Antrag auf Erteilung eines nationalen Visums

Kërkesë për vizë kombëtare (vizë D)

Dieses Antragsformular ist unentgeltlich

Ky formular jepet falas

Foto

Bitte nicht aufkleben,

nur beilegen

Mos e ngjitni me

ngjitëse

1. Angaben zum Antragsteller/zur Antragstellerin – Të dhënat e aplikuesit/es Reserviert für amtliche Eintragungen

For official use only Name (Familienname) Mbiemri

Frühere(r) Familienname(n) Mbiemri i mëparshëm

Vorname(n) Emri (Emrat)

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Datëlindja (dita/muaji/viti)

Geburtsort Vendi i lindjes

Geburtsland Shteti i lindjes

Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Shtetësia aktuale

Frühere Staatsangehörigkeit(en) Shtetësia e mëparshme

Familienstand Gjendja civile

ledig i/e pamartuar

verheiratet seit i/e martuar qysh prej

eingetragene Lebenspartnerschaft seit martesë ndërmjet personave të gjinisë së njejtë

geschieden seit i/e divorcuar qysh prej

verwitwet seit i/e ve qysh prej

Geschlecht Gjinia

männlich mashkullore

weiblich femërore

Art des Reisedokuments (genaue Bezeichnung) lloji i dokumentit të udhëtimit (emërtim i saktë)

Reisepass Pasaportë Dienstpass Pasaportë zyrtare Diplomatenpass Pasaportë diplomatike sonstiger amtlicher Pass (Servicepass) Pasaportë tjetër zyrtare Sonstiges Reisedokument (bitte nähere Angaben): Pasaportë tjetër (ju lutemi për të dhëna më konkrete):

Nummer des Reisedokuments Numri i pasaportës Ausstellungsdatum Lëshuar më dt.

Gültig bis E vlefshme deri më dt.

Ausgestellt durch Lëshuar nga

Aufenthaltstitel oder gleichwertiges Dokument Nr. Leja e qëndrimit ose dokument i barasvlershëm nr. Gültig bis zum E vlefshëm deri më dt.

Aktuelle Anschrift und Erreichbarkeit Adresa aktuale dhe kontakti

Straße, Hausnummer Rruga, numri Postleitzahl, Ort Numri postal, vendi

E-Mail-Adresse Adresa elektronike (E-mail)

Telefonnummer / Nr. i telefonit

Mobilfunknummer Celulari

2. Angaben zur Ehegattin/zum Ehegatten/zur Lebenspartnerin/zum Lebenspartner

Bashkëshorti/ja / partneri/ja e jetës

Name (Familienname) Mbiemri

Frühere(r) Familienname(n) Mbiemri i mëparshëm

Vorname(n) Emri (Emrat)

Geburtsdatum (Tag/Monat/Jahr) Datëlindja (dita/muaji/viti)

Geburtsort Vendi i lindjes

Geburtsland Shteti i lindjes

Derzeitige Staatsangehörigkeit(en) Shtetësia aktuale

Frühere Staatsangehörigkeit(en) Shtetësia e mëparshme

Wohnort Vendbanimi

3. Angaben zu Kindern der Antragstellerin/des Antragstellers (auch Kinder über 18 Jahre)

Fëmijët e aplikuesit (edhe mbi 18 vjet)

Name (Familienname) Mbiemri

Vorname(n) Emri (Emrat)

m/w m/f

Geburtsdatum und –ort Datëlindja dhe vendëlindja

Staats- angehörigkeit Shtetësia

Wohnort Vendbanimi

4. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/des Antragstellers Të dhëna për prindërit e aplikuestit

Name (Familienname) Mbiemri

Vorname(n) Emri (Emrat)

Geburtsdatum und –ort Datëlindja dhe vendëlindja

Staats- angehörigkeit Shtetësia

Wohnort Vendbanimi

Vater Babai

Mutter Nëna

Angaben auf dieser Seite sind auch erforderlich, wenn die betreffenden Personen im Ausland verbleiben.

Të dhënat në këtë faqe janë të domosdoshme edhe nëse personat në fjalë ngelin në shtetin e tyre amë.

5. Haben Sie sich bereits früher in der Bundesrepublik Deutschland aufgehalten? A keni qëndruar më herët në Gjermani?

ja / po nein / jo

Falls ja, Angabe der Zeiten und Aufenthaltsorte der letzten fünf Aufenthalte (Monat/Jahr):

Nëse po, të dhëna mbi kohën dhe vendet e qëndrimit për pesë qëndrimet e fundit (muaji/viti):

von / nga dt.

bis / deri më

in / në

von / nga dt.

bis / deri më

in / në

von / nga dt.

bis / deri më

in / në

von / nga dt.

bis / deri më

in / në

von / nga dt.

bis / deri më

in / në

6. Vorgesehener Aufenthaltsort in der Bundesrepublik Deutschland Qëndrimi i paraparë në Republikën Federale të Gjermanisë

Straße, Hausnummer (sofern bekannt) Rruga, numri (nëse e dini)

Postleitzahl, Ort Numri postal, vendi (qyteti)

Wie werden Sie untergebracht sein? How will you be accommodated?

Einzelzimmer / dhomë me një kravat Wohnung mit Zimmern / banesë me dhoma Sammelunterkunft / banim kolektiv Sonstiges (bitte erläutern): / tjetër (ju lutemi sqaroni):

7. Wird ständiger Wohnort außerhalb der Bundesrepublik Deutschland beibehalten?

A do të ngelë edhe më tej vendbanimi i përhershëm jashtë Gjermanisë? ja / po nein / jo

Falls ja, wo? / Nëse po, shënoni adresën e saktë?

8. Sollen Familienangehörige mit einreisen? – A do të udhëtojnë bashkë me ju anëtarë të tjerë të familjes?

ja / po nein / jo

Falls ja, welche? / Nëse po, cilët?

9. Zweck des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Purpose of stay in the Federal Republic of Germany

Erwerbstätigkeit / Punësim Studium / Studime Au-Pair / Au pair Sprachkurs / Kurs gjuhe

Familiennachzug / Bashkim familjar Sonstiges (bitte erläutern): / Tjetër (ju lutem sqaroni): Ggf. beabsichtigte Erwerbstätigkeit: / evtl. punësimi i synuar:

Ich beabsichtige, mich nicht länger als zwölf Monate im Bundesgebiet aufzuhalten und beantrage ein Visum mit einer Gültigkeit für den gesamten Aufenthaltszeitraum.

Planifikoj të qëndroj jo më shumë se 12 muaj në Republikën Federale të Gjermanisë dhe aplikoj për vizë që mbulon tërë kohën e qëndrimit tim.

10. Referenzen in der Bundesrepublik Deutschland (z. B. Arbeitgeber, Studienanstalt, Verwandte)

Referencat në Republikën Federale të Gjermanisë (p.sh. punëdhënësi, fakulteti, anëtarë të familjes)

Straße, Hausnummer Rruga, numri

Postleitzahl, Ort Numri postal, vendi

Telefon-/Mobilfunknummer / Nr. i telefonit /celulari

E-Mail-Adresse Adresa elektronike (E-mail)

11. Erlernter und (sofern abweichend) ausgeübter Beruf

Shkollimi i kryer dhe profesioni aktual

12. Beabsichtigte Dauer des Aufenthalts in der Bundesrepublik Deutschland Kohëzgjatja e synuar në Republikën Federale të Gjermanisë

von / nga dt.

bis / deri më

13. Aus welchen Mitteln wird der Lebensunterhalt bestritten? Si do të mbulohen shpenzimet e jetesës?

Besteht Krankenversicherungsschutz für die Bundesrepublik Deutschland?

A posedoni sigurim shëndetësor për Republikën Federale të Gjermanisë? ja / po nein / jo

14. Sind Sie vorbestraft? – A keni qenë i dënuar më herët? ja / po nein / jo

Falls ja, a) in der Bundesrepublik Deutschland: Nëse po, a) në Gjermani:

Wann und wo? Kur dhe ku?

Grund der Strafe Shkaku i dënimit

Art und Höhe der Strafe Naryra dhe masa (kohëzgjatja) e dënimit

b) im Ausland: / b) në botën e jashtme:

Wann und wo? Kur dhe ku?

Grund der Strafe Shkaku i dënimit

Art und Höhe der Strafe Naryra dhe masa (kohëzgjatja) e dënimit

15. Sind Sie aus der Bundesrepublik Deutschland schon einmal ausgewiesen oder abgeschoben worden oder ist ein Antrag auf Erteilung einer Aufenthaltserlaubnis abgelehnt oder eine Einreise in die Bundesrepublik Deutschland verweigert worden? A jeni dëbuar / deportuar ndonjëherë nga Republika Federale e Gjermanisë ose ju është refuzuar kërkesa për lejeqëndrim ose hyrja në Republikën Federale të Gjermanisë?

16. Leiden Sie an einer der in Fußnote 1 aufgeführten Krankheiten (bitte auch Krankheitsverdacht angeben)? A vuani nga ndonjë sëmundje e cekur në fusnotën 1 (ju lutemi shënoni edhe nëse supozohet sëmundja)?

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht zu haben. Konfirmoj me ndëgjegje të plotë se të dhënat e lartpërmendura janë të sakta dhe të plota. ________________________________________ Ort und Datum / Vendi dhe data Unterschrift (für Minderjährige Unterschrift des Inhabers der elterlichen Sorge/des Vormunds) Nënshkrimi personal (për të miturit: nënshkrimi i prindit ose kujdestarit ligjor) 1Pocken, Poliomyelitis, beim Menschen nicht verbreitete Influenzatypen (z. B. "Vogelgrippe", "Schweinegrippe"), Influenza im Falle einer akuten Pandemie, schweres akutes Atemwegssyndrom (SARS), Cholera, Lungenpest, Gelbfieber sowie virale hämorrhagische Fieber (z. B. Ebola, Lassa, Marburg). Lia, poliomieliti, lloj i gripit jo i përhapur tek njeriu (p.sh. “gripi i shpendëve”, “gripi i derrit”) gripi në rast të një pandemie akute, sindrom i rëndë i rrugëve të frymëmarrjes (SARS), kolera, murtaja pneumotike, ethet e verdha dhe ethet virale hemoragjike (p.sh. Ebola. Lasa, Marburg).

Zusatzangaben zur Erreichbarkeit und Vertretung Informacione shtesë mbi mundësinë e kontakit dhe përfaqësimin

Barcode Barkodi

Vorname, Nachname Emri, mbiemri

Zustellungsfähige Postadresse Adresa e saktë postare

Postleitzahl und Ort Numri postar dhe qyteti

Telefon Telefoni

E-Mail E-maili

1) Erreichbarkeit per E-Mail / Mundësi kontaki përmes e-mail-it

□ Ich bin damit einverstanden, dass die Botschaft mich bezüglich Rückfragen per E-Mail kontaktiert.

Pajtohem që Ambasada të më kontaktojë përmes e-mailit në lidhje me çdo pyetje.

□ Für den Fall, dass mein Antrag auf ein Visum abgelehnt werden sollte, bin ich mit der Übersendung

des Ablehnungsbescheids per E-Mail an die oben genannte E-Mail-Adresse einverstanden. Das Postfach dieser

E-Mail-Adresse wird regelmäßig von mir eingesehen.

Në rast se kërkesa ime për vizë do të refuzohej, pajtohem që vendimi i refuzimit të dërgohet përmes e-mailit-it

në adresën e mësipërme. Posta elektronike e kësaj adrese kontrollohet rregullisht nga unë.

2) Vertretung / Përfaqësimi

Ich habe verstanden, dass die Visastelle nur mit mir persönlich oder zusätzlich einem von mir benannten

Vertreter (Rechtsanwalt / Familienmitglied) kommunizieren kann.

Jam i vetëdijshëm se Zyra e vizave mund të komunikojë vetëm me mua personalisht ose me një përfaqësues të

autorizuar nga unë (avokati / anëtari i familjes).

Ich bestimme als meinen Vertreter / Unë autorizoj si përfaqësuesin tim:

Vorname, Nachname Emri, mbiemri

Zustellungsfähige Postadresse Adresa e saktë postare

Postleitzahl und Ort Numri postar dhe qyteti

Telefon Telefoni

E-Mail E-maili

Datum und Unterschrift / Data dhe nënshkrimi:

Belehrung nach § 54 Abs. 2 Nr. 8 i.V.m. § 53 AufenthG Ein Ausländer kann ausgewiesen werden, wenn er falsche oder unvollständige Angaben zur Erlangung eines deutschen Aufenthaltstitels

oder eines Schengen-Visums macht.

Der Antragsteller ist verpflichtet, alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen zu machen. Sofern er Angaben verweigert oder bewusst

falsch oder unvollständig macht, kann dies zur Folge haben, dass der Visumantrag abgelehnt bzw. der Antragsteller aus Deutschland

ausgewiesen wird, sofern ein Visum bereits erteilt wurde. Die Ausländerbehörde darf nach den Vorschriften des BZRG eine unbeschränkte

Auskunft über die im Bundeszentralregister eingetragenen und nicht zu tilgenden strafrechtlichen Verurteilungen einholen, auch wenn

diese nicht mehr in Führungszeugnisse aufgenommen werden. Daher ist ein Antragsteller verpflichtet, auch strafrechtliche Verurteilungen,

die zwar nicht zu tilgen sind, aber nicht in ein Führungszeugnis aufgenommen werden, anzugeben. Durch die Unterschrift bestätigt der

Antragsteller, dass er vor der Antragstellung über die Rechtsfolgen verweigerter, falscher oder unvollständiger Angaben im Visumverfahren

belehrt worden ist.

Krankenversicherung:

Mit ist bekannt, dass ich für die Einreise und den Aufenthalt in Deutschland über ausreichenden Krankenversicherungsschutz verfügen

muss. Der Mindestversicherungsschutz muss derzeit eine Höhe von 30.000 Euro abdecken. Bei fehlendem Krankenversicherungsschutz ist

mit einer Einreiseverweigerung zu rechnen.

********************************** Поука според член 54 став 2 точка 8 во врскасо член 53 од Законот за престој Странец може да биде протеран доколку при постапката за добивање на дозвола за престој за Германија или германска шенген

виза дава погрешни, невистинити или непотполни изјави.

Подносителот на барањето е должен да ги даде сите информации при потполна свест и совест.Доколку одбие да даде

информации или свесно дава погрешни,невистинити или непотполни информации, барањето за издавање на виза може да се

одбие односно дозволата за престој може да се одземе и странката може да се депортира од Германија, во случај визата веќе да е

одобрена.Службата за странци (Ausländerbehörde) според одредбите на Законот за Сојузен Централен Регистар

(Bundeszentralregistergesetz– BZRG) може да добие неограничени информации за кривични пресудизаведени а не избришани во

Сојузниот Централен Регистари кои повеќе не се наведуваат во уверенијата за неосудуваност. Затоа, барателот е должен да наведе

кривични пресуди, кои не се избришани ине се наведуваат повеќе во уверенијата за неосудуваност. Со својот потпис подносителот

на барањето потврдува дека е известен за правните последици од погрешно односно непотполно дадени податоци во постапката

за издавање на виза.

Здравствено осигурување:

Познато ми е дека за влез и престој во Германија мора да поседувам доволно здравствено осигурување. Минималното покривање

за медицински третман во моментов изнесува 30.000 евра. Во отсуство на здравствена заштита може да се одбие влезот.

********************************** Udhëzim sipas § 54 paragrafi 2 pika 8 në lidhje me § 53 të Ligjit për qëndrim Një i huaj mund të deportohet nga Gjermania, nëse ai gjatë procedurës për dhënien e vizës paraqet të dhëna të gabuara ose jo të plota me

qëllim fitimin e lejës së qëndrimit në Gjermani ose marrjen e vizës Schengen.

Aplikuesi është i detyruar t’i paraqesë të gjitha të dhënat me ndërgjegje dhe sipas dijenisë. Të dhënat jokorrekte ose jo të plota të

paraqitura me vetëdije mund të kenë si pasojë refuzimin e kërkesës për vizë gjegjësisht ndërprerjen (pezullimin) e lejeqëndrimit dhe

deportimin e aplikuesit nga Gjermania, në rast se paraprakisht atij i është dhënë viza. Zyra për të huaj (Ausländerbehörde), në përputhje me

dispozitat e Ligjit për Regjistrin Qëndror Federal (Bundeszentralregistargesetz – BZRG), në mënyrë të pakufizuar mund të kërkojë informata

nga Regjistri Qëndror Federal rreth dënimeve penale të cilat nuk janë shlyer, edhe pse ato dënime nuk figurojnë më në dëshmitë e gjendjes

penale. Andaj parashtruesi i kërkesës për vizë është i obliguar të deklarohet edhe për dënimet të cilat nuk janë shlyer, por nuk figurojnë në

dëshmitë e gjendjes penale. Me nënshkrimin e tij aplikuesi konfirmon se është informuar mbi pasojat juridike të paraqitjes së të dhënave të

gabuara ose jokorrekte gjatë procedurës së dhënies së vizës.

Sigurim shëndetësor:

Jam në dijeni se për hyrje dhe qëndrim në Gjermani duhet të posedoj sigurim të mjaftueshëm shëndetësor. Shuma minimale për mbulimin

e shpenzimeve të trajtimit mjekësor aktualisht është 30.000 euro. Në mungesë të sigurimit shëndetësor mund të më ndalohet hyrja.

______________________________

Unterschrift / потпис / Nënshkrimi