Embed Size (px)
Citation preview
Praxis der HNO-Heilkunde,Kopf- und Halschirurgie
Herausgegeben von
Jürgen StrutzWolf Mann
Mit Beiträgen von
O. Arndt K. Janke H. J. NeumannV. Bonkowsky P. Jecker A. SchapowalE. Decot A. Keilmann J. SchüsslerA. Ernst L. Klimek H. J. Schultz-CoulonH. G. Gassner T. Kühnel T. SteffensJ. Gosepath P. Kwok J. StrutzB. Haxel M. Lindenberger T. J. VoglK. Helling B. M. Lippert P. WeisserW. Hosemann W. Mann H.-J. WelkoborskyR. Jacob J. Maurer A. Wienke
3., unveränderte Auflage
949 Abbildungen265 Tabellen
Georg Thieme Verlag
Stuttgart · New York
Bibliografische Informationder Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diesePublikation in der Deutschen Nationalbibliografie;detaillierte bibliografische Daten sind imInternet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
1. Auflage 20012. Auflage 2010
© 2001, 2010, 2017 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 14D-70469 StuttgartDeutschlandTelefon: + 49/(0)711/8931-0Unsere Homepage: www.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Markus Voll, München,Katharina Schumacher, MünchenUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurtgesetzt auf APP/3B2, Version 9Druck: Firmengruppe APPL, aprinta druck, Wemding
ISBN 978-3-13-241893-6 1 2 3 4 5 6eISBN (PDF) 978-3-13-241894-3eISBN (epub) 978-3-13-241895-0
Wichtiger Hinweis:Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung undmedikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eineDosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwardarauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorg-falt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstandbei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsfor-
men kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden.Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Bei-packzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nachKonsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebeneEmpfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindika-tionen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solchePrüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparatenoder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Do-sierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffal-lende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonderskenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kannalso nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Waren-namen handelt.DasWerk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-
schützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Dasgilt insbesondere fürVervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung inelektronischen Systemen.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV
Anschriften
Herausgeber
Prof. Dr. med. Jürgen StrutzUniversität RegensburgHNO‑KlinikFranz-Josef-Strauß-Allee 1193042 Regensburg
Prof. Dr. med. Dr. h. c. mult. Wolf J. MannUniversitätsmedizin derJohannes Gutenberg-Universität MainzHNO‑Klinik, Plastische OperationenLangenbeckstraße 155131 Mainz
Mitarbeiter
Prof. Dr. med. Olaf ArndtSophien- u. Hufelandklinikum gGmbHKlinik für HNO‑KrankheitenPostfach 201799401 Weimar
Prof. Dr. med. Viktor BonkowskyKlinikum Nürnberg NordHNO‑KlinikProf.-Ernst-Nathan-Straße 190419 Nürnberg
Dr. med. Elke DecotHeckenweg 363303 Dreieich
Prof. Dr. med. Arne ErnstUnfallkrankenhaus BerlinHNO‑KlinikWarener Straße 712683 Berlin
Priv.-Doz. Dr. med. Holger G. GassnerHolzwiesenweg 793053 Regensburg
Priv.-Doz. Dr. med. Jan GosepathHSK, Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbHKlinikum der Landeshauptstadt WiesbadenKlinik für HNO‑Heilkunde, Kopf- u. Hals-ChirurgieLudwig-Erhard-Straße 10065199 Wiesbaden
Dr. med. Boris HaxelUniversitätsmedizin derJohannes Gutenberg-Universität MainzHNO‑Klinik, Plastische OperationenLangenbeckstraße 155131 Mainz
Priv.-Doz. Dr. med. Kai HellingUniversitätsmedizin derJohannes Gutenberg-Universität MainzHNO‑Klinik, Plastische OperationenLangenbeckstraße 155131 Mainz
Prof. Dr. med. Werner HosemannErnst-Moritz-Arndt UniversitätKlinik für Hals-Nasen-Ohrenkrankheiten,Kopf- und HalschirurgieWalther Rathenau Straße 43–4517487 Greifswald
Dr. med. Roland JacobBundeswehrzentralkrankenhausHNO‑AbteilungRübenacher Straße 17056072 Koblenz
Dr. jur. Kathrin JankeWienke & Becker RechtsanwälteSachsenring 650677 Köln
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anschriften . . . . . . . . .
V
Prof. Dr. med. Peter JeckerKlinikum Bad Salzungen gGmbHKlinik für Hals-Nasen-Ohren-ErkrankungenLindigallee 336433 Bad Salzungen
Prof. Dr. med. Annerose KeilmannUniversitätsmedizin derJohannes Gutenberg-Universität MainzHNO‑Klinik, Plastische OperationenSchwerpunkt KommunikationsstörungenLangenbeckstraße 155131 Mainz
Prof. Dr. med. Ludger KlimekZentrum für Allergologie/RhinologieArzt für HNO‑HeilkundeAn den Quellen 1065183 Wiesbaden
Prof. Dr. med. Thomas KühnelUniversität RegensburgHNO‑KlinikFranz-Josef-Strauß-Allee 1193042 Regensburg
Dr. med. Pingling KwokUniversität RegensburgHNO‑KlinikFranz-Josef-Strauß-Allee 1193042 Regensburg
Dr. med. Martin LindenbergerHeidelberger Str. 1968766 Hockenheim
Prof. Dr. med. Burkard M. LippertSLK‑Kliniken Heilbronn GmbHHNO‑KlinikAm Gesundbrunnen 20–2474078 Heilbronn
Prof. Dr. med. Jan MaurerDirektor der Klinik für HNO‑Heilkunde,Kopf-Hals- und Schädelbasischirurgieund des Centrums für Hören und KommunikationKatholisches Klinikum KoblenzRudolf-Virchow-Straße 756073 Koblenz
Priv.-Doz. Dr. med. Hans Jürgen NeumannKloppstockstraße 5006118 Halle
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. h. c. Andreas SchapowalHochwangstraße 37302 LandquartSchweiz
Dr. med. Julian SchüsslerKlinikum Nürnberg NordHNO‑KlinikProf.-Ernst-Nathan-Straße 190419 Nürnberg
Prof. Dr. med. Hans Jürgen Schultz-CoulonHeinz-Minkenberg-Straße 1941462 Neuss
Dr. biol. hum. Thomas SteffensUniversität RegensburgHNO‑KlinikFranz-Josef-Strauß-Allee 1193042 Regensburg
Prof. Dr. Thomas J. VoglJohann Wolfgang Goethe-UniversitätInstitut für Diagnostische und Interventionelle RadiologieTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am Main
Philipp WeisserJohann Wolfgang Goethe-UniversitätDiagnostische und Interventionelle RadiologieTheodor-Stern-Kai 760590 Frankfurt am Main
Prof. Dr. Dr. Hans-Jürgen WelkoborskyKlinikum Nordstadt HannoverHNO‑KlinikHaltenhoffstraße 4130167 Hannover
Dr. jur. Albrecht WienkeWienke & Becker RechtsanwälteSachsenring 650677 Köln
Anschriften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI
Vorwort
Die vorliegende 2. Auflage der „Praxis der HNO‑Heilkun-de, Kopf- und Halschirurgie“ ist völlig neu bearbeitet underweitert. Sie umfasst nicht nur die chirurgische und kon-servative Otologie, Rhinologie und Laryngologie, sondernspannt einen großen Bogen von der plastischen und re-konstruktiven Chirurgie über so verschiedene Bereichewie die Orbitachirurgie und Umweltmedizin bis zur Ma-nualtherapie der Halswirbelsäule.
Um die tatsächliche Breite des Fachs übersichtlich dar-stellen zu können, haben wir dieses Buch in 3 großeHauptabschnitte eingeteilt: Untersuchung und Diagnostik,konservative sowie chirurgische Therapie. Um diese Zent-ren gruppieren sich Satelliten, die das Mosaik unseresFachs vervollständigen. Hierzu gehören Kapitel wie diegenetische Beratung bei angeborenen Hörstörungen, Al-lergologie, Notfalltherapie, Begutachtung und juristischeGrundlagen.
Bewusst haben wir kein „Viel-Männer/Frauen-Buch“erstellt. Das vorliegende Werk stammt aus der Feder von2 Herausgebern und deren (z.T. ehemaligen) Mitarbeite-rinnen und Mitarbeitern in den beiden Universitätsklini-ken Regensburg und Mainz. Von diesem Konzept weichen6 Kapitel ab, hier konnten wir ausgewiesene Spezialistenzur Mitarbeit gewinnen: Das Kapitel Phoniatrie stammtaus der Feder von H. J. Schultz-Coulon aus Neuss, das Kapi-tel Radiologie von Th. J. Vogl aus Frankfurt/M., das KapitelSchilddrüse von H.-J. Neumann aus Halle, die BeiträgeAudiometrie sowie Chirodiagnostik und Chirotherapiezervikogener Erkrankungen von A. Ernst aus Berlin, diePsychosomatik von Frau E. Decot aus Dreieich sowie diejuristischen Grundlagen von A. Wienke aus Köln.
Die vorliegende 2. Auflage ist kein mehrbändigesHandbuch und keine Operationslehre, sondern eine ein-bändige Gesamtdarstellung unseres konservativen undchirurgischen Fachs im 21. Jahrhundert. Es wendet sichan den HNO‑Arzt in Klinik und Praxis. Es soll den jungen
Kollegen auf dem Weg zum HNO‑Facharzt begleiten; hierkann er aktuelle Leitlinien und praxisorientierte Hand-lungsanleitungen für die tägliche Arbeit finden. Das Buchist ein erster und kompetenter Ratgeber für nahezu alleFragen unseres Fachgebiets. Durch die Dreiteilung in dieUntersuchungsmethoden, die konservative und chirurgi-sche Therapie erlaubt es einen schnellen Zugriff und einenumfassenden Überblick über Diagnostik und Behandlungder HNO‑Erkrankungen. Das Kapitel „SymptomorientierteProbleme“ bearbeitet viele Hauptsymptome unter einerpraxisorientierten Differenzialdiagnostik. Das Buch istaber nicht auf den Alltag in der Klinik beschränkt, sondernliefert dem niedergelassenen Kollegen wichtige Infor-mationen und Handlungsanleitungen und ist damit einArbeitsbuch für den täglichen Gebrauch.
Die anatomischen Fachbegriffe werden in der neuesteninternationalen anatomischen Nomenklatur aufgeführt.So wird mancher Kollege Schreibweisen finden, die ihmvielleicht zunächst ungewohnt sind. Der aufmerksameLeser wird zudem feststellen, dass Krankheitsbilder inverschiedenen Kapiteln – aber jeweils in einem anderenKontext – beschrieben werden und dass Tabellen oderAbbildungen in ähnlicher Form gelegentlich doppelt vor-kommen. Es handelt sich hierbei nicht um ein Versehen,sondern es wurden ganz bewusst unterschiedliche Aspek-te eines Ganzen dargestellt.
Dem Thieme Verlag danken wir für die erneut ausge-zeichnete Zusammenarbeit, insbesondere Frau SusanneHuiss, Frau Dr. Doris Kliem, Frau Martina Dörsam undHerrn Dr. Christian Urbanowicz.
Regensburg und Mainz Jürgen StrutzWolf Mann
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vorwort . . . . . . . . .
VII
Inhalt
Einführung . . . 1
1 Entwicklung des FachesOtorhinolaryngologie . . . 2J. Strutz und W. Mann
1.1 Historischer Abriss und Bestimmungdes gegenwärtigen Standorts . . . 2
1.2 Zukunftsperspektiven . . . 3
Diagnostik . . . 5
2 Untersuchung der Hör-und Gleichgewichtsorgane . . . 6
2.1 Klinische Diagnostik des Ohrs . . . 6
2.1.1 Äußeres Ohr . . . 6P. KwokEmbryologie . . . 6Anatomie . . . 6Untersuchung . . . 7
2.1.2 Mittelohr . . . 8J. Strutz und M. LindenbergerEmbryologie . . . 8Anatomie . . . 8Physiologie . . . 12Untersuchung . . . 12
2.1.3 Innenohr . . . 15J. Strutz und M. LindenbergerEmbryologie . . . 15Anatomie und Physiologie . . . 15Untersuchung . . . 19
2.2 Audiometrie . . . 21A. Ernst
2.2.1 Physikalisch-technische Grundlagender Schallentstehung und ‑ausbreitung . . . 21Definition . . . 21Grundbegriffe . . . 21
2.2.2 Reintonaudiometrie . . . 23Orientierende Hörprüfungenund Stimmgabelversuche . . . 23Prinzipien der Reintonaudiometrie . . . 24Tinnitussuppression und‑charakterisierung . . . 26Simulation und Aggravation . . . 26
2.2.3 Sprachaudiometrie . . . 28Freiburger Sprachtest . . . 28Oldenburger Satztest (OLSA) . . . 29
2.2.4 Überschwellige audiometrischeTestverfahren . . . 30Fowler-Test . . . 30SISI- und Lüscher-Test . . . 30Geräuschaudiogramm nach Langenbeck . . . 30
2.2.5 Impedanzaudiometrie . . . 30Tympanometrie . . . 30Messung des Stapediusreflexes . . . 31
2.2.6 Otoakustische Emissionen . . . 32Transitorisch evozierte otoakustische Emissionen(TEOAE) . . . 33Distorsionsprodukte otoakustischer Emissionen(DPOAE) . . . 35Spontane otoakustische Emissionen (SOAE) . . . 37
2.2.7 Akustisch evozierte Potenziale . . . 37Frühe akustisch evozierte Potenziale (FAEP) . . . 37Potenziale mittlerer Latenz (MLR) . . . 39Späte akustisch evozierte Potenziale (SAEP) . . . 40
2.2.8 Experimentell-audiologischeUntersuchungsmethoden . . . 40
2.3 Pädaudiologische Diagnostik . . . 40A. Keilmann und J. Strutz
2.3.1 Entwicklungsphysiologie . . . 40
2.3.2 Pädaudiologische Untersuchungs-methoden . . . 41Objektive Untersuchungsverfahren . . . 42Subjektive Testverfahren . . . 43Kindersprachaudiometrie . . . 46Screening-Verfahren . . . 47
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VIII
2.3.3 Untersuchungen in Abhängigkeitvom Lebensalter . . . 48Neugeborenenaudiometrie . . . 48Säuglingsaudiometrie . . . 48Audiometrie im Kleinkindalter . . . 49Audiometrie im Kindergarten-und Vorschulalter . . . 49Audiometrie im Schulkindesalter . . . 49
2.3.4 Pädaudiologische Problem-erkrankungen . . . 50Chronisches Mukotympanum . . . 50Meningitis . . . 50Mittelohrfehlbildung . . . 50Gehörgangsatresie (beidseits) . . . 50Innenohrschwerhörigkeit . . . 51Progrediente Innenohrschwerhörigkeit . . . 52Hörbahnreifungsverzögerung . . . 52Auditorische Neuropathie/Synaptopathie . . . 52Auditive Verarbeitungs- undWahrnehmungsstörungen . . . 52
2.4 Diagnostik des vestibulären Systems . . . 54A. Ernst
2.4.1 Anatomie und Physiologie . . . 54Regulation der Reizperzeptionund ‑transduktion . . . 54
2.4.2 Untersuchungen im Einzelnen . . . 56Schwindelanamnese . . . 56Systematische Vestibularisdiagnostik . . . 58Posturografische Verfahren in derVestibulardiagnostik . . . 66Otolithendiagnostik . . . 66Zusatzuntersuchungen bei vestibulärenErkrankungen . . . 67
3 Untersuchung der Naseund des Pharynx . . . 70
3.1 Nase und Nasennebenhöhlen . . . 70W. Hosemann und T. Kühnel
3.1.1 Embryologie . . . 70Äußere Nase . . . 70Innere Nase . . . 70
3.1.2 Anatomie . . . 70Äußere Nase . . . 70Nasennebenhöhlen . . . 73
3.1.3 Physiologie . . . 74
3.1.4 Klinische Diagnostik . . . 74Untersuchungsmethoden im Einzelnen . . . 74Untersuchung des Geruchssinns . . . 79
3.2 Pharynx . . . 81T. Kühnel und J. Strutz
3.2.1 Embryologie . . . 81
3.2.2 Anatomie . . . 81Aufbau . . . 84Motorische Innervation und Lymphabfluss . . . 84
3.2.3 Physiologie . . . 84Immunologische Bedeutung . . . 84Lymphoepitheliale Organe des Pharynx . . . 84
3.2.4 Klinische Diagnostik . . . 85Untersuchungsmethoden im Einzelnen . . . 85
4 Untersuchung der Mundhöhleund der Speicheldrüsen . . . 90
4.1 Mundhöhle . . . 90J. Strutz
4.1.1 Embryologie . . . 90
4.1.2 Anatomie . . . 90Schleimhaut, Muskeln, Nerven . . . 91Große und kleine Speicheldrüsen . . . 92
4.1.3 Physiologie der Mundhöhle: Kauvorgang . . . 93
4.1.4 Klinische Diagnostik . . . 93Untersuchungsmethoden im Einzelnen . . . 93Prüfung der motorischen, sensiblenund sensorischen Innervation . . . 94Untersuchung des Schmecksinns . . . 94
4.2 Speicheldrüsen . . . 95J. Strutz
4.2.1 Embryologie . . . 95
4.2.2 Anatomie . . . 95Große Speicheldrüsen . . . 95Kleine Speicheldrüsen . . . 97Histologischer Aufbau . . . 97
4.2.3 Physiologie des Speichels . . . 98
4.2.4 Symptomatologie . . . 99
4.2.5 Klinische Diagnostik . . . 99Untersuchungmethoden im Einzelnen . . . 99
5 Untersuchung des Larynxund der Trachea . . . 103
5.1 Larynx . . . 103J. Schüssler und V. Bonkowsky
5.1.1 Embryologie . . . 103
5.1.2 Klinische Anatomie und Physiologie . . . 103Kehlkopfgerüst und Bänder . . . 103Kehlkopfinnenraum . . . 106
5.1.3 Leitsymptome und klinische Diagnostik . . . 108Leitsymptome . . . 108Untersuchungsmethoden im Einzelnen . . . 108
5.2 Trachea . . . 111J. Strutz
5.2.1 Embryologie . . . 111
5.2.2 Anatomie . . . 111
5.2.3 Physiologie . . . 112
5.2.4 Klinische Diagnostik . . . 113Untersuchungsmethodenim Einzelnen . . . 113
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
IX
6 Untersuchung des Halsesund des Ösophagus . . . 118
6.1 Halsweichteile . . . 118B. M. Lippert und J. Maurer
6.1.1 Embryologie und Anatomie . . . 118
6.1.2 Klinische Diagnostik . . . 118Anamnese . . . 118Untersuchungsmethoden im Einzelnen . . . 118
6.2 Ösophagus . . . 123J. Strutz
6.2.1 Embryologie . . . 123
6.2.2 Anatomie . . . 123Ösophagusengen . . . 123Gefäßversorgung und Lymphbahnen . . . 123Histologie . . . 123
6.2.3 Physiologie: Schluckakt . . . 124
6.2.4 Klinische Diagnostik . . . 124Untersuchungsmethoden im Einzelnen . . . 124
7 Untersuchung der motorischenHirnnerven . . . 128J. Strutz
7.1 Topografie und Funktionder motorischen Hirnnerven . . . 128
7.2 Diagnostik . . . 129
7.2.1 Klinische Diagnostik . . . 129Bildgebende Verfahren . . . 129Elektrodiagnostik . . . 129Nerve-Excitability-Test (NET) . . . 131Elektroneurografie (ENOG), Neuromyografie(NMG) . . . 132Elektromyografie (EMG) . . . 132Magnetstimulation . . . 132Antidrome Reizung . . . 133
7.2.2 Spezielle Diagnostik einzelner motorischerHirnnerven . . . 133Nervus facialis (N. VII) . . . 133Nervus vagus (N. X) . . . 134Nervushypoglossus (N. XII) . . . 135Nervus accessorius (N. XI) . . . 135Nervus glossopharyngeus (N. IX) . . . 136Nervus trigeminus (N. V) . . . 136Augenmuskelnerven (Nn. oculomotorius,abducens und trochlearis) . . . 136
7.3 Intraoperatives Monitoring . . . 137
8 Spezielle Untersuchungsmethoden . . . 139
8.1 Allergologische Diagnostik . . . 139W. Hosemann
8.1.1 Pathophysiologie des Immunsystems . . . 139
8.1.2 Ätiologie . . . 139
8.1.3 Definition einiger Begriffe in derAllergologie . . . 139
8.1.4 Untersuchungen im Einzelnen . . . 140Anamnese . . . 140Pricktest . . . 141Intranasale Provokation . . . 142Zytologie . . . 142Labordiagnostik . . . 143
8.1.5 Allergische Erkrankungen . . . 144Ätiologie und Symptomatikder allergischen Rhinitis . . . 144Therapie der allergischen Rhinitis . . . 148
8.1.6 Pseudoallergien . . . 153
8.2 Labordiagnostik . . . 156B. Haxel
8.2.1 Mikrobiologische Diagnostik in derHNO‑Heilkunde . . . 156Erregernachweis . . . 157Bakteriennachweis . . . 157Virennachweis . . . 159
8.2.2 Labordiagnostik bei entzündlichenHNO‑Erkrankungen . . . 162
8.2.3 Prä- und perioperative Labordiagnostik . . . 164Allgemeine Parameter . . . 164Diagnostik bei Schilddrüsenerkrankungen . . . 165Erythrozytenparameter . . . 166Differenzialblutbild . . . 167Thrombozyten . . . 167Blutgerinnungsdiagnostik . . . 167
8.2.4 Transfusion von Blut und Blutproduk-ten . . . 169Durchführung . . . 169Blutpräparate . . . 170Transfusionszwischenfälle . . . 171
8.2.5 Labordiagnostik bei Tumorpatienten . . . 172
8.2.6 Untersuchung von Liquorund Nasensekret . . . 174
8.2.7 In-Vitro-Diagnostik allergischerErkrankungen . . . 176
8.3 Ultraschalldiagnostik . . . 179P. Jecker
8.3.1 Grundlagen . . . 179Prinzip der A‑Scan-Sonografie . . . 179Prinzip der B‑Scan-Sonografie . . . 180Prinzip der Farbdopplersonografie . . . 180Artefakte in der Sonografie . . . 181
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
X
8.3.2 Ultraschalluntersuchung des Halses . . . 183Normale Sonoanatomie des Halses . . . 183Halsweichteiltumoren . . . 184Lymphknotendiagnostik . . . 186Darstellung der großen Halsgefäße . . . 189Ultraschalluntersuchung des oberenAerodigestivtrakts . . . 190
8.3.3 Ultraschalluntersuchung derSpeicheldrüsen . . . 192Normale Sonoanatomie derSpeicheldrüsen . . . 192Speicheldrüsentumoren . . . 192Entzündliche Veränderungen derSpeicheldrüsen . . . 194
8.3.4 Ultraschalluntersuchung derGesichtsweichteile . . . 195
8.4 Radiologische Diagnostik . . . 197T. J. Vogl und P. Weisser
8.4.1 Radiologische Untersuchung derSchädelbasis . . . 197Bildgebende Topografie . . . 197Radiologische Diagnostik . . . 198Tomografische Verfahren . . . 199Pathologische Veränderungen . . . 201
8.4.2 Radiologische Untersuchung der Orbita . . . 205Bildgebende Topografie . . . 205Radiologische Diagnostik . . . 205Tomografische Verfahren . . . 205Pathologische Veränderungen . . . 206
8.4.3 Radiologische Untersuchungvon Gesichtsschädel und Nasopharynx . . . 208Bildgebende Topografie . . . 208Radiologische Diagnostik . . . 209Tomografische Verfahren . . . 209Pathologische Veränderungen . . . 212
8.4.4 Radiologische Untersuchung von Oropharynxund Cavitas oris . . . 220Bildgebende Topografie . . . 220Radiologische Diagnostik . . . 221Tomografische Verfahren . . . 221Pathologische Veränderungen . . . 222
8.4.5 Radiologische Untersuchung von Larynxund Hypopharynx . . . 224Bildgebende Topografie . . . 224Radiologische Verfahren . . . 224Tomografische Verfahren . . . 225Pathologische Veränderungen . . . 226
8.4.6 Radiologische Untersuchung des Halses . . . 227Bildgebende Topografie . . . 227Tomografische Verfahren . . . 228Pathologische Veränderungen . . . 229
8.5 Manuelle Diagnostik von Funktionsstörungenim Kopf-Hals-Bereich . . . 235A. Ernst
8.5.1 Stellenwert manualdiagnostischerVerfahren . . . 235
8.5.2 Diagnostisches Prozedere beim Verdachtauf Funktionsstörungen . . . 235Gezielte Erhebung der Anamnese . . . 236Inspektion und Palpation von Hautund Unterhautgewebe . . . 236Irritationspunkte und ‑zonen(Head-Zonen) . . . 237Ligamentäre und myogene Ursachen einergestörten Gelenkbeweglichkeit . . . 237Segmentale Beweglichkeitsprüfungder Halswirbelsäule, des Kiefergelenksund des zervikothorakalen Übergangs . . . 237
Spezielle HNO-Erkrankungen und ihre Therapie . . . 239
9 Hör- und Gleichgewichtsorgane . . . 240
9.1 Erkrankungen . . . 240
9.1.1 Äußeres Ohr . . . 240P. KwokFehlbildungen . . . 240Infektionen und Entzündungen . . . 244Autoimmunerkrankung . . . 248Verletzungen und Fremdkörper . . . 248Tumoren . . . 249
9.1.2 Mittelohr . . . 253J. StrutzTubenfunktionsstörungen . . . 253Kompressionserkrankungen . . . 259Infektionen und Folgeerkrankungen . . . 260Traumatische Trommelfellperforation . . . 274
Frakturen und Komplikationen . . . 275Tumoren . . . 278Vaskuläre Erkrankungen . . . 282Otosklerose . . . 282Fehlbildungen . . . 284
9.1.3 Innenohr . . . 286J. StrutzFehlbildungen . . . 286Infektionen . . . 288Immunerkrankungen . . . 292Toxische Schäden . . . 293Kompressionserkrankungen . . . 295Hörschädigungen unterschiedlicher Geneseund Ohrgeräusche . . . 300Schwindelerkrankungen . . . 309J. Strutz und K. Helling
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
XI
9.1.4 Otobasis . . . 315W. MannKlinische Syndrome . . . 315Krankheitsbilder . . . 316
9.2 Chirurgische Therapie . . . 326
9.2.1 Äußeres Ohr . . . 326P. KwokVorgehen bei Fehlbildungen . . . 326Vorgehen bei chronischer Entzündung . . . 328Vorgehen bei Traumen . . . 329Vorgehen bei benignen Tumoren . . . 330Vorgehen bei malignen Tumoren . . . 332
9.2.2 Mittelohr . . . 333J. StrutzGrundbegriffe und Definitionen . . . 333Prä- und postoperative konservativeTherapie . . . 335Prä- und intraoperative Maßnahmen . . . 336Zugangswege zumMittelohr . . . 338Transplantation bei Trommelfell-perforation . . . 342Spezielle Operationstechniken . . . 345Knochenverankerte und implantierbareHörgeräte . . . 363
9.2.3 Innenohr . . . 365J. StrutzChirurgie des Cochlear Implant . . . 366
9.2.4 Otobasis . . . 376W. MannAnatomie unter chirurgischenGesichtspunkten . . . 376Chirurgische Therapie . . . 379
10 Nase und Nasennebenhöhlen . . . 395
10.1 Erkrankungen . . . 395
10.1.1 Äußere Nase . . . 395T. KühnelFehlbildungen . . . 395Entzündungen . . . 398Infektionskrankheiten mit Beteiligungder äußeren Nase . . . 398Verletzungen . . . 399Tumoren . . . 400
10.1.2 Innere Nase und Nasennebenhöhlen . . . 402W. HosemannFehlbildungen . . . 402Strukturelle Veränderungen desNasenseptums . . . 406Entzündungen: Rhinitis, Rhinosinusitisund Rhinopathie . . . 409Spezielle erregerbedingte Erkrankungender Nase . . . 416Chronische Rhinosinusitiden . . . 418Zysten, Fisteln und Polypen . . . 421
Spezielle Rhinitiden . . . 423Granulomatosen, Vaskulitiden undKollagenosen . . . 432Besondere Verlaufsformen derNasennebenhöhlenentzündung . . . 437Tumoren . . . 443Blutungen . . . 450Rhinologisch wichtige Erkrankungender nasalen Nachbarorgane . . . 452
10.2 Chirurgische Therapie . . . 455T. Kühnel und W. Hosemann
10.2.1 Nase . . . 455Eingriffe am Nasenseptum . . . 455Verkleinerung der Nasenmuscheln . . . 456
10.2.2 Nasennebenhöhlen . . . 456Allgemeine Maßnahmen und Komplikationenbei endonasalen Eingriffen . . . 457Endonasale Eingriffe . . . 464Transorale Eingriffe . . . 467Transfaziale Eingriffe . . . 467Stirnhöhlenoperationen . . . 468Komplexe kraniofaziale Tumorchirurgie . . . 468
11 Pharynx . . . 470
11.1 Erkrankungen . . . 470R. JacobAnatomie . . . 470Physiologie . . . 470Epitheliale Veränderungen . . . 472
11.1.2 Nasopharynx . . . 473Fehlbildungen . . . 473Funktionelle Störungen . . . 474Entzündliche Erkrankungen . . . 475Benigne Tumoren . . . 475Tumorähnliche Veränderungen(Tumor-like Lesions) . . . 479Semimaligne und maligne Tumoren . . . 479Metastasen . . . 481
11.1.3 Meso- und Hypopharynx . . . 481Fehlbildungen . . . 481Entzündliche Erkrankungen des Oro-und Hypopharynx . . . 486Autoimmunologische Erkrankungen . . . 498Weitere systemische entzündlicheErkrankungen . . . 500Benigne Tumoren . . . 501Tumorähnliche Veränderungen . . . 502Maligne Tumoren . . . 502Metastasen . . . 506Neurologische Erkrankungen des Pharynx . . . 506Muskuläre Erkrankungen . . . 508Unspezifische Erkrankungenim Pharynxbereich . . . 510Unfälle und Verletzungen . . . 511
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XII
11.2 Chirurgische Therapie . . . 513B. M. Lippert und J. Maurer
11.2.1 Prä-, peri- und postoperativeMaßnahmen . . . 513Narkose und Lagerung . . . 513Perioperative Antibiose . . . 513Monitoring . . . 513Krankenhausverweildauer . . . 513Kontraindikationen . . . 514
11.2.2 Eingriffe im Einzelnen . . . 514Adenotomie . . . 514Chirurgische Therapie der Choanalatresie . . . 515Chirurgische Therapie von Nasopharynx-tumoren . . . 517Nasopharynxverschluss bei nasaler Aspiration:Velopharyngoplastik . . . 520Tonsillektomie . . . 521Tonsillotomie . . . 522Chirurgische Therapie bei Rhonchopathieoder obstruktivem Schlafapnoesyndrom(OSAS) . . . 523Chirurgische Therapie der Stylalgie(Eagle-Syndrom) . . . 526Abtragung von Retentionszysten . . . 527Resektion einer Zungengrundstruma . . . 528Chirurgische Therapie des Zenker-Divertikels . . . 530Myotomie bei Dysphagie mit Aspiration . . . 533Trennung der Atem- und Speisewegebei Aspiration . . . 533Chirurgische Therapie eines Retropharyngeal-abszesses/Peritonsillarabszesses . . . 534Lasertherapie von Hämangiomen und venösenMalformationen im Pharynx . . . 535Chirurgische Therapie maliger Tumorendes Pharynx . . . 536
12 Lippen, Mundhöhleund Speicheldrüsen . . . 542
12.1 Erkrankungen . . . 542
12.1.1 Mundhöhle . . . 542Formvarianten der Zunge . . . 542J. StrutzInfektionen . . . 542J. StrutzAphthen- und blasenbildendeSchleimhauterkrankungen . . . 546J. StrutzAutoimmunerkrankungen . . . 548J. StrutzErkrankungen aufgrundvon Mangelzuständen . . . 550J. StrutzTraumata . . . 550J. Strutz
Tumoren . . . 551J. StrutzAIDS . . . 558H.-J. Welkoborsky
12.1.2 Speicheldrüsen . . . 565J. StrutzFehlbildungen . . . 565Zysten . . . 565Entzündungen . . . 567Sialolithiasis . . . 571Sialadenosen . . . 572Traumen der Glandula parotidea . . . 573Tumoren . . . 575Speicheldrüsenerkrankungenim Kindesalter . . . 581
12.2 Chirurgische Therapie . . . 584
12.2.1 Lippen . . . 584J. StrutzChirurgie benigner Tumoren . . . 584Chirurgie maligner Tumoren . . . 584
12.2.2 Mundhöhle . . . 584J. StrutzChirurgie benigner Tumoren und Zysten . . . 584Chirurgie maligner Tumoren . . . 585
12.2.3 Speicheldrüsen . . . 588J. StrutzGlandula submandibularis . . . 589Glandula parotidea . . . 593
13 Larynx und Trachea . . . 600
13.1 Erkrankungen . . . 600
13.1.1 Larynx . . . 600Fehlbildungen . . . 600J. Strutz, V. Bonkowsky und J. SchüsslerInfektionen . . . 604V. Bonkowsky und J. SchüsslerSystemische Erkrankungen mit Manifestationim Larynx . . . 615V. Bonkowsky und J. SchüsslerVerletzungen . . . 616V. Bonkowsky und J. SchüsslerBenigne Tumoren . . . 620V. Bonkowsky und J. SchüsslerMaligne Tumoren . . . 626V. Bonkowsky und J. Schüssler
13.1.2 Trachea . . . 639J. StrutzFehlbildungen . . . 639Fremdkörper in der Trachea undden Bronchien . . . 640Verletzungen . . . 641Trachealstenosen . . . 642Infektionen . . . 644Benigne Tumoren . . . 645Maligne Tumoren . . . 646
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
XIII
13.2 Chirurgische Therapie . . . 648
13.2.1 Larynx . . . 648V. Bonkowsky und J. StrutzPhonochirurgie . . . 648Mikrolaryngoskopische konventionelle Chirurgieund Laserchirurgie von benignen Tumoren,Präkanzerosen und Larynxkarzinomen . . . 653Klassische Larynxteilresektionenvon außen . . . 659Laryngektomie . . . 667Glottiserweiternde Eingriffe . . . 669
13.2.2 Trachea . . . 672J. StrutzTracheotomie . . . 672Therapie von Trachealstenosen . . . 673Chirurgische Therapie ohne Eröffnungder Trachea . . . 675Chirurgische Therapie subglottischerStenosen . . . 677
14 Hals, Schilddrüse und Ösophagus . . . 680
14.1 Erkrankungen . . . 680
14.1.1 Halsweichteile . . . 680J. Maurer und B. M. LippertAngeborene Veränderungen . . . 680J. StrutzEntzündliche Erkrankungen . . . 685Tumoren . . . 690
14.1.2 Schilddrüse . . . 698H. J. NeumannPathophysiologische Grundlagen . . . 699Diagnostik von Schilddrüsen-erkrankungen . . . 701Funktionsstörungen der Schilddrüse . . . 704Schilddrüsentumoren . . . 708
14.1.3 Ösophagus . . . 710V. Bonkowsky und J. SchüsslerAngeborene Veränderungen . . . 710Funktionelle Störungen . . . 711Ösophagusdivertikel . . . 713Hiatushernien . . . 715Entzündliche Erkrankungender Speiseröhre . . . 715Eosinophile Ösophagitis . . . 717Verletzungen des Ösophagus . . . 718Ösophagusblutung . . . 722Tumoren des Ösophagus . . . 722
14.2 Chirurgische Therapie . . . 724
14.2.1 Halsweichteile . . . 724J. Maurer und B. M. LippertChirurgie entzündlicher Erkrankungen . . . 724Chirurgie von Halszysten und Halsfisteln . . . 725Chirurgie der Gefäßanomalien . . . 728Chirurgie parapharyngealer Tumoren . . . 729Neck Dissection . . . 731
14.2.2 Schilddrüse . . . 739H. J. Neumann
14.2.3 Ösophagus . . . 743V. Bonkowsky und J. StrutzManagement der Perforation des Hypopharynxoder zervikalen Ösophagus . . . 743Dysfunktion oberer Ösophagussphinkterund Zenker-Divertikel . . . 744Chirurgie maligner Ösophagustumoren . . . 746Thorakale Ösophagotomie . . . 747Chirurgie der Hiatushernien . . . 747
Spezielle chirurgische Therapie . . . 749
15 Plastische und rekonstruktiveChirurgie . . . 750H. G. Gassner und J. Strutz
15.1 Allgemeine Grundlagen . . . 750
15.1.1 Anatomie . . . 750
15.1.2 Platzierung von Inzisionen . . . 750Ästhetische Einheiten und Untereinheiten . . . 751Hautspannungslinien . . . 751
15.1.3 Instrumente, Nahtmaterial und Hilfsmit-tel . . . 752
15.1.4 Nahttechnik . . . 752
15.1.5 Wundversorgung nach Trauma . . . 753Primäre Wundversorgung . . . 753Postoperative Wundversorgung . . . 753
15.2 Korrektur von Narben . . . 753
15.2.1 Narbenanalyse . . . 753
15.2.2 Prinzipien der Narbenkorrektur . . . 754
15.2.3 Spindelförmige Narbenrevision,serielle Exzision . . . 754
15.2.4 Z‑Plastik, multiple Z‑Plastiken . . . 754
15.2.5 W‑Plastik, Broken-Line-Technik . . . 754
15.2.6 Immobilisation heilender Wunden . . . 754
15.2.7 Keloidbehandlung . . . 755
15.3 Wiederherstellung von Defekten – Technikenund Methoden . . . 755
15.3.1 Freie Transplantate . . . 755Spalthauttransplantat . . . 755
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIV
Vollhauttransplantat . . . 755Composite Graft . . . 755Temporäre Implantation einesHautexpanders . . . 756
15.3.2 Lappenplastiken . . . 756Nahlappen . . . 756Gestielte Fernlappen . . . 757Mikrovaskulärer Gewebetransfer . . . 758
15.4 Rekonstruktive Chirurgie der einzelnenRegionen . . . 760
15.4.1 Stirn und Wange . . . 760Vorgehen bei Stirndefekten . . . 760Vorgehen bei Wangendefekten . . . 760
15.4.2 Nase . . . 760Rekonstruktion des Nasenrückens . . . 761Rekonstruktion der Nasenflanke . . . 761Rekonstruktion des Nasenflügels . . . 761Rekonstruktion der Nasenspitze . . . 761Rekonstruktion der Kolumella . . . 761Subtotaler und totaler Nasenersatz . . . 761
15.4.3 Ohrmuschel . . . 762Subtotale und totale Ohrmuschel-rekonstruktion . . . 762
15.4.4 Knochenverankerte Epithesen . . . 763
15.4.5 Lippen . . . 763Defekte bis zu etwa einem Drittel . . . 763Defekte zwischen einem und zwei Dritteln . . . 763Subtotale/totale Defekte und Defekteder Kommissur . . . 763
15.4.6 Lider . . . 764Rekonstruktion von Defekten der anteriorenLamelle . . . 764Rekonstruktion 3-schichtiger Defektedes Oberlids . . . 764Rekonstruktion 3-schichtiger Defektedes Unterlids . . . 764
15.4.7 Rekonstruktive Chirurgie bei periphererFazialisparese . . . 765Reneurotisierende Verfahren . . . 765Statische und dynamische Rekonstruktion dereinzelnen Regionen . . . 766
15.5 Ästhetische Chirurgie . . . 767
15.5.1 Korrektur der Nase (Septorhinoplastik) . . . 767Offene versus geschlosseneSeptorhinoplastik . . . 767Funktionelle Aspekte . . . 768Operationstechnik . . . 768
15.5.2 Korrektur der Ohrmuschel (Otoplastik) . . . 770Operationstechniken . . . 770Nachpflege . . . 771
15.5.3 Face-Lift-Techniken (Rhytidektomie) . . . 771Operationstechnik des Deep-Plane-Face-Lifts . . . 771Endoskopische Face-Lift-Techniken . . . 773
15.5.4 Korrektur der Augenlider(Blepharoplastik) . . . 774Blepharoplastik des Oberlids . . . 774Blepharoplastik des Unterlids . . . 774
15.5.5 Lipostructure . . . 776
15.5.6 Botulinumtoxin und injizierbareFüllsubstanzen . . . 776
15.6 Schlussbemerkung . . . 776
16 Chirurgische Therapie der Orbita . . . 778J. Strutz und H.-J. Welkoborsky
16.1 Topografische Anatomie . . . 778J. Strutz und H.-J. Welkoborsky
16.1.1 Anatomie . . . 778
16.1.2 Landmarken für die chirurgischenZugänge . . . 779Arteria ophthalmica . . . 779Nervus-opticus-Hüllen . . . 779Kompartimente/chirurgische Räume . . . 779
16.2 Pathologien der Orbita . . . 780J. Strutz und H.-J. Welkoborsky
16.2.1 Nicht tumoröse Veränderungen . . . 780
16.2.2 Endokrine Orbitopathie . . . 782W. Mann
16.2.3 Orbitatumoren . . . 785J. Strutz und H.-J. WelkoborskyBei Erwachsenen . . . 785Bei Kindern . . . 786
16.3 Zugangswege zur Orbita . . . 787J. Strutz und H.-J. WelkoborskyLaterale Orbitotomie . . . 787Pterionaler Zugang . . . 787Anteriorer Zugang: anteriore Orbitotomie . . . 787Inferiorer transmaxillärer Zugang . . . 788Medialer transethmoidaler Zugang . . . 788Transsphenoidale N.-opticus-Dekompression . . . 788Superiorer subfrontaler Zugang . . . 788Exenteratio orbitae . . . 789
17 Laserchirurgie . . . 790J. Strutz
17.1 Lichtverstärkung . . . 790
17.2 Wechselwirkung von Licht und Gewebe . . . 791
17.2.1 Ausbreitung des Lasers . . . 791
17.2.2 Laserinduzierte biologische Wirkungen . . . 791
17.3 Lasertypen . . . 792
17.3.1 Wellenlänge . . . 792
17.3.2 Kristall . . . 792
17.3.3 Impulsdauer . . . 792
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
XV
17.3.4 Leistung und Energie . . . 792
17.3.5 Lichtapplikation . . . 792
17.3.6 Lasergeräte . . . 792Argonlaser . . . 792KTP‑Laser . . . 793Diodenlaser . . . 793Nd:YAG‑Laser . . . 793Ho:YAG‑Laser . . . 793CO2-Laser . . . 793
18 Traumatologie . . . 794H.-J. Welkoborsky
18.1 Allgemeine Traumatologie . . . 794
18.1.1 Verletzungsmechanismenim Kopf-Hals-Bereich . . . 794
18.1.2 Verletzungsarten . . . 794
18.1.3 Allgemeine Wundlehreim Kopf-Hals-Bereich . . . 795
18.1.4 Allgemeine Frakturlehre . . . 795Frakturzeichen . . . 796Frakturheilung . . . 796
18.1.5 Polytraumen . . . 797
18.1.6 Diagnostik bei Verletzungenim Kopf-Hals-Bereich . . . 798Anamnese . . . 798Klinische Untersuchung . . . 798Apparative und Labordiagnostik . . . 798
18.2 Spezielle Traumatologie . . . 800
18.2.1 Weichteilverletzungen des Gesichts . . . 800
18.2.2 Mittelgesichtsfrakturen . . . 802Zentrale und zentrolateraleMittelgesichtsfrakturen . . . 803Laterale Mittelgesichtsfrakturen . . . 816
18.2.3 Frakturen der Stirnhöhle . . . 823
18.2.4 Frontobasale Frakturen(Rhinobasisfrakturen) . . . 825
18.2.5 Frakturen der Orbitawand(„Blow-out-Frakturen“) . . . 833
18.2.6 Frakturen des Unterkiefers . . . 835
18.2.7 Verletzungen des Ohrs . . . 836Äußeres Ohr . . . 836Mittelohr . . . 839Felsenbein . . . 840
18.2.8 Verletzungen der Halsregion undder Halswirbelsäule . . . 840Halsweichteile . . . 840Kehlkopf . . . 841Halswirbelsäule . . . 843
19 Schlafmedizin . . . 848T. Kühnel
19.1 Symptome . . . 848
19.1.1 Einteilung . . . 848
19.1.2 Obstruktives Schlafapnoesyndrom . . . 849
19.2 Pathogenese der obstruktiven, schlaf-bezogenen Atemregulationsstörung . . . 850
19.3 Epidemiologie . . . 850
19.4 Diagnose . . . 850
19.4.1 Anamnese . . . 850
19.4.2 Körperliche Untersuchung . . . 850
19.4.3 Technische Untersuchungder schlafbezogenen Parameter . . . 852Nicht-Labor-Monitoring . . . 852Schlaflaboruntersuchung . . . 852
19.4.4 Verhaltensmaßnahmen . . . 854
19.4.5 Konservative Verfahren . . . 854Nasale Überdruckbeatmung . . . 854Unterkieferprotrusionsgeräte . . . 854
19.4.6 Operative Therapie . . . 855Rhinochirurgie . . . 855Adenotomie und Tonsillektomie/Tonsillotomie(Uvulopalatopharyngoplastik) . . . 855Tracheotomie . . . 855Zungengrundchirurgie . . . 855Kieferchirurgische Verfahren . . . 855Multi-Level-Chirurgie . . . 856
19.5 Verlauf und Prognose . . . 856
20 Psychosomatik . . . 857E. Decot
20.1 Anamnese mit Berücksichtigungpsychosomatischer Aspekte . . . 857
20.2 Psychosomatische Diagnostik . . . 857
20.3 HNO‑Erkrankungen mit psychosomatischerKomorbidität . . . 857
20.3.1 Erkrankungen der Ohren . . . 857Tinnitus . . . 857Hyperakusis und Phonophobie . . . 858Hörsturz . . . 859Psychogene Hörstörung . . . 859Schwerhörigkeit und Taubheit . . . 859Morbus Menière . . . 860Schwindel . . . 860
20.3.2 Erkrankungen der oberen Atemwege . . . 860Akute und rezidivierende Infektionen/akute Rhinitis . . . 860Chronische und allergische Rhinitis . . . 860Klinisches Ökosyndrom(Sick-Building-Syndrom) . . . 861
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVI
20.3.3 Erkrankungen des Pharynx . . . 861Glossodynie . . . 861Globus pharyngeus . . . 861Dysphagie und Phagophobie . . . 862
20.3.4 Erkrankungen des Larynx . . . 862
20.3.5 Bruxismus und temporomandibuläreDysfunktion . . . 862
20.3.6 Dysmorphophobie . . . 863
20.3.7 Maligne Erkrankungendes HNO‑Gebiets . . . 863
Notfallbehandlung . . . 865
21 Notfallbehandlung . . . 866J. Strutz
21.1 Blutungen . . . 866
21.1.1 Blutung aus dem Ohr . . . 866Spontane Blutung . . . 866Aneurysma der Arteria carotis interna,Glomustumor . . . 866
21.1.2 Blutung aus der Nase . . . 867
21.1.3 Blutung aus dem Nasopharynx . . . 869
21.1.4 Blutung aus der Mundhöhle und demMesopharynx . . . 869Spontane Blutungen aus der Tonsille . . . 870Tumorarrosionsblutung . . . 870
21.1.5 Blutung aus dem Larynxund Hypopharynx . . . 870
21.1.6 Blutung aus dem Tracheostoma . . . 870
21.1.7 Blutung aus der Trachea undden Bronchien . . . 871
21.1.8 Blutung aus dem Ösophagusund dem Magen . . . 871
21.2 Atemnot . . . 872
21.2.1 Atemtypus und Allgemeinzustand . . . 872Differenzialdiagnostische Überlegungen . . . 872
21.2.2 Mundhöhle und Mesopharynx . . . 873Akute Tonsillitis . . . 873Mononucleosis infectiosa . . . 873Peritonsillarabszess . . . 873Zungengrundabszess . . . 874Retropharyngealer Abszess . . . 874
21.2.3 Larynx und Hypopharynx . . . 874Akute Epiglottitis . . . 874Stridor congenitus, Laryngomalazie . . . 875Pseudokrupp . . . 875Beidseitige Rekurrensparese . . . 876Glottiskrampf, Ictus laryngis . . . 876Tumoren . . . 877Kehlkopftrauma . . . 877Suizidale Kehlkopfschnittverletzung . . . 877Verschluckte Fremdkörper,drohender Bolustod . . . 877
21.2.4 Trachea . . . 878Trachealstenosen . . . 878Trachealfremdkörper . . . 878
21.3 Probleme bei liegender Trachealkanüle . . . 879Atemnot bei Kanülenträgern . . . 879Blutung aus der Kanüle . . . 880Enges oder verschlossenes Tracheostoma . . . 880
21.4 Verletzungen . . . 880
21.4.1 Einriss und Abriss der Ohrmuschel . . . 880
21.4.2 Pyramidenfraktur . . . 880Pyramidenlängsfraktur . . . 880Pyramidenquerfraktur . . . 881
21.4.3 Nasenbeinfraktur, Septumhämatom . . . 881
21.4.4 Mittelgesichtsfrakturen . . . 881
21.4.5 Zungenbiss . . . 881
21.4.6 Stumpfes Halstrauma . . . 882
21.4.7 Offene Halsverletzung . . . 882
21.5 Fremdkörper . . . 882
21.5.1 Verschluckte Fremdkörper . . . 882Fremdkörper im Hypopharynx . . . 883Fremdkörper im Bereich des Ösophagus . . . 883Fremdkörper in den tiefen Ösophagus-abschnitten . . . 884
21.5.2 Aspirierte Fremdkörper . . . 884
21.5.3 Aspiration von Erbrochenem beiBewusstlosigkeit . . . 884
21.6 Akute Schwellungenund Entzündungen . . . 884Uvulaödem . . . 884Zungenschwellung, Angioödem, hereditäresAngioödem (Quincke) . . . 884Larynxödem . . . 885Lippenschwellung . . . 885Einseitige Lidschwellung, Sinusitisethmoidalis . . . 885Halsschwellung, laterale Halszyste . . . 885
21.7 Akute Dysphagie . . . 886
21.7.1 Verbrühung . . . 886
21.7.2 Verätzung mit Säure oder Lauge . . . 886
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
XVII
21.7.3 Akute Entzündung der Mundhöhle . . . 887Gingivostomatitis herpetica . . . 887Akut nekrotisierende und ulzerierende Gingivitis(ANUG) . . . 888Erythema exsudativummultiforme,Stevens-Johnson-Syndrom . . . 888Akute Entzündungen der Mundhöhlebei Strahlen- und Chemotherapie . . . 889
21.7.4 Zungengrundabszess . . . 889
21.7.5 Peritonsillar-, Retrotonsillar-, Retropharyngeal-abszess, akute Epiglottitis . . . 889
21.7.6 Myasthenia gravis . . . 889
21.8 Akute Schwerhörigkeit . . . 890
21.8.1 Hörsturz . . . 890Akutes Lärmtrauma, akustischer Unfall . . . 890Knall-, Explosionstrauma . . . 890Barotrauma des Mittelohrs . . . 891Ruptur des runden Fensters, Innenohr-barotrauma . . . 891
21.9 Akuter Schwindel . . . 891Vestibularisausfall . . . 891Morbus Menière . . . 892Benigner paroxysmaler Lagerungs-schwindel . . . 892Labyrinthitis bei Otitis media . . . 893Akuter Hirnstamminfarkt,Wallenberg-Syndrom . . . 893
21.10 Anaphylaktischer Schock . . . 893
Konservative Therapie . . . 897
22 Medikamentöse Behandlung undnicht chirurgische Tumortherapie . . . 898L. Klimek und J. Gosepath
22.1 Antiinfektiöse Therapie . . . 898
22.1.1 Antibakterielle Behandlung . . . 898Wichtige Antibiotika im HNO‑Bereich . . . 898Therapeutische Konzepte beiHNO‑Infektionen . . . 900Antibiotikatherapie in der Schwangerschaftund Stillzeit . . . 900Wichtige bakterielle Erreger . . . 901Antibiotische Therapie bei besonderenoder spezifischen Infektionen . . . 903Nicht antibakterielle Wirkungen und Einsatz-möglichkeiten von Antibiotika . . . 905
22.1.2 Antivirale Behandlung . . . 905Aufbau und Vermehrung von Viren . . . 905Wichtige Virustatika . . . 907Medikamentöse Therapie von Infektionen durchHerpes-simplex- und Varizella-zoster-Viren . . . 907Behandlung bei AIDS/HIV‑Erkrankung . . . 907
22.1.3 Antimykotische Behandlung . . . 911Endonasale antimykotische Therapie . . . 913
22.2 Rheologische Therapie, Hämodilutionund vasoaktive Behandlung . . . 913
22.2.1 Orale Rheologika . . . 913
22.2.2 Mittel zur Hämodilution/Infusionstherapie . . . 914
22.3 Schmerztherapie . . . 916
22.3.1 Allgemeine Schmerzbehandlung . . . 916
22.3.2 Peri- und postoperative Schmerz-behandlung . . . 917
22.3.3 Behandlung von Tumorschmerzen . . . 917
22.3.4 Adjuvante Behandlung chronischerSchmerzen . . . 917Spezielle Therapie bei Neuralgien . . . 920
22.4 Lokaltherapie . . . 920Ohr . . . 923Nase und Nasennebenhöhlen . . . 923
22.5 Antiallergische Therapie . . . 925
22.6 Medikamentöse Behandlung beiAnalgetikaintoleranz . . . 927
22.7 Inhalationstherapie . . . 928
22.8 Nicht chirurgische Tumortherapie . . . 928
22.8.1 Radiotherapie . . . 928Definitionen . . . 928Strahlenbiologische Grundlagen . . . 929
22.8.2 Radiochemotherapie . . . 929
22.8.3 Chemo- und Radiochemotherapie sowieneue medikamentöse Ansätze zur primärorganerhaltenden Therapie . . . 930Chemotherapeutika . . . 930Kombinationstherapien . . . 930Molekulare Antikörpertherapie . . . 931Prädiktive Biomarker . . . 931Restaging . . . 932Auswahl des Therapieverfahrens . . . 932
22.9 Notfalltherapie bei anaphylaktischenReaktionen . . . 932
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XVIII
Chirotherapie . . . 935
23 Manuelle Therapie von Funktionsstörungenim Kopf-Hals-Bereich . . . 936A. Ernst
23.1 Manualtherapeutische Prinzipien . . . 936
23.1.1 Weichteiltechniken . . . 936
23.1.2 Passive Mobilisationsbehandlung einzelnerGelenke . . . 936
23.1.3 Muskeldehnungsbehandlungen . . . 937
23.1.4 Manipulationen . . . 937
23.2 Indikationen zur therapeutischenLokalanästhesie . . . 937
23.3 Analgetische Zusatzbehandlung von Funktions-störungen im Kopf-Hals-Bereich . . . 938
23.4 Verordnung krankengymnastischerÜbungsbehandlung bzw. von Heil-und Hilfsmitteln . . . 939
23.5 Begleitende Funktionstherapie beikraniomandibulärer Dysfunktion . . . 939
Phoniatrie und Hörgeräteversorgung . . . 941
24 Phoniatrie . . . 942H. J. Schultz-Coulon
24.1 Stimmstörungen . . . 942
24.1.1 Funktionelle Stimmstörungen . . . 942Hyperfunktioneller Formenkreis . . . 942Hypofunktioneller Formenkreis . . . 946
24.1.2 Mutationsstimmstörungen . . . 946Funktionelle Mutationsstörungen . . . 947Endokrine Mutationsstörungen . . . 947
24.1.3 Hormonstimmstörungen . . . 947
24.1.4 Organische Stimmstörungen . . . 948
24.1.5 Peripher-neurogene Stimmstörungen . . . 950
24.1.6 Zentral-neurale Stimmstörungen . . . 951
24.1.7 Stimmrehabilitation . . . 952Rehabilitation nach Tracheotomie . . . 952Rehabilitation nach Laryngektomie . . . 952
24.2 Sprach- und Sprechstörungen . . . 954
24.2.1 Sprachentwicklungsstörung/-verzöge-rung . . . 954Normale Sprachentwicklung . . . 954Ursachen von Sprachentwicklungs-störungen . . . 955Therapeutische Prinzipien beiSprachentwicklungsstörungen . . . 957
24.2.2 Sprechstörungen . . . 957Störungen der Aussprache (Dyslalie) . . . 957Dysgrammatismus . . . 958Poltern (Tachyphemie) . . . 958Stottern (Balbuties) . . . 958Näseln . . . 959
24.2.3 Orofaziale Dysfunktion . . . 961
24.2.4 Organpathologische Stimmstörungen . . . 961
24.2.5 Erworbene zentrale Sprach- undSprechstörung . . . 962Aphasien . . . 962Dysarthrien . . . 963
25 Hörgeräteversorgung . . . 965T. Steffens
25.1 Indikation . . . 965
25.1.1 Sprachaudiometrische Testverfahren . . . 965
25.1.2 Indikationsschwelle gemäß Heil-und Hilfsmittelrichtlinien . . . 966
25.1.3 Indikation bei nicht durchführbarerSprachaudiometrie . . . 966
25.1.4 Indikation bei Kindern . . . 966
25.1.5 Mon-/binaurale Hörgeräteversorgung . . . 967
25.1.6 Kochleaimplantate . . . 967
25.2 Hörgerätetechnik . . . 967
25.2.1 Lineare/nichtlineare Verstärkung . . . 969
25.2.2 Mehrkanalige Verstärkung . . . 970
25.2.3 Störgeräuschreduktion . . . 970Frequenzselektive Verstärkung . . . 970Richtmikrofone . . . 971
25.2.4 Offene Versorgung, Rückkopplungs-unterdrückung . . . 971
25.2.5 CROS‑Versorgung . . . 971
25.2.6 Knochenleitungshörgeräte . . . 972Knochenverankerte Hörgeräte . . . 972
25.2.7 Implantierbare Hörgeräte . . . 972
25.3 Anpassung von Hörgeräten . . . 973
25.3.1 Ermittlung des Verstärkungsbedarfszur Basiseinstellung . . . 973
25.3.2 Otoplastik . . . 974
25.3.3 Feinanpassung und Evaluationder Anpassung . . . 974Sondenmikrofon- und Kupplermessung . . . 974Funktionelle Verstärkung (Functional Gain,Aufblähkurve) . . . 975
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
XIX
25.3.4 Qualitätskontrolle der Anpassung . . . 976Freiburger Einsilbertest . . . 976Sprachaudiometrie im Störgeräusch . . . 976Signifikante Differenzen imSprachverstehen . . . 977Einsatz von Fragebögen . . . 977
25.4 Hörgeräteversorgung im Kindesalter . . . 978
25.4.1 Spezifische Versorgungssituation vonSäuglingen und Kleinkindern . . . 979
25.4.2 Hörschwellenbasierte Anpassformeln . . . 980
25.4.3 Multiprogrammgeräte in derKinderversorgung . . . 980
25.4.4 Nichtlineare Verstärkung und Störgeräusch-reduktion in der Kinderversorgung . . . 981
25.4.5 Funkmikrofonanlage, Verbesserung derSprachverständlichkeit im Störge-räusch . . . 981
25.4.6 Versorgung hochgradiger Hörverluste:Hörgerät oder Cochlear Implant? . . . 982
Spezielle Probleme und Rahmenbedingungen . . . 985
26 Symptomorientierte Probleme . . . 986J. Strutz
26.1 Blutungen . . . 986
26.1.1 Nasenbluten (Epistaxis) . . . 986
26.1.2 Blutungen aus den unteren Luft- undSpeisewegen . . . 986
26.1.3 Blutungen aus der Mundhöhle . . . 986
26.1.4 Blutungen aus dem Gehörgang . . . 987
26.2 Dysphagie . . . 988
26.3 Reizhusten . . . 989
26.4 Stridor . . . 990
26.5 Heiserkeit . . . 991
26.6 Erkrankungen der Nase . . . 992
26.7 Zungenbrennen und ‑schmerzen . . . 996
26.8 Schwindel . . . 996
26.9 Globusgefühl . . . 998
26.10 Kopf- und Gesichtsschmerzen . . . 999
26.10.1 HNO‑Erkrankungen mit Kopfschmer-zen . . . 1000Erkrankungen der Nase und derNasennebenhöhlen . . . 1000Erkrankungen des äußeren Ohrsund des Mittelohrs . . . 1000Erkrankungen der Mundhöhleund des Pharynx . . . 1000Erkrankungen des Larynx . . . 1000
26.10.2 Erkrankungen des Auges . . . 1000
26.10.3 Erkrankungen der Zähneund des Kiefergelenks . . . 1001
26.10.4 Migräne . . . 1001
26.10.5 Spannungskopfschmerz . . . 1001
26.10.6 Zervikogener Kopfschmerz . . . 1002
26.10.7 Cluster-Kopfschmerz undSluder-Neuralgie . . . 1002
26.10.8 Vaskuläre Erkrankungen . . . 1002
26.10.9 Kopfschmerzen durch Pharmaka . . . 1002
26.10.10 Neuralgien . . . 1003
26.10.11 Unklare tumorartige Läsionen(„Chamäleon“) . . . 1004
27 Humangenetische Beratung . . . 1006J. Strutz
27.1 Grundlagen der Humangenetik . . . 1006
27.2 Klassifikation von Erbgängen . . . 1006
27.2.1 Autosomal dominanter Erbgang . . . 1006
27.2.2 Autosomal rezessiver Erbgang . . . 1007
27.2.3 X‑chromosomale Vererbung . . . 1007
27.2.4 Mitochondriale Vererbung . . . 1007
27.2.5 Multifaktorielle Vererbung . . . 1007
27.3 Gesichtspunkte der genetischenBeratung . . . 1007
27.4 Genetische Erkrankungen in derOtorhinolaryngologie . . . 1008
27.4.1 Genetische Schwerhörigkeiten . . . 1008Nicht syndromale genetischeInnenohrhörstörung . . . 1008Dysmorphologien des Innenohrs . . . 1008
27.4.2 Genetische Erkrankungendes Mittelohrs . . . 1009
27.4.3 Genetische Erkrankungen des äußerenOhrs . . . 1009
27.4.4 Syndromale Hörstörungen . . . 1009Schwerhörigkeit mit Missbildungen des äußerenOhres: branchiootorenales Syndrom . . . 1009Schwerhörigkeit mit Augenerkrankung:Usher-Syndrom . . . 1009Schwerhörigkeit mit Nierenerkrankung:Alport-Syndrom . . . 1009Schwerhörigkeit mit Schilddrüsenerkrankung:Pendred-Syndrom . . . 1009Schwerhörigkeit mit Hauterkrankung:Waardenburg-Syndrom . . . 1010
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XX
Schwerhörigkeit mit skelettalen Veränderungen:Franceschetti-Treacher-Collins-Syndrom . . . 1010Schwerhörigkeit mit kardialer Erkrankung:Jervell-Lange-Nielsen-Syndrom(QT‑Syndrom) . . . 1010Schwerhörigkeit mit Erkrankung des Nerven-systems: Neurofibromatose Typ 2 . . . 1010Schwerhörigkeit mit chromosomaler Erkrankung:Down-Syndrom . . . 1010
27.4.5 Rhinologische Erkrankungen . . . 1010Mukoviszidose . . . 1010Morbus Osler . . . 1010Kartagener-Syndrom, Ziliendyskinesie . . . 1011
27.4.6 Kraniofaziale Erkrankungen . . . 1011Kraniofaziale Syndrome . . . 1011Lippen-Kiefer-Gaumen-Spalten . . . 1011
27.5 Zusammenfassung . . . 1011
28 Umweltmedizinin der HNO‑Heilkunde . . . 1012A. Schapowal
28.1 Innenraumschadstoffe . . . 1013Aktiv- und Passivrauchen . . . 1013Asbest . . . 1013Formaldehyd . . . 1014Sick-Building-Syndrom . . . 1014Multiple Chemical Sensitivity – Idiopathicenvironmental Intolerance . . . 1015Chronic Fatigue Syndrome . . . 1016Holzschutzmittelsyndrom . . . 1016Radon . . . 1016
28.2 Außenluftschadstoffe . . . 1016Sommer-Smog . . . 1016Winter-Smog . . . 1017
28.3 Lärm . . . 1018
28.4 Kanzerogene Substanzen . . . 1018
28.5 Strahlenexposition und Intoxikation . . . 1019
28.6 Umweltmedizinische Diagnostik . . . 1020
28.7 Umweltmedizinische Therapie . . . 1021
29 Begutachtung . . . 1022O. Arndt
29.1 Grundbegriffe . . . 1022
29.1.1 Arbeitsunfähigkeit . . . 1022Berufsunfähigkeit . . . 1022Erwerbsunfähigkeit . . . 1022Minderung der Erwerbsfähigkeit . . . 1022Invalidität . . . 1022
29.2 Begutachtung in den verschiedenenRechtsgebieten . . . 1023Gesetzliche Unfallversicherung . . . 1023Gesetzliche Rentenversicherung . . . 1023
Soziales Entschädigungsrecht . . . 1023Schwerbehindertengesetz . . . 1023Private Unfallversicherung . . . 1023Berufskrankheitenverordnung . . . 1023
29.3 Gutachterliche Beurteilung der wichtigstenGesundheitsstörungen . . . 1024
29.3.1 Lärmschwerhörigkeit . . . 1024Gutachterliche Untersuchung . . . 1024HNO-ärztliche Untersuchung . . . 1025Befunddiskussion mit gutachterlicherAuswertung . . . 1025
29.3.2 Innenohrschwerhörigkeit nach Trau-men . . . 1028
29.3.3 Riech- und Schmeckstörungen . . . 1028Olfakto- und Gustometrie . . . 1028Befunddiskussion mit gutachterlicherAuswertung . . . 1029
29.3.4 Berufsallergische Rhinopathie . . . 1029
29.3.5 Maligne Erkrankungen . . . 1029Berufsbedingte Karzinome der Naseund der Nasennebenhöhlen . . . 1029Kehlkopfkarzinom . . . 1030
29.3.6 Stimmstörungen . . . 1030
29.3.7 Vestibuläre Störungen . . . 1031
30 Juristische Grundlagen . . . 1032A. Wienke und K. Janke
30.1 Arzt-Patienten-Beziehung . . . 1032
30.1.1 Behandlungsvertrag . . . 1032
30.1.2 Vertragsbeziehungen bei ambulanterBehandlung . . . 1032Niedergelassener Arzt . . . 1032Krankenhausambulanz . . . 1033
30.1.3 Vertragsbeziehungen bei stationärerBehandlung . . . 1033
30.2 Zivilrechtliche Haftung des Arztes . . . 1033
30.2.1 Vertragliche Haftung . . . 1033
30.2.2 Deliktische Haftung . . . 1034
30.2.3 Behandlungsfehler . . . 1034Diagnosefehler . . . 1034Therapiefehler . . . 1034Organisationsfehler . . . 1035Fehlerhafte therapeutische Sicherungs-aufklärung . . . 1035Übernahmeverschulden . . . 1035
30.2.4 Aufklärungsfehler . . . 1035Grundlagen der ärztlichen Aufklärungs-pflicht . . . 1035Mutmaßliche Einwilligung . . . 1035Gegenstand und Umfang der Aufklärung . . . 1036Beteiligte der Aufklärung . . . 1036Zeitpunkt der Aufklärung . . . 1036
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inhalt . . . . . . . . .
XXI
Form der Aufklärung . . . 1036Verzicht auf die Aufklärung . . . 1036Keine Befreiung von derAufklärungspflicht . . . 1037Fehlende Aufklärungsbedürftigkeit . . . 1037Aufklärung bei Arzneimitteltherapie . . . 1037
30.2.5 Beweislast im Arzthaftungsprozessbei Behandlungsfehlern . . . 1037Beweiserleichterungen . . . 1037Grober Behandlungsfehler . . . 1037Unterlassene Befunderhebung . . . 1038Voll beherrschbare Risiken . . . 1038Einwand des rechtmäßigenAlternativverhaltens . . . 1038
30.2.6 Beweislast im Arzthaftungsprozessbei Aufklärungsfehlern . . . 1038Beweiserleichterung . . . 1038Hypothetische Einwilligung . . . 1038Schutzzweck . . . 1038
30.3 Ärztliche Dokumentationspflicht . . . 1039
30.3.1 Dokumentationszweck . . . 1039
30.3.2 Inhalt, Umfang, Form und Zeitpunktder Dokumentation . . . 1039
30.3.3 Bedeutung der ärztlichen Dokumentationim Haftungsrecht . . . 1039
30.3.4 Einsichtsrecht in Krankenunterlagen . . . 1039
30.4 Strafrechtliche Verantwortungdes Arztes . . . 1040
30.4.1 Körperverletzung . . . 1040
30.4.2 Unterlassene Hilfeleistung . . . 1040
30.4.3 Abrechnungsbetrug . . . 1040
30.4.4 Schweigepflichtverletzung, Ausstellenunrichtiger Gesundheitszeugnisse . . . 1041
30.5 Verhalten im Haftungsfall . . . 1041
30.5.1 Absicherung . . . 1041
30.5.2 Verhaltensratschläge . . . 1041
30.6 Ärztliches Berufsrecht . . . 1042
30.6.1 Berufszugang . . . 1042Rücknahme der Approbation . . . 1042Widerruf der Approbation . . . 1042Ruhen der Approbation . . . 1042
30.6.2 Berufsausübung . . . 1042
30.6.3 Berufsgerichtsbarkeit . . . 1043
30.6.4 Zivilrechtliche Folgen vonBerufsrechtsverstößen . . . 1043
30.7 Vertragsarztrecht . . . 1044
30.7.1 Teilnahme an der vertragsärztlichenVersorgung . . . 1044
30.7.2 Ambulante und stationäreKooperationen . . . 1045
30.7.3 Gleichzeitige Tätigkeit im Krankenhausund in eigener Praxis . . . 1045
30.7.4 Medizinische Versorgungszentren . . . 1045
Anhang . . . 1047
Abkürzungsverzeichnis . . . 1048Sachverzeichnis . . . 1053
Inhalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XXII
Einführung
1 Entwicklung des FachsOtorhinolaryngologie . . . 2
1 Entwicklung des Fachs OtorhinolaryngologieJ. Strutz und W. Mann
1.1 Historischer Abriss und Bestimmung des gegenwärtigen Standorts
Die Otorhinolaryngologie stellt ein buntes Mosaik aus Er-krankungen verschiedener Regionen dar, die jedoch alledurch weitgehend identische Untersuchungstechnikenverbunden sind.
Der Einsatz des perforierten Hohlspiegels zur paralla-xenfreien Beleuchtung durch Friedrich Hofmann (1841)und Anton v. Tröltsch (1855) kann als Geburtsstunde derHNO‑Heilkunde angesehen werden. Damit war es mög-lich, Hohlräume wie Gehörgang, Nase, Pharynx und La-rynx zu untersuchen.
Die Entwicklung unseres Faches verlief nicht geradlinigmit konstanter Steigung, sondern dynamisch mit steilemAnstieg und folgenden Plateauphasen. In den letzten Jahr-zehnten hat sich in der Otorhinolaryngologie ein Paradig-menwechsel vollzogen: von einem kombiniert konserva-tiv-chirurgischen zu einem im Wesentlichen operativenFach. Auch die Grenzen des chirurgischen Bereichs habensich weiter ausgedehnt; genannt seien hier die Schädel-basis-, die Schilddrüsen- und die plastisch-rekonstruktiveChirurgie.
Betrachtet man die gut 150-jährige Geschichte derOtorhinolaryngologie, so ist eine Zäsur etwa um 1950 zuerkennen. Zu diesem Zeitpunkt führten Fritz Zöllner undHorst L. Wullstein das Operationsmikroskop in die Otolo-gie ein, mit der Folge, dass das Fach von einem makrosko-pischen zu einem mikroskopischen mutierte. Mit der Ent-wicklung derMikrolaryngoskopie durch Oskar Kleinsasserwurde dieser mikrochirurgische Weg konsequent auchauf die Laryngologie ausgedehnt.
Zur gleichen Zeit wurden die starren Optiken und dieGlasfaserkabel durch Harold H. Hopkin entwickelt und indie Rhinologie, Laryngologie und Bronchologie einge-führt. Diese fachspezifische Innovationsfreudigkeit in Be-zug auf die Entwicklung und Anwendung von optischenHilfsmitteln wurde ergänzt durch die Etablierung zu-kunftsweisender operativer Zugänge: So wurde von Wil-liam F. House die Chirurgie der Otobasis entwickelt. DiePhilosophie dieser Schädelbasischirurgie lautet: „Removethe bone but leave the brain.“ Mit diesen lateralen Zu-gängen zum Kleinhirnbrückenwinkel lassen sich insbe-sondere Kleinhirnbrückenwinkeltumoren optimal entfer-nen.
Der nächste Innovationsschritt war die elektrische Sti-mulation des operativ freigelegten Hörnervs bei Ertau-bung, durchgeführt von André Djourno und Charles Eyrièsin Frankreich (1957) sowie von Fritz Zöllner und Wolf D.Keidel in Deutschland (1963). Die erfolgreiche akustischeStimulation des Hörnervs war die Geburt der Idee einesCochlear Implant; 20 Jahre später konnten die erstenCochlear Implants in die Klinik eingeführt werden.
Das Cochlear Implant ist die erste funktionstüchtigeProthese eines Sinnesorgans. Zunächst wurde die Indika-tion zur Implantation bei taub geborenen Kindern zu spätgestellt. Die Entwicklung der Hörbahn und insbesonderedes auditorischen Kortex macht aber eine frühzeitige Im-plantation notwendig. Es ist demnach das Ziel, möglichstviele „auditorische Entwicklungsfenster“ zu nutzen. DasCochlear Implant hat die Lebensqualität taub geborenerKinder und ertaubter Erwachsener ganz wesentlich ver-bessert, insbesondere seit Einführung der bilateralen Im-plantation.
Die Entdeckung der otoakustischen Emissionen durchDavid T. Kemp im Jahre 1978 hat die einfache Frühdiagno-se einer angeborenen Schwerhörigkeit oder Taubheit rea-lisierbar gemacht. Nun wurde ein flächendeckendes Hör-Screening aller Neugeborenen eingeführt, mit dem Ziel,Hörstörungen bereits in den ersten Lebenstagen zu diag-nostizieren. Eine frühzeitige akustische Rehabilitationwird die Handicaps einer Schwerhörigkeit oder einer an-geborenen Taubheit ganz wesentlich vermindern. Es istabzusehen, dass es im westeuropäischen Raum bald keinegehörlosen Kinder mehr geben wird. Ein Gen-Screeningfür angeborene Schwerhörigkeiten wird das Hör-Scree-ning in wenigen Jahren ergänzen.
Diese Meilensteine der Entwicklung unseres Fach-gebiets erlauben die Aussage, dass die Otologie dabei derinnovative Schrittmacher war und immer noch ist. DieLaryngologie konnte mithilfe technischer Neuerungenwesentliche Fortschritte mit dem Ziel einer minimalinva-siven Chirurgie und des Organerhalts machen. Die Rhino-logie entwickelte dagegen das Konzept der funktionellenEngstellenchirurgie der Nebenhöhlen.
Die Laryngologie blieb nach Einführung der Mikrochi-rurgie um 1960 zunächst auf diesem Level. Die breite kli-nische Einführung des CO2-Lasers für die TumorchirurgiedurchWolfgang Steiner konnte diesen Teilbereich unseresFaches auf eine neue Ebene führen. Mit dieser Methodekönnen kleine und mittlere Larynxtumoren minimalinva-siv entfernt werden; entsprechend kurz ist die Liegezeitund entsprechend gering die Belastung für den Patienten.Die Ausweitung der CO2-Lasertechnik auch auf große La-rynxtumoren und auf Tumoren des Hypopharynx, desMesopharynx und der Mundhöhle hat die Patientenbelas-tung wesentlich reduziert. Auf aufwendige rekonstruktiveLappenplastiken kann bei Anwendung des CO2-Lasersdeshalb verzichtet werden.
Auch die Rhinologie konnte von den innovativen Ent-wicklungen des Endoskops und des Mikroskops profitie-ren. So bauten in den 70er-Jahren Walter Messerklingerund Malte E. Wigand die funktionelle endonasale Neben-
2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Einführung
höhlenchirurgie aus. Ihr Konzept basiert auf der Physiolo-gie desmukoziliaren Transports und der gezielten Engstel-lenchirurgie. Diese Technik konnte bald um weitere Indi-kationen ergänzt werden, wie die endonasale Chirurgieder Rhinobasis, die Dakryozytorhinostomie, die Eröffnungorbitaler Abszesse, die Chirurgie des Exophthalmus oderdie endonasale Tumorchirurgie. Zur gleichen Zeit wurdedie Funktionsdiagnostik der Nase entwickelt, mit Tech-niken wie der Rhinomanometrie und der nasalen Provo-kation.
Begleitet wurde die Verbesserung der funktionellenNebenhöhlenchirurgie durch das bildgebende Verfahrender Computertomografie (CT). Mit ihrer Hilfe ist präope-rativ eine exakte Bestimmung von Sitz und Ausmaß pa-thologischer Befunde und damit ein gezieltes operativesVorgehen möglich. Sie erhöht aber auch die Sicherheit, daAnomalien wichtiger anatomischer Strukturen, wie diedes N. opticus oder der A. carotis interna, bereits präope-rativ erkannt und entsprechend geschont werden können.Der nächste Schritt ist die endoskopische transsphenoida-le Chirurgie von Klivus und Hirnstamm.
Auch die Trachealchirurgie konnte durch Einführungder minimalinvasiven Stent-Technik einen Entwicklungs-schub erzielen. Diese Technik ist insbesondere bei obstru-ierenden Tumoren umgebender Gewebe optimal einsetz-bar, da hiermit das Tracheallumen weitgehend freigehal-ten werden kann. Die krikotracheale Resektion hat dieTherapie der subglottischen Trachealstenose im Kindes-alter wesentlich verbessert.
Integriert man die neuen Grenzgebiete der Otorhinola-ryngologie und der zervikofazialen Chirurgie in das„Stammhaus“ unseres Faches, so erhält man ein großesund buntes Mosaik. Die Mosaikbausteine entsprechendabei folgenden Bereichen:l Otologiel Rhinologiel Laryngologiel zervikale Chirurgie
l Strumachirurgiel Schädelbasischirurgiel plastische Chirurgiel rekonstruktive Chirurgiel Chirurgie der Orbital Rhonchologiel Chirurgie der Tracheal Chirurgie des Ösophagusl Allergologiel Umweltmedizinl humangenetische Beratungl Phoniatriel Audiologie und Pädaudiologiel Manualtherapie der Halswirbelsäule
Selektiert man dieses umfangreiche Fachgebiet unter demAspekt der technischen Innovation, so erhält man einenicht weniger beeindruckende Zusammenstellung vonneuen (Operations-)Techniken und zu implantierendenelektronischen Bausteinen. Hier sind in erster Linie zunennen:l Cochlear Implantl Hirnstammprothesel implantierbare Hörgerätel Rundfensterstimulationl implantierbarer Magnetstimulator des auditorischen
Kortexl Navigationssysteme für die Schädelbasischirurgiel endonasale Nasennebenhöhlenchirurgiel Tumorchirurgie mit dem Laserl Tracheal-Stentsl dilatative Tracheotomiel endoskopische Chirurgie des Zenker-Divertikels mit
dem CO2-Laserl intraoperatives Monitoringl photodynamische Diagnostikl Botulinumtoxin für Frey-Syndrom, Ästhetik, Fazialis-
parese und Blepharospastik
1.2 Zukunftsperspektiven
Die Otorhinolaryngologie und die zervikofaziale Chirurgiesind ein sehr dynamisches Fach. Blickt man in die nahe Zu-kunft, so kristallisieren sich folgende neue Entwicklungenheraus:l Nervenstimulation mit Schrittmachern (Nn. hypoglos-
sus, vagus, recurrens)l Tissue-Engineering von Knorpel und Hautl Gentherapie bei progressiver Schwerhörigkeitl intrakochleäre Wachstumsfaktoren bei Hörsturz, Er-
taubung und CI-Implantationl gentechnisch hergestellte Pharmaka für die Tumorthe-
rapie („Smart Molecules“)l endoskopische transsphenoidale Chirurgie von Tumo-
ren der Hypophyse, von Klivus, Pons und hintererSchädelgrube
l chirurgische Tinnitustherapie
Die 2. Auflage des vorliegenden Werkes gibt einen umfas-senden Überblick über neue Erkenntnisse, wichtige Wei-terentwicklungen und innovative Neuentwicklungen imFachbereich Otorhinolaryngologie.
Literatur
Anson BJ, Donaldson JA. Surgical Anatomy of the Temporal Bone.New York: Raven; 1992
Benjamin B. Endolaryngeal Surgery. New York: Dunitz; 1998Bluestone CD, Stool SE. Pediatric Otolaryngology. Vol. I– II. Phil-
adelphia: Saunders; 1990Burget GC, Menick FJ. Aesthetic Reconstruction of the Nose.
St. Louis: Mosby; 1992Feldmann H. Das Gutachten des Hals-Nasen-Ohren-Arztes.
6. Aufl. Stuttgart; Thieme; 2006
3
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zukunftsperspektiven . . . . . . . . .
1
Fisch U, Mattox D. Microsurgery of the Skull Base. 2nd ed. Stutt-gart: Thieme; 1988
Fisch U, May J. Tympanoplasty, Mastoidectomy and Stapes Sur-gery. Stuttgart: Thieme; 1994
Gorlin RJ, Cohen MM, Levin LS. Syndroms of the Head and Neck.London: Oxford University Press; 1990
Jackson CG. Surgery of the Skull Base Tumours. Edinburgh:Churchill Livingstone; 1991
Jackler RK, Brackmann DE. Neurotology. St. Louis: Mosby; 1994Jackler RK. Atlas of Neurotology and Skull Base Surgery.
St. Louis: Mosby; 1996Kellman RM, Marentette LJ. Atlas of Craniomaxillofacial Fixa-
tion. New York: Raven; 1995Langguth B, Hajak G, Kleinjung T et al. Tinnitus, pathophysiology
and treatment. Prog Brain Res 2007; 166Lehnhardt E, Laszig R. Praxis der Audiometrie. 8. Aufl. Stuttgart:
Thieme; 2001Mathog RH. Atlas of Craniofacial Trauma. Philadelphia: Saun-
ders; 1992Nager GT. Pathology of the Ear and Temporal Bone. Baltimore:
William Wilkens; 1993Naumann HH, Scherer H. Differentialdiagnostik in der Hals-
Nasen-Ohren-Heilkunde. Stuttgart: Thieme; 1998
Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL et al. Otolaryngology.Vol. I– IV. Philadelphia: Saunders; 1991
Papel JD, Frodel J, Holt GR et al. Facial Plastic and ReconstructiveSurgery. 3rd ed. Stuttgart: Thieme; 2008
Rubin JS, Satanoff RT, Korovin ES et al. Diagnoses and Treatmentof Voice Disorders. Tokio: Igako-Shoin; 1995
Scherer H. Das Gleichgewicht. Berlin: Springer; 1997Schuknecht HF. Pathology of the Ear. Philadelphia: Lea & Febi-
ger; 1993Stammberger H. Functional Endoscopic Sinus Surgery. New
York: Decker; 1991Steiner W. Endoskopische Laserchirurgie der oberen Luft- und
Speisewege. Stuttgart: Thieme; 1997Tardy ME, Thomas JR, Brown RJ. Facial Aesthetic Surgery.
St. Louis: Mosby; 1995Theissing J, Rettinger G, Werner JA. HNO-Operationslehre.
4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2006Tos M. Manual of Middle Ear Surgery. Vol. I– III. Stuttgart:
Thieme; 1993Wigand ME. Endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen
und der vorderen Schädelbasis. Stuttgart: Thieme; 1989
4
1 Entwicklung des Faches Otorhinolaryngologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Einführung
Diagnostik
2 Untersuchung der Hör-und Gleichgewichtsorgane . . . 5
3 Untersuchung der Naseund des Pharynx . . . 70
4 Untersuchung der Mundhöhleund der Speicheldrüsen . . . 90
5 Untersuchung des Larynxund der Trachea . . . 103
6 Untersuchung des Halsesund des Ösophagus . . . 118
7 Untersuchung dermotorischen Hirnnerven . . . 128
8 Spezielle Untersuchungs-methoden . . . 139
2 Untersuchung der Hör- und Gleichgewichtsorgane
2.1 Klinische Diagnostik des Ohrs2.1.1
Äußeres OhrP. Kwok
Embryologie
Außen-, Mittel- und Innenohr entstehen unabhängig von-einander. In der 3. fetalen Woche entwickelt sich das In-nenohr aus einer ektodermalen Anlage. Aus einer Ausstül-pung des Vorderdarms entsteht die 1. Schlundtasche, diedie Anlage für Tuba Eustachii, Paukenhöhle und Epitym-panum sowie Antrum und Mastoid beinhaltet. Die Ohr-muschel entsteht im 3.Monat durch die Verschmelzungvon 6 kleinen Knorpelhöckern, die sich während der4.Woche um die 1. Kiemenfurche bilden. Die ersten 3 Hö-cker entstammen dem 1. Kiemenbogen, die anderen 3dem 2. Kiemenbogen. Aus dem 1. Höcker entsteht der Tra-gus, aus dem 2. und 3. die Helix, aus dem 4. und 5. dieAnthelix und aus dem 6. der Antitragus (Abb. 2.1). Dermittlere Teil der Kiemenfurche wird zur Cavitas conchalis,der obere Teil zur Zymba und der untere Teil zur Incisuraintertragica. Das Ohrläppchen entsteht erst später auseiner eigenen Anlage.
Durch ein Lateralwachstum des Schädels vertieft sichin der 7.Woche die Cavitas conchalis zu einem Trichter,der den primären, knorpeligen Teil des äußeren Gehör-gangs darstellt. In der 8.Woche erlangt dieser primäre Ge-hörgang Kontakt zur 1. Schlundtasche. Eine Mesoderm-schicht trennt die beiden Strukturen. In der 9.Woche ent-steht in der Tiefe ein solider Epithelstrang mit derGehörgangsplatte, aus der sich der knöcherne Anteil desäußeren Gehörgangs bildet. Nachdem der primäre Gehör-
gang durch Gewebeproliferation wieder obliteriert, ent-steht durch degenerative Vorgänge im 5.–6. Fetalmonatein Spalt in dieser Gehörgangsplatte, der Anschluss anden primären Gehörgang findet und sich bis zum 8.Monataufweitet. Diese zeitlich versetzten Phasen von Lumenbil-dung und Obliteration sind für die Entwicklung von Ge-hörgangsduplikaturen verantwortlich.
Beim Neugeborenen ist der äußere Gehörgang häutig-knorpelig und mit Vernix caseosa gefüllt. Mit dem3.–4. Lebensjahr ist er dann vollständig ausgebildet.
Anatomie
Ohrmuschel. Die Ohrmuschel hat die Form eines flachenTrichters, der in einem Winkel von 25–45° (ideal: 30°)und mit der Konvexität zur Kopfseite steht. Sie ist durchBänder (Ligg. auricularia anterius, superius und posterius),quergestreifteMuskeln (Mm. auriculares anterior, superiorund posterior) und den knorpeligenGehörgang amKopf fi-xiert. Das Größenwachstum der Ohrmuschel ist bis zum4. Lebensjahr weitgehend abgeschlossen; ihre Länge be-trägt imMittel 65mmundkann imAlterdurchElastizitäts-verlust des Gewebes und Knorpelwachstumweiter zuneh-men. Die Breite der Ohrmuschel bleibt dabei unverändert.
Das charakteristische und dennoch sehr variationsrei-che Relief der Ohrmuschel (Abb. 2.2) wird von dorsalnach ventral von Helix, Anthelix, Antitragus, Cavitas con-chalis und Tragus gebildet. Die Helix bezeichnet den freienRand der Ohrmuschel. Das untere Crus anthelicis und dieHelixwurzel oberhalb des Eintritts zum äußeren Gehör-gang umfassen eine Vertiefung, die Zymba genannt wird.Die beiden Crura anthelicis umrahmen mit der Helix die
32
14
56
Ohrmuschel-höcker
3
42
1 5
6
Helix
Tragus
Fossatriangularis
Koncha
Anthelix
Antitragus
3
2 4
1
6
cba
Abb. 2.1 Entwicklung der Ohrmuschel aus 6 Ohrmuschelhöckern. Die ersten 3 Ohrmuschelhöcker stammen aus der Anlage des 2. Kiemen-bogens, die Ohrmuschelhöcker 4–6 aus der Anlage des 3. Kiemenbogens.
6
Diagnostik
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fossa triangularis. Zwischen Helix und Anthelix liegt dieSkapha. Der Tragus verdeckt teilweise den äußeren Gehör-gang.
Außer dem Ohrläppchen, das Fett- und Bindegewebebeinhaltet, bestehen alle Teile aus einem elastischen Knor-pelgerüst, welches beidseitig häutig bedeckt ist. Die Hautist auf der konkaven Seite fest mit dem Knorpel verbun-den, auf der konvexen Seite nur locker mit Fett- und Bin-degewebe. In der Subkutis findet man Talg- und Haar-balgdrüsen.
Gehörgang. Der Gehörgang ist beim Erwachsenen etwa24mm lang; er lässt sich in einen äußeren, knorpeligen(10mm langen) Anteil als Fortsetzung der knorpeligen
Ohrmuschel sowie einen inneren, knöchernen Anteil(14mm lang) differenzieren. Die Weite des knorpeligenGehörgangs ist individuell sehr unterschiedlich; im latera-len Anteil misst er durchschnittlich 9–11mm, im Über-gang zum knöchernen Anteil (Isthmusbereich) 5–7mmim Durchmesser. Nach vorne grenzt der Gehörgang andas Temporomandibulargelenk, nach unten und vorne andie Glandula parotidea. Der Knorpel des Gehörgangs bil-det eine nach oben offene Rinne; er wird durch größere la-terale und kleinere mediale Spalten (Santorini-Spalten)unterbrochen.
Die Haut des knorpeligen Gehörgangs ist mit apokrinenZeruminaldrüsen, Haarbälgen und Talgdrüsen ausgestat-tet (Abb. 2.3).
Das Zerumen besteht aus Fettsäuren der apokrinenSchweiß- und ekkrinen Haarbalgdrüsen sowie aus Epider-misschuppen, abgestoßenen Haaren und Detritus. Es istvon gelblich-bräunlicher, fettiger Konsistenz. Es weisteinen niedrigen pH‑Wert auf und stellt damit einen loka-len Schutzfaktor dar. Bei Patienten mit Otosklerose findetsich meist ein auffallend weiter Gehörgang, der nur wenigZerumen von heller Farbe enthält.
Untersuchung
Für die genaue Untersuchung von Gehörgang und Trom-melfell ist stets ein Ohrmikroskop notwendig.
Ist der Einblick auf den vorderen Anteil des Trommel-fells durch eine vorspringende vordere Gehörwand oderdurch Gehörgangsexostosen versperrt, so stellt die Endo-skopiemit einer 30°-Winkeloptik eine optimale diagnosti-sche Ergänzung dar. Für Konsile kann ein Otoskop hilf-reich sein, das gleichzeitig aus Lichtquelle und Lupe be-steht.
Wird der Gehörgang abgesaugt, so sollte man mög-lichst kleinlumige Sauger mit einem Zwischenstück ver-wenden, das eine mit den Fingern verschließbare Öffnung
Skapha
TuberculumauriculaeHelix
Anthelix
SulcusauricularisposteriorCaudahelicisSulcussupra-lobularis
Crus helicis
Crus superioranthelicis
Crus inferioranthelicis
Cymbaconchalis
Meatusacusticusexternus
TragusAntitragus
Incisuraintertragica
Lobulus
Fossatriangularis
Abb. 2.2 Anatomie der Ohrmuschel; häufigste Form der Modellie-rung.
Zeruminal-drüsen
Talgdrüsen
Gehörgangs-knorpel
Santorini-Spalte
Abb. 2.3 Aufbau des knorpeligen Gehör-gangs. Man beachte die Zeruminal- undTalgdrüsen sowie die Santorini-Spalten.Letztere stellen keine ausreichende Barrierebei der Ausbreitung von Entzündungen dar.
7
2
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Diagnostik des Ohrs . . . . . . . . .
