Verletzungen von Wirbelsäule, Schultergelenk und Kniegelenk

Verletzungen von Wirbelsäule,

Schultergelenk und Kniegelenk

Dr. med. Hans-Philipp Springorum

Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie

BLD-Personenschadenworkshop 2014

Junghanns 1955

Wirbelsäule

L. longitudinale anterius vom Occiput bis zum Sacrum

L. longitudinale

posterius vom Occiput bis zum Sacrum

Discus

intervertebralis

L. flavum

L. interspinale

L. supraspinale vom Occiput bis zum Sacrum

Das Bewegungssegment nach Junghanns

• Unterschiedliche WK Formen der BWS / LWS

• Zunahme der Wirbelkörpergröße

• Physiologische Krümmungen

• Verletzungsprädilektion an Übergängen

Problematik

• Sehr unterschiedliche „biomechanische“ Anatomie

innerhalb der Abschnitte HWS, BWS und LWS

• Sehr unterschiedliche „Gefahr“ der neurologischen

Komplikation durch Trauma oder OP in den

unterschiedlichen Höhen

• Unzählige Klassifikationen

Statistisches Bundesamt

Overall 853946

[Todesfälle Deutschland 2003]

Arbeit/Schule Verkehr Haus Sport weitere gesamt

551 6684 6240 187 6759 20421

Statistisches Bundesamt

2,4%

[Todesfälle durch Unfall, Deutschland 2003]

Männer Frauen gesamt

9 12 21

Statistisches Bundesamt

0,000024%

0,1%

[tödliche Wirbelsäulenverletzung, Deutschland 2003]

V

IV

III

II

I

XII

XI

X

IX

VIII

ca. 90% im erweiterten thorako-lumbalen

Übergang

50-60% aller Wirbelfrakturen

Magerl 1994, Meyer1989, Knop 1999

ca. 20 % aller Wirbelfrakturen

ca. 80% obere Halswirbelsäule 2000 schwere Verletzungen/J. in D

ca. 60% aller Wirbelsäulenverletzungen

mit neurologischem Defizit sind Folge von

Verletzungen der unteren HWS!!!

Diagnose: 200.000 - 300.000

Schleudertrauma

Schnabel M, Weber M, Vassiliou T, Mann D, Kirschner M, Gotzen L, Kaluza G.

[Diagnosis and therapy of acute complaints after "whiplash injury" in Germany.

Results of a representative survey at surgical and trauma departments in Germany].

Unfallchirurg 2004;107-4: p300-6.

1996 wurde über 1 Mrd. EUR

Entschädigungszahlungen von Versicherungen

geleistet!!!

Schleudertrauma

Quebec Task Force:

Symptome Schleudertrauma

Kopfschmerzen

Nackenschmerzen

Übelkeit

Sehstörungen

Hörstörung (Tinnitus)

Schwindel

Lähmungen

Schluckstörungen

Konzentrationsstörungen

Frage: Geschwindigkeit? Organische Korrelate?

„Mythos“ Schleudertrauma

Begutachtung:

Persistierende Beschwerden nur nach Nachweis einer organischen

Schädigung (Fraktur, Bandruptur, Gefäßverletzung)

Schwere der Verletzung bestimmt den Eintritt der Symptome

Traumatischer Bandscheibenvorfall bislang nicht nachgewiesen.

Empfundene Symptome bedürfen des Nachweises

Geschwindigkeit: Harmlosigkeitsgrenze?

Anamnese betrachten!

Traumatische Paraplegie: 20/106

Wirbelsäulenverletzungen

2000 schwere Verletzungen HWS

Traumatische Tetraplegie: 600/Jahr

8000 schwere Verletzungen thoracolumbal

Wirbelfraktur

- stabil oder instabil? -

Gründe für die Verletzlichkeit der HWS

Hohe biomechanische Belastung

Seitneigung

Funktion

Extension

Flexion

Funktion

Rotation

Funktion

• Unterschiedliche Form der Wirbelkörper

• Größenzunahme

• Schwachstellen: an den Gelenken

Gründe für die Verletzlichkeit der HWS

Hohe biomechanische Belastung

Unterschiedliche Wirbelform

Ungünstiges Verhältnis von Spinalkanal

u. Rückenmarkdurchmesser

Gründe für die Verletzlichkeit der HWS

Durchmesser C4 ist ca. 25% geringer als Höhe C1

Eismont FJ et al. SPINE 1984

Unfallmechanismus

Kompression

Flexion/Extension mit Distraktion

Rotation mit Distraktion

Unfallmechanismus

Klassifikationen

Occiput

C1 Atlas

C2 Axis

Occiput

C1 Atlas

C2 Axis

Occiput

C1 Atlas

C2 Axis

C1 Frakturen

Gehweiler JA Jr et al. 1983, Jefferson G 1920 Br J Surg

Typ I

Typ II Typ III (Jefferson) 2, 3, 4 Part Fractures

Typ IV

Typ V

Typ I-V

Jefferson Fraktur C1 Fraktur Typ III

C1 Frakturen

Jefferson G 1920 Br J Surg

C1 (Typ III) Jeffersonfraktur

C1/2 Verschraubung (Magerl)

C1 (Typ III) Jeffersonfraktur

C1 (Typ III) Jeffersonfraktur

C1 (Typ III) Jeffersonfraktur

C1 (Typ III) Jeffersonfraktur

Präzise und minimal-invasiv

C1 (Typ III) Jeffersonfraktur

6 Monate nach C1/C2 Fusion

C2 Frakturen

Anderson Typ I

C2 Frakturen

Anderson Typ II

Pseudarthrose Risiko 40-50%

C2 Frakturen

Anderson Typ III

Pseudarthrose Risiko 0-5%

Densverschraubung Anderson II

C2 Frakturen

Hangman fracture

Typ III

Typ II

Typ I besser:

traumatische Spondylolisthese

Effendi et al.1981

Halo Fixateur

Unfall nach Reposition

9-12 Wochen

- lästig aber risikoarm -

Konservative Therapie Hangman Fracture Typ I

Hangman Fracture Typ II

elegant – aber hohes Risiko

Schraubenosteosynthese

nach Judet

Fielding und Hawkins 1977 JBJS

Rotatorische atlanto-axiale Dislokation

C1/C2

Reposition:

Verstärkung der Luxation zum

Lösen der Verhakung:

Extension, Linksdrehung,

Inklination

Rückführung in die Kongruenz:

Rechtsdrehung

Rotatorische atlanto-axiale Dislokation

Rotatorische atlanto-axiale Dislokation

Halo Fixateur für 8 Wochen

Diagnostik: Röntgen HWS in 2 Ebenen

Nur Röntgen?

Unfall

1 Woche

Vollständigkeit!!

B2.2

Diagnostik

Die Schwere der Verletzung muß bei

der Klassifikation und bei der Frage der

Kausalität berücksichtigt werden

74 Jahre, weiblich

- Verkehrsunfall vor 2 Jahren

- Typ B2.1

- Progrediente Querschnittslähmung

Bedingt durch anatomische Besonderheiten führen Verletzungen

der HWS besonders häufig zu neurologischen Defiziten

Problem der Klassifikationen: Keine klare Korrelation

zwischen Klassifikation und Verletzungsschwere

Begutachtung: Schwerste HWS-Verletzungen möglich.

Langwieriger Verlauf, oftmals BU

Therapiedauer: Konservativ/operativ oft Monate

Zusammenfassung HWS

BWS - LWS

V

IV

III

II

I

XII

XI

X

IX

VIII

ca. 90% extended thoraco-lumbar junction

50-60% of all Spine Fractures

Magerl 1994, Meyer1989, Knop 1999

Klassifikationen

Säulen Einengung Spinalkanal

Zwei-Säulenmodell

Whitesides 1977

Biomechanik

(AO) Magerl - Klassifikation 1994

A Kompression

A B C

B Distraktion C Rotation

Konservativ vs. operativ

A1.1 – A1.3

stabile Frakturen

A2.2

stabile Fraktur A2.3 – A3

instabile Frakturen

Röntgen a.p. und seitlich

Hinterkante Translation

Dornfortsätze Rotation

Beck 1971

ndexSagitalerIb

a

konservative

und

operative Therapie

Mieder Korsett

Wichtig: Röntgen im Verlauf: 4-7-11

• posteriore Instrumentation

• anteriore Fusion

• kombinierte anterior-posterior Fusion

Grundsätzliche Behandlungsoptionen:

USS Universal Spine System®

Montage Aufsätze

Dorsale Verfahren

Computernavigation?

Fehllage im

Iliosakralgelenk

Schraubenfehllage

Bis zu 40 %

Pedikelperforationen

Castro WH et al.1996, Gertzbein SD and Robbins SE, Laine T et al.

Präzisionsvergleich

ventrale Verfahren

Ballon-Kyphoplastie

Patient 61 Jahre, Autounfall, A3 Fraktur LWK 2

Fluroscope X-Ray

Patient 61 Jahre, Ergebnis mit Calcibon

Wirbelsäulenfraktur

Begutachtung

– Im Vordergrund steht die verbliebene Funktionsstörung

– Funktionsprüfung: Neutral-Null-Methode

– Deformierungen benennen: Winkelabweichungen: Relevant ab 15-20°

– Instabilitäten bzw. Versteifungen: Funktionsaufnahmen!

– Benachbarte Segmente: Arthrosezeichen?

– Neurologische Ausfälle?

30% der Bevölkerung betroffen

15 Milliarden € Behandlungskosten/Jahr

25 % aller Frühberentungen

Bandscheibenoperationen/Jahr

– 22.000 (Krämer 1999)

– 60.000 (Focus 2000)

Bandscheibenerkrankungen

Discus

Bandscheibenerkrankungen

Altersverteilung von Bandscheibenvorfällen

Lokalisation

Bandscheibenerkrankungen

• Höhenminderung und Elastizitätsverlust

• Reduktion der Pufferfunktion

• verstärkte Kraftübertragung auf die kleinen Wirbelgelenke

• Verengung des lateralen Wirbelkanals und des Foramen

intervertebrale

Bandscheibenerkrankungen

Formen

Bandscheibenerkrankungen

Formen

- Myelogramm 24 % (Hitselberger 1968)

- CT 36 % (Wiesel 1984)

- MRT 33 % (Boden 1990)

Diagnose „Bandscheibenvorfall“ bei

asymptomatischen Patienten

Dermatom

Pseudoradikulärer Schmerz

Wurzel Kennmuskel Reflex

C3 / C4 Schulterheber

C5 M. biceps brachii BSR

C6 Handgelenksheber Radiusperiost

C7 Ellenbogenstreckung und

Handgelenksbeugung

TSR

L3 Quadriceps und Adduktoren PSR

L4 Quadriceps und tbialis anterior PSR

L5 Fußheber, Zehenheber Tib-post.

S1 Trizeps surae ASR

MRT-Diagnostik

Bandscheibenvorfall

Deutschland

Ca. 50.000 Operationen/Jahr

bei „Bandscheibenbedingten

Erkrankungen“

Mayer 2005

• Nucleotomie (Standard-, Mikro-, Endoskopische Operation)

• Intradiskale Therapieverfahren

• Operationen am Wirbelbogengelenk

• Flexible Implantate („Non Fusion Techniken“)

Bandscheibenvorfall

Begutachtung

– Bandscheibenvorfall niemals allein traumatisch!

– Immer vorgeschädigte Bandscheibe

– Bei Leichenversuchen: Vorfall provozierbar durch Unfälle höchster

Energie

– Anhand von Röntgenaufnahmen: Verletzungshöhe vorhersagbar

– Vor Verletzung einer gesunden Bandscheibe: WK-Fraktur,

Bandrupturen

– Wichtig für Kausalzusammenhang: Initiales Symptom (Schmerz im

Dermatom, Neurologie!)