Ototoxische Medikamente · • Commotio/Contusio labyrinthi • Felsenbeinquerfraktur ......

Akustika-Kongress, Bern, 23. 6. 2018

Ototoxische Medikamente

PD Dr. med. Dr. h. c. Andreas SchapowalFacharzt für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

Facharzt für Allergologie und klinische Immunologie

Psychosomatische und psychosoziale Medizin (SAPPM)

Medizinische Hypnose (SMSH)

Phytotherapie (SMGP), Manuelle Medizin (SAMM)

Landquart

Ototoxizität - Definition

• Ototoxizität ist die Eigenschaft einer Substanz,

das Innenohr bzw. den Nervus vestibulo-

cochlearis zu schädigen. Dadurch kann es zu

einer Beeinträchtigung des Gehörs bzw.

Schwerhörigkeit, zu Gleichgewichtsstörungen

bzw. Schwindel und/oder zu Tinnitus kommen.

35.000

Neurone

Physiologie des Hörens

• Frequenzbereich ca. 16 – 20.000 Hz

• Jede Frequenz wird nach dem Amplitudenmaximum der Wanderwelle im Innenohr an einem Ort der Basilarmembran abgebildet

• Schalltransformation in elektrische Energie

• Reizfortleitung und Verarbeitung

3.500 innere

Haarzellen

bekommen 95%

der 35.000

sensorischen

Neurone

Haarzell-Stereozilien

regenerieren in 48 h

Innenohrschwerhörigkeit

Gehörlosigkeit

Innenohr-Erkrankungen

• Hereditär

• Degenerativ

• erworben

• Congenital

• Peri- / postnatal

• Entzündlich

• Toxisch

• Traumatisch

Assoziiert mit

Augen

- Usher-Syndrom

- Refsum-Syndrom

Niere

- Alport-Syndrom

Schilddrüse

- Pendred-Syndrom

• Rötelnembryopathie

-Amaurose, Herzfehler

-Mikrozephalie, Retardierung

• konnatale Lues

-Hutchinson-Zähne

-interstitielle Keratitis

• Toxoplasmose

-ZNS-Symptome

• Zytomegalie

-ZNS-Symptome

• Meningitis/Meningoenzephalitis

• Parotitis epidemica (Mumps)

• Masern (seröse Labyrinthitis)

• Otitis media

• Labyrinthitis

• Zoster oticus

• Lyme-Borelliose

• HIV-Infektion

• Antibiotika

• Schleifendiuretika

• Salizylate

• Zytostatika

• Commotio/Contusio

labyrinthi

• Felsenbeinquerfraktur

• Fensterruptur

• Barounfall/CaissonKrankheit

• Knalltrauma

• Explosionstrauma

• Akutes Lärmtrauma

• Akustischer Unfall

• Chronische Lärm-

schwerhörigkeit

• Presbyakusis

• Akute Hörminderung („Hörsturz“)

– Genese?

– ZMK, HWS, Endokrinologie, Kreislauf,

Neurologie

• M. Menière

• Kapselotosklerose

Ototoxische Medikamente - Antibiotika

AminoglykosideAmikazin

Gentamycin

Kanamycin

Neomycin

Netilmicin

Streptomycin

Tobramycin

Ototoxizität - Mechanismus

Aminoglykoside bilden in den Haarzellen Komplexe mit

Membranlipiden und Eisenionen, wodurch Sauerstoff-

radikale gebildet werden. Der folgende oxidative Stress

induziert die Bildung von Enzymen (Caspasen), die den

programmierten Zelltod (Apoptose) der Haarzellen

induzieren können.

Hochspringen, Huth et al: Mechanisms of Aminoglycoside Ototoxicity and

Targets of Hair Cell Protection. Intern J Otolaryngol 2011

Hochspringen, Kranzer et al.: A systematic review and meta-analysis of the

efficacy and safety of N-acetylcysteine in preventing aminoglycoside-induced

ototoxicity: implications for the treatment of multidrug-resistant TB. Thorax

2015

Ototoxische Medikamente - Antibiotika

MakrolideErythromycin

Glykopeptid-AntibiotikaTeicoplanin

Vancomycin

Ototoxische Medikamente -

Tuberkulosetherapie

4fach-Kombination für 2 MonateIsoniazid – Risiko: Polyneuropathie

Rifampicin – Risiko: Leberschäden

Pyrozinamid – Risiko: Leberschäden

Ethambutol – Risiko: Entzündung Sehnerv

Reservemedikament:

Streptomycin – Risiko: Innenohrschäden,

Nierenschäden

Initialtherapie bei Kindern 3fach ohne Ethambutol

Anschliessend 4 Monate Isoniazid und Rifampicin

Ototoxische Medikamente – Antibiotika,

die auch Tinnitus auslösen können

MakrolideErythromycin

Clarithromycin

Roxithromycin

Chinolone/GyrasehemmerCiprofloxacin

Ofloxacin

Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfonamid)

Ototoxische Medikamente - Diuretika

Actazolamid

Bumetanid

Etacrynsäure

Furosemid

Ototoxische Medikamente - NSAID

Acetylsalicylsäure

ASS hemmt nicht nur die Blutgerinnung, sondern

verändert auch die Übertragung zwischen

Innenohrhaarzellen und dem Hörnerven. Ab einer

Tagesdosis von 2 g können Hörschäden und

Tinnitus auftreten. Dies ist nach Absetzen von ASS

in der Regel reversibel.

Cave: ASS ist nie zur Tinnitustherapie geeignet!

Ototoxische Medikamente –

Antimalaria-Medikamente

Chloroquin / Hydroxychloroquin

Chinin

Nebenwirkungen: Hörstörung, Tinnitus, Schwindel,

Retinopathie, gastrointestinale Beschwerden

KI von Chloroquin bei Schwangeren wegen

möglicher Teratogenität: Hörverlust, Erblindung,

Missbildungen, Aborte

Ototoxische Medikamente –

Chemotherapeutika

Cisplatin

Bleomycin

Vincristin

Tinnitusauslösung durch Veränderung

des Hirnstoffwechsels

ACE-Hemmer

ACE-Hemmer werden zur Therapie der Hypertonie

und der Herzinsuffizienz eingesetzt. Sie können über

eine Veränderung der Hirndurchblutung und des

Hirnstoffwechsel vermehrt zu Tinnitus führen.

Sonstige Toxine - Alkohol

Alkohol kann bei Vergiftung die Haarzellen direkt

schädigen oder töten.

Alkohol verändert auch in geringen Mengen die

Hirndurchblutung, die Wahrnehmung und

Verarbeitung von Sinnesreizen.

Sonstige Toxine – Nikotin

Nikotin ist nervenaktiv und ein Zellgift. Er verändert

den Hirnstoffwechsel und kann eine veränderte

Wahrnehmung des Tinnitus bewirken.

Langfristig kann Zigarettenrauchen Gefässschäden

hervorrufen und durch Minderdurchblutung

Haarzellschäden und Tinnitus auslösen.

Sonstige Toxine – Koffein

Koffein verändert die Hirndurchblutung und führt zu

einer vermehrten Ausschüttung von Neuro-

transmittern, dadurch zu erhöhter Aufmerksamkeit

und Wachheit. Sinnesreize können stärker

wahrgenommen werden, was zu einer verstärkten

Tinnituswahrnehmung führen kann.

Sonstige Toxine

Blei

Quecksilber

Schwefelkohlenstoff

Zinn

Gesteigerte

Nervenaktivität im

auditorischen Kortex

Arnold et al. 1996

Langguth et al. 2006

Funktionsveränderungen

in der gesamten Hörbahn

Tinnitus – Entstehungsmechanismen

Tinnitus

1-3 Hz

Normales Hören

7 – 12 Hz

Dysfunktion im Hörkortex und in

Nachbarregionen

- Deltarhythmus (1-3 Hz)

bevorzugt

- Reduzierte Alphaaktivität

(7-12 Hz)

- Korrelation mit Disstress r=0,72

Hörbahn mit komplexen zentralen Verschaltungen

Verbindungen der Formatio reticularis zum Cortex

und zu Kerngebieten in Hirnstamm

„Tinnitus-Netzwerk“

Beteiligung frontaler und limbischer Areale

Komplexe Interaktion des Geistes und seiner Funktionen

Hohe Plastizität, Chance für Veränderungen durch „bottom-up“- und „top-

down“-Aktionen

Symptome und Problembereiche bei Tinnitus

Vegetative Symptome

– Schlafstörungen

– Erschöpfung

– Nervosität

– Innere Unruhe

Symptome und Problembereiche bei Tinnitus

Affektive Beeinträchtigungen

– Reizbarkeit

– Emotionale Labilität

– Depressivität

– Suizidalität

Symptome und Problembereiche bei Tinnitus

Kognitive Beeinträchtigungen

– Grübelneigung

– Perseverieren

– Kognitive Einengung

– Katastrophisieren

– Aufmerksamkeitsfokussierung

– Interessenverschiebung

– Störung der Merkfähigkeit

– Störung der kognitiven Leistungsfähigkeit

Symptome und Problembereiche bei Tinnitus

Soziale Folgen und Verhaltensänderungen

– Sozialer Rückzug

– Soziale Vereinsamung

– Verlust der sozialen Kompetenz

– Partnerschaftliche Probleme

– Arbeitsunfähigkeit

– Erwerbsunfähigkeit

– Juristische Auseinandersetzungen

Psychosomatische Krankheits- und

Erklärungsmodelle

Psychosomatische Krankheits- und Erklärungsmodelle

Kognitiv-Behaviorales Modell

Auslöser- Körperliche Schädigung

- Psychosoziale Belastung

Symptome

Wahrnehmung

- Aufmerksamkeits-fokussierung

(checking behavior)

Bewertung-

Bedrohung/Gefahr

- Unerträglich

- Unkontrollierbar

Gefühle-

Angst/ausgeliefert

- Depressiv/hilflos

- Aggressivität

Körp. Reaktion- Erregung/arousal

- Spannung/Tonus

- Schonhaltung

Klinische Erfahrung des psychosomatischen Zusammenhangs

1. Prädisposition für neurotiforme Störungen und Mangel an

Copingfähigkeit spielen bei Tinnitus-Betroffenen eine bedeutende

Rolle im Verlauf der Erkrankung

2. Chronifizierung des Tinnitus hängt von pathologischen

Plastizitätsmechanismen ab

3. Schwere des Tinnitus scheint von persönlichkeitsspezifischen und

charakterlichen Eigenschaften, psychopathologischen Aspekten

und der Stress-Intensivität abzuhängen

Salviati et al.: Tinnitus: clinical expereince of the psychosomatic connection

Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014; 10: 267 - 275

Tinnitus und psychische Komorbidität

Tinnitus und psychische Komorbidität

Tinnitus-Betroffene haben häufig eine psychische

Komorbidität.

Aus: Zirke, Goebel, Mazurek: Tinnitus und psychische Komorbiditäten.

HNO 2010; 58: 726 - 732

Tinnitus und psychische Komorbidität

Aus: Zirke, Goebel, Mazurek. Tinnitus und psychische Komorbiditäten.

HNO 2010; 58: 726 - 732

Tinnitus und psychische Komorbidität

Aus: Zirke, Goebel, Mazurek. Tinnitus und psychische Komorbiditäten

HNO 2010; 58: 726 - 732

Tinnitus und psychische Komorbidität

Die Symptomatik des dekompensierten Tinnitus wird sich

ohne Behandlung der psychischen Komorbidität nicht

verbessern.

Prävention von Ototoxizität

– Risiko kennen und ototoxische Medikamente nur verordnen, wenn unbedingt notwendig

– Ausschalten von Risikofaktoren für vaskuläre Erkrankungen (Nikotin, Alkohol, Ernährung)

– Prophylaktische Therapie mit Ginkgo-biloba-Extrakten in der Tagesdosis von 240 mg

Zusätzliche Prävention von Tinnitus

– Konsequenter Lärmschutz in Beruf und Freizeit

– „Hörhygiene“: Akustische Reizüberflutung vermeiden

– Stressreduktion, Erlernen von Entspannungstechniken

• Counseling

• Kortison (oral, i.m., i.v., intratympanal)

• Rheologische Therapie, z. B. Ginkgo-Extrakte

• Therapeutische Lokalanästhesie

• Hörgeräteversorgung, CI

Therapie des toxischen

Innenohrschadens

• Counseling

• Kortison

• Rheologische Therapie, z. B. Ginkgo-Extrakte

• Therapeutische Lokalanästhesie

• Rauschgenerator, Hörgeräteversorgung, CI

• Manuelle Medizin

• Entspannungstraining (Autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson)

• Medizinische Hypnose

• Musik- und Hörtherapie

• Psychotherapie

• Embolisation bei AV-Fistel (pulsatiler Tinnitus)

Therapie des akuten Tinnitus

Ginkgo biloba – Silberbaum

Wirkungen

• Förderung der Durchblutung

• Steigerung der Hypoxietoleranz

• Inaktivierung toxischer Sauerstoffradikale

• Hemmung der Plättchenaggregation

• Steigerung der Gedächtnisleistung und des

Lernvermögens

• Kompensation von Gleichgewichtsstörungen

• Neuroprotektive Wirkung

• Tinnitus

• Schwindel

• Symptomatische Behandlung von Einbussen der geistigen Leistungsfähigkeit

• Verbesserung der schmerzfreien Gehstrecke bei Claudicatio intermittens

• Dosierung: 240 mg Ginkgo-biloba Extrakt/Tag (Ginkgo Sandoz, Rezirkane, Symfona, Tebokan)

Indikationen nach Swissmedic

• Counseling

• Rauschgenerator, Hörgeräteversorgung, CI

• Selbsthilfe-Gruppe

• Tinnitus-Retraining-Therapie (TRT, TBT)

• Entspannungstraining (AT, Jacobson)

• Achtsamkeitstraining (mindfulness)

• Medizinische Hypnose

• Musik- und Hörtherapie

• Psychotherapie

• Ggfls. Psychopharmaka

• Ggfls. stationäre Therapie

• Embolisation bei AV-Fistel (pulsatiler Tinnitus)

• Neuromodulation, Neurofeedback (Studie USZ/Psych. Inst.)

• Elektro-, Magnetstimulation (Studie USZ/Psych. Inst.)

Therapie des chronischen Tinnitus

Zusammensetzung 1 Filmtabl 185: 90 mg Trockenextrakt aus

Pestwurzwurzeln, 90 mg Baldrianwurzeln, 90 mg Passions-

blumenkraut, 60 mg Melissenblättern

Indikation: Nervosität, Spannungs- und Unruhezustände,

Prüfungsangst, die sich u. a. in krampfartigen Magen-Darm-

Beschwerden, erhöhter Reizbarkeit, gelegentlichen Ein- und

Durchschlafstörungen äussern können

Dosierung: Erwachsene und Kinder ab 6 Jahren 3 x 1 Tabl

Relaxane® Filmtabletten

Zusammensetzung: 1 Filmtabl Ze 91019: 250/500 mg

Trockenextrakt aus Baldrianwurzel, 60/120 mg Trockenextrakt

aus Hopfenzapfen

Indikation: Ein- und Durchschlafstörungen sowie unruhiger

Schlaf

Dosierung: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren 2 - 3 Tbl

Redormin bzw. 1 - 1 ½ Redormin 500 eine Stunde vor dem

Schlafengehen, Kinder ab 6 Jahren 1 Redormin bzw. ½

Redormin 500

Redormin® / Redormin® 500 Filmtabletten

Zusammensetzung 1 Filmtabl Ze 117: 250/500 mg Johanniskraut-

Trockenextrakt

Indikation: Bei gedrückter Stimmung, Stimmungslabilität, innerer

Unruhe, Ängstlichkeit, Spannungszuständen und damit einher

gehender Ein- und Durchschlafstörung

Dosierung: Erwachsene und Jugendliche ab 12 Jahren 2 x 250

mg/1 x 500 mg

Rebalance® 250/500 Filmtabletten

Tinnitus und CI

bei einseitiger Gehörlosigkeit

Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2012 Oct;20(5):398-403. doi: 10.1097/MOO.0b013e3283577b66.

Review: Cochlear implants as a treatment of tinnitus in single-sided deafness.

Arts RA, George EL, Stokross RJ, Vermeire K.

Source: Department of ENT/Head and Neck Surgery, Maastricht University Medical Centre, Maastricht,

The Netherlands. remo.arts@mumc.nl

• Tinnitus wird in den meisten Studien durch CI unterdrückt

• In einigen Studie komplette Suppression

• Keine Verschlechterung des Tinnitus

• Erfolg stellt sich nach 3 – 6 Monaten ein

Tinnitus und CI

bei beidseitiger Gehörlosigkeit

• Wirkung durch zwei Effekte:

- Maskierung durch das Hören selbst

- Suppression des Tinnitus durch

elektrische Stimulation des Hörnerven

durch das CI

• Erfolg in Studien 50 % - 2/3

Tinnitusklinik Churwww.tinnitusklinik.ch

Realisiert im Januar 2006 auf der Psychotherapie-Station

der kantonalen psychiatrischen Klinik Waldhaus in Chur

Indikationen für die stationäre

Therapie

• Schwergradiger Tinnitus: TF-Sore > 47

• Schwergradige Hyperakusis: GÜF-Score > 18

• Phonophobie

• Psychische Komorbidität, z. B. Depression,

Angststörung

• Begutachtung („Reha vor Rente“)

Tinnitusklinik ChurMultimodaler KVT-Behandlungsansatz

Forschung Innenohrerkrankungen

• Gentherapie

• Stammzelltherapie

• Molekulare Therapie: STR001 - Pioglitazon,

Strekin AG, Basel

Pioglitazon - C19H20N2O3S

• Wirkmechanismus: Pioglitazon aktiviert im Zellkern

den PPARy-Rezeptor (Peroxisom-Proliferator-aktivierten

Rezeptor-gamma), der an der Regulation verschiedener

Mechanismen im Kohlenhydrat- und Fettstoffwechsel

beteiligt ist.

• Folge: Erhöhung der Sensitivität der Zellen von Leber,

Muskulatur und Fettgewebe für Insulin. Fettbausteine und

Glukose werden vermehrt in die Zellen aufgenommen und

verstoffwechselt. In der Leber verringert sich die

Neubildung von Glukose.

• Indikation: Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

Pioglitazon – Kontraindikationen und

Nebenwirkungen

• Kontraindikationen: Leberschäden,

Herzinsuffizienz

• Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Abnahme der Knochendichte und dadurch erhöhtes Frakturrisiko, Erhöhung der Erkrankungsrate für Blasenkrebs

• FDA und EMEA sehen weiterhin ein positives

Nutzen-Risiko-Verhältnis

STR001 - Pioglitazon

• Präklinische Studie durch Prof. Bodmer,

Basel: In einer Gewebekultur wird die durch

Streptomycin induzierte Apoptose von

Haarzellen durch STR001 fast vollständig

vermieden.

• Präklinische Studie durch Dr. Anna-Rita,

Fetoni, Rom: Bei Mäusen wird der durch Lärm

induzierte Hörverlust durch sofortige

intratympanale Gabe von STR001 vermieden,

bei Gabe nach 48 h vermindert.

STR001 - Pioglitazon

• Phase-II-Studie bei CI: Plazebo-kontrollierte, multizentrische Studie zur

Erhaltung des niederfrequenten Restgehörs bei CI in

vier Ländern, n = 100. STR001 wurde in die Perilymphe

injiziert. Studie wird ausgewertet.

• RESTORE-Studie bei Hörsturz (Phase III): Plazebo-kontrollierte multizentrische Studie zur

Hörsturz-Therapie in Basel, Bern, Luzern, Zürich, n =

165. Beginn innert 48 h, STR001 oder Plazebo initial

intratympanal, dann 3 Monate oral. Studie hat 2018

begonnen.

Sekretariat STL

• Luise SigronBombachhalde 288049 Zürich

• Tel.: 043-818 46 67Fax: 043-536 36 91

• info@tinnitus-liga.ch

www.tinnitus-liga.ch

Herzlichen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

andreas@schapowal.ch