Abstract

Arthroskopisches Kapselrelease Christian Neuhäuser Die adhäsive Kapsulitis unterscheidet sich in die primäre und die sekundäre Form. Während bei der primären Form eine Autoimmunreaktion mit Fibrosierung der Gelenkkapsel angenommen wird spielen bei der sekundären Form degenerative, posttraumatische und postoperative Zustände eine auslösende Rolle. Als wichtige Co.Inzidenzen sind Diabetes mellitus, Hyperthyreose, CRPS sowie genetische Faktoren zu nennen. Typischerweise ist die AK eine Ausschlußdiagnose bei der schmerzhaften Schulter. Kennzeichnend ist neben diffusen Schmerzen mit Schmerzmaximum am Deltaansatz die zunehmende Bewegungseinschränkung, wobei die Außenrotationshemmung als pathognomonisch angesehen wird. Der Spontanverlauf der AK beinhaltet drei Phasen. Nach einer inflammatorischen Initialphase mit starken Schmerzen folgte die Einsteifungsphase bis zur „Frozen Shoulder“ bis letztendlich in der dritten Phase sowohl Schmerz als auch Bewegungseinschränkung rückläufig sind. Problematisch sind neben einem langen Krankheitsverlauf von bis zu 36 Monaten die nicht immer vollständige Restitutio ad integrum nach konservativer Therapie. Zudem betrifft die Erkrankung Menschen im mittleren Lebensalter, so dass die Berufsfähigkeit oftmals gefährdet oder aufgehoben ist. Scheitern konservative Therapiemaßnahmen im Sinne von Schmerztherapie, moderater Physiotherapie sowie lokaler oder systemischer Glykokortikoidgabe nach einem Zeitraum von etwa 6 Monaten so ist das arthroskopische 360° Kapselrelease indiziert. Neben der Synovektomie erfolgt das intra- und extraartikuläre Release der Subscapularissehne, die Mobilisation der glenohumeralen Bänder und das vollständige zirkumskripte Kaspelrelease unter Erhalt des Labrums. Das Verfahren ist komplikationsarm und führt zu raschen Verbesserungen von Schmerz, Beweglichkeit und Funktion der Schulter. Die Behandlunsgdauer wird in über 80% der Fälle auf unter 18 Monate reduziert und die Patienten werden wieder berufsfähig. In Zusammenspiel mit stationärer spezieller Schmerz- und Physiotherapie werden in der internationalen Literatur ausgezeichnete Resultate postoperativ, als auch im mittel- und langfristigen Follow-Up verzeichnet. Die Ergebnisse sind bei der primären Form etwas günstiger als bei der sekundären Form. Die Zufriedenheit mit der operativen Therapie ist bei den Patienten aller Gruppen und Subgruppen sehr hoch. Eine Ausnahme stellen postoperative Kapsulitiden dar, die insgesamt etwas schlechter abschneiden. In einer eigenen Untersuchung konnten wir den positiven Effekt des 360° Kapselreleases bei der adhäsiven Kapsulitis bestätigen.

Klinik und Poliklinik für Orthopädie

Direktor: Prof. Dr. Klaus-Peter Günther

Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden

Philip Kasten

Sektion Schulter-, Ellenbogenchirurgie und Sportorthopädie (Prof. Dr. P. Kasten),

Carl-Gustav-Carus Universität Dresden

Hat die Lagerung des Armes nach

Schulterluxation einen Einfluss auf die Re-

Luxation?

14. Update Orthopädie Unfallchirurgie: Die Schulter

23.11.2012

Neuss

Olympiastützpunkt

Chemnitz/Dresden

Armposition nach Erstluxation

Agenda

Konzepte IRO und ARO

Grundlagenarbeiten

Klinische Evidenz

Schlussfolgerung

Konzept Lagerung in Innenrotation

Hippokrates 460-370 v. Christus

Hippokrates:

• Reposition über Zug und

Gegenlager durch Fuß

• Lagerung des Armes in 40-

60° Innenrotation

• Hier geringste

Reluxationneigung

• Risikoposition: Abduktion und

ARO (=Wurfarmposition)

Konzept Lagerung in Innenrotation

Courtesy Fa. Otto Bock,

Omo Immobil Sling

Problem

Yamamoto et al. JSES 2010

Pauly et al. Orthopäde 2009

Hohe Rate an Reluxationen nach konservativer

Therapie mit Ruhigstellung in Innenrotation:

10-96%!

Problem

Prospektive schwedische Multicenterstudie:

• 227 Schultern 25 Jahre nach Erstluxation

• Alter 12-40 Jahre, 80% Männer

• 97% mit Röntgen

• Reluxationsrate 58%! (7% davon einmalig)

• 44% im Röntgen unauffällige Schultern

• Arthropathie mild in 29%, mäßig in 9%, schwer in 17%

• Risiko für Arthrose: >25J, Alkoholiker, Rezidiv-

luxationen, Hochenergieverletzung

• Operierte Schultern vs konserativ behandelte

ns bzgl mäßige/starke Arthropathie!

Wie lange Immobilisieren?

• n=5 Level 1, n=1 Level 2 Studien

• Alter<30J

• 1 Wo. IRO Immob: 41% Relux

• 3 Wo. IRO Immob: 37% Relux,

• ns

1 Woche ausreichend in IRO

Hohe Rate an Rezidivluxationen

Alle Erstluxierer prophylaktisch

operieren???

25 Jahres Daten:

Hovelius et al. JBJS 2008

Sachs et al JBJS Am 2007

Immer OP bei Erstluxierern <25J.,

Analyse der Langzeitverläufe:

Bei 30-50% unnötige OP!!

Hohe Rate an Rezidivluxationen

Differenzierte Analyse von

Risikofaktoren:

25 Jahres Daten:

Hovelius et al. JBJS 2008

Sachs et al JBJS Am 2007

• Risikosportarten

• Glenoiddefekt (Rö, CT)

• Hill-Sachs Defekt

• Hyperlaxität

Differenzierte Analyse von Risikofaktoren:

Instabiliy severity index score (ISIS)

Thomazeau et al. OTSR 2010

Reluxationsrate 3.2% nach durchschnittlich 18

Monaten bei OP Empfehlung ab 4 Punkte von 10

Erstluxierer mit geringem Risikoprofil:

Konservativ erste Therapieoption

Aber: Gibt es bessere Lagerung als die

Innenrotationslagerung?

Konzept Lagerung in 10-15° ARO, 0° Abduktion

Courtesy Fa. Otto Bock,

Omo Immobil Sling Abduktion

Photo: Orthopädie und Rehatechnik Dresden (ORD)

Omo Immobil Rotation (Fa. Otto Bock)

• Nach 15.5 Mo

• n=20 in IRO: 30% Relux, in 10° ARO: 0% Relux

• n=10,

• 3 Wochen in 10° ARO,

0°Abd

• MRT nach 6 Wo in IRO

n=34 Erstluxierer

• N/U 2 Jahre, Durchschnittsalter 36J (12-90)

• n=94 in IRO: 42% Relux (Complicance 53%)

• n=104 in 10° ARO: 26% Relux (Complicance 72%)

• Rel. risk reduction: 38% (bei <30J 46%)

• N/U 33 Mo, Männer im Alter 17-27J., 78% Soldaten

• sofortige 4 Wo Immobilisation

• n=24 in IRO: 42% Relux (compliance 100%)

• n=27 in 15-20°ARO: 37% Relux (compliance 96%)

• ns

Aber:

• N/U min 24 Mo, Alter 26.8 (SD 7.1)J., 44%<25J.

• 3 Wo Immobilisation, >16h=compliant

• Beginn sofort, 15° ARO

Aber:

p=0.34, nicht signifikant

Konzept Lagerung in 60° ARO, 30° Abduktion

Photo: Orthopädie und Rehatechnik Dresden (ORD)

Omo Immobil Rotation (Fa. Otto Bock)

• n=25, OP nach 10.5 Tagen:

• Bei 23/25 anatomische Reposition der Bankart in

30° Abduktion und 60° ARO

Aktuelle Studien:

Itoi et al, Japan: 30°ABD + 60°ARO

DVSE Multizenterstudie, Deutschland:

• RCT

• n= 65 Immobilisation innerhalb< 3 Tage für

3 Wo in 30° ABD+ 60° ARO

• versus n= 65 Bankart OP

Schlussfolgerungen

• <30J. Relux in ca. 40-50%!

• Primär konservativ, bei Risikofaktoren eher

zur OP raten

• Relux erhöht Arthroserate

• Empfehlung für Position offen

• Bei IRO 1 Woche ausreichend, bei ABD

30°/60°ARO in Studien 3 Wochen

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Hilfsmittel für

Erkrankungen am

Schultergelenk

Th. Scharf Orthopädietechniker Meister

______________________________________________________________________

Indikationen

Schulterschmerzen

Engpass- Syndrom (Impingementsyndrom)

Sehnenriss ( Rotatorenmanschettenruptur)

Verkalkung (Tendinosis calcarea)

Schultersteife (Capsulitis adhaesiva)

Schulterinstabilität (Schulterluxation)

Schultereckgelenksarthrose (AC-Gelenksarthrose)

Künstliches Schultergelenk / Schulter- TEP

Schulterprellung / Schultereckgelenkverletzung

Schulter Arthroskopie

Hilfsmittel- Einteilung

Bandagen ligamentäre Entlastung

Orthesen - Statische Orthese - fixierend

- Dynamische Orthese – stabilisierend

Lagerungshilfen - Keile

- Luftkissen

Alltagshilfen Erleichtern den Alltag mit einer Hand

Bandagen

Bandagen ligamentäre Entlastung

Arthrose

Postoperative,

posttraumatische und chronische Reizzustände,

Stützung und Entlastung des

Schultergelenkes

Wärmende Wirkung auf die

schulterführende Muskulatur

Bandagen

Bandagen Zur Schultergelenkentlastung

Konservative,

präoperative,

postoperative,

posttraumatische

Ruhigstellung des Schultergelenks

Durch stützen des Unterarms wird

das Schultergelenk angehoben

und so entlastet

Bandage/Orthese

Serratus- Bandage

bzw. Orthese Bei Schulterblatthochstand

Scapula alata

Orthopädietechnische Versorgung

Breitflächige Abstützung der

unteren Schulterblattspitze mit

entsprechendem vorderen

Gegenhalt auf kranioventralen

Thoraxhälfte

Orthese

Zentrierung des Oberarmkopfes und

Sicherung des Armes bei freier

Beweglichkeit im Schultergelenk.

Stabilisierung des paretischen Armes

entgegen dem spastischen Muster

Erleichterung der aktiven Rehabilitation

Individuelle Einstellmöglichkeiten

Optionales Muskelstimulations-Pad

individuell einstellbar

Schulterorthese, stützt und positioniert die Schulter

Orthese

Antiluxations-Orthese Bei habitueller Schulterluxation

Postraumatische Schulterluxation

Multidirektionale Instabilität

Limitierung der Schulterbeweglichkeit

mit zusätzlichen Zügen

Führung der Schulterbewegung

Orthese

Sarmiento Fracture-Brace Bei Oberarmfrakturen

Fixiert den Humerus durch Zugurtung

der zwei Oberarm Schalen

Mit oder ohne Schulterkappe

Lagerungshilfen

Lagerungskissen Zur Schulterruhigstellung

Schulter-Arm- Lagerungskissen mit

hautfreundlichem Veloursüberzug.

Stabilisierungsbänder zur Ruhigstellung

von Schultergelenk und Ellenbogen

Shuntarm- Versorgung

Lagerungshilfen

Rotationskeil Zur Schulteraußenrotation

Armlagerungskissen zur

Ruhigstellung in 15° oder 30°

Außenrotation in der Schulter.

Lagerungshilfen

Lagerungsrolle Zur Schulterabduktion

Ruhigstellung des Schultergelenks in

Abduktionsstellung in ca. 30°-60°.

zur Vermeidung einer unerwünschten

Anteversion des Oberarms im

Schultergelenk beim Liegen.

Orthese

Abduktionsorthese Zur Funktionelle Lagerung

Funktionelle Lagerung des Arms

in Abduktion, Außenrotation oder

Kombination von beidem.

Funktionelle Lagerung der Schulter

in 0°, 15°, 30°, 60° oder 90° Abduktion

Alltagshilfe

Anziehhilfen

Einfaches Anziehen mit einer Hand

Anziehilfe Gaderobenhilfe

Schuhanzieher 2in1

Greifzange

Alltagshilfe

Anziehhilfen

Einfaches Anziehen mit einer Hand

Strumpfanzieher

Knöpfhaken

Alltagshilfe

Schuhwerk Einfaches Anziehen mit einer Hand

Einfaches Anziehen der Schuhe mit langem Schuhanzieher

ohne den Schnürsenkel zu öffnen

Elastische Schnürsenkel

Alltagshilfe

Esshilfen / Küchenhilfe Einhandhilfen

Frühstücksbrett

mit Haltekanten

Eierbecher mit

Saugnapf

Schneidebrett

Rehabilitation

Finger- und Handübungen. Zur Stärkung der Muskulatur an Fingern, Hand

und Unterarm.

Terraband

Physiofitnessband Therapieknet Standard

Techniker Team

______________________________________________________________________

Hr. Hartmann / Fr. Baumeister / Hr. Rüthning Jun. / Hr. Rüthning

______________________________________________________________________

Orthopädietechnik / Sanitätshaus

Königstraße 2 Venloerstraße 111 Am Hasenberg 46

41460 Neuss 41462 Neuss 41462 Neuss

02131 21205 02131 277141 02131 52952460

02131 276937 02131 277740 02131 52952461

Axe

l Sch

ulz

, Lü

den

sch

eid

INJEKTIONSWORKSHOP

SCHULTERGELENK

21.11.2012

1

Interessenkonflikt

Dr. med. Axel Schulz arbeitet neben seiner Tätigkeit in der orthopädischen Praxis für die Sanofi-Aventis GmbH.

Therapiealgorithmus

operativ

invasiv

konservativ-medikamentös

21.11.2012

2

Aufklärung des Patienten

Möglichst schriftlich dokumentiert

Erläuterungen Vorgehen

Therapiealternativen

Mögliche Komplikationen

Nachbehandlung

Gilt auch für periartikuläre Injektionen

Aufklärungsbögen

Es wird nicht einfacher…

21.11.2012

3

Empfehlungen des RKI (2011)

Hygienische Händedesinfektion vor Zubereitung der Medikamente

Zubereitung der Medikamente unmittelbar vor Injektion

Procedere der Injektion

Punktionsstelle muss frei von Entzündungen sein

Ausnahme: Punktion bei Verdacht auf Infekt

Hautantiseptik Einwirkzeit beachten

Thema Sterile Handschuhe

21.11.2012

4

Intra-artikuäre Injektion - Risikogruppen

i.a.Injektionen wurden

der Risikogruppe 3

zugeordnet

Tipp: Abbildung der i.a. Injektion im Hygieneplan

Empfehlungen - Hygieneplan

21.11.2012

5

????

Risiko für eine Eingriffsbedingte Infektion

Durchführung der Injektion

Ggf. L.A.

Sauberes Arbeiten

Reden auf ein Minimum reduzieren

Streng i.a. injizieren L.A.- Aspirationstest

Lost of resistence

Widerstand bei der Injektion

Schmerzen des Patienten

Optische Kontrolle Hautquaddel

abschließender Wundverband /Pflaster

21.11.2012

6

Nachbehandlung

Patient vorab informieren ! Mögliche Dysästhesien nach LA

Flush nach Kortikosteroid

Ruhe ist meist besser als Aktivität Ggf. Verlust der Propriozeption nach L.A.

Nach Injektion einer Hyaluronsäure

Aufklärung über die zu erwartende Wirkung Beginn

Dauer

Ausprägung

Indikationen zur Injektionsbehandlungder Schulter

Omarthrose AC-Arthrose Bursitis subacromialis Adhäsive Kapsulitis Rheumatoide Arthritis Tendinitis bicipitis Tendinitis calcarea Bursitis subdeltoidea Supraspinatussyndrom Ansatztendinitis tuberculum majus / minus

http://4.bp.blogspot.com

21.11.2012

7

Nachbehandlung

Patient vorab informieren ! Mögliche Dysästhesien nach LA

Flush nach Kortikosteroid

Ruhe ist meist besser als Aktivität Ggf. Verlust der Propriozeption nach L.A.

Nach Injektion einer Hyaluronsäure

Aufklärung über die zu erwartende Wirkung Beginn

Dauer

Ausprägung

Die glenohumerale Injektion

Indikationen Omarthrose

Adhäsive Kapsulitis

Rheumatoide Arthritis Radiosynovioorthese (RSO)

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images

21.11.2012

8

Die glenohumerale Injektion

Technik

Proc. coracoideus

Dorso-laterale Kante des Acromiums

Injektion von dorsal Injektion von ventral

21.11.2012

9

Glenohumerale Injektion

Besser von dorsal / oder von ventral?

Trefferquote: 40% von ventral; 85% von dorsal

Daley et al. (2011) AM J Sports med Vol. 39, No. 3

Glenohumerale Injektion

Wie akkurat ist eine glenohumerale Injektion?

Methoden. „Landmarkenorientierte“Injektion

Im Anschluß an die Platzierung der Nadel fluoroskopische Kontrolle

Hegedus et al. (2010) J Shoulder Elbow Surg.;19(6):795-801

103

54 49

21.11.2012

10

Glenohumerale Injektion

Klinisches Outcome ?

Hegedus et al. (2010) J Shoulder Elbow Surg.;19(6):795-801

103

54 49

Vergleichbarer klinischer Outcomebei beiden Behandlungsgruppen nach 4 Wochen

Woran liegt das ?

Kombiniertes Vorliegen verschiedener Pathologien Omarthrose

Bursitis subacromialis

Tendinitis bicipitis

RM Ruptur

Korrespondierende Räume bei vorliegender Rotatorenmannschettenruptur

21.11.2012

11

Subacromiale Injektion

Injektion bei subacromialer Bursitis

2ml Triamcinolon 20

2ml Bupivacain 0,5%

Wie oft wiederholbar?

Alternativen?

21.11.2012

12

Injektion von Hyaluronsäure (Hylane) bei Omarthrose

Tipp …