11.04.231

Fachdienst GesundheitKreis Ostholstein

Umgang mit multiresistentenUmgang mit multiresistenten

Erregern im PflegeheimErregern im Pflegeheim

11.04.232

Geschichtlicher ÜberblickGeschichtlicher Überblick

1929 Alexander Flemming entdeckt Penicillin1929 Alexander Flemming entdeckt Penicillin 1940 Produktion von Penicillin1940 Produktion von Penicillin 1944 S. aureus mit Penicillin-Resistenz1944 S. aureus mit Penicillin-Resistenz Ende der 50-er ca. 50 % aller S. aureus-Stämme resistent Ende der 50-er ca. 50 % aller S. aureus-Stämme resistent

gegen Penicillingegen Penicillin 1959 Entdeckung von Methicillin1959 Entdeckung von Methicillin 1961 Erstmaliges Auftreten von MRSA (GB)1961 Erstmaliges Auftreten von MRSA (GB) 1996 in Japan erstmalig Infektion mit MRSA mit verminderter 1996 in Japan erstmalig Infektion mit MRSA mit verminderter

Empfindlichkeit gegenüber VancomycinEmpfindlichkeit gegenüber Vancomycin 1997 in den USA S. aureus mit verminderter Empfindlichkeit 1997 in den USA S. aureus mit verminderter Empfindlichkeit

gegenüber Vancomycingegenüber Vancomycin 2002 in den USA „vancomycinresistente MRSA“2002 in den USA „vancomycinresistente MRSA“

Weitere multiresistente Erreger (MRE) multiresistente Erreger (MRE)

ESBL-bildende Keime (meist E. coli und Klebsiellen)

Diese Keime (im englischen ESBL = extended spectrum betalaktamase building) bilden ein Enzym welches den Betalaktamasering der darauf aufbauenden Antibiotika "knacken" und damit die Mittel unwirksam machen kann!

11.04.233

11.04.234

Candidaarten …

Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumanii

Stenotrophomonas maltophilia

Enterobacter cloacae

Streptokokkus faecium

Streptokokkus faecalis

Streptokokkus pneumoniae

Charakteristik Charakteristik multiresistenter Keimemultiresistenter Keime

gegen herkömmliche Antibiotika resistent

11.04.235

Therapieoptionen deutlich eingeschränkt, weil die zur Verfügung stehenden Medikamente häufig nur eingeschränkt wirksam sind

rot: Antibiotika ; Bakterienzelle platzt

noch wirksame Ausweichmedikamente können erheblich mehr Nebenwirkungen aufweisen

Folge:Folge:

Gravierende Probleme in der PatientenbehandlungGravierende Probleme in der Patientenbehandlung

Im ambulanten Bereich gab es keine Veränderungen innerhalb der Ausbreitung!

11.04.236

Bei anderen multiresistenten Erregern ist eine kontinuierliche Zunahme im stationären Bereich zu beobachten.

Allein MRSA verursacht ca. 20.000 Infektionen/Jahr im Krankenhaus(Anstieg in den letzten Jahren geringer)

11.04.237

• Staphylokokken (Koagulase-negativ, z. B. S. epidermidis)

• Mikrokokken

• Sporenbildner

• Corynebakterien

• Peptokokken (anaerob)

Typische Hautflora

11.04.238

Warum schadet die natürliche Besiedlung nicht?

Die Standortfloralebt mit ihrem Wirtin Symbiose.

Sie schützt das Biotop auch in seinem Interessevor Besiedelung mit aggressiven Konkurrenten.

11.04.239

Natürliche Besiedlung / Kolonisation

Betroffene sind Träger eines multiresistenten Keimes, ohne erkrankt zu sein (die resistenten Keime sind Teil der Körperflora geworden)

Es sind keine Symptome vorhanden!

Für gesunde Menschen besteht kein besonderes Risiko, eine Infektion zu erleiden. Infektionsrisiken bestehen in der Regel vor allem für Personen mit besonderen Risikofaktoren.

11.04.2310

Infektion

Dringen Bakterien durch die Haut- und Schleimhautbarriere in tiefere Gewebeschichten ein, spricht man von einer Infektion. Es kann sich eine Infektionskrankheit entwickeln.

fünf Zeichen einer Infektion:

•erhöhte Temperatur oder Fieber•Krankheitsgefühl•Kopf- und Gliederschmerzen•Rötung, Schwellung, Erwärmung, Schmerz einer bestimmten Körperstelle (z.B. Wunde)

11.04.2311

Welche Bedeutung haben multiresistente Erreger innerhalb der Körperflora?

Sie sind Problemkeime bei nosokomialen Infektionen.

Sie werden unter Antibiotikatherapie selektiert.

Sie führen zu Komplikationen und verzögern den Krankheitsverlauf.

Sie breiten sich horizontal über direkte Kontakte undKreuzkontamination aus.

Die Trägerschaft ist oft unauffällig und bleibt unerkannt.

11.04.2312

MRGN - Multiresistente gramnegative Stäbchen

Als 3 – MRGN und 4 – MRGN werden multiresistente gramnegative Stäbchen mit Resistenz gegen 3 bzw. 4 aus folgenden 4 Antibiotikagruppen bezeichnet:

ergänzend für jeweils auch: Acylureidopenicilline: Piperacillin/Tazobactam(Sulbactam) 3./4. Gen. Cephalosporine: Ceftriaxon Carbapeneme : Ertapenem, Doripenem Fluorchinolone : Levofoxacin, Moxifloxacin

11.04.2313

sind auch in Normalbereichen 4 – MRGN zu isolieren, bei 3 – MRGN reicht hier die die Standardhygiene.

Ein generelles Aufnahmescreening wird aufgrund der aktuellen Datenlage nicht empfohlen.

ist bei allen MRGN im Krankenhaus in Risikobereichen immer eine Isolierung vorzunehmen.

Zusätzlich:

Grundsätzlich ist immer die Standardhygiene einzuhalten.

Regeln:

Patientengut, Zuweisungsstruktur und regionale Epidemiologie sollten Basis für eine eigene krankenhausbezogene Richtlinie sein. Für alle MRGN werden aufgrund der aktuellen Datenlage keine Sanierungsmaßnahmen empfohlen.

11.04.2314

Da aber bereits für MRSA grundsätzlich keine darüber hinausgehenden Maßnahmen empfohlen werden, ist dies auch die Maximalempfehlung für die MRGN, die eine vergleichsweise noch geringere Verbreitungsgefahr aufweisen.

MRGN in Pflegeheimen

In Heimen und anderen Pflegeeinrichtungen gilt die Standardhygiene.

Eine individuelle Gefahrenabschätzung ist auch hier immer vorzunehmen.

11.04.2315

Z.B. Dialysepraxen, Einrichtungen zum ambulanten Operieren, Nachsorge/Aufwachräume von Patienten nach endoskopischen Untersuchungen, hämatologisch-onkologische Praxen sind ggf. stationären Risikobereichen gleich zu setzen mit entsprechender Isolationspflicht.

MRGN im ambulanten Bereich

Im ambulanten Bereich gelten in der Regel für MRGN keine besonderen Empfehlungen, die über die strikte Einhaltung der Standardhygiene hinausgehen.

Auch hier gilt aber, dass in jeder Einrichtung eine Gefahrenabwägung durchzuführen ist.

11.04.2316

In allen medizinischen Bereichen ist die wichtigste Maßnahme zur Verhinderung einer Weiterverbreitung die korrekte Händehygiene!

Unumstrittene hygienische Maßnahme ist allein die Händedesinfektion als standardhygienische Indikation, dies allerdings nachhaltig.

(Studien ergaben, dass der um ein Prozent gesteigerte Verbrauch alkoholhaltiger Händedesinfektionsmittel die Infektionsinzidenz nach vier Monaten um sieben Prozent sinken ließ.)

Beachte!

11.04.2317

11.04.2318

Erreger siedelt fakultativ im Respirations- undim Intestinaltrakt.

Reservoir in Feuchtbereichen (z. B. Sanitäranlagen).

Wundinfektion, Harnwegsinfektion, Bronchitisund Pneumonie, Otitis media und externa,Keratitis, Osteomyelitis uva.

Schmier- und Kontaktinfektion.

Kreuzkontamination über Hände und verunreinigte Gegenstände.

Kittelpflege, Handschuhe, laufende Desinfektion.

Multiresistenter Pseudomonas aeruginosa

11.04.2319

ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase Bildner)

Enterobacteriacaen(z. B. E. coli, K. pneumoniae / oxytoca) Darmflora, Harnwegsinfekte, Kontaminationanderer Körperstellen z. B. bei Bettlägerigen.

Schmier- und Kontaktinfektion. Kreuzkontamination über Hände und verunreinigte Gegenstände.

Eigene Toilette. Kittelpflege, Handschuhe, laufende Desinfektion. Infektbehandlung.

Patienten mit VRE- bzw. ESBL-Nachweis haben diese Bakterien normalerweise im Darm. Eine derartige Darmbesiedlung ist mit Sanierungsmaßnahmen nicht zu beseitigen. Es ist aber beobachtet worden, dass die Eigenschaft der Multiresistenz mit der Zeit verloren gehen kann.

11.04.2320

Eine erhöhte pH-Toleranz und Resistenz gegen Austrocknung und Eine erhöhte pH-Toleranz und Resistenz gegen Austrocknung und Desinfektionsmittel macht sie vergleichsweise unempfindlich.Desinfektionsmittel macht sie vergleichsweise unempfindlich.

Bakteriologie

Keime können unter verschiedenen Umweltbedingungen wachsen, am besten jedoch bei Temperaturen zwischen 30 °C und 37 °C.

In eingetrocknetem Blut sind sie bis zu 15 min bei 100 °C überlebensfähig.

11.04.2321

Ökologische AspekteÖkologische Aspekte

Hohe Tenazität – Zähigkeit auch unter nicht optimalen Bedingungen zu Hohe Tenazität – Zähigkeit auch unter nicht optimalen Bedingungen zu überleben - (Luft, Haut, Schuppen, Kittel)überleben - (Luft, Haut, Schuppen, Kittel)

Fähigkeit der Adhäsion („Anhangskraft“) an belebten und unbelebten Fähigkeit der Adhäsion („Anhangskraft“) an belebten und unbelebten Oberflächen – Kunststoffmaterialien z.B. Katheter, ImplantateOberflächen – Kunststoffmaterialien z.B. Katheter, Implantate

Übertragung durch Schmierinfektion, aerogen über Staub und Übertragung durch Schmierinfektion, aerogen über Staub und TröpfcheninfektionTröpfcheninfektion

Bei Bei MRSA MRSA kommen unbekannte Faktoren hinzu, da sie deutlich kommen unbekannte Faktoren hinzu, da sie deutlich dominanter sind und größeres Persistenzvermögen aufweisendominanter sind und größeres Persistenzvermögen aufweisen

(Notwendigkeit und Anforderung an die leichte Reinigung und (Notwendigkeit und Anforderung an die leichte Reinigung und Desinfektion von Flächen, Instrumenten und Wäsche)Desinfektion von Flächen, Instrumenten und Wäsche)

11.04.2322

Das Auftreten von MRSA ist derzeit noch in erster Linie ein Das Auftreten von MRSA ist derzeit noch in erster Linie ein Krankenhaushygienisches Problem.Krankenhaushygienisches Problem.

MRSA-Epidemiologie

Ziel ist es beim Auftreten von MRSA die weitere Verbreitung in andere stationäre Bereiche und Einrichtungen zu verhindern!

Die Übertragung erfolgt nachweislich zum größten Teil von einem Patienten zum anderen über die Hände des Personals

Krankenhausreservoir sind erkannte und unerkannte besiedelte Patienten (hauptsächlich nasal und Rachen)

Bakterien bis zu 6 Wochen in unbelebter Umgebung ihrer Bakterien bis zu 6 Wochen in unbelebter Umgebung ihrer Wirtsorganismen lebensfähigWirtsorganismen lebensfähig

11.04.2323

Hauptursachen für die zunehmende Verbreitung von Hauptursachen für die zunehmende Verbreitung von MREMRE

Durch Antibiotikatherapie und –prophylaxe Selektionsvorteil für MREDurch Antibiotikatherapie und –prophylaxe Selektionsvorteil für MRE

Fehlerhafte und inkonsequente Umsetzung hygienischer Grundprinzipien Fehlerhafte und inkonsequente Umsetzung hygienischer Grundprinzipien durch mangelnde Kenntnisse oder Zeitdruckdurch mangelnde Kenntnisse oder Zeitdruck

Deutliche Zunahme von vorbelasteten Risikopatienten für MRSA-Deutliche Zunahme von vorbelasteten Risikopatienten für MRSA-InfektionenInfektionen

Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und von Impantationen Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen und von Impantationen synthetischer Materialiensynthetischer Materialien

Mangelhafte Informationen der NachfolgeeinrichtungenMangelhafte Informationen der Nachfolgeeinrichtungen

Mangelndes Bewusstsein der Rolle der Alten- und Pflegeheime als Mangelndes Bewusstsein der Rolle der Alten- und Pflegeheime als Reservoir von MRSAReservoir von MRSA

11.04.2324

Irritationen entstehen oft, wenn ein mit MRSA besiedelter und im Irritationen entstehen oft, wenn ein mit MRSA besiedelter und im Krankenhaus isolierter Patient im Heim nicht mehr isoliert werden Krankenhaus isolierter Patient im Heim nicht mehr isoliert werden muss.muss.

Gründe für die unterschiedlichen Präventionsmaßnahmen:Gründe für die unterschiedlichen Präventionsmaßnahmen:

In der Klinik ist eine Konzentration besonders kranker Patienten In der Klinik ist eine Konzentration besonders kranker Patienten vorhanden.vorhanden.Es findet eine besonders intensive Pflege mit häufig hunderten Es findet eine besonders intensive Pflege mit häufig hunderten von Handkontakten von Personal zu Patient statt.von Handkontakten von Personal zu Patient statt.Ein hoher Anteil der Patienten erhält Antibiotika. Ein hoher Anteil der Patienten erhält Antibiotika.

Bereits wenn einer dieser drei Faktoren entfällt, wird MRSA Bereits wenn einer dieser drei Faktoren entfällt, wird MRSA seltener übertragen und die Standardhygiene reicht meist seltener übertragen und die Standardhygiene reicht meist ausaus..

MRSA in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten Pflege

11.04.2325

Die Betreuung von z.B. MRSA-Trägern in Altenheimen wirft neben Die Betreuung von z.B. MRSA-Trägern in Altenheimen wirft neben medizinischen Fragen ethische und juristische Probleme auf.medizinischen Fragen ethische und juristische Probleme auf.

Eine Isolierung ist im Altenheim aus ethischen Gründen schlecht Eine Isolierung ist im Altenheim aus ethischen Gründen schlecht möglich. Laut Böhme (Krankenhausrecht 2000) steht die Würde des möglich. Laut Böhme (Krankenhausrecht 2000) steht die Würde des Einzelnen und das Recht auf Freiheit in seiner Privatsphäre über dem Einzelnen und das Recht auf Freiheit in seiner Privatsphäre über dem Gemeinwohl. Eine Gefährdung der Gemeinschaft durch eine Infektion Gemeinwohl. Eine Gefährdung der Gemeinschaft durch eine Infektion muss juristisch gesehen eine untergeordnete Rolle spielen.muss juristisch gesehen eine untergeordnete Rolle spielen.

Eine Teilnahme von mit MRSA besiedelten Heimbewohnern am Eine Teilnahme von mit MRSA besiedelten Heimbewohnern am Gemeinschaftsleben ist generell wünschenswert. Grundlage ist die Gemeinschaftsleben ist generell wünschenswert. Grundlage ist die Einhaltung der Standardhygiene.Einhaltung der Standardhygiene.

Bewohner mit Bewohner mit akuten akuten Atemwegsinfektionen sollten möglichst Atemwegsinfektionen sollten möglichst nicht am Gemeinschaftsleben der Einrichtung teilnehmen.nicht am Gemeinschaftsleben der Einrichtung teilnehmen.

MRE in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten MRE in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten PflegePflege

11.04.2326

Trägern anderer multiresistenter Erreger (VRE, ESBL)Trägern anderer multiresistenter Erreger (VRE, ESBL)

(Bei mehreren MRSA-Trägern kann eine Zusammenlegung (Bei mehreren MRSA-Trägern kann eine Zusammenlegung sinnvoll sein.)sinnvoll sein.)

MRE in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten MRE in Alten- und Pflegeheimen und der ambulanten PflegePflege

MRE-positive Bewohner dürfen nicht zusammen wohnen mit:

Bewohnern, die vermehrte Eintrittspforten für Keime bieten (chron. Wunden, Decubiti, Ulcera, Katheter, Sonden-, Tracheostomaträger)

Bewohnern, die eine besonders geschwächte Abwehrlage aufweisen (Diabetes, Krebs, Dialyse)

11.04.2327

Was ist muss der Bewohner beim Verlassen des Was ist muss der Bewohner beim Verlassen des Zimmers / Teilnahme am Sozialleben beachten?Zimmers / Teilnahme am Sozialleben beachten?

• Einhaltung der Regeln für Händehygiene (Schulung erforderlich)Einhaltung der Regeln für Händehygiene (Schulung erforderlich)

• Infekte der Atemwege / Heuschnupfen: MNSInfekte der Atemwege / Heuschnupfen: MNS

• Nasale Besiedlung: Schulung in SchnupfenhygieneNasale Besiedlung: Schulung in Schnupfenhygiene

• Wunde, Tracheostoma, PEG-Sonde u.ä.: abdeckenWunde, Tracheostoma, PEG-Sonde u.ä.: abdecken

• Geschlossene HarnableitungssystemeGeschlossene Harnableitungssysteme

11.04.2328

!!! Einzelfallentscheidung bei folgenden !!! Einzelfallentscheidung bei folgenden Bewohnern !!!Bewohnern !!!

Hauterkrankungen, z.B. PsoriasisHauterkrankungen, z.B. Psoriasis

Ausgedehnte Wunden, die nicht abgedeckt werden Ausgedehnte Wunden, die nicht abgedeckt werden könnenkönnen

LungenentzündungLungenentzündung

11.04.2329

Wer betreut MRE-positive Bewohner?Wer betreut MRE-positive Bewohner?

(Häufige symptomatische Carrier: chronische Sinusitis, Dermatitis, (Häufige symptomatische Carrier: chronische Sinusitis, Dermatitis, Rhinitis)Rhinitis)

Geschultes erfahrenes PersonalGeschultes erfahrenes Personal

Nicht unter AntibiotikatherapieNicht unter Antibiotikatherapie

Nicht unter abwehrschwächenden MedikamentenNicht unter abwehrschwächenden Medikamenten

Ohne HauterkrankungenOhne Hauterkrankungen

11.04.2330

Therapie, ggf. Dekolonisation -> HausarztTherapie, ggf. Dekolonisation -> Hausarzt

Sanierungshemmende Faktoren:Sanierungshemmende Faktoren:

KatheterKatheterMRSA-selektionierende TherapieMRSA-selektionierende TherapieHautulcus, Haut- und WeichteilinfektionHautulcus, Haut- und WeichteilinfektionAtopisches EkzemAtopisches EkzemWunde (MRSA.infiziert)Wunde (MRSA.infiziert)Nachweis im Magen/DarmtraktNachweis im Magen/DarmtraktChronische Sinusitis, OtitisChronische Sinusitis, OtitisRekontamination über Familie/TiereRekontamination über Familie/Tiere

Eine generelle Dekolonisation ist nicht zu empfehlen Eine generelle Dekolonisation ist nicht zu empfehlen (Entscheidung des Arztes)(Entscheidung des Arztes)

11.04.2331

Aufhebung von speziellen Maßnahmen (MRSA)Aufhebung von speziellen Maßnahmen (MRSA)

3 negative Abstrichserien, 3 negative Abstrichserien,

1. Kontrolle 1. Kontrolle ((beginnend 3 Tage nach Therapieende)beginnend 3 Tage nach Therapieende)

Klinik: Klinik: an 3 aufeinanderfolgenden Tagenan 3 aufeinanderfolgenden Tagen

Praxis:Praxis: 1 Kontrollabstrich1 Kontrollabstrich

2. Kontrolle zwischen 3. und 6. Monat 2. Kontrolle zwischen 3. und 6. Monat

3. Kontrolle nach 12 Monaten3. Kontrolle nach 12 Monaten

Frühestens 3 Tage nach Abschluss einer antibiotischen oder Frühestens 3 Tage nach Abschluss einer antibiotischen oder antiseptischen Behandlungantiseptischen Behandlung

Beide NasenvorhöfeBeide NasenvorhöfeRachenRachen

Zugänge, z.B. PEG-SondeZugänge, z.B. PEG-SondeWunden, z.B. diabetischer FußWunden, z.B. diabetischer Fuß

Zusätzlich ggf. Leiste PerineumZusätzlich ggf. Leiste Perineum

Kontrollabstrichserien:Kontrollabstrichserien:

11.04.2332

VerlegungVerlegung

Frische WäscheFrische Wäsche

Frische Abdeckung (Wunden, Tracheostoma...)Frische Abdeckung (Wunden, Tracheostoma...)

MNS bei Besiedlung in Nasen-Rachenraum und respiratorischem MNS bei Besiedlung in Nasen-Rachenraum und respiratorischem InfektInfekt

Transportdienste haben eigene Regeln!Transportdienste haben eigene Regeln!

1.1. Rechtzeitige telefonische InformationRechtzeitige telefonische Information2.2. Aktuelle Befunde mitgeben ( Art der SchutzmaßnahmenAktuelle Befunde mitgeben ( Art der Schutzmaßnahmen3.3. Aktueller Stand Sanierungsmaßnahmen mitgeben Aktueller Stand Sanierungsmaßnahmen mitgeben

(Übergabebogen)(Übergabebogen)

11.04.2333

Bitte Übergabebogen nutzen Bitte Übergabebogen nutzen

(siehe MRE –Arbeitsgruppe (siehe MRE –Arbeitsgruppe Netzwerkseite)Netzwerkseite)

11.04.2334

StandardhygieneStandardhygiene

Lokale Antisepsis und Abdecken von Wunden und anderen Lokale Antisepsis und Abdecken von Wunden und anderen Hautläsionen mit dicht sitzendem PflasterHautläsionen mit dicht sitzendem Pflaster

Zusätzlich: sehr sorgfältige Indikationsstellung für jede systemische Zusätzlich: sehr sorgfältige Indikationsstellung für jede systemische antibakterielle Therapie antibakterielle Therapie

(oft entsteht ein Selektionsvorteil für haMRSA – vorwiegende (oft entsteht ein Selektionsvorteil für haMRSA – vorwiegende Verbreitung Verbreitung stationäre Versorgung, Personen mit Risikofaktoren, multiple Antibiotika-resistenz)

Bei grippalen Infekt: Distanz, plus gute HändehygieneBei grippalen Infekt: Distanz, plus gute Händehygiene

11.04.2335

Die besondere Virulenz ist durch ein bestimmtes Gen verursacht, die tiefe Weichteilinfektionen hervorrufen kann die bis zu nekrotisierenden Pneumonien gehen kann.

Es können auch junge gesunde Patienten davon betroffen sein.

Die Infektion muss nicht mit Verletzungen gekoppelt sein, sondern kann durchaus auf intakter Haut stattfinden.

caMRSA (community acquired MRSA)

Ausbreitung in der Bevölkerung unabhängig von Krankenhäusern bei Menschen ohne klassische Risikofaktoren

Die Fähigkeit zur Bildung des PVL-Toxins (Panton-Valentine-Leukozidin) ist vorhanden:•Zerstörung menschlicher Zellen•eitrige und z.T. einschmelzende Haut- und Weichgewebeinfektionen

11.04.2336

Bild:als E-Mail versenden

11.04.2337

MRSA-Netzwerk OstholsteinMRSA-Netzwerk Ostholstein

Zugangsdaten:Zugangsdaten:

kreis-ostholstein.dekreis-ostholstein.de

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-> linke Spalte, etwa Mitte-> MRE-Arbeitsgruppe-> linke Spalte, etwa Mitte-> MRE-Arbeitsgruppe

11.04.2338

Vielen Dank für Ihre Vielen Dank für Ihre AufmerksamkeitAufmerksamkeit