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Einführung in die Innere MedizinKasuistik

Sabine Zirlik

Medizinische Klinik I mit Poliklinik

Direktor: Prof. Dr. med. E. G. Hahn

V.a. akute (biliäre) Pankreatitis

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Einführung in die Innere Medizin

Patient:

Schulze, M.

Alter: 44

Stat. Aufnahme: 08.05.04

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Einführung in die Innere Medizin

Aktuelle Anamnese:- Dauerschmerz zwischen den Schulterblättern mit Ausstrahlung in das Epigastrium, sowie rechten und linken Oberbauch

- Zuvor Verzehr von reichlich fettem Essen

- Seit 3 Wochen rezidivierend Schmerzereignisse nach Nahrungsaufnahme

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Einführung in die Innere Medizin

Vorgeschichte :

- vor ca. 3 Wochen erstmalig nachts starke Schmerzen im Bereich der Wirbelsäule und der Schulterblätter („stechend“)

- Ausstrahlung innerhalb von 1-2 Stunden nach vorne ins Epigastrium und rechten Oberbauch

- Anschließend Übelkeit und Erbrechen

>>> Besserung der Beschwerden

- Insgesamt 3x diese Schmerzereignisse durchlebt

- Zuletzt ( 7.5.04 ) Dauerschmerz

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Einführung in die Innere Medizin

Körperlicher Untersuchungsbefund:

Inspektion : Schweißausbruch

Palpation : Druckschmerz im rechten Oberbauch und Epigastrium

Im Übrigen unauffälliger internistischer Untersuchungsbefund

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Einführung in die Innere Medizin

Labor :

Blutbild : Leukozyten 19.700/µl, Hb 17,4g/dl

Serumchemie : CRP 74mg/l, Lipase 508U/l, Amylase 178 U/l, Bilirubin 1,2mg/dl, gamma GT 80U/l

Übriges Blutbild, Serumchemie und Gerinnung unauffällig !

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Einführung in die Innere Medizin

Diagnostik:

Abdomensonographie:

Pankreas : Caput und Corpus einsehbar, hier echodicht, homogen und schmal

Gallenwege : Intra- und extrahepatisch nicht erweitert, DHC 6mm

Gallenblase : Mehr als 5 kleine Konkremente, Wand aufgelockert, 3mm, kein Ödem

Darm : Darmschlingen stuhlgefüllt, Peristaltik vorhanden, kein Hinweis für Ileus

Nieren : Rechts : normal groß, mehrere echodichte Strukturen (DD Steine, Verkalkungen)

Beurteilung : Cholezystolithiasis, Nephrolithiasis

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Einführung in die Innere Medizin

Medikamente bei Aufnahme:

Oral :

- Remergil 30mg 0-0-1

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Einführung in die Innere Medizin

Aktuelle Medikation :

Zusätzlich zur häuslichen Medikation : Intravenös :

- Periamin G 2000ml über 24h

- Novalgin 2,5g ad 50ml NaCl 0,9% Laufzeit 2ml/h

- Ciprobay 400mg 1-0-1

- Bei Bedarf Dolantin 50mg als Kurzinfusion

Subcutan :

- Clexane 40 1-0-0

NULLDIÄT

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Einführung in die Innere Medizin

Diagnosen:1. V.a. akute (biliäre) Pankreatitis bei2. Cholezystolithiasis3. Depression4. Nephrolithiasis mit Z.n. spontanem Steinabgang5. Anamnestisch Allergie auf diverse Lösungsmittel6. Z.n. Tonsillektomie 7. Z.n. Magenulcus vor 20 Jahren