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4. Luzerner Repetitorium Kinderanästhesie 8./9. Juli 2016
4. Luzerner Repetitorium Kinderanästhesie 8./9. Juli 2016
Kinderanästhesie im Wandel der Zeit
Rückblick und Ausblick
Martin Jöhr
Anästhesie
Luzerner Kantonsspital
6000 Luzern 16
joehrmartin@bluewin.ch
Tonsillektomie
• Eingeleitet im Sitzen
• Lachgas + Cyclopropan
oder Äther
• Erbrochen
• Ambulant
• Schmerzen
Czarnetzki C et al. JAMA (2008) 300: 2621-30
• Analgetisch wirksam
• Dosisabhängig antiemetisch wirksam
• Deutlich mehr Blutungskomplikationen
Placebo – 0,05 mg/kg – 0,15 mg/kg – 0,5 mg/kg
Seite 2
Weniger PONV
Czarnetzki C et al. JAMA (2008) 300: 2621-30
44
38
24
12
0
10
20
30
40
50
Placebo 0,05
mg/kg
0,15
mg/kg
0,5
mg/kg
% P
ON
V
• 215 Kinder
• Tonsillektomie
• Dexamethason
Genf
Mehr Blutungskomplikationen
Czarnetzki C et al. JAMA (2008) 300: 2621-30
Czarnetzki C et al. JAMA (2008) 300 : 2621-30
Nicht einmal jedes vierte Kind hatte eine adäquate
Analgesie in den ersten 24 Stunden trotz
Alfentanil, Logeninfiltration und Dexamethason
sowie Paracetamol mit Codein und Ibuprofen
Tonsillektomie – ein Problem
Stewart D et al. Paediatr Anaesth (2012) 22: 136-43
0
2
4
6
8
10
12
1 2 3 5 7 10 12
Postoperative Tage
Med
ian
er
Sch
merzs
core
105 Kinder, Melbourne
Tonsillektomie
Orchidopexie
Hernienplastik
Beurteilung durch Eltern
Plante J et al. BMJ (2012) 28. August 345:e5389 Metaanalyse (29 Studien, 2‘674 Patienten)
• Dexamethason => nicht mehr Blutungsepisoden
• Wenn es blutet => eher interventionsbedürftig
Mehr Blutungskomplikationen?
Medizinstudium 1971-77
Seite 3
1974
1977 Universitätsklinik
• Risikopatienten mit Äther eingeleitet
• Unterhalt Lachgas/Pethidin/Hyperventilation
• EKG nur in Sonderfällen
• Checklisten und klare Struktur
(„Fahrprüfung“ nach 8 Wochen)
• Vorbemerkungen
• Allgemeinanästhesie
• Regionalanästhesie
• Ausblick in die Zukunft
• Prämedikation Atropin i.m.
• Einleitung Thiopental und Succinylcholin
• Beatmung mit dem Ayre-T-Stück
• Lachgas/Sauerstoff 4/4
• Halothan
• Infusion „Säuglingsmisch“ (30 mmol/l Na)
Shaw CA et al. Br J Anaesth (2000) 84: 174-8
0 10 20 30 40 50 60
Ausleiten
EinleitenKontrolle
Atropin
%
• 2 x 60 Säuglinge
• 40 µg/kg Atropin p.o.
• Halothan, Lachgas,
Atracurium
• ITN
Atemwegs-Komplikationen
„Atropin ist doch nützlich“
Atropin 30-40 µg/kg oral oder rektal
• erkältete Kinder? • vor Bronchoskopie
„Atropin ist doch nützlich“
Seite 4
• Prämedikation Atropin i.m.
• Einleitung Thiopental und Succinylcholin
• Beatmung mit dem Ayre-T-Stück
• Lachgas/Sauerstoff 4/4
• Halothan
• Infusion „Säuglingsmisch“ (30 mmol/l Na) Alter
Metabolismusrate (pro kg)
• großer Sauerstoffverbrauch
VO2 = 10 x KG 3/4
• kleine FRC
Metabolismus
Handicaps des Säuglings
• großer O2-Verbrauch (=> große alveoläre Ventilation)
• kleine FRC
• große "Closing Capacity"
• enge Luftwege
• instabiler Thorax
• Atemmuskulatur nicht für Extraleistungen geschaffen
Handicaps des Säuglings
Rasch Atelektasen
• Trinken • Verdauen • Wachsen
Apnoetoleranz ist kurz!
0 3 6 9 12 0
20
40
60
80
Minuten
kP
a p
O2
1 Monat
1 Jahr
8 Jahre
18 Jahre
Hardman JG et al. Br J Anaesth (2006) 97: 564-70
"Nottingham Physiology Simulator"
1 Monat
1 Jahr
8 Jahre
18 Jahre
Minuten 0 3
5
10
15
kP
a p
O2
Hardman JG et al.
Br J Anaesth
(2006) 97: 564-70
Sättigung sinkt 1 Monat 6,6 sec 18 Jahre 32 sec
Apnoetoleranz ist kurz! Vorausschauendes Management
99 92 75
Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013)
Seite 5
75 95 92
Vorausschauendes Management
Jöhr M. Kinderanästhesie 8. Auflage (2013)
1. Präoxygenierung (falls möglich)
2. Schnelle und tiefe Einleitung (ohne Husten und Schmerz)
3. Profunde neuromuskuläre Blockade
4. Vermeide Stimulation während 10-15 Sekunden
5. Sorgfältige Maskenbeatmung (PCV 13/5 cm H2O)
6. Gekonnte endotracheale Intubation
Jöhr M: Ende eines Irrwegs - Anästhesieeinleitung beim nichtnüchternen Kind. Anaesthesist (2007) 56: 1209
Moderne “Rapid Sequence Induction”
…. RSI is a dangerous technique if adopted without modification in pediatric anesthesia and has in its “classic”
form no use …..
Paediatr Anaesth (2015) 25: 5-8
Moderne “Rapid Sequence Induction”
Neuhaus D et al. Paediatr Anaesth (2013) 23: 734-40
• 1‘001 Kinder mit RSI • 0-22,4 Jahre alt, 1,8 - 115 kg • 30 NG und 34 Säuglinge • Kinderklinik Zürich • Registrierung alle 60‘‘
0 1 2 3 4 5 6
80-89%
<80% 3
5 1 x Regurgitation Keine Aspiration
Seite 6
ONK
Cole F: An endotracheal tube for babies. Anesthesiology (1945) 6: 627
2011
Gecuffte Tuben => weniger Wechsel
für Kinder geeignetes Material
Gecuffte Tuben => weniger Wechsel
Weiss M et al. Br J Anaesth (2009) 103: 867-73
4.4
4.7
0 2 4 6
ohne Cuff
mit Cuff
% mit Stridor
• Multizenterstudie • NG bis 5 Jahre • 2’246 Kinder
Tubuswechsel
2,1% vs 30,8%
• 166 Kinder; 0,1-16,4 J • RAE MicroCuff®
• Fiberoptik
Weiss M et al. Br J Anaesth (2006) 97: 695-700
Nie zu tief
Gecuffte Tuben => weniger Wechsel
Seite 7
Gecuffte Tuben => „intelligent blocken“
• Schweinchen, 5,2 kg • 4 h Sevo-Anästhesie • Scanning EM
40
18
0 10 20 30 40 50% mit >5% intakter Mukosa
minimal
konstant 20 cm H2O
Kutter A et al. Paediatr Anaesth (2013) 23: 117-21
• Prämedikation Atropin i.m.
• Einleitung Thiopental und Succinylcholin
• Beatmung mit dem Ayre-T-Stück
• Lachgas/Sauerstoff 4/4
• Halothan
• Infusion „Säuglingsmisch“ (30 mmol/l Na)
Frischgas 4/4
Ayre P. Anesth Analg (1937) 16: 330-3
Endotracheal anaesthesia for babies with special reference to hare-lip and cleftpalate operations
moderne Geräte
Larynxmasken
gecuffte Tuben
Fiberoptiken
Pulsoxymeter
Kapnographie
Ultraschall
Videolaryngoskope
Seite 8
Frischgas 200 ml VT 6-8 ml/kg PEEP 5 cm H2O
Keine Kindernarkose ohne PEEP
Serafini G et al. Paediatr Anaesth (1999) 9: 225-8
• 10 Kinder; 10,2-13,5 kg • ITN für CT • FiO2 = 40%
Bereits nach 5 Minuten basale Atelektasen
Atelektasen weg
5 cm H2O PEEP
ohne PEEP
Keine Kindernarkose ohne PEEP
Von Ungern-Sternberg BS et al. Anesth Analg (2007) 104: 1364-8
3 cm H2O PEEP sind zu wenig
• 46 Kinder; 3-6 Jahre • FiO2 30% oder 100% • PEEP 3 oder PEEP 6
20
22
24
26
28
PEEP 3 PEEP 6
30% 100%
FR
C m
l/k
g
• Tidalvolumen 6-8 ml/kg
• PEEP > 5 cm H2O
• Rekrutierung bei Atelektasen
• PaO2 “normal“
• PaCO2 40-50 mmHg
• Ausleiten FiO2 < 80%
Befeuchtung (FG 200 ml/min) – Flowkurven physiologisch
• Pressure support
• PCV
• Autoflow®
Moderne optimale Beatmung
Feldman JM Anesth Analg (2015) 120: 165-75
Blutdruckmessung schwierig
Der mittlere arterielle Druck (MAP) korreliert gut zwischen oszillometrischer und direkter Messung.
maximale Oszillation in der Manschette => MAP
1976 Dinamap®
Präkordiales Stethoskop und Ösophagusstethoskop
Blutdruck (Arteriosonde®)
EKG (Tektronix®)
Seite 9
• Prämedikation Atropin i.m.
• Einleitung Thiopental und Succinylcholin
• Beatmung mit dem Ayre-T-Stück
• Lachgas/Sauerstoff 4/4
• Halothan
• Infusion „Säuglingsmisch“ (30 mmol/l Na)
Verletzung, Krankheit, Operation
=> Wasser wird gespart (ADH )
Wasser vermindert ausgeschieden
Wasser => Hyponatriämie => Hirnödem=> Krämpfe
In der pädiatrischen Akutmedizin
nur natriumreiche Lösungen verwenden!
Moritz ML, Ayus JC. Pediatrics (2003) 111: 227-30
• NaCl 0,9% • Natrium messen
Die Hyponatriämie ist eine ständig drohende Gefahr
• > 50 Fälle, 26 Todesfälle
• Über die Hälfte gesunde Kinder
nach kleiner Chirurgie
"…Isotonic saline seems to be the preferred fluid for administration to hospitalized patients,
as they are at high risk for developing hyponatremia …"
NaCl 0,9% oder Ringerlaktat?
Na 154
Cl 154 Na
142
Cl 103
Bikarbonat 24 mmol/l
Plasma NaCl 0,9%
Seite 10
NaCl 0,9% oder Ringerlaktat?
Na 130
Cl 111
Na 142
Cl 103
Bikarbonat 24 mmol/l
Laktat Azetat, Malat
Ringer- laktat
Plasma
Dubois MC et al. Paediatr Anaesth (1992) 2: 99-104
Sümpelmann R et al. Paediatr Anaesth (2010) 20: 977-81
Isotone Lösungen sind sicher
Friedman JN et al. JAMA Pediatr (2015) 169: 445-51
• RCT 110 Kinder mit Nahrungskarenz; Pädiatrie (Atemweg, Sichelzell, Erbrechen etc.) • 48 h Erhaltungsbedarf nach 4-2-1- Regel
NaCl 0,9% G5 NaCl 0,45% G5 (n = 54) (n = 56)
Hyponatriämie 0 2 Hypernatriämie 1 1 Ödeme 1 0
Isotone Lösungen sind sicher
Wang J et al. Pediatrics (2014) 133: 105-13
Metaanalyse, 10 Studien (RCT hypoton vs. isoton) Infusionstherapie bei hospitalisierten Kindern
Hyponatriämie RR 2,24 (1,52-3,31) (< 136 mmol/l) Schwere Hyponatriämie RR 5,29 (1,74-16,06) (< 130 mmol/l) Hypernatriämie RR 0,73 (0,22-2,48) (> 145 mmol/l)
Witt L et al. Br J Anaesth (2010) 105: 635-9
80
100
120
140
baseline 30 min 60 min
BS-G1%
HE-G5%
G40%
Schweine; 12 kg
Hyperinfusion 100 ml/kg/h
Mit BS-G1% stabil • BE + 0,2 • Glukose auf 12,6
Na mmol/l
Isotone Lösungen sind sicher
Seite 11
< 5 kg Spritzenpumpe
> 5 kg Infusionspumpe
• Bei Neugeborenen und Säuglingen müssen Spritzenpumpen
oder Infusionspumpen verwendet werden.
• Bei Kleinkindern können bei kurzen Eingriffen auch Schwer-
kraftinfusionen mit 250 ml-Flaschen durchgeführt werden.
Luzern
Eur J Anaesthesiol (2011) 28: 637-639
Konsens in Europa
• Vorbemerkungen
• Allgemeinanästhesie
• Regionalanästhesie
• Ausblick in die Zukunft
Regionalanästhesie bei Kindern
• 1978 Plexusanästhesie
• 1979 IVRA mit Bupivacain 0,25%
• 1982 Lumbale PDA bei Säuglingen
• 1984 Kaudalanästhesie
• 1986-2003 Spinalanästhesie beim NG
• 4-jährig; 16 kg
• Hodentorsion
• Kaudalanästhesie
Schulte-Steinberg O et al. Br J Anaesth (1970) 42: 1093-9
Die erste Kaudalanästhesie
Viel zitierte Formel
0,1 ml/Segment/Jahr
5 sakrale, 5 lumbale, 5 thorakale = 15 Segmente
6 ml Bupivacain 0,25%
Alter - Monate
Dosi
s m
l /
Segm
en
t
Schulte-Steinberg O et al. Br J Anaesth (1970) 42: 1093-9
Seite 12
Die Dosierung ist einfach
Ropivacain 0,2% oder Bupivacain 0,125 - 0,15%
Damm und äußeres Genitale 0,5-0,75 ml/kg
Untere Extremität 1,0 ml/kg
Abdominale Inzision 1,0-1,25 ml/kg
Armitage E Anaesthesia (1979) 34: 396
Die optimale Konzentration
Wolf AR et al.
Anesthesiology
(1988) 69: 102-6 0
20
40
60
80
2 h 4 h 6 h 12 h
0.0625
0.125
0.25
% P
ati
en
ten
mit
Co
dein
• 105 Kinder
• Unterbauch oder Genitale
• 0,75 ml/kg Bupivacain m. A.
Volumen oder Konzentration?
Hong JY et al. (Seoul) Anesth Analg (2009) 109: 1073-8.
• 73 Kinder, 1-5 Jahre
• Orchidopexie
• Ropivacain 2,25 mg/kg
1,5 ml/kg 0,15% => T6
1,0 ml/kg 0,225% => T11
0 20 40 60 80 100
% mit Analgetika
vermischt mit Kontrastmittel
L2
Rückenmark
kranial kaudal
Lundblad M et al. Paediatr Anaesth (2011) 21: 121-7
Lundblad M et al. Paediatr Anaesth (2011) 21: 121-7
93
73
25
0
20
40
60
80
100
< 1 M 1 M - 1 J 1 J - 4 j
Ausbreitung des Lokalanästhetikums
T12 T12 L1
47 Kinder in 3 Gruppen
1,5 ml/kg Ropivacain 0,2%
Wo wirkt denn
das LA nach einer
kaudal epiduralen
Injektion?
% Kinder, bei denen T12 erreicht wird L2
Rückenmark
kranial kaudal
Lundblad M et al. Paediatr Anaesth (2011) 21: 121-7
Wo wirkt denn
das LA nach einer
kaudal epiduralen
Injektion?
Seite 13
Suresh S et al. Anesth Analg (2015) 120: 151-6
18‘650 Kaudalanästhesien PRAN
=> KEIN vorübergehender oder bleibender Schaden
1,9% Komplikationen
- Versager
- blutige Punktion
- intravasale Injektion
4‘406/17‘867 mit Bupivacain > 2 mg/kg!
Kaudalanästhesie ist sicher
Valois T et al. (Montreal) Paediatr Anaesth (2010) 20: 844-50
4.7
1.10
2
4
6
8
POD 2 POD 15 long term
% R
ück
en
sch
merz
en
Rückenschmerzen
• 135 Kinder • Patient + Eltern befragt • Telefon-Interview
Kaudalanästhesie ist sicher
1:20
Regionalanästhesie bei Kindern
• 1978 Plexusanästhesie
• 1979 IVRA mit Bupivacain 0,25%
• 1982 Lumbale PDA bei Säuglingen
• 1984 Kaudalanästhesie
• 1986-2003 Spinalanästhesie beim NG
Spinalanästhesie für Risikokinder
Abajian JC (Burlington VT) et al. Anesth Analg (1984) 63: 359-62
Anzahl Versager Supplemen- tierung
"high risk" 36 0 6 Missbildung 11 0 3 TG 34 8 5
total 81 8 14
• Atropin
• 22G Nadel, 3,5 cm
• 1 mg Tetracain
• + 10 μg Adrenalin
… we recommend spinal anaesthesia for this group of patient …
Spinalanästhesie wach 1986-2003
• EMLA®, Seitenlage, 25 G Nadel
• hyperbares Tetracain 0,5-1 mg/kg
• Adrenalin 10 µg hohe Erfolgsrate
Spinalanästhesie wach 1986-2003
Seite 14
Sale SM et al. Br J Anaesth (2006) 96: 774-8
Spinalanästhesie wach 1986-2003
Stress Versager
Hypotension Neurotoxizität
Allgemeinanästhesie - Regionalanästhesie?
GAS Studie?
Spinalanästhesie für Risikokinder
Abajian JC (Burlington VT) et al. Anesth Analg (1984) 63: 359-62
Anzahl Versager Supplemen- tierung
"high risk" 36 0 6 Missbildung 11 0 3 TG 34 8 5
total 81 8 14
• Atropin
• 22G Nadel, 3,5 cm
• 1 mg Tetracain
• + 10 μg Adrenalin
… we recommend spinal anaesthesia for this group of patient …
Apnoe => Monitoring obligatorisch
0 1 2 3 4 5
späte Apnoe 30 min -12 h
frühe Apnoe 0 - 30 min
wach RA
AN
GAS-Studie
• 722 Säuglinge • PMA < 60 Wochen • Leistenhernie
%
Davidson A et al. Anesthesiology (2015) May 14 [Epub ahead of print]
Evidence based medicine
Level 1 RCTs and SR with homogeneity
Level 2
Level 3
Level 4 Case series
Level 5 Expert opinion
Einfluss auf die Praxis
groß
klein
• Vorbemerkungen
• Allgemeinanästhesie
• Regionalanästhesie
• Ausblick in die Zukunft • praktisch • akademisch
Seite 15
(2015) 26: 52-64 Inhalativ • Kindgerecht • Spontanatmung erhalten • Zuverlässige Dosierung • Aufwachverhalten • PONV • Kontamination
Intravenös • Venenzugang erforderlich • Apnoe • Dosierung schwierig • Aufwachverhalten • PONV • Kontamination
Lerman J, Jöhr M Paediatr Anaesth (2009) 19: 521-34
Input
peripheres Kompartiment
V2
peripheres Kompartiment
V3
Elimination EO
zentrales Kompartiment
V1
ke0
Konstanter Plasmaspiegel
• Bolus gefolgt von • abnehmender Infusion
TIVA: Dosierung ist anspruchsvoll TIVA: Dosierung ist anspruchsvoll
Konstanter Plasmaspiegel
• Bolus gefolgt von • abnehmender Infusion
Initialer Bolus 2,5 mg/kg
Infusion 0-15 Minuten 15 mg/kg/h
15-30 Minuten 13 mg/kg/h
30-60 Minuten 11 mg/kg/h
1-2 Stunden 10 mg/kg/h
2-4 Stunden 9 mg/kg/h
Ziel 3 μg/ml
McFarlan et al. Paediatr Anaesth (1999) 9: 209-16
• Kataria
• Paedfusor®
• Schnider
Konstanter Plasmaspiegel
• Bolus gefolgt von • abnehmender Infusion
Rigouzzo A et al. Anesthesiology (2010) 113: 343-52
> 5 Jahre
TIVA: Dosierung ist anspruchsvoll
Kataria + linear zum Körpergewicht
(V2 Alter)
Paedfusor® + linear zum Körpergewicht
(Clearance KG-0,3; V1 Alter > 12 Jahre)
Schnider detailliertes Modell; ab 12 Jahren
Rigouzzo A et al. Anesthesiology (2010) 113: 343-52
In children (6-12 y) the concentration/effect relationship was best described by the Schnider model
TCI (Target controlled infusion)
Seite 16
TCI (Target controlled infusion)
Eleveld DJ et al. Anesth Analg (2014) 118: 1221-37
Daten von 21 Studien
• 660 Patienten; 10’927 Messungen • 0,25-88 Jahre; 5,2-160 kg
Neues Modell für alle Altersklassen
• 3 Kompartimente • Clearance • Gewicht, Alter, Geschlecht • „allometric scaling“ (3/4)
Die Zukunft der TIVA ist TCI
TIVA ohne TCI ist wie
ein Leben ohne Smartphone und Computer
TCI (Target controlled infusion)
…. brauch ich das…?
Early exposure to common anaesthetic agents causes widespread neurodegeneration in the developing
rat brain and persistent learning deficits
Jevtovic-Todorovic V et al. J Neurosci (2003) 23: 876-82
University of Virginia
Anästhetika sind neurotoxisch
Hunderte von Tierversuchen mit weitgehend identischem Resultat Die große Frage ist die praktische Relevanz
Ursachen einer Neuromorbidität
Gewebetrauma Krankheit
Anästhesie Management
Medikamente
Neuroinflammation Blutdruck und CO2 Apoptose
Synaptogenese↓
Schaden
Rappaport BA et al. NEJM (2015) 372: 796-7 Anesthetic neurotoxicity-clinical implications of animal models
Paediatr Anaesth (2014) 24: 68-73
Ziel ist eine optimale Perfusion
• Vermeiden von Hypokapnie • Ausreichender Blutdruck
„Postoperative Enzephalopathie“
6 Kinder, 4 Zentren
42-47 Wochen pm; 2,5-4,8 kg
Anästhesiedauer 120-180 min
< 25 h postoperativ Krämpfe
typischer MRI-Befund einer
h.i. Enzephalopathie
An sich problemlose Anästhesie
McCann ME et al. Pediatrics (2014) 133:e751-7
Seite 17
nach Schreiber M, Ulm
ja n e in
2 .5
5 .0
7 .5
1 0 .0
Ge
wic
ht
[k
g]
B lu td ru c k m e s s u n g v o r E in le itu n g m ö g lic h ?
n = 17 n = 23
Blutdruck - Ausgangswert
Säuglinge: Blutdruckmessung möglich? Während einer Periode von 6 Wochen
Blutdruckwerte (PALS)
Definition der Hypotension (< 5. %-ile)
Neugeborene 1-28 T systolisch < 60 mmHg
Säuglinge 1-12 M systolisch < 70 mmHg
Kinder 1-10 J systolisch < 70 + 2x Alter
Kinder > 10 J systolisch < 90 mmHg
Kleinman ME et al. Circulation (2010) 122(suppl): S876-S908
Zerebrale Perfusion?
CB
F
Autoregulation
50 MAP mmHg 150
Erwachsene
MAP > 60 mmHg gilt als sicher (?)
Zerebrale Perfusion?
CB
F
Autoregulation
38 MAP mmHg
NG und Säuglinge < 6 M Sevoflurananästhesie
Rhondali O et al. Paediatr Anaesth (2013) 23: 946-51
Lyon
113 Kinder unter 2 Jahren
> 6 M kein CBF-Abfall
bis MAP > 40% abfällt > 20%
Zerebrale Oxygenierung?
Rhondali O et al. Paediatr Anaesth (2014) 24: 734-40
wach
1 MAC Sevo
MAP mmHg
rSO2c NIRS-Abfall < 6 Monate MAP < 33 mmHg
> 6 Monate MAP < 43 mmHg
Sichere Grenzen?
Rhondali O et al. Paediatr Anaesth (2015) 25: 180-5
180 Säuglinge < 6 M, retrospektiv
1 MAC Sevofluran, gesunde Kinder
63 TCDoppler => Flow
117 NIRS überwacht => rSO2c
MAP > 45 Flow↑ rSO2c↑
MAP 35-45 Flow↓ rSO2c↑
MAP < 35 Flow↓ rSO2c =
60 mmHg MAP wach
Seite 18
0 15 30 45
40
Ex-Frühgeborenes, 3‘330 g, vor der Entlassung • Maskeneinleitung mit Sevofluran und Lachgas • Venenzugang, Kaudalblock (Bupivacain 0,25% m.A.) • „Wachkaudale“ mit etwas Sevofluran (< 1 V%)
Expertengefühl: „ Eine gute Narkose“
Dopamin 10 μg/kg/min
Kristalloid-Bolus
Ungenügende Perfusion ist gefährlich
Dopamin
60 mg in 100 ml
(z.B. 2,4 ml von 25 mg/ml) => 600 μg/ml
1 ml/kg/h = 10 μg/kg/min „Altes Medikament“ (1910)
• D1 => Vasodilatation • β => Inotropie • α => Vasokonstriktion
Zu Unrecht verlassen?
- Tachykardie erwünscht - Arrhythmien kein Problem - Endokrine Nebenwirkungen?
Ungenügende Perfusion ist gefährlich
• man muss den Blutdruck messen • auch Kinder benötigen Vasoaktiva
Ungenügende Perfusion ist gefährlich
Neugeborene und kleine Säuglinge
MAP > 40 mmHg komfortabel
MAP < 30 mmHg intensive Therapie Shamsai J A Anesth Analg (2006) 104: 1040 New technique for removal of endotracheal tube
• positiver Druck • Cuff aufgeblasen
Die beste Methode für die Extubation
Verärgerte Kommentare
Wax D Anesth Analg (2007) 105: 284-5 New technique for removal of endotracheal tube
What is most intriguing about this technique is that it is
antithetical to the standard practice and teaching of the
entire medical community …..
…. it has been clinically tested billions of times, seems like
a common sense way to minimize airway trauma, and has
not clearly been linked to the various respiratory problems
he lists
New York
Seite 19
… after 45 yr of practice … caring for patients in the
ICU, I viewed many patients extubating their tracheas
without any adverse consequences ….
…. perhaps (with the cuff inflated) it was the correct way
to perform tracheal extubation ….
Antwort von Dr. Shamsai
Shamsai J A Anesth Analg (2007) 105: 285
Saidman LJ Anesth Analg (2007) 105: 285 New technique for removal of endotracheal tube
Kommentar des Herausgebers
… the delicious irony of the example ….. is the lack of
type I evidence supporting deflating the tracheal tube cuff
before extubation of the trachea.
Dr Wax raises an interesting issue regarding the type of
evidence required to publish new ideas or ways of doing
things in the correspondence section of the journal ….
Could “safe practice” be compromising safe practice? Should anaesthetists have to deflate the cuff of the
endotracheal tube before extubation? Priebe HJ. Minerva Anestesiol (2015) Jul 1 [Epub ahead of print]
• positiver Druck • Cuff aufgeblasen
Die beste Methode für die Extubation
1916 - 2006 1952 -
„The greater the ignorance, the greater the dogmatism“ Sir William Osler
1849-1919
„Je weniger man weiß, desto
mehr wird behauptet“
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