Leitthema

Bundesgesundheitsbl 2019 · 62:140–149https://doi.org/10.1007/s00103-018-2862-4Online publiziert: 20. Dezember 2018© Der/die Autor(en) 2018

Clarissa Gerber · Marie-Luise Rosenbusch · Michael ErhartZentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland, Berlin, Deutschland

Analyse von Versorger-netzwerken und räumlichenVersorgungsunterschieden beiPatienten mit Depressionen inDeutschland

Hintergrund

Weltweit waren im Jahr 2015 ca. 300Mio.Menschen von einer Depression betrof-fen. Damit zählt die Diagnose „Depres-sion“ nach Angaben der Studie „GlobalBurden of Disease“ zu den weltweit häu-figsten psychischen Erkrankungen [1, 2].

Nicht nur die Depression alleine be-trachtet stellt eine enormeKrankheitslastdar. Oftmals gehen mit einer Depressionauch andere Erkrankungen und frühzei-tige Sterblichkeit einher. ErwachsenemitDepressionen haben beispielsweise eine1,55-fach erhöhte Chance, an Adipositaszu leiden[3].DasRisiko fürdas frühzeiti-geVersterbenaufgrundvonkardiovasku-lären Erkrankungen oder Krebserkran-kungen bei einer diagnostizierten De-pression ist ebenfalls erhöht [4]. Pro Jahrbeziffert die Weltgesundheitsorganisati-on (WHO) zudem 800.000 suizidale To-desfälle, die eng mit einer Depression inZusammenhang standen [1].

DieseZahlenspiegelnnebenderenor-men individuellen Beeinträchtigung derBetroffenen auch die ökonomische Be-lastungdesGesundheitswesensdurchdieErkrankung an einer Depression wider.Im Jahr 2015 lagen die Krankheitskostenfür die Behandlung von Depressionen inDeutschland bei rund 8,7 Mrd.€ [5]. Für

Aus Gründen der Lesbarkeit wurde meistdie männliche Form der BerufsbezeichnungundPatientenbezeichnung gewählt. Selbstver-ständlich ist hiermit auch die weibliche Formgemeint.

die Behandlung von Depressionen wur-den demnach 2,6%der gesamten Krank-heitskostenausgaben aus dem Jahr 2015aufgewendet, was bedeutet, dass sich dieZahlen innerhalb der vorangegangenen12 Jahre mehr als verdoppelt haben (vgl.im Jahr 2002: 3,9Mrd. €, 1,8% an den ge-samten Krankheitskosten; [6]). Das sta-tistische Bundesamt berichtet weiterhin,dass im Jahr 2015 ca. 263.000 Patientenmit Depressionen vollstationär im Kran-kenhaus behandelt wurden [7].

Depressionen sind nicht nur mitindividuellem Leiden und hohem Ver-sorgungsaufwand, sondern auch mithohen gesellschaftlichen Belastungenverbunden. Auch wenn bis heute keinhinreichender Beleg für eine steigendePrävalenzpsychischerStörungenbesteht,belegen die Zahlen verschiedener Kos-tenträger eine steigende Inanspruchnah-me von Behandlungen. Gründe hierfürkönnen beispielsweise eine bessereDiag-nostik, eine zunehmendeBereitschaft füreine Behandlung (Entstigmatisierung)oder auch die zunehmende Kenntnisvon Betroffenen über Behandlungsmög-lichkeiten sein [8].

Der Bedarf an einer frühzeitigen, be-darfsgerechten Behandlung von Depres-sionen ist hoch, denn wird die Depres-sion als Erkrankung bzw. als psychischeStörung rechtzeitig erkannt, ist diesegrundsätzlich gut behandelbar, sodassLeiden verkürzt und Rückfälle verhin-dert werden können [9]. Die zeitnaheBehandlung setzt das Vorhandensein

von adäquaten Versorgungsstrukturenund Angeboten voraus. Neben demVor-handensein ausreichender Versorgungs-kapazitäten ist jedoch auch ein gut abge-stimmtes Zusammenspiel verschiedenerFachärzte undTherapeuten unerlässlich,um eine kontinuierliche, qualitätsvolleund gut abgestimmte bedarfsgerechteVersorgung zu ermöglichen.

Die Vernetzung und das Ineinander-greifen der beteiligten Akteure im Ge-sundheitswesen sind eine der Vorausset-zungen einer zielführenden Behandlungvon Depressionen. Doch wie sehen dieKooperationen bzw. die Muster der „ge-meinsamen Arbeit mit dem Patienten“bei einer Behandlung von Depressiongenau aus? Gibt es im praktischen Arz-talltag überhaupt Netzwerke, in denenÄrzte verschiedenerFachgruppenbeiderVersorgung vonDepressionspatienten inVerbindung stehen?

Ziel der Arbeit soll sein, möglicheNetzwerke von Ärzten zu identifizieren,die Patienten mit einer Depression be-handeln und zudem aufzuzeigen, welcheFacharztgruppen an der Behandlung be-teiligt sind. Dabei sollen auch regionaleUnterschiede beleuchtet werden.

Methoden

Die methodische Ausarbeitung der vor-liegenden Publikation erfüllt alle Kriteri-en der „Standardisierten Berichtsroutinefür Sekundärdatenanalysen“ (STROSA,Version 2; [10]).

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Beschreibung der Datengrundlage

Datengrundlage der vorliegenden Arbeitsind die ambulanten vertragsärztlichenAbrechnungsdaten der KassenärztlichenVereinigungen (KVen) nach § 295 desfünften Sozialgesetzbuchs (SGB V). Eshandelt sich bei den analysierten Versor-gungsdaten um anonymisierte Routine-daten von rund 70Mio. gesetzlich ver-sicherten Patienten. Stationäre Versor-gungsdatenkonntennicht berücksichtigtwerden.

„Die Internationale statistische Klas-sifikation der Krankheiten und ver-wandter Gesundheitsprobleme (ICD)ist der internationale Standard zur Er-fassung, Berichterstattung und Grup-pierung von Zuständen und Faktoren,die die Gesundheit beeinflussen“ [11].Unter Berücksichtigung dieses Klassifi-kationsschemas wurden ausschließlichDaten von 18- bis 79-jährigen Patientenberücksichtigt, bei denen im Jahr 2016mindestens eine gesicherte Depressionnach den Kodes F32, F33 oder F34.1(ICD-10-GM [German Modification])diagnostiziert wurde. Für weiterführen-de Analysen wurde zwischen schweren(F32.2, F33.2, F32.3, F33.3),mittelschwe-ren (F32.1, F33.1), leichten (F32.0, F33.0,F34.1) und sonstigen Depressionen (alleanderen Kodes F32 und F33) differen-ziert (nach [12]).

Es wurden nur Ärzte und Therapeu-ten unabhängig von ihrer Fachgruppein die Netzwerkanalyse eingeschlossen,welche imJahr2016mindestenszehnDe-pressionspatienten mit anderen Versor-gern gemeinsam behandelt haben. Da-bei spielte der Behandlungsgrund kei-ne Rolle. Allerdings wurden diejenigenPatienten ausgeschlossen, die zwar dievorgegebenen Kriterien erfüllten, jedochausschließlich bei Ärzten in Behandlungwaren, die weniger als zehn Patientengemeinsam mit anderen Ärzten behan-delten. Zusammenfassend finden sich indenDaten nur 18- bis 79-jährige Depres-sionspatienten wieder, bei denen min-destens ein behandelnder Arzt mindes-tens zehn Patienten gemeinsam mit ei-nem anderenVersorger behandelte.Aus-geschlossen wurden Versorger, die aus-schließlich in Laborgemeinschaften tätigwaren.

Die Studienpopulation umfasste ins-gesamt 8.485.061Patienten.Nachder be-schriebenen methodischen Bereinigungder Abrechnungsdaten konnte für dieNetzwerkanalysen auf eine finale Daten-basis von insgesamt 3.667.722 Depressi-onspatienten und insgesamt 61.979 Ärz-ten zurückgegriffen werden. Innerhalbdieser selektierten Studienpopulation istin allen KVen der prozentuale Anteil derweiblichen Patienten mit 68% größer alsdermännliche Patientenanteil (32%). In-nerhalb von sechs gebildetenAltersgrup-pen (<30 Jahre, 30bis<40 J., 40bis<50 J.,50 bis <60 J., 60 bis <70 J., 70 bis <80 J.)sindmiteinemAnteilvon25%biszu30%die meisten Patienten zwischen 50 und59 Jahre alt. Die zweitgrößte Anzahl vonPatientenmit Depressionen ist in der Al-tersgruppe der 60- bis 69-Jährigen zu fin-den (18–25%). Mit Anteilen von 5–10%sind junge Patienten zwischen 18 und29 Jahren die kleinste Gruppe Erkrank-ter in allen KVen.

Da die Analysen getrennt nach KVendurchgeführt wurden, war es erforder-lich, die Daten der Ärzte und Patienteneinzelnen KVen zuzuweisen. Grundsätz-lich können Ärzte in mehreren KVen,in unterschiedlichen Praxen und in ver-schiedenen Facharztgruppen tätig sein.Patienten können in einem Jahr in meh-reren KVen behandelt werden, wenn siez.B. denWohnort wechseln. Jedem Pati-enten wurde für die nachfolgenden Ana-lysen jene KV zugewiesen, in welcher erim letzten Quartal des Jahres 2016 be-handelt wurde (innerhalb der Abrech-nungsdaten). Die Zuordnung der Fach-arztgruppe und der KV zu einem Arzterfolgte über die größte Anzahl behan-delter Patienten pro Facharztgruppe bzw.KV. Final beinhalten die Daten einer KVzum einen alle Ärzte, denen die jeweili-ge KV zugeordnet wurde, zum anderenalle Ärzte anderer KVen, mit denen siemindestens zehn gemeinsame Patientenbehandeln.

Für jeden Arzt gehen die Anzahlbehandelter Patienten und deren Leis-tungsbedarf in die Analysen ein. DerLeistungsbedarfbeinhaltet abrechnungs-fähige Kosten für ärztliche Leistungenfür in Euro bewertete EBM-Ziffern. Derals Verzeichnis geltende Einheitliche Be-wertungsmaßstab (EBM) bestimmt die

Abrechnung vertragsärztlicher ambu-lanter Leistungen und Leistungen derPsychotherapeuten zulasten der gesetz-lichen Krankenversicherung. Zusätzlichwurden für jeden Versorger zum einendie Anzahl behandelter Patienten undzum anderen die Summe des Leis-tungsbedarfs aller Behandlungsfälle, indenen eine Depressionsdiagnose kodiertwurde, berechnet. Negativer Leistungs-bedarf, der z.B. durch Zuzahlungenentsteht, wurde vor der Summierung aufnull gesetzt. Leistungen aus Notfallbe-handlungen nach Kapitel 1.2 des EBMwurden ausgenommen, um den Blickauf die Regelversorgung zu wahren.

Netzwerkanalysen unter EinsatzgraphentheoretischerMethoden

DieNetzwerkanalysenwurdenunterAn-wendung von Methoden der Graphen-theorie undmithilfe des Paketes „igraph“der Statistiksoftware R (Version 3.3.3,The R Foundation for Statistical Compu-ting) durchgeführt. Die mathematischeGraphentheorie ermöglicht die abstrakteDarstellung von Beziehungen zwischenObjekten. Sie operiertmitElementen, dieauch als Knoten und Kanten bezeich-net werden. Zwei Knoten sind entwe-der durch eine Kante verbunden odernicht. Dies ist die einzige Grundbezie-hung [13]. Das heißt im übertragenenSinne, dass zwei Ärzte entweder durchgemeinsame Patienten miteinander ver-bunden sind oder nicht. Anhand dieserGrundbeziehung könnten Gruppen vonÄrzten identifiziert werden, die mitein-ander in Beziehung stehen.

Für jede KV wird dabei ein Graph er-stellt, der ausdiesen sogenanntenKnotenund Kanten besteht. Knoten werden da-bei grafisch als Kreise dargestellt. Wennzwischen Kreisen Verbindungen beste-hen, werden sie durch die Kanten (inForm von Linien) verbunden. In allennachfolgend vorgestellten Graphen sinddie Ärzte symbolisch durch Knoten dar-gestellt. Behandeln zwei Ärzte gemein-same Patienten, so sind die Knoten, diediese Ärzte repräsentieren, durch eineKante verbunden. Den Kanten wird einGewicht zugewiesen, das der Anzahl dergemeinsam behandelten Patienten ent-spricht.

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Zusammenfassung · Abstract

Bundesgesundheitsbl 2019 · 62:140–149 https://doi.org/10.1007/s00103-018-2862-4© Der/die Autor(en) 2018

C. Gerber · M.-L. Rosenbusch · M. Erhart

Analyse von Versorgernetzwerken und räumlichen Versorgungsunterschieden bei PatientenmitDepressionen in Deutschland

ZusammenfassungHintergrund. Die Bedeutung einer frühzeiti-gen und bedarfsgerechten Behandlung fürMenschen mit Depressionen wurde bereitsvielfach nachgewiesen. Die Vernetzung unddas Ineinandergreifen aller daran beteiligtenAkteure im Gesundheitswesen sind eine derVoraussetzungen effektiver und effizienterBehandlungen von Depressionen.Fragestellung. Ziel der Arbeit ist die Iden-tifizierung virtueller Netzwerke von Ärztenund Therapeuten, die Patientenmit einerDepression behandeln. Es soll zudem grafischaufgezeigt werden, welche Facharztgruppenan der Behandlung von Depressionen beteiligtsind und ob regionale Unterschiede bei derVersorgung bestehen.Methode. Als Datengrundlage für die Netz-werkanalysenwurden die Abrechnungsdatenvon 18- bis 79-jährigen Depressionspatienten

aller vertragsärztlichen Praxen von Ärzten undPsychotherapeuten in Deutschland aus demJahr 2016 analysiert. Die Netzwerkanalysenwurden unter Rückgriff auf Methodender mathematischen Graphentheoriedurchgeführt. Alle Analysen wurden aufEbene der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen(KVen) getrennt durchgeführt.Ergebnisse. Die Analysen ermöglichen dieIdentifikation virtueller Behandlernetzwerke,die unter klinischen und versorgungs-theoretischen Gesichtspunkten sinnvollinterpretierbar sind. Regionale Unterschiededer Versorgungsstrukturen können auf KV-Ebene dargestellt werden. In Schleswig-Holstein ist eine flächendeckende Vernetzungder Leistungserbringer erkennbar, während inRheinland-Pfalz vier voneinander abgegrenzteBereiche sichtbar sind.

Zudem konnten die Vernetzung derVersorger verschiedener Fachgruppen sowieabgerechnete Behandlungskosten grafischdargestellt werden. Die Analysen zeigen dieBedeutung der Hausärzte, Psychiater undNeurologen bei der Behandlung der Patientenmit Depressionen.Diskussion. Mithilfe von Netzwerkanalysenkönnen in Zukunft Unterschiede in denVersorgerkooperationen sichtbar gemachtwerden. Dies schafft Möglichkeiten für eineverbesserte Kooperation und Koordinationzwischen unterschiedlichenBehandlern.

SchlüsselwörterNetzwerkanalyse · Behandlernetzwerke ·Graphentheorie · Routinedatenanalyse ·Vernetzung

A social network analysis regarding geographic variation for patients with depression in Germany

AbstractBackground.Worldwide there is an acuterequirement for an early and needs-basedtreatment for patients with depression. Thesuccessful treatment of depression requiresthe collaborative care of all healthcareproviders.Aim. The aim of this work was to identifyvirtual networks of physicians treatingpatients with depression in Germany. Weidentified specialists who are involved in thecare of patients with depression, includinggeographic variations.Methods. The analyses were based onclaims data of physician practices andpsychotherapists in Germany. The data of 18-to 79-year-old patientswith depression during

2016 were analysed. Methods and algorithmsrelated to the network analysis were takenfrom mathematical graph theory. In addition,analyses were stratified by geographical areas(17 associations of statutory health insurancephysicians).Results. The analyses presented an oppor-tunity to generate maps illustrating patientsharing networks within the 17 associations.The analyses demonstrated that generalpractitioners, psychiatrists and neurologistsplay a major role in the treatment of patientswith depression. It was also shown thatdifferent cooperation and cost structuresvaried by geographical area. Complete-coverage networking of all physicians was

shown in Schleswig-Holstein. By contrastRhineland-Palatinate had four distinct areas.Conclusion. In the future, differences inhealthcare processes and cooperationbetween physicians might become morevisible through network analyses. This wouldcreate opportunities for cooperation andcoordination between different practitionersof higher quality.

KeywordsNetwork analysis · Patient sharing networks ·Graph theory · Analysis of claims data ·Collaborative care

Um Versorgernetzwerke in einemGraphen zu identifizieren, gibt es ver-schiedene Algorithmen. Jede Fragestel-lung erfordert eine differente Vorgehens-weise [14]. Netzwerke werden in einemGraphen gefunden, indem der Algo-rithmus innerhalb dieses Graphen Wegedurchläuft. Der Algorithmus geht vonKnoten zu Knoten, wenn eine Verbin-dung zwischen diesen Knoten besteht.Diese Wege können zufällig bestimmtwerden, indem der Algorithmus nach

demZufallsprinzipKnoten auswählt undvon diesen aus den Graphen durchläuft.Ein Algorithmus, derGraphen nach demZufallsprinzip durchsucht, ist der Algo-rithmus „cluster_walktrap“ [15]. Er suchtin dem Graphen nach Gruppen dichtvernetzter Knoten, die auch Cluster ge-nannt werden. Die Cluster werden unterder Annahme gebildet, dass Knoten, diedurch kurze zufällige Wege verbundensind, zu einem Cluster gehören. HoheKantengewichte, also eine hohe Anzahl

an gemeinsamen Patienten, erhöhendie Wahrscheinlichkeit, dass Kanten füreinen zufälligen Weg ausgewählt werdenund Ärzte, die viele gemeinsame Patien-tenbehandeln,einemClusterzugewiesenwerden. Von Stillfried et al. [16] habensich in ihrer Arbeit mit Auswertungenzu Versorgernetzwerken auf Basis ver-tragsärztlicher Abrechnungsdaten derKassenärztlichen Vereinigungen eben-falls des Algorithmus „cluster_walktrap“

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Abb. 18 Versorgernetzwerke in Rheinland-Pfalz, Knotengröße nachAnzahl Patienten. aDa hier 751 Versorgernetzwerkeidentifiziert werden konnten,musste die Legende auf 35 Farbabstufungen beschränktwerden

bedient und sind zu zufriedenstellendenErgebnissen gekommen.

Jeder Arzt wird durch den Algo-rithmus einem Cluster zugewiesen. EinCluster symbolisiert ein Versorgernetz-werk und wird daher im Folgenden aus-schließlich mit diesem Begriff benannt.Da ein Arzt imNetzwerkmindestensmiteinem anderen Arzt durch mindestenszehn gemeinsame Patienten verbundenist, besteht das kleinste Versorgernetz-werk aus zwei Ärzten. Der verwendeteAlgorithmus bildet Versorgernetzwerkeunterschiedlicher Größe, die bis zumeh-rere hundert Ärzte enthalten können.

Die grafische Darstellung der Gra-phen ermöglicht die Erkennung realerBeziehungsmuster und Versorgungs-strukturen. Hier ist die Wahl des Algo-rithmusentscheidend fürdieAnordnungder Knoten und die Länge der Kantenin den erstellten Grafiken [14]. Für dieDarstellung der Netzwerke in dieserArbeit wurde der Algorithmus von Ka-mada und Kawai herangezogen [17].Dieser Algorithmus ordnet die Knoten

in einem Graphen in Abhängigkeit vonden Kantengewichten an. Originär stelltder Algorithmus hohe Kantengewichtedurch große Abstände zwischen den ver-bundenen Knoten dar. Um eine intuitiveInterpretation der Graphen zu ermögli-chen, wurden die Kantengewichte inversgenutzt. Dies bewirkt, dass die Knotenso angeordnet werden, dass Knoten, diedurch ein hohes Kantengewicht, alsodurch viele gemeinsame Patienten, ver-bunden sind, dicht beieinander liegen.

Anmerkung:Der nachfolgend gebrauch-te Begriff „Netzwerke“ bezieht sich aus-schließlich auf die in dieser Studie identi-fizierten „virtuellen“ Netzwerke. VirtuelleNetzwerke entstehen durch die patien-tenseitige Inanspruchnahme ärztlicherLeistungen auch unabhängig von einergezielten und beabsichtigten Kooperation.Sie könnten zwar auch real existierendenVersorgernetzwerken entsprechen, ausDatenschutzgründen kann dies jedochnicht festgestellt werden. Real existierendeVersorgernetzwerke beschreiben an dieserStelle Netzwerke, in denen Ärzte bewusst

Kooperationsstrukturen mit anderen Ver-sorgern aufgebaut haben. Beispielhaft sinddie von der Kassenärztlichen Bundesver-einigung (KBV) anerkannten „Praxisnet-ze“ zu benennen [18]. Der Begriff Ärzteschließt auch Psychotherapeuten ein.

Ergebnisse

In den meisten KVen ist die Mehr-heit der Depressionspatienten in denmittelschweren Schweregrad eingestuft(31–45%). Beispielsweise sind in derKV Sachsen 45% der Patienten als Pa-tienten mit mittelschwerer Depressionklassifiziert, weitere 25% als Patientenmit einer sonstigen Depression, 16%als Patienten mit einer schweren unddie übrigen 14% als Patienten mit ei-ner leichten Depression. In der finalenDatenbasis ist der Anteil der Patientenmit schweren Depressionen in Sachsen(16%) am geringsten und in Westfalen-Lippe (27%) am höchsten. Insgesamtwerden zwischen 58% (KV Sachsen)und 72% (KV Schleswig-Holstein und

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Leitthema

Abb. 28 Versorgernetzwerke in Rheinland-Pfalz, Knotengröße nach Leistungsbedarf je Patienten in Euro. aDa hier 751 Ver-sorgernetzwerke identifiziert werden konnten,musste die Legende auf 35 Farbabstufungen beschränktwerden

KV Bremen) der Patienten einer KVmit einer schweren Depression in ei-nem der hier identifizierten Netzwerkebehandelt. Mit abnehmendem Schwere-grad bzw. mit abnehmender Differen-zierung des Schweregrades sinkt auchder Anteil der Patienten, die in einemNetzwerk behandelt werden. Folglichwird bei mittelschweren Depressionendurchschnittlich knapp über die Hälfteder Erkrankten im Netzwerk behandelt(43% KV Baden-Württemberg bis 61%Schleswig-Holstein). Die Behandlung imNetzwerk bei sonstigenDepressionen er-folgt im Mittel nur noch bei etwa jedemdritten Patienten (19% KV Sachsen bis41% Schleswig-Holstein, prozentualerAnteil der Patienten im Netzwerk beileichten Depressionen: 27% KV Sachsenbis 46% KV Schleswig-Holstein und KVNiedersachsen).

Die Anzahl der Ärzte und damit ver-bunden der Netzwerke pro KV ist ab-hängig von der Größe der KV-BereicheundderBevölkerungsdichte. ImWesent-

lichen entsprechen die Grenzen der KV-Bereiche denen der Bundesländer. NurNordrhein-Westfalen ist in die KV-Be-reiche Nordrhein und Westfalen-Lippeunterteilt. Deutschlandweit konnten ins-gesamt 14.945 Versorgernetzwerke iden-tifiziert werden. Im Rahmen der vorlie-genden Arbeit ist es nicht möglich, aufalle Besonderheiten der Netzwerke in-nerhalb aller 17 KVen einzugehen, so-dass imNachfolgenden exemplarisch dieErgebnisse der KV Rheinland-Pfalz undKV Schleswig-Holstein näher erläutertwerden.

Die Abbildungen der Netzwerkanaly-sen sind wie folgt zu interpretieren: JederKnoten, der hier als Kreis zu erkennenist, symbolisiert einen Arzt. Die vielen,einzelnen Verbindungen (Kanten) zwi-schen den Knoten versinnbildlichen ge-meinsame Patienten, welche die Ärztebeiderseits behandeln. Eine Verbindungentsteht nur, wenn beide Ärzte mindes-tens zehn gemeinsame Patienten versor-gen. Aufgrund der patientenseitigen In-

anspruchnahme von ärztlichen Leistun-genentstehen soVerbindungenzwischenden Ärzten, die es möglichmachen, Ver-sorgernetzwerke zu identifizieren.LiegenKnoten dicht beieinander bzw. sind dieKanten zwischenKnoten kurz, versorgendiese Ärzte viele gemeinsame Patienten.Knoten liegen umso dichter beieinander,je mehr gemeinsame Patienten versorgtwerden. Eine lange Kante zwischen zweiKnoten bedeutet folglich, dass Ärzte we-nige gemeinsame Patienten versorgen.

Um in . Abb. 1 und 2 Versorgernetz-werke optisch besser trennen zu können,wurden sie in den Grafiken jeweils far-big markiert. Das heißt, jedemNetzwerkwurdeeineFarbe zugeordnet.Da imFalleder KV Rheinland-Pfalz 751 Versorger-netzwerke identifiziert werden konnten,musste die Legende für die . Abb. 1und 2 hier auf 35 Farben beschränktwerden. Die Größe der Knoten gibt in. Abb. 1 Hinweis auf die Anzahl dergemeinsam versorgten Patienten und in. Abb. 2 auf die Höhe der abgerechneten

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Abb. 38 Versorgernetzwerke nach Fachgruppen in Rheinland-Pfalz, Knotengröße nachAnzahl Patienten

Behandlungskosten für eine Erkrankungbzw. Störung. Je höher die Anzahl dergemeinsam versorgten Patienten bzw. jekostspieliger die Behandlung pro Pati-enten, desto größer ist auch der Knoten.

In . Abb. 1 sind alle Depressionsver-sorger, die derKVRheinland-Pfalz zuge-ordnet werden, undÄrzte anderer KVen,die mit diesen Ärzten durch gemeinsa-mePatientenverbundensind,dargestellt.Die Knotengrößen wurden nach der An-zahl der Patienten gewichtet, sodass ei-nem größeren Knoten höhere Patienten-anzahlen entsprechen. Insgesamt konn-ten in Rheinland-Pfalz 751 Netzwerkegefunden werden. Durchschnittlich be-finden sich in Rheinland-Pfalz 4,2 Ärztein einem Netzwerk. Damit liegt Rhein-land-Pfalz im KV-Vergleich in der Mitte(Mittelwert 4,2 Ärzte je Cluster). Um dieBehandlungskosten in Rheinland-Pfalzinnerhalb der Versorgung von Depres-sionen sichtbar zu machen, wurden dieKnotengrößen in der . Abb. 2 nach demLeistungsbedarf je Patienten in Euro ge-wichtet.

In einem weiterführenden Schrittwurden die an der Versorgung beteilig-ten Facharztgruppen näher betrachtet

(. Abb. 3 und 4), sodass sowohl Ko-operationsstrukturen als auch Behand-lungskosten bei bestimmten Facharzt-gruppen identifiziert werden konnten.In . Abb. 3 ist gut zu erkennen, wel-che Fachärzte in die Versorgung vonPatienten mit Depressionen involviertsind. Die hohe Anzahl der Hausärzte(2191), Fachärzte für innere Medizin(159), Neurologen (49), Psychiater (70),nichtärztlichen Psychotherapeuten (97)oder auch der Fachärzte für Nervenheil-kunde (59) zeigt deren Bedeutung beider Behandlung depressiver Patienten1.Parallel dazu zeigt die . Abb. 4, dassauch in eben diesen Fachgruppen dergrößte Leistungsbedarf pro Depressi-onspatient abgerechnet wird. Vor allemdie Behandlung bei nichtärztlichen Psy-chotherapeuten ist im Vergleich zu jenerbei anderen Fachgruppen mit einemhöheren Leistungsbedarf assoziiert. Mit

1 Die Anzahl der Fachärzte bezieht sich aufÄrzte aus Rheinland-Pfalz. Fachärzte aus ande-ren KVen, mit denen diese Ärzte gemeinsamePatienten behandeln, dürfen hier aus Da-tenschutzgründen nicht aufgeführt werden(insgesamt3%füralleArztgruppen).

großem Abstand weisen Fachärzte derinneren Medizin den höchsten Leis-tungsbedarf pro Depressionspatient auf.Nähere Untersuchungen weisen daraufhin, dass dies vor allem Behandlungs-kosten sind, die im Zusammenhang mitDialysebehandlungen entstehen. De-pressionen können hierbei als Folge derGrunderkrankung vermutet werden.

Als ein Beispiel für eine flächende-ckende Vernetzung innerhalb einer KVist Schleswig-Holstein anzuführen. Ins-gesamt wurden dort 586 Netzwerke ge-funden (. Abb. 5).DieGesamtanzahl derKnoten und Kanten beträgt 2467 Kno-ten bzw. 4026 Kanten. Durchschnittlichbefinden sich in Schleswig-Holstein 4,21Ärzte in einem Netzwerk.

Die Ausweitung der Analysen aufdie Betrachtung der unterschiedlichenSchweregrade einer Depressionserkran-kung kann Hinweise auf eine ungleicheVersorgung in Abhängigkeit von derBelastung der Erkrankung geben. In. Abb. 6 sind links die Kanten nach ge-meinsamenPatientenmit einer schwerenDepression und rechts nach gemeinsa-menPatientenmit einer leichtenDepres-sion eingefärbt. Beide Analysen weisen

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Abb. 48 VersorgernetzwerkenachFachgruppen inRheinland-Pfalz,KnotengrößenachLeistungsbedarf jePatienten inEuro

unabhängig von ihrem ausgewiesenenSchweregrade eine ausgeprägte Vernet-zung derVersorger auf. ImMittel werden11,1 Patienten mit einer schweren De-pression in einem Netzwerk behandelt.Bei leichtenDepressionen sind es 6,7 Pa-tienten. Sowohl bei einer schweren alsauch bei einer leichten Erkrankung lie-gen die Maximalpatientenanzahlen beiüber 300, sodass der Mittelwert an-scheinend in dieser Analyse stark durchhohe Ausreißer beeinflusst wird. Eineergänzende Betrachtung des Medianswird daher als sinnvoll erachtet. Die-ser liegt in den Netzwerkanalysen fürSchleswig-Holstein bei 6 gemeinsam be-handelten Patienten mit schweren undbei 2 gemeinsam behandelten Patientenbei leichten Depressionen.

Diskussion

Mit Einführung des Gesundheitsmoder-nisierungsgesetzes im Jahr 2004 wurdenzahlreiche Versuche unternommen, diestrikte Trennung von ambulanter, teil-stationärer und stationärer Versorgungaufzulösen. Vielmehr sollten durch die

integrierte Versorgung Strukturen füreine individuelle und bedürfnisange-passte Behandlung geschaffen werden,die sektorenübergreifend und multipro-fessionell ausgerichtet sind. Um einenfachlichenAustausch zwischen verschie-denenBehandlernzufördern, steht inderintegrierten Versorgung die VernetzungderVersorger –mit denZielenQualitäts-steigerung und Kostenoptimierung – imVordergrund [19]. Allerdings könnendie Depressionen zu den sogenann-ten ambulant-sensitiven Krankheitengezählt werden, d.h. Krankheiten mitvermeid- bzw. verringerbarer stationärerVersorgung [20]. Eine gut abgestimmteund vertikal im ambulanten Sektor in-tegrierte Versorgung von Depressionenkönnte für die Vermeidung bzw. Ver-ringerung stationärer Depressionsfälleein wichtiger Faktor sein. Um eine Fehl-undUnterversorgung von anDepressionerkrankten Patienten gar nicht erst ent-stehen zu lassen, ist es umso wichtiger,dass Ärzte verschiedener Fachgruppenkooperieren und die Versorgung desPatienten schon in einem frühzeitigenStadium sicherstellen.

Bereits von Stillfried et al. [16] habenin ihrer Arbeit mithilfe graphentheore-tischer Ansätze und der Abrechnungs-daten ambulanter BehandlungenVersor-gernetzwerke innerhalb einer Stadt je-weils in den alten und neuen Bundes-ländern identifiziert und imNachfolgen-denmiteinander verglichen. IhrErgebnisbrachte hervor, dass 20% aller Patientenzu mindestens vier oder mehr Versor-gernetzwerken Kontakt haben. Auch re-gionale Unterschiede konnten innerhalbbeider Städte konstatiert werden. Wur-den in der Stadt in den neuen Bundes-ländern 20 Versorgernetzwerke gefun-den, waren dies in der Stadt in den altenBundesländern 22 Versorgernetzwerke.Diese Analyse schließt alle Patienten un-abhängig des Behandlungsgrundes beimArzt ein. International publizierte Fachli-teratur zum Thema Versorgernetzwerkelässt sich vor allem im angloamerikani-schen Raum finden. Barnett et al. unter-suchten z.B. Versorgernetzwerke inner-halb von amerikanischen Krankenhäu-sern [21]. Ihre Studie zeigte, dass miteiner guten Vernetzung eine intensive-re Versorgung, aber auch höhere Kosten

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Abb. 58 Versorgernetzwerke nach Fachgruppen in Schleswig-Holstein, Knotengröße nachAnzahl Patienten

einhergehen. Netzwerkanalysen, die ge-zielt auf die Versorgung von Depressio-nenabzielen, liegenbis heute imdeutsch-sprachigen Raum nicht vor.

Die vorliegenden Analysen zeigenerstmalig, wie es möglich ist, bei derVersorgung von Depressionen anhandvon Abrechnungsdaten Versorgernetz-werke zu identifizieren und regionaleUnterschiede ausfindig zu machen. Inder KV Rheinland-Pfalz sind vier größe-re Zentren von Versorgernetzwerken zuerkennen, die fast getrennt voneinanderfungieren (. Abb. 1–4). Möglicherweisesind hier noch alte Strukturen der KVRheinland-Pfalz zu erkennen – erst imJahr 2004 wurde eine Fusion der KVenTrier, Koblenz, Pfalz und Rheinhes-sen zu einer Groß-KV Rheinland-Pfalzangeordnet und zum 01.01.2005 voll-zogen [22]. Dem Algorithmus scheintes demnach möglich, real existierendeTrennungen zu verdeutlichen. Aus da-tenschutzrechtlichen Gründen ist es andieser Stelle nicht erlaubt, reale Zuord-nungen der Versorgernetzwerke vorzu-nehmen. Innerhalb der vier Bereiche in

der KV Rheinland-Pfalz sind ebenfallsstrukturelle Unterschiede zu erkennen.So finden sich beispielsweise nur inzwei (oben und unten) der vier Bereichedeutlich sichtbare Knoten, die Fachärz-ten der inneren Medizin zuzuordnensind und auf hohe Behandlungskostenschließen lassen (. Abb. 4). In dem lin-ken und rechten Bereich erfolgen dafürmehr Abrechnungen aus dem Bereichder nichtärztlichen Psychotherapie. Hierkönnten anhand von Abgleichungengeografischer und regionaler Struktur-merkmale und BesonderheitenVersucheeinerZuordnung vorgenommenwerden.

Mithilfe der Abbildung von Fach-arztgruppen, die an der Versorgung vonDepressionen beteiligt sind, können zumeinen Kooperationsstrukturen abgelesenund zum anderen Fragen beantwortetwerden, inwieweit sich die Versorgungvon Depressionspatienten auf bestimm-te Fachärzte konzentriert und welcheFacharztgruppe eine primäre Rolle beider Versorgung von Depressionen ein-nimmt. Mit der differenzierten Betrach-tung der Patienten nach Schweregrad

der Depressionsdiagnose können dieAnalysen Anhaltspunkte für eine Unter-oder Fehlversorgung geben.

Sind in einer KV Behandler von Pa-tienten mit einer schweren Depressionstärker vernetzt als solche von Patientenmit einer leichten Depression, kann dieseinerseits als logische Konsequenz derIntensität von Behandlungs- und The-rapiemaßnahmen interpretiert werden,andererseits könnte die Hypothese ei-ner Fehlversorgung aufgestellt werden.Im Fallbeispiel der KV Schleswig-Hol-stein konnte kein Unterschied zwischenden Versorgernetzwerken, die Patientenmit schwerer, und Netzwerken, die Pa-tienten mit leichter Depression behan-deln, abgeleitet werden, da unabhängigvom Schweregrad eine gut ausgeprägteVernetzung vorliegt.

Den Analysen liegen Abrechnungs-daten nahezu aller Versicherten der Ge-setzlichen Krankenversicherung (GKV)zugrunde. Aufgrund dessen kann davonausgegangen werden, dass hier ein um-fangreiches Bild der Netzwerkstruktureninnerhalb der einzelnenKVen abgebildet

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Leitthema

Abb. 68 Versorgernetzwerke in Schleswig-Holstein, Knotengröße nachAnzahl der Patienten, links: schwere Depressionen(Kanten rot); rechts: leichte Depressionen (Kanten grün)

wurde. Für eine bessere Trennschärfeinnerhalb der Versorgernetzwerke wares nötig, eine Mindestanzahl gemeinsambehandelter Patienten festzulegen. DieGrenze wurde bei zehn gemeinsamenPatienten gesetzt. Im Graphen wärensonst womöglich einzelne große Ver-sorgernetzwerke entstanden, die keinesinnvolle Interpretation zugelassen hät-ten. Auch Landon et al. untersuchtenNetzwerkstrukturen mit einer Mindest-anzahl von zehn gemeinsamen Patienten[23]. Trotz dieser Selektion vonPatientenund weiterer notwendiger Ausschluss-kriterien (sieheMethodenteil) zeigte sichdie Datenbasis sehr stabil. SystematischeAusschlüsse konnten weder innerhalbder Alters- und Geschlechtsstrukturennoch innerhalb der vier Schweregradab-stufungen als Folge beobachtet werden.Einzig eine Verschiebung der Verteilunginnerhalb der Schweregrade konnte da-hin gehend ermittelt werden, dass sichnach Selektierung auf der einen Seiteder Anteil der Patienten mit schwe-rer Depression um bis zu knapp 9%-Punkte erhöhte und sich auf der an-deren Seite die Anteile der Patientenmit leichter Depression um bis zu 5%-Punkte und bei sonstiger Depressionum bis zu 17%-Punkte senkte. Bei einerschweren Depression ist im Vergleich

zu einer leichten oder nicht weiter dif-ferenzierten Depression von einer viel-schichtigen Versorgung der Betroffenenauszugehen. Demnach folgen berichteteVerschiebungen der Patientenverteilungeiner gewissen Versorgungslogik undkönnen somit nicht als Limitierung derDatenbasis gewertet werden.

Limitationen sind vor allem in dergrafischen Darstellung zu berücksichti-gen. Die mithilfe des Kamada-Kawai-Al-gorithmus erstellten Abbildungen sinddarauf ausgerichtet, lediglich Muster ab-zubilden. So sind beispielsweise Fehlin-terpretationen an Stellenmöglich, wo ei-ne zweidimensionale Abbildung an ih-re Grenzen kommt. Knoten und Kan-ten können nicht in voller Gänze zwei-dimensional abgebildet werden, sodassStrukturen versteckt und Vernetzungenunerkannt bleiben können.DesWeiterenweist der verwendete „cluster_walktrap“-Algorithmus in Einzelfällen Ärzte kei-nemVersorgernetzwerk zu, obwohl diesemit anderen Ärzten durch zehn gemein-samePatienten verbunden sind.Größen-abgleiche zu real existierenden, von derKBVanerkanntenPraxisnetzenzeigenje-doch, dass der Algorithmus trotz dieserEinzelfälle plausible Versorgernetzwer-ke bildet. Es bleibt zu prüfen, inwieweitandere Algorithmen im Vergleich zum

berücksichtigten Algorithmus differenteNetzwerkbildungen hervorbringen kön-nen.

Mit der beschriebenen Methode, vorallem durch die Setzung des Kriteriumsvon zehn gemeinsamen Patienten zwi-schendenÄrzten, können kleineVersor-gernetzwerke nicht abgebildet werden.Denkbarwäre einneuerAnsatz, dernichtüber die Identifikation gemeinsam ver-sorgter Patienten verläuft, sondern nurvon Versorgern ausgeht, die Psychothe-rapienoder andereTherapienabrechnen,die für Behandlung psychiatrischer undneurologischerStörungenessenziell sind.So könnten auch Versorger berücksich-tigt werden, die nur einen kleinen Pati-entenstammversorgen, aberdennoch in-nerhalb bestimmter Kooperationsstruk-turen tätig sind. Auch eine kleinräumige-re Analyseeinheit könnte Versorgernetz-werke nochdetaillierter beschreiben.Diedurchgeführten Analysen bilden Versor-gernetzwerke auf Basis einzelner Ärzteab. EinVersorgernetzwerk kann auch auseinerPraxisgemeinschaftodereinemme-dizinischenVersorgungszentrum(MVZ)bestehen, in dem mehrere Ärzte zusam-menarbeiten. Eine Betrachtung auf Ebe-ne der Praxen wurde nicht vorgenom-men. Es wird nicht unterschieden, obein Versorgernetzwerk eine Organisati-

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onseinheit (Praxis) bildet oder einzel-ne Ärzte dieses Netzwerks unabhängigvoneinander arbeiten. Die Bildung vonVersorgernetzwerken auf Basis einzelnerPraxen, die gemeinsame Patienten be-handeln, würde zu weiteren Erkenntnis-sen führen. Diese stellen ergänzende An-sätze für weiterführende Studien dar.

Ausblick

Gesundheitspolitische Bemühungen füreine wachsende Vernetzung der Ärztegibt es seit demGKV-Versorgungsstruk-turgesetz aus dem Jahr 2012 und derzeitgleichen Verankerung im FünftenSozialgesetzbuch, in dem die Anerken-nung von Praxisnetzen gefördert wird.Die Kassenärztliche Bundesvereinigungentwickelt seitdem Richtlinien für dieAnerkennung von Praxisnetzen. Bis zumJahr 2017 konnte die KBV 69 anerkann-te Praxisnetze verzeichnen. Netzwerkevon unterschiedlichen Versorgern, dasheißt nicht nur auf Haus- und Fachärz-te begrenzt, können die Qualität undEffizienz in der medizinischen Versor-gung von Patienten mit Depressionenoder anderen psychischen Störungenverbessern. In Zukunft wird es alsowichtig sein, Strukturen zu schaffen, umVernetzung in allen KVen zu stärken.Fachlicher Austausch und effektiver-es Ausnutzen vorhandener Ressourcenmachen es möglich, gezielter und ge-rechter den Bedürfnissen der Patientenmit Depressionen gerecht zu werden.

Korrespondenzadresse

Clarissa GerberZentralinstitut für die kassenärztlicheVersorgung in DeutschlandSalzufer 8, 10587 Berlin, Deutschlandcgerber@zi.de

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. C. Gerber,M.-L. RosenbuschundM. Erhart haben als Angestellte des Zentralinstitutsfür die kassenärztliche Versorgung inDeutschland(Zi) diese Publikation verfasst. Das Zi ist eine Stiftungdes bürgerlichenRechts, die von 17 KassenärztlichenVereinigungen (KVen) finanziertwird. Satzungsge-mäßunterstützt die Forschungdes Zi die KVenbei derWahrnehmung ihres gesetzlichen Sicherstellungs-auftrages. Bei keinemderAutorenbesteht ein Inter-

essenskonflikt durch anderweitige Beraterhonorareoder Beschäftigungsverhältnisse.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren.Für die aufgeführten Studiengelten die jeweils dortangegebenen ethischenRichtlinien.

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