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03.09.2014
1
Workshop
Diabetes:
Tipps für die Praxis
Peter Diem
Endokrinologie, Diabetologie
und Klin. Ernährung
Inselspital - Bern
Steroide und Diabetes
1. Vor Steroidtherapie kein DM
2. DM 2 mit OAD
3. DM 2 mit Insulin
4. DM 1
222.8.2014
03.09.2014
2
Vorbemerkung zu 1: Diagnose
322.8.2014
Prednison 60mg 1-0-0
Morgen Mittag Abend Bettruhe
Mo 5.9 12.9 13.3 10.1
Di 6.8 14.3 14.1 9.3
Mi 7.9 18.2 12.7 8.6
Do 6.3 19.0 13.9 8.9
Fr 7.2 14.2 15.2 11.5
Sa 6.1 11.4 13.3 8.2
03.09.2014
3
Years from diagnosis
Vorbemerkung zu 2 und 3
Adapted from Levy J et al. Diabet Med 1998;15:290–296.
HO
MA
% b
eta
HO
MA
% s
en
sit
ivit
y
Years from diagnosis
0
0
40
60
80
20
2 4 60
40
60
20
0 2 4 6
Beta-cell functionInsulin sensitivity
5
Vorbemerkung zu 4
6Palmer et al., Diabetes 53: 250-264, 200422.8.2014
03.09.2014
4
Pharmakokinetik & Pharmakodynamik
Plasma Peak Plasma Halbwertszeit
Prednison 1-2 Std. 1 Std.
Dexamethason 1-2 Std. 3-5 Std.
Max. Wirkung Wirkdauer
Prednison 4-8 Std. 12-16 Std.
Dexamethason 6-8 Std. 36-72 Std.
Frequency of Hyperglycemia in Patients on High-Dose Steroids
Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262.
≥1 BG >200 mg/dL ≥2 BG >200 mg/dL
64
56
81
52
41
75
0
30
60
90
All No Hx DM Hx DM
Pati
en
ts (
%)
822.8.2014
03.09.2014
5
Steroid Therapy and Inpatient Glycemic Control
• Steroids are counterregulatory hormones– Impair insulin action (induce insulin resistance)– Appear to diminish insulin secretion
• Majority of patients receiving >2 days of glucocorticoid therapy at a dose equivalent to ≥40 mg/day of prednisone developed hyperglycemia
• No glucose monitoring was performed in 24% of patients receiving high-dose glucocorticoid therapy
Donihi A, et al. Endocr Pract. 2006;12:358-262. 922.8.2014
Effekte der Glucocorticoide
• Glucose-Uptake Muskulatur
• Gluconeogenese
• Lipolyse
• HemmungInsulinsekretion
• Glucotoxität
1022.8.2014
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Prednison 60mg 1-0-0
Morgen Mittag Abend Bettruhe
Mo 5.9 12.9 13.3 10.1
Di 6.8 14.3 14.1 9.3
Mi 7.9 18.2 12.7 8.6
Do 6.3 19.0 13.9 8.9
Fr 7.2 14.2 15.2 11.5
Sa 6.1 11.4 13.3 8.2
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Therapie Steroiddiabetes
• Wenig Evidenz, keine RCTs
• BZ-Messung
• Lifestylemodifikation wirksam
• OADs nur bei "leichten Fällen"
• KH einschränken
• Keine Zwischenmahlzeiten
• Insulin / Injektionstechnik
1322.8.2014
Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082.
Insulin-Wirkprofile
0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00
Plasma Insulin Levels
Time
Glargine (Lantus)Detemir (Levemir)
NPH (Insulatard)
Regular insulin (Actrapid)
Rapid-acting (Humalog, Novorapid)
14
03.09.2014
8
� Mischinsulin
Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes: Konventionelle Insulintherapie (CT)
� Meist 2-mal täglich Mischinsulin
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Insulinspiegel
Schematische Darstellung
�Insulinbedarf
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Insulinspiegel
Schematische Darstellung
Therapiestrategie bei Typ 2 Diabetes:
� Kurz wirksames Insulin
�Insulinbedarf
� Kurz wirksames Insulin nur zu den Mahlzeiten, solange noch ausreichend eigenes Insulin für den Grundbedarf vorhanden ist
03.09.2014
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Insulinspiegel
Schematische Darstellung
Typ 2 Diabetes: Insulintherapie bei erhöhten Blutzuckerwerten nüchtern und nach dem Essen
� Kurz wirksames Insulin
� Lang wirksamesInsulin
�Insulinbedarf
� Kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten
� Basisinsulin über Nacht bei Bedarf
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Prednison 60mg 1-0-0
Morgen Mittag Abend Bettruhe
Mo 5.9 12.9 13.3 10.1
Di 6.8 14.3 14.1 9.3
Mi 7.9 18.2 12.7 8.6
Do 6.3 19.0 13.9 8.9
Fr 7.2 14.2 15.2 11.5
Sa 6.1 11.4 13.3 8.2
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Insulinspiegel
Schematische Darstellung
Steroiddiabetes: Insulintherapie bei erhöhten Blutzuckerwerten nach dem Essen
� Kurz wirksames Insulin
� Lang wirksamesInsulin
�Insulinbedarf
� Kurz wirksames Insulin zu den Mahlzeiten
� Basisinsulin über Nacht bei Bedarf
7:00Uhrzeit
7:00 13:00 19:00 23:00 3:00
Rosenstock J, Goldstein BJ, et al, eds. Textbook of Type 2 Diabetes. London, UK, and New York, NY: Martin Dunitz; 2003:131-154; Plank J et al. Diabetes Care. 2005; 28:1107-1112; Rave K et al. Diabetes Care. 2005;28:1077-1082.
Insulin-Wirkprofile
0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00
Plasma Insulin Levels
Time
Glargine (Lantus)Detemir (Levemir)
NPH (Insulatard)
Regular insulin (Actrapid)
Rapid-acting (Humalog, Novorapid)
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Insulin degludec in T2DM at steady state
AUC: area under the curveAUCGIR,τ, total area under the GIR curve over a 24-hour dosing interval at steady state
Nosek et al. IDF 2011:P-1452; Diabetologia 2011;54(suppl. 1):S429 (1055-P) 2122.8.2014
Cave
Dosisänderung der Glukokortikoide
� Vermehrte BZ-Kontrollen
� Änderung der Insulindosis− Sofort
− Über etwa 5 Tage
2222.8.2014
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DPP-4 Inhibition
GLP-1 Analoga
2323
SGLT2-Inh.
Sulfonylureas / Glinides
Glitazones
Metformin
α-Glucosidase
inhibitors
Bedenken bei OADs
Sulfonylharnstoffe
• Hypos nachts
Metformin
• Hemmen Glukoneogenese
• Nicht sehr potent
DPP-4 Hemmer
• Nicht sehr potent
Glitazone
• =Insulinsensitizer
• "Falscher" Wirkmechanismus
2422.8.2014
03.09.2014
13
Zukunft ?
SGLT-2-Blocker
• Hemmung der renalen Glucose-Rückresorption
• Keine Erfahrung
GLP-1-Analoga
• Insulinsekretion ⇑
• Glukagon-sekretion ⇓
2522.8.2014
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