12 KIEFERHÖHLE UND NNH (INKL. ENDOSKOPIE) · Wege bei der Sanierung des Cavum maxillae wurden in der „präimplantologischen“ Ära beschrieben und hatten nicht das Ziel, eine

Kieferhöhle und NNH, H. Behrbohm, S. Semmler, M. T. Bandelier Seite 1

MKG Update 2019 – Handbuch MKG 2019

12 KIEFERHÖHLE UND NNH (INKL. ENDOSKOPIE)

12.1 Die Kieferhöhlenendoskopie und endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen

12.1.1 Kurzer geschichtlicher Überblick über die Kieferhöhlenendoskopie 12.1.2 Die Kieferhöhle – eine funktionell nachgeschaltete Kavität 12.1.3 Indikationen für die endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen

FESS 12.1.4 Minimal invasive Nasennebenhöhlenchirurgie 12.2 Sinuslift und pathologische Befunde im Cavum maxillae 12.2.1 Endonasale Zugänge zum Cavum maxillae 12.2.1.1 Infundibulotomie mit supraturbinalem Zugang 12.2.1.2 Infraturbinaler Zugang 12.2.1.3 Prälakrimaler Zugang 12.2.1.4 Mediale Maxillektomie 12.2.1.5 Erweiterte maxilläre Kieferhöhlenfensterung 12.2.2 Endoskopie der Kieferhöhle über die Fossa canina 12.2.3 Neo-Renaissance der Kieferhöhlenendoskopie 12.2.3.1 Das Berliner Übungsmodell 12.2.4 Die Kieferhöhlenendoskopie. Typische und häufige Befunde vor dem

Sinuslift 12.2.4.1 Diffuse Schleimhautschwellung 12.2.4.1.1 Intervall zwischen der Operation des Siebbeins/der Kieferhöhle

und Sinuslift 12.2.4.2 Polyposis nasi et sinuum 12.2.4.3 Fremdkörper, Empyeme 12.2.4.4 Zysten und Polypen 12.3 Prävalenz der dentogenen Sinusitis 12.4 Ätiologie der dentogenen Sinusitis 12.4.1 Iatrogene Einflussfaktoren 12.4.2 Anatomische Einflussfaktoren 12.5 Diagnostik der dentogenen Sinusitis 12.5.1 Klinik und Bildgebung der dentogenen Sinusitis 12.5.2 Mikrobiologische Aspekte der dentogenen Sinusitis 12.6 Therapie der dentogenen Sinusitis 12.7 Literatur Autoren: Prof. Dr. med. Hans Behrbohm Dr. med. Steffi Semmler Dr. med. Marie Therese Bandelier Park-Klinik Weissensee Akademisches Lehrkrankenhaus der Charité Abt. für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde und Plastische Operationen Schönstraße 80, 13086 Berlin In Zusammenarbeit mit Privat-Institut für Medizinische Weiterbildung und Entwicklungen auf dem Gebiet der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Berlin e.V. www.imwe-berlin.de

Seite 2 Kieferhöhle und NNH, H. Behrbohm, S. Semmler, M. T. Bandelier

Besonders wichtige Arbeiten sind im Text und im Literaturverzeichnis fett gedruckt.

12.1 Kieferhöhlenendoskopie und endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen

Endoskope haben die Diagnostik und Therapie in der klinischen Medizin im letzten Jahrhundert grundlegend revolutioniert. Sie ermöglichten immer kleinere und damit weniger invasive chirurgische Zugänge bei deutlich verbesserter Übersicht und Detailerkennbarkeit.

Das gilt in besonderem Maße auch für die Behandlung von Erkrankungen der Nasennebenhöhlen, insbesondere der Kieferhöhle (1).

12.1.1 Kurzer geschichtlicher Überblick über die Kieferhöhlenendoskopie

Die Geschichte der endoskopischen Diagnostik der Nasennebenhöhlen beginnt vor über 110 Jahren in Berlin. 1901 führte der Berliner Arzt Dr. A. Hirschmann erste Kieferhöhlenendoskopien mit einem modifizierten Zystoskop durch. 1903 stellte er in seiner Publikation „Über Endoskopie der Nase und deren Nebenhöhlen“ eine neue Untersuchungsmethode vor. Hirschmann schob sein 5 mm breites Zystoskop über die Alveole eines zuvor extrahierten Zahnes in die Kieferhöhle vor. Ihm gelangen damit erste Bilder der chronischen Sinusitis maxillaris. Hirschmann sah damals nur eine diagnostische Indikation für die Endoskopie, die er auch für die Untersuchungen der Nase, des Ohres und des Epipharynx verwendete (2).

Zur gleichen Zeit entwickelte M. Reichert ein ähnliches Instrument. Über seine Erfahrungen bei drei endoskopischen Untersuchungen der Kieferhöhle bei Patienten mit Alveolarkammfisteln berichtete er 1902. Er führte unter Sicht seines 7 mm dicken Endoskops, dass er selbst als Antroskop bezeichnete, bereits kleine therapeutische Maßnahmen, wie das Eindrücken von Zysten, Spülungen und die Ätzung von Granulationen aus (3).

Die Geschichte der Kieferhöhlenendoskopie ist in dem Werk von Wolfgang Draf (1978) “Endoskopie der Nasennebenhöhlen“ umfassend dargestellt (4). Danach verwendete Valentin 1903 das Hirschmann‘sche Zystoskop für Untersuchungen des Nasenrachens, um den Öffnungsmechanismus der Tuba auditiva zu beobachten (5). Er bezeichnete die Untersuchung als Salpingoskopie. Der Weg zum Cavum maxillae über die faziale Wand wurde vermutlich erstmals von Sargon (1908) beschritten. Er entfernte auf diesem Weg erstmals einen Fremdkörper über ein kleines Rohr aus dem Sinus maxillaris (6).

Als Reaktion auf die von Dennis und Mullin (1922) publizierte Empfehlung zur probatorischen Eröffnung der Kieferhöhle bei allen unklaren Befunden über die faziale Kieferhöhlenwand bot Spielberg (1922) eine endoskopische Alternative an. Er entwickelte in Amerika ein Antroskop, das er über den unteren Nasengang in die Kieferhöhle einbrachte. Er konnte die klinische Bedeutung der Kieferhöhlenendoskopie in mehreren Publikationen nachweisen (7,8).

Aus der Beschäftigung mit der Kieferhöhlenendoskopie entwickelte der New Yorker HNO-Arzt M. Maltz (1925) ein optisch optimiertes Endoskop, welches er in Berlin bauen ließ. Er bezeichnete seine Untersuchungstechnik erstmals als Sinuskopie und benutze als Zugang sowohl den unteren Nasengang als auch die Fossa canina (9).



In den folgenden Jahren finden sich Hinweise auf Anwendungen und Modifikationen der Kieferhöhlenendoskopie in Frankreich durch Portman (1926), Spanien durch Botey (1926) und England durch Watson-Williams, der sein Instrumentarium 1926 in der Royal Society of Medicine in London vorstellte (10,11,12).

Nach Jahrzehnten einer stagnierenden Anwendung führten die Untersuchungen von Riccabona (1955) zu einem Neustart der Kieferhöhlenendoskopie in der Rhinologie (13). Mit einer 70°-3 mm-Optik und verschiedenen Mikroinstrumenten berichtete er über 100 endoskopische Untersuchungen der Kieferhöhle. Die endoskopischen Befunde wurden durch nachfolgende Radikaloperationen der Kieferhöhle überprüft. Von Riccabona sah einen besonderen Wert der Methode in der atraumatischen Diagnostik und Aufdeckung von symptomlosen Erkrankungen mit einer Rolle als Fokus. Er berichtete aber auch über die erheblichen optisch-technischen Schwierigkeiten bei der Endoskopie, z. B. die mangelnde Tiefenschärfe.

Technische Probleme und Unzulänglichkeiten führten dazu, dass sich die Kieferhöhlenendoskopie in der klinischen Praxis zunächst nicht durchsetzen konnte. Draf (1978) nennt dabei drei Hauptgründe: die geringe Tiefenschärfe der bis dahin verwendeten Optiken, die unzureichende Ausleuchtung des Blickfelds und Schwierigkeiten gezielter Probeexzisionen unter Sicht.

Am 16. Juli 1959 wurde das Prinzip des Stablinsensystems durch seinen Erfinder, den englischen Physiker Harold Horace Hopkins (London), beim englischen Patentamt angemeldet. Auf der Photokina in Köln, als neues optisches System vorgestellt, fand die Stablinsenoptik sofort große Beachtung.

1963 stellte Karl Storz erstmals Kaltlicht als Lichtquelle her, welches über Lichtleitfasern zur Beleuchtung von Endoskopen eingesetzt wurde. Mit der Entwicklung der Glasfaserlichtleitkabel gelang ein entscheidender Fortschritt in der Intensität der Beleuchtung, zudem wurde die Lichtquelle vom Endoskop getrennt und außerhalb des Körpers verlagert.

1965 veröffentlichte Timm die ersten endoskopischen Farbaufnahmen aus der Kieferhöhle, die er mit einer Robot-Kamera und der Verwendung von Kaltlicht aufgenommen hatte (14).

Hinweise zur Untersuchungstechnik und zum Instrumentarium der Kieferhöhlenendoskopie finden sich bei Behrbohm (15,16,17).

12.1.2 Die Kieferhöhle – eine funktionell nachgeschaltete Kavität

Seit den Untersuchungen von Messerklinger (1966,1967) zum Mukoziliarapparat in den Nasennebenhöhlen einerseits und zur Rolle der lateralen Nasenwand bei der Pathogenese von entzündlichen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen andererseits, wird die Kieferhöhle als sog. funktionell nachgeordnete Nebenhöhle verstanden (18,19,20).



Abb. 1: Das Siebbein (weiß) ist der zentrale Spacer und die Sekretschleuse im Mittelgesicht. Die Kieferhöhle ist eine funktionell dem Siebbein nachgeschaltete Nebenhöhle. aus: Behrbohm H, Tardy M E, Essentials of Septorhinoplasty, second edition, Thieme New York, 2017

Das bedeutet, dass das vordere Siebbein die Sekretdrainage und die Ventilation der Kieferhöhle maßgeblich bestimmt. Beide Vorgänge sind zugleich die wichtigsten Voraussetzungen für eine physiologische Schleimhautfunktion. Messerklinger zeigte in seinen Untersuchungen zur mukoziliären Clearance auch, dass der Sekrettransport der Kieferhöhle immer über das natürliche Ostium, das Infundibulum ethmoidale und den Hiatus semilunaris abläuft. Diese Erkenntnis führte konsequenterweise dazu, dass sich die supraturbinale Fensterung der Kieferhöhle als gängiger Operationsschritt in der Rhinochirurgie durchsetzte, denn nur hier kann der mukoziliäre Transport verbessert werden (21,22,23). Das konnte in nuklearmedizinischen Untersuchungen an voroperierten Patienten mit Fensterungen im unteren Nasengang bestätigt werden (24,25,26,).

Das Fenster im mittleren Nasengang kann unterschiedlich dimensioniert werden, gestattet einen Einblick in die Kieferhöhle und bietet den Zugang für intrakavitäre Manipulationen, wie z. B. das Abtragen von Zysten und anderen Pathologien. Dazu werden neben der 0°-Optik, Winkeloptiken mit Blickabwinkelungen von 30°-, 45°- und 70° verwendet.

Seit der Publikation von Wigand (1977) über die endoskopische Kieferhöhlenoperation mit endoskopischer Kontrolle hat sich der endonasale Weg zur Kieferhöhle in der Rhinochirurgie durchgesetzt (27). Die endonasalen Wege bei der Sanierung des Cavum maxillae wurden in der „präimplantologischen“ Ära beschrieben und hatten nicht das Ziel, eine maximale Übersicht im Recessus alveolaris zu gewinnen.



Hosemann et al. untersuchten die optische Einsehbarkeit und instrumentelle Erreichbarkeit aller Regionen der Kieferhöhle mit starren Endoskopen mit den Blickabwinkelungen von 30°, 45° und 70° über ein übliches supraturbinales Fenster an drei verschieden großen anatomischen Präparaten. Danach wurde geprüft, inwieweit eine optische Kontrolle von 14 verschiedenen üblichen Instrumenten im Cavum maxillae überhaupt möglich ist. Die Ergebnisse wurden an dreidimensionalen Computertomographien der untersuchten Präparate visualisiert. Es konnte nachgewiesen werden, dass bei dem üblichen supraturbinalen Zugang zur Kieferhöhle optisch tote Winkel in den Recessus alveolaris und praelacrimalis verbleiben (28).

Abb. 2: Optisch tote Winkel bei Verwendung der üblichen rhinochirurgischen Zugänge im Rec. alveolaris und prälacrimalis in einem Cavum maxillae links

Abb. 3: Vermeidung optisch toter Winkel mit der Kieferhöhlenendoskopie über die Fossa canina



Kommentar: Die Untersuchungen von Hosemann et al. waren von großer praktischer Bedeutung, besonders im Hinblick auf periimplantologische Fragestellungen. Wenn in den für die Implantologie und den Sinuslift wichtigsten Regionen der Kieferhöhle nicht einsehbare und über die in der Rhinochirurgie üblichen Fenster unerreichbare Areale verbleiben – muss über neue & alte Zugänge zum Cavum maxillae nachgedacht werden.

Für unsere Arbeitsgruppe war es der Anlass über die altbewährte, aber seit Jahren wieder verlassene Technik der Endoskopie des Cavum maxillae über die Fossa canina nachzudenken. Inzwischen stehen für diesen Zugang leistungsstarke und zugleich dünnere Endoskope zur Verfügung.

Mit dünnen Trokaren und Endoskopen und miniaturisierten Instrumenten kann heute ein neues Zeitalter der Kieferhöhlenendoskopie mit dem Schwerpunkt periimplantologischer Fragestellungen eröffnet werden. Das kaudale Drittel der Kieferhöhlenvorderwand wird bei diesem Vorgehen nicht berührt (s. u.) (29).

12.1.3 Indikationen für die endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen FESS

Die häufigste Indikation für die funktionelle endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen sind rezidivierende akute und chronische Rhinosinusitiden. Bei der rezidivierenden akuten Rhinosinusitis besitzen anatomische Varianten der lateralen Nasenwand, wie z. B. ein enges Infundibulum ethmoidale, infraorbitale Zellen, Pneumatisationsvarianten der mittleren Muschel, eine pathogenetische Bedeutung (30,31).

Eine verbindliche Terminologie für die Anatomie der inneren Nase und der Nasennebenhöhlen ist im European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Nose and Paranasal Sinuses niedergelegt (32).

Eine allgemein gültige Klassifikation der Operationen der Nasennebenhöhlen existiert bisher nicht, wäre aber auch im Hinblick auf eine Qualitätssicherung wünschenswert (31).

Welche Bedeutung Formstörungen und Deviationen des Septum nasi für die Pathogenese entzündlicher Erkrankungen der Nasennebenhöhlen besitzen, ist in vielen Studien untersucht worden.

Zink ging in einer Promotion u. a. der Frage nach, ob Septumdeviationen Einfluss auf das Kieferhöhlenvolumen haben. Dazu wertete sie 55 DVT-Datensätze von 108 Kieferhöhlen aus. Es bestanden keine statistisch signifikanten Differenzen im Volumen der Kieferhöhle auf der konvexen und der konkaven Seite der Septumdeviationen (33).

Firat et al. untersuchten die Auswirkungen von Septumdeviationen auf das Ethmoidalzellvolumen und fanden, dass das Volumen des Siebbeinlabyrinths mit dem Grad der Septumdeviation korrelierte, wobei die Seite der Septumdeviation (ipsilaterale Seite) mit einem kleineren Volumen einherging (34).

Boyce und Eccles gingen in einer Übersichtsarbeit der Frage nach, ob ein verminderter nasaler flow von pathogenetischer Bedeutung für das Entstehen einer Rhinosinusitis ist. Sie fanden keine direkte Abhängigkeit (35).

Shoib et al. gingen in einer prospektiven Studie der Frage nach, ob Deviationen des Septum nasi mit einer chronischen Rhinosinusitis assoziiert sind. Bei 112 Männern und 88 Frauen im Alter zwischen 15 und 60 Jahren



erfolgten u. a. eine Nasenendoskopie und Computertomographie der Nasennebenhöhlen. Eine C-förmige Septumdeviation fand sich in 70,5 %. Bei 49 % fand sich eine bilaterale Sinusitis maxillaris. Eine Pansinusitis fand sich bei 5,5 % der Patienten und nur bei S-förmigen Deviationen. Die Autoren sehen einen signifikanten Zusammenhang zwischen Deviationen des Septum nasi und chronischer Rhinosinusitis, speziell bei C-förmigen Deviationen und leiten Hinweise für die Therapie ab (36).

Wormald betont in seinem aktuellen Standardwerk Endoscopic Sinus Surgery die große Bedeutung der Korrektur von Septumdeviationen mit Kompression des mittleren Nasengangs, speziell der „Achsel“ des Ansatzes der mittleren Muschel im Rahmen der endoskopischen Chirurgie der Nasennebenhöhlen. Dafür empfiehlt er die endoskopische mikrochirurgische Operationstechnik (37).

Behrbohm und Tardy et al. geben in dem Übersichtswerk Essentials of Septorhinoplasty aktuelle Hinweise zu Indikationen und zu den verschiedenen Techniken der Septumplastik, insbesondere der endoskopischen Technik. Oft können Endoskope auch ergänzend bei dem verbreiteten Zugang über einen Hemitransfixionsschnitt eingesetzt werden. Durch gezielte, punktuelle Operationsschritte kann der chondroplastische Charakter der Septumplastik gesichert werden. Die double-door-Technik trägt diesem Anspruch Rechnung (38).

Behrbohm et al. gibt in dem Werk The Nose – Revision &. Reconstruction – a manual and casebook u. a. Hinweise zur Strategie bei voroperierten Septumdeformationen und -defekten bei bestehenden Indikationen zu Revisionsoperationen und Rekonstruktionen. Das Spektrum reicht von flankierenden endoskopischen Operationsschritten bis zur extrakorporalen Septumplastik bei hochgradigen Formstörungen (39).

Kommentar: Septumdeviationen spielen eine große pathogenetische Rolle für das Entstehen von akut rezidivierenden und chronischen Rhinosinusitiden, besonders der Kieferhöhle. Sie sollten aus mehreren Gründen in das therapeutische Konzept einbezogen werden. Vordere Deviationen erschweren oder verhindern den endoskopischen Zugang zum Cavum maxillae. Bei Kompression des mittleren Nasengangs besteht ein direkter pathogenetischer Faktor. Unkorrigierte Deviationen führen zu einer verzögerten oder gestörten Wundheilung. Die verbreiterten Reduktionsplastiken an den unteren Nasenmuscheln sind oft indiziert, können aber in vielen Fällen eine gute Septumchirurgie nicht ersetzen. Mit der 4-Phasen-Computerrhinomanometrie mit Abschwelltest und der Nasenendoskopie können die Indikationen zu Septum- oder Muschelplastik objektiviert werden.

Bei der chronischen Rhinosinusitis steht die Entzündung im Mittelpunkt, nicht die Infektion. Die chronische Rhinosinusitis kommt in zwei verschiedenen Subtypen vor, der CRS ohne Polypen und der CRS mit Polypen. Das EPOS Papier 2012 stellt die unterschiedliche Pathogenese beider Subtypen dar. Schwerpunkte der Forschung liegen auf der Epithel-Immunzell-Interaktion, der Biofilm- und Superantigenhypothesen. Bei beiden Formen kommen in unterschiedlicher Häufigkeit Komorbiditäten wie Allergie, Asthma bronchiale und eine Analgetikaintoleranz, COPD vor (40).

Die Therapie hängt von der Intensität der Symptome ab. Bei mittelgradiger und schwerer Symptomausprägung wird meist eine mehrwöchige systemische konservative Therapie in Verbindung mit topischen Steroiden durchgeführt. Bei fehlendem Ansprechen dieser Therapie ist eine FESS indiziert. (40,41).



Die topische Steroidapplikation hat sich besonders bei der chronischen Rhinosinusitis mit Polyposis als effektiv erwiesen. Aktuelle Leitlinien empfehlen in solchen Fällen vor allem die direkte Applikation von Kortison in die Nasennebenhöhlen via Steroid-eluting Sinus-Implantaten (42).

Hellings PW, Fokkens WJ et al. unterstreichen, dass es keinen einheitlichen und bindenden Konsensus darüber gibt, ab wann genau eine chirurgische Intervention bei Sinusitis gerechtfertigt ist und wie lange die konservative medikamentöse Therapie dem vorangegangen sein sollte.

Vor FESS sollte mindestens eine vierwöchige medikamentöse Therapie erfolgen (43).

Lourijsen und Fokkens et al. untersuchen gegenwärtig in einer prospektiven, randomisierten Multicenterstudie bei 238 Patienten die Effizienz einer primären oder sekundären chirurgischen Therapie in Kombination mit einer medikamentösen Therapie versus alleiniger medikamentöser Therapie der chronischen Rhinosinusitis. Die Studienleiter gehen derzeit von einem signifikanten Vorteil der chirurgischen Intervention aus (44).

Aktuelle Studien beschäftigen sich mit Biologicals als neue Behandlungsoptionen einer stratifizierten Medizin bei chronischer Rhinosinusitis.

Biologische Medikamente werden auf der Basis eines mechanistischen Verständnisses von Pathomechanismen hergestellt und bestehen meist aus großmolekularen Stoffen, welche durch lebende Organismen synthetisiert werden und die selektiv über Bindung von Zytokinen oder Rezeptoren wirken. Die Nasenschleimhaut ist eine first line of defense. Therapeutische Konzepte müssen auf die Bewahrung der biologischen Funktionsfähigkeit des respiratorischen Epithels als aktive und passive Barriere abzielen. Sie ist zugleich Ort für innerte und adaptive Immunantworten.

Über den Mukoziliarapparat findet eine permanente Auseinandersetzung mit partikulären und löslichen Stoffen, sowie Antigenen, Allergenen und Pathogenen statt, die letztlich die Nosologie und Pathologie dieser Region bestimmen. Es geht also letztlich um intendierte immunologische therapeutische Effekte (45).

Bachert et al. untersuchten in einer randomisierten, Doppelblind- und Placebo-kontrollierten Studie 105 Patienten im Alter zwischen 18 und 70 Jahren mit einer rezidivierenden Rhinosinusitis mit Polyposis nasi et sinuum. 54 Patienten erhielten 750 mg Mepolizumab intravenös oder (51) Placebo alle vier Wochen 6-mal in Kombination mit der täglichen Medikation eines topischen Steroids. Nach 25 Wochen bestand die ursprüngliche Indikation zur Operation bei 16 Patienten (30 %) vs. 5 (10 %) nicht mehr. Es fand sich eine signifikante Besserung der nasalen Polyposis, beurteilt mit dem endoscopic nasal polyp score den VAS symptom scors und Sino-Nasal Outcome-Test.

Die Autoren bewerten die Wirkung des Mepolizumabs in Verbindung mit einem topischen Steroid als dem Placebo deutlich überlegen. Bei einem Teil der Patienten bestand nach dem Untersuchungsintervall keine Indikation zur Operation mehr (46).



Kommentar: Biologicals haben bereits Einzug in die onkologische Therapie gehalten und sind fester Bestandteil der Therapie interdisziplinärer Therapiekonzepte bei bestimmten Tumorentitäten. Gegenwärtig befinden wir uns in einer Phase des Auslotens ihrer möglichen Bedeutung bei der Therapie entzündlichen Erkrankungen der oberen Luftwege. Wegen der pathogenetischen Bedeutung immunologischer Reaktionen und der Rolle von Mediatorzellen bei der chronischen Rhinosinusitis ist von der Forschung zu Biologicals in Zukunft noch einiges zu erwarten.

Durch die Verfeinerung der Operationstechnik, die ständige Weiterentwicklung des Instrumentariums und der Navigationstechnik hat sich das Indikationsspektrum auf die Entfernung von Papillomen, die Chirurgie von benignen und malignen Tumoren der Nase, Nasennebenhöhlen und vorderen Schädelbasis, Frakturen des Mittelgesichts und der Rhinobasis erweitert (31). Eine besondere Form der endoskopischen Mikrochirurgie stellt die Rhinoneurochirugie dar. Sie benutzt das System der pneumatisierten Hohlräume des Mittelgesichts als Zugang zu intrakraniellen Tumoren, z. B. über den transmaxillären endoskopischen Zugang zu kontralateralen parasellären Läsionen (47).

Abb. 4: Besondere Zielgebiete der icmic: Infundibulum frontale – 1, Stirnhöhlenhinterwand – 2, Hinterwand der Kieferhöhle – 3, Orbitaboden – 4, Recessus alveolaris – 5



Abb. 5: Schwerpunkte der endoskopischen Versorgung von Mittelgesichtsfrakturen mit Beteiligung der Kieferhöhle: blow-out-Frakturen, Dekompression des N. infraorbitalis, Frakturen der Kieferhöhlenhinter- und lateralen Wand.

Van Zijl et al. untersuchten in einer retrospektiven Kohortenstudie, ob das Plattenepithelkarzinom-Antigen (SSC-Antigen) als Prädiktor für Rezidive von invertierten Papillomen genutzt werden kann.

An der Studie nahmen 130 Patienten teil. Als Rezidiv galt eine Neuerkrankung der primären Lokalisation mindestens 3 Monate nach chirurgischer Entfernung. Die präoperativen SCC-Antigen-Werte sowie die während des Follow-up gemessenen Werte standen nicht im Zusammenhang mit einem Papillomrezidiv. Die postoperativen Werte waren hingegen mit einem Rezidivrisiko positiv assoziiert. Das postoperative SCC-Antigen erwies sich als geeigneter Indikator für ein Rezidiv (48).

Kommentar: Die Studie bietet dem Arzt bei der postoperativen Nachsorge eine Hilfe bei der individuellen Erkennung von Rezidiven bei Hochrisikopatienten. Das ist wegen der Malignisierungsgefahr des invertierten Papilloms von Bedeutung.

Bishop publizierte eine Übersicht über seltene Tumorentitäten im Bereich der Nasennebenhöhlen in den letzten Jahren. Das sind z. B. NUT midline-Karzinome, HPV-assoziierte Karzinome mit adenoid-zystischen Anteilen SMARCB1 sinunasale Karzinome, biphänotypische sinonasale Sarkome und renal cell-like Adenokarzinome (49)

Kommentar: Die Publikation von Bishop bestätigt die eigene klinische Erfahrung. Neue Tumorentitäten beschäftigen uns in den letzten Jahren zunehmend. Die Festlegung eines individuellen Behandlungskonzepts erfolgt im interdisziplinären Tumorboard im Idealfall in Anwesenheit auch des Pathologen.



12.1.4 Minimal invasive Nasennebenhöhlenchirurgie

Die „minimal invasive sinus technique“ ist eine Weiterentwicklung der FESS. Sie beschränkt sich auf die gezielte Erweiterung von Spalträumen und Engstellen im Siebbein mit Shavern oder Mikrodebridern (50). Die Biostatische Chirurgie des Siebbeins hat das Ziel postoperative Schrumpfungsphänomene des Siebbeins durch den Erhalt der Grundlamelle der mittleren Nasenmuschel und der Bullalamelle zu verhindern (38). Die intrakavitäre minimal invasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen zielt auf die vollständige Abtragung intrakavitärer Zellformationen in der Stirnhöhle aber auch die Erreichbarkeit von pathologischen Strukturen im Recessus alveolaris und prälacrimalis bei ausgedehnter Pneumatisation der Kieferhöhle ab (51).

12.2 Sinuslift und pathologische Befunde im Cavum maxillae

12.2.1 Endonasale Zugänge zum Cavum maxillae

Prinzipiell stehen heute folgende endonasale Zugänge zum Cavum maxillae zur Verfügung:

Abb. 6: Entscheidend für die Wahl des Zugangs ist die Tiefe der kaudalen Rezessus der Kieferhöhle (gestichelte Linie) abhängig von der Pneumatizität des Gesichtsschädels.1 – n. infraorbitalis, 2 – Orbitaboden, 3 – Hasner‘sche Klappe, 4 – Canalis nasolacrimalis, 5 – Proc. unicinatus, 6. – os turbinale, 7 – Concha nasalis media, 8 – Septum nasi

12.2.1.1 Infundibulotomie mit supraturbinalem Zugang.

Standarderöffnung des Siebbeins ist heute die ethmoidale Infundibulotomie nach Stammberger (38).

Prinzip: Die Kieferhöhle enthält respiratorische Schleimhaut mit Becherzellen und seromukösen Drüsen. Diese produzieren einen zweischichtigen Sekretfilm, der über den Mukoziliarapparat aus der Kieferhöhle auf die



Schleimhaut der lateralen Nasenwand abtransportiert wird. Das geschieht durch einen schmalen trichterförmigen Raum am oberen Anteil der Kieferhöhle – das Infundibulum ethmoidale. Das Infundibulum wird durch folgende Strukturen begrenzt. Anterior-Zellen des agger nasi, dorsal – die Vorderwand der Bulla ethmoidalis, lateral – die Lamina papyracea des os ethmoidale, medial – der processus uncinatus.

Bei der Infundibulotomie wird die mediale Wand des Infundibulum ethmoidale entfernt und damit ein weites „Tor“ zwischen der Kieferhöhle und der Nase geöffnet. Das geschieht sehr atraumatisch unter maximaler Schonung der Schleimhaut im mittleren Nasengang. Der mittlere Nasengang befindet sich kranial der unteren Nasenmuschel und lateral der mittleren Nasenmuschel. Deshalb wird der Zugang – supraturbinal genannt. Mit einer rückwärtsschneidenden Stanze oder mit einem Shaver wird jetzt ein supraturbinales Fenster angelegt. Unter Sicht einer 30°, 45°, bzw. 70°-Optik sind intrakavitäre Operationsschritte in der Kieferhöhle möglich. Zysten, Polypen, Pilzkonkremente können auf diesem Weg entfernt werden. Allerdings ist die endoskopische Sicht in den Recessus alveolaris und praelacrimalis über diesen Weg ungenügend.

Abb. 7: Zugänge zum Cavum maxilla (in Projektion auf die laterale Nasenwand in sagitaler Ausrichtung). Horizontaler Balken – n. infraorbitalis, vertikaler Balken – Canalis nasolacrimalis, braun – supraturbinales Fenster, gelb – infraturbinales Fenster, grün – prälakrimaler Zugang, hellgrün – mediale Maxillotomie.

12.2.1.2 Infraturbinaler Zugang

Der infraturbinale Zugang zur Kieferhöhle war im Zeitalter der Radikaloperationen der Kieferhöhle, z. B. nach Caldwell Luc gängige Praxis. Der entscheidende Nachteil besteht einerseits in einer hochgradigen Stenosierungstendenz des infraturbinalen Fensters und andererseits darin, dass der mukoziläre Transport auch bei einem offenen Fenster im unteren Nasengang weiter in Richtung Ostium naturale via Infundibulum ethmoidale zur Nase erfolgt. Besteht dort eine pathogenetische Blockierung der Ventilation und Drainage der Kieferhöhle, so bleibt eine Ausheilung einer chronisch-entzündlichen Schleimhauterkrankung trotz Fensterung aus.



Eine Indikation zu diesem Zugang besteht bei schlechter Erreichbarkeit von Zysten, Solitär-, oder Choanalpolypen im Recessus alveolaris meist im Sinne einer doppelten Fensterung supra- und infraturbinal.

12.2.1.3 Prälakrimaler Zugang

Der prälakrimale Zugang erfolgt über einen Schleimhautschnitt weit anterior über dem Rücken der unteren Nasenmuschel. Es wird ein türflügelartiger Schleimhautlappen gebildet und der relativ feste Knochen vor dem Canalis nasolacrimalis mit der Fräse oder dem Osteotom angetragen. Der Ductus nasolacrimalis kann dargestellt oder medialisiert werden. Der Vorteil ist eine vollständige Übersicht über alle Recessus der Kieferhöhle bereits mit der 0°-Optik. Nach den intrakavitären Operationsschritten kann der Schleimhautlappen zurückgeschlagen, adaptiert und in seiner ursprünglichen Position mit einer 4xO Vircylnaht fixiert werden.

Die Menge des abzutragenden Knochens hängt wesentlich vom Abstand zwischen der anterioren Kieferhöhlenwand und dem Tränennasengang ab. Es besteht eine Variabilität des Knochens zwischen 3–7 mm (52).

Abb. 8: Abtragung einer Zyste über den prälakrimalen Zugang

Simmen et al. hat in einer retrospektiven Studie 200 CT-Scans ausgewertet: Von diesen Scans eignen sich via Ausmessung der anatomischen Landmarken nur 12,5 % für einen komplikations-armen prälakrimalen Zugang. Die restlichen Fallbeispiele erfordern aufgrund der Anatomie der Patienten eine temporäre Verlagerung des Tränensacks oder eine ausgeprägte Ausbohrung des Tränennasengangs (17,53).

12.2.1.4 Mediale Maxillektomie

Der Zugang beinhaltet neben der vollständigen Wegnahme der medialen Kieferhöhlenwand die Resektion der unteren Nasenmuschel und des Canalis nasolacrimalis (54).



Indikationen bilden Tumoren oder eine ausbleibende Reparationsfähigkeit der Mukosa trotz bestehender Ventilation und Drainage der Kieferhöhle.

12.2.1.5 Erweiterte maxilläre Kieferhöhlenfensterung

Der knöcherne Canalis nasolacrimalis wird medial, dorsal und lateral abgetragen, auch der dorsokaudal direkt angrenzende Übergang zum Ansatz des os turbinale. Der Ductus nasolacrimalis kann so nach vorn und medial mobilisiert werden. Es wird der Blick frei in den Recessus prälacrimalis und alveolaris und die Kieferhöhlenvorderwand bis zum Übergang zum Ansatz des Os turbinale (31).

Yu QQ et al. hat in einer retrospektiven Studie an 71 Patienten mit histologisch gesichertem invertiertem Papillom verschiedene Zugangswege zum Cavum maxillae verglichen. Je nach Lokalisation des Papilloms erfolgte entweder eine konventionelle FESS mit Abtragung des Proc. uncinatus oder bei komplexerer Ausbreitung der prälakrimale Zugang.

Als komplexe Läsionen werden invertierte Papillome der anterio-medio-inferioren Kieferhöhlenwand, des Recessus alveolaris oder prälacrimalis angesehen. Auch invertierte Papillome mit mehreren Pedikeln oder multiplen Lokalisationen stellen besondere Herausforderungen dar.

14 Patienten erhielten eine mediale Antrostomie, 30 Patienten eine mediale Maxillektomie (davon wurden bei 7 Patienten auch der Tränennasengang und die untere Nasenmuschel reseziert), 7 Patienten erhielten eine mediale Antrostomie in Kombination mit einer Caldwell-Luc-Operation und 20 Patienten erhielten eine endoskopische Operation über den prälakrimalen Zugang.

Das postoperative Follow-up betrug im Mittel 5,5 Jahre. Bei der Patientengruppe mit prälakrimalem Zugang trat ein Rezidiv, bei der medialen Antrostomie zwei Rezidive, bei der Antrostomie in Kombination mit Caldwell-Luc-Operation ein Rezidiv, bei der einfachen medialen Maxillektomie zwei Rezidive und bei der erweiterten medialen Maxillektomie kein Rezidiv auf.

Im Einzelfall kann zwischen diesen Zugängen gewählt werden, die jeweils Vor- und Nachteile besitzen. Der prälakrimale Zugang eignet sich gut für eine übersichtliche intrakavitäre Tumorresektion. Die individuelle Tumorbiologie ist weiterer Faktor für die Entstehung eines Rezidivs (55).

12.2.2 Endoskopie der Kieferhöhle über die Fossa canina

Die meisten Fragestellungen vor einem Sinuslift zielen auf Schleimhauterkrankungen im Recessus alveolaris und lakrimalis ab, weil hier die Schneider‘sche Membran angehoben werden soll, um diesen Teil der Kieferhöhle als knöchernes Lager für Zahnimplantate zu gewinnen.

Erkrankungen der Kieferhöhlenschleimhaut, wie Zysten, Polypen oder eine diffuse Schleimhauthyperplasie können einerseits die erfolgreiche Augmentation der Schleimhaut beeinträchtigen oder gefährden und andererseits ein Risiko für eine Infektion von Augmentat und Oberkieferknochen darstellen (56).

Tavelli et al. untersuchte 54 medizinische Artikel zum Thema Sinuslift und Digitale Volumentomographie um Hinweise zur Durchführbarkeit eines Sinuslifts erlangen. Es zeigt sich, dass eine genaue präoperative Bildgebung mittels DVT das Risiko für intra- oder postoperative Komplikationen, wie z. B. eine vorbestehende Sinusitis, deutlich verringerte (57).



12.2.3 Neo-Renaissance der Kieferhöhlenendoskopie über die Fossa canina

Es wird eine endoskopisch-mikrochirurgische Technik vorgestellt, die einen optisch sicheren, atraumatischen und zudem kurzen Weg zum Recessus alveolaris, quasi den Blick hinter die Schneider‘sche Membran bietet. Zudem eignet sich der Zugang perspektivisch auch für eine Implementierung in das Repertoire des Implantologen. Für das Erlernen der Technik ist ein Übungskurs am Phantom hilfreich, z. B. am Berliner Modell hilfreich (58).

12.2.3.1 Das Berliner Übungsmodell

Ziel der Berliner Arbeitsgruppe war es, ein Modell für die interdisziplinäre Anwendung von Zahnärzten, Implantologen, HNO-Ärzten und MKG-Chirurgen zu entwerfen, mit dem ein prinzipiell neues Verständnis für spezialisierte Eingriffe an der Kieferhöhle entwickelt wird. In Zusammenarbeit mit einer Firma in Leipzig wurde auf der Grundlage von 3D-Daten eines Schädel-CTs ein Übungsmodell entwickelt, welches die topographische Anatomie des Oberkiefers, der von Schleimhaut ausgekleideten Kieferhöhle mit allen angrenzenden Strukturen sowie der Morphologie des Alveolarkamms nach Zahnverlust im Oberkieferseitenzahnsegment zeigt. Das Model ist seit 6 Jahren Grundlage von interdisziplinären Hands-on-Kursen, die auch 2019 weitergeführt werden.

Es gestattet einen interdisziplinären Dialog zu Indikationen, Techniken und Komplikationen um Implantate oder den Sinuslift. Folgende Aktionen sind möglich: Implantation am zahnlosen Alveolarkamm im Oberkiefer auf beiden Seiten, bimanuelles Abtragen einer Zyste über verschiedene Zugänge, systematische Nasenendoskopie, Endoskopie der Kieferhöhle über die Fossa canina und endoskopische Kontrolle des Sinuslifts, Ausführen eines internen und/oder externen Sinuslifts, Präparation des Orbitabodens und der Lamina papyracea, rekonstruktive Operationsschritte (blow-out-Fraktur), Kontrolle der topographischen Anatomie durch Öffnen eines präformierten Fensters in der Kieferhöhle auch ohne Endoskop.

Abb. 9: Berliner Modell

Behrbohm et al. untersuchten 4 unfixierte Schädelpräparaten im Institut für Anatomie der Charité (29). Vier Kieferhöhlen mit unterschiedlicher Pneumatisierung wurden jeweils mit einer 0°-Optik, 2.7 mm und einer 30°-Optik, 2,7 mm, endoskopiert, um die Frage zu klären, ob alle Recessus der Kieferhöhle über zwei hohe Punktionen der fazialen Kieferhöhlenwand endoskopisch einsehbar und instrumentell erreichbar sind. Dabei zeigte sich eine Erreichbarkeit aller Recessus ohne optisch tote Winkel. Speziell der Recessus alveolaris und der Recessus prälacrimalis waren vollständig einsehbar und über den Arbeitskanal erreichbar.



Zunächst sollte die Optik nur wenige Millimeter über das Ende des Trokars vorgeschoben werden, um möglichst viele periphere Bildpunkte zu erfassen. Es entsteht ein Übersichtsbild der Kieferhöhle, in welches sich der Endoskopiker „einsehen“ sollte, bevor er sich einzelnen Regionen zuwendet. Je weiter das Endoskop vom Zielobjekt entfernt bleibt, desto mehr periphere Bildpunkte bleiben erfasst. Das ermöglicht eine gute Orientierung an einer Vielzahl endoskopischer Landmarken (z. B. Kanal des N. infraorbitalis aber auch Gefäßzeichnungen der Schleimhaut).

Beim Vorschieben der Optik wird eine deutliche Detailvergrößerung bei konstanter Tiefenschärfe erreicht. Durch den Vergrößerungseffekt können dann Details beurteilt werden, bevor der Untersucher sich den Regionen Ostium und Rec. alveolaris zuwendet. Es ist hilfreich, die Technik der Endoskopie mit starren und flexiblen Endoskopen und die paraendoskopische Präparation sowie das Handling der Präparation über einen Monitor auf Kursen unter Anleitung am Phantom zu erlernen.

Kommentar: Mit der Kieferhöhlenendoskopie über die Fossa canina mit 2,7mm-Endoskopen ist eine vollständige optische Kontrolle des Cavum maxillae möglich. Mit der Technik der doppelten Trepanation mit 3mm-Trokaren ist die Erreichbarkeit aller Recessus der Kieferhöhle gewährleistet.

Eine Kombination mit endonasalen Zugängen ist jederzeit möglich.

12.2.4 Die Kieferhöhlenendoskopie – typische und häufige Befunde vor einem Sinuslift

12.2.4.1 Diffuse Schleimhautschwellung

Eine diffuse Schleimhauthyperplasie ist meist Ausdruck einer Ventilationsstörung der Kieferhöhle. Die parietale Schleimhaut ist in unterschiedlicher Stärke verdickt, das Lumen der Höhle ist lufthaltig. Für eine Augmentation der Schneider`schen Membran ist eine gewisse Hyperplasie eher hilfreich als störend. Die Antwort darauf, ob eine endoskopische Operation vor einem Sinuslift erfolgen sollte, findet sich allein im Siebbein. Finden sich z. B. anatomische Varianten wie eine große Bulla ethmoidalis, orbitale Siebbeinzellen mit Einengung des Infundibulum, sog. Haller`sche Zellen, ein langer Processus uncinatus, eine pneumatisierte mittlere Muschel oder eine Septumdeviation mit Kompression der mittleren Muschel, so ist zu einer endoskopischen Operation des Siebbeins bzw. eine Septumplastik vor dem Sinuslift zu raten.

Nolan et al. wertete in einer retrospektiven Studie 359 Sinusaugmentationen in Bezug auf Augmentationsmisserfolg, postoperative Komplikationen und Implantatlebensdauer aus. Die Inzidenz für eine Membranperforation lag insgesamt bei 41 %. Insgesamt gab es einen 6,7-prozentigen Misserfolg beim Sinuslift. 70,8 % dieser Fälle, bei denen das Füllmaterial nicht erfolgreich eingebracht werden konnte bzw. keine Konsolidierung des Füllmaterials stattfand, wiesen eine perforierte Schneider`sche Membran auf (59).

In einer retrospektiven Studie von 2017 gehen Maska und Lin der Frage nach, wie sich die Dicke der Kieferhöhlenschleimhaut auf das Ergebnis der Implantation und der Sinusbodenaugmentation auswirkt. Es wurden insgesamt 29 DVT-Aufnahmen verwendet Bei allen Patienten wurde ein Sinuslift mit anschließender Implantation durchgeführt. Die Hypothese war, dass sich eine Verdickung der Kieferhöhlenschleimhaut nicht auf den Erfolg von Implantation und Sinuslift auswirkt. Dazu wurde eine exakte Vermessung der Mukosa über



allen Anteilen des Kieferhöhlenbodens vorgenommen und ein sog. mucosal thickening index formuliert. Zugleich sollte der Einfluss von Alter, Geschlecht und Rauchen auf die Stärke der Kieferhöhlenschleimhaut erfasst werden.

Von 29 DVT-Aufnahmen wiesen insgesamt 93,1 % eine Verdickung der Kieferhöhlenschleimhaut auf. In 6,9 % lag keine Verdickung vor. Bei weiteren 6,9 % zeigte sich eine minimale Verdickung von 1–2 mm, bei 20,7 % bestand eine moderate Verdickung von 2–5 mm und bei 65,5 % eine deutliche Verdickung über 5 mm. Die Verdickungen korrelierten weder mit dem Alter, Geschlecht, dem Raucherstatus und der Alveolarkammhöhe. Patienten mit parodontalen Erkrankungen zeigten eine signifikante Assoziation mit Schleimhautverdickungen. Trotz der physiologischen Variationen der Schleimhautdicken lag die Erfolgsrate bei 100 % (59).

Kommentar: Die Studie greift eine interessante Frage auf. Welche Dicke sollte eine Schneider`sche Membran idealerweise vor einem Sinuslift besitzen. Eine papierdünne Schleimhaut könnte eher einreißen als eine deutlich verdickte. Eine zystisch oder polypös verdickte Schleimhaut kann jedoch bei der Präparation Schwierigkeiten bereiten. Mehr Fragen als Antworten? Wenn die Hyperplasie der Kieferhöhlenschleimhaut entweder durch eine chronische Rhinosinusitis, fortgeleitet vom Siebbeinzellsystem oder durch eine anatomische Variante mit pathogenetischer Bedeutung verursacht ist, sollte vor dem Sinuslift rhinologische Diagnostik und ggf. eine endoskopische Sanierung erfolgen. Eine nicht entzündlich veränderte Schleimhauthyperplasie ist kein Problem.

Im Gegensatz dazu werden Sinussepten, welche in ca. 38 % der Kieferhöhlen auftreten, als weiteres Risiko für eine Membranperforation eingestuft, da diese die chirurgische Präparation erschweren und somit den Membranerhalt gefährden. Es gibt verschiedene Arten von Sinussepten: Kongenitale/primäre, welche sich in der Regel in der anterior-medialen Sinusebene befinden sowie sekundäre/inkomlpette Septen, die häufig aufgrund von Zahnverlust entstehen und sich eher in der posterioren Sinusregion befinden. In Bezug auf das operative Outcome stellen vor allem longitudinale inkomplette Septen ein Risiko für den Sinuslift und die Unversehrtheit der Membran dar (60).

Schriber et al. weist darauf hin, dass der Zahnverlust in der Molarregion mit einem höheren Risiko zur Membranperforation assoziiert ist als in der Prämolarregion (26,2 % vs. 16,7 %). Zudem stellt das Fehlen von einzelnen Zähnen, durch eine daraus resultierende irreguläre Sinusbodenkonfiguration und das Vorhandensein von Wurzelresten, ein intraoperatives Risiko dar (61).

12.2.4.1.1 Intervall zwischen Operation des Siebbeins/Kieferhöhle und Sinuslift

Eine häufige Frage ist die nach dem sinnvollen Intervall zwischen einer endoskopischen Operation und dem Sinuslift. Als Faustregel kann man für die Regeneration der Schleimhaut 1 mm in zwei Wochen rechnen. Bei einer diffusen Schleimhauthyperplasie von drei Millimetern, einer atraumatischen Operation und optimaler Dimensionierung des Fensters von 4–8 mm, kann nach eigenen Erfahrungen also von einem Reparationsintervall von ca. sechs Wochen ausgegangen werden. Natürlich spielt eine individuelle Reparationsfähigkeit der Mukosa, die Schleimhautkonstitution, eine allergische Disposition bzw. die Schleimhautkonstitution eine Rolle.

Für eine befundgestützte Entscheidung über den frühest möglichen Termin für einen Sinuslift nach Kieferhöhlenoperation eignen sich besonders flexible



Endoskope, die z. B. über ein supraturbinales Fenster in das Cavum maxillae eingeführt werden können (56).

12.2.4.2 Polyposis nasi et sinuum

Nasenpolypen haben eine unterschiedliche Pathogenese und sind quasi die „Spitze vom Eisberg“. Die häufigste Form der polypösen Rhinosinusitis entsteht durch eine eosinophile Entzündung. Nasenpolypen entstehen praktisch nie in der Nase, sondern im Siebbein und führen über eine Mitreaktion der Kieferhöhlenschleimhaut einerseits und eine Obstruktion des Ostiums der Kieferhöhle andererseits zu einer polypösen Hyperplasie der Kieferhöhlenschleimhaut.

Häufig bestehen Komorbiditäten wie ein Asthma bronchiale und eine Analgetikaintoleranz. Diese Patientengruppe stellt eine besondere Risikogruppe vor einem Sinuslift dar, weil die Kieferhöhlenschleimhaut oft von Problemkeimen, wie Staphylokokkus aureus, Pseudomonas oder Coli-Stämmen besiedelt ist. Eine Sanierung ist unverzichtbar. Die Operation ist nur eine Facette der Therapie, die in Kombination mit topischen Steroiden, Antihistaminika oder Leukotrienantagonisten und bei bakteriellen entzündlichen Exazerbationen mit Antibiotika erfolgen muss (56). Wegen der immunologischen Prädisposition dieser Erkrankungen wird die Hyperplasie der parietalen Schleimhaut postoperativ zwar rückläufig sein, aber nie völlig verschwinden. Wichtig ist die operative Sanierung und gezielte antibiotische Therapie der Problemkeimbesiedelung.

12.2.4.3 Fremdkörper, Empyeme

Fremdkörper in der Kieferhöhle finden sich häufig nach endodontischen Behandlungen. In unserer Sprechstunde erscheinen Patienten nach einem Intervall von ca. zwei Jahren nach endodontischen Behandlungen mit Beschwerden im Oberkiefer. Das Wurzelfüllmaterial ist durch den mukoziliären Transport meist bereits vom Recessus alveolaris bis zum Ostium der Kieferhöhle abtransportiert worden. Hier löst es eine Fremdkörperreaktion mit Obstruktion aus. Die Folge ist eine entzündliche Hyperplasie der Kieferhöhlenschleimhaut. Charakteristisch ist ein meist einseitiger Befund mit röntgendichtem, sog. „schattengebendem „Material, im Cavum maxillae. Differenzialdiagnostisch kommt eine Pilzerkrankung der Kieferhöhle, ein versprengter Zahn, eine dislozierte Zahnwurzel nach Extraktion oder ein Glassplitter nach Verkehrsunfällen nach Bersten der Frontscheibe in Betracht.

Pilzerkrankungen zeigen einen pathognomonischen Befund. Das Mycetom, der Pilzball, befindet sich meist zentral in der Kavität und zeigt ein schalenförmiges Muster.

Hinweise auf eine fremdkörperinduzierte Sinusitis oder ein Mycetom sind eine strenge Operationsindikation. Es wird zwischen invasiven und nicht-invasiven Mykosen sowie vitalen und devitalen Pilzen unterschieden. Das Resektat aus der Kieferhöhle geht an sowohl den Pathologen als auch an den Mikrobiologen. Invasive Mykosen erfordern ein konsequentes chirurgisches Konzept, ähnlich

wie bei Malignomen. Ob eine systemische antimykotische Therapie indiziert ist, muss im Einzelfall geprüft werden. Bei nicht-invasiven Mykosen genügt die vollständige Entfernung des Pilzballs mit der angrenzenden Mukosa (56).



Mykosen treten häufig bei immunsupprimierten Patienten auf. Ca. 40 % der HIV-Neuerkrankungen zeigen sich mit Erstbefunden im Kopf-Halsgebiet. Ein erster Befund kann eine Pilzinfektion sein. Daran ist immer zu denken. Der Pilzball bedarf immer der chirurgischen Therapie mit vollständiger Entfernung des Konkrements und Schaffen einer breiten Ventilation und Drainage zur Nase (62).

„Chronische Empyeme“ der Kieferhöhle treten immer wieder auf, weil die Kieferhöhlenspülung heute nur noch selten durchgeführt wird. Die Empyeme sind immer eine Indikation zur endoskopischen Operation aus lokaler oder fokaler Indikation.

12.2.4.4 Zysten und Polypen

Behrbohm et al. (1991) gingen in einer experimentellen Untersuchung der Frage nach, ab welcher Größe Solitärzysten und -polypen in der Kieferhöhle aus Gründen der Schleimhautfunktion entfernt werden sollten. Ab 1,5 cm Größe stören sie den mukoziliären Transport und führen zu klinischen Symptomen, wie z. B. einer behinderten Nasenatmung. Kleinere Zysten und Polypen sind häufig ein Zufallsbefund. Zysten haben histologisch ein unterschiedliches Erscheinungsbild. Es können zystisch degenerierte Polypen, Pseudozysten ohne Endothel oder Retentionszysten unterschieden werden. Zysten können dick- und dünnwandig sein und eine sehr verschiedene Herausforderung bei der Entfernung darstellen. Auch bei der Entfernung von Zysten aus der Kieferhöhle gibt es unterschiedliche Philosophien. Da es sich um intakte Schleimhaut handelt, reicht das Spektrum von der Abdeckelung, Marsupialisation, bis zur vollständigen Abtragung. Mukozelen sind per definitionem epitheliale Raumforderungen, die die Grenzen anatomisch präfomierter Kavitäten überschreiten.

Eine wichtige Anforderung an eine Zystenabtragung vor einem Sinuslift besteht darin, dass die Schneider`sche Membran intakt bleibt, um das Intervall bis zur Versorgung mit einem Implantat nicht unnötig zu verlängern. Gelingt das, kann nach wenigen Wochen augmentiert werden.

Isolierte Kieferhöhlenzysten sind keine Indikation zur operativen Entfernung, wenn sie keine Symptome hervorrufen. Das gilt auch im Rahmen einer Septumoperation oder Eingriffen an der unteren Muschel. In 97 % bleiben isolierte Zysten im Verlauf symptomlos. Bei einer Zufallsdiagnose sind auch Kontrolluntersuchungen nicht erforderlich (63).

Kommentar: Die Entfernung von Kieferhöhlenzysten erfolgt in der Implantologie unter anderer Zielstellung und Indikation. Dickwandige Zysten können durchaus die Präparation bei der Augmentation behindern. Sie sollten so abgetragen oder marsupialisiert werden, dass die untere Zirkumferenz, d. h. die Schneider´sche Membran möglichst unversehrt bleibt. Das ist unter optischer Kontrolle möglich, wenn der Zugang eine ausreichende Übersicht gestattet. Es geht bei der Operation also letztlich darum, so atraumatisch wie möglich vorzugehen, um dem Implantolgen eine rasche Umsetzung seines Therapieplans zu ermöglichen.



12.3 Prävalenz der dentogenen Sinusitis

Sichere epidemiologische Daten zur Häufigkeit der odontogenen Sinusitis liegen nach Angaben der HNO-ärztlichen AWMF-Leitlinie (04/2017) sowie des EPOS-Papiers (03/2012) bisher nicht vor. Auch in der zahnärztlichen AWMF-Leitlinie (09/2016) wird auf die Prävalenz der odontogenen Sinusitis nicht näher eingegangen (64,65,66). Nach unserer PubMed-Recherche von Oktober 2018 schwanken in den publizierten Studien die Angaben zur Prävalenz der odontogenen Sinusitis, je nach selektiertem Krankengut und jeweiliger Untersuchungstechnik, zwischen ca. 10 und 40 %.

Eine interessante Studie von 2012 aus Großbritannien zeigte einen Anstieg der Prävalenz der odontogenen Sinusitis zwischen 2004 und 2009 von 0 auf 8 %. Die häufigsten Symptome der 26 ausgewählten Patienten mit odontogener Sinusitis waren Rhinorrhoe (81 %), Kakosmie (73 %), Schmerzen (58 %), nasale Obstruktion (46 %) sowie Anosmie/Hyposmie (12 %). 21 von 26 Patienten erhielten eine erfolgreiche endoskopische Nasenneben-höhlenoperation, wobei die zahnärztliche Fokussanierung bzw. der MAV-Fistelverschluss entweder zeitgleich oder bereits präoperativ erfolgte. Die übrigen 5 Patienten konnten konservativ therapiert werden. Als Kritikpunkt betrachten die Autoren der Studie eine vermutliche Unterschätzung der Prävalenz der odontogenen Sinusitis sowohl bei den operativ als auch konservativ therapierten Patienten dieser Kohorte. Diese Annahme wird auf die mangelnde Kodierungsoption für die odontogene Sinusitis in ganz Großbritannien zurückgeführt (67).

Fredriksson et al. verzeichneten in Schweden eine Prävalenz von 24 % odontogener Sinusitiden in der Computertomographie. Dabei zeigten insgesamt 40 % aller unilateralen Manifestation eine odontogene Genese (68).

Kommentar: Angaben zur Prävalenz odontogener Sinusitiden sind auch in Deutschland schwierig, da eine eindeutige explizite ICD-Kodierung bisher nicht existiert. Der ICD-Katalog berücksichtigt lediglich „Hilfscodierungen“ wie beispielsweise „sonstige akute Sinusitis J01.8G“, „Kieferhöhlen-Mund-Fistel (J32.0G)“ oder Vorhandensein eines Zahnwurzelimplantats (Z96.5G). Deshalb bleibt es bisher weiter unklar, ob die Prävalenz der odontogenen Sinusitis in Deutschland „in Zeiten guter zahnärztlicher Versorgung und der modernen Implantologie“ steigt. Eine Änderung des ICD-Katalogs wäre aus unserer Sicht perspektivisch zur genaueren Erfassung deutscher Prävalenzen der odontogenen Sinusitis hilfreich.

12.4 Ätiologie der dentogenen Sinusitis

12.4.1 Iatrogene Einflussfaktoren

In einer prospektiven italienischen Studie von 2015 werden die Folgen einer endodontischen Behandlung bei 53 Patienten im Hinblick auf die Entwicklung einer nicht invasiven Mykose der Kieferhöhle näher beleuchtet. Dazu wurden die endoskopisch gewonnenen Proben von normaler Schleimhaut und mykotisch veränderter Schleimhaut histologisch und mittels Plasma-Massenspektrometrie untersucht. Es zeigten sich spektrometrisch vergleichbare Konzentrationen von Zink und Kupfer in den Pilzbällen der befallenen Schleimhaut wie in dem verwendeten endodontischen Material. Die Konzentrationen von Zink und Kupfer in normaler Schleimhaut und in den 5 angelegten Pilzkulturen z. B. Aspergillus fumigatus waren deutlich geringer und



der Unterschied des Zink- und Kupfergehalts in den Pilzbällen der Kieferhöhlen statistisch signifikant höher als in der normalen Mukosa. Die Autoren der Studie warnen vor dem bekannten Problem der Überinstrumentierung bei der Wurzelkanalbehandlung und empfehlen die Verwendung von möglichst nicht Zinkoxid haltigem endodontischen Material, da dies im Zusammenhang mit dem Wachstum von Pilzbällen in der Kieferhöhle auch Jahre nach der endodontischen Behandlung stehen kann (69).

Eine retrospektive Studie aus der HNO-Universitätsklinik Graz von 2016 zeigte bei einem Studienkollektiv von 102 Patienten einen statistisch signifikanten Zusammenhang zwischen dem Vorhandensein von dentogenen Faktoren und der Manifestation einer nicht invasiven maxillären Pilzsinusitis unabhängig von der Anzahl und der Art der dentogenen Einflussfaktoren in der Computertomographie der Nasennebenhöhlen. Liegt ein dentogener Fokus vor, so ist das Risiko eine nicht invasive maxilläre Pilzsinusitis zu entwickeln 2,7-fach größer im Vergleich zur Gegenseite. Kritisch wird von den Autoren angemerkt, dass ein Selektionsfehler bei dieser nicht kontrollierten und nicht randomisierten Studie nicht auszuschließen sei, da immer an einem Patienten die gesunde mit der erkrankten Kieferhöhlenseite von nur einem Radiologen in der Computertomographie verglichen wurde. Die Autoren empfehlen eine engmaschige Kontrolle der Patienten sobald ein dentogener Risikofaktor bzw. eine endodontische Behandlung mit Kieferhöhlenbeteiligung vorliegt (70).

Die klinischen und radiologischen Merkmale bei Sinusitiden, die ätiologisch auf ein Zahnimplantat zurückgeführt werden können, werden in einer prospektiven Single-Center-Studie mit einem Follow-up von 2 Jahren aus Korea 2016 beschrieben.19 Patienten, die eine odontogene Sinusitis aufgrund eines Zahnimplantates hatten, erhielten als ersten Therapieversuch eine Woche lang eine konservative antibiotische Therapie mit Moxifloxacin. 15 Patienten mit Therapieresistenz wurden der chirurgischen Gruppe, 4 Patienten mit Therapieerfolg für eine weitere Woche der konservativen antibiotischen Gruppe zugeteilt. 84,2 % aller Patienten klagten über einen fauligen Geruch, 68,4 % über einen retronasalen Sekretfluss, 52,6 % über eine muköse Rhinorrhoe, 47,3 % über eine nasale Obstruktion, 42,1 % über einen Gesichtsschmerz und 26,3 % über eine Gingivaschwellung.

Die Patienten, der chirurgischen Gruppe hatten insgesamt in der Computertomographie statistisch signifikant schwerere beeinträchtigende Befunde mit einem obstruierten osteomeatalen Komplex, einem höhergradigen Lund-MacKay-Score, d. h. häufiger eine komplett verschattete Kieferhöhle und einem eher knöchern destruierten Kieferhöhlenboden im Vergleich zur konservativen Gruppe. Kein Unterschied war in der endoskopischen Beurteilung der Nase beider Gruppen zu verzeichnen. Insgesamt konnte bei allen Patienten das Zahnimplantat erhalten werden. Die Autoren ziehen als Fazit, obgleich ein kleines Patientenkollektiv vorliegt, dass die Entscheidung, ob bei implantierten Patienten eine endoskopische Nasennebenhöhlen-operation notwendig ist, wesentlich von der Beurteilung der Schwere der Sinusitis, der Blockade des osteomeatalen Komplex sowie des Zustandes des Kieferhöhlenbodens in der Computertomographie abhängt. Die Notwendigkeit der Entfernung des Implantates sollte genau geprüft werden und ist häufig, so die Autoren, nicht erforderlich (71).



Kommentar: Ätiologisch liegt bei der odontogenen Sinusitis eine Störung der physiologischen anatomischen Barriere mit letztendlich Durchbruch durch die Schneider‘sche Membran zwischen Mundhöhle und Kieferhöhle auf Grund eines entzündlichen dentogenen Fokus vor. Die Ursachen an einer odontogenen Sinusitis zu erkranken, sind heute sehr vielschichtig. Durch den Zuwachs der modernen Implantologie werden häufiger aufsteigende Infektionen in die Kieferhöhle beobachtet.

Es kann zu einer Periimplantitis und im schlimmsten Fall zu einer Implantatluxation in die Kieferhöhle kommen und starke sinusitische Beschwerden auslösen. Ferner kann im Rahmen des Sinuslifts eingebrachtes Knochenersatzmaterial zu einer Entzündung im Bereich der Kieferhöhle führen, wenn es nicht regelrecht osseointegriert wird. Eine nicht invasive Pilzsinusitis des Sinus maxillaris kann Folge eines dentogenen Fokus z.B. einer fehlerhaften vorausgegangen endodontischen Behandlung sein und bedarf immer einer chirurgischen Sanierung der Kieferhöhle. Disloziertes zinkhaltiges endodontisches Material scheint das Pilzwachstum in der Kieferhöhle zu begünstigen, wie die italienische Arbeitsgruppe zeigte.

12.4.2 Anatomische Einflussfaktoren

Eine interessante japanische Studie von 2014 zeigte bei 39 Patienten mit odontogener Sinusitis in der Computertomographie der Nasennebenhöhlen einen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Öffnungsbreite des osteomeatalen Komplexes bei chirurgisch und konservativ therapierten Patienten. Alle Patienten mit odontogener Sinusitis wurden zunächst 3 Monate konservativ therapiert, d. h. die Patienten erhielten eine zahnärztliche Behandlung und eine antibiotische Therapie. Anschließend wurde eine Kontrollcomputertomographie der Nasennebenhöhlen durchgeführt. Bei bildmorphologisch vorliegender Therapieresistenz wurden sie in die „non effective“, bei Therapieerfolg in die „effective“ Gruppe eingeteilt. Eine Öffnungsbreite der osteomeatalen Einheit ≥ 11,12 mm stellte einen signifikanten Prädiktor für den Erfolg einer konservativen Therapie der odontogenen Sinusitis dar. Andere anatomische Varianten der Nasennebenhöhlen und Einflussfaktoren wie z. B. Hallerzellen, Concha bullosa, Septumdeviation, eine Mitbeteiligung anderer Nasennebenhöhlen, Rauchen und die Dauer der Beschwerden ergaben keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Gruppen (72).

Eine amerikanische Studie aus Pittsburgh von 2016 untersuchte retrospektiv 43 Patienten mit odontogener Sinusitis. Alle Patienten wurden zunächst zahnärztlich und medikamentös behandelt. 21 Patienten (48 %) mit odontogener Sinusitis profitierten nicht ausreichend von der zahnärztlichen Therapie und benötigten zusätzlich eine FESS. Bei den 21 operierten Patienten konnten in logistischen Regressionsmodellen 2 statistisch signifikante Einflussfaktoren, die die Entscheidung für eine FESS positiv beeinflussten, ermittelt werden: 1. entzündliche Beteiligung des osteomeatalen Komplex in der Computertomographie und 2. eine länger zurück liegende zahnärztliche Behandlung in der Vergangenheit. Der radiologische Lund-Mackay-Score war in der Gruppe der operierten Patienten signifikant höher im Vergleich zu der Gruppe der nicht operierten Patienten. Die Autoren schlussfolgern, dass behandelnde Ärzte, wenngleich die Studie aufgrund des retrospektiven Studiendesigns limitiert ist, die genannten Prädiktoren in der Therapieplanung bei Patienten mit odontogener Sinusitis mit in Betracht ziehen sollten (73).



Kommentar: Die Kieferhöhle ist wie alle Nasennebenhöhlen physiologisch steril. Untersuchungen von Messerklinger aus den 60er Jahren ergaben einerseits, dass der mukoziliäre Transport in der Kieferhöhle zum Ostium naturale der Kieferhöhle gerichtet ist und andererseits die Kieferhöhle ein dem Siebbein als funktionell nachgeordnete Nebenhöhle betrachtet wird. Das bedeutet, dass das vordere Siebbein die Sekretdrainage und Ventilation der Kieferhöhle beeinflusst. Bei der rhinogenen Sinusitis maxillaris findet eine pathologische Keimbesiedlung primär aus der Nase über das Ostium naturale der Kieferhöhle statt. Im Vergleich zur ausschließlich rhinogenen Sinusitis sind das Siebbein, die Stirnhöhle und die Keilbeinhöhle bei der dentogenen Sinusitis primär nicht betroffen und erst sekundär bei Fortschreiten der Entzündung kann es zu einer Beteiligung weiterer Nasennebenhöhlen kommen. Im Falle einer sekundären Blockade des osteomeatalen Komplex, die den Krankheitsverlauf der odontogenen Sinusitis verstärken kann, sollte wie die Pittsburgher Studie zeigt, eine FESS empfohlen werden. Dabei scheint die Öffnungsbreite des osteomeatalen Komplexes hinsichtlich der Entscheidung für oder gegen eine operative Therapie der odontogenen Sinusitis, wie die japanische Studie darlegt, eine prädiktive Rolle zu spielen.

12.5 Diagnostik der dentogenen Sinusitis

12.5.1 Klinik und Bildgebung der dentogenen Sinusitis

Eine Studiengruppe aus Litauen verglich 2017 in einer interessanten Studie unterschiedliche Untersucher aus unterschiedlichen Fächern d. h. Radiologen, HNO-Ärzte, allgemeine Zahnärzte, Endontologen und Oralchirurgen in Bezug auf die korrekte Identifikation des dentogenen Fokus in der Computertomographie, im OPTG und im Zahnfilm. Dabei sollten 39 Kieferhöhlen mit odontogenem Fokus (29 einseitige und 5 beidseitige Befunde) und 37 Kieferhöhlen mit rhinogenem Fokus als Kontrollgruppe vom jeweilig verblindeten Untersucher korrekt detektiert werden.

Der häufigste dentogene Fokus war die apikale Paradontitis wobei der erste Molar, gefolgt vom 2. Molar am häufigsten betroffen war. Die Auswertung ergab in Bezug auf alle Ärzte eine durchschnittliche Sensitivität der Computertomographie von 67,9 % sowie Spezifität von 79,6 %. Das Ergebnis war stark Untersucher abhängig und erlangte die höchsten Werte mit 89,7 % Sensitivität und 94,6 % Spezifität bei erfahrenen Radiologen. Die anderen Röntgenuntersuchungstechniken schnitten insgesamt schlechter ab. Die Auswertung der meisten übereinstimmenden korrekten Ergebnisse zwischen einem erfahrenen Radiologen und einem anderen Arzt ergab jeweils die Konstellation erfahrener Radiologe und Oralchirurg sowie Radiologe und HNO-Arzt. Die Autoren empfehlen, dass deshalb zwischen HNO-Ärzten, Zahnärzten und erfahrenen Radiologen eine enge Zusammenarbeit stattfinden sollte. Die korrekte Diagnose einer odontogenen Sinusitis hängt nicht nur von der jeweiligen Untersuchungsmethode, sondern auch vom jeweiligen Untersucher ab (74).



Eine schwedische retrospektive Fallserie von Ly et al. zeigte, dass 48 % aller unilateralen Sinusitiden odontogen bedingt sind. 1/3 der Patienten mit unilateraler Sinusitis hatte keine zahnärztliche Beurteilung gehabt. Symptome wie fauliger Geruch und Geschmack (43,9 % vs 11,1 %, p < 0,001), eine purulente Rhinorrhoe (40 % vs 19,1 %, p = 0,015) treten bei Patienten mit odontogener Sinusitis statistisch signifikant häufiger als bei der rhinogenen Sinusitis auf. Ferner war die odontogene Sinusitis bei Rauchern häufiger zu verzeichnen (31,7 % vs 10 %, p = 0,0005). Die Ergebnisse verdeutlichen, so das Fazit der Autoren, dass eine odontogene Sinusitis sowohl vom Allgemeinmediziner als auch vom HNO-Facharzt oft übersehen wird (75).

In einer retrospektiven amerikanischen Studie von 2013 wurde gezeigt, dass von 33 computertomographisch und endontologisch gesicherten Fällen einer odontogenen Sinusitis, 24 Patienten (77 %) eine unilaterale Sinusitis hatten. Interessant war, dass 18 Patienten (55 %) mit odontogener Sinusitis ein offenes Infundibulum ethmoidale hatten. Odontogene Foci in der CT waren in 18 Fällen (55 %) ein periapikaler Abszess und in 3 Fällen (9 %) ein peridontaler Abszess. Insgesamt konnten 12 (36 %) betroffene Patienten mit odontogener Sinusitis in der Computertomographie von radiologischer Seite nicht detektiert werden. Die Autoren dieser Studie schlussfolgern, dass eine odontogene Sinusitis oft unilateral auftritt und eine odontogene Pathologie in der Computertomographie vom Radiologen übersehen werden kann. Damit könnte die Prävalenz der odontogenen Sinusitis in der Bevölkerung, die häufig auf CT-Studien basiert, unterschätzt werden. Insbesondere bei offenem Infundibulum ethmoidale und unilateraler Manifestation, unabhängig ob nur die Kieferhöhle oder weitere Nebenhöhlen betroffen sind und ein odontogener Fokus in der CT nicht beschrieben ist, sollte eine endontologische Vorstellung erfolgen (76).

Ähnliche Ergebnisse erzielte Wang et al. in einer amerikanischen retrospektiven Studie. Hier wurde gezeigt, dass nur bei 36 von 55 Patienten (65 %) ein gesicherter odontogener Fokus im Befund der Computer-tomographie beschrieben wurde. Insgesamt hatten 46 (84 %) eine unilaterale und 9 (16 %) eine bilaterale odontogene Sinusitis (77).

Saibene et al zeigten 2014 in einer retrospektiv angelegten Studie über ein Untersuchungsintervall von 11 Jahren und einem Screening von 315 Patienten mit odontogener Sinusitis, dass eine unilaterale extramaxilläre Beteiligung bei 41 % der Patienten zu verzeichnen war. Nur bei 40,3 % war allein der Sinus maxillaris betroffen und bei 18,7 % zeigte sich eine bilaterale Sinusbeteiligung.

Die Patienten wurden nach dem Protokoll von Felisati in 3 Gruppen mit jeweiligen Unterklassen eingeteilt. Gruppe 1: präimplantologische Komplikationen z. B. Sinus Lift, Gruppe 2: implantologische Komplikationen, Gruppe 3: „klassische“ dentale Folge- bzw. Krankheitsbilder. Die Autoren der Studie betonen, dass eine komplette bildmorphologische Darstellung der Nasennebenhöhlen, zumindest des osteomeatalen Komplex, für die Planung einer endoskopischen Nasennebenhöhlenoperation vorhanden sein sollte, da die odontogene Sinusitis sich auch auf andere Nasennebenhöhlen ausdehnen und bilateral auftreten kann (78).



Kommentar: Eine klinische Differenzierung zwischen odontogener und rhinogener Sinusitis ist im Hinblick auf die therapeutische Konsequenz wichtig. Beispielsweise zeigt die klinische Erfahrung, dass intramaxilläre Zysten in der DVT sowohl odontogen als auch rhinogene bedingt sein können und sollten deshalb interdisziplinär abgeklärt werden.

Die odontogene Sinusitis ist nicht ausschließlich auf den Sinus maxillaris beschränkt und wird häufig in der Computertomographie von Ärzten verschiedener Fachrichtungen übersehen.

Die Aussagefähigkeit der Computertomographie in Bezug auf einen dentogenen Fokus ist am höchsten, wenn ein erfahrener Radiologe sie befundet. Andere Bildgebungen wie z. B. OPTG oder „Zahnfilme“ haben eine deutlich geringere Sensitivität bei dentogenen Fragestellungen.

Am häufigsten tritt die odontogene Sinusitis, wie die Studien zeigen, unilateral auf, jedoch ist eine bilaterale Manifestation möglich. Typische Symptome wie eine einseitige fötide purulente Rhinorrhoe sollten hinsichtlich einer odontogenen Genese zahnärztlich abgeklärt werden, unabhängig davon, ob in der CT ein odontogener Fokus beschrieben ist. Mit DVT und CT können heute auch kleinste Befunde dargestellt werden, die noch vor Jahren unentdeckt blieben.

12.5.2 Mikrobiologische Aspekte der dentogenen Sinusitis

Saibene et al. untersuchten 2016 die mikrobiologische Besiedlung der Nasennebenhöhlen von 28 Patienten mit odontogener Sinusitis, die präoperativ in drei Gruppen nach den Kriterien von Felisati et al. eingeteilt wurden. Die Ergebnisse wurden mit ebenso intraoperativ gewonnenen mikrobiologischen Abstrichergebnissen von 16 Patienten mit chronischer polypöser Sinusitis verglichen. Alle Bakterienkulturen der odontogenen Sinusitis zeigten ein positives Wachstum, wobei bei der Kontrollgruppe 60 % der angelegten Kulturen kein Wachstum zeigten (p < 0,001).

Die am häufigsten in der Kultur nachgewiesenen Bakterien beider Gruppen waren Staphylokokken. Das Wachstum von Anaerobiern war in der Gruppe der odontogenen Sinusitis höher, aber im Vergleich zur Gruppe der rhinogenen Sinusitis statistisch nicht signifikant. Das Antibiogramm bestätigte eine Sensibilität gegenüber Amoxicillin/Clavulansäure für 70 % aller Bakterien und die Antibiotika Levofloxacin, Teicoplanin und Vancomycin waren gegenüber allen Bakterien sensibel. 80 % der Bakterien produzierten die Beta-Lactamase. Zusammenfassend empfehlen die Autoren bei allen Patienten mit odontogener Sinusitis die Anwendung einer prä- und postoperativ kalkulierten antibiotischen Therapie (79).

Zirk et al. analysierten in einer deutschen Studie von 2017 bei 121 Patienten die jeweiligen Ursachen der odontogenen Sinusitis sowie die mikrobielle Flora der operierten Kieferhöhlen. Interessant war, dass 69 von 121 Patienten mit odontogener Sinusitis als Folge einer zahnärztlichen Maßnahme z.B. Extraktion, Augmentation oder Implantation auftraten. Die häufigsten in den Bakterienkulturen isolierten Keime waren 1. Streptokokken, 2. Pseudomonas aeruginosa, 3. Staphylokokken 4. E coli. Pseudomonas aeruginosa zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit in die Kieferhöhle disloziertem Fremdkörpermaterial (p < 0,05). Anaerobier dominierten in den Kulturen mit 45 Fällen gegenüber 19 Fällen von Aerobiern. Das Antibiogramm zeigte eine sehr gute Sensibilität gegenüber Piperacillin/Tazobactam (93,9 %) sowie gute Sensibilität auf Ampicillin/Sulbactam (80 %) und Moxifloxacin (86,2 %). Auffällig war die schlechte Sensibilitätsrate gegenüber Clindamycin (50 %).



Die Autoren schlussfolgern, dass odontogene Sinusitiden häufig nach zahnärztlichen Maßnahmen auftreten können. Bei Vorliegen von intramaxillären Fremdkörpern sollte neben der chirurgischen Therapie, eine antibiotische Medikation, die sensibel gegenüber Pseudomonas aeruginosa ist, bedacht werden (80).

Kommentar: Die odontogene Sinusitis zeigt insgesamt häufiger als die rhinogene Sinusitis in den Abstrichergebnissen eine bakterielle Besiedlung der Kieferhöhle. Bei der odontogenen Sinusitis ist neben Staphylokokken und Streptokokken häufiger eine Besiedlung mit Anaerobiern und Pseudomonas aeruginosa zu verzeichnen. Neben der Fokussanierung sollte auch kalkuliert antibiotisch therapiert werden. Aminopenicilline wie Amoxicillin/Clavulansäure sowie Fluorchinolone wie z. B. Levofloxacin und Moxifloxacin, die gegenüber Pseudomonas aeruginosa sensibel sind, zeigen insgesamt gute therapeutische Erfolge. Clindamycin zeigt nach Studienlage aktuell eine geringe Sensibilität gegenüber dem odontogenen Keimspektrum.

12.6 Therapie der dentogenen Sinusitis

Giovannetti et al. verglichen zwischen 2005 und 2010 in einer prospektiven italienischen Studie von 2014 bei 55 Patienten (28 Frauen, 27 Männer) mit odontogener Sinusitis die folgenden verschiedenen Operationstechniken: Caldwell-Luc-Technik, FESS und eine FESS mit MAV-Verschluss. Alle Patienten hatten eine zahnärztliche Behandlung/Operation in der Anamnese z. B. Implantation, Sinuslift, Zahnextraktion und Wurzelkanalbehandlung. Es wurde 32-mal (58 %) eine Operation nach Caldwell-Luc, 20-mal (36 %) eine FESS und 3-mal ein kombiniertes Verfahren FESS mit Fistelverschluss angewandt. Das durchschnittliche Follow-up betrug 2 Jahre. Die FESS zeigte mit 5 % die niedrigste Komplikationsrate. Ein Rezidiv war nicht zu verzeichnen und eine Revision war nicht notwendig. Die Erfolgsrate der FESS lag bei 95 %. Bei der Anwendung der Caldwell-Luc-Technik kam es bei 12 Patienten zu Komplikationen sowie trat bei 12 Patienten eine erneute Sinusitis auf. Eine Revisionsoperation war bei 8 Patienten erforderlich. Insgesamt lag die Erfolgsrate der Caldwell-Luc-Technik bei 63 %. Beim kombinierten Verfahren gab es keine Komplikationen, jedoch traten die Beschwerden bei einem Patienten erneut auf und dieser Patient erhielt eine Revisionsoperation. Die Autoren schlussfolgern, dass die FESS die erste Wahl für die Therapie der odontogenen Sinusitis darstellt, da sie eine höhere Erfolgsrate zeigt, mit weniger Komplikationen behaftet und insgesamt weniger invasiv ist. Die natürliche mukoziliäre Clearance bleibt erhalten.

Der Zugang nach Caldwell-Luc sollte nur speziellen Fällen z. B. einer großen Fremdkörperextraktion vorbehalten sein (81).

Eine kleine retrospektive amerikanische Studie von 2017 untersuchte bei 9 Patienten den Erfolg der FESS nach Manifestation einer chronischen Sinusitis nach erfolgtem Sinuslift und Implantation.

Die Mehrheit der Patienten entwickelte innerhalb von 3 Monaten nach Sinuslift eine Sinusitis, die mindestens mit 3 Antibiotikazyklen vor erfolgter FESS therapiert wurde. Der Erfolg der FESS, die in allen Fällen intra- und postoperativ komplikationslos verlief, wurde mit Hilfe des „SNOT-22“-Testes (22-item Sino-Nasal-Outcome-Test) sowie des endoskopischen „DIP“-Testes (discharge, inflammation, polyp/edema endoscopic score) gemessen und war jeweils postoperativ im Vergleich zum präoperativen Befund statistisch



signifikant besser. Bei 4 von 9 Patienten wurde bereits vor der FESS das Implantat extern entfernt und bei allen 5 Patienten konnte das Implantat vor und nach der FESS erhalten bleiben. Das durchschnittliche Follow-up betrug 18 Monate. Die Autoren fassen zusammen, dass die FESS bei dieser kleinen Fallstudie eine effiziente komplikationslose Therapieoption zum Implantaterhalt darstellt (82).

Biafora et al. beschreibt 2014 in einer Fallkasuistik mit einem Follow-up von 1 Jahr den Erhalt von 5 dislozierten Implantaten (Dislokation in die Nasenhaupthöhle und in die rechte Kieferhöhle) nach Durchführung einer FESS bei chronischer Sinusitis, die 2 Jahre nach Implantation ohne vorherigem Sinuslift auftrat (83).

Ungar et al. untersuchten zwischen 2015 bis 2017 prospektiv bei 25 Patienten mit odontogener Sinusitis und Stirnhöhlenbeteiligung den Erfolg einer alleinigen partiellen Uncinektomie mit supraturbinaler Kieferhöhlenfensterung sowie simultaner Sanierung des jeweiligen dentogenen Fokus. Dentogene Ursachen waren: oroantrale Fistel (52 %), dentaler Fremdkörper (28 %), periapikaler Abszess (16 %), posttraumatische Zahnwurzeldislokation (4 %). In die Studie wurden nur Patienten eingeschlossen, die keine vorherige sinonasale Pathologie zeigten. Die postoperativen Symptome z. B. Gesichtsschmerz und nasaler Sekretfluss, die mit Hilfe des SNOT22-Tests 3 Monate postoperativ erfasst und mit den präoperativen Symptomen verglichen wurden, waren statistisch signifikant geringer im Vergleich zu den präoperativen Symptomen (p < 0,05). Zusätzlich wurde der therapeutische Erfolg anhand einer endoskopischen Kontrolle gemessen; eine postoperative CT wurde nicht durchgeführt. Das durchschnittliche Follow-up betrug 10 Monate und alle teilnehmenden Studienpatienten profitierten von der Operation. Die Autoren dieser Studie betonen, dass eine endoskopische Stirnhöhleneröffnung bei einer ausschließlich odontogen bedingten Infektion nicht immer für den Therapieerfolg notwendig ist (84).

Eine Kasuistik von Professor Behrbohm schildert 2018 den seltenen Fall eines Pott‘s-Puffy-Tumors (Stirnbeinosteomyelitis) nach Zahnextraktion 16, 17 und externem Sinuslift. Der Autor beschreibt den komplizierten Verlauf einer im April 2010 diagnostizierten und therapierten Rhinosinusitis mit beginnender Orbitalphlegmone nach durchgeführtem Sinuslift, die trotz erfolgter Pansinusoperation und antibiotischer Therapie im Juli 2010 in eine Stirnbeinosteomyelitis übergeht, so dass letztendlich neben mehrfachen antibiotischen Therapien eine transfaziale Operation der Stirnhöhle mit Abtragung des osteitischen Knochens der Stirnhöhlenvorder- und -hinterwand erforderlich wurde. Im November 2010 wurde die Stirnhöhle abschließend mit autologem Conchaknorpel rekonstruiert um eine stabile suffiziente Stirnhöhlendrainage zu gewährleisten. Die Kasuistik zeigt, dass beim Sinuslift auch an die seltene Komplikation einer Stirnbeinosteomyelitis gedacht werden sollte (85).

Eine spanische retrospektive Kohortenstudie von 2014 zeigte, dass der Therapieerfolg der FESS bei 29 Patienten mit einer odontogenen maxillären Sinusitis mit zusätzlicher Beteiligung des vorderen Ethmoids und entsprechend durchgeführter Kieferhöhlenfensterung mit vorderer Ethmoidektomie vergleichbar war mit dem einer alleinigen odontogenen Sinusitis maxillaris, die eine Uncinektomie mit Kieferhöhlenfensterung erhielten. Alle Patienten wurden präoperativ zahnärztlich und antibiotisch therapiert und zeigten klinisch und in der Computertomographie persistierende Symptome.



Die Autoren der Studie fassen zusammen, dass die Ausdehnung der odontogenen maxillären Entzündung bis in das vordere Siebbein die Heilungsrate mit 96,5 % versus 92,3 % nicht verschlechtert (86).

Eine kleine prospektive italienische Studie von 2013 zeigte einen guten Therapieerfolg bei 8 Patienten mit odontogener Sinusitis maxillaris, die in lokaler Infiltrationsanästhesie und Sedierung mit Midazolam eine endoskopische Infundibulotomie mit Kieferhöhlenfensterung sowie zeitgleichem Verschluss einer MAV-Fistel erhielten. Alle Patienten wurden prä- und postoperativ mit einem Antibiotikum und einem Kortikosteroid therapiert. Nach einem Follow-up von 6 Monaten waren alle Patienten anamnestisch beschwerdefrei und der endonasal endoskopische Befund war unauffällig. Die Autoren bekräftigen, dass die angewandte Operationstechnik mit simultanem MAV-Fistelverschluss in Lokalanästhesie für den Patienten mit einer geringen Morbidität behaftet und deshalb empfehlenswert ist (87).

Eine prospektive Studie von Fadda et al. beschreibt 31 Patienten mit zahnärztlich therapieresistenter odontogener Sinusitis von denen 16 (51,6 %) mit einer FESS, 3 (9,7 %) mit einem intraoralen Zugang und 12 (38,7 %) mit einem kombinierten Zugang (FESS und intraorales Vorgehen) im Zeitraum zwischen 2012 und 2015 therapiert wurden. Die Patienten wurden präoperativ nach einem modifizierten Schema von Felisati et al. in 3 Gruppen, je nach ätiologischer Ursache der odontogenen Sinusitis eingeteilt. Bei 16 Patienten (51,6 %) war eine odontogene Sinusitis mit Beteiligung des anterioren Siebbeins, bei 4 Patienten (12,9 %) eine Siebbein- und Stirnhöhlenbeteiligung und bei 16 Patienten eine begleitende anatomische Variante (z. B. Concha bullosa) zu verzeichnen. Insgesamt hatten 26 Patienten (83,9 %) einen obstruierten osteomeatalen Komplex. Komplikationen und Revisionsoperationen wurden nicht beschrieben. Nach einem Follow-up von einem Jahr waren alle Patienten beschwerdefrei und sowohl die endoskopische Untersuchung als auch die Computertomographie war unauffällig. Die Autoren der Studie erläutern, dass ein intraoraler Zugang nur bei speziellen Problemfällen des Recessus alveolaris z. B. Osteomyelitis oder Sinusliftkomplikation empfehlenswert ist (88).

Kommentar: Standard der chronischen und rezidivierenden rhinogenen Sinusitis ist, in der Regel nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen, die FESS. Bei drohenden und manifesten Komplikationen einer rhinogenen akuten oder chronischen Sinusitis z. B. Orbitaphlegmone oder endokraniellen Komplikationen z. B. Meningitis wird ein zeitnahes operatives Vorgehen empfohlen. Die operative Therapie der odontogenen Sinusitis maxillaris weist einige Besonderheiten auf. Hier erfolgt die operative Therapie meist im Sinne einer FESS, wenn eine zahnärztliche Sanierung des Fokus z. B. Zahnextraktion nicht ausreicht. Dabei kann ein endoskopischer Eingriff nach Fusetti et al. auch mit einer zahnärztlichen Maßnahme z. B. MAV-Fistelverschluss in einer Therapiesitzung kombiniert und auch in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Eine vollständige Ethmoidektomie mit Schädelbasisdarstellung ist bei rein odontogener Sinusitis in den meisten Fällen nicht immer notwendig, da das Siebbein nicht die Ursache der Erkrankung ist. Dies bestätigt die Studie von Ungar et al., die 2018 zeigten, dass auch Patienten mit odontogener Sinusitis mit Stirnhöhlenbeteiligung von einer Operation profitierten, die auf eine Uncinektomie mit Kieferhöhlenfensterung begrenzt war. Andererseits verschlechtert, wie Crovetto-Martinez et al. 2014 zeigten, eine zusätzliche endoskopische Operation des vorderen Siebbeins die Heilungsrate insgesamt nicht. Die Kasuistik von Professor Behrbohm zeigt, dass die seltene Komplikation einer Stirnbeinosteomyelitis auch aufgrund eines dentogenen Fokus entstehen kann.



Zahnimplantate können bei Penetration in den Sinus maxillaris odontogene Sinusitiden auslösen und müssen dann oft chirurgisch therapiert werden. Jiam und Biafora et al. zeigten in ihren Studien 2014 und 2017, allerdings mit jeweils kleiner Fallzahl, gute Ergebnisse hinsichtlich eines Implantaterhalts nach Sanierung des Infektfokus durch eine FESS. In einigen speziellen Fällen einer odontogenen Sinusitis, wie in der Studie von Fadda et al. beschrieben, kann für die Sanierung des dentogenen Fokus zusätzlich ein operativer Zugang über die Fossa canina notwendig werden, da ein supraturbinaler Zugang optisch tote Winkel im Bereich der Recessus alveolaris und praelacrimalis aufweist. Eine diagnostische und zugleich therapeutische Option stellt hier die Endoskopie der Kieferhöhle über das Vestibulum oris dar. Über diesen endoskopischen Zugang der Fossa canina ist eine vollständige optische Kontrolle der Kieferhöhle möglich. Der „klassische“ infraturbinale Zugang mit Fensterung zum unteren Nasengang nach Caldwell Luc und optischer Einsicht in alle Recessus wird heute nicht mehr favorisiert, da der physiologische Sekrettransport entgegen der Schwerkraft zum natürlichen Ostium der Kieferhöhle erfolgt. Ferner kann es zu erheblichen Folgekomplikationen wie z. B. das „Post-Caldwell-Luc-Syndrom“ kommen. Giovanetti et al. wiesen in einer Studie von 2014 auf die hohe Erfolgsrate von endoskopisch durchgeführten Operationen bei der odontogenen Sinusitis hin und betonen, dass diese einem Zugang nach Caldwell Luc vorgezogen werden sollten.



7.5 Literatur 1. Behrbohm H. Die Endoskopie der Kieferhöhle – eine Zeitreise; in Köhler S et al: Der

Sinuslift – interdisziplinäres Handbuch mit Beschreibung des Berliner Übungsmodel Endopress, Tuttlingen, 2015, S 13-14.

2. Hirschmann, A. Über Endoskopie der Nase und deren Nebenhöhlen. Eine neue Untersuchungsmethode. 1903, Arch. Laryng. Rhinol. Rhinol. (Brtl.) 14. 195.

3. Reichert, M. Über eine neue Untersuchungsmethode der Oberkieferhöhle mittels des Antroskops. 1902, Berl. Klin. Wschr. 401 u. 478.

4. Draf W. Endoskopie der Nasennebenhöhlen, Technik – typische Befunde, therapeutische Möglichkeiten, 1978, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 102 Seiten.

5. Valentin A. Die cystoskopische Untersuchung des Nasenrachens oder Salpingoskopie. 1903, Arch. Laryng. Rhinol. (Berl.) 13. 410.

6. Sargnon A. De l´endoscopie directe du sinus maxillaire par les fistules. 1908, Archives internationales de Laryngologie. 705-710.

7. Dennis, F L, Mullin W V (1922) Value of direct inspection in the diagnosis of chronic maxillary sinus disease. Laryngoscope (St.Louis) 32, 300.

8. Spielberg W Diagnosis of subacute and chronic inflammatory lesion of the mucosa lining of the maxillary antrum of Highmore. 1922 New York med. journ.a.med. record. 116, 561.

9. Maltz M. New instrument: 1925, The sinuscope. Laryngoscope (St.Louis) 35, 805.

10. Portmann G (1925) Le sinuso-pharyngoscope . Rev. de laryngol., Dótol. Et de rhinol. 46, 387.

11. Botey R (1927) Die Endoskopie. Rev. Espanola de med. y cir. 9, 67 zit. N. Zbl. HNO 9, 215.

12. Watson-Williams P. A new endorhinoscope or salpingoscope.1930, Zbl HNO 14: 855.

13. Riccabona A. von Erfahrungen mit der Kieferhöhlenendoskopie.1955, Arch. Ohr-, Nas. -u. Kehlk.-Heilk. 167, 359.

14. Timm C. Die Modifikation der Nebenhöhlendiagnostik und –therapie durch Anwendung der Sinuskopie. 1965, Arch. Ohr.- Nas.-u. Kehlk.-Heilk. 185, 776.

15. Behrbohm H. Funktionelle endoskopische Chirurgie der Nasennebenhöhlen II, Die Kieferhöhlenendoskopie. 1991, Med. aktuell 17, Heft 4, 4-8.

16. Behrbohm H. Endoskopische Chirurgie der Nasenebenhöhlen. Die Kieferhöhlenendoskopie, 2005, Endopress, Tuttlingen, 20 Seiten.

17. Behrbohm H. Biostatic surgery of the ethmoid bone; 2012; DVD ROM with integrated FULL HD videoclips, Media service Karl Storz, Tuttlingen.

18. Messerklinger W. Über die Drainage der menschlichen Nasennebenhöhlen unter normalen und pathologischen Bedingungen.1966, Monatschr. Ohrenheilkd. Wien; 100: 56-68.

19. Messerklinger W. Die normalen Sekretwege in der Nase des Menschen.1969, Arch. klin. u. exp. Ohren-Nasen-Kehlkopfheilkd. 195: 138-151.

20. Messerklinger W. Die Rolle der lateralen Nasenwand in der Pathogenese, Diagnose und Therapie der rezidivierenden und chronischen. 1987, Rhinosinusitis. Laryngol. Rhinol. Otol. 66:-299.

21. Stammberger H. Endoscopic endonasal surgery. Concepts in treatment of recurring rhinosinusitis. Anatomic and pathophysiologic considerations. 1986, Otolaryngol. Head and Necksurgery 94: 143–145.

22. Stammberger H. Kieferhöhlenfensterung über den mittleren vs. den unteren Nasengang, 1998, HNO, 46: 95–101.

23. Stammberger H. F.E.S.S. Endoscopic diagnosis and surgery of the paranasal sinuses and anterior skull base, 2009, Endopress, Tuttlingen 90 Seiten.

24. Behrbohm H, Sydow K, Härtig W. Experimentelle Untersuchungen zur Physiolgie der Nasennebenhöhlen, 1991 HNO, 39: 168-172.

25. Behrbohm H, Sydow K. Nuklearmedizinische Untersuchungen zum Reparationsverhalten der Kieferhöhlenschleimhaut nach FES, 1991, HNO, 39: 173-176.

26. Behrbohm H, Kaschke O, Hildebrandt T, Sydow K (1996). Untersuchungen zur mukoziliären Clearance radikal voroperierter Kieferhöhlen und zum Einfluss der endoskopischen Siebbeinrevision auf deren Mukoziliarapparat, 1996, HNO, 44: 44-46.

27. Wigand M E. Endonasale Kieferhöhlenoperation mit endoskopischer Kontrolle,1977, Laryngol. Rhinol. Otol. 56, 421-425.

28. Hosemann W, Scott O, Bentzien S. Evaluation of telescopes and forceps for endoscopic transnasal surgery of the maxillary sinus. 2003, American Journal of Rhinology: Vol 17, No. 5.

29. Behrbohm H, Köhler S, Behrbohm W. Kieferhöhlenendoskopie für Implantologen, 2013, Endoworld, Tuttlingen, ZMKG 13, 11/213, 12 Seiten.



30. Alkire BC, Bhattacharyya N. An assessment of sinunasal anatomic variants potentially associated with recurrent acute rhinosinusitis, 2010, Laryngoscope, 120, 631-634.

31. Weber R K. Aktueller Stand der endonasalen Nasennebenhöhlenchirurgie, 2015, Supplement, 86 Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, 2015, Thieme, 94, S64-S142.

32. Lund VJ, Stammberger H, Fokkens WJ. European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Nose and Paranasal Sinuses 2014, Rhinology, Vol 50, Supplement 24.

33. Zink K L N. Die Kieferhöhle in der digitalen Volumentomographie: Eine retrospektive Studie über das Volumen des Sinus maxillaris. 2016, Inaug. Dissertation, Universität Zürich, 50 Seiten.

34. Firat A, Miman L. Effect of nasal septal deviation on total ethmoid cell volume; 2006, J Laryngol Otol, 120 (3), 200-204.

35. Boyce J, Eccles R. Do chronic changes in nasal airflow have any physiological or pathological effect on the nose and paranasal sinuses? A systematic review, 2006; Clin Otolaryngol 31 (1): 15-19.

36. Shoib S M, Viswanatha B. Association between Symptomatic Deviated Nasal Septum and Sinusitis: A Prospective Study; 2016, Research in Otolaryngology, 2016, 5 (1): 1-8.

37. Wormald P J. Endoscopic Sinus Surgery; Anatomy, Three-Dimensional Reconstruction, and Surgical Technique; 2018, Thieme Verlag, New York, Stuttgart, Delhi, Rio de Janeiro, 316 Seiten.

38. Behrbohm H, Tardy M E. Essentials of Septorhinoplasty, Philosophy – Approaches – Techniques, 2017, Thieme-Verlag; New York, Stuttgart, Delhi, Rio de Janeiro, 262 Seiten.

39. Behrbohm H. The Nose – Revision &. Reconstruction – A Manual and Casebook; 2016; Thieme-Verlag, New York, Stuttgart, Delhi, Rio de Janeiro, 266 Seiten.

40. Fokkens WJ et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summery for Otorhinolaryngologists. 2012, Rhinology; 50 (1). 1-12.

41. Stuck B, Popert U et al. Rhinosinusitis S2k-Leitlinie, AWMF-Register-Nr. 017/049 und 053-012, 2017. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie.

42. Rizzo JA, Rudmik L, Mallow PJ, Palli SR. Budjet impact analysis of bioabsorbable drug-eluting sinus implants following endoscopic sinus Surgery. 2016; 19 (9): 829–35.

43. Hellings PW, Fokkens WJ, Bachert C et al. Positioning the principles of precision medicine in care pathways for allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis – A Euforea-Aria-Epos-Airway ICP statement. 2017; Allergy, 72, (9) 1297-1305.

44. Lourijsen Es, de Borgie CA, Vleming M, Fokkens WJ. Endoscopic sinus surgery in adult patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps (PolypESS): study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2017; 18 (1): 39.

45. Chaker AM. Biologicals und neue Behandlungsoptionen einer stratefizierten Medizin, 2018, Laryngo-Rhino-Otol 97, 142-184.

46. Bachert C et al. Reduced need for surgery in severe nasal polyposis with mepolizumab: Randomized trial, 2017. J of Allergy and Clin Immunology, Vol 140, 1024-1931.

47. Stamm A C. Transnasal Endoscopic Skull Base and Brain Surgery, Tips and Pearls, 2011, Thieme-Verlag, New York, Stuttgart, 428 Seiten.

48. Van Zijl et al. Postoperative value of serum squamous cell carcinoma antigen as a predictor of recurrence in sinunasal inverted papilloma, 2017, Clin Otolaryngol, 42 (3), 528-535.

49. Bisop JA. Newly Described Tumor Entities in Sinonasal Tract, 2016, Head Neck Pathol, 10; (1): 23-31.

50. Salama N et al. Benefit from the minimaly invasive sinus technique. 2009, J Laryngol Otol 123: 186-190.

51. Behrbohm H, Birke H. Intracavitäre minimal-invasive Chirurgie der Nasennebenhöhlen, 2010. Endopress, Tuttlingen, 50 Seiten.

52. Simmen D, Jones N. Manual of Endoscopic Sinus Skull Base Surgery, 2014, Thieme-Verlag, Stuttgart, New York, 468 Seiten.

53. Simmen D, Veerasigamani N, Briner H R, Jones N, Schuknecht B. Anterior maxillary wall of the lacrimal duct relationship – CT analysis for prelacrimal access to the maxillary sinus. 2017; Rhinology; 55 (2), 170-174.

54. Eloy P et al. Endoscopic endonasal medial maxcillectomy: case series. 2010; Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 62; 252-257.

55. Yu QQ, Guan G et al. Intranasal endoscopic prelacrimal recess approach for maxillary sinus inverted papilloma. 2018; Eur Arch Otorhinolaryngol; 275 (9); 2297-2302.

56. Behrbohm H, Köhler S. Implantationsrelevante Erkrankungen der Kieferhöhle; 2018, Implantologie-Jahrbuch, Oemus-Verlag, Leipzig, 24-37.



57. Tavelli L, Borgonova AE, Re D, Maiorana C. Sinus presurgical evaluation: a literature review and a new classification. 2017; Minerva Stomatol; 66 (3): 115-131.

58. Behrbohm W. Das Berliner Übungsmodell; 2015, in: Köhler et al: Der Sinuslift – Interdisziplinäres Praxishandbuch mit Beschreibung des Berliner Übungsmodells; Oemus-Verlag, Leipzig, S. 57-65.

59. Nolan PJ, Freeman K, Kraut RA. Correlation between Schneiderian membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmented sinus. 2014; J Oral Maxillofac Surg; 72 (1); 47-52.

59. Maska B, Lin G H et al. Dental implants and grafting success remain high despite large viariations in maxillary sinus mucosal thickening. 2017; International Journal of Implant Dentistry 3 : 1

60. Rancitelli D et al. Maxillary sinus septa and anatomic correlation with the Schneiderian membrane. 2015; J Craniofac Surg 26 (4): 1934-8.

61. Schriber M, von Arx T, Sendi P; Jacobs R, Suter V G, Bornstein MM. Evaluating Maxillary Sinus Septa Using Cone Beam Computed Tomography: Is there a Difference in Frequency and Type Between the Dentate and Edentulous Posterior Maxilla? 2017; 32 (6): 1324-1332.

62. Lai JC et al. Patient satisfaction and treatment outcome of fungus ball rhinosinusitis treated by functional endoscopic sinus surgery. 2011; Eur Arch Otorhinolaryngol. 268: 227-230.

63. Giotakes El, Weber RK. Cysts of the maxillary sinus: a literature review. 2013; Int Forum Allergy Rhinol; 3, 766-771.

64. AWMF Leitlinie der chronischen Rhinosinusitis der deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen- und Ohrenheilkunde sowie Kopf- und Halschirurgie 04/2017. Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-049_und_053-012l_S2k_ Rhinosinusitis_2017-12_01.pdf.

65. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 03/2012. Im Internet: http://www.ep3os.org/EPOS2012.pdf.

66. AWMF Leitlinie der odontogenen Infektionen der deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde 09/2016. Im Internet: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien /007-006m_S3_Odontogene_Infektionen_2017-11.pdf.

67. Hoskison E, Daniel M, Rowson JE, Jones NS. Evidence of an increase in the incidence of odontogenic sinusitis over the last decade in the UK. The Journal of Laryngology & Otology (2012), 126, 43-46.

68. Fredriksson MV, DDS, Öhman A, DDS, Flygare L, DDS, PhD, Tano K, MD, PhD. When Maxillary Sinusitis Does Not Heal: Findings on CBCT Scans of the Sinuses With a Particular Focus on the Occurrence of Odontogenic Causes of Maxillary Sinusitis. Laryngoscope Investigative Otolaryngology 2: December 2017:442-446.

69. Nicolai P, Mensi M, Marsili F, Piccioni M, Salgarello S, Gilberti E, Apostoli P. Maxillary fungus ball: zinc-oxide endodontic materials as a risk factor. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2015; 35:93-96.

70. Tomazic PV, MD, Dostal E, DDS, Magyar M, MD, Lang-Loidolt D, MD, Wolf A, MD, Koele W, MD, Truschnegg A, MD, DDS, Stammberger H, MD, Payer M, MD, DDS. Potential Correlations of Dentogenic Factors to the Development of Clinically Verified Fungus Balls: A Retrospective Computed Tomography-Based Analysis. The Laryngoscope 126, January 2016:39-43.

71. Kim SJ, Park JS, Kim HT, Lee CH, Park YH, Bae JH. Clinical features and treatment outcomes of dental implant-related paranasal sinusitis: A 2-year prospective observational study. Clinical Oral Implants Research 27(2016):e100-e104.

72. Tomomatsu N, Uzawa N, Aragaki T, Harada K. Aperture width oft the osteomeatal complex as a predictor of successful treatment of odontogenic maxillary sinusitis. International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons 2014; 43:1386-1390.

73. Mattos JL, MD, MPH, Ferguson BJ, MD, Lee S, MD. Predictive factors in patients undergoing endoscopic sinus surgery for odontogenic sinusitis. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 6, No. 1, July 2016:697-700.

74. Simuntis R, Kubilius R, Padervinskis E, Ryskiene S, Tusas P, Vaitkus S. Clinical efficacy of main radiological diagnostic methods for odontogenic maxillary sinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol (2017) 274:3651-3658.

75. Ly D, Hellgren J. Is dental evaluation considered in unilateral maxillary sinusitis? A retrospective case series. Acta Odontologica Scandinavica 2018.

76. Pokorny A, MD and Tataryn R, DDS, MS. Clinical and radiologic findings in a case series of maxillary sinusitis of dental origin. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 3, No. 12, December 2013:973-979.

77. Wang, KL, MD, Nichols BG, MD, Poetker, David M., MD, MA and Loehrl, Todd A., MD. Odontogenic sinusitis: a case series studying diagnosis and management. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 5, No. 7, July 2015:597-601.

78. Saibene AM, MD, MA, Pipolo, GC, MD, Lozza P, MD, Maccari A, MD, Portaleone SM, MD, Scotti A, MD, Borloni R, MD, Messina F, MD, Di Pasquale D, MD, Felisati G, MD. Redefining boundaries in odontogenic sinusitis; a retrospective evaluation of extramaxillary



involvement in 315 patients. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 4, No. 12, December 2014:1020-1023.

79. Saibene AM, MD, MA, Vassena C, BSc, Pipolo C, MD, Trimboli M, MD, De Vecchi E, MSc, Felisati G, MD, Drago L, MD, PhD. Odontogenic and rhinogenic chronic sinusitis: a modern microbiological comparison. International Forum of Allergy & Rhinology, Vol. 6, No. 1, January 2016:41-45.

80. Zirk M, Dreiseidler T, Pohl M, Rothamel D, Buller J, Peters F, Zöller JE, Kreppel M. Odontogenic sinusitis maxillaris: A retrospective study of 121 cases with surgical intervention. Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery 45 (2017):520-525.

81. Giovannetti F, MD, PhD, Priore P, MD, Raponi I, MD, Valentini V, MD, PhD. Endoscopic Sinus Surgery in Sinus-Oral Pathology. The Journal of Craniofacial Surgery, Vol. 25, No. 3, May 2014:991-994.

82. Jiam N, B.A., Goldberg AN, MD, MSCE, Murr AH, MD, Pletcher SD, MD. Surgical treatment of chronic rhinosinusitis after sinus lift. American Journal of Rhinology & Allergy, July-August 2017, Vol. 31, No. 4:271-275.

83. Biafora M, MD, Bertazzoni G, MD, Trimarchi M, MD. Maxillary Sinusitis Caused by Dental Implants Extending into the Maxillary Sinus and the Nasal Cavities. Journal of Prosthodontics 23 (2014):227-231.

84. Ungar OJ, Yafit D, Kleinman S, Raiser V, Safadi A. Odontogenic sinusitis involving the frontal sinus: is middle meatal antrostomy enough? European Archives of Otto-Rhino-Laryngology. 2018 July 27.

85. Behrbohm, H. J Ästhet Chir (2018). Im Internet: https://doi.org/10.1007/s12631-018-0166-z.

86. Crovetto-Martinez R, Martin-Arregui F-J, Zabala-López-de-Maturana, A. Tudela-Cabello K, Crovetto-de la Torre, M-A. Frequency of the odontogenic maxillary sinusitis extended to the anterior ethmoid sinus and response to surgical treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2014 Juli 1; 19(4):e409-e413.

87. Fusetti S, MD, DMD, Emanuelli E, MD, Ghirotto C, MD, Bettini G, MD, Ferronato G, MD, DMD. Chronic oroantral fistula: Combined endoscopic and intraoral approach under local anesthesia. American Journal of Otolaryngology-Head and Neck Medicine and Surgery 34 (2013):323-326.

88. Fadda GL, Berrone M, Crosetti E, Succo G. Monolateral sinonasal complications of dental disease or treatment: when does endoscopic endonasal surgery require an intraoral approach? Acta Otorhinolaryngologica Italica 2016;36:300-309.

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12 KIEFERHÖHLE UND NNH (INKL. ENDOSKOPIE) · Wege bei der Sanierung des Cavum maxillae wurden in der „präimplantologischen“ Ära beschrieben und hatten nicht das Ziel, eine