Düsseldorf MDS MDK GKV ONKOLOGIE C. Zugang zum Patienten Anamnese Körperliche Untersuchung...

Düsse

ldorf

MDS

MDK

GKV

ONKOLOGIE C

Zugang zum Patienten

Anamnese

Körperliche Untersuchung

ApparativeUntersuchung

Diagnose Therapie

Struktur der Anamnese

• Personalien, Hausarzt (ggf. Assistenzpersonal)

• Akutanamnese

• Vorerkrankungen

• Vegetative Anamnese + Medikamente

• Sexualanamnese

• Soziale Anamnese

• Familienanamnese

Fremdanamnese

• Fremdanamnese– Patient ist nicht rapportfähig

• verwirrt• bewusstlos• Kleinkinder

– Alternative Ansprechpartner• Angehörige, Bekannte• Sanitäter, Notarzt

Anamnesebogen - 1

Anamnesebogen - 2

Dokumentation der Anamnese

• Chronologische Ordnung

• Präzise Beschreibungen

• Zusammenhänge eindeutig erkennbar

• Keine Diagnosen, sondern Beschwerden und Symptome

• Verständlichkeit für Unbeteiligten

Akutanamnese Beispiel Luftnot

• Herr / Frau Doktor ich habe Luftnot Liegt es am Herzen?

– Bekommen Sie tagsüber dicke Beine? Ödeme (Rechtsherzinsuffizienz)

– Müssen Sie nachts aufstehen zum Wasserlassen? Nykturie (Rechtsherzinsuffizienz)

– Schlafen Sie nachts mit erhöhtem Oberkörper? Linksherzinsuffizienz

– Haben Sie an Gewicht zugenommen? Ödeme

Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 1

• Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es am Herzen?

– Ist es das erste Mal? Chronische Erkrankung, z. B. KHK

– Wann tritt der Schmerz auf? KHK (Körperliche Belastung, Kälte, reichliche Mahlzeit)

– Genaue Beschreibung der Art der Beschwerden? Tiefer Schmerz mit Druck- und Engegefühl

Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 2

• Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es am Herzen?

– Wo fühlen Sie den Schmerz? KHK (retrosternal, ggf. Ausstrahlung in Oberbauch, linken

Arm oder Unterkiefer)

– Lässt der Schmerz bei körperlicher Ruhe nach? Stabile Angina Pectoris (ggf. Nitrotest)

Instabile Angina PectorisMyokardinfarkt

Akutanamnese Beispiel Thoraxschmerzen - 3

• Herr / Frau Doktor mein Brustkorb tut weh Liegt es an der Lunge?

– Haben Sie atemabhängige Schmerzen? Pleuritis

Liegt es am Ösophagus?– Haben Sie Sodbrennen?– Wie ist die Abhängigkeit zur Nahrungsaufnahme?– Wie ist die Abhängigkeit zur Körperlage? Refluxösophagitis (Sodbrennen postprandial, besonders

im Liegen)

Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 1

Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen Pathogenese der Schmerzen?

– Beschreiben Sie den Schmerzcharakter? Kommen und gehen die Schmerzen oder Dauerschmerz?

Somatische Schmerzen: Reizung des Peritoneums, gut lokalisierbar, brennend, Dauerschmerz, Pat. meidet Bewegung

Viszerale Schmerzen: Reizung oder Verschluss von Hohlorganen (Gallenwege, Magen, Darm, ableitende Harnwege), kolikartig (wellenförmig), diffus, dumpf, Pat. ist unruhig

Akutanamnese Beispiel Schmerzen im Abdomen - 2

Herr / Frau Doktor ich habe Bauchschmerzen Organzuordnung?

– Hauptschmerzpunkt und Ausstrahlung? Epigastrium: Ösophagus, Magen Rechter Oberbauch: Gallenwege ( re. Schulterblatt), Duodenum,

Leber Linker Oberbauch: Myokard, Milz, Pankreas ( gürtelförmig) Periumbilikal: Dünndarm,Aorta, Mesenterialgefäße Rechter Unterbauch: Appendix, Kolon, Ureter, Adnexe Linker Unterbauch: Kolon (Divertikulitis meist im Sigma),

Ureter, Adnexe Suprapubisch: Harnblase

Anamnesebogen - 3

Vorerkrankungen

– chronisch verlaufende Infektionen• HIV, TBC, Hepatitis B oder C

– chronische Herzkreislauferkrankungen• KHK, AVK, Hypertonie

– endokrinologische Störungen• Diabetes mellitus, Hyperthyreose

– Voroperationen, Unfälle• Bridenileus nach Darmoperation

– Allergien

Grundsatz: Alles ist interessant, was das Beschwerdebildoder die Behandlung beeinflussen könnte! ggf. Unterlagen anfordern!

Anamnesebogen - 4

Vegetative Anamnese 1

Gewichtsverhalten– wichtig: Veränderungen > 10 % in kurzer Zeit– Abnahme

• Malignome• chron. Infektionen (TBC = „Schwindsucht“, HIV)• gastrointestinale Erkrankungen

– B-Symptome bei malignen Lymphomen• Gewichtsabnahme, Nachtschweiß, Tumorfieber

– Zunahme• Herzinsuffizienz• Cushing

Vegetative Anamnese 2

• Appetit– vermindert

• gastrointestinale Erkrankungen, z. B. Hepatitis• Hyperparathyreoidismus• Anorexia nervosa

– vermehrt• M. Cushing• Hyperthyreose

• Durst– vermehrt

• Diabetes mellitus oder insipidus

Vegetative Anamnese 3

Stuhlgang-Frequenz / Konsistenz Veränderungen!• erhöhte Frequenz, flüssig (Diarrhoe)

– Infektionen (E. Coli, Salmonellen)– entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa)– Medikamente (Antibiotika), Toxine (Staph. aureus)– Laktuloseintoleranz (Laktasemangel)– Hyperthyreose, Karzinoide– Reizdarmsyndrom

• verminderte Frequenz, fest (Obstipation, ev. Koprolithe)– Adipositas / Bewegungsmangel / Exsikkose– Medikamente (Antazida (Aluminium), Opiate)– Hyperkalzämie, Hypokaliämie– Tumor, Divertikulitis– Diabetische Neuropathie, M. Hirschsprung

Vegetative Anamnese 4

Stuhlgang-Farbe• entfärbt

– Verschlussikterus

• schwarz (Teerstuhl = Meläna)– Hämatin (saurer Mageninhalt)– Blutung oberer Gastrointestinaltrakt (Ösophagus, Magen,

Duodenum)» Ulzera (50%), erosive Gastritis (30%), Varizen (10%),

Mallory-Weiss-Syndrom (5%), Magenkarzinom (3%)

• rot (Beimischung oder Auflagerung)– Blutung unter Gastrointestinaltrakt (Kolon, Analkanal)

» Kolonkarzinom, Hämorrhoiden, Angiodysplasie, entzündliche Darmerkrankungen

Vegetative Anamnese 5

Stuhlgang-Schmerzen– entzündliche Darmerkrankungen

• krampfartige Schmerzen (=Tenesmen)

– Fissuren im Analkanal (ggf. mit Obstipation)– entzündete Hämorrhoiden

• Urin-Farbe– dunkelbraun (wie Altbier)

• Bilirubin (Verschlussikterus)

– rot-braun• Porphobilinogen (Porphyrie, dunkelt nach = Fensterprobe)• Urobilinogen (Hämolyse)• Hämoglobin (intravasale Hämolyse)• Makrohämaturie (z. B. Nieren-, Harnblasenkarzinom)

• Urin-Menge– Polyurie (> 2.000 ml/Tag)– Oligurie (< 500 ml/Tag), Anurie (< 100 ml/Tag)

Vegetative Anamnese 6

• Miktion: mögliche Beschwerden– Algurie

• Schmerzen, Brennen– Harnwegsinfekt

– Urethritis

– Pollakisurie• Harndrang

– Harnwegsinfekt

– Dysurie• erschwertes Wasserlassen, schwacher Harnstrahl

– Prostataadenom

Vegetative Anamnese 7

• Schlafstörungen– endogene Psychose– Hyperthyreose– Zerebralsklerose

• Nachtschweiß– Infektionen– maligne Tumore

Vegetative Anamnese 8

Fieber– Schüttelfrost

• Schneller Anstieg auf hohe Temperaturen– typisch für Bakteriämie– idealer Zeitpunkt für Abnahme von Blutkulturen

– Schwitzen• Temperaturrückgang

– Periodisches Fieber• Fieberepisoden wechseln mit fieberfreien Intervallen

– Malaria tertiana, Malaria quartana, nicht: Malaria tropica!

– Kontinua• konstant hohe Temperaturen

– Bakterielle Infektionen, u.a. Pneumo-, Streptokokken– wegen Gabe von Antipyretika kaum noch vorhanden

Vegetative Anamnese 9

• Fieber-Differenzialdiagnose• Infektionen

– Bakterien, Viren» Infektionen bei Kontaktpersonen?

– Parasiten» Auslandsreisen?

• Nicht-infektiöse entzündliche Erkrankungen– Autoimminerkrankungen

» Rheumatische Erkrankungen (z.B. SLE)– Sarkoidose– Entzündliche Darmerkrankungen

» M. Crohn– Familiäres Mittelmeerfieber

• Tumorfieber• „Drug fever“ (Medikamentenfieber)

Vegetative Anamnese 10

• Drogen• Nikotin

– Angabe in pack-years (= 1 Jahr 1 Packung täglich)» 20 pack-years = 60 - 70-fache Risiko eines Nichtrauchers

für Bronchialkarzinom

• Alkohol– bei Alkoholkrankheit wahrer Konsum oft verschleiert

• Medikamente• Wirkstoff (nicht nur Handelsname), Dosis, Beginn und

Dauer der Einnahme– z. B. Furosemid (= Lasix) 2 x 40 mg/Tag seit 10/2008

• Allergien (auch Kontrastmittel)– Schweregrad

» z. B. Hautexanthem oder anaphylaktischer Schock

Vegetative Anamnese 11

Anamnesebogen - 5

– Frauen• Regelanamnese

– Schwangerschaft möglich?– Hinweis auf Uteruskarzinom?

• Ovulationshemmer

– Männer• Potenzstörungen

– z. B. bei Diabetes mellitus, Arteriosklerose– z. B. bei Medikamenten, Interferon, ACE-Hemmer, Clonidin

– Allgemein• sexuelle Gewohnheiten

– Promiskuität, Homosexualität

• Venerische Infektionen– HIV, Syphilis, Gonorrhö, Hepatitis B

Sexualanamnese

Anamnesebogen - 6

Soziale Anamnese

• Familiäres Umfeld• Wohnt er/sie alleine? Pflegt ihn/sie ggf. jemand? • Wer steht als Ansprechpartner zur Verfügung?

– Schweigepflichtentbindung

• Gibt es häusliche Probleme, die den Patienten belasten?

• Berufliches Umfeld• Berufliche Exposition zu Schadstoffen?

– Asbestbelastung (= Mesotheliom)– Bergmann (=Silikose)– medizinisches Personal (= Hepatitis B)

» ggf. Meldung an BG!

• Probleme am Arbeitsplatz? Mobbing?

Anamnesebogen - 7

Familiäre Dispositionen

• „Krebsfamilien“– Mamma- und Ovarialkarzinom

» BRCA-1 und BRCA-2

– Kolonkarzinom» HNPCC (hereditäres Kolonkarzinom ohne Polyposis)» FAP (Familiäre adenomatöse Polyposis)

• Fragen:– Erkrankungsalter– Verwandtschaftsgrad– Anzahl der betroffenen Generationen

• Nicht-maligne Erkrankungen• Fettstoffwechselstörungen (Hyperlipoproteinämien)

– z. B. Verwandte mit Myokardinfarkt in jungem Alter?

Anamnesebogen - 8

Düsse

ldorf

MDS

MDK

GKV

ONKOLOGIE C