Anästhesiologische Aspekte der tiefen Hirnstimulation

Anaesthesist 2013 · 62:549–556DOI 10.1007/s00101-013-2201-yOnline publiziert: 3. Juli 2013© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Seemann1 · N. Zech1 · M. Lange2 · J. Hansen3 · E. Hansen1

1 Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Regensburg2 Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Regensburg3 Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln

Anästhesiologische Aspekte der tiefen HirnstimulationBesonderheiten bei der Anlage und im Umgang mit Hirnschrittmacherträgern

Die Durchführung der tiefen Hirnstimulation (THS) ist für den Patienten mit erheblichen Belastungen verbunden. Hierzu benötigt er Beistand, eine vertrauensvolle therapeutische Beziehung und unterstützende Kommunikation. Es ist es v. a. der Anästhesist, der diesen konstanten Ansprechpartner und Begleiter in dieser Situation für den Patienten abgeben kann. Aufgrund der Zunahme der THS sind immer häufiger auch Patienten mit bereits implantiertem Hirnschrittmacher anästhesiologisch zu versorgen. Dabei sind die Besonderheiten des Hirnschrittmachers, der jeweiligen Grunderkrankung und der spezifischen Medikation zu berücksichtigen. Auch hier wird wieder die spezielle Rolle des Anästhesisten deutlich, der mit den Besonderheiten, die diese Patientengruppe mit sich bringt, vertraut sein muss.

Tiefe Hirnstimulation

Prinzip

Bei der THS werden Mikroelektroden bi-lateral in bestimmte Kerngebiete des Ge-hirns implantiert, über die ein Schritt-macher dann Stromimpulse abgibt (. Abb. 1). Durch die Stimulation kommt es, im Gegensatz zu den früher durchge-

führten läsionellen neurochirurgischen Verfahren, zu einer genau regulierbaren und reversiblen Modulation der Aktivität des jeweiligen Kerngebiets und seiner Fa-serbahnen [11, 17]. Hierdurch können die Krankheitssymptome erheblich gemildert werden. Patienten mit M. Parkinson kön-nen so beispielsweise etwa die Hälfte ihrer Medikamente einsparen [6]. Die Lang-zeitwirksamkeit wurde bisher für mehr als 10 Jahre nachgewiesen [27]. Derzeit werden in Deutschland etwa 400 THS/Jahr in 30 Zentren durchgeführt; weltweit sind bisher ca. 100.000 Patienten mit THS behandelt worden.

Indikationen

Aufgrund der Menge von stimulierba-ren Hirnregionen ist eine große Zahl an möglichen Indikationen denkbar [11]. Al-lerdings sollte hier zwischen zugelassenen und experimentellen Therapien unter-schieden werden (. Tab. 1; [33]). Letz-tere beruhen oft auf einzelnen Fallberich-ten oder tierexperimentellen Studien. Die THS ist eine etablierte Therapieoption v. a. bei Bewegungsstörungen, wie dem Parkinson-Syndrom, das mit etwa 90% den größten Anteil an in Deutschland durchgeführten THS hat [5, 19, 27]. Das Standardzielgebiet ist hierbei der Nucleus subthalamicus (STN). Darüber hinaus wurde die THS in den letzten Jahren auch

zur Behandlung von anderen neurologi-schen und von psychiatrischen Erkran-kungen eingesetzt [26, 28]. Die Indika-tion zur THS ergibt sich jeweils aus einer fortgeschrittenen Grunderkrankung mit ausgereizter oder stark nebenwirkungs-reicher medikamentöser Therapie. Ers-te Studien konnten zeigen, dass auch Pa-tienten in einem frühen Krankheitssta-dium des M. Parkinson von der THS pro-fitieren [24].

Durchführung

Essenziell für die Durchführung einer stereotaktischen Behandlung ist das punktgenaue Treffen des nur etwa erb-sengroßen Zielgebiets zur Einbringung der Stimulationssonden. Die akkurate Ziellokalisation stützt sich auf folgende 3 Säulen:F  Stereotaxie, d. h. die Zielkoordina-

tenberechnung aus 3-dimensionaler Bildgebung,

F  Mikroelektrodenableitung („micro-electrode recording“, MER), d. h. die Erkennung spezifischer elektrischer Stimulationsmuster des Zielkerns (be-sonders bei STN),

F  Wachkraniotomie, d. h. die intraope-rative klinische Testung von Symp-tomverbesserungen und Nebenwir-kungen unter Stimulation am wachen Patienten.

RedaktionA. E. Goetz, Hamburg M. Jöhr, Luzern T. Koch, Dresden C. Werner, Mainz

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Allgemeinanästhesie

Die präoperative, 3-dimensionale Darstel-lung des Gehirns erfolgt durch eine Com-putertomographie (CT) und/oder Ma-gnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel. Hieraus werden die Koor-dinaten für die Stereotaxie berechnet [34]. Ein Stereotaxiering, der am Kopf des Pa-tienten fixiert ist (. Abb. 2), dient als Be-zugspunkt für die Berechnung des Zielge-biets sowie die Planung des Zugangswegs unter Aussparung von Gefäßen und kri-tischen Hirnregionen. Derzeit wird in-tensiv an Verbesserungen der Bildgebung und der Neuronavigation gearbeitet (3-T- und 7-T-MRT, intraoperatives MRT; „fra-meless stereotaxy“; [33].

Intraoperativ erfolgt nach dem Haut-schnitt und einer Bohrlochtrepanation das Einbringen mehrerer Testsonden im Bereich des Zielgebiets. Das Erreichen der optimalen Sondenposition im Kerngebiet

wird durch das MER festgestellt. Diese elektrophysiologische Untersuchung zeigt das Erreichen des Kerngebiets durch eine Veränderung der registrierten spontanen Einzelentladungen und Entladungsmus-ter an [33, 34]. Bei den meisten Patien-ten, v. a. denen mit M. Parkinson oder es-senziellem Tremor, kommt als wichtigste funktionelle Kontrolle eine intraoperative klinische Testung (Makrostimulation) am wachen Patienten hinzu. Deswegen wird die THS-Anlage hier als Wachkranioto-mie durchgeführt [14, 33]. Bei Patienten, die sich der THS aufgrund einer Epilepsie unterziehen, kann auf eine klinische Tes-tung verzichtet werden. Bei Dystonikern wäre sie zwar wünschenswert, ist jedoch manchmal wegen Schmerzen oder einer unphysiologischen Körperhaltung nicht möglich [23]. Bei der Testung werden die optimale Elektrodenlage und Stimula-

tionsstärke mit bestmöglicher Symptom-verbesserung (z. B. Rigorreduktion) und die Schwelle für das Auftreten von Neben-wirkungen (z. B. Doppelbilder, verwa-schene Sprache) untersucht [14, 26, 28, 32, 34]. Der optimale Stimulationsort zeich-net sich durch ein frühes Ansprechen der klinischen Symptome auf die Stimulation und eine hohe Schwelle für das Auftreten von stimulationsinduzierten Nebenwir-kungen, d. h. ein breites therapeutisches Fenster, aus. Anschließend wird unter Röntgenkontrolle die permanente Son-de in der zuvor ermittelten Position plat-ziert. Die Elektrodenimplantation erfolgt in der Regel bilateral, d. h., das beschrie-bene Vorgehen wird in gleicher Weise auf der Gegenseite wiederholt. Die eigentliche Implantation des Impulsgebers kann im Anschluss oder im Rahmen einer 2. Sit-zung infraklavikulär oder abdominal-sub-kutan erfolgen [34].

Anästhesiologisches Management

Präoperative Besonderheiten

Bei der Prämedikationsvisite gilt es, be-sonderes Augenmerk auf die jeweili-ge Grunderkrankung, die entsprechen-de Dauermedikation mit ihren Neben-wirkungen sowie die Begleiterkrankun-gen der oft älteren und multimorbiden Patienten zu richten. Bei den Laborpara-metern sind insbesondere die Nieren-funktion wegen der notwendigen Kon-trastmittelgabe und die Blutgerinnung aufgrund der intrazerebralen Operation zu überprüfen. Für die Wachkranioto-mie sind der Aufbau einer vertrauens-vollen Arzt-Patient-Beziehung, eine Ab-schätzung der Belastbarkeit des Patien-ten und die ausführliche, verständli-che Schilderung des Ablaufs am Opera-tionstag von entscheidender Bedeutung, um Unklarheiten und Ängste des Patien-ten zu beseitigen. Idealerweise erfolgt das Prämedikationsgespräch durch den-selben Anästhesisten, der auch den Ein-griff betreut. Eine medikamentöse Prä-medikation wird kontrovers diskutiert. Trotz der stressreduzierenden Wirkung wird häufig auf sie verzichtet, da Ben-zodiazepine und Benzodiazepinagonis-ten die Mikroelektrodenableitungen so-

Abb. 1 9 Implantierte Tiefe-Hirnstimulation-Sonden und -Genera-tor im Röntgenbild

Abb. 2 9 Neurolo-gische Testung wäh-rend tiefen Hirnstimu-lation, Kopf des Pa-tienten im Stereota-xiering

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wie Kooperation des Patienten während der Testung beeinflussen und zur Über-sedierung führen können [14, 25]. Auch andere Medikamente, die die Vigilanz einschränken, wie z. B. Clonidin, oder die klinische Symptomatik verschleiern können, wie z. B. β-Rezeptoren-Blocker einen Tremor, sind ungünstig. In der Re-gel ist es notwendig, die krankheitsspezi-fische Dauertherapie des Patienten abzu-setzen, um die intraoperative Testung im „natürlichen Krankheitszustand“ durch-führen zu können. Folglich ist präopera-tiv mit einer Symptomverschlechterung zu rechnen; hierüber muss der Patient entsprechend informiert sein. Das Ab-setzen kann weitere Nachteile mit sich bringen: So führt das Pausieren der Anti-Parkinson-Medikamente häufig zu einem Blutdruckanstieg. Daher sollten eine eng-maschige Blutdrucküberwachung und ggf. -therapie erfolgen. Um die Sympto-me von Patienten mit M. Parkinson prä-operativ zu verbessern, ist die s.c.-Gabe von kurz wirksamem Apomorphin mit-hilfe eines Perfusors möglich.

Intraoperatives anästhesiologisches Vorgehen

Das Spektrum der anästhesiologischen Versorgung zur Anlage einer THS reicht von Allgemeinanästhesie über Wachkra-niotomie mit intermittierender Narkose oder Analgosedierung bis zur Lokalanäs-thesie im Standby. Trotz der großen Zahl an THS, die bereits durchgeführt wurden, hat sich bisher keine der Vorgehenswei-sen als eindeutig überlegen erwiesen, und sie bleiben weiterhin kontrovers diskutiert [21, 25]. Verschiedene Arbeitsgruppen ha-ben die Anlage einer THS bei Patienten mit M. Parkinson erfolgreich in Allge-meinanästhesie und ohne intraoperati-ve Testung durchgeführt [4, 13]. Hierbei wurden Kombinationen aus Propofol und Remifentanil sowie aus Desfluran und Re-mifentanil [4] eingesetzt. Im Langzeit-verlauf der Patienten ergaben sich keine Unterschiede in Bezug auf das klinische Befinden und die Reduktion der M.-Par-kinson-spezifischen Medikamente. Aller-dings ist bekannt, dass die Verwendung verschiedener Anästhetika das Erkennen spezifischer Kerngebiete (insbesondere STN) mithilfe des MER zwar im Einzel-

fall weiterhin erlaubt, diese jedoch beein-trächtigt (s. Abschn. „Wachkraniotomie“).

Aus diesem Grund bleibt die Wachkra-niotomie bei Erkrankungen mit rascher Symptomveränderung durch die Stimula-tion wie bei M. Parkinson oder essenziel-

lem Tremor für die meisten Kliniken das Vorgehen der Wahl. Zu Stereotaxie und MER kommt als zusätzlicher und emp-findlichster Parameter der optimalen Son-denplatzierung die intraoperative Symp-tomtestung am wachen Patienten hinzu.

Zusammenfassung · Abstract

Anaesthesist 2013 · 62:549–556   DOI 10.1007/s00101-013-2201-y© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

M. Seemann · N. Zech · M. Lange · J. Hansen · E. HansenAnästhesiologische Aspekte der tiefen Hirnstimulation. Besonderheiten bei der Anlage und im Umgang mit Hirnschrittmacherträgern

ZusammenfassungDie tiefe Hirnstimulation (THS) ist eine sehr effektive Behandlungsform für einige neuro-logische Erkrankungen, v. a. M. Parkinson, verschiedene Bewegungsstörungen und Epi-lepsie. Dabei werden Sonden in bestimm-te zerebrale Hirnkerne eingebracht und an-schließend über einen Hirnschrittmacher sti-muliert. In den meisten Fällen erfolgt die An-lage im Rahmen einer Wachkraniotomie, weil zur Bestimmung der optimalen Sondenla-ge und Stimulationsstärke eine intraoperati-ve Testung am wachen Patienten notwendig ist. Das anästhesiologische Vorgehen reicht neben kranialer Lokal- bzw. Leitungsanäs-thesie von Analgosedierung bis hin zur Allge-meinanästhesie mit oder ohne Atemwegssi-cherung. Ziel ist es, den Patienten einerseits vom operativen Stress abzuschirmen, ande-rerseits optimale Testbedingungen zu errei-chen. Anästhetika beeinflussen jedoch die hämodynamische Stabilität, Atmung, Vigi-

lanz und Kooperation sowie ggf. die Krank-heitssymptome und die Mikroelektrodenab-leitung. Begleitung und Kommunikation mit dem Patienten spielen in jedem Fall eine be-sondere Rolle. Mit steigender Zahl der THS treffen Anästhesisten immer häufiger auf Pa-tienten, die bereits einen Hirnschrittmacher tragen. Für die Narkoseführung müssen hier-bei Besonderheiten der Erkrankung und der Dauermedikation des Patienten beachtet werden. Zusätzlich sind Grundregeln im Um-gang mit Schrittmacherträgern zu berück-sichtigen, um Störungen des Generators und Gewebeschädigungen durch Überhitzung der Sonden zu vermeiden.

SchlüsselwörterM. Parkinson · Bewegungsstörungen · Elektroden, implantiert · Kraniotomie · Arzt-Patient-Beziehungen

Anesthesiological aspects of deep brain stimulation. Special features of implementation and dealing with brain pacemaker carriers

AbstractDeep brain stimulation (DBS) provides a very effective treatment for a number of neuro-logical diseases including Parkinson’s dis-ease, movement disorders and epilepsy. In DBS microelectrodes are positioned in de-fined cerebral target areas and connected to a pacemaker. It is most often performed as an awake craniotomy with intraoperative testing. Various anesthesiological regimes are used to protect the patient from surgi-cal stress on the one hand and to achieve ideal test conditions on the other. They in-clude local anesthesia or scalp blocks, inter-mittent general anesthesia or analgoseda-tion with or without airway protection; how-ever, anesthetic agents interfere with hemo-dynamic stability and ventilation, with vigi-lance and cooperation and in addition with the symptoms and microelectrode recording. 

Guidance and communication have a piv-otal impact on patient needs for pharmaco-logical interventions. With increasing num-bers of DBS procedures, anesthesiologists are more often faced with patients carrying brain pacemakers. For anesthesia the charac-teristics of the disease as well as the respec-tive long-term medication have to be consid-ered. In addition, the rules for handling pa-tients with pacemakers need to be followed to avoid both dysfunction of the generator and tissue damage due to overheating of the electrodes.

KeywordsParkinson’s disease · Movement disorders · Electrodes, implanted · Craniotomy · Physician-patient relations


Für die Durchführung der THS als Wachkraniotomie ist neben dem Stan-dardmonitoring [Pulsoxymetrie, Elektro-kardiographie (EKG) und nichtinvasive Blutdruckmessung] die Anlage eines peri-phervenösen Zugangs oft ausreichend. Da die Patienten, die sich einer THS unter-ziehen, häufig schwer vorerkrankt sind, ist die Indikation zur Erweiterung des Moni-toring [invasive Blutdruckmessung, zent-raler Venenzugang (ZVK)] großzügig zu stellen. Bei einer ZVK-Anlage ist zu be-achten, dass die spätere Verlängerung der Stimulationselektroden zum Impulsgene-rator nicht behindert werden darf. Auf-grund der Operationsdauer von mehre-ren Stunden, in denen der Patient teilwei-se oder vollständig wach bleibt, ist dessen optimale Lagerung für das Gelingen der Operation essenziell. Verschiedene Lage-rungselemente und die Angaben des Pa-tienten können von großer Hilfe sein. Das Blickfeld des Patienten zum Anästhesisten und zum Neurologen, der die intraopera-tiven Tests durchführt, sollte frei bleiben. Die Verwendung eines Blasendauerkathe-ters ist sinnvoll.

Das anästhesiologische Vorgehen zur Wachkraniotomie erfolgt typischerwei-se als „Schlaf-Wach-Schlaf-Technik“ mit intermittierender Unterbrechung der All-

gemeinanästhesie bzw. Analgosedierung für die intraoperative Testung [21, 25, 32, 35]. Zusätzlich wird das Operationsge-biet gewöhnlich mit einem Lokalanästhe-tikum örtlich infiltriert. Das Einbringen der Stimulationssonden selbst ist für den Patienten nicht schmerzhaft. Als unan-genehme Operationsphasen sind jeweils der Hautschnitt, die Bohrlochtrepana-tion (hier zusätzlich die Lärmbelastung), das Durchdringen der Dura, das Unter-tunneln der Schrittmachersonden in der Kopfhaut und die Hautnaht zu nennen. Hierfür erhält der Patient bei der „Schlaf-Wach-Schlaf-Technik“ eine Analgose-dierung bzw. Allgemeinanästhesie. Die möglichen Regime zur Atemwegssiche-rung reichen von erhaltener Spontanat-mung bis hin zu Larynxmaske oder Endo-trachealtubus, die für die Testung jeweils entfernt werden, um eine Kommunika-tion zu ermöglichen. Auch das Einführen eines nasalen Trachealtubus ist möglich. Für die Testung wird dieser zurückgezo-gen, um ihn jederzeit wieder vorschieben zu können [25]. Die Gabe von analgose-dierenden Medikamenten wird für die Testung pausiert oder, so weit wie mög-lich, reduziert. Besonders geeignet sind kurz wirksame Medikamente wie Propo-fol und Remifentanil.

Wachkraniotomie

Das Vorgehen der Wachkraniotomie ist zwar sehr erfolgreich und wird von den meisten Patienten gut toleriert, doch birgt es auch erhebliche Herausforderungen und Risiken. Die Anästhetika und an-deren verabreichten Medikamente brin-gen eine Reihe von Nebenwirkungen in Bezug auf das kardiovaskuläre und re-spiratorische System mit sich. So sind die Möglichkeiten einer nachträglichen Atem wegs sicherung durch die sterile Ab-deckung und den Stereotaxiering erheb-lich erschwert. Insgesamt stellt die Wach-kraniotomie anästhesiologischerseits eine Gratwanderung zwischen Über- und Unterdosierung dar, um einerseits den Komfort für den Patienten sowie die opti-malen Operations- und Testbedingungen zu gewährleisten und andererseits Kom-plikationen zu vermeiden (. Tab. 2). Die Rate an anästhesiologischen Komplikatio-nen wird mit 12–16% angegeben; prospek-tive Daten fehlen [33]. Zusätzlich hat sich der Anästhesist auf typische chirurgische Komplikationen wie intrazerebrale Blu-tung (mit 3% am häufigsten), Hirnödem, Krampfanfall, neu auftretendes neurolo-gisches Defizit oder, äußerst selten, venö-se Luftembolie einzustellen [2, 21, 27, 38]. Durch das Einbringen der Sonden kön-nen Verhaltens- und kognitive Verän-derungen entstehen. Dies geschieht am häufigsten postoperativ, kann aber auch schon intraoperativ auftreten.

Hämodynamische Gefährdungen er-geben sich für die oft älteren und vorer-krankten Patienten nicht allein aus der vasodilatierenden und kardiodepressiven Wirkung der Anästhetika, sondern eben-so aus Stress bei Unterdosierung und dem Wechsel zwischen Narkose bzw. Analgo-sedierung und Wachphasen. So sind hy-pertensive Phasen möglich, die nachweis-lich die Inzidenz intrazerebraler Blutun-gen bei THS erhöhen. Es wurden bereits Fälle von intraoperativen Koronarspas-men und Herzinfarkt beschrieben. Ne-ben den hämodynamischen Reaktionen sind es v. a. Auswirkungen auf Atmung und Atemweg, die den Patienten gefähr-den; dies gilt insbesondere bei der Kom-bination von Opioiden und Hypnotika. Die Inzidenz respiratorischer Komplika-tionen wird mit 1,6–2,2% angegeben [7].

Tab. 2  Komplikationen durch Analgosedierung und Allgemeinanästhesie

Unterdosierung Überdosierung

OperationsschmerzenLiegeschmerzHypertonie, TachykardieAngina pectoris, MyokardinfarktStressUnruheAngst bis PanikInkooperativität bis  OperationsabbruchPosttraumatische Belastungsstörung

Atemwegsobstruktion, AtemdepressionSauerstoffsättigungsabfall/HypoxieHypotonie, BradykardieLokalanästhetikum- und  AdrenalinintoxikationStörung der elekrophysiologischen  AbleitungZeitverzögerung (Intubation, Aufwachen)Eingeschränkte KooperationEingeschränkte „test performance“Verschleierung der klinischen SymptomatikAgitiertheit beim AufwachenVigilanzstörungVerzögertes Erkennen neurologischer  Defizite

Tab. 1  Einsatzgebiete der tiefen Hirnstimulation ([33], http://www.medtronic.de)

Zugelassene Indikation Experimentelle Therapie

Parkinson-SyndromEssenzieller TremorDystonieEpilepsieZwangsstörung

Chronischer SchmerzDepressionDemenzAdipositasSuchterkrankungenTourette-Syndrom



Dagegen werden Sauerstoffentsättigun-gen sehr häufig beobachtet; hierbei ist zu bedenken, dass eine Hypoventilation den Hirndruck ansteigen lässt.

Nach Beendigung der Analgosedie-rung bzw. Allgemeinanästhesie können unkoordinierte Aufwachreaktionen bis hin zur Dislokation aus dem Stereota-xiering auftreten. Möglich sind ebenfalls lange Wartezeiten, bis der Patient die für die Testung notwendige Vigilanz und Ko-operativität wiedererlangt hat. Auch die Ausprägung der krankheitsspezifischen Symptome des Patienten können durch die Sedierung verändert sein (z. B. Rigor und Tremor). Des Weiteren wird das Er-kennen von Nebenwirkungen der Teststi-mulation durch sedierende Medikamen-te möglicherweise erschwert. Beachte-te Symptome wie verwaschene Sprache und Blickdeviation können ebenso durch Anästhetika verursacht werden. Äußerst kontrovers diskutiert wird, inwiefern sich einige der verabreichten Medikamente, insbesondere Propofol, während der THS auf die MER auswirken. Möglicherwei-se erzielen Patienten mit intraoperativem Verzicht auf Propofol aufgrund uneinge-schränkter MER und exakterer Lokalisa-tion des Zielgebiets bessere postoperati-ve Ergebnisse [16]. Raz et al. [22] zeigten, dass die „Root-mean-square“-Aktivität des STN bis zu 17 min nach Beendigung der Propofolzufuhr eingeschränkt bleibt. Die möglichst frühzeitige Unterbrechung der Propofolgabe ist daher unbedingt zu empfehlen, auch wenn deren Einfluss noch nicht vollständig geklärt ist. Es bleibt abzuwarten, ob der selektive α2-Rezeptor-agonist Dexmedetomidin in Deutschland auch Einzug in die Durchführung der THS im Rahmen einer Wachkraniotomie finden wird [33].

Lösungsansätze

Die Nebenwirkungen und Risiken der Analgosedierung bzw. Allgemeinanästhe-sie mit intermittierender Unterbrechung können vermindert werden, wenn es ge-lingt, die Gabe von Opioiden und Seda-tiva zu reduzieren. Eine Möglichkeit da-zu bietet die kraniale Leitungsanästhesie [15]. Hierbei gewährleistet die Regional-anästhesie eine bessere Analgesie als eine lokale Infiltrationsanästhesie [8]. Zur ge-

zielten Nervenblockade ist eine geringe-re Menge an Lokalanästhetikum mit Ad-renalinzusatz notwendig, wodurch de-ren Nebenwirkungen reduziert werden können. Eine lang anhaltende Analge-sie, die den postoperativen Schmerzmit-telverbrauch reduzieren kann, gewährt 0,75%iges Ropivacain mit einem Adrena-linzusatz von 1/200.000.

Der Bedarf an „Abschirmung“ durch Sedierung kann verringert werden, wenn Negativsuggestionen vermieden werden [10]. So soll bei der Lagerung des Patien-ten darauf geachtet werden, dass er kei-nen Blick auf stressinduzierende Elemen-te (z. B. Operationsinstrumente, Absaug-schlauch mit Blut, MRT-Bilder) hat. Hilf-reich ist, wenn sich der Patient nicht auf die Umgebung und die Vorgänge der Operation fokussiert, sondern sich auf seine Person konzentriert. Beispielsweise kann der Anästhesist ihn zur Dissoziation an einen persönlichen Wohlfühlort („safe place“, z. B. Zuhause, Südseestrand, Berg-wanderung) anregen. Dort können unan-genehme Geräusche, wie die des Saugers oder Bohrers beispielsweise zum Rau-schen eines Baches oder zu einem vor-beifahrenden Motorboot uminterpretiert werden („reframing) und so eine völlig andere Bedeutung bekommen [35]. Auch andere Belastungen können so verändert erlebt werden, z. B. das stundenlange, fi-xierte Stillhalten als Liegen im Sand oder auf dem Sofa, was für den Patienten die Zeit schneller vergehen lässt.

Wichtig ist es, sich die eigentlichen Be-lastungen des Patienten bewusst zu ma-chen. So beschreibt eine Patientin das Ge-fühl des Alleingelassenseins: „… Was tun sie in meinem Kopf? Ich trudelte in Angst und Hilflosigkeit … In dieser Hektik mei-nes Umfeldes fühlte ich keinen Menschen bei mir … Ich war absolut allein“ [29]. Ein Medikament kann kaum gegen die-se Ängste helfen, sondern oft nur die Re-aktion darauf unterdrücken. Für den Pa-tienten hilfreicher sind Beistand, eine the-rapeutische Beziehung und Kommunika-tion. Es ist v. a. der Anästhesist, der die-sen konstanten Ansprechpartner und Be-gleiter für den Patienten abgeben kann. Durch das Halten der Hand können Bei-stand und Begleitung auch nonverbal ver-sichert werden. Der Patient weiß den Arzt, der sich um sein Wohlbefinden kümmert,

somit neben sich. Er kann die Augen ge-schlossen halten und bleibt dadurch, ab-geschirmt vom operativen Geschehen, an seinem „safe place“. Opioide und Sedativa werden jederzeit bereitgehalten. Die Ga-be erfolgt aber nicht präemptiv, sondern nach dem Grundsatz „so viel wie nötig, jedoch nicht mehr als nötig“ (bedarfsge-steuerte Medikamentengabe).

Mit diesem Vorgehen sind am Univer-sitätsklinikum Regensburg inzwischen über 50 Patienten sicher durch ihre THS geführt worden. Überraschenderwei-se ergab sich, dass mit adäquater Beglei-tung und Kommunikation keine Sedie-rung und, wenn überhaupt, nur eine mi-nimale Analgetikumgabe notwendig war. Der Eingriff war damit ohne Einschrän-kung von Kreislauf oder Atmung möglich. Die intraoperative Testung konnte unver-züglich, ohne medikamentöse Interferen-zen und unter maximaler Vigilanz und Kooperativität erfolgen. Im Vergleich zur Standardmethode kann dieses Vorgehen als „Wach-Wach-Wach-Technik“ bezeich-net werden.

Besonderheiten im Umgang mit Hirnschrittmacherträgern

Zwar bleibt die Durchführung der THS einigen spezialisierten Zentren vorbehal-ten, aufgrund der Zunahme der THS sind aber immer häufiger Patienten mit einem Hirnschrittmacher für einen diagnosti-schen oder therapeutischen Eingriff auch an anderen Kliniken anästhesiologisch zu versorgen. Dabei sind die Besonderhei-ten des Hirnschrittmachers, der jeweili-gen Grunderkrankung und auch der spe-zifischen Medikation zu berücksichtigen.

Hirnschrittmacher

Viele Besonderheiten bei Patienten mit Hirnschrittmachern ergeben sich analog zu Patienten mit Herzschrittmachern und internen Defibrillatoren, für die es klare Empfehlungen gibt [1, 9, 18]. So können starke Energiefelder zu einer Sonden-erwärmung mit Gefahr der Schädigung von Hirngewebe führen. Durch elektri-sche Felder kann es darüber hinaus zu einer Überstimulation kommen. Außer-dem können elektrische, magnetische und elektromagnetische Felder zusätzlich


eine Funktionsstörung des Neurostimula-tors durch elektromagnetische Interferenz auslösen [12]. So können, unabhängig da-von, ob das Gerät ein- oder ausgeschal-tet ist, Schäden für den Patienten entste-hen. Aus diesem Grund ist die Diathermie ebenso wie die transkranielle Magnetsti-mulation bei Hirnschrittmacherträgern streng kontraindiziert (. Tab. 3; [38]).

Eine große Gefahr kann auch von der unbedachten Verabreichung elektrischer Ströme ausgehen, etwa durch Elektro-kauterisation. Hierbei gelten die gleichen Empfehlungen wie bei kardialen Schritt-machern [1, 18]. Dementsprechend sollte bipolares Kautern mit Sorgfalt eingesetzt und auf unipolares Kautern gänzlich ver-zichtet werden. Muss Letzteres dennoch durchgeführt werden, sollten eine mög-lichst geringe Spannung verwendet sowie die Neutralelektrode maximal weit vom Generator und seinen Elektroden entfernt angebracht werden. Es sollte kein Strom über den Generator oder die Elektroden hinweg geleitet werden [31]. Empfehlun-

gen, prä- und postoperativ die Schrittma-chereinstellung und -funktion genau zu dokumentieren und zu überprüfen, die Stimulation auf 0 V zu setzen und den Schrittmacher auszuschalten, sind nicht evidenzbelegt und wenig praktikabel. Das Abschalten des Schrittmachers durch einen spezialisierten Neurologen oder mit dem Patientenkontrollgerät könnte evtl. eine ungewollte Umprogrammierung ver-hindern, nicht aber Gewebeschädigungen durch Strom- und Hitzeeinwirkungen an den Sonden.

Bezüglich der Anwendung externer Defibrillation oder Kardioversion gibt es kaum Daten zu Folgen und Schäden. Es ist lediglich bekannt, dass bei Herzschritt-machern der Generator beschädigt wer-den kann. Deshalb sind folgende Sicher-heitsmaßnahmen zu ergreifen [1, 9, 38]:F  Die „paddles“ sollten so weit wie

möglich vom Generator entfernt auf-gesetzt werden.

F  Es sollte die geringstmögliche Energie gewählt werden.

F  Die Funktion des Generators sollte nach Defibrillation überprüft werden.

Besondere Abwägung gebührt der MRT, da sie ein wichtiges diagnostisches Ins-trument darstellt und z. T. regelhaft nach einer THS zur Kontrolle durch-geführt wird, andererseits aber bis heu-te noch keine MRT-fähigen Hirnschritt-machersonden verfügbar sind. Eine ak-tuelle Übersichtsarbeit [38] führt die Li-teratur, die bei 4000 MRT-Untersuchun-gen von 4 Komplikationen berichtet, und die Empfehlungen der beiden Sonden-hersteller auf. Danach sollte ein MRT bei Hirnschrittmacherträgern nur durchge-führt werden, wenn es absolut notwen-dig erscheint und wenn folgende Re-geln beachtet werden: Der Hirnschritt-macher soll vor dem MRT auf seine kor-rekte Funktion hin untersucht, die Ampli-tude auf 0 V gestellt und das Gerät ausge-schaltet werden. Besteht aufgrund hoher Impedanz der Verdacht auf einen Kabel-bruch, soll kein MRT durchgeführt wer-den. Um neurologische Defizite sofort zu erkennen, sollte der Patient nach Mög-lichkeit nicht sediert sowie auf die Sym-ptome einer Fehlfunktion (Erwärmung, Sehstörung, halbseitige Missempfindun-gen, halbseitige Verkrampfungen) hinge-wiesen werden, um bei Auffälligkeiten das MRT sofort abbrechen zu können. Wei-tere MRT-Sicherheitsrichtlinien betreffen den betreuenden Neurochirurgen, näm-lich z. B. die Implantation des Generators so nahe wie möglich an der Patientenmit-tellinie und nicht abdominell auszufüh-ren, und den Radiologen, nämlich z. B. bestimmte MRT-Parameter einzuhalten [1,5 T; spezifische Absorptionsrate (SAR) <0,4 W/kgKG; „time-varying or gradient magnetic fields“ (dB/dT) <20 T/s) und auf Ganzkörperspulen oder Kopfspulen mit getrennter Sende- und Empfangsspule zu verzichten [38].

Grunderkrankung  und Dauermedikation

Beim Umgang mit Hirnschrittmacherträ-gern muss beachtet werden, dass durch THS die krankheitsspezifischen Sympto-me gemildert werden, die Grundkrank-heit aber nicht beseitigt ist, und dass die Patienten weiterhin – wenn auch in re-

Tab. 4  Krankheitsspezifische Besonderheiten. (Modifiziert nach [32])

Parkinson-Krankheit

Hämodynamische Instabilität (z. B. orthostatische Dysregulation)

Pharyngeale, laryngeale Dysfunktion (z. B. Aspiration)

Respiratorische Funktionseinschränkung (z. B. Schwäche der Atemmuskulatur)

Autonome Dysfunktion (z. B. Blasenentleerungsstörungen)

Komorbidität mit Depression, Demenz (z. B. Kooperationseinschränkung)

Nebenwirkungen durch Anti-Parkinson-Medikation (z. B. Organfibrose)

Medikamenteninteraktionen zwischen Anti-Parkinson- und Narkosemitteln (z. B. Hypotension)

Symptomverschlechterung durch unregelmäßige Medikamenteneinnahme im perioperativen Rahmen

Epilepsie

Krampfanfälle

Medikamenteninteraktionen zwischen Epilepsie- und Narkosemedikamenten

Nebenwirkungen durch Medikation

Dystonie

Laryngeale Dystonie (Laryngospasmus)

Unphysiologische Körperhaltung (Muskelkontrakturen, Intubationsschwierigkeiten)

Schmerzen (bedingt durch Muskelverspannungen)

Tremor

Dauertherapie mit β-Rezeptoren-Blockern (Bradykardie)

Depression

Potenzielle Medikamenteninteraktionen zwischen Antidepressiva und Narkosemedikamenten

Tab. 3  Kontraindikation bei Patienten mit Hirnschrittmachern

– Diathermie (Kurzwellen, Mikrowellen, Ultraschall)

– Transkranielle Magnetstimulation

– Unipolare Elektrokauterisation

– Relativ: Magnetresonanztomographie (s. Text)



duzierter Dosierung – auf die Einnah-me der krankheitsspezifischen Medika-tion angewiesen sind (. Tab. 4; [6]). Da-her sind die Risiken und Nebenwirkungen dieser Medikamente sowie ihre Wechsel-wirkung mit Anästhetika und perioperati-ver Medikation zu berücksichtigen [3, 20, 36]. Grundsätzlich sollte die Dauerme-dikation des Patienten nach seinem be-kannten Einnahmeschema so lange wie möglich weiterverabreicht und postope-rativ so früh wie möglich wieder weiter-geführt werden, um eine unnötige Sym-ptomverschlechterung zu vermeiden. Vor allem vor großen operativen Eingrif-fen mit geplantem postoperativen Inten-sivstationsaufenthalt und der fehlenden Möglichkeit, den Patienten oral zu ernäh-ren, kann es sinnvoll sein, die Dauerme-dikation nach Rücksprache mit dem zu-ständigen Neurologen bereits präopera-tiv auf eine i.v.- bzw. s.c.-Gabe (z. B. s.c.- oder transdermal verabreichtes Apomor-phin bei M.-Parkinson-Patienten) umzu-stellen. Eine routinemäßige, präoperati-ve Spiegelbestimmung von anitkonvulsi-ven oder antidepressiven Medikamenten ist nicht notwendig, wenn sich der Pa-tient unter stabiler Dauermedikation be-findet. Im Einzel- oder Zweifelsfall kann sie jedoch sinnvoll sein, z. B. bei schwie-rig einzustellender Epilepsie mit kom-plexer Begleitmedikation, ungeplantem Intensivstationsaufenthalt oder Zeichen einer Überdosierung. Besonders Lithium hat einen engen therapeutischen Bereich, wobei die Gefahr einer Intoxikation bei Hyponatriämie weiter steigt [20].

Grundsätzlich ist bei Patienten, die einen Hirnschrittmacher tragen, sowohl eine Allgemeinanästhesie als auch eine Regionalanästhesie möglich. Die prob-lemlose Anwendung eines peripheren Nervenstimulators wurde berichtet [21]. Für eine Narkose sollte beachtet wer-den, dass Grundkrankheit und Medika-tion die Wirkung von Anästhetika be-einflussen können: So wurde für M.-Par-kinson-Patienten eine veränderte „Stea-dy-state“-Propofol-Plasmakonzentration zur optimalen Sedierung ohne Atemwegs-obstruktion gefunden [7]. Für Dystonie-patienten wurde ein verzögertes Aufwa-chen nach Propofol- oder Dexmedetomi-dingabe beschrieben, was über γ-Amino-buttersäure(GABA)-Rezeptoren und den

pallidothalamokortikalen Regelkreis er-klärt wird [30]. Anti-Parkinson-Medika-mente verstärken hypotone Reaktionen auf Anästhetika. Patienten mit M. Parkin-son leiden häufig unter Schluckstörungen und einer Schwäche der Atemmuskulatur mit erhöhtem Aspirationsrisiko. Aus die-sem Grund sollten Opioide und sedieren-de Medikamente mit Bedacht verabreicht und die Patienten besonders postoperativ engmaschig überwacht werden. Bei star-kem Tremor oder schmerzhaften Mus-kelverspannungen ist ein Regionalverfah-ren evtl. nicht günstig. Bei Patienten mit Dystonien stellt häufig eine unphysiolo-gische Köperhaltung mit Verspannungen und Schmerzen die größte Herausforde-rung dar. Diese kann das Lagern deut-lich erschweren oder eine Regionalanäs-thesie unmöglich machen. Auch mit In-tubationsschwierigkeiten muss gerech-net werden. Eine Allgemeinanästhesie ist bei Patienten mit Epilepsie problem-los möglich, jedoch besitzen manche Me-dikamente prokonvulsive Eigenschaften [20]. So fiel eine verlängerte Anfallsdauer bei Gabe von Opioiden und Etomidat im Rahmen der Elektrokrampftherapie auf. Auch kann der Opioidbedarf aufgrund einer Toleranzentwicklung durch die an-tiepiletische Dauertherapie erhöht sein. Das Potenzial von Lokalanästhetika, epi-leptische Anfälle auszulösen, tritt v. a. bei der versehentlichen intravasalen Injektion auf; deshalb kommt der Aspirationsprobe vor Injektion große Bedeutung zu.

Fazit für die Praxis

Grundsätzlich ist die Durchführung der THS speziellen Zentren vorbehalten; hierbei besteht über das optimale an-ästhesiologische Regime kein Konsens. Egal, ob die „Schlaf-Wach-Schlaf“-Tech-nik oder ein alternatives Vorgehen ge-wählt wird, müssen die Bedürfnisse des Patienten während dieser Extremsitua-tion im Mittelpunkt stehen. Zu den Be-sonderheiten, die diese Patientengrup-pe mit sich bringt, zählen auch die Ein-schränkungen aufgrund der Erkrankung und deren Dauermedikation, da ein Hirn-schrittmacher selbst bei guter Funktion die Symptome nur lindern kann. Um eine Verschlechterung der Symptomatik im perioperativen Rahmen zu vermeiden, 

sollte die Dauermedikation des Patien-ten so lange wie möglich weiterverab-reicht und so früh wie möglich postope-rativ fortgesetzt werden. Beim Umgang mit Patienten, die einen Hirnschritt-macher tragen, gelten ähnliche Empfeh-lungen wie bei Herzschrittmacherträ-gern. Auf unipolares Kautern während der Operation sollte verzichtet werden. Ebenfalls kontraindiziert sind die An-wendungen der transkranialen magne-tischen Stimulation und der Diathermie. Für die Durchführung eines MRT gelten verschiedene Einschränkungen und Be-sonderheiten. Falls ein Hirnschrittma-cherträger kardiovertiert bzw. defibril-liert werden muss, sollten die niedrigst-mögliche Energie und der maximale Ab-stand vom Generator gewählt werden.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. Dr. E. HansenKlinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Regensburg93042 [email protected]

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes-senkonflikt besteht.

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Neues Register für Lieferengpässe bei Medikamenten

Das Bundesministerium für Gesundheit hat 

im April 2013 ein Online-Register für Medi-

kamenten-Engpässe in Deutschland vor-

gestellt. Das Register ist beim Bundesinsti-

tut für Arzneimittel und Medizinprodukte 

unter www.bfarm.de/lieferengpaesse frei 

zugänglich. Erfasst werden Lieferengpässe 

von Arzneimitteln, die voraussichtlich über 

mehr als 2 Wochen bestehen werden, und 

Situationen, in welchen die Nachfrage nach 

Medikamenten nicht mit angemessenen 

Mengen bedient werden kann. 

Beispielsweise in der Krebstherapie gab 

es im Laufe der letzten 12 Monate Schwie-

rigkeiten bei der Versorgung von Patienten 

mit Akuter Leukämie, Chronischer Leukä-

mie, Brustkrebs und Tumoren des Magen-

Darm-Traktes. Kritisch ist die Situation vor 

allem dann, wenn keine medikamentösen 

Alternativ-Medikamente zur Verfügung 

stehen und eine Verschlechterung der heu-

te guten Behandlungschancen droht. „Die-

ses Register ist ein wichtiger erster Schritt 

im Umgang mit dem Problem der Liefer-

engpässe von Arzneimitteln in Deutsch-

land“, so Prof. Mathias Freund von der Deut-

schen Gesellschaft für Hämatologie und 

Medizinische Onkologie (DGHO).

Das Register beruht zunächst auf frei-

willigen Angaben. „Es ist zu hoffen, dass die 

pharmazeutischen Unternehmen ihrer ge-

sellschaftlichen Verantwortung gerecht 

werden und die Öffentlichkeit umfassend 

über Lieferengpässe informieren. Wir be-

grüßen auch, dass das Ministerium die Ver-

sorgungssituation im Auge behalten will 

und gegebenenfalls zusätzliche Maßnah-

men in Betracht zieht“, kommentiert 

Freund.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Hämato

logie und Medizinische Onkologie e.V.,

www.dgho.de

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Anästhesiologische Aspekte der tiefen Hirnstimulation