Anämie

André Tichelli

  Anämie ist die häufigste Blutbildveränderung

  Alters- und Geschlechtsverteilung im Laufe des Lebens -  Wachstum -  Physiologischer Verlust bei der Frau: Menstruationen Schwangerschaft -  Zunehmend im Alter

Abnahme der physischen Leistung nach Hämoglobin Konzentration

Abnahme der Lebensqualität nach Hämoglobin Konzentration

Penninx BWJH et al. Am J Med. 2003;115:104-110

  Prospektive Studie

  160’080 Frauen -  mittleres Alter, 63.2 Jahre -  medianes Follow-up, 7.8 Jahren -  Anämie, 5.5% der Kohorte

  Gesteigertes Risiko Knochenfrakturen -  pro 10’000 Personen-Jahre

o  mit Anämie: 21.4 o  ohne Anämie: 15

  Relatives Risiko einer Knochenfraktur -  mit Anämie 1.38 (95% CI, 1.09-1.55)

Chen Z. et al JAGS. 2010: 58; 2337-2344

Ursache – Kausalität?   Gesteigerte Ko-Morbidität   Gehäufte Stürze   Verminderte Knochenmasse   Verminderte Muskelmasse

Referenzwerte

Mortalitätsrisiko nach Hämoglobin Konzentration,

0 bis 5 Jahre nach Bestimmung des Hämoglobins

bei Frauen ≥ 85 Jahre

Izaks et al. JAMA. 1999;281:1714-1717

Relatives Risiko 2.1 pro 10g/l Hb Abfall, wenn initiales Hämoglobin ≤70g/l in den 30 ersten

postoperativen Tagen

Shander A et al. Br. J. Anaesth. 2011;107:i41-i59

  Risikopatienten

-  Geriatrische Patienten

-  Schwer kranke Patienten

-  Kardiovaskuläre Probleme

-  Zerebrale Probleme

-  Niereninsuffizienz

Wie soll eine Anämie abgeklärt werden?

  Rasch

  Richtig

  Nichts verpassen

  Wirtschaftlich

25-jährige Frau

  Müdigkeit, Atemnot beim Joggen, regelmässige Menstruationen, keine Medikamente, keine GI Symptome

  Guter AZ, Hautblässe

76-jähriger Patient

  Zunehmende Müdigkeit, Episoden von Konstipation und Durchfall, keine Blutungen, Gewichtsverlust von 7 kg, Orthopnoe, Dyspnoe, gelegentlich Angina pectoris

  Klinisch Zeichen einer Herzinsuffizienz

Parameter Resultat Referenz Hämoglobin 64 120-160 g/l

MCV 65 80-95 fl

MCH 18 27 – 31 pg

MCHC 283 320 – 360 g/l

Leukozyten 8.7 3.5 - 10.0 x109/l

Thrombozyten 387 150 - 400 x109/l

Retikulozyten 55 40 – 140 x109/l

Parameter Resultat Referenz Hämoglobin 94 120-160 g/l

MCV 72 80-95 fl

MCH 27 27 – 31 pg

MCHC 321 320 – 360 g/l

Leukozyten 8.33 3.5 - 10.0 x109/l

Thrombozyten 497 150 - 400 x109/l

Retikulozyten 43 40 – 140 x109/l

25-jährige Frau   Schwere, mikrozytäre hypochrome

hyporegenerantive Anämie

  Patientin im gute AZ

  Nicht unmittelbar gefährdet

76-jähriger Patient   Mittelschwere, leicht mikrozytäre,

hyporegenerative Anämie

  Mässiger AZ

  Symptomatische Anämie

  Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko

Was sind die ersten Schlussfolgerungen

 Symptomatik hängt nicht nur mit dem Schweregrad der Anämie zusammen -  Geschwindigkeit des Auftretens -  Kompensationsmechanismen (Alter, Komorbidität)

 In beiden Fällen - eine mikrozytäre Anämie -  Ähnliche diagnostische Überlegungen -  Diagnostisches und therapeutisches Vorgehen - unterschiedlich

Anämie

MCV <80 fl

MCV >100 fl

Makrozytäre Anämie   Retikulozytose   Megaloblastäre Anämie   Periphere Makrozytose   Medikamente   MDS / SAA

Mikrozytäre Anämie   Eisenmangel   Thalassämie   Chronische Entzündung

MCV 80 - 100 fl

Normozytäre Anämie   Niereninsuffizienz   Chronische Entzündung   Herzinsuffizienz   Knochenmarksinfiltration   Knochenmarkserkrankung

25-jährige Frau   Dringender V.a. Eisenmangelanämie

76-jähriger Patient   Ursache der Anämie noch ungeklärt

Parameter Result. Referenz

Ferritin 98 20-200 µg/l

Serum Eisen 7.3 9.5 – 34 µmol/l

Transferrinsätt. 14 20 - 45%

Löslicher Transferrinrezeptor 5.2 2.2 – 4.5 mg/l

CRP 17 <10 mg/l

Parameter Result. Referenz

Ferritin 9 20-200 µg/l

Serum Eisen - 9.5 – 34 µmol/l

Transferrinsätt. - 20 - 45%

Löslicher Transferrinrezeptor - 2.2 – 4.5 mg/l

CRP - <10 mg/l

Wie interpretiere ich den Eisenstatus des 76-jährigen Patienten?

1.  Eisenmangelanämie

2.  Anämie bei chronischer Entzündung

3.  Anämie bei chronischer Entzündung und Eisenmangel

4.  Unlogische Resultate, wahrscheinlich Laborfehler

Wie interpretiere ich den Eisenstatus des 76-jährigen Patienten?

1.  Eisenmangelanämie

2.  Anämie bei chronischer Entzündung

3.  Anämie bei chronischer Entzündung und Eisenmangel

4.  Unlogische Resultate, wahrscheinlich Laborfehler

  Bewiesene Eisenmangelanämie -  Mikrozytäre hypochrome Anämie -  und tiefes Ferritin

  Abklärung einer Ursache vorerst nicht notwendig

  Behandlung mit Patientin besprechen -  Orale Therapie möglich -  Alternativ, intravenöse Therapie

Entzündung

Enterozyt

Makrophage

Hepicin

Fe

normal Eisenmangel Chronische Entzündung

Serum Eisen normal tief tief

Transferrin normal gesteigert erniedrigt

Transferrin Sättigung 20-45% <10% <20%

Ferritin 20 – 200 µg/l < 20µg/l > 50µg/l

Gesteigerte Erythropoiese Eisenmangel

76-jähriger Patient

Parameter Result. Referenz

Ferritin 98 20-200 µg/l

Serum Eisen 7.3 9.5 – 34 µmol/l

Transferrinsätt. 14 20 - 45%

sTfR 5.2 2.2 – 4.5 mg/l

CRP 17 <10 mg/l

Spielt die Herzinsuffizienz bei der Anämie eine Rolle ?

  Anämie bei Herzinsuffizienz in 22 bis >50%

  Mechanismen in der Genese der Anämie

-  Chronische Entzündung (pro-inflammatorische Zytokine)

-  Niereninsuffizienz

-  Neurohormonaler Einfluss

Anand I et al. J Am Cool Cardio.. 2008; 52::501-11

Jankowska EA et al. Eur Heart J. 2010; 31:1872-1880

  Anämie mit eisenmangelnder Erythropoiese

-  häufiges Merkmal bei chronischer Herzinsuffizienz

-  gesteigerte Morbidität

-  gesteigerte Mortalität

  Intravenöse Eisenbehandlung kann für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vorteilhaft sein

Anker SD et al. NEJM 2009; 361: 2436-2448

  Neu seit 1 Woche, Müdigkeit, Atemnot, Herzklopfen

  Ein Monat zuvor bei einem Check-up waren die Blutwerte normal

  Keine Medikamente, keine Transfusionen erhalten

Parameter Resultat Referenz

Hämoglobin 76 140-180 g/l

MCV 92 80-95 fl

MCH 33 27 – 31 pg

MCHC 363 320 – 360 g/l

EVB 22.8 < 14.5 %

Leukozyten 16.2 3.5 – 10 x109/l

Thrombozyten 352 150 - 400 x109/l

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  Mittelschwere, normochrome Anämie

  Neu aufgetrete Anämie (akute/subakute) -  Einbeziehung der Vorwerte -  Erklärt den Schweregrad der

Symptomatik

  Polychromasie -  Spätestens jetzt Retikulozyten

nachbestellen !!! -  Die Retikulozytenzählung gehört nicht

automatisch zum Blutbild

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Parameter Resultat Referenz

Retikulozyten 442 40 – 140 x109/l

Anämie

Produktionsstörung ? (Retikulozyten)

Ja Reti < 100 x109/l

Nein Reti > 100 x109/l

Regenerative Anämie   Blutung   Hämolyse   Regenerativ nach Behandlung

(Chemotherapie, B12)

Hyporegenerative Anämie   Niereninsuffizienz   Chronische Entzündung   Herzinsuffizienz   Fehlendes Substrat   Knochenmarksinfiltration   Knochenmarkserkrankung

  Blutung unwahrscheinlich -  Kein klinischer Hinweis für eine schwere Blutung -  Bei Blutung, normale Morphologie der Erythrozyten

  Hämolyse -  Alter des Patienten -  Keine Lebererkrankung, keine Fragmentozyten -  Akute Hämolyse mit Sphärozyten (Kugelzellen)

  Interpretation und Überlegungen -  Hereditäre Kugelzellanämie unwahrscheinlich -  am ehesten Autoimmun Hämolytische Anämie

Coombstest positiv

  Referenzwerte im hohen Alter -  gleich wie bei Jugendlichen

  Knochenmark Reserven nehmen mit dem Alter ab

-  Ein Stress des Knochenmarks führt deshalb rascher zu einer Anämie

  Referenzwerte Mann / Frau -  Wegen den unterschiedlichen

Referenzwerten Mann /Frau ist die Prävalenz bei Mann höher

Ursachen einer Anämie Prozent

Mangelanämien 34%

  Eisenmangel 20%

  Vitamin B12 und/oder Folsäuremangel 14%

Anämie bei Entzündung 32%

  Chronische Niereninsuffizienz 8%

  Entzündliche Krankheiten (Neoplasie, rheumatische Erkrankungen, Herzinsuffizienz etc.) 24%

Unerklärte Anämie 34%

NHANES III study (Blood, 2004, 104, 2263-2268 )

1.  Anämie klinisch relevant, auch im hohen Alter –  Einfluss auf die Leistungsfähigkeit, Lebensqualität, Morbidität und

Mortalität

2.  Einfache Abklärungsschemata mit Integration der klinischen Angaben –  erlaubt meistens eine gute Differentialdiagnose zu erstellen

3.  Gestörter Eisenmetabolismus ist häufig assoziiert mit verschiedenen Formen der Anämie

4.  Intravenöse Eisenbehandlung kann für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vorteilhaft sein

5.  Die Abklärung und Behandlung des isolierten Eisenmangels und des Eisenmangels bei chronischer Entzündung unterscheiden sich

1.  Veldhuisen D.J et al. Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches. Nat Rev Cardiol. 2011; 8:485-494

2.  Tettamanti M. et al. Prevalence, incidence and types of mild anemia in the elderly: the “Health and Anemia” population-based study. Haematologica. 2010;95: 1849-1856.

3.  Littlewood TJ and Alikhan. The use of intravenous iron in patients with cancer-related anaemia. Br J Haematol. 2008. 141:751-756.

4.  Weiss G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease. Biochimica Biophysica Acta. 2009; 1790: 682-693.

5.  Weiss G. Anemia oc chromnic disease. NEJM. 2005: 352:1011-23.

6.  Goodnough LT et al. Detection, evaluation, and management of iron-restricted erythropoiesis. Blood. 2010; 116: 4754-61.