Arzneimittel in der Palliativversorgung ... - lzg.nrw.de › _php › login › dl.php?u= › _media › [email protected] Autorinnen und Autoren Dr. Claudia Brüning, angestellte

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Gesundheitsförderung Infektionsschutz Gesundheitsdaten Pharmazie Gesundheitswirtschaft Versorgung

Arzneimittel in der Palliativversorgung. TagungsdokumentationderFachtagungSozialpharmazie2016inDüsseldorf.

DieVerwendungdesTitelmotivserfolgtmitfreundlicherGenehmigungdesGesundheitsministeriumsNRW.

EszeigtClaimundLogoderdiesjährigenHospiz-undPalliativtageinNordrhein-Westfalen:

https://www.mgepa.nrw.de/gesund-heit/versorgung/hospize_und_pallia-tivstationen/Hospiz--und-Palliativta-ge-2017/index.php

Arzneimittel in der Palliativversorgung. TagungsdokumentationderFachtagungSozialpharmazie.EineKooperationsveranstaltungdesLandeszentrumsGesundheitNRWundderAkademiefürÖffentlichesGesundheitswesenam31.Maiund1.Juni2016inDüsseldorf.

LandeszentrumGesundheitNordrhein-Westfalen

Arzneimittel in der Palliativversorgung

Impressum

Landeszentrum Gesundheit Nordrhein-Westfalen (LZG.NRW) Gesundheitscampus-Süd 944801 BochumTelefon: 0234 91535-0Telefax: 0234 [email protected] www.lzg.nrw.de

Autorinnen und Autoren Dr. Claudia Brüning, angestellte Apothekerin Robin Fink, AOK Rheinland/Hamburg Dr. Elisabeth Korth, Business & Personal Coach in Odenthal Dr. med Eberhard Albert Lux, St. Marien-Hospital Klinik für Schmerz- und PalliativmedizinRolf Peters, St. Valentin-Apotheke Schmallenberg Dr. Udo Puteanus, LZG.NRWDr. Constanze Rémi, Apotheke des Klinikums der Universität MünchenDr. rer. medic. Klaus Ruberg, Mitinhaber der Kronen-Apotheke in Wesseling Bettina Schulze, Palliativkonsiliardienst Herne-Castrop-RauxelDr. Sabine Viefhues, Apothekerkammer Nordrhein

Redaktionelle BearbeitungNina-Kristin Mann, LZG.NRWDr. Udo Puteanus, LZG.NRW

Namensbeiträge geben die Meinungen der Verfasser wieder. Sie entsprechen nicht unbedingt der Auffassung des Herausgebers.

Layout und Verlag LZG.NRW

BildnachweisTitelmotiv: Logo und Claim der Hospiz- und Palliativtage NRW 2017

Das LZG.NRW ist eine Einrichtung des Landes Nordrhein-Westfalen und gehört zum Geschäftsbereich des Ministeriums für Arbeit, Gesundheit und Soziales.

Nachdruck und Vervielfältigung, auch auszugsweise, nur mit Quellenangabe gestattet.

Bielefeld, August 2017

ISBN 978-3-88139-207-5

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Einführung in die Palliativversorgung

Einleitung......................................................................................................................................... 7Dr.UdoPuteanus,LZG.NRW

EinführungindiePalliativversorgung.........................................................................................15Dr.ElisabethKorth,Business&PersonalCoachinOdenthal

S3-LeitliniePalliativmedizin........................................................................................................29Dr.ConstanzeRémi,ApothekedesKlinikumsderUniversitätMünchen

DieSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP).............45Dr.ConstanzeRémi,ApothekedesKlinikumsderUniversitätMünchen

AmbulantePalliativversorgunginNordrhein-Westfalen.......................................................... 57Dr.medEberhardAlbertLux,St.Marien-HospitalKlinikfürSchmerz-undPalliativmedizin

Krebsschmerzdarfnichtsein!BerichtüberdenBeitragvonDr.med.WolfDiemer....................................................................65

AnforderungenderPflegefachkräfteandieApotheken.......................................................... 75BettinaSchulze,PalliativkonsiliardienstHerne-Castrop-Rauxel

AktivitätenderApothekerkammerNordrheinzurSicherstellungderVersorgungvonPalliativpatientenmitSchmerzmitteln.......................................................... 81Dr.SabineViefhues,ApothekerkammerNordrhein

NotfalllistevorzuhaltenderMedikamentefürdieambulantePalliativversorgung...............89Dr.ClaudiaBrüning,angestellteApothekerin

StrukturderambulantenPalliativversorgunginNordrhein(-Westfalen)...............................93RobinFink,AOKRheinland/Hamburg

ZusammenarbeitmitPflegefachkräftenundÄrztenamBeispielderStadtSchmallenberg........................................................................................................... 109RolfPeters,St.Valentin-ApothekeSchmallenberg

PharmazieinderPalliativmedizin.............................................................................................119Dr.rer.medic.KlausRuberg,MitinhaberderKronen-ApothekeinWesseling

Palliativpatientinnenund-patientinnenundihre(Menschen-)RechteBerichtüberdenBeitragvonDr.OliverTolmein.........................................................................137

ListederReferentinnenundReferenten.................................................................................. 149

Inhalt

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DiepalliativmedizinischeVersorgungistindenletztenJahrenfesterBestandteildesdeut-schenGesundheitswesensgeworden.DasspiegeltsichineinersteigendenZahlvonPalliativ-stationenundstationärenHospizen,aberauchspezialisierterambulanterTeamsundPallia-tivdiensteimKrankenhauswider.Mitdemam5.November2015vomDeutschenBundestagverabschiedetenHospiz-undPalliativgesetzsollderflächendeckendeAusbauderHospiz-undPalliativversorgungweitervorangetriebenwerden.

InNordrhein-Westfalengibtesinzwischen70Hospize(2007:54Hospize),412Palliativbettenin60Krankenhäusern(2007:31Palliativstationen)1und183Palliativpflegedienste.2Etwa2.160ÄrztinnenundÄrztemitZusatz-WeiterbildungPalliativmedizinstehenbereit.DieVersorgungs-situationistinNordrhein-WestfalenvergleichsweisegutundliegtnachAuswertungderZahlendesJahres2014mit12,3ÄrztinnenoderÄrztenmitZusatz-WeiterbildungPalliativmedizinje100.000EinwohnerüberdemBundesdurchschnitt.3

1 MinisteriumfürGesundheit,Emanzipation,PflegeundAlterdesLandesNordrhein-Westfalen:Hospiz-undPalliativversorgung–würde-

vollesLebenbiszumTod:http://www.mgepa.nrw.de/gesundheit/versorgung/hospize_und_palliativstationen/index.php;letzterZugriff

15.02.2017;dieZahlenausdemJahr2007entstammen:MüllerM.HospizarbeitundPalliativmedizin.StandundEntwicklung.Band2.Hrsg.:

MinisteriumfürArbeit,GesundheitundSozialesdesLandesNordrhein-Westfalen(2007):HospizarbeitundPalliativmedizin.Standund

Entwicklung.Band2.

2 ALPHA(AnsprechstellenimLandNRWzurPalliativversorgung,HospizarbeitundAngehörigenbegleitung),DeutscheGesellschaftfür

Palliativmedizine.V.LandesvertretungNordrhein–Westfalen,Hospiz-undPalliativVerbandNRWe.V.2016:PalliativpflegediensteNRW–

PositionspapiervonDGPNRW,HPVNRW,ALPHA:https://www.dgpalliativmedizin.de/images/NRW_Positionspapier_PallPflege_final.pdf,

letzterZugriff14.03.2017

3 Bertelsmannstiftung2015:FaktencheckGesundheit:Palliativversorgung–Modul2–StrukturenundregionaleUnterschiedeinderHospiz-

undPalliativversorgung,S.23:https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__

FCG_Versorgungsstrukturen-palliativ.pdf

Einleitung

Dr.UdoPuteanus,LZG.NRW

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Palliativversorgung braucht Spezialisten und Lotsen

FürdiepalliativmedizinischeVersorgungstehtnachVerabschiedungderS3-Leitlinie„Palliativ-medizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung“einStandardzurVerfügung,derallenGesundheitsberufeneineOrientierungbietet,wiediemedizinischeVersorgungderBetroffenennachderzeitigemKenntnisstandambestengelingt.DieLeitliniegibtSchlüssel-empfehlungenzudenThemenAtemnot,Depression,TumorschmerzenundObstipation.DabeistehtdieLebensqualitätderPatientinnenundPatienten,dievoneinernichtheilbarenKrebser-krankungbetroffensind,undihrerAngehörigenimZentrumallerBemühungen.EinzweiterTeilistinArbeit,derdenaktuellenWissensstandzurBehandlungweitererkrankheitsbedingterLeidenaufbereitet.4

AbernichtnurbesondersausgebildeteSpezialistinnenundSpezialistensindfürdieVersor-gungundBetreuungbeilebensverkürzendenErkrankungenzuständig;fastalleimGesund-heitswesenTätigensehensichvordemHintergrunddesdemografischenWandelszunehmendmitdieserHerausforderungkonfrontiert.Apothekenkönnendabeinebenderordnungsge-mäßenArzneimittelversorgungLotsenfunktionenübernehmenundwichtigeInformationenvermitteln.5

Palliativmedizin braucht pharmazeutisches Know How

BeiderBehandlungderkrankhaftenSymptomevonSchwerstkrankenundSterbendenspielenArzneimitteleinezentraleRolle.GeradeinderPhaseamEndedesLebenskommtesdaraufan,denMenschendieArzneimittelversorgungzugewährleisten,dienotwendigundangemessenist,umdieVoraussetzungenfüreinSterbeninWürdezugewährleisten.Oftmalsistesratsam,bisherverordneteArzneimittelabzusetzen,wennsiefürSymptomverbesserungennichtbenö-tigtwerdenbzw.kurativeZielederTherapieindenHintergrundrücken.

EineÜbersichtdarüber,inwelchemAusmaßundmitwelcherQualifikationApothekerinnenundApothekerindiePalliativversorgungdeutschlandweitbzw.inNordrhein-Westfaleneinge-bundensind,existiertderzeitnicht.VonSeitenderApothekerkammernNordrheinundWest-falen-LippesindalleApothekenaufgefordert,diewesentlicheninderPalliativmedizineinge-setztenArzneimittel,insbesondereSchmerzmittel,vorrätigzuhaltenundinsofernfüreinerei-bungsloseArzneimittelversorgungderbetroffenenPatientinnenundPatientenzusorgen.

DerEinsatzvonArzneimittelninderPalliativmedizinistindenvielenFällenvonMultimorbi-ditätundderdamitoftmalseinhergehendenMultimedikationhochkomplexundbedarfeinesumfassendenpharmakotherapeutischenWissenssowieeinergenauenBeobachtungvonWir-kungen,WechselwirkungenundNebenwirkungendereingesetztenArzneimittel.Hinzukommt,dassbeiPalliativpatientinnenund–patientenaufgrundihrerErkrankungenzumTeilalterna-tiveApplikationswegefürArzneimittelgesuchtwerdenmüssen.Hiersindoftmalsbesondere

4 BauseweinC,VoltzR,SimonS,A.PralongA:S3-LeitliniePalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung:https://

www.dgpalliativmedizin.de/allgemein/s3-leitlinie.htmlletzterZugriff:15.02.2017

5 SektionPharmaziederDt.Ges.f.Palliativmedizin:GedankenundErgänzungenderSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfür

PalliativmedizinzumReferentenentwurf„GesetzzurVerbesserungderHospiz-undPalliativversorgunginDeutschland“:https://www.dg-

palliativmedizin.de/images/stories/Referentenentwurf_Ergänzungen_Sektion_Pharmazie.pdfletzterZugriff:15.02.2017.

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Einleitung

pharmazeutischtechnologischeProblemezulösen,damitdieArzneimittelimrichtigenAugen-blickandenrichtigenStellenihreWirksamkeitenentfaltenkönnen.

BeiderpalliativmedizinischenVersorgungkommtnochhinzu,dasseinzelneArzneimittelau-ßerhalbderimRahmenderZulassungfestgelegtenIndikation/enoderApplikationsform/enangewendetwerdenmüssen.DieserfordertvonÄrztinnenundÄrztendieÜbernahmeeinerbesonderenVerantwortungbeiderBehandlung.AufgrunddiesergroßenHerausforderungenistdieengeZusammenarbeitderSpezialistinnenundSpezialistenausMedizinundPharmazieeinewesentlicheVoraussetzungfürdasGelingenderpalliativmedizinischenVersorgung.

WeiterhinmüssenPflegefachkräfteundggf.AngehörigederBetroffeneninformiertundge-schultwerden,wiedieArzneimittelangewendetwerden,aufwelcheWirkungenundNebenwir-kungenbesonderszuachtenistundwaszutunist,wennsichderGesundheitszustandändert.InsofernbestehtBedarfanqualifiziertenApothekerinnenundApothekern,dieimTeamderPalliativversorgungmitwirken.

Pharmazie im Palliativ-Netzwerk

VereinzeltsindambulanttätigeApothekerinnenundApothekerbereitsheuteTeilderPalliativ-versorgunggeworden.GenauereZahlensindabernichtbekannt.ZurQualifizierungerarbeitetedieBundesapothekerkammerinAbsprachemitderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedi-zineinCurriculum.6

EinzelnespezialisierteApothekensindTeilvonPalliativnetzwerkenoderpalliativmedizinischenKonsiliardiensten.ZumTeilverfügendieseApothekenüberSterillaborezurHerstellungent-sprechenderArzneimittelundbieteneine24-stündigeErreichbarkeitansiebenTagenderWochean.EinBerufsverbandderApothekerinnenundApotheker,derBundesverbandderkli-nik-undheimversorgendenApotheken(BVKA)hatinzwischeneineFachgruppePalliativver-sorgungeingerichtet.7ZudemexistiertimwissenschaftlichenBereichseiteinigenJahreneineSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin.8

Herausforderungen für den Öffentlichen Gesundheitsdienst

IndenletztenJahrenhatdasLandeszentrumGesundheitNordrhein-WestfalenbereitsdieHe-rausforderungenderArzneitherapievonälteren,multimorbidenMenschenindenBlickgenom-men.InsbesonderedieFachtagungenSozialpharmazieausdenJahren2011,2013und2015habenverschiedeneAspekteaufgegriffen.9

6 ZertifikatfortbildungPalliativpharmazie–DerApothekeralsTeildesPalliativeCareTeams-CurriculumundStichwortkatalog-Bundes-

apothekerkammerundDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizine.V.,verabschiedetvonderMitgliederversammlungderBundesapothe-

kerkammeram25.November2008:

http://www.abda.de/fileadmin/assets/Fortbildung/Zertifikatfortbildungen/Curr_Palliativpharmazie_08_11_25.pdfletzterZugriff,

15.02.2017.

7 MüllerC:Palliativ-undSubstitutionsversorgung:Klinik-undheimversorgendeApothekererweiternihrPortfolio.Dt.Apoth.Ztg.online,

12.05.2016:https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/news/artikel/2016/05/12/klinik-und-heimversorgende-apotheker-erweit-

ern-ihr-portfolioletzterZugriff:14.02.2017.

8 SektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin:https://www.dgpalliativmedizin.de/sektionen/sektion-apothekerin-

nen.htmlletzterZugriff:15.02.2017

9 TagungsdokumentationenderFachtagungenSozialpharmaziehttps://www.lzg.nrw.de/pharmazie/veranstaltungen/index.html

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ImArbeitsbereichSozialpharmaziedesöffentlichenGesundheitsdienstesinNordrhein-West-falenstanddasThemaPalliativversorgungbislangnochnichtimFokus.ZwarkontrollierendiepharmazeutischenDienstederKreiseundkreisfreienStädteinNordrhein-WestfalenimRah-menihrerÜberwachungsfunktiondieBetäubungsmittelbeständeund–umsätzeinApothekenundinArztpraxen.EineintensivereBeschäftigungmitdenFragen,obqualitativundquantitativausreichendpharmazeutischesPersonalfürdiePalliativversorgungzurVerfügungstehtundzumEinsatzkommt,erfolgtejedochbislangnicht.AuchdieFrage,obdieBevölkerungindenKreisenundkreisfreienStädtenausreichendüberdieMöglichkeitenderpalliativmedizinischenVersorgungunddieChancenundRisikendesEinsatzesderArzneimittelinderPalliativversor-gunginformiertundaufgeklärtwird,wurdebislangnichtbehandelt.

AusdiesenGründensetztesichimJahr2015dieExpertenfachgruppeSozialpharmaziedernordrhein-westfälischenAmtsapothekerinnenundAmtsapothekerdafürein,diejährlichstatt-findendeFachtagungSozialpharmaziedafürzunutzen,GrundlagenderPalliativversorgungzuvermitteln.PrimäresZielwares,diepharmazeutischenMitarbeiterinnenundMitarbeiterderUnterenGesundheitsbehördeninihremArbeitsbereichSozialpharmaziefürdiesesThemazusensibilisieren.GleichzeitigsolltedieFachtagungdazubefähigen,ChancenzurweiterenVer-besserungderPalliativversorgungimjeweiligenörtlichenZuständigkeitsbereich,z.B.inKoo-perationmitanderenBereichendesÖffentlichenGesundheitsdienstes,rechtzeitigzuerken-nen.SokönneninZukunftInitiativenzurVerbesserungderPalliativversorgungundzumver-stärktenEinsatzvonpharmazeutischemKnowHowindenKreisenundkreisfreienStädtenvonSeitenderAmtsapothekerinnenundAmtsapothekerbesserbegleitetundunterstütztwerden.

Zur Fachtagung Sozialpharmazie 2016

InsgesamtstandenbeiderFachtagungmedizinische,pharmakologischeundpharmazeutischeThemenderPalliativversorgungimMittelpunkt.EingerahmtwurdediesvonzweiBeiträgen,diedenTeilnehmendeneinenhistorischenundsozialrechtlichenEinstiegindiesessensibleThemaermöglichten.

ElisabethKorth,ApothekerinundVorstandsmitgliedimVereinHospizLeverkusene.V.,be-tonteinihrerthematischenEinleitungzurFachtagungdasgroßeEngagementderPionierebeiderEntwicklungderHospiz-undPalliativversorgunginnerhalbderletzten40Jahre.Palliativ-medizinischeVersorgungundhospizlicheBegleitungentwickeltensichparallel.VerbändeundGesellschaften,wiedieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP),wurdeninsLebengerufen.MitdemnationalenCharta-Projekt,initiiertundgetragenvonderDeutschenGesell-schaftfürPalliativmedizin,demDeutschenHospiz-undPalliativverbandundderBundesärzte-kammer,entstand2010eineweiterekonzeptionelleGrundlagederPalliativversorgung.

Dr.medWolfDiemer,LeiterdesZentrumsfürPalliativmedizin,Herne,ergänztewesentlicheAspektederhistorischen,aberauchdermodernenHospizentwicklung.EinwesentlicherPunktistfürihndasGelingeneineradäquatenTherapievonSchmerzen.EineeffektiveSchmerzthe-rapiewirdseinerMeinungnachvorallemdurchdasadäquateReagierennacheinerregelmä-ßigenMessungundDokumentationderSchmerzintensitätermöglicht.

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DieZahlderpalliativmedizinischbetreutenPatientinnenundPatientennimmt,bedingtdurchdemographischeVeränderungenundverbesserteVersorgungsstrukturen,stetigzu.DochwiefunktioniertdieambulantePalliativversorgungundwelcheStrukturengreifenineinander?Dr.EberhardLux,ChefarztderKlinikfürSchmerz-undPalliativmedizindesKlinikumsSt.-Marien-HospitalLünen,thematisiertedieOrganisationderambulantenPalliativversorgunginWest-falen-Lippe.ImUnterschiedzuWestfalen-Lippe,woimPalliativ-Konsiliardienst(PKD)neben-amtlichePalliativärztetätigsind,arbeiteninderSpezialisiertenambulantenPalliativversor-gung(SAPV)inNordrheinhauptamtlichbeschäftigtePalliativärzte.

DurchdasHospiz-undPalliativgesetzistdieGKVverpflichtetworden,PatientinnenundPati-entenüberdiePalliativversorgungzuinformieren,berichteteRobertFinkvonderAOKRhein-land/Hamburg.SosollBetroffenenderZugangzurpalliativmedizinischenVersorgungver-einfachtwerden.StetsimVordergrundstehtdabeidasAnrechteinesjedenschwerstkrankenMenschenaufeinmenschenwürdigesLebenbiszumTod.DiesschließteineguteVersorgungundoftmalsdieMöglichkeit,dieletztenTageimvertrauten,häuslichenUmfeldimKreisederFamiliezuverbringen,ein.GefordertisteinegenaueKoordinationderLeistungen.Aktuellgeltees,dieneuenAnforderungendesHospiz-undPalliativgesetzesumzusetzen.

UmetablierteTherapiestandardsübersichtlichundstetsaktuellzubündeln,wurdedieS3-Leitlinie„PalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung“imMai2015veröffentlicht.GetragenwirdsievonderDeutschenKrebsgesellschaft,derDeutschenKrebshilfe,derArbeitsgemeinschaftderwissenschaftlichenmedizinischenFachgesellschaf-ten(AWMF)undderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP).AufgrundethischerBedenkenundderSchwierigkeiteinerstandardisiertenForschungexistierennurwenige,durchStudienbelegteTherapieoptionenfürPalliativpatienten,erläuterteDr.ConstanzeRémi,FachapothekerininderAbteilungArzneimittel,ArzneimittelinformationamKlinikumderUni-versitätMünchenundMitarbeiterinderS3-Leitlinie.InsbesonderederoftmalsnotwendigeOffLabel-UsestanddaherimMittelpunktihresVortrags.DarüberhinausstehenÄrztinnenundÄrztesowieApothekerinnenundApothekerhäufigvorgroßenHerausforderungen,damitdiekommunikativeInteraktionuntereinanderundinsbesonderemitPalliativpatientengelingt.Hiergeltees,PatientinnenundPatientenmitbesondererEmpathieundEinfühlungsvermögenzurSeitezustehen.

DerOffLabel-oderNoLabel-UseeinesMedikamentskannfürPalliativpatientenallerdingseinehohefinanzielleBelastungbedeuten.AufdieAusführungendesBundessozialgerichtesdazuverwiesDr.OliverTolmeinvonderKanzleiMenschenundRechteinHamburg.DerRefe-renthobhervor,dassArzneimitteltherapiesicherheitbeiPalliativpatientinnenund-patientenineinemanderenKontextbetrachtetwerdenmüsse–eskönne„nichtmitdenselbenAnsprü-chenandieEvidenzgearbeitetwerden,wiesieimFallderkurativenMedizinAnwendung“finde.

WelchenHerausforderungensichdiePalliativversorgungineinemländlichenGebietstellenmuss,erläuterteApothekerRolfPeters,MitarbeiterderSt.Valentin-Apotheke,amBeispielderStadtSchmallenberg.IndenländlichenGebietenmüssendieStrukturenweiterausgebautund

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stabilisiertwerden,umdasVersorgungsniveau,wieesindenmeistenStädtenvorhandenist,zuerreichen,soseinFazit.

MitderGründungderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP)wurdeeinemedizi-nischeFachgesellschaftgeschaffen,inderallebeteiligtenBerufsgruppenderPalliativversor-gungkooperierenundInformationenundKenntnisseaustauschen.InnerhalbderDGPexi-stierenSektionen,indenensichFachleutedereinzelnenProfessionenintensivmitFragenderPalliativversorgungauseinandersetzen.InderSektionPharmaziesindApothekerinnenundApothekervertreten,sonochmalsDr.ConstanzeRémi.DasPotentialderPharmaziewirdoft-malsvonanderenBerufsgruppennichtausreichendwahrgenommen,durchdiefachlicheKom-petenzimBereichPolypharmazieundArzneimittelrisikenkönntenApothekerinnenundApo-thekerjedocheinenwichtigenBeitragzurArzneimitteltherapiesicherheitvonPalliativpatientenleisten.

BettinaSchulzevomPalliativnetzwerkHerne,Wanne-EickelundCastrop-RauxelschilderteausderPerspektivederPflegefachkräfteundalsKoordinatorindesPalliativkonsiliardienstesHerne,wiedieZusammenarbeitvorOrtverbessertwerdenkann.ApothekensindschonheuteimNetzwerkpräsent.ZunächsterfolgtdieKooperationmitderStammapothekedesjeweiligenPatienten,dahäufigeinbesonderesVertrauensverhältniszwischenApothekenpersonalundPatientenherrscht.KanndieseApothekeeinspeziellesMedikamentnichtbeschaffen,sowirddieKooperationsapothekedesNetzwerkeskontaktiert.MitBotendienstenleistetdieApothekeeinenwichtigenlogistischenBeitragzurVersorgung.

AmBeispielderKronen-ApothekeMarxeninWesselingerläutertederenApothekenleiterDr.KlausRubergdieRollevonspezialisiertenApothekeninderPalliativmedizin.AlsKooperations-partnereinesSAPV-TeamsübernimmtdieApothekewichtigeAufgabenimPalliativnetzwerk.DieArzneimitteltherapievonPalliativpatientenisthäufigsehranspruchsvoll,daspezielleer-klärungsbedürftigeRezepturenundDarreichungsformenzumEinsatzkommen.AuchdieKom-patibilitätvonWirk-undHilfsstoffenbeiderHerstellungvonMischinfusionenistoftmalspro-blematisch.PharmazeutischesFachwissenistebenfallsbeiderÜberprüfungderMedikationaufWechselwirkungenoderInteraktionengefragt.

ZurflächendeckendenambulantenVersorgungmitentsprechenderpalliativmedizinischerIn-frastrukturversuchenauchApothekerkammernbeizutragen,betonteDr.SabineViefhuesvonderApothekerkammerNordrhein.WiedieApothekerkammerWestfalen-LippeleistetauchdieApothekerkammerNordrheinUnterstützungzuroptimalenPalliativversorgungdurchApothe-kerinnenundApotheker.ViefhuesberichteteüberdieErstellungeinerArzneimittellistefürdieNotfallversorgungvonPalliativpatienten.DieListeistzwarnichtrechtlichbindend,denApo-thekenwirdallerdingszurBevorratungderentsprechendenArzneimittelgeraten,soDr.Clau-diaBrüning.SiebetreutedieAusarbeitungeinervergleichbarenListebeiderApothekerkam-merWestfalen-Lippe.

PalliativversorgungwirdaufgrunddesdemographischenWandelsinderdeutschenBevölke-runganBedeutungvoraussichtlichweiterzunehmen.AlleProfessionen,dieinderVersorgungschwerstkrankerundsterbenderMenschenVerantwortungtragen,werdenihrWissenundihreFertigkeitenaufdemGebietderPalliativversorgungweiterausbauen.Nochwichtigerist

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allerdings,dassdieZusammenarbeit,dasgegenseitigeUnterstützenundErgänzenweiterop-timiertwird,damitmitHilfederProfessionellenimGesundheitswesenundinZusammenarbeitmitdenEhrenamtlichendieLebensqualitätderschwerstkrankenundsterbendenMenschensogutundsolangeesgehterhaltenbleibt.MitderFachtagungSozialpharmazie„Arzneimit-telundPalliativversorgung“wurdeeineGrundlagegelegt,aufderauchdiepharmazeutischenDienstedesÖffentlichenGesundheitsdiensteseinenBeitragzurVerbesserungderPalliativver-sorgungleistenkönnen.

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Zu Beginn ...

„JederMenschhateinRechtaufeinSterbenunterwürdigenBedingungen.“1Fürprofessio-nelleHelferisteseineherausforderndeTätigkeit,MenscheninihrerletztenLebensphaseoderimSterbenundauchtrauerndeAngehörigezubegleiten.DazubedarfeseinerumfassendenmultiprofessionellenBetreuungundeinerVernetzungambulanterundstationärerStrukturen.PatientensindkurzvorihremTodbesondersaufeineindividuelleUnterstützungundeinerei-bungsloseZusammenarbeitderVersorgungsstrukturenangewiesen.Aufgrunddesdemogra-phischenWandelsunddesmedizinischenFortschrittessowiesichveränderndegesellschaft-licheStrukturenwurdedasSterbeninderVergangenheitmehrinKrankenhäuserundPflege-heimeverlagert.InfrüherenJahrenerfolgteeineVersorgungderSterbendenhäufigerdurchAngehörigeimfamiliärenundhäuslichenUmfeld.

SterbendePatientensindundbleibenjedochweiterhinTeilihressozialenUmfelds,auchwennsieinKlinikenoderHeimenbetreutwerden.„EsmachtschutzbedürftigeMenschensoverletz-lich,dasssieglauben,siewäreneineLastfürdieanderen.DieAntwortisteinebessereBetreu-ungderSterbenden,umsiezuüberzeugen,dasssieimmernocheinwichtigerTeilunsererGe-sellschaftsind.“2

Begriffe

Hierbeiistwichtig,zweiBegriffezubeleuchten:PalliativversorgungundPalliativeCare.

„UnterPalliativversorgungverstehtmandieVersorgungschwerstkrankerundsterbenderMenschen.HierzugehörtauchdieSchmerztherapieimambulantenundstationärenBereich.

1 ChartazurBetreuungschwerstkrankerundsterbenderMenscheninDeutschland.

http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/die-charta_leitsaetze.html(letzterZugriff06.10.16)

2 ZuDameCicelySaunders:ArbeitsgemeinschaftKübler-Ross,Schweiz:CicelySaunders.EinLebenfürdieHospizbewegung

https://www.hospiz.org/cicely-saunders/(letzterZugriff06.10.16)

Einführung in die Palliativversorgung

Dr.ElisabethKorth,Business&PersonalCoachinOdenthal

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PatientinnenundPatientenwerdeninsbesonderedurchVertragsärzte,PflegediensteundstationäreEinrichtungenpalliativmedizinischversorgt.[…]DieLeistungzieltdaraufab,demWunschschwerstkrankerMenschenzuentsprechen,möglichstindereigenenhäuslichenUm-gebunginWürdezusterben.DieLeistungstehtPalliativpatientenzumiteinernichtheilbaren,fortschreitendenundsoweitfortgeschrittenenErkrankung,dasshierdurchihreLebenser-wartungbegrenztundeinebesondersaufwändigeVersorgungvonnötenist.“3DiebesondersaufwendigeVersorgungwirddurcheinekomplexeSymptomatikbedingt.DieseerforderteineVersorgungdurcheinmultiprofessionellesTeam.ZieldieserVersorgungistes,denPatienten-wunsch,ineinemvertrautenUmfeldzuversterben,zuerfüllen.

DieBritinDameCicelySaundersprägtedenGedankendesPalliativeCareindensiebzigerJah-ren.„Care“ansichbedeutet„Versorgung“.ImpalliativenKontextumfasstdieserAusdruckjedochdeutlichmehr.InbegriffenisteinehospizlicheHaltung,dieakzeptiert,dassdasSter-beneinnatürlicherTeildesLebensist.AucheineehrenamtlicheBegleitungderPatientenfälltunterdenCare-Begriff.

EinepalliativeTherapiekannTeileinespalliativtherapeutischenGesamtkonzeptessein.Darun-terfälltbeispielsweiseeineStrahlentherapiezurBehandlungvonTumorschmerzenbeiKno-chenmetastasen.DabeistehenanstatteinerHeilungdieSymptomkontrolleundeinebestmög-licheLebensqualitätimFokusderBehandlung.

Die Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung

DiemoderneHospiz-undPalliativversorgungentwickeltesichindenletztenvierzigJahrenzudem,wassieheuteist.EinigewichtigeMeilensteinetrugenbedeutendzudieserEntwick-lungbei.1971sendetedasZDFdenFilm„Noch16Tage“überdasSt.Christopher’sHospiceinLondon,gegründetvonDameCicelySaunders.DieserFilmsorgteinDeutschlandfürAufruhr,dazudieserZeitdasHospizeinembloßenSterbehausgleichgesetztwurde.„Noch16Tage“zeigteallerdingsanschaulich,waseinepalliativeVersorgungausmacht.Betontwurdendieeins-zu-einsBetreuungderPatientenundeineSchmerztherapieinadäquaterDosierungzurLinderungderSymptome.DieimSt.Christopher’sHospiceherrschendeMenschlichkeitundZuwendungwurdeveranschaulicht.IndenachtzigerJahrennahmdieZahlderPublikationenzudiesemThemenkompleximmermehrzu.DiePsychiaterinElisabethKübler-RossschriebdasBuch„InterviewsmitSterbenden“,dasinzwanzigSprachenübersetztwurdeundweltwei-teAufmerksamkeiterlangte.1983wurdedieersteStationfürpalliativeTherapieanderUniver-sitätKölngegründetmitzunächstfünfBetten.DreiJahrespäterimJahr1986wurdedieInter-nationaleGesellschaftfürSterbebegleitungundLebensbeistande.V.gegründet.

BetrachtetmandiesenVerlaufinsgesamtzeigtsich,dasseineparallelepositiveEntwicklungpalliativmedizinischerVersorgungundhospizlicherBegleitungstattfand.DieneunzigerJahrewurdenzuGründerjahrenvielerHospizvereineund-initiativeninDeutschland.1992entstand

3 Bundesgesundheitsministerium:Palliativversorgung.

http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/leistungen/palliativversorgung.html

26.10.2015,(letzterZugriff06.10.16)

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dieBundesarbeitsgemeinschaftHospiz,dieheutedenNamenDeutscherHospizundPallia-tivverband(DHPVe.V.)trägt.DerDHPVistdiebundesweiteInteressensvertretungderHos-pizbewegungsowiederzahlreicherHospiz-undPalliativeinrichtungeninDeutschland.DieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP)wurde1994insLebengerufen.1997erfolgtedieImplementierungdes§39aSGBV,indemzunächstnurstationäreHospizeimplementiertwaren.Eswurdeerkannt,dassfürPatienten,dienichtimKrankenhausbetreutwerdenkonn-ten,Versorgungslückenexistierten.DererstedeutscheLehrstuhlfürPalliativmedizinentstand1999inBonn.§39aSGBVwurde2001umdieambulantenHospizdiensteerweitert,sodassauchsieeinefinanzielleFörderungdurchdieKrankenkassenerhaltenkönnen.

Abbildung 1: Strukturen in der Palliativversorgung, Deutschland 2004

2004warenbereitsübertausendambulanteHospiz-undPalliativdiensteaktiv.TrotzdesAus-bausderStruktureninderpalliativenVersorgungunterschiedsichderrealeSterbeortderPa-tientenweiterhinvomWunschort,wieeineUmfragedesDHPVzeigte.

Abbildung 2: Wunschort für das Versterben4

4 DeutscherHospiz-undPalliativverband.SterbeninDeutschland.2004.

http://www.dhpv.de/tl_files/public/Ueber%20Uns/Forschungsprojekte/2012-08_Bevoelkerungsumfrage_DHPV_Grafiken.pdf

(letzterZugriff07.10.16)

5

www.elisabethkohrt.de

Beginn der Entwicklung in Deutschland…Zunehmender Ausbau von Organisationsstrukturen für Menschen in palliativer Versorgungssituation einschließlich der Einrichtung für Kinder5

111 95

1350

2004Stationäre Hospize Palliativstationen

ambulante Hospiz- und Palliativdienste SAPV-Teams

Ambulante Hospizdienste

Genaue Zahlen für Ambulante Hospizdienste liegen leider nicht vor, weil nicht alle Hospizinitiativen/ Hospizvereine im DHPV oder in der DGP vertreten oder gemeldet sind bzw. nicht nach § 39 SGB V gefördert werden.


Der Wunsch, zu Hause zu sterben6

zu Hause66%

in einer Einrichtung der Sterbebtreuung

18%

im Krankenhaus3%

im Alten-/ Pflegeheim1%

keine Angabe 12%

zu Hause

in einer Einrichtung derSterbebtreuungim Krankenhaus

im Alten-/ Pflegeheim

keine Angabe 5


Beginn der Entwicklung in Deutschland…Zunehmender Ausbau von Organisationsstrukturen für Menschen in palliativer Versorgungssituation einschließlich der Einrichtung für Kinder5

111 95

1350

2004Stationäre Hospize Palliativstationen





Der Wunsch, zu Hause zu sterben6

zu Hause66%

in einer Einrichtung der Sterbebtreuung

18%

im Krankenhaus3%


keine Angabe 12%

zu Hause

in einer Einrichtung derSterbebtreuungim Krankenhaus


keine Angabe

18

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Abbildung 3: Realität des Sterbeortes einer nahestehenden Person4

AuffälligistbesondersdiedeutlicheDiskrepanz,diedasKrankenhausalsSterbeortbetrifft.EszeigensichbeigenauererBetrachtungderProblematikauchgroßeregionaleUnterschiede.InFreudenstadt(Baden-Württemberg)sterbenbspw.33%derÜ65-JährigenimKrankenhauswährendinLandshut(Bayern)60%dieserAltersgruppeineinerKlinikversterben.DieStadtLandshutunterscheidetsichzusätzlichvomKreisLandshut,denndortversterben39%derÜ65-JährigenineinemKrankenhaus5.

ImJahr2005erschieneinBerichtderBundestags-Enquetekommission„RechtundEthikdermodernenMedizin“zur„VerbesserungderVersorgungSchwerstkrankerundSterbenderdurchPalliativmedizinundHospizarbeit“.AusdiesemBerichterschlosssich,dassdieambu-lanteVersorgunggestärktwerdenmusste.Eskam2007zurVerabschiedungzweierneuerParagraphenimSGBV.DieParagraphen§§37bund132dverankertenerstmalseinengesetz-lichenAnspruchaufLeistungenderspezialisiertenambulantenPalliativversorgung(SAPV).FernerwurdeauchdieSituationvonKinderninHospizenundineinerPflegeeinrichtungin§39aSGBVberücksichtigt.2008wurdedasCurriculumderZertifikatsfortbildungPalliativ-pharmazie–DerApothekeralsTeildesPalliativeCareTeams–vonderBundesapotheker-kammerverabschiedet.EinJahrspäterwurdediegesetzlicheFinanzierungderSAPVin§37bSGBVfürEinrichtungenderEingliederungshilfefürbehinderteMenschenundderKinder-undJugendhilfeundfürstationäreHospizeergänzt.MitdieserAusweitungwarderWunschver-bunden,dieambulantePalliativversorgungallenVersichertenzugänglichzumachen.

5 https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/faktencheck-palliativversorgung/interaktive-karte/im-krankenhaus-sterbende-65/


6


Nahestehende Menschen sind …gestorben7

im Krankenhaus44

zu Hause39%


in einer Einrichtung der Sterbebetreuung

4%

woanders4%

im Krankenhaus

zu Hause


in einer Einrichtung derSterbebetreuungwoanders

%


Eine dynamische Entwicklung…2005 Bericht der Bundestages-Enquetekommission „Recht

und Ethik der modernen Medizin“ zur „Verbesserung der Versorgung Schwerstkranker und Sterbender durch Palliativmedizin und Hospizarbeit“

2007 Bundesregierung verabschiedet mit dem §§ 37b 8

und 132d 9 SGB V (gesetzliche Krankenversicherung) den gesetzlichen Anspruch auf spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV)

Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung - Meilensteine -

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LZG.NRW


Die Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Men-schen

DasnationaleCharta-ProjektistvordemHintergrundeinerinternationalenInitiative,diealsBudapestCommitmentsaufdem10.KongressderEuropeanAssociationforPalliatveCare(EAPC)2007vereinbartwurde,aufdenWeggebrachtworden.DieChartazurBetreuungschwerstkrankerundsterbenderMenschenwurde2010verabschiedet.DieTrägerschaftfürdennationalenCharta-ProzesswurdevonderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin(DGP),demDeutschenHospiz-undPalliativverband(DHPV)undderBundesärztekammer(BÄK)übernommen,unterstütztdurchdieRobert-Bosch-StiftungunddurchdieDeutscheKrebshilfe.NachVerabschiedungderChartabeganneinezweijährigeUmsetzungs-undRea-lisierungsphase(2011–2013),inderdieerarbeitetenStrategieninkleinerenProjektenimple-mentiertundevaluiertwurden.Seit2013findetnebenweiterenProjektenaucheininternati-onalerAustauschstatt,umdiePalliativversorgungnationalweiterzuentwickelnundumfas-senderinderVersorgungzuverankern.

Abbildung 4: Aufbau der Charta zur Betreuung schwerstkranker und sterbender Menschen6

AmRundenTischderChartasindsowohlWissenschaftleralsauchPolitikervertretenunder-arbeitengemeinsameBeschlüsse.AktuellsolleinweitererArbeitskreisgebildetwerden,dersichderVersorgungvonKindernannimmt.DesWeiterenistdieChartainverschiedenenHand-lungsfeldernaktiv.SieverstehtdiePalliativversorgungalseinegesellschaftlicheHerausforde-rung,fürdiederAspektderFürsorgevonbesondererBedeutungist.IndiesemSinneerfolgteinEinsetzendafür,einSterbenunterwürdigenBedingungenzuermöglichenunddurcheinePerspektivederFürsorgeinsbesonderedenBestrebungennachLegalisierungderTötungaufVerlangenentgegenzuwirken.

6 http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/organisation.html(letzterZugriff07.10.16)

9


Eine dynamische Entwicklung…2011- 2013 Umsetzungs- und Realisierungsphase (Phase II)

2013 – 2016 Weiterentwicklung zu einer Nationalen Strategie (Phase III)

Entwicklung der Hospiz- und Palliativversorgung - Meilensteine -


Charta Prozess: Organisationsstruktur Nationale Strategie11

Rahmenbedingungen gemeinsam gestalten…

Träger: DGP, DHPV, BÄK Forum „Palliativ- und Hospizversorgung in Deutschland“ mit Leitung durch das BMG

Weitere Ressorts:(BMFSFJ, BMBF, BMJ;

GMK)Runder Tisch

Zentrales Diskussions-und Konsensusgremium

Geschäfts-stelle

AG 1 AG 2 AG 3 AG 5AG 4 ….

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LZG.NRW


AufdemGebietderVersorgungsstrukturensetztsichdieChartafürdieVernetzungderBe-rufsgruppenein,damiteinemultiprofessionelleVersorgungstattfindenkann.AuchdieZu-gangsgerechtigkeit,dassjederBürgervonderPalliativversorgungprofitierenkann,isteinAn-liegenderCharta.ZudemsollfürKontinuitätgesorgtwerden,sodassz.B.beieinerKranken-hausentlassungeineadäquateÜberleitungindenambulantenBereicherfolgt.AußerdemistdieChartainderAus-Fort-undWeiterbildungaktiv,beteiligtsichanderErarbeitungvonEnt-wicklungsperspektivenundanderForschungundnimmtameuropäischenundinternationalenAustauschteil.InternationalengagierensicheinundzwanzigverschiedeneLänderfürdieWei-terentwicklungderGedankenderCharta.

Strukturen in Deutschland

Abbildung 5: Strukturen in der Palliativversorgung in Deutschland7

AmbulanteHospizdiensteversorgenSchwerstkrankeund/oderSterbendeinihremaktuellenLebensumfeld.AmbulanteHospizdienstesindTeileinervernetztenVersorgungsstrukturimregionalenGesundheits-undSozialsystem.SiekönnendurchdieKrankenkassennach§39aSGBVgefördertwerden,sofernsieehrenamtlicheSterbebegleiter-/innenqualifizieren,mitpalliativ-medizinischerfahrenenPflegedienstenundÄrztenzusammenarbeitenundunterfachlicherVerantwortungeinerqualifiziertenKoordinationsteht.AmbulanteHospizdienstehabenauchdieSchulung,dieKoordinationsowiedieUnterstützungderehrenamtlichenSter-bebegleiterzusichern8.IneinemintegrativenAnsatzkanneinsolcherHospizdienstTeildermultiprofessionellenVersorgungsstrukturinderSAPVsein.DieVerbreitungdieserHospiz-diensteistregionalunterschiedlich,imOstenderBundesrepublikexistierenbeispielsweisewenigerambulanteHospizdienste.AuchaufKreis-undStadtebenegibtesdeutlicheDiskre-panzen.

7 NachHomepages:DeutscherHospizundPalliativVerbandee.V.(DHPV),DeutscheGesellschaftfürPalliativmedizine.V.(DGP).

8 Nach§39aSGBVAbs.2

11

30111

179 206

2895

231289

451

13501500 1500

237

1262

1996 2004 2011 2015Stationäre Hospize Palliativstationen





Ambulante Hospizdienste ( Auswahl)

Versorgung im aktuellen Lebensumfeld

• Koordination

• Teil einer vernetzten Versorgungsstruktur im regionalen Gesundheits-und Sozialsystem

• Förderfähig durch Krankenkasse nach §39a, Abs. 2 SGB V

• Qualifizierte ehrenamtliche Sterbebegleiter-/innen• Kontinuierliche Praxisbegleitung/ Supervision der Ehrenamtlichen

• Zusammenarbeit mit zugelassenem Pflegedienst und Ärztin/ Arzt (mit palliativpflegerischer- oder palliativmedizinischer Erfahrung)

• Können Teil der multiprofessionellen Versorgungsstruktur der SAPV sein (integrativer Ansatz)

21

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Abbildung 6: Umfrage des DHPV 2012: Wussten Sie, dass die Versorgung in einem Hospiz oder eine

Hospiz-Begleitung kostenlos ist? 4

WiedieGrafikinAbbildung4zeigt,bestehteinBedarfanweitererÖffentlichkeitsarbeit,umdiePalliativversorgungimBewusstseinderBevölkerungzuverankern.

StationäreHospizestelleneigenständigePflegeeinrichtungendarundsindin§39aSGBVver-ankert.SiegehörenwedereinemKrankenhaus,nocheinerOrganisationan.DieanfallendenKostenwerden,seitdemInkrafttretendesHospiz-undPalliativgesetzesimJahr2015zu95Prozent(früher90Prozent)vondengesetzlichenKranken-undPflegekassengetragen.Dierestlichen5%derKostensindseitensdesTrägersaufzubringen.IneinemstationärenHospizerfolgteineumfassendeBegleitungundBetreuunginderletztenLebensphase.DazuzählendieÜberwachungderSchmerztherapie,dieSymptomkontrolleundeinepalliativpflegerische,psychosozialeundspirituelleBetreuung.DiedorttätigenmultiprofessionellenTeamssindun-terschiedlichzusammengesetzt.JenachHospizsindauchTheologen,Seelsorger,Ergothera-peutenoderbeispielsweiseauchMusiktherapeutenvertreten.DieärztlicheVersorgungerfolgtmeistdurchniedergelasseneMediziner.PatienteneinesstationärenHospizeswerdeninderRegelentwederdurchihrenHausarztodereinenniedergelassenenPalliativmedizinerbetreut.

EinPatientmussbestimmteKriterienerfüllen,umineinstationäresHospizaufgenommenwerdenzukönnen.SodarfkeineBehandlungimKrankenhauserforderlichsein,unddieMög-lichkeiteinerambulantenVersorgungdurchAngehörigemussausgeschlossensein.Grund-sätzlichmussdieAufnahmeineinstationäresHospizmedizinischbegründetwerdenkönnen.

DiePalliativstationisteinintegralerTeilderKlinik.EineAufnahmeaufdiePalliativstationer-folgtimZugeeinerKrisenintervention,z.B.beistarkemFortschreitenderSchmerzsympto-matikoderAtemnot.BefindetsicheinPatientaufderPalliativstation,erfolgenmeistkeineweiterenbelastendenTherapienwieaggressiveChemo-oderStrahlentherapie.DasZieleinerBehandlungaufdieserStationistes,denPatientenmitausreichenderSchmerz-undSym-

12

nein78%

ja11%

noch nie von Hospiz gehört

11%

nein

ja

noch nie von Hospiz gehört


Versorgung in einem stationären Hospiz (Auswahl)

Eigenständige Pflegeeinrichtung

Sozialgesetzbuch (SGB) V §39a Abs. 1 13

• Krankenkassen und Pflegekassen übernehmen 95% des Pflegesatzes bei stationären Hospizen für Erwachsene und Kinderhospizen

• Offenen 5% werden vom Hospizträger aufgebracht

22

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ptomkontrolleinshäuslicheUmfeldzuentlassen.TrotzdemverstirbteinegewisseAnzahlanPatientenaufderPalliativstationaufgrundihrerweitfortgeschrittenenErkrankungen.

DerAufenthaltaufdieserStationistzeitlichbegrenzt,wodurchbeiAufnahmeeinesPatientenmitÜberlegungenzueineranschließendenVersorgungbegonnenwerdenmuss.NachEntlas-sungausderPalliativstationkanneinPatientanverschiedeneambulanteStrukturenüberge-benwerden.DazuzählendieSAPV,Tageshospize,dieKurzzeitpflege,Pflegeheimeoderstati-onäreHospize.Dieserfordertallerdings,dassdienötigenambulantenStrukturenzurweiterenBetreuungdesPatientenvorOrtvorhandensind.Dafüristeinebundesweite,flächendeckendeambulantePalliativversorgungzwingenderforderlich.

LauteinerimDeutschenÄrzteblattveröffentlichtenErhebungereignetsichnurjedervierteSterbefallzuhause.9DieswidersprichtdemWunschderMehrheitderBevölkerung,imhäus-lichenUmfeldzuversterben.

Abbildung 7: Zeitlicher Trend der Sterbeorte. Angaben in Prozent7

9 DaschB,BlumK,GudeP,BauseweinC:Placeofdeath:trendsoverthecourceofadecade–apopulationbasedstudyofdeathcertificates

fromtheyears2001and2011.DtschArzteblInt2015:112:496-504,DOI:10.3238/arztebl.2015.0496DeutscherVersionunter:http://www.

aerzteblatt.de/treffer?mode=s&wo=17&typ=16&aid=171320&s=Gude

15

4. Sterbefall ereignet sich zu Hause14

Nur jeder

(Angaben in %)

57,627,5

12,22

0,6

0,1

0

2001

Krankenhaus ohne Palliativstation

Häusliches Umfeld

Alten- oder Pflegeheim

Hospiz

Sonstiger Ort

keine Angabe

Palliativstation

2

51,2

23

19

4,6

0,6

0,6

1

2011

Krankenhaus ohne Palliativstation

Häusliches Umfeld

Alten- oder Pflegeheim

Hospiz

Sonstiger Ort

Keine Angabe

Palliativstation

0,1 0,6

0,60,6

unter 1 1,0

4,6

23

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Von2001bis2011hatsowohlderAnteilderimKrankenhausSterbendenalsauchderAnteilderimambulantenBereichversterbendenMenschenabgenommen.DieZahlderer,dieinPfle-geheimen,HospizenoderPalliativstationensterben,hatdagegenzugenommen.

Zukünftiges

PalliativeCarestehtaufvierSäulen:Palliativmedizin,Palliativpflege,psychosozialeBegleitungundspirituelleBegleitung.DieSterbebegleitunggehörtzurpsychosozialenBetreuungundwirdbeimambulantenHospizdienstendurchqualifizierteEhrenamtlicheübernommen.DiePalliativversorgungentwickeltsichständigfort.2015tratdas„GesetzzurVerbesserungderHospiz-undPalliativversorgunginDeutschland(Hospiz-undPalliativgesetzHPG)10“inKraft.Darinwerden„diePalliativversorgunginderRegelversorgungderGesetzlichenKrankenver-sicherungunddiespezialisiertePalliativversorgunggestärkt“.11FernerdientdasGesetzderVerbesserungderFinanzierungstationärerHospize,indemdergesetzlichfinanzierteTeilderKostenauf95Prozentsteigt.Außerdemwirddie„SterbebegleitungausdrücklicherBestand-teildesVersorgungsauftragsdersozialenPflegeversicherung.[…]DergemeinsameBundes-ausschusserhältdenAuftrag,inseinerRichtlinieüberdieVerordnunghäuslicherKranken-pflegedieeinzelnenLeistungenderPalliativpflegezukonkretisieren.[…]ImvertragsärztlichenBereichwerdendieSelbstverwaltungspartnerderÄrzteschaftundderKrankenkassenzusätz-lichevergüteteLeistungenvereinbaren–zurSteigerungderQualitätderPalliativversorgung,zurZusatzqualifikationderÄrzte,sowiezurNetzwerkarbeitmitdenanderenanderVersor-gungbeteiligtenBerufsgruppenundVersorgungseinrichtungen.[…]EswirdeinegesetzlicheGrundlagedafürgeschaffen,dassPflegeheimeihrenBewohnerinnenundBewohnerneineVer-sorgungsplanungzurindividuellenundumfassendenmedizinischen,pflegerischen,psychoso-zialenundseelsorgerischenBetreuunginderletztenLebensphaseorganisierenundanbietenkönnen.FinanzierungdesBeratungsangeboteserfolgtdurchdieKrankenkassen.“9

LautWHO-DefinitionistPalliativeCare„einAnsatzzurVerbesserungderLebensqualitätvonPatientenundihrenFamilien,diemitProblemenkonfrontiertsind,welchemiteinerlebensbe-drohendenErkrankungeinhergehen.DiesgeschiehtdurchVorbeugenundLindernvonLeidendurchfrühzeitigeErkennung,sorgfältigeEinschätzungundBehandlungvonSchmerzen,sowieandererProblemekörperlicher,psychosozialerundspirituellerArt“.12MenschenwerdenanihremLebensendedurcheineVielzahlFaktorenverschiedenerDimensionenbelastet.DieseBelastungsfaktorenwirkensichaufalleLebensbereicheausundkönnendieLebensqualitäter-heblicheinschränken.

10 GesetzzurVerbesserungderHospiz-undPalliativversorgunginDeutschland(HospizundPalliativgesetz–HPG).BundesgesetzblattJahr-

gang2015TeilINr.48,ausgegebenzuBonnam07.12.2015

11 http://www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/hospiz-und-palliativversorgung/fragen-und-antworten-zum-hospiz-und-palliativ-

gesetz.html(letzterZugriff10.10.16)

12 DeutscheDefinitionPalliativeCarederWorldHealthOrganization.https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/WHO_Definiti-

on_2002_Palliative_Care_englisch-deutsch.pdf(letzterZugriff10.10.16)

24

LZG.NRW


Abbildung 8: Körperliche Symptome von Palliativpatienten13

Abbildung 9: Psychische Symptome bei Palliativpatienten

UnterdenkörperlichenSymptomensindSchmerzendieSymptomatik,diediePatientenamhäufigstenbetrifft.DieDyspnoeist,nebenderkörperlichenBelastung,durchdieAngstvordemErstickenzusätzlichpsychischsehrbelastendfürdiePatienten.

13 PotterJ.,HamiF.,BryanT.,QuigleyC.,Symptomsin400patientstopalliativecareservices:prevalenceandpatterns.

PalliatMed2003;17:310-314

20


Klinische Realität der medizinischen Symptomkontrolle?

Prävalenz der Symptome bei 400 Palliativpatienten (380 onkologisch). Angaben in %

Angaben modifiziert nach Litt. 18

Schmerzen 64 Erbrechen 16

Anorexie 34 Mundtrockenheit 16

Obstipation 32 Husten 15

Schwäche 32 Dermatologische S. 14

Dyspnoe 31 Urologische S. 14

Übelkeit 29 Erbrechen 16

Müdigkeit 23 Ödeme 12

Gewichtsverlust 18


PsychischeKörperliche

Dimensionen unterschiedlicher Belastungsfaktoren (Auswahl)

Menschen, die an Krebs und seinen Folgenerkrankt sind, unterliegen einer Vielzahlvon Belastungsfaktoren,die sich auf alleLebensbereicheauswirken und dieLebensqualitäteinschränken können.

21



Angaben modifiziert nach Lit. 18

Dyspnoe 31 Angst 13

Neuropsychiatrische S. 27 Schlafstörungen 12

Gedrückte Stimmung 16

Klinische Realität weiterer Symptome ?


Psychische StörungAngaben modifiziert nach Lit. 19

Punktprävalenz in Deutschland (Angaben in %)

Affektive Störungen (wie Depression, Dysthymia)

10,8

Angststörungen 13,5

Akute Belastungsreaktion 4,1

Posttraumatische Belastungsreaktion 2,2

Anpassungsstörung 8,0

Klinische Realität weiterer Symptome?

25

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Abbildung 8: Körperliche Symptome von Palliativpatienten13

Abbildung 9: Psychische Symptome bei Palliativpatienten

UnterdenkörperlichenSymptomensindSchmerzendieSymptomatik,diediePatientenamhäufigstenbetrifft.DieDyspnoeist,nebenderkörperlichenBelastung,durchdieAngstvordemErstickenzusätzlichpsychischsehrbelastendfürdiePatienten.

13 PotterJ.,HamiF.,BryanT.,QuigleyC.,Symptomsin400patientstopalliativecareservices:prevalenceandpatterns.

PalliatMed2003;17:310-314

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Klinische Realität der medizinischen Symptomkontrolle?


Angaben modifiziert nach Litt. 18

Schmerzen 64 Erbrechen 16

Anorexie 34 Mundtrockenheit 16

Obstipation 32 Husten 15

Schwäche 32 Dermatologische S. 14

Dyspnoe 31 Urologische S. 14

Übelkeit 29 Erbrechen 16

Müdigkeit 23 Ödeme 12

Gewichtsverlust 18


PsychischeKörperliche

Dimensionen unterschiedlicher Belastungsfaktoren (Auswahl)

Menschen, die an Krebs und seinen Folgenerkrankt sind, unterliegen einer Vielzahlvon Belastungsfaktoren,die sich auf alleLebensbereicheauswirken und dieLebensqualitäteinschränken können.

21




Dyspnoe 31 Angst 13








10,8






Abbildung 10: Psychische Krankheitsbilder bei Palliativpatienten14

NebenDepressionenundAngststörungenkönnenPalliativpatientenauchposttraumatischeBelastungsstörungenaufweisen.DieseentstehenmeistimVerlaufderKrankheitsgeschichtederPatienten.

BeschäftigtmansichmitderpsychosozialenBetreuungderPalliativpatienten,lässtsichdieDichterinMaschaKalékozitieren:„Bedenkt,deneigenenTod,denstirbtmannur–dochmitdemTodderanderenmussmanleben.“Esistwichtig,nichtnurdieBetroffenenzubetreu-en,sondernauchdieAngehörigenzubegleiten.AusdiesemGrundstelltdieTrauerbegleitungeinenbedeutendenAspektvonPalliativeCaredar,daauchdieZugehörigenhäufigUnterstüt-zungbenötigen.

WeiterhinsindreligiöseundspirituelleBedürfnissederPatientenzubeachten.DieSpiritualitätkanneinerseitseinewichtigeRessourcefürdenPatientensein,ihnaberandererseitsauchbe-lasten.BeschäftigtsicheinPalliativpatientmitseinerlebensbedrohlichenErkrankung,ergebensichFragenwiez.B.„Warumich?WaskommtnachdemTod?WasmachtmeinLebenindie-serSituationnochlebenswert?“Eskannhelfenzuüberlegen,wieZugehörigeundInstitutionendenPatientenunterstützenkönnen.IndenPublikationenzudieserThematikfindensichbei-spielsweisefolgendeAspekte:SinnfindunginderErkrankung,WunschnachinneremFrieden,BedürfnisnacheinemreligiösenRitual,AuflehnengegendasSchicksalundHadernmitGott15.EineBefragungvonPalliativpatientenzeigte,dasssich41ProzenteinGesprächzureligiös-spi-rituellenFragenwünschen,abernurjederzweiteeinsolchesGesprächführenkonnte.16Wer-denreligiös-spirituelleBedürfnissederPatientennichtadäquatberücksichtigt,führtdieszu

14 Massie2004,Sellick&Crocks1999,Stark&House2000,Starketal.2002.Kangasetal.2002.,Kissaneetal.2002,Kissaneetal.2004.,

Breitbartetal.2004.

15 Alcorn,S.R.,Balboni,M.J.,Prigerson,H.G.,Reynolds,A.,PhelpsA.C.Wright,A.A.,Balboni,T.A.„IfGodwantedmeyesterday,Iwouldn`tbe

heretoday“:religiousandspiritualthemesinpatients“experiencesofadvancedcancer.JPalliatMed.2010;13(5):581–588;Fitchett,G.,

Winter-Pfandler,U.Pargament,K.I.StrugglewiththeDivineinSwissPatientsVisitedbyChaplains.PrevalenceandCorrelates.JHealthPsy-

chol.2014;19(8):966-976

16 Williams,J.A.,Meltzer,D.,Arora,V.,Chung,G.,Curlin,F.A.Attentiontopatients`religiousandspiritualconcers:predicatorsandassociation

withpatientsatisfaction.2011.JGenInternMed.26(11):1265-1271

21




Dyspnoe 31 Angst 13








10,8






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höherenDepressionswertenundeinemgeringerenspirituellenWohlbefinden.17DesWeiterensindsozialeFragestellungenzubeachten.Palliativpatientensindz.B.mitderfinanziellenAbsi-cherungihrerFamilienmitgliederbelastet.

„JederschwerstkrankeundsterbendeMenschhateinRechtaufeineumfassende,medizi-nische,pflegerische,psychosozialeundspirituelleBetreuungundBegleitung,dieseinerin-dividuellenLebenssituationundseinemhospizlich-palliativenVersorgungsbedarfRechnungträgt.“18DennjederMenschsollselbstbestimmt,beioptimalerLebensqualitätundminimalemLeidensterbenkönnenunddürfen.

Aus der Diskussion

Siehabenherausgearbeitet,dasssichinDeutschlandvielveränderthat.WiestelltsichdieSituationiminternationalenVergleichdar?DerUrsprungderPalliativbewegungbefindetsichwiewirgehörthabeninEngland,wostehenwirinDeutschland?HinkenwirhinterherodersindwiraufeinemvergleichbarenStand?

Kohrt:WasdieSterbeorteanbelangtsterbenauchinGroßbritannienetwa60%imKranken-haus.InDänemarksindesdeutlichweniger,etwa38%.InternationalgibtesgroßeUnter-schiede.SosinddieskandinavischenLänderdeutlichweiter,wasdiePalliativversorgung,stati-onäreHospizeundPflegeheimeangeht.DortwurdenPalliativeCareundpalliativmedizinischesDenkenvielehereingeführt.

WofürbenötigtmandieHospize?WenneinPatientschmerztherapeutischguteingestelltistundzuhausesterbenmöchte,weshalbgehterdannineinHospiz,wennerdurchPallia-tivstationenundSAPVbereitsgutversorgtist?

Kohrt:EineguteFrage.BeidenPalliativstationenmüssenauchimmerwirtschaftlicheInteres-senberücksichtigtwerden.DieVerweildaueristbegrenzt.Auchaufgrunddesdemographi-schenWandelskönnenPatientenhäufignichtimmernachHauseverlegtwerden.EsfehltdassozialeUmfeldoderesgibtkeinSAPV-Team,daseinekontinuierlicheVersorgunggewährlei-stenkann.InstationärenHospizenwirddieWohnleistungzu95%vonKranken-undPflegekas-sengetragen.

WasisteinTageshospizundwievielgibtesinDeutschland?

Kohrt:KonkreteZahlenkannichIhnennichtnennen.DievorliegendenZahlengehenzurückaufdenWegweiserfürHospiz-undPalliativmedizin.DarinsindnurInstitutionengelistet,diesichfreiwilliggemeldethaben.IchkannIhnenkeinenaktuellenStandgeben.EsgibtdurchausdieSituation,dassderPatienttagsüberzurEntlastungderAngehörigenineinsolchesHospizgebrachtwird.SiewirdaberwenigerinAnspruchgenommenalsandereAngebote.

Palliativstationensindjaeigensdafürgeschaffenworden,umPatientenzustabilisierenunddannindieambulanteVersorgungzuentlassen.SiesindnichtfüreinenlängerenAufenthalt

17 Pearce,M.J.,Coan,A.D.,Herndon,J.E.,2nd,Koenig,H.G.,Abernethy,A.P.Unmetspiritualcareneedsimpactemotionalandspiritual

well-beeinginadvancedcancerpatients.SupportCancerCare.2012;20(10):2269-2276

18 ChartazurBetreuungschwerstkrankerundsterbenderMenschenonDeutschland.http://www.charta-zur-betreuung-sterbender.de/die-

charta_leitsaetze_2.html(letzterZugriff11.10.16)

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LZG.NRW


gedacht.InOstdeutschlandlebenderzeitetwa12Mio.Menschender86Mio.inDeutsch-land.DortsindvieledünnbesiedelteGebietevorhanden.DieVersorgungläuftdortdaherandersab,alswireshierindichtbesiedeltenGebietengewohntsind.

Kohrt:EinwichtigerAspekt,danke.

Pflegeheime sind für viele ältere Menschen ja die gewohnte Umgebung. Lässt sich das als Sterbeort dann gesondert erfassen oder kann man auch sagen, dass das häusliche Um-feld eben auch das Pflegeheim sein kann.

Kohrt:DashäuslicheUmfeldkannauchdasPflegeheimsein,wenneinPatientschonlängerdortwohntundsichdortheimischfühlt.IchhabeeineDamebegleitet,diedasKrankenhausalsihrhäuslichesUmfeldempfand.Siesagte,siehätteaufgrundderChemotherapiesovielZeitdortverbracht,dasssieaufderStationjedesMalquasifamiliärbegrüßtwurdeundsichaufderStationauchsicheraufgehobenfühlte.

WirhabendieProblematikbisjetzthauptsächlichausSichtderonkologischenErkran-kungenbetrachtet,aberdasüblicheAltwerdenundSterbenistjageradenichtTeilderPal-liativversorgung.NichtjederalteundkrankeMenschistineinerSituation,dieeinepalliativ-medizinischeBetreuungerfordert.

Kohrt:WasdieSAPVbetrifft:SAPVbenötigenetwa10%-15%derPatienten.

IchmöchtenochetwaszurFinanzierungderstationärenHospizesagen.Eshörtsichzu-nächsttollan,dassderTrägernur5%derKostenselbstfinanzierenmuss.JenachGrößeundUmfangderVersorgungverbergensichhinterdiesen5%sehrhoheKostenfürdasHos-piz.AuchwennSpendeneingeholtwerdenkönnen,istdieFinanzierungdochofteineHe-rausforderung.

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DieserBeitragsolleinenÜberblicküberdieInhaltederS3-LeitliniezurPalliativmedizinver-schaffen.

Einführung

EinschwerstkrankerPatientleidetnichtnurunterkörperlichenSymptomen.Auchpsychische,spirituelleundsozialeAspektebeeinflussendiejeweiligeLebenssituationderPatienten.De-pressionen,AngstvordemTod,IsolationundArbeitslosigkeitkönnendenKrankenbelasten.DerspirituelleBereichistdabeinichtmitdemreligiösengleichzusetzen.SowirddieFragenachdemSinneinerschwerenErkrankungoderdesLebensauchMenschenohnereligiöseÜberzeugungenbeschäftigen,z.B.einenPatientenmitLungenkrebs,derselbstniegerauchtundaufeinegesundeLebensweisegeachtethat.PalliativeCarehatdaherdieAufgabe,alledieseDimensionendesLeidenszuberücksichtigen.DerPatientmussunterBerücksichtigungallerrelevantenAspekteversorgtwerden.

DieVersorgungsstrukturenimBereichPalliativeCaremüsseneinhorizontalundvertikaldurchlässigesundvernetztesSystembilden.SomussderÜbergangauseinerstationärenineineambulanteVersorgungundzurückmöglichstunkompliziertablaufen.GleichzeitigmussaufgesteigerteAnforderungenandieVersorgungbeizunehmenderKomplexitätderErkrankunggeachtetwerden.Medizinischeundnicht-medizinischeAspektemüssenindieBegleitungundVersorgungdesPatientenintegriertundaufeinanderabgestimmtwerden.FernermüssenflächendeckendgleichwertigeVersorgungsangebotevorhandensein.DiePati-entenundAngehörigendürfenbeiderOrganisationderunterschiedlichenAngebotenichtal-leingelassenwerden.

Palliative Care – ein multimodales Konzept

S3-Leitlinie Palliativmedizin

Dr.ConstanzeRémi,ApothekedesKlinikumsderUniversitätMünchen

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Die Wahl der bestmöglichen Therapie

DieVersorgungsstrukturensindinDeutschlandunterschiedlich.Esexistierenregionalemedi-zinischeBesonderheitenbeiderPalliativversorgung.DieDiversitätderStrukturenisthisto-rischebedingtundführtdazu,dassesnurteilweiseklareRahmenbedingungenfürdiePallia-tivversorgunggibt.DieSAPV(spezialisierteambulantePalliativversorgung)istzurZeitdieambestendefinierteFormderpalliativenVersorgung,dasieüberdenstrukturiertestenundge-nauestengesetzlichenRahmenverfügt.AberauchindiesemBereichgibtesunterschied-licheOrganisationsstrukturen;soistbeispielsweiseSAPVinBerlinvollkommenandersstruk-turiertalsSAPVinBayern.MitHospizvereinenundHospizinitiativenkommteinweiteresbrei-tesFeldanunterschiedlichenStrukturenzurVersorgunghinzu.

FokussiertmandenmedizinischenAspektderpalliativenBehandlung,soistbeivielenThera-piennureinegeringewissenschaftlicheEvidenzvorhanden.DerGrunddafürist,dassdieFor-schungimBereichderPalliativmedizineinebesondereHerausforderungdarstellt.EshandeltsichumeineherforschungsfeindlichesUmfeld,dafürdieForschungeineStandardisierungderTherapienotwendigwäre.InderPalliativversorgungwirdabergroßerWertaufeinemöglichstindividuelleBetreuungdesPatientengelegt.FernerliegenethischeBedenkensowohlvonBeteiligtenalsauchvonAußenstehendenaufgrundderVulnerabilitätderPatientenvor.InteressanterweiseäußernsichdiePatientenselbstimBezugaufdieForschungdurchauspositiv.Siegebenan,etwashinterlassenzuwollenodereinenBeitragdazuzuleisten,dassnachfolgendenPatientenverbesserteBehandlungenzurVerfügungstehen.

DieethischenVorbehaltehabendazugeführt,dassesvergleichsweisewenigErfahrungmitStudieninderPalliativmedizingibt.DieRekrutierungderPatientenunddasFestlegenderStu-diendauergestaltensichschwierig.SollbeispielsweiseeinArzneimittelaufseinenNutzeninderSterbephaseuntersuchtwerden,istesquasiunmöglich,denBeginndesuntersuchtenZeitraumsfestzulegen.EsistnurimNachhineinerkennbar,wanndieletztenachtundvierzigStundendesPatientenbegonnenhaben.DiekomplexenAnforderungenandieMethodikhabendazugeführt,dassdieevidenzbasierteMedizinnureinenkleinenTeilderpalliativenTherapie-optionenausmacht.DieMehrzahlderTherapieoptionenberuhtaufErfahrungswertenundun-konventionellenMethoden,wobeidieEvidenzbasisstetigwächst.IndertäglichenPraxismüs-sendieBehandlerdievorhandeneEvidenzundihrepersönlicheErfahrungkombinieren.AusdieserKombinationherausmüssensieextrapolieren,uminderjeweiligenSituationdiebest-möglicheTherapiefürdenPatientenzufinden.DabeiüberwiegtinmanchenFällenderEinflussderEvidenzundinanderenFällenderEinflussderErfahrungbeiderWahlderTherapie.

Die Leitlinie

AusdenbeschriebenenGründenistessinnvoll,dieTherapiestandards,dieexistieren,ineinerLeitliniefestzuhalten.DieS3-Leitlinie„PalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung“istimMai2015erstmaligveröffentlichtworden.EineLeitliniestelltallge-meineineEntscheidungshilfefürdiePraxisdarundsolldembehandelndenArztermöglichen,diebestmöglicheTherapiefürdenPatientenauszuwählen.SiesollmöglichstaktuellseinundweistdaheraucheinAblaufdatumauf,umdiesemAnspruchgerechtzuwerden.Leitliniener-fassendenStandderwissenschaftlichenErkenntnisse(Evidenz)undstellendenfachlichen

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Arzneimittel in der Palliativversorgung S3-Leitlinie Palliativmedizin

Entwicklungsstandarddar(stateoftheart;Standard).DadurchwerdenInformationenausTheorieundPraxiskombiniert.

Zielgruppe

DieLeitliniezurPalliativmedizinistTeildesLeitlinienprogrammsOnkologie.SiewirdvonderDeutschenKrebsgesellschaft,derDeutschenKrebshilfe,derAWMFundderDeutschenGe-sellschaftfürPalliativmedizingetragen.DieLeitlinieunterscheidetsichvonanderenLeitliniendarin,dasssieandenBedürfnissenderPatientenorientiertunddiagnoseübergreifendist.SieistkomplementärzudenorganspezifischenLeitlinienzudeneinzelnenKrebsartenwiez.B.Mammakarzinom.DieZielgruppederLeitliniefürPalliativmedizinsindPatientenmitnichtheil-barenTumorerkrankungen.DieenthaltenenErkenntnisselassensichauchaufPalliativpati-entenmiteineranderenGrunderkrankunganwenden.DiezurEntwicklungderLeitlinienötigeRecherchefokussiertesichallerdingsaufPatientenmiteinerKrebserkrankung.FernerrichtetsichdieLeitlinienichtnuranÄrzte,sondernalleanderPalliativversorgungBeteiligten.Außer-demistdieLeitlinienichtnurinspezialisiertenStrukturensondernauchinderallgemeinenVersorgunganzuwenden.

Abbildung 1: Ersteller der Leitlinie

Gruppe Zahl der Beteiligter

Experten 49

MandatsträgerderFachgesellschaften 69

BeteiligteFachgesellschaftenundInstitutionen 53

FürmedizinischeLeitlinienuntypischwardieBeteiligungnichtnurvonmedizinischensondernauchvonanderweitigenFachgesellschaftenanderErstellungderLeitlinie.DarunterwarenbeispielsweisederDeutscheBundesverbandfürLogopädie,dieEvangelischeKircheDeutsch-landsunddieFrauenselbsthilfenachKrebs.VonSeitenderApothekerwarnurderBundesver-bandDeutscherKrankenhausapothekervertreten,daandereApothekerverbändekeineReak-tionaufeineEinladunggezeigthatten.

Methodik

DieLeitliniezurPalliativmedizinisteineS3-LeitlinieundweistsomitdiehöchsteEntwick-lungsstufeauf.UmdieLeitliniezuerstellensindzunächstSchlüsselfragenzudenverschiede-nenThemengebietenformuliertworden.DanachführteeineArbeitsgruppeLiteraturrecher-chenzudenSchlüsselfragendurchundbewertetediesoidentifizierteLiteratur.ZusätzlichwurdenExpertenbefragt,obsievoneventuellnochunveröffentlichterLiteraturwüsstenundobsieZugangzudieserhätten.DiesogenerierteAuswahlanStudienundähnlichemMaterialwurdeaufihreQualitäthinuntersuchtundanschließendanmehrereArbeitsgruppenweiter-geleitet.DieseerarbeitetenSchlüsselempfehlungenzudeneinzelnenFragen.FernerwurdenTextezumHintergrundderEmpfehlungenerstellt,umdiesezuuntermauern.

DieEinteilungdesEvidenzgradesderEmpfehlungenerfolgtemithilfedesScottishIntercol-legiateGuidelinesNetwork(SIGN).SIGNunterscheideteinSpektrumverschiedenerEvidenz-

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levelvonqualitativhochwertigenMetaanalysenbiszuExpertenmeinungen.DieseDarstellungermöglichteinehoheTransparenz.FerneristzujederEmpfehlungeinEmpfehlungsgradnachdemAWMF-Regelwerkvorhanden.

Abbildung 2: Total Pain Concept1

1 http://www.aerzteblatt.de/archiv/173555(letzterZugriff12.09.16)

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Abbildung 3: Empfehlungsgrade AWMF2

JenachEmpfehlungsgradwirdeineunterschiedlicheTerminologieverwendet.„Soll“stehtfürEmpfehlungsgradA,„sollte“fürBund„kann“für0.FernersindStatementsundExpertenkon-sensevorhanden.EinStatementisteineDarlegungoderErläuterungvonspezifischenSach-verhaltenoderFragestellungenohneunmittelbareHandlungsaufforderungundfußtaufStudi-energebnissenoderExpertenmeinungen.EinExpertenkonsensusisteineEmpfehlung,fürdiekeinesystematischeAufarbeitungderLiteraturerfolgte,sondernnurdieMeinungvonExper-tenmaßgeblichwar.GenerellsindalleSchlüsselempfehlungen,StatementsundExpertenkon-sensevorihrerAufnahmeindieLeitliniekonsentiertworden.DiesgeschahaufKonsenskonfe-renzen.

Dokumente

Abbildung 4: Versionen der Leitlinie zur Palliativmedizin

Version Details

Langversion 272Seiten,816Literaturstellen

Kurzversion 100Seiten

Leitlinienreport(Methodik)

MitEvidenztabellen

187Seiten

158Seiten,ca.230Studien

Patienten-Leitlinie


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Abbildung 5: Aufbau der Leitlinie

DasGlossaristfürdasVerständnisderLeitlinieäußerstwichtig,daesErklärungenfürBegriffeenthält,dieimAllgemeinenunterschiedlichverwendetwerden.Sowurdez.B.währendderEr-stellungderLeitliniederBegriffPalliativeCareGegenstandeinerausführlichenDiskussion.

DieGrundsätzederPalliativversorgungenthaltenausschließlichStatementsundExperten-konsense,diediePalliativversorgungingrobenZügenbeschreiben.ImHintergrundtextzudenGrundsätzenfindetsichfolgenderAbschnitt:

„DasGrundanliegenderPalliativversorgungsollteallenimGesundheitswesenBeschäftigten,aberauchderBevölkerung,genausobekanntseinwiedieGrundanliegenderpräventiven,kurativenundrehabilitativenMedizin.DieWerteweltenundZielederPatientenundihrerAn-gehörigensindGrundlagejeglichenPalliativversorgungsangebotes,unabhängigvonderDif-ferenzierunginallgemeineundspezialisiertePalliativversorgung.DiesesAngebotentsprichteineranPatientenbedürfnissenorientiertenallgemeinenVersorgung.PalliativversorgungundkrankheitsmodifizierendeMaßnahmenkönnengleichzeitigindiziertsein.ImVerlaufeinespro-gredientenKrankheitsprozessesverlagertsichderBehandlungsansatzjedochzunehmendinRichtungderPalliativversorgung.“3

ObdergeforderteBekanntheitsgradtatsächlichexistiert,istfraglich.FürdieanderVersor-gungBeteiligtenistauchderHinweisaufdieWerteweltenundZielederPatientenbedeutend.Teilweisefälltesschwer,dieSichtderPatientenzuakzeptierenundzuberücksichtigen,aberesistzwingendnotwendig.DieBegleitungeinesPatientenmiteinervollkommenandersartigenWerteweltkannsichalsHerausforderunggestalten.FernersolltenPatientenfrühzeitigindie

3 S3-LeitliniePalliativmedizinfürPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankung.http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlini-

en/128-001OLl_S3_Palliativmedizin_2015-07.pdf(letzterZugriff12.09.16)

Vorwort, Information, EinführungGlossarGrundsätze der Palliativversorgung1. Atemnot2. Tumorschmerz3. Obstipation4. Depression5. Kommunikation6. Sterbephase7. VersorgungsstrukturenAbbildungen, Tabellen, Literatur

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Palliativversorgungeingeschriebenwerden,sodassdiePalliativversorgungparallelzurrest-lichenTherapieverläuft.

DieKapitelzurBehandlungderverschiedenenSymptomesindwiederuminverschiedeneThe-mengebieteunterteilt.AusdiesenKapitelnlässtsicherkennen,dassdieSymptomeinunter-schiedlichemAusmaßmedikamentösbehandeltwerdenkönnen.

Atemnot

DieAtemnotisteinsehrbelastendesSymptom,welchesallerdingsbisherwenigAufmerksam-keitdurchdieFachwelterhaltenhat.PatientenwerdenmitAtemnotaufdiePalliativstationge-schickt,obwohlsiebereitseineVielzahlanInhalativaverwenden.DasMittelderWahlbeieinerAtemnotbeieinerfortgeschrittenenTumorerkrankungsindOpioide.„BeiPatientenmiteinerKrebserkrankungundAtemnotsollenoraleoderparenteraleOpioidezursymptomatischenLinderungvonAtemnoteingesetztwerden.“3

Abbildung 7: Dosierung der Opioide bei Atemnot3

EswirdzunächsteineniedrigeStartdosisverabreichtunddannsolangeauftitriert,bisderge-wünschteEffekterreichtist.DiesentsprichtdemVorgeheninderSchmerztherapieundeswerdenauchähnlicheDosierungenangewendet.Beiälteren,opioidnaivenPatientenkannalsStartdosisaucheinTropfeneinerzweiprozentigenMorphinlösungalledreibisvierStundeneingesetztwerden.Literaturdatendeutendaraufhin,dasseskeineRollespielt,welchesOpioideingesetztwird.Dasheißt,esmussnichtzwangsläufigMorphinverwendetwerden.

SauerstoffwirdinderPraxissehrhäufigbeiPatientenmitAtemnoteingesetzt,istaberkeineleitliniengerechteTherapie.„SauerstoffsolltenichtzurLinderungvonAtemnotbeinicht-hy-poxämischenPatientenmiteinerKrebserkrankungeingesetztwerden.“3Eshatsichheraus-gestellt,dassnichtderSauerstoffansich,sondernderentstehendeLuftzugdieAtemnotderPatientenlindert.DaherempfiehltdieLeitlinie:„EinaufdasGesichtgerichteterkühlerLuftzug(z.B.hervorgerufendurcheinenHandventilator)solltezursymptomatischenLinderungvonAtemnotbeiPatientenmiteinerKrebserkrankungundAtemnoteingesetztwerden.“3Ausdie-semGrundwirdaufderPalliativstationdesUniklinikumsMüncheneineKistemitHandventila-torenaufbewahrt.JedemPatientenmitAtemnotwirdeinsolcherVentilatorausgehändigt.

Tumorschmerz

EtwazweiJahrevorBeginnderArbeitanderLeitliniezurPalliativmedizingabdieEuropäischeGesellschaftfürPalliativeCare(EAPC)2012eineLeitliniezurmedikamentösenBehandlung

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vonTumorschmerzenheraus.4DadieseLeitliniebereitsaufeinerumfassendenLiteraturre-cherchebasierte,wurdesieadaptiertundinHinsichtaufbesondereAspekteinDeutschland(Metamizol)ergänzt.EineNeuerungdurchdieEAPC-Leitliniewar,dassMorphinnichtlängeralleinalsGoldstandardfürdieopioidbasierteSchmertherapiegilt.StattdessenwerdenMor-phin,OxycodonundHydromorphonalsgleichwertigbetrachtet.DiesspiegeltauchdenPraxi-salltagwider,dennjedesPalliativteambevorzugteineandereSubstanz.Esistnichtnotwendig,dasgesamteverfügbareSpektrumanOpioideneinzusetzen.VielmehrsolltederBehandelndedieVor-undNachteileseinerbevorzugtenSubstanzkennenunddieseeffektiveinsetzenkön-nen.TretenuntereinerOpioidbehandlungzentraleNebenwirkungenauf,istzunächstdieDosiszureduzierenoderdasApplikationsintervallzuverlängern.SolltedieSchmerzlinderungunzu-reichendodersolltendieNebenwirkungenunerträglichsein,kanneinWechseldesOpioidser-folgen.

DieEmpfehlungderLeitliniezurPalliativmedizinzuMetamizolzeigt,dassdieLeitliniefürKrebserkrankungenkonzipiertwurde.„MetamizolkannalsMonotherapiebeileichtenSchmer-zenundalsKombinationstherapiemitOpioidenbeimittlerenundstarkenTumorschmerzenalsAlternativezuNSARundParacetamoleingesetztwerden.“3VieleStudienmitMetamizolwurdeninderpostoperativenSchmerztherapiedurchgeführt.ZurIndikationTumorschmerzfindensichdreiRCTsundeineKohortenstudie.DieklinischeErfahrungzeigtaber,dassMeta-mizolwirksamist.ImVergleichzuNSARundParacetamolistesfernerbesserverträglich.Me-tamizolkannallerdingseineAgranulozytoseverursachen;diesistinderPraxisallerdingsweni-gerrelevantalsdurchNSARverursachteNierenschäden.DaherwirdMetamizolinderPalliativ-medizininderBundesrepublikDeutschlandofteingesetzt.

„BeiPatientenmitneuropathischenTumorschmerzen,dienurteilweiseaufOpioid-Analgetikaansprechen,sollAmitriptylin,GabapentinoderPregabalininBetrachtgezogenwerden.BeiderKombinationeinesOpioidsmitAmitriptylin,PregabalinoderGabapentintretenhäufigZNS-Nebenwirkungenauf,sofernnichtbeideMedikamentevorsichtigtitriertwerden.“3AuchdieseEmpfehlungwirdvonderEAPC-Leitliniebeeinflusst.NeuereSubstanzen,wieDuloxetinwerdennichtberücksichtigt,dadieentsprechendenStudiengrößtenteilsandiabetischenPatientenmitNeuropathiendurchgeführtwurden.

Obstipation

InternationaleEmpfehlungenzurObstipationbeiPalliativpatientenfordern,dasssoforteineBehandlungmitzweiLaxantienerfolgt.SeitdieOpiatantagonistenaufdemMarktsind,heißtes,dieherkömmlichenLaxantienwärennichtwirksam.Esistaberpragmatischer,zunächstnurmiteinerSubstanzzutherapieren.

4 CaraceniA,HanksG,KaasaSetal.Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain:evidence-basedrecommendationsfromthe

EAPC.LancetOncology2012(13):58-68.

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Abbildung 8: Stufenschema zur Therapie der Obstipation3

Obstipation

Stufenschemazur Therapie der Obstipation

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InStufevierdesTherapieschemassindnuroff-Label-Anwendungenunterdenmedikamen-tösenMaßnahmenzufinden,diemitdennicht-medikamentösenMaßnahmengleichgesetztwerden.InderPraxiswerdenEinläufeoderKlistierefrühzeitigeingesetztunddurchausalssinnvollbetrachtet.EinläufesinddabeiinderRegelkeinebesondersgroßeBelastungfürdiePatienten,dasieimVergleichzurmassivenObstipationeinedeutlicheEntspannungderSitu-ationbewirken.Dienicht-medikamentösenMaßnahmenindieserStufesinddeutlichverträg-licheralsdiemedikamentösen.InsgesamtexistierennurbegrenztwissenschaftlicheDatenzurTherapiederObstipation,wodurchdieEmpfehlungendeutlichpraxisorientiertsind.

Depression

DieDepressionistbeieinerfortgeschrittenenTumorerkrankungeinehäufigeBegleiterkran-kung.DerSchwerpunktdesKapitelsliegtbeieinleitendenErklärungenundMöglichkeitenzurDiagnose,währendesnurwenigeInformationenzurmedikamentösenTherapiegibt.DieDe-pressionwirdinderLeitlinienichtandersbehandeltalseineDepressionbeiPatientenohneTumorerkrankung.EsistwichtigundeinegroßeHerausforderung,zwischenDepressionundTrauerzuunterscheiden.EsgibtÄrzte,dieeineDepressiondiagnostizieren,obwohleineTrau-erreaktionvorliegt.TraueristaufgrundderfortgeschrittenenundlebensbegrenzendenErkran-kungeinenatürlicheReaktiondesBetroffenenundseinerAngehörigen.EineTrauerbedarfkei-nerantidepressivenTherapie.

Abbildung 9: Unterscheidung von Depression und Trauer3

LiegteineDepressionvor,isteinePsychotherapieangezeigt,auchwenndasLebensendedesPatientenfasterreichtist.EinigePalliativmedizinerhabenSchwierigkeitendamit,ihrenPati-enteneinePsychotherapiezukommenzulassen.DerExpertenkonsensdazulautet:„EineBe-

Depression vs Trauer

Depression

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handlungderDepressionbeiPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankungsollauchbeikurzerLebensprognosevonwenigenWochenerfolgen.“WasdiemedikamentöseTherapiebetrifft,istkeinAntidepressivumanderenAntidepressivagegenüberklarüberlegen.DieBe-sonderheitderantidepressivenTherapieinderPalliativmedizinist,dassbeiderWahldesWirk-stoffesauchNebenwirkungenausgewähltwerden,dieinderkurativenMedizinGrundfüreinenAusschlussdesWirkstoffeswären.SowirdAmitriptylintrotzbzw.aufgrundderanticholiner-genNebenwirkungeneingesetzt,umSekretionenzuvermindern.DadurchkannbeispielsweiseeinebeginnendeDarmobstruktiongemildertwerden.DiegastrointestinaleSekretionwirdver-mindert,wodurchdieÜbelkeitdesPatientenabnimmt.DiesedierendeWirkungvonAmitripty-linoderMirtazapinwirdbeiPatientenmitSchlafstörungengenutzt.CitalopramundVenlafaxinsindnebenihrerantidepressivenWirkungauchbeineuropathischenSchmerzeneffektiv.DasAntidepressivumkannalsosogewähltwerden,dassderPatientauchimBezugaufweitereSymptomedavonprofitiert.

Abbildung 10: Dosierungen von Antidepressiva3

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Kommunikation

DieKommunikationmitPalliativpatientenistinderPraxisaufgrundderfürdiePalliativversor-gungspezifischenThemeneinegroßeHerausforderung.DasÜberbringenschlechterNach-richtengehörtnichtzumAufgabengebietdesApothekers.DennochkanneinApothekerimpri-vatenoderberuflichenUmfeldmitschwierigenGesprächsthemenkonfrontiertwerden.DaheristdasKapitelüberdieKommunikationmitPalliativpatientenauchfürApothekerwichtig.DortsindgrößtenteilsExpertenkonsensezufinden.

„DerÄußerungeinesSterbe-/TodeswunscheseinesPatientenmiteinernichtheilbarenKrebserkrankungsollmitEmpathieundGesprächsbereitschaftbegegnetwerden.“3

DiesistaucheineSituation,dieinderöffentlichenApothekeauftretenkann.Apothekersinddaraufnichtvorbereitetundwisseneventuellnicht,wiesieaufeinesolcheÄußerungreagierenkönnen.

„DieBotschaften,diesichmöglicherweisehintereinemSterbe-/Todeswunschverbergen,sol-lensensibelexploriertwerden.SolcheBotschaftensindz.B.:WunschnachHilfeundUnter-stützungzumWeiterleben(imSinneinesLebenswunsches),HerbeisehnendesTodes,aktiverWunschnachBeihilfezumSuizidodernachTötungaufVerlangen.“3

„MöglicheUrsachenfürdenSterbe-/TodeswunschsollenimGesprächeruiertwerden(z.B.diebefürchteteBelastungfürandere,Autonomieverlust,dieLastphysischerSymptome,DepressionundHoffnungslosigkeit,existentielleSorgeundAngstvorderZukunft).“3

DerUmgangmitsolchenSituationenistsehrschwierigundgibtzubedenken,obernichtbe-reitsimStudiumthematisiertwerdensollte.DerPatienttrittmitdiesenAussagennichtnuranseinenArztheran,sondernauchanPersonen,beidenenersichwohlfühlt.Dasbedeutetauch,dassbewusstnichtderArztangesprochenwird.

Sterbephase

InderSterbephasemüssenallevorhergegangenenAspektegleichzeitigberücksichtigtwer-den.DieSterbephasebeginntmitdenletztendreibissiebenLebenstagen.DerHintergrund-textderLeitliniebietetvielerelevanteInformationendarüber,wiedasSterbenaussiehtundhilftso,eszuerkennen.ImBezugaufdieMedikationgiltdasCredo„absetzen-umsetzen-an-setzen“.„AlleMaßnahmeninderSterbephasesolleninihrerHäufigkeitundAusprägungdenBedürfnissendesSterbendenangepasstwerden.DabeisollenalleDimensionenvonLebens-qualität(physisch,psychisch,sozial,spirituell),sowiekulturelleundreligiöseAspekteberück-sichtigtwerden.“BesondersinderSterbephasedarfesnichtzuAutomatismenbeiderBe-treuungkommen.DurchdieEntwicklungderSAPVindenletztenJahrenisteinStandardfürdieBehandlungvonSterbendenentstanden.SoerhältfastjederdieserPatienteneineMedika-mentenpumpe,obwohlnichtallePatienteneinesolchePumpebenötigen.

BetrachtetmandieMedikation,sowerdennurvierArzneimittelgruppenbenötigt,diealleineineröffentlichenApothekeerhältlichsind.OpiatefürSchmerzenundAtemnot(Fentanyl),BenzodiazepinefürAngstundUnruhe(LorazepamoderMidazolam),NeuroleptikafürDelirundÜbelkeit(Haloperidol)undAnticholinergikafürdieRasselatmung(Butylscopolamin).Die

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NotfalllistefürArzneimittelinderPalliativversorgungbeschreibtzusätzlichdiegeeignetenDarreichungsformen(Ampullen,Schmelztabletten).Dabeiwirddaraufgeachtet,mitwelchemHandelspräparatdiemeistenApplikationswegeundIndikationenabgedecktwerdenkönnen.EineMidazolaminjektionslösungkannbeispielsweiseauchbukkalodernasalverabreichtwer-den.DiekurzeHalbwertszeitvonMidazolamlindertakuteSymptomeundermöglichtdenPati-enten,aufgrundderkurzenHalbwertszeit,insymptomfreienIntervallenweiterhinmitderAu-ßenweltinKontaktzutreten.

DieLeitliniebesagt,obwohlesinderPraxisvermehrtandersgehandhabtwird,dassdieoraleApplikationanderenApplikationsartenvorgezogenwerdensollte.IstdieoraleGabenichtmehrmöglich,kannmanzueinersubcutanen,rectalenoderanderweitigenVerabreichungwechseln.SosindvorderVerfügbarkeitvonparenteralemButylscopolaminatropinhaltigeAugentropfenoralgegendieRasselatmungverwendetworden.

NichtjedersterbendePatientverfügtübereinespezialisierteVersorgungundnichtjederPati-entbenötigtsie.Wasteilweisevergessenoderübersehenwird,ist,dassfastimmeralleande-renArzneimittelabgesetztwerdenkönnen.AuchdiekünstlicheErnährungunddieGabevonFlüssigkeitkönnenausgesetztwerden.AufgrundderethischenBedenkenistdieseinschwererSchrittfürdieAngehörigen.Einerseitsfürchtetman,derPatientmüsseverdursten,undan-dererseitszeigtsichdarindieEndgültigkeitdesSterbevorgangs.DenAngehörigenmussauchmitgeteiltwerden,dassdiePhasenachdemAbsetzenderErnährung/FlüssigkeiteinigeTageandauernkann.

„NachsorgfältigerAbwägungimEinzelfall(z.B.StillenvonHungerundDurst)solltenkünst-licheErnährungundFlüssigkeitszufuhrbeiSterbendennichtgegebenwerden.“3

Versorgungsstrukturen in der Palliativmedizin

DieVersorgungsstrukturenwerdenamEndederLeitliniebeschrieben.SiesinddiewichtigsteGrundlage,aufderdiegesamtepalliativeBehandlungaufbaut.

Abbildung11veranschaulichtdenProzess,derzueinerEntscheidungfüreinebestimmteStrukturinnerhalbderPalliativversorgungführt.Zurzeitwirddarangearbeitetzuermit-teln,wasunterderKomplexitätderSymptomatikgenauzuverstehenist.Dennnachdieserentscheidetsich,inwelcherVersorgungsstrukturderPatientbetreutwerdensollte.StarkeSchmerzenundeineschwierigesozialeKonstellation(z.B.Alleinerziehende)sorgenfüreinehoheKomplexitätderSituationundführensobeispielsweisezueinerspezialisiertenVersor-gung.DiegewählteArtderVersorgungsollteregelmäßigreevaluiertwerden,wodurchderEnt-scheidungsprozessvonneuembeginnt.DieBetreuungendetnichtmitdemToddesPatienten,daauchdieTrauerbegleitungderAngehörigeneinbedeutenderTeilderPalliativversorgungist.WobeinichtjederAngehörigeeinersolchenBegleitungbedarf.ZeigenAngehörigejedocheineübermäßigeTrauerreaktion,isteswichtig,siezuunterstützen.

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Abbildung 11: Strukturen in der Palliativversorgung

SeiteinigerZeitwirdunterdemStichwort„earlyintegration“diskutiert,zuwelchemZeitpunktmiteinerpalliativenBehandlungbegonnenwerdensollte.„AllenPatientensollnachderDia-

Behandlungspfad

Palliativ-versorgung

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gnoseeinernichtheilbarenKrebserkrankungPalliativversorgungangebotenwerden,unabhän-gigdavon,obeinetumorspezifischeTherapiedurchgeführtwird.“3DiesempfiehlteinExper-tenkonsensderLeitlinie.DenneineTumorerkrankungkannnichtheilbarsein,abersichtrotz-demübervieleJahrehinziehen.Umzudefinieren,wanneineTumorerkrankungnichtheilbarist,kanndiesogenannteSurpriseQuestiongenutztwerden:„WärenSieüberrascht,wennihrPatientinnerhalbdernächstenzwölfMonateversterbenwürde?“WirddieseFragemitNeinbeantwortet,sprichtvieldafür,dasseinepalliativeBehandlungindiziertist.Dasisteinedeut-licheVerbesserungzumderzeitigenAlltaginderPraxis.OftwerdenzunächstalleverfügbarenkurativenTherapienausprobiert,undderPatientwirddanachzumSterbenindiePalliativver-sorgungüberführt.

UmdieKomplexitätderPatientensituationzuermitteln,werdenverschiedeneAspektebe-trachtet.DieProblemeundBedürfnissedesPatienten,dieBelastungderAngehörigen,derFunktionsstatusdesPatientenunddieKrankheitsphase(vonstabilbissterbend)müssenbe-rücksichtigtwerden.DieskommtauchimExpertenkonsenszurallgemeinenPalliativversor-gungzumAusdruck:„DieallgemeinePalliativversorgungeinesPatientenmiteinernichtheil-barenKrebserkrankungsollfolgendeAufgabenfelderbeinhalten:BehandlungvonSymptomenundBegleitungbeiProblemenniedrigerbismittlererKomplexitätinallenvierDimensionen(physisch,psychisch,sozialundspirituell),Kommunikation,Therapiezielfindung,KoordinationderVersorgung,EinbeziehungvonSPV,wennindiziert.“3

DiespezialisiertePalliativversorgungkommtbeieinerhohenKomplexitätzumEinsatzundzeichnetsichinsgesamtdurcheineaufwendigereVersorgungaus.Außerdemistsievierund-zwanzigStundenamTagverfügbar.„EinSPV-KernteamsollausMitgliedernvonmindestensdreiBerufsgruppen(Arzt,Pflege,weitereBerufsgruppe)bestehen,vondenenzumindestArztundPflegediespezialisiertepalliativmedizinischeQualifikationaufweisen.“3DieseEmpfehlungistevidenzbasiert.ZusätzlichexistierteinekonsensbasierteEmpfehlung:„MitgliederdesSPV-KernteamssolltenüberwiegendoderausschließlichinderspezialisiertenPalliativversorgungtätigsein.“

InsgesamtbenötigtnichtjedesKrankenhauseineeigenePalliativstation.StattdessenliegtderFokusaufPalliativdiensten,diebeiBedarfaufeineStationgehenkönnen.„JedesKranken-haus,dasPatientenwegeneinernichtheilbarenKrebserkrankungbehandelt,solleinenPallia-tivdienstanbieten.“3DiesePalliativdienstewerdenmultiprofessionellmitÄrzten,PflegekräftenundanderenBerufsgruppenbesetzt.

Ausblick

EswirdeinenzweitenTeilderLeitliniegeben,indemfolgendeAspektebehandeltwerdensol-len:

1. MaligneintestinaleObstruktion(MIO)

2. ÜbelkeitundErbrechen(unabhängigvoneinerChemotherapie)

3. Schlafstörungen/nächtlicheUnruhe

4. Wundpflege

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5. Fatigue

6. Angst

7. Therapiezielfindung

8. Todeswunsch

DieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizinistwiederumdiefederführendeFachgesell-schaft.Esistgeplant,dieErstellungdeszweitenTeilsunddieAktualisierungdeserstenTeilsEnde2018abzuschließen.DasProjektwirddurchdieUniversitäteninMünchenundKölnkoor-diniert.

Fazit

DieersteS3-LeitliniezurPalliativmedizinisteinwichtigerSchrittfürdieEntwicklungdiesesFachgebietes.ZurzeitstehtdieImplementierungderLeitlinieimVordergrund,damitdiejewei-ligenEmpfehlungenimPraxisalltagumgesetztwerden.DesWeiterensolldieLeitlinieauchaufnicht-onkologischePatientenausgeweitetwerden.SosolldasKapitelüberdieSterbephasevonderGrunderkrankungdesPatientenunabhängigwerden.AußerdemsollenweitereInhalteaufPatientenmitneurologischenErkrankungenübertragenwerden.

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DieserBeitragbeschreibtdieSektionPharmazieinderDGPunddieMöglichkeitenderApo-theker,sichanderPalliativversorgungzubeteiligen.

Ein Patientenfall

MariaL.,geborenimJuni1914,kamimJuli2014kurznachihremhundertstenGeburtstagindieNotaufnahmederUniklinikMünchen.SiewarbiszudiesemZeitpunkteinerelativgesundeHundertjährige,littdannaberunterstarkenBauchschmerzen,sodasssievonihrenetwaacht-zigjährigenKinderninsKrankenhausgebrachtwurde.Esstelltesichheraus,dasssieaneinerHohlorganperforationlitt,vonderwahrscheinlichderDünndarmbetroffenwar.MariaL.lehntejedeweitereDiagnostikmiteinemHinweisaufihrhohesAlterab.Eswarvorherzusehen,dasssieaufgrundderDarmperforationeineBauchfellentzündungunddanneinezumTodefüh-rendeSepsisentwickelnwürde.MariaL.wurdeamselbenTagaufdiePalliativstationverlegt,wobeisiealssterbendeingestuftwurde.AmnächstenTagbefandsichdiePatientinineinemgutenZustandundmanfandheraus,dasssieaufgrundeinerÜberdosierungderinderNotauf-nahmeverabreichtenArzneimittelalssterbendeingestuftwordenwar.Eswardennochabzu-sehen,dassdiePatientininnerhalbderfolgendenWocheversterbenwürde.

DiesesBeispielsollerläutern,dassdieFrage„WasisteinPalliativpatient?“nichtimmerein-fachzubeantwortenist.DasseinhundertjährigerMenschverstirbt,istnichtüberraschend,abereinplötzlicherTodnacheinerlangenZeitineinemgutengesundheitlichenZustandistauchimFalleinesHundertjährigenunerwartet.AuchMariaL.warvorderDiagnosederHohlor-ganperforationkeinePalliativpatientin.

IhrFallzeigt,dasssichdiePalliativmedizinnichtaufTumorerkrankungenodernureinbe-stimmtesKrankheitsstadiumbeschränkt.LebensbedrohlicheKrankheitenkönnenalleMen-schentreffen,unabhängigvonFaktorenwieAlterundsozialemStatus.Esexistierenauch

Aufgaben des Apothekers

Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)

ConstanzeRémi

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berühmtePalliativpatientenwieStephenHawking,derseitlangerZeitvonALSbetroffenist.PalliativpatientenbildenkeingleichartigesKollektiv,sondernessindPatientenmiteinerbreitgefächertenAuswahlanErkrankungen.

„PalliativeCareisteinAnsatzzurVerbesserungderLebensqualitätvonPatientenundAnge-hörigen,diemiteinerlebensbedrohlichenErkrankungkonfrontiertsind,durchVorbeugungundLinderungvonLeiden,durchfrühzeitigeErkennungundtadelloseEinschätzungundBe-handlungvonSchmerzenundanderenProblemen,physischer,psychosozialerundspirituellerNatur.“1

DerMenschbestehtausmehralsnureinemKörperundmussinseinemLeideninallenseinenDimensionenwahrgenommenwerden.

Palliativmedizin in Deutschland

Abbildung 1: Strukturen in der Palliativversorgung

1 DefinitionderWHO2002:https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/WHO_Definition_2002_Palliative_Care_englisch-deutsch.

pdf(letzterZugriff20.09.16)

KLINIK UND POLIKLINIK FÜR PALLIATIVMEDIZIN

KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®

Palliativmedizin in Deutschland

ambulantambulant

AAPV(Allgemeine ambulante

Palliativversorgung)- Hospiz- und

Palliativdienste- Alle an der Versorgung

Beteiligten

SAPV(Spezialisierte ambulante

Palliativversorgung)

stationärstationär

Palliativstation

Konsildienst

Hospiz

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Die Sektion Pharmazie in der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP)

Abbildung 2: Entwicklung der stationären Palliativversorgung2

Abbildung 3: Entwicklung der ambulanten Palliativversorgung3

2 http://www.dhpv.de/tl_files/public/Service/statistik/20160411_Anzahl_Hospize_PS.gif(letzterZugriff20.09.16)

3 http://www.dhpv.de/tl_files/public/Service/statistik/20160411_Anzahl_Hospizdienste.gif(letzterZugriff20.09.16)

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IndenletztenJahrenhatsichdieAnzahlanEinrichtungenderPalliativversorgungdeutlicher-höht.DieseVielzahlanEinrichtungenunddiegenerelleHeterogenitätderAngebotezustruktu-rierenundzuorganisieren,isteinederAufgabenderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedi-zin.SieistinersterLinieeinemedizinischeFachgesellschaft.DesWeiterenexistiertderDeut-scheHospiz-undPalliativverbandalsDachverbandfürInstitutioneninderPalliativversorgung.

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin

DieDGPistzwareinemedizinischeFachgesellschaft,inderallerdingseineVielzahlanBerufs-gruppenvertretenist.DieDGPkooperiertmitalleninderPalliativmedizinengagiertenBerufs-gruppenundsollalsTeilihresAufgabenspektrumseinnationalesundinternationalesNetz-werkfürdenAustauschvonInformationenundKenntnissenaufbauen.DieserAustauschge-staltetsichaufgrunddernochgeringenGrößedesFachgebietsvergleichsweiseeinfach.EineweitereAufgabederDGPistdieWeiterentwicklungundErarbeitungvonStandardsfürdieAusbildungundQualitätssicherunginderPalliativmedizin.AuchdieAuseinandersetzungmitethischenFragestellungen,diemitderBehandlungunheilbarerKrankerverknüpftsind,isteinwichtigesThema.SobeschäftigtesichdieDGPunteranderemmitderProblematikeinesas-sistiertenSuizidesvonSchwerstkranken.ZusätzlichwidmetsichdieDGPwissenschaftlichenUntersuchungen,diesichmitdemAnliegenderPalliativmedizinbeschäftigen.

Abbildung 4: Strukturen in der DGP4

InnerhalbderDGPhatesaufgrundderVergrößerungderFachgesellschafteineUmstrukturie-runggegeben.DieMitgliedersindinArbeitsgruppenzuverschiedenenThemen,wiedieambu-lantePalliativversorgung,MenschenmitgeistigenBeeinträchtigungenoderdieSterbephase,tätig.BestehtderEindruck,dasseinThemanichtausreichendberücksichtigtwirdoderakut

4 DeutscheGesellschaftfürPalliativmedizin:dieDGP–einelebendigeGesellschaft.2014https://www.dgpalliativmedizin.de/images/sto-

ries/pdf/RZ_140703_Imagebrosch%C3%BCre_Doppelseiten_online.pdf(letzterZugriff20.09.16)

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ist,entstehteineweitereArbeitsgruppe.DieAGsstehenallenProfessionenoffen.Apothekersindzurzeitz.B.indenAGszurambulantenPalliativversorgung,BildungundkomplementärenAnsätzenvertreten.DesWeiterensinddieMitgliederTeilderberufsbezogenenArbeitinSekti-onen.

Abbildung 5: Mitglieder der DGP

DiezahlenmäßigumfassendstenSektionenderDGPsinddieMedizinunddiePflege.DiePflegehataufgrundderhohenZahlanMitgliederneinendeutlichenEinflussaufdieFachgesellschaft.DesWeiterenwerdenunterderKategorie„ohneZuordnung“zumBeispielEhrenamtlicheer-fasst.InsgesamtistdieEinteilunginSektionenjedochnichtmiteinemspezifischenArbeitsauf-tragverbunden,sonderndientzunächstlediglichderZuordnungdereinzelnenBerufsgruppen.WirdbeispielsweiseeinApothekereinneuesMitgliedderDGP,soisterautomatischTeilderSektionPharmazie,ohnedassdamitweitereAufgabenverbundensind.DieSektionPharmaziehatsichindenletztenJahrenvergrößert.2004warennurzweiApothekerunterdenMitglie-dernderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin.

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Die Sektion Pharmazie

DieSektionPharmaziesiehtesalsihreAufgabean,dieRollederPharmazieinderPalliativ-medizinundihrenVersorgungsstrukturenzustärkenundweiterzuentwickeln.SowerdendiepharmazeutischenAufgabengebieteinderPalliativversorgungbeschriebenunddenanderenBerufsgruppendargelegt.AufdieseWeisesolldieIntegrationundWahrnehmungpharma-zeutischerAspekteinderPalliativmedizinbeidenbeteiligtenProfessionengefördertwerden.AußerdemermöglichtdieSektionPharmaziedenApothekerneinensektorenübergreifendenErfahrungsaustausch.DieSektionistweiterhinanderEntwicklungvonCurriculafürdieAus-,Fort-undWeiterbildung,sowieanderIntegrationpalliativmedizinischerGrundlagenindieAus-bildungdespharmazeutischenPersonalsbeteiligt.SohatsieandenInhaltendesZertifikats-kurs„Palliativpharmazie“derBundesapothekerkammerundderDGPmitgewirkt.DieSektionPharmaziesetztsichfernerregelmäßigbeidenApothekerkammerndafürein,dassGrundsät-zederPalliativmedizinimpraxisbegleitendenUnterrichtfürPharmazeutenoderbereitswäh-rendderuniversitärenAusbildungvermitteltwerden.DieResonanzderKammernfälltdabeisehrunterschiedlichaus.

DieSektionPharmazieverfügtüberzweiSektionssprecher.DiesePostenwerdensobesetzt,dasssowohldieambulantealsauchdiestationäreVersorgungvertretenist.AktuellwirddieSektiondurchDominikBauer,ApothekerinderKlinikundPoliklinikfürPalliativmedizininMün-chen,undClaudiaWegener,Apothekerin,RegionaleFortbildungsbeauftragtederLAKHessen,Baunatal,vertreten.DieAmtszeitderSprecherbeträgtvierJahren.AllezweiJahrewirdimZugedesPalliativkongresseseinAmtneubesetzt.DieMitgliederderSektionPharmazietref-fensichjährlich.DiesgeschiehtentwederimRahmendesPalliativkongressesoderaneinemPalliativtag.Eswurdebereitsvorgeschlagen,sichöfteralseinmalimJahrzutreffen.DiesfandaberkeinepositiveResonanz.

DieSektionPharmaziebeteiligtsichanverschiedenenArbeitsgruppen,z.B.zurBildung,undwirktbeiaktuellenProjektenmit.IneinersolchenProjektarbeitistderLeitfaden„zumUmgangmitBetäubungsmittelninderambulantenPalliativversorgung“entstanden.5

DerLeitfadenentstandnachderÄnderungdesBetäubungsmittelgesetzes,dieesPalliativ-medizinernerlaubt,selbstBetäubungsmittelabzugeben.ImVorfeldhattenPalliativmedizinerdieseNovellierungdesBtMGgefordertmitdemHinweis,dassderZugangzuBtMinNotfälleneingeschränktsei.DieSektionPharmazienutztedieGesetzesänderungumklarzustellen,dassineinementsprechendenNotfallzunächsteineApothekekontaktiertwerdenmuss,umfest-zustellen,obBtMbeschaffbarsind.LauteinerbundesweitenUmfragederSektionmusstendiemeistenApothekerindenJahrenzuvorkeineinzigesBtM-RezeptimNotdienstbeliefern.

EineweitereAufgabederSektionPharmazieistdasBeantwortenvongezieltenAnfragen.DieGeschäftsstellederGesellschaftleitetAnfragenzupharmazeutischenThemenandieSpre-cherderSektion.DiesebearbeitendieAnfragenentwederselbstoderdelegierensieanMit-gliederderSektion.AufdieseWeisehatdieSektionPharmaziebeispielsweiseeineStellung-nahmezumHospiz-undPalliativgesetzauspharmazeutischerSichtverfasst.Insgesamtmuss

5 https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/140226_Bet%C3%A4ubungsmittel_Doppelseiten_online.pdf(letzterZugriff27.09.16)

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jedochbeachtetwerden,dassdieAktivitätenderSektionstarkvonderMitarbeitihrerMitglie-derabhängigist.

Apotheker in der Palliativversorgung

DiePositionderApothekerinderPalliativversorgunglässtsichmithilfeeinesweiterenFall-beispielserläutern.BeiHerrnG.T.,einemsechzigjährigenstarkenRaucher,wurdeeineCOPDdiagnostiziert.HerrG.T.befandsichnochnichtinderterminalenPhaseseinerErkrankung,sondernerhielteinekausaleundmodifizierendeTherapie.DiedafürbenötigtenArzneimittelbeschaffteHerrG.T.eigenständigineinervonihmausgewähltenApotheke.Dieszeigt,dassApothekerautomatischanderPalliativversorgungbeteiligtsind,dadieAbgabebenötigterArzneimittelgrößtenteilsinderApothekeerfolgt.DieApothekennehmendahereinezen-tralePositioninnerhalbderPalliativversorgungein,dennohnesiewärekeineVersorgungmitArzneimittelnmöglich.BeieinerfortschreitendenErkrankungistesdieSymptombelastung,diezueinerAufnahmeinpalliativeVersorgungsstrukturenführt.MeistenshandeltessichdabeiumkörperlicheSymptome,wobeiauchpsychosozialeAspektezueinemBedarfaneinerpalliativenBehandlungführenkönnen.

DieArzneimitteltherapiehateinengroßenEinflussaufdieSituationdesPatienten.Polyphar-maziestelltdabeieinegroßeHerausforderungfürdasPalliativteamdar,dasiedenbereitskomplexenZustanddesPatientenweiterkompliziert.DieUnterstützungdurcheinenApothe-keralsArzneimittelfachmannbewirktinderRegeleineVerbesserungderSituation.FürdenNutzeneinerpharmazeutischenBetreuungexistierenz.B.inderGeriatriewissenschaftlicheBelege.6

InderPalliativmedizinsiehtmandieApothekeralshilfreichesTeammitgliedzurOptimierungderArzneimitteltherapiean.7AndererseitsexistierenzumTeileigenverschuldeteHürdenfürdieTeilnahmederApothekeranderPalliativversorgung.DazuzählenfehlendeKenntnisseüberdieVersorgungsstruktureninnerhalbderPalliativmedizin.SoherrschtUnwissenheitdarüber,wanneineHospizversorgungangezeigtist.FernerbestehtdieVorstellung,dassPalli-ativpatientenausschließlichTumorpatientenindenletztenLebenstagensind,zudeneninderöffentlichenApothekekeinKontaktbesteht.ImBereichderambulantenPalliativversorgungsindallerdingsalleanderVersorgungBeteiligtenTeilderpalliativenBetreuung.NebenderLeitliniefordertauchderEuroparat,dassdieseTeilnehmerKenntnisseüberdiePalliativ-medizinaufweisenundeineambulantePalliativversorgungleistenkönnen.AuchbestehtbeiApothekernoftmalsUnkenntnisüberTherapiestrategieninderPalliativmedizin,wiebeispiels-weisederhäufigeOff-Label-UsevonArzneimitteln.

DasbereitsangesprocheneFallbeispiellässtsichweiterausführen.HerrG.T.,nunachtund-sechzigJahrealt,littunterstarkerAtemnotinRuheundwiederkehrendemHustenaufgrundstarkerVerschleimungen.DerPatientinhaliertemehrmalsamTagIpratropiumbromidund

6 Gillespieetal.:Acomprehensivepharmacistinterventiontoreducemorbidityinpatients80yearsorolder:arandomizedcontrolledtrial.

ArchInternMed.2009May11;169(9):894-900.http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=414942(letzterZugriff29.09.16)

7 HussainySY,BoxM,ScholesS:Pilotingtheroleofapharmacistinacommunitypalliativecaremultidisciplinaryteam:anAustralian

experience.BMCPalliativeCare01/2011https://www.springermedizin.de/piloting-the-role-of-a-pharmacist-in-a-community-pallia-

tive-care/9517532?fulltextView=true(letzterZugriff29.09.16).

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SalbutamolunderhieltzusätzlichSauerstoff.DieAtemnotließsichdennochnichtineinemausreichendenMaßelindern.HerrG.T.lehnteeineLebensverlängerungundaucheineKran-kenhauseinweisungab.StattdessenwünschteerbeiguterSymptomkontrollezuhausebetreutzuwerdenunddortauchzusterben.ErwurdedurcheinenPflegedienstbetreutundeinedortangestelltePflegerinkonnte,nachihrenWorten,nichtmitansehen,wiederPatient„elendigkrepiert“.DiePflegefachkraftverständigtedaherdasSAPV-TeamderUniklinikMünchen.ZudiesemZeitpunktwarHerrG.T.nichtmehrinderLage,einenvollständigenSatzhervorzubrin-gen.DaderPatientdiefürdieInhalationnötigeAtemtiefenichtaufbringenkonnte,wurdeeraufMorphin-Tropfenumgestellt.DasMorphinverbessertedenZustanddesPatientendeut-lich,sodasserwenigeTagespäterwiederausderSAPVentlassenwerdenkonnte.DieLösungdesProblemsgestaltetesichinsgesamtalsbanal,dennochwarHerrG.T.indenJahrenzuvorunzureichendversorgtworden,trotzintensivenKontaktsmitverschiedenenHeilberufen.DiemangelndeFachkenntnislagbeiallendiesenBerufsgruppenvor.

EineweitereHürdefürdieBeteiligungderApothekeranderPalliativversorgungistdiefe-hlendeWahrnehmungderProfessiondurchandereBerufsgruppen.DieUrsachendafürlie-gensowohlbeidenApothekernselbst,alsauchbeidenanderenHeilberufen.DiesefehlendeWahrnehmungsorgtauchdafür,dassÄrztenundPflegekräftendasBewusstseinfürdieteilslangjährigeBeziehungzwischenPatientenundihrerHausapothekefehlt.ManchePatientenhabensogareineengereBeziehungzuihrerApothekealszuihremHausarzt,wasabernichtallgemeinbekanntist.DiesistzueinemgewissenTeildurchdenBerufsstandselbstverschul-det,z.B.wennÄrzteinderApothekepersönlicherscheinenundArzneimittelerwerbenmöcht-en.ÄrztewerdenindiesenFällennachVorlegenihresArztausweisesmeistensnichtmehraus-führlichberaten,dennderApothekergehtdavonaus,dasssichderArztmitderMedikationauskennt,undgibtdasArzneimittelab.AusSichtdesArztesreduziertsichdieTätigkeitdesApothekersdannaufdieseAbgabefunktion.

IndenApothekenfindennebenderBeratungzudenArzneimittelneinegroßeMengeweitererPatientengesprächestatt.PatienteninformierensichüberalternativeoderzusätzlicheBehan-dlungsmethoden,lassensichTherapieansätzeerklärenundberichtenüberÄngstevorNeben-wirkungen.AuchneugestellteDiagnosenschwererErkrankungenwerdengeschildert.

WeiterhinerschwerengesetzlicheundbürokratischeGegebenheitendieTeilnahmederApothekeranderPalliativversorgung.BeispielsweisedürfenBtMnurbeiVorlageeinesorigi-nalenBtM-Rezeptsgeliefertwerden.ImNormalfallstelltdieskeinProblemdar.InderNotfall-versorgungwäreesallerdingseinedeutlicheErleichterung,wenneineBelieferungauchbeiVorlageeinerRezeptkopieodereinesFaxeserfolgendürfte.DieApothekenwerdenstrengaufdieEinhaltungdieserVorschriftenkontrolliert,wodurcheinegroßeScheudavorherrscht,sichinrechtlicheGrauzonenzubegebenoderdieVorschriftennichteinzuhalten.VieleÄrztekön-nenwegenihrerniedrigerenKontrollfrequenznichtnachvollziehen,weshalbdieApothekesichgenauestensanalleVorgabenhält.

DesWeiterenkönnensichProblemebeiderHerstellungvonRezepturenergeben.SostellenimmerwenigerApothekentatsächlichRezepturenher,trotzKontrahierungszwang.Außer-demwerdenandiefürdieHerstellungnötigenPlausibilitätsprüfungenunterschiedlicheAn-

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forderungengestellt.DieSpannereichtdabeivoneinerdokumentiertengedanklichenAusein-andersetzungmitderRezepturbiszuwissenschaftlichenBelegenausderLiteratur.SollzumBeispieleinNasenspraymitMidazolamhergestelltwerden,gibtesseitensderApothekeBe-denkenaufgrundderDosiergenauigkeitdesHubaufsatzes.DietatsächlichenDosisschwankun-genzeigenallerdingskeinerleiklinischeRelevanz.

AuchRetaxations-undRegressionsängsteführendazu,dassbestimmteTätigkeitenunterblei-ben.ZusätzlichbereitetauchdieKommunikationderÄrzteundApothekeruntereinanderSchwierigkeiten.DieBerufsgruppensindesnichtgewohntsichauszutauschenundmüssenerstlernen,miteinandereffektivzukommunizieren.

InsgesamtgestaltensichdieAufgabendesApothekersinderPalliativversorgungnichtsehrandersalsinderregulärenVersorgung.DazuzählenunteranderemdieArzneimittelver-sorgung,diepharmazeutischeBetreuungunddieHerstellungvonArzneimitteln.AufgrundderpalliativenSituationergebensichdannBesonderheiten,wiedieLieferungnachHauseaneinenPatienten,derseinHausnichtmehrverlassenkannunddessenAngehörigeihnnichtal-leinlassenmöchten.WeiterhinkönnenspezielletherapiebezogeneÄngstevorhandensein,diesichaufOpiate,AntidepressivaundNeuroleptikabeziehen.HergestelltwerdenmüssenRezep-turenwieFentanyl-NasensprayundKetamin-Amitriptylin-Nasensalbe.FernerwerdenandereanderVersorgungBeteiligteüberArzneimittelinformiert.SokennensichÄrztemitderMe-dikationihrerFachrichtungsehrgutaus,verfügenteilweiseabernichtüberKenntnissezuan-derenArzneimittelnoderDarreichungsformen.UnterdiesemAspektkönnenApothekerauchSchulungenfürLaienoderÄrzteundPflegepersonaldurchführen.

DerApothekererleichtertdenUmgangmitArzneimittelnbesondersinkomplexenTherapiesi-tuationen,indenenmehrereArzneimittelzumEinsatzkommen.InderPalliativmedizinwerdenzumgrößtenTeilverordnungspflichtigeArzneimitteleingesetzt,überderenEinsatzSchluss-endlichnichtderApothekerentscheidet.DieApothekerkönnendennocheinenBeitragdazuleisten,dieArzneimitteltherapiesicherheitzuerhöhen.Esmussaberbeachtetwerden,dassnichtjedeApothekegleichvielleistenkannundmuss.AuchbeidenMedizinernexistierenGe-neralistenundSpezialisten.AllgemeinmedizinerzeichnensichdurchihrenweitenÜber-blickaus,überweisenaberanihrefachärztlichenKollegen,wenntiefergehendeKenntnisseerforderlichsind.GenausoverhältessichbeidenApotheken.DieklassischeöffentlicheApothekeverfügtüberbreitgefächerteKenntnisseindergesamtenPharmazie,abernichtunbedingtübereventuellerforderlichesSpezialwissen.DanebenexistierenspezialisierteApotheken,dieParenteraliaherstellenundSchmerzpumpenbefüllen.Außerdemsindspezial-isierteApothekeraufPalliativstationenoderinSAPV-Teamstätig.

EinSterillaboristkeinezwingendeVoraussetzung,umanderPalliativversorgungteilzuneh-men.GrundkenntnissezurPalliativmedizinsollteninjederApothekevorhandensein,dennPa-tientenmöchteninderRegelweiterhindenKontaktzuihrerStammapothekehalten.

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Abbildung 6: Pharmazeutische Versorgung in der Palliativmedizin

Abbildung 7: Vernetzung innerhalb der Palliativversorgung

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UmeinenreibungslosenAblaufderpalliativenBetreuungzuerreichen,müssensichdieanderVersorgungTeilnehmendenvernetzen.AlleNetzwerkpartnersolltenvoneinanderwissenundzusammenarbeitenkönnen.DabeiwirddiewichtigsteRollenichtimmervoneinemArzteingenommen.IndividuelleKonstellationenentscheiden,welcherLeistungserbringerimMit-telpunktsteht.DiemultiprofessionelleZusammenarbeitistdabeientscheidendfürdieVer-sorgungsqualität.

Aus der Diskussion

UnterdenTeilnehmerndieserTagungbefindensichjaVertreterdesÖffentlichenGesund-heitsdienstesunddesGesundheitswesens.WelchenWunschhabenSieandieÜberwachungoderdieKrankenkassen?

Rémi:IchhabeindenletztenJahrenimmermehrdenEindruckbekommen,dassRegularien,KontrollenundderVersuch,alleszustandardisieren,denApothekerinsgesamtineineineAußenseiterrolledrängen,anstattihnstärkerindieVersorgungeinzubinden.DazuzähltauchdieunterschiedlicheHandhabungvonPlausibilitätskontrollen.BittedenkenSiedaran,dassderBerufsstandweiterwettbewerbsfähigseinmuss.WennwirmitanderenBerufsgruppenzusammenarbeitenmöchten,müssenwirdazuauchinderLagesein.Dasfunktioniertnicht,wennwirunsselbstHandschellenanlegen.DerspringendePunktsolltedieklinischeRelevanzderDingesein.

EineFragezuIhremBeispielMidazolam-Nasenspray.EinePlausibilitätliegtmeinerMeinungnachnichtvor,dadieDosiergenauigkeitnichtgegebenist.GibtesausihrerpersönlichenSichteineArtLexPalliativ,sodassmansagenkann,indemZusammenhangspielteskeineRolle?

Rémi:IchkanndieFrageauchumdrehen.AbwelcherDosierungenauigkeitistesdennnichtmehrplausibel?EsistlegitimRücksprachemitdemArztzuhalten,wennmaneinNasensprayherstellensollaberbezüglichderAuswirkungderDosierungenauigkeitunsicherist.IchkannmirdazudreimöglicheAntwortenvorstellen.ZumeinensagtderArzt,esistihmegal,oderersagt,eswarihmnichtbewusst,dieDosierungenauigkeithataberkeineRelevanz,odererbe-danktsichfürdieInformationundüberlegtsicheineAlternative.Ichdenke,wirmüssenmitdenanderenBerufsgruppeninsGesprächkommen.WirmachenunsGedankenüberdieDinge,diedieanderennichtbedenken.AllerdingskönnenwiroderdiemeistenvonunsdieklinischeRelevanzdieserDingenichtimmerbeurteilen.WirkönnennurdasGesprächsuchenunddemArztmitteilen,wievielmgdieseSchwankungausmachen.EntwederderMedizinerkanndiessoforteinschätzenodermusssichdanndamitbeschäftigen.DasistderspringendePunkt:essolltenichtvonvornhereingesagtwerden,esistnichtplausibel,sonderndasProblemsollteindenklinischenKontextgesetztwerden.

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MankannaufderHomepagejederKassenärztlichenVereinigungvieleInformationenerh-alten.EsistauchfürApothekersehrlohnenswert,sichvondortInformationenzurPallia-tivversorgungzubesorgen.AlleAngebote,z.B.zurBeratung,sinddortaufgelistet.AuchdieVerträgemitdenKrankenkassensinddortzufinden.Ichstelleimmerwiederfest,dassApothekerdiesesAngebotnichtnutzen.

Rémi:Ichdenke,dasisteinwichtigerHinweis,denndieKVenstelleneineMengeInformationenzurVerfügung.ManfindetdortzumBeispieleinigesüberBenzodiazepine.

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DieserBeitragerläutertdenAufbauderambulantenPalliativversorgunginWestfalen-Lippe.

Hintergrund

ImJahr2005wurdediePalliativversorgungeinpolitischesundöffentlichesThema,angetrie-bendurchdieDiskussionumdieSterbehilfe.ImWesentlichenprägtedieDiskussioninNord-rhein-WestfalenderdamaligeVorsitzendederKVNordrhein,Dr.LeonardHansen.Ersetztesichdafürein,dassdiezurVerfügunggestelltenMittelfürdiePalliativversorgungimambu-lantenBereicheingesetztwerden.HansenregteeineQualifizierungderniedergelassenenÄrzteundeineSchaffungvonStrukturenimambulantenBereichan.DadurchkameinersterVertragüberdiePalliativversorgungmitderAOKunddenErsatzkassenzustande.

DieursprünglichgeschaffenenStrukturenexistiereninWestfalen-Lippegrößtenteilsunver-ändert.DerHausarztdientdabeialsersterAnsprechpartnerfürPalliativpatientenundkanndaherextrabudgetärvergüteteHausbesuchedurchführen.FürAufgaben,diedieKompetenzunddieLeistungsbereitschaftdesHausarztesüberschreiten,isteinKonsiliararztzuständig.DieseFunktionsollenhauptsächlichniedergelasseneÄrzteausführen,wobeiKlinikärztealsfreieMitarbeitereinesPalliativkonsiliardiensts(PKD)tätigseinkönnen.DieBeratungdurcheinenKonsiliararztmussdurcheinenvierundzwanzigstündigenBereitschaftsdienstdurchge-hendmöglichsein.

InNordrhein-WestfalensindzusätzlichauchPalliativpflegediensteaktiv,dieindieserForminanderenBundesländernnichtexistieren.InPalliativpflegedienstensindjeweilsmindestensvierqualifiziertePalliativpflegekräftetätig.FernersindambulanteHospizeindiePalliativversor-gungeingebunden.DiedorttätigenEhrenamtlichenleisteneinenBeitragzurpsychosozialenBetreuungderPalliativpatienten.WeiterhinwerdenKoordinatorenbenötigt,diefürdieOrgani-sationalleranderVersorgungBeteiligtenzuständigsind.DiesePersonenmüssenqualifizierte

Praxisbeispiel Westfalen-Lippe

Ambulante Palliativversorgung in Nordrhein-Westfalen

Dr.medEberhardAlbertLux,St.Marien-HospitalKlinikfürSchmerz-undPalliativmedizin

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Palliativpflegekräftesein,umgegebenenfallspflegerischeundpsychosozialeAufgabenüber-nehmenzukönnen.InNordrheinliegenandereStrukturenvor.DerFokusliegtdortaufderspezialisiertenambulantenVersorgungmitdendafürnötigenPalliativteams.

Lebensverlängerung durch Palliativversorgung

DieZahlderPalliativpatientennimmtunteranderemdurchdieEntwicklungderVersorgungs-strukturenunddurchepidemiologischeVeränderungeninsgesamtzu.DiePatientenwünschensichüberwiegend,nichtimKrankenhauszuversterben.EsgibtallerdingsauchPatienten,dienichtimeigenenZuhauseversterbenmöchten.AuchdieBereitschaftvonPatientenundAnge-hörigen,eigeneWünschezuäußern,istdeutlichgestiegen.

DerG-BAdefiniert,dassdiespezialisiertePalliativversorgungfürPatientengedachtist,dieeinekomplexeundausgeprägteSymptomatikaufweisen.FernermussdieSymptomatiksobeschaffensein,dasssieeinebesondersqualifizierteBehandlungerfordert.DieseVorausset-zungenerfüllennichtvielePatienten.AufgrundeinerHochrechnungausdiversenModellpro-jektenwirdgeschätzt,dassetwazehnProzentderPalliativpatienteneinerSAPVbedürfen.IndenVerträgenzurPalliativversorgunginWestfalen-LippeverschwimmtdieGrenzezwischenallgemeinerundspezialisierterambulanterPalliativversorgung.DiesermöglichteinefreiereGestaltungderPatientenversorgung.

Abbildung 1: Kaplan-Meier Plot aus der Temel-Studie1

EineStudiehatinteressanterweisegezeigt,dassdiePalliativversorgungLebenverlängernkann.Patientenmitnicht-kleinzelligemBronchialkarzinomkonsultiertennebenihreronko-

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Ambulante Palliativversorgung in Nordrhein-Westfalen

logischenTherapieeinmalwöchentlicheinenPalliativarzt.ErwartetwurdeneineverbesserteSchmerzkontrolleundeinehöhereLebensqualitätalsinderKontrollgruppe.Überraschender-weisezeigtesichaucheinsignifikanterUnterschiedinderÜberlebenszeitderStudiengrup-pen.1

WeitereStudienwurdendurchgeführt,umdiesesErgebniszuüberprüfen,undauchsieerga-beneineLebensverlängerungdurchPalliativversorgung.GründefürdenpositivenEffekteinerpalliativenBehandlungaufdasÜberlebenwerdenweiterhindiskutiert.EinmöglicherGrundfürdasverlängerteÜberlebenisteinkritischererUmgangmitderChemotherapieundanderenak-tivenonkologischenTherapien.EinebesondershochwertigeonkologischeBehandlungzeich-netsichnämlichauchdurcheinAbsetzenderChemotherapiezumpassendenZeitpunktaus.EineonkologischeTherapiewirdbegonnen,umeineLebensverlängerungzubewirken,aberabeinemgewissenPunktbelastetsiedenPatienten,ohneeinentherapeutischenEffektzuhaben.DieserWechseldesTherapiezielsistüberwiegendeinmenschlichesProblemundwirddurchdieBeziehungzwischenArztundPatientbeeinflusst.Esistzubedenken,dasseinPatientun-realistischeVorstellungenüberdenNutzeneinerweiterenChemotherapiehabenkannundsichdurchdieBeendigungaufgegebenfühlt.

WiedieseStudiengezeigthaben,profitierenPatientenvoneinerlangfristigenpalliativmedizi-nischenBetreuung.EinfrühesEinschreibendesPatientenindieallgemeineFormderPallia-tivversorgungermöglichtbeiFortschreitenderErkrankungeinenunkompliziertenWechselinspezialisierteStrukturen.

Ambulante Palliativversorgung in Westfalen-Lippe

InWestfalen-LippesinddiejeweiligenHaus-undFachärztederPatientenprimärfürdiePallia-tivversorgungverantwortlich.SiewerdengegebenenfallsdurchPflegediensteunterstütztundkönnensichjederzeitaneinenPalliativkonsiliardienstwenden.ZusätzlichsindKoordinatorenaktiv,diedengesamtenProzessüberblickenundorganisatorischeAufgabenübernehmen.

DieVerträgezurPalliativversorgunginWestfalen-Lippewerdenweiterhinfortentwickelt.Ende2016wirdeineneueVersioninKrafttreten,diedieZahlderKoordinatorennochweitererhöht.DieStrukturenwerdenaufEbenederKreiseundderkreisfreienStädteorganisiert.EinigeKreisesindaufgrundihrergroßenräumlichenAusdehnungweiterunterteiltworden,umAn-fahrtswegezuverkürzenundeineschnellereErreichbarkeitderPatientenzuermöglichen.

EinPalliativpatientkannfrühzeitigindieseStruktureneingeschriebenwerden.DaruntersindnebendenTumorpatientenauchPatientenmitneurologischenErkrankungen,wieALSundMS.AuchAsthma,COPDundaustherapiertekardialeErkrankungenkönnenvorliegen.Inzwi-schennimmtderAnteilanPalliativpatientenohneTumorerkrankungvonJahrzuJahrzu.

DerUmgangderMedizinmitschwerenErkrankungenhatsichverändert.FrühergabeskeinegroßenHandlungsspielräume.NacheinerBehandlungaufderIntensivstationwarderPati-ententwedergenesenoderverstorben.HeutzutagekönnenvielePatienteneinelangeZeitmiteinemschlechtengesundheitlichenZustandundniedrigerLebensqualitätüberleben,weilher-

1 Temeletal.:EarlyPalliativeCareforPatientswithMetastaticNon-Small-CellLungCancer.NEJM,2010,363:733-742

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vorragendetherapeutischeMöglichkeitenexistieren.AberistdiesimmerdasrichtigeZiel?DieethischeDiskussionüberdieseFrageistlängstnichtabgeschlossen.

WährendSAPV-TeamseineReihevonDatenüberz.B.HausbesucheoderKrankenhausein-weisungensammeln,stehensolcheDateninWestfalen-LippenichtzurVerfügung.InWestfa-len-LippesindjedochdieSterbeortevonPalliativpatientenübermehrereJahrehinwegerfasstworden.

Abbildung 2: Sterbeorte von Palliativpatienten in WL

Jahr 2010 2011 2012 2013 2014

VerstorbenePatienten 3537 6415 9283 11289 13713

ZuHause 70,5% 55% 58,3% 54,5% 44,7%

Pflegeheim 14,8% 15,9% 22,4% 31%

Normalstation 13,4% 9,4% 8,9% 8,6% 8,7%

Palliativstation 2,1% 2,3% 2,6% 3%

Hospiz 16,1% 18,7% 14,5% 11,8% 12,6%

DieZahlanPalliativpatientenhatimZeitraumvon2010bis2014immerweiterzugenommen.Dassprichtdafür,dassdieKenntnisunddieAkzeptanzdieserVersorgunggrößergewordensind.PalliativpatientenversterbenselteneraufderNormalstationeinesKrankenhausesundimmeröfterinPflegeheimen.DasHospiz-undPalliativgesetzsorgtfüreineStärkungderPalli-ativversorgunginAlten-undPflegeheimen.

Abbildung 3: Sterbeorte in Deutschland2

DieMenschenversterbenheuteseltenerimKrankenhausalsfrüher.UmdiesenTrendzustär-ken,mussaberauchdiegesellschaftlicheEntwicklungderLebensformenhinzuSingle-Haus-

2 DaschBetal.:VeränderungenimVerlaufeinesJahrzehnts:EinepopulationsbasierteStudieanhandvonTotenscheinenderJahre2001und

2011.DtschArzteblInt2015;112(29-30):496-504

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haltenberücksichtigtwerden;denndieseverursachteinenBedarfaneinerFortentwicklungderStrukturen,dieamLebensendeinAnspruchgenommenwerdenkönnen.

Abbildung 4: 2014 in WL betreute und verstorbene Palliativpatienten

MittlerweileerhalteneinDrittelbisdieHälftederinWestfalen-LippeversterbendenPatienteneinpalliativmedizinischesBetreuungsangebot.DieVerteilungdieserPatientenaufdiever-schiedenenKreiseistabersehrunterschiedlich.IndenTeilendesLandesmithoherBevölke-rungsdichte,wiez.B.inDortmund,findetsichaucheinehoheZahlanPalliativpatienten.IndenländlicherenGebietenmüssenweiterhinStrukturenaufgebautundstabilisiertwerden,umdiePalliativversorgungzustärken.DieUmsetzungderPalliativversorgungistkeinzentralgesteu-erterProzess,sondernberuhtaufVorgaben.DiesewerdenindeneinzelnenGebietenunter-schiedlichschnellumgesetzt.

WiestarkdiePatientenundihreAngehörigenüberdieMöglichkeiteneinerPalliativversorgunginformiertsind,isteinweitererFaktorfürdieUmsetzungderpalliativmedizinischenBetreu-ung.JedesPalliativnetzgibtFlyermitKontaktdatenheraus.DiesewerdenaberhäufiginderHäuslichkeitderPatientennichtausreichendbeachtetodersindimBedarfsfallnichtschnellgenugzurHand.DasPalliativnetzLünengibtstattdesseneineDIN-A4-Mappeheraus,dieauf-

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grundihrerGrößeseltenerverlorengeht.AußerdemistinderMappePlatzfürDokumentedesPatienten,undsieinformiertüberKooperationspartnerdesPalliativnetzes.

Abbildung 5: Notfallbox des Palliativnetzes Lünen

Abbildung 6: Inhalt der Notfallbox

Arzneimittel Dosierung Arzneiform

Novaminsulfon 1g 10Supp

Morphinsulfat 10mg 5Amp

Neurocil 25mg 5Amp

Buscopan 20mg 5Amp

Tavor1,0expidet 1mg 50Tbl

VomexA 2Supp

Zusätzliche3sterileSpritzen(5ml),3sterileKanülen,3sterileAufzugskanülen

DieVersorgungmitArzneimittelnzuNacht-undNotdienstzeitenwirdineinzelnenPKDübereineNotfallboxgewährleistet.DieseBoxwirddemPatientendurchdenbehandelndenArztzuLastenderKrankenkasseverordnetundbeimPatientenzuHauseaufbewahrt.DieKostenfürdasnichtverordnungsfähigeVomexAwerdenvonApothekerngetragen.Solltediesnicht

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möglichsein,zahltdasPalliativnetz.DieNotfallboxlöstdasProblem,dasseventuellkeineAn-gehörigenzurVerfügungstehen,umbenötigteArzneimittelausderApothekezubeschaffen.DieBoxlöstdenKonfliktzwischenPraxisalltagundRechtsvorschriften,dakeinArztversuchtist,Opioidemitzuführenundabzugeben.NichtbenötigteArzneimittelwerdenverworfen.Fer-neristdieNotfallboxmiteinerTelefonnummergekennzeichnet,unterderdasPalliativnetzje-derzeiterreichbarist.NichtallePatientenerhalteneinesolcheNotfallbox,sondernnurdiePa-tientenderjeweiligenPKDs,diedamitarbeiten.

DerAufbaudereinzelnenPKDundihreArbeitsweisesindheterogen.Unterschiedegibtesz.B.inderBeschäftigungvonHaus-undKlinikärztenunddarin,obKoordinatoreneinendirektenPatientenkontakthaben.DieseverschiedenenStrukturenführendennochzudempositivenGesamtergebnis,dassdiePatientenanihremWunschortversterbenkönnen.

Fazit

DiePalliativversorgungerhöhtdieLebensqualitätvonPatientenundwirdsichambulantundstationärweiterentwickeln.UmdieMassederPatientenzuversorgen,müssendieHaus-undFachärztestärkerindieambulanteVersorgungeingebundenwerden.EinzelnespezialisierteTeamskönnenkeineRegelversorgungfüreinehoheAnzahlvonPatientenleisten.

Aus der Diskussion

EineFragezuderStudievonTemelausdemNEJM.DieErgebnissedieserStudiewarenteil-weisestatistischnichtsignifikant,istdasbeianderenStudienanders?

Lux:Nein.Esistaberauffällig,dassdieÜberlebenszeitsichsignifikantverlängert.BeianderenErkrankungenalsdemuntersuchtennicht-kleinzelligemBronchialkarzinomgibtesebenfallsHinweiseaufeineLebensverlängerung.

EsgibtjaimmereineDiskussionumUnterschiedeinderVersorgungimstationärenundambulantenBereich.WieistihreErfahrung,wasdieBetäubungsmittelangeht?Siebe-richtetenjavonderNotfallbox.DiezentraleFrageisthäufig,wiePatientenandieentspre-chendeMedikationkommen.GibtesnachihremWissenEngpässebeiderÜberleitungausstationäreninambulanteStrukturen?

Lux:PatientensollenzueinerZeitausdemKrankenhausentlassenwerden,zudertatsächlicheineÜberleitungstattfindenkann.Alsonichtfreitagabendsodersonntagmittags.Espassiertnatürlichtrotzdem,egalwiegutmanvorausplant.InmanchenKrankenhäusernläufteshäufignichtgut.EswerdenauchMedikamentemitgegeben.Positivzuvermerkenist,dassaufeinekontinuierlicheVersorgungmitArzneimittelngeachtetwird.IchbinalsVisitorinDeutschlandunterwegsundhabegesehen,dasseslangegedauerthat,bisverstandenwurde,dassauchBetäubungsmittelmitgegebenwerdenmüssen.AnsonstenistdieVersorgungnichtgesichert.EntlasseicheinenaufTargineingestelltenPatientenSonntagmittagohnedieArzneimitteldo-sierungenfürabendsundfürdennächstenMorgenmitzugeben,gerätdieserPatientindenEntzug.EsistsicherlicheinegroßeHerausforderung,wenninZukunftKrankenhausärzteEnt-lassrezepteschreibensollen.

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§39Entlassmanagementwirdsicherschwierig.EswirdaberbestimmtnocheineWeileda-rübergestritten,wieesgenerellgestaltetwerdensoll.

Lux:Eswirdschwierig,dassKrankenhausärzteindenbestehendenStrukturendasordnungs-gemäßeAusstellenvonRezeptengewährleisten.DieStrukturensindbereitsheutenichtmehrweiterbelastbar.EinArzt,derbeiderEntlassungnochinRuheeinRezeptschreibensoll,wirdinWirklichkeitschonlängstwiederinderAmbulanzoderbeidernächstenOperationerwartet.EsfehltausreichendPersonal.Esistzubefürchten,dassApothekervielArbeithabenwerden,umRezeptederKlinikärzteineinenordnungsgemäßenZustandzubringen.

DaswirdaufgarkeinenFalleinfach,dastimmeichIhnenzu.Eswirdbesondersschwierigsein,Arzt-undBeriebsstättennummernsauberabzugrenzen,daKrankenhäusernichtTeilderambulantenbzw.KV-Versorgungsind.Manwirdsichnocheinigenmüssen,oderdasBundesgesundheitsministeriumlegteinenErsatzvorschlagvor.

DerZaubervonWestfalen-Lippe,densiebeschreiben,istjanichtunbemerktgeblieben.Westfalen-Lippewirdteilweisehervorgehoben,wennesumdiePalliativversorgunggeht.WiesehenSiedas?

Lux:Daskannichganzklarsagen.AlsdieVersorgunginWestfalen-Lippebegannundanders-wodieSAPV-Teamsentstanden,sagteeinFreundzumir,derVertraginWestfalen-LippeseieinSAPV-Verhinderungsvertrag.Mankonntesichnichtvorstellen,wiedieVersorgunginWest-falen-Lippestattfindensoll.EsgabeingroßesMisstrauen,wasbisheuteanhält.Eswirdunter-stellt,dassdieQualitätderVersorgungschlechtseiunddassmandieQualitätderVersorgungohneDatennichtnachweisenkönne.Westfalen-Lippehältdagegen,dassvielmehrPatientenvielfrühererreichtwerdenkönnenalsindenanderenBundesländern.DieKrankenkassensindinzwischenvonderVersorgunginWestfalen-Lippebegeistert,davielePatientenfürrelativgeringeKostenversorgtwerdenkönnen.DasWortderKassenwiegtnatürlichviel.AuchdieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizinistmittlerweilefüreineStärkungderambulantenPalliativversorgung,wobeidiespezialisierteFormerhaltenbleibensoll.Manwirdsehen,wiediePalliativlandschaftinzehnJahrenaussieht.

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BerichtüberdenBeitragvonDr.med.WolfDiemer,ÄrztlicherLeiterdesZentrumsfürPallia-tivmedizinamEvangelischenKrankenhausHerne

InseinemBeitragbeschriebDr.DiemerdieEntwicklungderPalliativmedizinunddermoder-nenHospizbewegungunderläutertedieArbeitvonMedizinerinnenundMedizinernsowieEhrenamtlicheninHospizenundaufPalliativstationen.

Bedürfnisse schwerstkranker Patienten

DiePalliativversorgungistinderBundesrepublikDeutschlandnichtdaraufausgerichtet,allePalliativ-Patientinnenund-PatienteninHospizenoderaufeinerPalliativstationzuversorgen.VonallenTumorpatienten,dieanihrerKrankheitsterben,könnenetwa2,5%aufeinerPalli-ativstationversorgtwerden.InetwadergleicheAnteilwirdvonHospizenaufgenommen.EinetwasgrößererAnteilkanninderambulantenPalliativversorgungbehandeltwerden,zumin-destinWestfalen-Lippe.

WennmansichmitPalliativversorgungbeschäftigt,isteswichtigzuwissen,dassbeiderPalli-ativmedizindasVorbeugenunddievorausschauendeBehandlungvonLeidenimVordergrundstehen.Damitsollvermiedenwerden,dassimmerwiederaufneuesLeidenreagiertwerdenmuss.AufdiesenAspektsollspäternochnähereingegangenwerden.

ÜberdieBedürfnisseschwerstkrankerPatientinnenundPatientenschriebderamerikanischeChirurgAtulGawandeinderZeitschrift„NewYorker“einenArtikelüberseineErfahrungenmitPatienten,dieanterminalenErkrankungenlitten.1AusdeneinzelnenFallbeispielen,dieernannte,lassensichdieBedürfnisseschwerstkrankerPatientenableiten.EinTeilwünschtsichmiteinerunheilbarenKrankheitimEndstadiumeinegrößtmöglicheLebensverlängerung.Alle

1 http://www.newyorker.com/magazine/2010/08/02/letting-go-2(letzterZugriff15.08.16)

Krebsschmerz darf nicht sein!

BerichtüberdenBeitragvonDr.med.WolfDiemer

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Patientenwünschensichaber,nichtleidenzumüssenundZeitmirihrerFamilieverbringenzukönnen.SiemöchteninihremSterbeprozessbegleitetwerdenundgeistigwachbleiben,damitsieanihrerUmgebungteilhabenkönnen.BesonderswichtigistgeradedenälterenPalliativpa-tienten,dasssieanderennichtzurLastfallen.

Die Geschichte der modernen Hospizbewegung

DochzunächstnocheinpaarWortezurhistorischenEntwicklungdermodernenHospizent-wicklung.Dr.CicelySaunders,England,giltalsdieersteVertreterindieserEntwicklung.SiestammteausderenglischenOberschichtundstudiertezunächstSozialarbeit.WährenddeszweitenWeltkriegsließsiesichzurKrankenschwesterausbildenundpflegtebiszumEndedesKriegesVerwundete.NachKriegsendenahmsieihrStudiumderSozialarbeitwiederaufundstudiertezusätzlichMedizin.ImSt.-Thomas-HospitaltrafsieeinenihrerKriegspatientenwie-der,deranKrebserkranktwar.ErvermachteihrfünfhundertPfund,diesieinihrVorhaben,dieLebensqualitätvonSchwerstkrankenundSterbendenzuverbessern,investierensollte.ErsteErfahrungenmitsolchenPatientensammelteSaundersineinemArmenhospizimLondonerEastEnd.ZuihrerZeitherrschtediemedizinischeAuffassung,dassoralverabreichtesMor-phinkeineWirkungzeige.SaundershattedahermitgroßemWiderstandzukämpfen,alssiedieregelmäßigeunddokumentierteAnalgesieentwickelteundetablierte.

1967gründeteSaundersdasersteHospizderNeuzeitinLondon,dasSt.Christopher‘sHos-pice,alseigenständigeEinrichtung.IhreZielewarendieVerbesserungderSituationSchwerst-krankerundSterbender,dieganzheitlicheBetreuungderMenschenunddieForschungnacheinerverbessertensymptomorientiertenTherapie.DieBehandlungderSymptomeistauchheutenocheinwichtigerTeilderpalliativenTherapie,esstehtallerdingsdergesamtePatientmitseinensituationsbedingtenBedürfnissenimVordergrund.DasHospizinLondonverfügtheuteauffünfEtagenüberPlatzfüretwafünfzigPatientinnenundPatienten.FernerexistierteineigenerHausbetreuungsdienst,derregionalfürPatientenzuständigist.

Funktionen und Leistungen der Hospize

ImSt.Christopher’sgibtessowohlEinzel-alsauchMehrbettzimmer.WirdinGroßbritannieneinHospizgebaut,werdendaringenausovieleVierbett-wieEinzelzimmereingerichtet.AndersalsinDeutschlandstehendadurchmehrBettenproHospizzurVerfügung.AuchdieFunkti-onbritischerHospizeunterscheidetsichvonderFunktiondeutscherHospize.AusSichtderBritensinddiedeutschenEinrichtungenPflegeheimefürSterbende.InGroßbritannienundauchinanderenLändernwerdenHospizewiePalliativstationengeführt.DerZweckeinesHos-pizaufenthaltesistesdort,denPatientenbzw.diePatientinzustabilisieren,sodasserentlas-

DasvonderenglischenÄrztinDr.CicelySaundersgegründeteSt.Christopher’sHospicegiltalsdasersteHospizderNeuzeit.

http://www.stchristophers.org.uk/

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Krebsschmerz darf nicht sein!

senwerdenkann.DieambulanteBetreuungübernimmtdannbeispielsweisederHausbetreu-ungsdienstdesSt.Christopher’sHospice.EristmiteinemPalliativkonsiliardienstodermiteinemSAPV-Teamvergleichbar.Etwa50%derHospiz-PatientenwerdeninGroßbritannienwiedernachHauseentlassen.

UmPatientinnenundPatientenaufdasLebenzuhausevorzubereiten,isteinephysiothera-peutischeStationTeildesBetreuungsangebotesimSaundersHospiz.AuchMusik-undKunst-therapiewirdangeboten.ImZugederSchmerztherapiewirddas„totalpainconcept“gelebt.Dasbedeutet,dasseinSchmerz,derausverschiedenenKomponentenbesteht,umfassendbehandeltwird.DabeiwerdenderphysischeSchmerz,derpsychischeSchmerz,dersozialeSchmerzundderspirituelleSchmerzberücksichtigt.Diesenicht-körperlichenLeidenwerdendurchZuwendungoderz.B.EntlastungderAngehörigengelindert.DasSt.Christopher’sHos-piceverfügtweiterhinübereinEducationCentre,indemdieEhrenamtlichenaufihreTätigkeitvorbereitetundgeschultwerden.InteressiertenPersonenbietetdasHospizdieMöglichkeit,aneinemsogenanntenFridayVisitteilzunehmen.DabeiwerdendieverschiedenenStationendesHospizesbesichtigt,undMitarbeiterstellenihreAufgabengebietevor.InsgesamtistdieVersorgungderPatientinnenundPatientenimLondonerHospizsehrvielumfassender,alswirdasinDeutschlandkennen.

DieTherapiederkörperlichenSchmerzenistfürPalliativmedizinerinnenund-medizinerimklinischenUmfeldRoutinearbeit,dasiedenPatiententäglichsehenundschnellaufVerände-rungenseinesZustandsreagierenkönnen.InfastallenFällenistesdadurchmöglich,eineffek-tivesTherapiekonzeptdurchzuführen.

Versorgung im Umfeld von Hospizen und Palliativstationen

DieSituationderHausärztinnenund-ärzteistkomplexer.ZumeinengibtesdensogenanntenMorphin-Mythos,durchdenMorphinundseineDerivateoftzuspäteingesetztwerden.ZumanderensinddieKenntnissedesdurchschnittlichenHausarztesimBezugaufeinekomplexeSchmerztherapiebegrenzt.Esreichtnichtaus,stärkereSchmerzenmiteinerhöherenArznei-mitteldosiszubehandeln.DieSchmerzentstehungmussnachvollzogenwerden,undesmussaufgrunddieserÜberlegungeneinpassendesArzneimittelausgewähltwerden.DieSchmerz-therapieorientiertsichwenigeramWHO-Schema,sondernmehrandenMechanismen,diedemSchmerzzugrundeliegen.EswirdabernocheinigeZeitdauern,bissichdieseSichtweiseallgemeindurchsetzt.

TotalPainConceptSchmerzbestehtausverschiedenenKomponenten:

PhysischerSchmerzPsychischerSchmerz

SozialerSchmerzSpirtuellerSchmerz

SchmerzmussinderPalliativversorgungumfassendbehandeltwerden

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DieLebensqualitätspieltinderPalliativmedizineinebesondereRolle.FüreinenGesundenzählenmeistenspositivbesetzteDingezurLebensqualität.Dazuzählenunteranderemeiner-fülltesFamilienleben,FreundeundeinmitFreudeausgeübterBeruf.DieLebensqualitätvonSchwerstkrankenwirddurchvieleFaktorennegativbeeinflusst.WährendderSchmerzmithilfeeineserfahrenenTherapeutenoftgutkontrollierbarist,leidenvielePalliativpatientenbeson-dersanMüdigkeitundSchwäche.AuchÜbelkeit,VerstopfungundAppetitlosigkeitzählenzudenBeschwerden.AlsbesondersquälendwirddieLuftnotempfunden,diesichabermitOpioi-denbehandelnlässt.ZwarwerdenLungenerkrankungenimBeipackzettelalsKontraindikationfürOpioidegenannt,diessollteabernichtaufPatientinnenundPatientenimTerminalstadiumbezogenwerden.

Esmüssenauchweiterenicht-körperlicheAspektebeachtetwerden.DazugehörendieIntegri-tätdesBetroffenenundeinrespektvollerUmgangmitseinenBedürfnissenundGefühlen.DieVerwirrtheitundAgitation,dieindenletztenLebensstundenhäufigauftreten,solltenfernernichtzwangsläufigzueinerSedierungdesPatientenführen.

FüreineoptimaleHospiz-undPalliativmedizinmüssenmultiprofessionelleTeamssowohlsta-tionäralsauchambulantzusammenarbeiten.ZudiesenTeamsgehörenaufPalliativstationenÄrzte,Krankenschwestern,Psychotherapeuten,Seelsorger,SozialarbeiterundPhysiothera-peutenalsminimaleBesetzung.InderambulantenPalliativversorgungsindbishernurÄrz-tinnenundÄrzteundPflegefachkräftegemeinsamtätig.SomussdieKoordinatorindesPal-liativkonsiliardienstesHerneTätigkeitenausführen,dieeigentlichzumAufgabengebieteinesSozialarbeitersgehören.DiefürdieseAufgabenötigenKenntnissemusstedieKoordinatorinautodidaktischerwerben.

WährenddiesomatischeBetreuungindieambulantePalliativversorgungintegriertist,man-geltesaneinerpsychischenBetreuungderPatientinnenundPatienten.DiedurchschnittlicheVerweildauereinesKrebspatienteninderambulantenPalliativversorgungbeträgtzwischendreiWochenunddreiMonaten.DieWartezeitfüreinepsychotherapeutischeBehandlungistdeutlichlänger.EinespirituelleBegleitungderPatientinnenundPatientenkanndurchdenSeelsorgervorOrtgeleistetwerden.AllerdingsnimmtdieZahldernichtreligiösenPatientenweiterzu.AberauchdieseMenschenbesitzenofteineindividuelleSpiritualität.

AuchdieambulantePalliativversorgunginGroßbritannienistnichtperfektaufgestellt.Ver-schlechtertsichderZustandeinesPatienten,kannerwiederineinHospizaufgenommenunddortstationärbetreutwerden.UnterdenHausärztenexistieren„GPfacilitators“2,diealsje-weiligeExpertendierestlichenHausärzteanleiten.FernersindinGroßbritannienWohlfahrts-verbändetätig,dieüberMittelverfügen,diemitdenenderDeutschenKrebshilfevergleichbarsind3.DieOrganisationen„MacmillanCancerCare“und„MarieCurie“wendendiesefinanzi-ellenMittelvollständigfürdieHospiz-undPalliativarbeitauf.Macmillanfördertunterschied-licheProjekte,beispielsweisedurchAnschubfinanzierungen.SowerdenPalliativpflegekräf-tezunächstdurchMacmillanbezahltunddannnachundnachdurchdenVersorgungsträger

2 http://careers.bmj.com/careers/advice/Macmillan_GP_facilitators(letzterZugriff17.08.16)

3 http://www.stiftung-sponsoring.de/organisation-finanzen/nachrichten/deutsche-krebshilfe-wird-zur-stiftung-.html&https://www.marie-

curie.org.uk/donate/where-your-money-goes(DeutscheKrebshilfe201392,1Mio.€,MarieCurie95Mio.Pfund/Jahr)

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übernommen.DabeimüssensichdieProjektträgerverpflichten,dieVersorgungnachEndederUnterstützungdurchMacmillanaufrechtzuerhalten.

Essentielle Bestandteile von Palliative Care

ProfessorRobertTwycross,einMitstreitervonSaunders,derselbsteinHospizinOxfordgrün-dete,beschriebdiePalliativversorgungmitdiesenWorten:„WesentlicheAufgabederPalliativ-versorgungistes,denBetroffenenzuhelfen,denschwierigenSchrittzugehenvomschwer-krankseinundgegendenTodkämpfen,zumsterbenskrankseinundFriedensuchen.“DiesistmitdenfünfSterbephasennachKübler-RossvergleichbarundentsprichtdenPhaseneins(Nicht-Wahrhaben-Wollen),zwei(Zorn)undfünf(Akzeptanz).AllerdingserreichennichtallePatientinnenundPatientendasStadiumderAkzeptanz.EssentielleBestandteilevonPalliativeCaresindEhrlichkeit,ZieleundHoffnung.EsmüssenineinemehrlichenGesprächmitdemBe-troffenenneueBehandlungszielevereinbartwerden.GleichzeitigmussdieHoffnungdesPati-entengestärktwerden,dassdieseZieleerreichtwerdenkönnen.

DerBetroffenemusspsychosozialunterstütztwerdenundseineBehandlungsolleineSymp-tomlinderungerwirken.MöglichwirddiesdurcheinemultiprofessionelleZusammenarbeitunddurcheinepartnerschaftlicheKommunikationmitdenPatientinnenundPatienten.Esmussbeachtetwerden,dassderBetroffenederExpertefürseinindividuellesLeidenistundweiß,welcheSymptomatikihnammeistenbelastet.FernermussdieAufmerksamkeitderBetreuen-denaufdieDetailsderBehandlunggerichtetsein.Somussz.B.überprüftwerden,obderPati-entseineMedikationrichtiganwendet.

EshateinigeJahregedauert,bisdieerstePalliativstationinDeutschlanderöffnetwurde.1972drehteeinJesuitenpatereinenFilmüberdasSt.Christopher’s4,derallerdingsnichtzueinerBeschleunigungderEntwicklungderPalliativmedizininDeutschlandführte.ImGegenteil,diekatholischenBischöfesprachensichnachErscheinendesFilmsgegendieGründungvonHos-pizenaus.

Die Anfänge der ambulanten Palliativversorgung in der Bundesrepublik

InGreifswaldundUmgebungwurdevon1997bis2004einesdervierBundesmodellprojektezurambulantenPalliativversorgungdurchgeführt.DasProjektdientederVerbesserungderpalliativmedizinischenVersorgunginderFläche.ZweiTeams,diejeauseinemArztundeinerPflegefachkraftbestanden,betreutenPatientinnenundPatientenimjeweilseigenenZuhause.FernerberietendieTeamsKlinikärztinnenund-ärzteundniedergelasseneMedizinerinnenundMedizinerzurpalliativmedizinischenBehandlung.ÄhnlicheProjektewurdeninGöttingen,Ber-linundTübingendurchgeführt,wobeinichtalledurchdenBundgefördertwurden.InBerlinar-beitetenSicherstellungsassistentenzunächstinonkologischenPraxenundwurdennach2007indieSAPV-Teamseingegliedert.EinAlleinstellungsmerkmalfürBaden-WürttembergwarendiedorttätigensogenanntenonkologischenBrückenpfleger.5DieheutzutageverbreitetenPal-

4 http://www.palliativpsychologie.de/?page_id=1790(letzterZugriff17.08.16)

5 Näherbeschriebenunterwww.wikipedia.de

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liativpflegediensteexistiertennach2005zunächstnurinNordrhein-Westfalen.DieambulantepalliativeBetreuungvonPatientendurchmultiprofessionelleTeamsistseit2007gesetzlichverankert.

DasBundesmodellprojektmitSitzinGreifswaldwarinsgesamtfüretwavierhunderttausendEinwohnerzuständig.

Standards der Schmerztherapie

EingrundlegendesPrinzipderSchmerztherapieistdieMessungderSchmerzintensität.ZielderTherapieistes,dassdieStärkedesSchmerzesnichtmehralseinDritteldesmöglichenAusmaßeseinerSchmerzskalaausmacht.Schmerzen,derenIntensitätfortlaufendhöherist

unddiebeiBelastungdasobereEndederSkalaerreichen,sindnichtzutolerieren.

BeieinergroßenAnzahlvonPatientinnenundPatientendesModellprojektslageinesolcheintolerableSchmerzintensitätvor.AufgrundeinerunzureichendenBehandlungderSchmerz-symptomatikbestanddieseimDurchschnittseitetwaeinemhalbenJahr.DieSchmerzenkonntendurchdieambulantepalliativmedizinischeBetreuungmeistinnerhalbvon48Stun-dengelindertwerden.MehrfacheInterventionendurchdasPalliativeCare-Teamführtendazu,dassdieSchmerzintensitätauchbeiFortschreitenderErkrankungnichtanstieg.

EinengroßenBeitragzueinereffektivenSchmerztherapieleistetdieSchmerzdokumentation.DastäglicheMessenderSchmerzintensitätsollteebensoselbstverständlichsein,wiedieEr-fassungvonBlutdruckundKörpertemperatur.EinPatient,derambulantbehandeltwird,kanneigenständigeinSchmerztagebuchführen.DasTagebuchistbeieinemguteingestelltenPa-tientenkeinMuss,vereinfachtaberdieTherapieeinerkomplexenSchmerzsymptomatik.DenAufzeichnungendesPatientenlässtsichzumBeispielentnehmen,wieoftBedarfsmedikati-oneingesetztwurde.Darauslässtsichableiten,obdieDauermedikationnachjustiertwerdensollte.

DieWeltgesundheitsorganisationempfiehltStrategienzurTherapievonSchmerzenimAllge-meinen.DauerschmerzsolloralodertransdermalmitlangwirksamenArzneimittelnundnacheinemfestenZeitplanbehandeltwerden.WeiterhinsollenBegleitmedikationundKo-Analge-tika,z.B.zurBehandlungvonneuropathischenSchmerzen,angewendetwerden.Häufigwirdvergessen,dassaucheinArzneimittelmiteinerschnellenFreisetzungzurMedikationgehörensoll,umSchmerzspitzenzutherapieren.DieverschiedenenWirkstoffeundihreKombinationwerdennachdenAngabendesWHO-Stufenplansausgewählt.

BeiderSchmerzbekämpfungmussallesversuchtwerden,damitdieStärkedesSchmerzesnichtmehralseinDritteldesmöglichenAusmaßeseinerSchmerzskalaausmacht.

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ImBereichderstarkenOpioidegibteseinegroßeVariationinnerhalbdermöglichenDosie-rungen.NiedrigeDosierungen,wiezweimalzehnMilligramm,könnenaufDosenvonbiszuzweimaltäglicheinGrammgesteigertwerden,wennesnotwendigist.

Nebenden3TherapiestufendesPlansderWHOkönnenzusätzliche,invasiveVerfahrenein-gesetztwerden.FernerkönnenauchtumorgerichteteVerfahrenzurSchmerzlinderungbeitra-gen.WichtigistdieTherapiemiteinerBehandlungzuergänzen,diesichandenMechanismenderSchmerzentstehungorientiert.SokanneinetumorbedingteSchädigungdesGewebesvorliegen,wasdurcheineentsprechendeEmpfindlichkeitz.B.derKnochenhautbeiKnochen-metastasenzuSchmerzenführt.SindKnochenundBindegewebebetroffen,sprichtmanvoneinemsomatischenundbeibetroffenenOrganenvoneinemviszeralenSchmerz.EinsolchernozizeptiverSchmerzkannmitAnalgetikatherapiertwerden.DieBeschwerdenderPatien-tinnenundPatientenkönnenauchdurcheinedirekteNervenschädigungverursachtwerden,diezuneuropathischenSchmerzenführt.SokönnenKnochenmetastasendieWirbelsäulean-greifenunddiedortverlaufendenNervenreizen.DerSchmerzistdannnichtimBereichderSchädigunglokalisiert,sondernamUrsprungsortdesNervs,bspw.amFuß.NeuropathischeSchmerzenäußernsichalseinschießendeSchmerzattackenoderbrennendeDauerschmer-zen.DieTherapiebestehtauseinemAntikonvulsivumodereinemderälterenTrizyklika.Alsnicht-medikamentöseMaßnahmenwerdenKrankengymnastikundVerhaltenstherapieange-wendet.

DurchbruchschmerzensindunterTumorpatienteneinhäufigesPhänomen,überfünfzigPro-zentderPatientinnenundPatientenleidendarunter.Konkretbedeuteteseinevorüberge-hendeExazerbationvonansonstenguttherapiertenDauerschmerzen.DurchbruchschmerzentretenschnellundunvorhergesehenaufundsindmanchmalvonkurzerDauer.WirdallerdingsderzugrundeliegendeDauerschmerznichtangemessenkontrolliert,könnendieDurchbruch-schmerzenauchlängervorhandensein.DaheristeinschnellwirksamesAnalgetikumnichtimmerdiebesteTherapie.WeiterhinzeichnensichDurchbruchschmerzendurcheinehoheIn-tensitätausundkönnenbiszuviermaltäglich,inEinzelfällenauchöfter,auftreten.TherapiertwirdmitschnellwirkendenOpioiden,wieMorphinlösungodernichtretardiertenOxycodon-oderHydromorphontabletten.EswirdeinZehntelbiseinSechstelderTagesdosisverabreicht.NachMöglichkeitsolltedergleicheWirkstoffoderzumindesteinWirkstoffmiteinerähnlichenRezeptoraffinitätwiederWirkstoffderDauermedikationangewendetwerden.EsistnichtinjedemFallsinnvoll,denexaktgleichenWirkstoffzubenutzen.WirdeinPatientmitFentanylalsDauermedikationbehandelt,musskeinFentanylnasensprayfürdieAkuttherapieverwen-detwerden.EsentstündendadurchhoheKosten,außerdemistdiesehrrascheWirkungauchmiteinerkurzenWirkdauerverknüpft.BeiDurchbruchschmerzen,dienichtnachkurzerZeitenden,isteinFentanylnasenspraydaherkeineangemesseneTherapie.VonfastallenLang-zeitopioidenistinzwischenaucheineFormulierungohneRetardierungvorhanden.

InalldiesenSituationensindnormalePflegefachkräfteüberfordert.BeidengenanntenSchmerzpatientensindPflegefachkräftemitderZusatzqualifikationPalliativversorgungvongroßerBedeutung,denndiekönnenaufAnweisungdesArztesschnellreagierenundsodiePa-tientinnenundPatientenvorunnötigenSchmerzenbewahren.

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ImZugeeinerOpioidtherapiemüssenauchdieNebenwirkungenbehandeltwerden.DieschwersteNebenwirkungist,entgegenderweitverbreitetenVorstellung,nichtdieAtemde-pression.SietrittbeiTumorpatientennursehrseltenauf,oderistsogargewünscht,daeinemildeAtemdepressiondieLuftnotlindernkann.DiegravierendsteunerwünschteArzneimittel-wirkungistdieVerstopfung,dieinbesondersschwerenFällenzueinemDarmverschlussfüh-renkann.AuchdieÜbelkeit,diebeiderErsteinstellungundbeijederDosissteigerungerneutauftretenkann,beeinträchtigtTumorpatienten.DemnachgehörenimmerauchAbführmittelundArzneimittelgegenÜbelkeitzurMedikationeinesPatienten,dermitOpioidebehandeltwird.

Patientenbeispiele aus der Zeit des Modellprojekts

EinmännlicherPatient,dreiundsiebzigJahrealt,wohnteineinemkleinenDorfzwischenGreifswaldundStralsund.ErlittaneinemweitfortgeschrittenenProstatakarzinomunderhielteineMorphindosisvonneunhundertMilligrammamTag.Trotzdemkonnteerübereinenlan-genZeitraumnochinseinemHeimatdorfspazierengehen.ErstkurzvorseinemTodmussteereinigeTageimlokalenKrankenhausverbringen.

EinanderermännlicherPatientstarbmiteinundzwanzigJahren.EinWeichteilsarkomführteinseinemFallzuattackenartigenSchmerzen,diemitAntikonvulsivanichtzufriedenstellendge-lindertwerdenkonnten.Dahererhielter,nebenseinerDauermedikationausfünfFentanyl-pflastern,FentanyllutschergegenseineDurchbruchschmerzen.DieseDarreichungsformistheutzutagenichtmehrüblich.StattdessenwürdemanSublingualtablettenodereinNasen-sprayanwenden.DerPatientwurdebiszuseinemTodzuhausebetreutundistindieserZeitetwasiebzigmaldurchdasPalliativteamaufgesuchtworden.

DiePalliativversorgungbestehtabernichtnurdarin,PatientinnenundPatientenmitOpioidenzubehandeln.EinweitererPatient,beidemeinRezidiveinesRektalkarzinomsaufdenzumlin-kenBeinziehendenIschiasdrückte,konnteaufgrundseinerBeinschmerzennichtmehrlaufen.DiesemPatientwurdeeinPeriduralkathetergelegt,andeneineSchmerzpumpeangeschlos-senwar.DadurchkonnteerwiederimInnenhofdesKlinikumsumhergehen.ErwurdeaufderInselUsedomweiterbetreut,dieetwasiebzigKilometervonGreifswaldentferntist.Daherwaresundistesauchgenerellbedeutsam,engmitdenlokalenMedizinern,PflegedienstenundApothekernzusammenarbeiten.DenndieFachkräftevorOrtmüsseninderLagesein,diePumpezubedienen,ihrReservoiraufzufüllenundsieandenPatientenanzuschließen,damiteinedurchgehendeTherapiegewährleistetist.

Einrichtungen

InderVersorgungexistierenPalliativstationen,SAPV-Teams(Nordrhein)undPalliativkonsili-ardienste(PKD)(Westfalen-Lippe).AuchdieallgemeineambulantePalliativversorgungistvor-handenabernichtflächendeckendverfügbar.InNordrheinexistierenAAPVundSAPVneben-einander.DerPalliativkonsiliardienstinWestfalen-LippeistderVersuch,einMischkonzeptzuerstellen.

DiestationärenHospizesindEinzeleinrichtungenundstellenlautdenKrankenkassenErsatz-einrichtungenfürdieambulantePflegedar.AußerdemistdieTatsache,dassindeutschen

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HospizenkeineÄrzteangestelltsind,weltweiteinzigartig.Dieswirdinzwischendadurchni-velliert,dassÄrztedesSAPV-TeamsoderdesPKDauchdasHospizaufsuchen.Dieehren-amtliche,psychosozialeBegleitungwirddurchdieambulantenHospizdienstegeleistet.InderRegelwirdaucheinepalliativePflegeberatungangeboten.InSaarbrückengibteseinenHos-pizdienst,dersogarübereineneigenenPalliativpflegedienstundübereinSAPV-Teamverfügt.

DiePalliativstationinBonnist,nachderStationinKöln,einederältestenPalliativstationeninNordrhein.UnterEinbeziehungderAngehörigenwirdeineganzheitlicheBetreuungderPati-entenineinerwohnlichenAtmosphäregeboten.ZielistdieVerbesserungderLebensqualitätdurcheineintensiveSchmerztherapieundSymptombehandlung.

HospizdienstesindinambulantenundstationärenEinrichtungenaktivundbeschäftigeneh-renamtlicheHospizhelfer.DieEhrenamtlichenwerdenentsprechendgeschult,umeinepsy-chosozialeBegleitunganbietenzukönnen.FernerwirdeinhauptamtlicherKoordinator/einehauptamtlichePflegefachkraftbeschäftigt,diedieehrenamtlichTätigenorganisiertundeinepalliativePflegeberatungdurchführt.DieseKoordinatorennehmenandereAufgabenwahr,alsdieKoordinatorenderSAPV-TeamsundPKDs.StationäreHospizesindfürdieBetreuungderPatientinnenundPatientenzuständig,diezuhausekeineausreichendeBetreuungsmöglichkeitvorfinden.

Esmussbetrachtetwerden,anwelcherStellesichdiePalliativmedizinindieVersorgungein-gliedert.TumorpatientenerhaltenzunächsteineonkologischeTherapie,dieselteneinkura-tivesundhäufigeinlebensverlängerndesZielverfolgt.DieallgemeinePalliativversorgungwirdhinzugezogen,sobalddieErkrankungfortschreitet.NimmtdieSchwerederSymptomeweiterzu,solltenPatientinnenundPatientenderspezialisiertenPalliativversorgungübergebenwer-den.InDeutschlandwirdallerdingskeinefrüheIntegrationindiePalliativversorgungverfolgt.DazumüsstedirektnachderDiagnosestellungeinmonatlicherKontaktzueinemPalliativarztzustandekommen,washierzulandekaumderFallist.

WasPatientinnenundPatientenhäufigverwirrt,istdieVielzahlderunterschiedlichenEinrich-tungen.Hospizdienste,stationäreHospize,Palliativkonsiliardienste,SAPV-TeamsundPallia-tivnetzwerkekönnenkontaktiertwerden.ZumPalliativnetzinHernegehörenzweiApotheker,sämtlichePflegedienste,einigeAltenheime,derPalliativkonsiliardienst,diePalliativpflege-diensteundzweiHilfsmittelversorger.DieserZusammenschlusshatdenZweck,dieBetreu-ungvonPalliativpatientengrundsätzlichzuverbessern.DasNetzwerkerfülltsonstaberkeineanderenAufgaben.KontaktierteinePatientinodereinPatientdiesesNetzwerk,wirderüberMöglichkeiteninformiert.

SeitApril2007habenPatientinnenundPatienteneinenrechtlichenAnspruchaufdieSAPV.DasGesetzdazukannmanalserstesPalliativgesetzimSozialgesetzbuchbezeichnen.DieerstenPalliativteamshabenihreArbeit2009aufgenommen.DieSAPVumfasstLeistungen,dieeinVertrags-oderKrankenhausarztverordnenkann.DazugehörtauchdieKoordinationderärztlichenundpflegerischenLeistungen.DurcheineRichtliniedesG-BAsinddieVoraus-setzungenfüreinesolcheVerordnungundUmsetzungdieserVerordnungfestgelegt.DarauffolgtendieEmpfehlungenderKrankenkassenzurUmsetzungderSAPV;anschließendkonntendieerstenTeamsmitihrerArbeitbeginnen.AktuellistdieVersorgungsdichtedurchdieSAPV-

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TeamsinDeutschlandsehruneinheitlich.InderSAPVsindproTeamzweibisdreiPalliativä-rztinnenundärztehauptamtlichtätig,währenddieÄrztinnenundÄrztedesPalliativkonsiliar-dienstesnebenamtlichaktivsind.BeideVariantenverfügenüberPalliativpflegekräfteundKo-ordinatoren.DerPalliativkonsiliardienstist,imGegensatzzurSAPV,auchfürdieAAPVzustän-dig.DieAAPVkannsogaralsHaupttätigkeitdesPKDbeschriebenwerden.DasführtzudemProblem,dassdieSAPVzusätzlichgeleistetwerdensoll,obwohldieverantwortlichenÄrztenurnebenberuflichinderPalliativversorgungtätigsind.

DiemeistenPatientinnenundPatientenwerdennachwievorinBallungszentrenpalliativmedi-zinischbetreut.InländlichenRegionenistdieVersorgunglängstnichtsolückenlos.VonSoestauswirdderganzeHochsauerlandkreisdurcheinPalliativteambetreut,wasdieVersorgungzueinerHerausforderungmacht.AnmanchenStandortensind2014garkeinePatientenversorgtworden,wasabernichtheißt,dassesdortkeinePatientenmiteinemAnspruchaufeinepalli-ativeBehandlunggegebenhat.ImKreisBorkengibtesscheinbarnurinBocholteinePalliativ-versorgung.OftmalsfehlenaberdieDaten,umbeurteilenzukönnen,obPatientinnenundPa-tientenausreichendversorgtwurden.Esistnurbekannt,dassdiePatientengrößtenteilsnichtimKrankenhausverstorbensind.DarauslässtsichaberkeineAussagebezüglichderQualitätderVersorgungableiten.

Esdarfnichtvergessenwerden,dasseinenichtunerheblicheZahlanPatientinnenundPati-entenimAlten-undPflegeheimbetreutwerdenundauchdortverstirbt.DieEinbindungvonPalliativdienstenindieBetreuungvonHeimbewohnernund-bewohnerinnenistzuwünschen,siewirdabernichtlückenlosumgesetzt.

ZumAbschlussnochmalderHinweisaufdasWesentlicheinderPalliativversorgung:Zurkör-perlichenundseelischenBetreuungvonPatientinnenundPatientengehörtnichtnurdasdafürbenötigteFachwissen,sondernaucheineentsprechendepersönlicheHaltunggegenüberderWürdederPatientinnenundPatienten.

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DieserBeitragschildertdieArbeitderPflegefachkräfteinderPalliativversorgungundbe-schreibtausSichtderKoordinatorindespalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-RauxeldieVoraussetzungenfüreineerfolgreicheZusammenarbeitvonPflegefach-kräftenundApothekerinnenundApothekern.

Betreuung von Palliativpatienten durch Pflegefachkräfte

DiePflegeverfolgteinenganzheitlichenAnsatzbeiderBetreuungvonPalliativpatienten.DabeistehtnichtdieErkrankungimVordergrund,sondernderPatientunddamitseinLeben,Denken,GlaubeundseinesozialeIdentität.DieArtundWeise,wiedieseFaktorenjeweilsdasLebendesPatientenbeeinflussen,hatsichindenletztendreißigJahrenerheblichgeändert.Wasjedochgleichgebliebenist,istdertiefeEinschnitt,dendieDiagnoseeinerschwerenEr-krankungwiez.B.Krebsverursacht.DiegesamteLebensplanungdesPatientenwirddadurchunabdingbarverändert.Diesmussbedachtwerden,wennderPatientinseinhäuslichesUm-feldentlassenwird.

WirdderPatientzuhausebereitsdurcheinenambulantenPflegedienstbetreut,istzunächstzuüberprüfen,obdieserPflegedienstaucheinePalliativersorgungleistenkann.Esistauchmög-lich,dassderPflegedienstweiterhindiepflegerischeBetreuungnachSGBIXbetreibtundeinPalliativpflegedienstzusätzlichdieVersorgungnachSGBVleistet.DieseKonstellationkannsichungünstigaufdieSituationdesPatientenauswirken,dazuvielePersonenanderBetreu-ungbeteiligtsind.DahergenügtinmanchenFällenauchdieBetreuungdurcheinennichtspe-zialisiertenPflegedienst.DiesistvorallemdannderFall,wenndurcheinenlängerbestehendenKontaktbereitseinVertrauensverhältniszwischenPflegefachkräftenundPatientenaufgebautwurde.DiesesVertrauensverhältnisistwichtig,umeinegewisseRuheundRoutineindieVer-


Anforderungen der Pflegefachkräfte an die Apotheken

BettinaSchulze,PalliativkonsiliardienstHerne-Castrop-Rauxel

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sorgungssituationzubringen.DadurchkannsichderPatientaufdieihnverbleibendeLebens-zeitfokussieren,anstattmitseinerErkrankungbeschäftigtzusein.

DasZielderpflegerischenPalliativversorgungistdasWohlbefindendesPatientenundseinerAngehörigen.DabeibeeinflussensichdieLebensqualitätdesPatientenunddasBefindenderAngehörigengegenseitig.Entscheidenddafürist,inwiefernderErkranktediejeweiligenBe-treuungsangeboteannimmtundsiezulässt.DieAufgabederKoordinatorenimPalliativnetzistes,einKonstruktausdenverschiedenenAngebotenzuschaffenundzuermitteln,welcheArtvonUnterstützungüberhauptbenötigtwird.Esmussberücksichtigtwerden,obderPatientundseineAngehörigendieKrankheitakzeptierenkönnen.Ferneristzubeobachten,obdieBe-troffenenausreichendüberdieAnwendungderDauer-undBedarfsmedikationinformiertsind.EinsachgerechterUmgangmitdenArzneimittelnlässtsichimhäuslichenUmfeldguterarbei-ten.Patientenzeichnenbeispielsweiseauf,wannsieeinkurzwirksamesOpioidbenötigthaben.Darauslässtsichableiten,zuwelchemZeitpunktdieSchmertherapieangepasstwerdenmuss.

PalliativeMaßnahmendieneninersterLiniederSymptomkontrolle.DerwichtigsteAspekteinerpalliativenBetreuungistjedoch,dieLebensqualitätdesPatientenzusichernbzw.zuver-bessern.EsisteineoptimalemedikamentöseTherapienötig,umdieLebensqualitätaufeinemsohohenStandardwiemöglichzuerhalten.Dazuzähltauch,dassdieMedikationinReichwei-tedesPatientenineinemgenügendenAusmaßvorhandenist.DeshalbisteinereibungslosfunktionierendeLogistiknötig,diedurcheineguteinterprofessionelleZusammenarbeitge-währleistetwerdenkann.DieZusammenarbeitistindenPalliativnetzenunterschiedlichstruk-turiert,verfolgtaberdasselbeZiel,demPalliativpatienteneinemöglichsthoheLebensqualitätundeinSterbenimvertrautenUmfeldzuermöglichen.

DiefestenmedizinischenAnsprechpartnerimPalliativnetzwerksindderHaus-undderPallia-tivarzt.EsisteingroßerVorteil,wennsichderHausarztanderPalliativversorgungbeteiligt,daerdenbetroffenenPatientenundseineKrankheitsgeschichtebesondersgutkennt.DabeikannauchdasbesondereVertrauensverhältniszwischenArztundPatientdieBetreuungver-bessern.DasModelldesPalliativkonsiliardienstesinWestfalen-LippefußtaußerdemaufeinerkontinuierlichenVersorgungdurchdenHausarztdesjeweiligenPatientenundaufeinerer-gänzendenTätigkeitdesPalliativarztes.DieEinbindungweitererProfessionenwirdindividuellunterBerücksichtigungderSituationdesPatientenabgestimmt.LehnteinPatientdieBetreu-ungdurcheinenPflegedienstab,nimmtdieserauchnichtanderVersorgungteil.DieWünschedesPalliativpatientenmüssenrespektiertwerden,auchwenndieVersorgungsqualitätdarun-terleidet.

DieOrganisationderVersorgungmitHilfsmittelnistinmanchenFällenschwierig.Beson-dersdieBeschaffungvonPflegebettenführtimpalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-RauxelwiederholtzuProblemen.Mittlerweilewurdeerreicht,dasseinlokalerAnbieterNotfalllieferungengewährt,sodasseinPflegebettinnerhalbvonvierundzwanzigStundenzurVerfügunggestelltwerdenkann.DasichdergesundheitlicheZustandvonPalliativpatientenin-nerhalbkürzesterZeitstarkverändernkann,isteineschnelleReaktionsfähigkeitderAnbieterwichtig,umdiePatientenmitHilfsmittelnversorgenzukönnen.

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Anforderungen der Pflegefachkräfte an die Apotheken

PalliativpatientensindmeistensbereitsüberJahreKundeneinerApothekeihresVertrauens.DieseApothekeübernimmtdannauchdieVersorgungmitArzneimitteln.ErfolgendieAusstel-lungder(BtM)-RezepteunddienachgeordnetenAbläuferechtzeitig,isteineVersorgungmitArzneimittelndadurchgewährleistet.EntwederübernehmendabeiAngehörigedieAufgabe,dasRezeptinderApothekeeinzulösenoderdasRezeptgelangtaufWunschdesPatientenvonderArztpraxisdirektzurApotheke.Sowird,jenachKonstellationderVersorgungssituation,durchAngehörigeoderdenPflegedienstsichergestellt,dassDauer-undBedarfsmedikationauchanWochenendenundFeiertagenzurVerfügungsteht.DerpalliativmedizinischeKonsili-ardienstistrundumdieUhrerreichbarundeinPalliativarztstehtzurVerfügungundbeantwor-tetFragenzumGebrauchvonBedarfsmedikation.

Probleme in der Palliativversorgung aus Sicht der Pflegedienste

Umzuermitteln,woesSchwierigkeitenbeiderVersorgungvonPalliativpatientengibt,wurdenPflegediensteundAltenheimeimEinzugsbereichdespalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-Rauxelbefragt.DieLeistungserbringergabenan,ProblemevorallemdurcheinfrühzeitigesBestellenvonMedikamentenzuvermeiden.DiebefragtenAltenheimegabenan,mitVertragsapothekenzusammenzuarbeiten.DieseApothekenholendieRezepteselbstinderjeweiligenArztpraxisabundbelieferndieHeimemitdenentsprechendenArzneimitteln.WährendderÖffnungszeitenderApothekenerfolgtdieseArtderBeschaffungderMedikationproblemlos.AuchbeidenambulantenPflegedienstenergebensichkeineProbleme,wennaufeinepünktlicheAnforderungderMedikationgeachtetwird.KanneinArzneimittelnichtdurchdieHausapothekedesPatientenbeschafftwerden,wirddieKooperationsapothekedesNetz-werkeskontaktiert.IndieserApothekeisteineVielzahlvonArzneimittelnfürdiePalliativver-sorgungvorhanden,sodasseineVersorgungindenmeistenFällensofortmöglichist.

EsgibtbestimmteSituationen,dieinderambulantenVersorgungvonPalliativpatientenimmerwiederzuProblemenführen.UnteranderembeispielsweisedieUmstellungderMedikationnacheinemHausbesuchdurchdenbehandelndenArztamfrühenNachmittag.DerArztstelltdasRezeptfürdasneueArzneimittelbspw.gegen15:00Uhraus,dieneueMedikationmussallerdingsbis18:00UhrbeimPatienteneintreffen.DennzudiesemZeitpunktistderambu-lantePflegedienstvorOrtundkanndasArzneimittelapplizieren.InsoeinemsolchenFallistentscheidend,obdiejeweiligeApothekedasBtM-Rezeptzeitnaherhält,obdasArzneimittelbereitsvorrätigistoderbestelltwerdenmussundaufwelchemWegedasArzneimitteldemPatientengeliefertwerdenkann.Istz.B.einbenötigtesOpioidvorrätig,funktioniertdiezeitna-heVersorgunginderRegel,dadieApothekenübereinenBotendienstverfügen,derdienötigeLogistikübernimmt.InAusnahmefällenwirddasMedikamentauchdurchdenPflegedienstab-geholt.GenerellergibtsichdurchdieeventuelleUnsicherheitbezüglichderVersorgungmitderMedikationeineNervositätderPatientenundihrerAngehörigen.EineVerunsicherungvonPa-tientenundAngehörigenzuvermeiden,hatabereinehohePriorität.DiewenigstenKomplika-tionenergebensich,wennAngehörigevorOrtsindundsichinAbsprachemitdembehandeln-denArztumdieBeschaffungderArzneimittelkümmern.

EineweitereSituation,diezuHerausforderungenbeiderVersorgungdesPalliativpatientenführenkann,isteineKrankenhausentlassungaußerhalbdergewöhnlichenPraxis-undApo-

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thekenöffnungszeiten.Eskommtvor,dassderHausarztoderPalliativarztbeiseinemHaus-besuchOpioideverschreibt,dievorhernichtTeilderMedikationdesPatientenwaren.WieimvorherigenBeispielistdannzuklären,wiedasbenötigteArzneimittelzumPatientengelangt.LautAussagederAltenheimefunktioniertdieVersorgungproblemlos,wenndiejeweiligeVer-tragsapothekedesAltenheimesnocherreichbarist.AuchdiePalliativpflegediensteberichten,dassdieBeschaffungderArzneimittelgutfunktioniert,solangesieaufdieKooperationsapo-thekezurückgreifenkönnen.MussdieMedikationüberdiediensthabendeNotdienstapothekebeschafftwerden,kanneszuKomplikationenkommen.MithilfeeinesAnrufslässtsichfest-stellen,obdasjeweiligeArzneimittelvorrätigist.DurchdieNotfalllistefürdieBevorratungmitArzneimittelnfürdiePalliativversorgungsinddieMedikamentezwarfastimmervorhanden,siemüssenaberdurchz.B.Angehörigeabgeholtwerden.MancheAltenheimeverfügenübereinensozialenDienst,derFahrtenzurNotdienstapothekedurchführtundsodasArzneimittelzumPatientenbringenkann.KommtkeinedieserMöglichkeiteninBetracht,kanneinAlten-heimaufKostendesBewohnerseinenTaxifahrerbeauftragen,dieArzneimittelabzuholen.

ÄhnlicheAnforderungenandieLogistikergebensich,wennsichderZustanddesPatientenspontanverschlechtert.IneinemsolchenFallistz.B.eineoraleEinnahmevonArzneimittelnplötzlichnichtmehrmöglich.DerbehandelndeArztstelltdanndieTherapieum,sodasseineparenteraleApplikationzumEinsatzkommt.HiermussnacheinerErstbehandlungdurchdenArztdieweitereVersorgungmitderneuenMedikationsichergestelltwerden.EsexistiertauchdieMöglichkeit,eineNotfallboxmitArzneimittelnbeimPatientenzuhausezulagern.DieÄrztedespalliativmedizinischenKonsiliardienstHerneCastrop-Rauxelhabensichaberdagegenent-schieden.BisjetztfunktioniertdieVersorgungderPatientenauchohneeinesolcheNotfallbox.

InsgesamtistdieLogistikdurchdenEinsatzderLeistungserbringerderzeitgut.DieKosten-übernahmefürdieseLogistikistabernachwievorungeklärt.EsexistiertkeineMöglichkeiteinerKostenrückerstattungfürdieApothekenoderPflegedienste,wennsiedieseFahrtenübernehmenodereinenBotenbeschäftigen.

DiebeschriebenenBeispielebeziehensichalleaufdieAbläufeimPalliativnetzHerneCastrop-Rauxel.AllePalliativkonsiliardiensteinWestfalen-LippeweisenindividuelleStrukturenundAbläufeauf.GenausoverhältessichmitdenSAPV-TeamsinNordrheinundallenanderenLei-stungserbringerninderPalliativversorgunginganzDeutschland.DasZielistüberalldasselbe.DerPalliativpatientsollunterguterSymptomkontrollemiteinermöglichsthohenLebensquali-tätdieihmverbleibendeZeitinseinemgewünschtenUmfeldverbringenkönnen.

Aus der Diskussion

EineVerständnisfrage:Istmitder„zuständigenApotheke“,vondersiegesprochenhabendieNetzwerkapothekegemeint?

Schulze:Ja.ZumeinenistdieKooperationsapothekedesNetzwerksundzumanderenistdieVertragsapothekedesjeweiligenHeimsgemeint.Die„zuständigeApotheke“kannaberauchdieStammapothekedesjeweiligenPatientensein,wasmansolangwiemöglichbeibehaltensollte.

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Anforderungen der Pflegefachkräfte an die Apotheken

SeiteinigerZeitgibtesjadieMöglichkeit,einenNotfallvorratfürBtMinSAPVundHospi-zenanzulegen.WirddieseMöglichkeitgenutzt?

Schulze:MeinesWissensnachnicht.

EinzelneHospizeverfügenübereinzelneNotfalldepotsfüreinzelneÄrzte,anderebesitzeneinallgemeinesNotfalldepot.DaswirdindenHospizensehrunterschiedlichgehandhabt.

Wasbedeutetesdenn,wenneineApothekedieNetzwerkapothekeist?EswirdjakeinVer-traggeschlossen.

Schulze:Dasistrichtig.EswirdkeinVertraggeschlossen.EshandeltsichumeineApotheke,diedemPalliativnetzwerkangehörtundübereingutesOpioidkontingentverfügt,aufdaswirimNotfallzurückgreifenkönnen.Siespringtein,wenndieHausapothekeeinArzneimittelnichtbeschaffenkann.DieseApothekearbeitetmitdemNetzwerkzusammen.EsbestehtaberkeinVertrag.

EshandeltsichauchumkeineZuweisung,dazunächstdieärztlicheBestandsabfragebeiderHausapothekeerfolgt?

Schulz:Genausoistes.DieNetzwerkapothekeistunsereLösungfürNotfälle.

WennmaneinNotfalldepothätte,müsstemanjaeinenVertragmiteinerApothekeschließen.

Diemer:DieApotheke,diemitunszusammenarbeitet,istfreiwilligbereit,unsaußerhalbihrerÖffnungszeitenzurVerfügungzustehen.DasssieaußerhalbderÖffnungszeitengebrauchtwird,kommtabernichtjedenTagimJahrvor.

GibtesnochweitereFunktionendieserNetzwerkapotheke?Einebesonderepharmakolo-gischeBeratungoderanderweitigeTätigkeiten?

Diemer:DieApothekebetreutPatienten,dieCannabinoideerhalten.DasgeschiehtaberausdemInteressedesApothekersherausundnichtaufWunschdesNetzwerkes.Esgibteinean-dereApotheke,diezweiHospizebetreutunddaheraucheingroßesSortimentanBtMvorrätighat.DieseApothekeschließtaberpünktlichum18:30Uhrundistdannnichtmehrerreichbar.EsgibtandereApothekeninunseremEinzugsgebiet,diebis20:00Uhrgeöffnetsind.DasistdannaucheinegroßeHilfe,dennvieleÄrzteführenihreHausbesucheabendszwischen18:00und19:00Uhrdurch.

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DieserBeitragerläutertdieEntstehungderNotfalllistefürdiePalliativversorgungimKam-merbezirkNordrheinundberichtet,wiedieseinderPraxisaufgenommenwurde.

Hintergrund

EsgibtverschiedeneDefinitionenfürdiePalliativmedizin,zumBeispielvonderWHOodervonderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin:

„DiePalliativmedizinkonzentriertsichaufdiebestmöglichemedizinische,pflegerische,psy-chosozialeundspirituelleBehandlungundBegleitungschwerstkrankerundsterbenderMen-schensowieihrerAngehörigen…GemeinsamesZielistes,fürweitgehendeLinderungderSymptomeundVerbesserungderLebensqualitätzusorgen–inwelchemUmfeldauchimmerBetroffenedieswünschen1.

BeideDefinitionenschließendieBetreuungundBegleitungderpflegendenAngehörigenmitein.FürdieThematikderNotfalllisteistbesonderswichtig,dassdiepalliativeVersorgungdortgeschehensoll,wodieBetroffenendieswünschen.IndenmeistenFällenistdamitdiever-traute,häuslicheUmgebunggemeint.

DerWunsch,zuhausezuversterben,istallgemeinpräsent,wiezumBeispieleineimMagazinSpiegelWissen4/2012veröffentlichteUmfragederTNSForschungzeigte2.NacheinerSchät-zungdesDiakonischenWerksderevangelischenKircheinDeutschlandverstarben2012diemeistenMenschenallerdingsimKrankenhaus.InzwischenhatsichdieSituationdurcheineÄnderungdergesetzlichenRahmenbedingungeneinwenigverbessert2.SoberichteteFrauDr.Zimmermann,ReferentinfürGesundheitspolitikderKVNordrhein(KVNO),aufdemKV-

1 https://www.dgpalliativmedizin.de/(SpendenflyerfürdenWegweiserderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin)

2 Hospiz-undPalliativgesetz(HPG).InKraftgetretenam08.12.15

Aktivitäten der Apothekerkammer Nord-rhein zur Sicherstellung der Versorgung von Palliativpatienten mit Schmerzmitteln

Dr.SabineViefhues,ApothekerkammerNordrhein

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NO-Kongress„ZehnJahreambulantePalliativversorgunginNordrhein“imSeptember2015,,dassetwa27%derPalliativpatienten,diedieAllgemeineAmbulantePalliativversorgunginAnspruchgenommenhatten,zuhauseversterbenwürden,29%imPflege-oderSeniorenheimundnurnoch15,5%imKrankenhaus3.

DasRahmenprogrammdesLandesNRWformuliertebereits2005alsZielderPalliativversor-gung:„OberstesZielistes,einSterbenzuhausezuermöglichen,wannimmerdiesmöglichundgewünschtist.Hierzuisteserforderlich,eineangemesseneundflächendeckende,insbesonde-reauchqualitätsgesicherteambulanteVersorgungmitentsprechenderpalliativmedizinischerInfrastrukturmöglichstohneregionaleVersorgungslückenzuentwickeln“4.ZumStartderNot-fallliste2013gabes34AAPV-TeamsinNordrhein,mittlerweileistdieseZahlauf38gestiegen.Darinsind1443qualifizierteHaus-undFachärzteund378qualifiziertePalliativärztevertre-ten4.

Die Rolle der Apotheker und ihre Entwicklung

Vorratshaltung

„PalliativpharmazieistderBeitragdesApothekersunddespharmazeutischenFachpersonalszurPalliativversorgung.DiePalliativpharmazieumfasstallepharmazeutischenAspektederVersorgungundBegleitungvonPalliativpatientenundihrenAngehörigen,u.a.dieVersorgungmitArzneimitteln,Medikationsmanagement,diepharmazeutischeBetreuungunddiepati-entenindividuelleHerstellungvonRezepturen“5.DieseDefinitionderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizinbeschreibtdieTätigkeitendesApothekersinderpalliativenBetreuung.DieVersorgungmitArzneimittelnunddiezugrundeliegendeLogistiksindderzentraleAspekt,aufgrunddessensichdieApothekerkammerNordrheinmitderErstellungeinerNotfalllistebe-fassthat.DieseEntwicklungstartetemitderNovellierungderApothekenbetriebsordnung(ApBetrO)2012undmitderÄnderungvon§13Betäubungsmittelgesetz(BtMG).

Abbildung 1: Entwicklung der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein

(Fortsetzung Abb. 4 und 6)

3 https://www.kvno.de/downloads/termine/palliativkongress/03_vortrag_zimmermann_merling.pdf(letzterZugriff06.07.16)

4 https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/Palliativ-Konzept%20NRW.pdf(letzterZugriff06.07.16)

5 https://www.dgpalliativmedizin.de/sektionen/sektion-apothekerinnen.html(letzterZugriff13.07.16)

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Aktivitäten der Apothekerkammer Nordrhein

Nach§15ApBetrOistjedeApothekezurVorratshaltungeinesdurchschnittlichenWochenbe-darfsanArzneimittelnverpflichtet.ZusätzlichmusseinebestimmteAuswahlanAnalgetikaundBtMjederzeitvorhandensein.In§15Absatz2ApBetrOwerdenweiterhinPräparateauf-geführt,diekurzfristigbeschaffbarseinmüssen,sofernsieinderApothekenichtvorhandensind.HierzuexistiertdieGelbeNotfalltafelderApothekerkammerNordrhein,inderdieStand-orteunddieBestückungderSiebenNotfalldepotsinNordrheinverzeichnetsind.Dieseit2012zusätzlichgeforderteBevorratungvonOpioidenintransdermalerundtransmucosalerFormsollteinderApothekeerfolgen,umeinemöglichstschnelleVerfügbarkeitzugarantieren.An-lassfürdieÄnderungvon§15ApBetrOwardieSicherstellungderNotfallversorgungvonPal-liativpatientendurchalleApotheken.DamitisteineVersorgunginKrisensituationeninNacht-undNotdienstauchdurchApothekensichergestellt,dieregulärwenigerBerührungspunktemitderPalliativmedizinhaben.

Ausnahmeregelung nach § 13 BtMG

DieDeutscheGesellschaftfürPalliativmedizinunddieBundesopiumstellestellteninKoope-rationmitderABDAeinenLeitfadenzuBtMinderambulantenPalliativversorgungzurVerfü-gung6.AuchwenndieAuswahlderWirkstoffedemjeweiligenApothekenleiterunterliegt,emp-fiehltderLeitfaden,sichregionalauffestgelegteArzneimittellistenzueinigen.IstdieApothekenichtlieferfähigoderistesdemPatientenundseinenAngehörigennichtzumutbardieseauf-zusuchen,sokanndieAusnahmeregelungnach§13BtMGangewendetwerden.DieAbgabeeinesTagesbedarfsanBtMfürmaximal3TagedurchdenbehandelndenArztistdannmöglich,unterliegtabereinerstrengenundaufwendigenDokumentation.DieApothekenkönnendurcheineangemesseneBevorratungunddurchdieBeachtungvonregionalabgestimmtenArznei-mittellistendafürsorgen,dassdieseAusnahmeregelungnurseltenangewendetwerdenmuss.Dadurchwird,wievomGesetzgebervorgesehen,dieZahlderAusnahmenaufwenigeFällebe-grenzt.

KommteszurAnwendungderAusnahmeregelungbedingtdurcheineverzögerteLieferfähig-keitinderApothekemussderverantwortlicheApothekerFolgendesdokumentieren:

DatumundUhrzeitderAnfrage

NamedesanfragendenArztes

BezeichnungdesangefragtenBetäubungsmittels

AngabegegenüberdemArzt,obdasBetäubungsmittelzumZeitpunktderAnfragevorrätigist,oderbiswanneszurAbgabebereitsteht.

Schaffung einer Diskussionsgrundlage

ImSeptember2012veröffentlichtDr.KlausRuberg,LeiterderKronen-Apotheke-MarxenundMitgliedderSektionPharmazieinderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizin,eineVor-schlagslistemitArzneimittelnfürdiePalliativversorgung.Eswurdedarumgebeten,dieseListealsGrundlagefürDiskussionenmitdenörtlichenPalliativmedizinernzunutzenunddaraus

6 https://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/DGP_Bundesopiumstelle_Betäubungsmittel_Ambulante_Palliativversorgung.pdf(letz-

terZugriff,21.07.2016)

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eineregionalgültigeListezuerarbeiten.AlsZielwurdeeinesichereNotfallversorgungambu-lanterPalliativpatientenfestgelegtbeieinergleichzeitigsinnvollenBalancezwischenbedarfs-gerechterBevorratungundVermeidenvonVerfallsverlusten.

Abbildung 2: Teil 1 der Diskussionsgrundlege 2012

(Empfehlung von Dr. Klaus Ruberg, Sektion Pharmazie der DGP)

DerersteTeilderDiskussionsgrundlageerfülltgleichzeitigaucheinenTeilderAnforderungenandieBevorratungnach§15ApBetrO.

Abbildung 3: Teil 2 der Diskussionsgrundlage

(Empfehlung von Dr. Klaus Ruberg, Sektion Pharmazie der DGP

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Teil2derDiskussionsgrundlageenthältdieEmpfehlungenvonDr.RubergzueinererweitertenundergänzendenBevorratungfürdiePalliativversorgung.

Befragung der Ärzte

Abbildung 4: Entwicklung der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein (Fortsetzung Abb. 6)

DieApothekerkammerNordrheinwandtesich2013mitderListeandieÄrztekammerNord-rhein(ÄkNo)undbatumdieEinschätzungderÄrztezurZusammensetzungderNotfallliste.EskamzudertabellarischzusammengefasstenEntwicklung(Abbildung4).

Abbildung 5: Liste mit Ergänzung „Dexamethason“ durch die AAPV-Netzwerke

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DieListewurdevondenMitgliedernderAAPV-NetzwerkealspraktikabelbewertetundmitDe-xamethasonzurBehandlungvonHirndruck,Schwäche,AnorexieundEmesisergänzt.EsgabvonSeitenderpalliativmedizinischtätigenÄrztenochweitereVorschlägezurErgänzungderListe.DiesebefasstensichallerdingsmitsehrspezifischenProblemen,sodassdieÄrztekam-mersichimSinnederÜbersichtlichkeitundeinerFokussierungauftypischepalliativmedizi-nischeNotfallkonstellationenfürdievorgestellteListeaussprach.

Veröffentlichung

Abbildung 6: Fortsetzung Aktivitäten der AKNR

NachdemdieNotfalllistemitdenPalliativmedizinernabgestimmtunddiegenerelleZustim-mungderÄrztekammerNordrheineingeholtwordenwar,fasstederVorstandderApothe-kerkammerNordrheindenBeschluss,dieseListealsEmpfehlungallenApothekenimKam-merbezirkzurVerfügungzustellen.ZusammenmitderVeröffentlichungderListewurdendieApothekerdurchdieKammeraufgefordert,sichentsprechendzubevorraten,umimFalleinerpalliativmedizinischenKrisensituationlieferfähigzusein.ZusätzlichgabeseineReihevonVeröffentlichungen,diedieNotfalllisteimmerwiederthematisierten.DarunterbefandensichunteranderemauchPressemeldungenfürdieLaienpressesowieaufdenInternetauftrittenderApotheker-undderÄrztekammer.

DieThematikwirdregelmäßigwiederaufgegriffen,besondersinZeitenmitvielenNotdienstenwiezumBeispielzwischenWeihnachtenundNeujahr.DabeiwirdzusätzlichaufdieGelbeNot-falltafelunddieMerklistederArzneimittelkommissionzurBevorratungnach§15Absatz1ApBetrOverwiesen7.AuchindernächstenAusgabevon„KammerinGespräch“,derMitglie-

7 http://www.aknr.de/apotheker/news.php?nid=67(letzterZugriff21.07.2016)

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derzeitschriftderApothekerkammerNordrhein,wirddasThemaNotdienstbevorratungerneutzurSprachekommen.

Rückmeldungen

EsgabinsgesamtwenigeRückmeldungenausdenApotheken.DiegeringeAnzahl,dieeinge-gangenwar,fielpositivaus.ZumTeilwurdenauchVorschlägezurErgänzungderNotfalllistegemacht,dieabernichtzurpalliativenVersorgungpassten.SoschlugeinApothekervor,In-fectodexakruppSaftindieListeaufzunehmen,dadiesespädiatrischeArzneimittelimNot-dienstschwerzusubstituierensei.AuchvonSeitenderBevölkerunggabesbisjetztkeineBe-schwerdenzurpalliativenVersorgungimNotdienst.AllgemeintretenvereinzeltProblemeimNotdienstauf,diesebetreffenaberhauptsächlichdieallgemeineVersorgungimNotdienst.

Abbildung 7: Überschneidungen und Unterschiede in den Notfalllisten der Kammern Nordrhein,

Westfalen-Lippe und Hessen

DiezusätzlichenEmpfehlungenzurBevorratungunterscheidensichvonKammerzuKammer.DieKreisestelleninderAbbildungdiegemeinsameBasisunddamitdieobenaufgezähltenArzneimitteldar.FernersindweitereÜberschneidungen(aufdenSchnittflächenderKreise)undkammerspezifischeZusatzpositionen(indenKästenunterdenKreisen)abgebildet.InWestfalen-LippewerdenauchkonkreteEmpfehlungenzudenzubevorratendenMengengege-ben.DieKammerNordrheinhatdavonAbstandgenommen,dasichjenachPatientenstruktureinerApothekeeindeutlichhöhererBedarfunddamitaucheinegrößereBevorratungsmengeergebenkann.

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Aus der Diskussion

Offizin-Apotheker,diemitdiesemModellnichteinverstandensind,werdensichwahrschein-lichnichtbeiderKammerbeschweren,sondernsichentwedergarnichtodernurmitArz-neimittelnimRahmenihresüblichenEinkaufsbevorraten.WürdedieKammeretwasunter-nehmen,wennsieerfährt,dasssicheinzelneApothekennichtnachdieserEmpfehlungrich-ten,undwennja,wasgenau?

Viefhues:DieKammerwürdeetwasunternehmen.ZwarhatdieListezurergänzendenBevor-ratungnureinenEmpfehlungscharakterundistdahernichtrechtlichbindend,aberdieKam-mersetztsichsehrfürihreUmsetzungein.SiewürdenochmalseindringlichfürdieBevorra-tungplädierenundargumentieren.InsgesamtbefindetsichdieKammerineinemoffenenDi-alogmitderApothekerschaft,sodassauchkritischeAnmerkungenentgegengenommenwer-den.ImÜbrigengehendiemeistenRückmeldungenbeiderKammerein,wenninZusammen-hangmitz.B.einerneuenRegelungUnzufriedenheitherrscht.DaswarhierallerdingsnichtderFall.SicherlichspieltauchdassensibleThemaeineRolle,dasswenigKritikgeäußertwurde.

IchüberwacheimBezirkderKammerWestfalen-LippeApothekenundfragebeimeinenBegehungenab,obdieArzneimittelderNotfalllistefürdiePalliativversorgungvorrätigge-haltenwerden.EsgibtimmereineHandvollApotheker,diediesablehntundsichvehementdagegenwehrt.SiebegründendasmitihrerkaufmännischenFreiheitunddamit,dassesschonmehralsgenugVorschriftengibt,andiesiesichhaltenmüssen.DieselbenApothekerweigernsichallerdingsauch,mitderKammerindenDialogzutreten.Fernererklärensie,dieBevorratungseifürsienichtrelevant,dasienochnieeinArzneimittelderListeabgebenmussten.BeiderKammerWestfalen-LippebestehtimMomentkeinInteresse,gezieltdage-genvorzugehen.

Viefhues:DiesesProblemhatsichimBezirkderKammerNordrheinsonochnichtgezeigt.VielmehralsargumentierenkannmanindiesemBereichnicht,aberichgehevoneinergutenAr-gumentationspositionaus,zumeinenwegendessensiblenThemasunddergeringenKostenundzumanderen,weilessichhierumeinesehrpraxisorientierteLösungfürdieApothekerundÄrzteinNordrheinhandelt.

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DieserBeitragstelltdar,wiedieEntwicklungzurNotfalllistemitArzneimittelnfürdiePallia-tivversorgunginWestfalen-Lippeverlief.

Entwicklung in Westfalen-Lippe

DaesbeiderVersorgungvonPalliativpatientennichtimmernurumSchmerzmittelgeht,standvonAnfanganfest,dassdiezuerstellendeListeeinSpektrumverschiedenerArzneimittelab-deckensollte.

Der Status Quo 2011

DieverantwortlichenMedizinerberichtetenüberProblemebeiderBeschaffungvonArzneimit-telnaußerhalbderüblichenÖffnungszeitenvonApotheken.VorderEtablierungderNotfalllistekamesdadurchvereinzeltzuBeschwerdenbeiderApothekerkammer.AucheinzelneAmts-apothekerinnenundAmtsapothekerverwiesenaufdieseProblematik.IneinigenKreisenkameszurZusammenarbeitderPalliativärzteundderjeweiligenAmtsapothekerinnenundAmtsa-potheker.FernerhattensichregionalindividuelleModelleentwickelt,umdieVersorgungsicherzustellen.

InDortmundhattenzudiesemZeitpunkt55von150ApothekendieAufgabeübernommen,entsprechendefürdiePalliativversorgungbenötigteArzneimittelvorrätigzuhalten.DerfürDortmundzuständigeNotdienstbeauftragteteilteinZusammenarbeitmitdemAmtsapothe-kerdieDienstesoein,dassinjedemNotdiensteinedieser50Apothekenverfügbarwar.DamithattejedeApothekedieChance,aneinersolchenVersorgungteilzunehmen.DiesesVerfahrenwurdebeiderUmstellungdesNotdienstsystemsimKammerbezirkWestfalen-Lippespäterbe-rücksichtigt.

Aktivitäten der Apothekerkammer Westfalen-Lippe zur Sicherstellung der Versorgung mit Schmerzmitteln

Notfallliste vorzuhaltender Medikamente für die ambulante Palliativversorgung

Dr.ClaudiaBrüning,angestellteApothekerin

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InHammwaren2011alleApothekenmitMorphin-Ampullenbevorratet.DortgabesimRah-menderkommunalenGesundheitskonferenzeineninterdisziplinärenAustausch.

ImMai2011wurdedieBetäubungsmittelverschreibungsverordnunggeändert.SeitdemwirdHospizenundSAPV-Teamsin§5cBtMVVermöglicht,mitApothekeneinenVertragüberdieBelieferungmitNotfallarzneimittelnzuschließen,diefüreineLagerungvorOrtvorgesehensind1.DieserNotfallvorratanBetäubungsmittelnsolldenunvorhersehbarenundkurzfristigenBedarfdecken.FernersollermindestenshalbjährlichdurchdieversorgendeApothekekon-trolliertwerden.ErdarfmaximaleinendurchschnittlichenMonatsbedarfanArzneimittelnent-halten.DieVerschreibungerfolgtaufeinemBtM-Anforderungsschein.

Die Notfallliste

Abbildung 1: Notfallliste mit Indikationen2

DurcheinensorgfältigenAbstimmungsprozessmitdenPalliativmedizinerninderdarauffol-gendenZeitkonnteeineeinheitliche,praxisgerechteListemitArzneimittelnfürdieNotfallver-sorgungvonPalliativpatientenerstelltwerden.VereinzeltkameszuAnfragendurchdiePalli-ativkonsiliardienste,obdieListeinZusammenarbeitmitdenApothekenvorOrtabgewandeltwerdenkönne.InAbsprachemitderÄrztekammerunddenAnsprechpartnernunterdenPalli-ativärztenvertratdieKammerdenStandpunkt,dassdieserlaubtundaucherwünschtsei,umdieListeanregionaleGegebenheitenanzupassen.DieseindividuellenAnpassungenwerdenallerdingsnichtdurchdieKammernoderBerufsverbändekoordiniert,sondernmüssenvorOrtumgesetztwerden.

1 §5cBtMVVhttps://www.gesetze-im-internet.de/btmvv_1998/__5c.html

2 IndikationennachArzneimittelinderPalliativversorgungvonRémi,Hagen,GOVI-Verlag,Eschborn,2012

Pos. Medikament Darr.form Größe Indikation (Beispiele)*

1 Morphin 10 mg Amp. 10 St. Schmerzen, Atemnot

2 Midazolam 5 mg Amp. 5 St. Unruhe, Atemnot, Sedierung, Anxiolyse

3 Haloperidol 5 mg Amp. 5 St. Übelkeit, Delir

4 Dexamethason 8 mg Amp. 5 St. Hirndruck, Schwäche, Anorexie, Antiemese

5 Butylscopolamin 20 mg Amp. 5 St. Rasselatmung, Hypersalivation

6 Dimenhydrinat 150 mg Supp. 10 St. Übelkeit

7 Tavor expidet 1,0 mg Täf. 50 St. Unruhe, Atemnot, Sedierung

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Notfallliste vorzuhaltender Medikamente für die ambulante Palliativversorgung

InsgesamtisteineoptimaleVersorgunggeschaffenworden,ohnedassaufdasDispensier-rechtnach§131aBtMGzurückgegriffenwerdenmusste.

DieApotheker-undÄrztekammerWestfalen-LippegabenimJahr2012einegemeinsamePres-seerklärungzurNotfalllisteheraus.GleichzeitigwurdenalleApothekeninWestfalen-Lippemit-telseinesRundfaxeskontaktiert,umihnendieUmsetzungderBevorratungnahezulegen.Zu-sätzlichwurdeeinBerichtimdanacherscheinendenMitteilungsblattveröffentlicht.DieListeistallerdingsnichtrechtlichbindend.

DieApothekerkammerappellierteeindringlichanihreMitglieder,dieVorgabenderListeumzu-setzen.Weiterhinwurde2013eineFortbildungsveranstaltung„PraxisgerechteListevonNot-fallarzneimitteln“angeboten.AußerdemverschicktedieKammerdieBroschüre„ZumUmgangmitBetäubungsmittelninderambulantenPalliativversorgung“analleApotheken.DazuwurdeeinAnschreibenmitdemHinweisaufdieListeversendetmitderBitte,dieseandieMedizinervorOrtweiterzuleiten.

SeitEinführungderListegabeskeinerleiBeschwerdenmehrvonPalliativmedizinernübereinenichtausreichendeVersorgungmitArzneimitteln.DurchdieApothekerschaftgabesnureini-gewenigepositiveRückmeldungen.

Aus der Diskussion

DiePalliativmedizinerhattenamAnfangjasehrunterschiedlicheVorstellungendavon,wel-cheArzneimittelindieListeaufgenommenwerdensollen.SinddieÄrztemitderzusam-mengefasstenListezufrieden?

Brüning:Ja,beiderVorbereitungimQualitätszirkelderÄrztewarendieVorsitzendendesBe-rufsverbandesderPalliativmedizinerWestfalen-Lippeanwesend.DieseÄrztesindinderPraxistätig,wissenalsogenau,wasnotwendigundsinnvollist.EsgabaufdemQualitätszirkelkeinenArzt,dersichübergangenfühlte.

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DieserBeitragsolldierechtlichenHintergründeundPerspektivenderKrankenkassenzurPalliativversorgungerläutern,hieramBeispielderAOKRheinland/Hamburg.AuchdieZu-sammenarbeitmitdenApothekensollnäherbetrachtetwerden.

Strukturen in der Palliativversorgung

EsgibtunterschiedlicheStrukturen,aufdiePatientenzugreifenkönnen,umeinepalliativeVer-sorgungzuerhalten.AllseitsbekanntisthierdiestationäreVersorgungineinemKrankenhaus.WeiterhinkönnenPatientenineinstationäresHospizaufgenommenwerden,woihnenmög-lichstalltäglicheingerichteteZimmerzurVerfügungstehen.AuchambulanteHospizdienstekönnengenutztwerden.HiersindoftEhrenamtlichetätig,diesichumdiepsychosozialeBe-treuungvonAngehörigenundPatientenkümmern,zumBeispielinFormvonNachtwachen.FernerspieltdieambulanteRegelversorgungeineRolle.Darunterfallendieallgemeineam-bulantePalliativversorgungAAPVunddiespezialisierteambulantePalliativversorgungSAPV.Wichtigistinsbesondere,dasssowohlÄrztealsauchPatientenundAngehörigeinformiertsind,wiediePalliativversorgungvorOrtorganisiertistundwiesieZugangzuihrfinden.

Übersicht zum Hospiz- und Palliativgesetz

ImBeitragsolldargestelltwerden,wasdasHospiz-undPalliativgesetzbewirktundwiederGe-setzgeberandieThematikherangetretenist.DiePalliativmedizinwarschonimmereinTeilderRegelversorgung.EsexistiertenallerdingskeineeigenenAbrechnungsziffernfürpalliativmedi-zinischeLeistungen.DaabereinHausbesuchbeieinemPalliativpatientendeutlichlängerdau-ertalseinregulärerHausbesuch,solltesichdiesimRahmenderAbrechnungssystemeeben-fallswiderspiegeln.

Die Palliativversorgung als Teil der Regelversorgung

Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)

RobinFink,AOKRheinland/Hamburg

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ZumJahreswechsel2015/2016tratdasHospiz-undPalliativgesetzinKraft.DerWegdorthinbegann2007mitdemGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz,indemdieSAPVimplementiertwurde.DamitführtederGesetzgeberzunächstdiespezialisierteVersorgungeinundließan-schließendschrittweisedieallgemeinereVersorgungfolgen.NachExpertenmeinungenistdieAAPVfüretwa80%-90%derPalliativpatientenvorgesehen,währenddieSAPVfürdierest-lichen10%-20%zuständigseinsoll1.ObdiesesVerhältnisinderPraxiserreichtwird,wirdsichindennächstenJahrenzeigen.

§ 37 SGB V – Häusliche Krankenpflege (HKP)

DiehäuslicheKrankenpflegenach§37SGBVistTeildesHospiz-undPalliativgesetzes.DaderGesetzgebereinebundesweiteStärkungderpalliativmedizinischenVersorgunganstrebt,wirddavonausgegangen,dassdieAnforderungenandieQualifikationdesPersonals,dasdiesum-setzensoll,möglichstniedrigseinkönnen;ansonstenkanneineumfassendeUmsetzungnichtgewährleistetwerden.DerGesetzgeberhatdenGemeinsamenBundesausschuss(G-BA)be-auftragt,dieLeistungenzurPalliativpflegeinnerhalbderHKP-Richtlinie(HKP:HäuslicheKran-kenpflege)zukonkretisieren.GehtmannunvoneinemkleinstengemeinsamenNenneraus,sowirdeswahrscheinlichkeinezusätzlichenAnforderungenandieQualifikationvonPflegekräf-tengeben.InAnbetrachtderNegativschlagzeilenüberverschiedenePflegedienste2erscheintdiessehrbedenklich.InNordrheinergibtsichdurchdasHospiz-undPalliativgesetzeindrei-schichtigesSystemausRegelversorgung,AAPVundSAPV.Jetztkommtesdaraufanzubeo-bachten,obdiesesSystemfunktionsfähigistundobessinnvollist,diesesdreistufigeSystemaufrechtzuerhalten.

§ 37b SGB V in Verbindung mit § 132d SGB V – Spezialisierte ambulante Palliativver- sorgung

ImRahmenderSAPVbelegtNordrheinimFaktencheckGesundheitzurPalliativversorgungderBertelsmann-Stiftung3einenderhinterenPlätze.Dasliegtunteranderemdaran,dassdiespe-ziellenStrukturen,dieinNordrheininderVersorgungvorhandensind,dortnichtbeachtetwer-den.DieAAPVwurdenichtindenBerichtderStiftungeingeschlossen.FernerwirddieAnzahlderSAPV-Teamsnichtkorrektdargestellt.Dasliegtdaran,dassfüreinenSAPV-VertrageineBetriebsstätten-Nummerbenötigtwird.DiesewirdnormalerweisedurchdieKassenärztlicheVereinigung(KV)desjeweiligenLandesvergeben.ImRahmenderSAPVerfolgtdieVergabeallerdingsdurchdieKassenärztlicheBundesvereinigung(KBV),wodurchdie23SAPV-TeamsNordrheinsinkeinerleiStatistikvertretensind.ImRahmendesHospiz-undPalliativgesetzeswirdeinSchiedsverfahrenfürdieentsprechendenVersorgungsverträgeeingeführt.DadurchsollderweitereAusbauderSAPV,besondersinländlichenGebieten,beschleunigtwerden.Ein

1 https://www.kvno.de/downloads/termine/palliativkongress/03_vortrag_zimmermann_merling.pdf(letzterZugriff20.07.16)

2 http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/weisse-liste-deutsche-pflegeheime-sind-deutlich-schlechter-als-bislang-gedacht-1.3005130

(letzterZugriff22.07.16);http://www.sueddeutsche.de/muenchen/erding/schlechte-noten-ambulanter-pflegedienst-von-miserabler-qua-

litaet-1.1148228(letzterZugriff22.07.16)

3 https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/Studie_VV__FCG_Versorgungsstrukturen-pal-

liativ.pdf(letzterZugriff22.07.16)

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Struktur der ambulanten Palliativversorgung in Nordrhein(-Westfalen)

möglicherGrundfürdiefehlendeEntwicklungderSAPVinländlichenGebietenistdiefehlendeAkzeptanzdurchdieLeistungserbringer.

§ 39a SGB V – Stationäre Hospizleistungen

DiestationärenHospizleistungenwerdendurchdasHospiz-undPalliativgesetzaufgewertet.EshandeltsichdabeiumeineAufwertungfinanziellerNatur,dasheißtderMindestzuschussdurchdieGKVwirdangehoben.InZukunfttragendieKrankenkassen95%anstattwiebishernur90%derzuschussfähigenKosten.Dieübrigen5%derKostenmüssenweiterhindurchz.B.Spendenfinanziertwerden.

§ 39a SGB V – Ambulante Hospizleistungen

AuchdieambulantenHospizdiensteerhalteningrößeremUmfangZuschüssedurchdieKran-kenkassen.SowerdennebendenSachkostennunauchdiePersonalkostenberücksichtigt.DerZuschussjeLeistungerhöhtsichvon11%auf13%dermonatlichenBezugsgröße.FernernimmtderbesondereAufwandfürdashospizlicheErstgesprächeinenhöherenStellenwertein.DasisteinAusdruckdafür,dassdieKoordinationsleistungenindemGebietderPalliativ-versorgungimmerwichtigerwerden.FernerkönnenkünftigauchKrankenhäusereinenHospiz-dienstmitderSterbebegleitungbeauftragen.

§ 39b SGB V – Hospiz- und Palliativberatung durch die GKV

DieGKVistdurchdasHospiz-undPalliativgesetzverpflichtetworden,PatientenüberdiePallia-tivversorgungzuinformieren.DazuzählenInformationenzuVerträgeninderPalliativversor-gung(AAPV,SAPV,etc.),überdieHospiz-undPalliativversorgunggenerellundüberdieMög-lichkeitenzurpersönlichenVorsorgefürdieletzteLebensphase.VordemInkrafttretendesGesetzesbestandUneinigkeitdarüber,obdiePflegeversicherungsträger,dieGKV,dieLänderoderdieKommunenfürdieInformationdesPatientenzuständigsind.

§ 132g SGB V – Gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase

VollstationärePflegeeinrichtungenwerdenverpflichtet,KooperationsverträgemitHaus-undFachärztenabzuschließen,wodurchdiebetreffendenÄrzteeinezusätzlicheVergütungerhal-ten.FernermüssensiemitambulantenHospizdienstenzusammenarbeiten.DieKooperati-onenmitvernetztenHospiz-undPalliativangebotenmüssentransparentsein.DieseZusam-menarbeitwurdeverpflichtendmitdemHospiz-undPalliativgesetzeingeführt.DieVersor-gungsplanungumschließtindividuelleundumfassendemedizinische,pflegerische,psychoso-zialeundseelsorgerischeBetreuunginderletztenLebensphase.DieFinanzierungdieserAn-geboteerfolgtdurchdieGKV.

§ 28 SGB XI – Leistungsarten, Grundsätze in Verbindung mit § 75 SGB XI – Rahmenver-träge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung

Hierheißtes,unddasistneu:„DieSterbebegleitungwirdausdrücklicherBestandteildesVer-sorgungsauftragesdergesetzlichenPflegeversicherungundistindenRahmenverträgenent-sprechendaufzunehmen.“

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Allgemeine und Spezialisierte ambulante Palliativversorgung in Nordrhein

DieAAPVunddieSAPVdienenderVersorgungvonschwerstkrankenPatientenmiteinernichtheilbaren,progredientenundweitfortgeschrittenenErkrankung.DieLebenserwartungderPa-tientenbeträgtlediglichTage,WochenoderMonate,eineambulantePalliativversorgungwirdvonihnengewünschtundeinestationäreBehandlungistnichtmehrerforderlich.

EsgibtkeineStatistikzuSterbeorteninDeutschland,daderSterbeortvonPatientenbislangnichterfasstwird.LauteinerSchätzungausdemJahr2004versterben60%-70%derMen-scheninDeutschlandnichtimgewohnten,häuslichenUmfeld.DieseAussageistnichtmehrvertretbar,denndasPflegeheim,indemlautderSchätzung15%-25%versterben,kanndurch-auseingewohntes,häuslichesUmfeldfürdenjeweiligenPatientendarstellen.

Abbildung 1: Sterbeorte in Deutschland4

ZudiskutierenistderAnteilderinKrankenhäusernversterbendenMenschen.Esgibtverschie-deneGründedafür,weshalbdieserAnteilvergleichsweisehochist.SofehltdiepflegerischeBetreuung,derbehandelndeArztistnichtausreichendqualifiziertoderverfügtnichtüberge-nügendErfahrunginderVersorgungvonPalliativpatienten.EinAllgemeinmediziner,derzumBeispieletwadreiPalliativpatientenproJahrbegleitet,hataufgrundderfehlendenPraxisnichtdieMöglichkeit,diePatientenbiszumEndezuhausezubetreuen.OftmalskommtesauchzueinerKrankenhauseinweisungdurchdenNotarzt,dadieserdenPatientenundseinenZustandbeziehungsweiseStatusalsPalliativpatientnichtkennt.DeutlichwirddiesanfolgendemPra-xisbeispiel.

4 BirgitJaspers,ThomasSchindler:StandderPalliativmedizinundHospizarbeitinDeutschlandundimVergleichzuausgewähltenStaaten,

2004.

Krankenhaus 42 – 43%

Heim 15 – 25%

Hospiz 1 – 2%

zu Hause 25 – 30%

andere Orte 3 – 6%

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Fallbeispiel

InHamburgistnurdieSAPVimplementiert.IneinemkonkretenFallwardiePatientineineäl-tereFrau,dienachihrerKrankenhausentlassungzuhausebetreutwerdensollte.Dievorhan-denenAngehörigenwarenderEhemann,dreiKinder,davonzweiRechtsanwältinnenundeinnichtinHamburgansässigerSohn.DiePatientinsolltezuhausepalliativmedizinischversorgtwerden,allerdingsohnedasssieselbstdarüberinformiertwurde.DasSAPV-TeamwurdealsNotfallteamoderNotarzttätigundkonntekeinerleivorbereitendeGesprächemitderPatientinüberihrenZustandunddenProzessdesSterbensführen.WeiterhinkonntekeinHospizdienstfüreineehrenamtlicheBetreuungderbetroffenenPersonenbeauftragtwerden.ZusätzlichbestanddurchdieTabuisierungdesThemasauchkeineMöglichkeit,dieAngehörigenaufdenTodderMutter/Ehefrauvorzubereitenundsiezuinformieren,wassieinderakutenSterbe-phaseerwartet.DadurchwurdederNotarztverständigt,alsdiePatientinimSterbenlag.AuchdenzuständigenPalliativmedizinerinformiertendieAngehörigenüberdieSituation,derindie-semFallgleichzeitigmitdemNotarztbeiderPatientineintraf.

DieMedizinervertratenaufgrundihresfachlichenHintergrundesunterschiedlicheAuffas-sungenzurPalliativmedizin.DiePatientinwurdebehandeltundihreTöchter,diedieVorsor-gevollmachthatten,entschieden,dassihreMutterinsKrankenhauseingeliefertwerdensollte.DieMedizinerinformiertendieFrauendarüber,dassdieMutterbereitsaufdemWeginsKran-kenhaussterbenkönne,dasiesichamEndedesSterbeprozessesbefinde.DerEhemannwurdeindergesamtenSituationalleingelassen,waremotionalsehrbeanspruchtundgaban,seineFrauwollenichtinsKrankenhaus.DiePatientinverstarbletztendlichnichtaufdemWeginsKrankenhaus,sondernaufderPalliativstation.Esistzweifelhaft,obdiesdenWünschenderPatientinentsprachundobdiesderrichtigeBehandlungsverlaufwar.

Wünsche der Patienten

SchwerstkrankePatientenhabeneinAnrechtaufeinmenschenwürdigesLebenbiszumTod.IhreWünschesolltenberücksichtigtwerden,unddiePatientenselbstwünscheneinhohesMaßanSelbstbestimmung.FernersollteLeidengelindertwerden,damitesdenPatientenmöglichist,gutversorgtundschmerzfreizusterben.ZusätzlichmöchtenvieleSchwerkrankeimvertrauten,häuslichenUmfeldsterbenunddortbiszuletztimengenKontaktmitAngehö-rigenundvertrautenPersonenstehen.Umalldiesumzusetzen,isteinejederzeiterreichbare,persönlicheBetreuungnötig,zudersichinderPalliativversorgungtätigeÄrzteundPflegekräf-teverpflichten.AußerdembenötigendiePatientenselbstundauchihreAngehörigeneinepsy-chosozialeUnterstützung.DieswirdvonderAAPVundderSAPVgeleistet.

BeieinerBefragungdurchdenSpiegel2012mit1000Teilenehmerngaben66%derBefragtenan,siewolltenzuhauseimvertrautenUmfeldversterben.

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Abbildung 2: Wunsch des Patienten (Sterbeort)5

VergleichtmandiesenWunschmitdervorherbeschriebenenSchätzung,dassetwa40%imKrankenhaussterben,findetsicheinedeutlicheDiskrepanz.Das„SterbeninWürdeundimvertrautenUmfeld“scheintinderbestehendenVersorgungnichtmöglichzusein.Unteran-deremwardieseKluftzwischenPatientenwunschundRealitätAntriebfürdieEntwicklungdesRahmenprogrammszurflächendeckendenUmsetzungderambulantenpalliativmedizinischenundpalliativpflegerischenVersorgunginNRW,welchesimMai2005veröffentlichwurde.6

DieAOKschlosszumJanuar2006einenVertragmitdenPalliativmedizinern.ObwohldiePal-liativversorgungkeinWettbewerbsfeldist,konntedieserVertragnichtaufalleKassenvereini-gungenausgeweitetwerden.IndermedizinischenVertragslandschaftsinddieKassenärztlicheVereinigungNordrheinunddienordrheinischen(Primär-)Krankenkassen/-verbändeVertrags-partner.EinähnlicherVertragwurdemitdemVerbandderErsatzkassengeschlossen.DieVerträgeimmedizinischenBereichwurdenzumJanuar2014weiterentwickelt.ParalleldazuwurdeeinVertragmitderPalliativpflegeerarbeitet,derJuli2006inKrafttrat.ImRahmenderPalliativpflegegibteskeinerechtlicheGrundlage,aufdiemanverweisenkönnte,beziehungs-weiseanhanddermandieVertragsbedingungenerarbeitenkönnte.DaherbasiertderVertragzurPalliativpflegeaufdenrechtlichenStruktureneineshäuslichenKrankenpflegedienstesundwirdmitjedemeinzelnenambulanten(Palliativ-)Pflegedienstgeschlossen.

ImJahr2006standdasThemaderintegriertenundderhausärztlichenVersorgungimFokus.DerpalliativmedizinischeVertragwurdeüberdieVersorgungsstrukturderintegriertenVersor-

5 Statista.com2014:Spiegel,Deutschland;21.–22.05.2012(1.000Befragte)

6 MinisteriumfürGesundheit,Soziales,FrauenundFamilie(MGSFF)2005:RahmenprogrammzurflächendeckendenUmsetzungderambu-

lantenpalliativmedizinischenundpalliativpflegerischenVersorgunginNRW-kooperativesintegrativesVersorgungskonzept:https://www.

kvno.de/downloads/vertraege/palliativversorgung/rahmenprogramm_palliativ_NRW.pdf(letzterZugriff09.09.2016)

3% 4% 1%

11%

66%

8%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Krankenhaus Palliativstation Heim Hospiz zu Hause andere Orte

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gungalsModulbausteinderhausarztzentriertenVersorgunggesehen.DieTeilnehmerderbe-schriebenenVerträgewarendieHaus-undFachärzte,diequalifiziertenPalliativärzte.Koope-rationspartnersinddiequalifizierten(Palliativ-)Pflegedienste.

Strukturen in der AAPV

InderAAPVsindverschiedeneBerufsbildervertreten.Haus-undFachärzte,dieanderAAPVteilnehmenwollen,müsseneinevierzigstündigeKursweiterbildung„Palliativ-Medizin“absol-vieren.SiesinddieerstenAnsprechpartnerundkoordinierendasgesamteSystem.Qualifi-ziertePalliativärztehabenaneinerZusatzweiterbildung„Palliativ-Medizin“teilgenommen,dieeinhundertsechzigStundeninAnspruchnimmt.DieseÄrztestehenfürdiepermanenteRufbe-reitschaftzurVerfügung.DieseAufteilungistvonRegionzuRegionunterschiedlich.SogibtesauchHausärzte,dieihreprivateRufnummerweitergeben,umjederzeitfürihrenPatientener-reichbarzusein.ImärztlichenBereichverpflichtetderVersorgungsvertragzueinerKooperati-onmiteinemambulanten(Palliativ-)Pflegedienst.Dortmüssendreijährigexaminierte,qualifi-ziertePflegefachkräfte(zzgl.160Std.ZusatzausbildunginPalliativeCare)tätigsein.DadurchergibtsicheinemultiprofessionelleZusammenarbeitinderAAPV.

Abbildung 3: Versorgungsregionen in der AAPV7

7 https://www.kvno.de/10praxis/25vertraeg/palliativ/(letzterZugriff26.07.16)

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DieVerträgemitdenambulanten(Palliativ-)Pflegedienstenwerdennach§132aSGBVge-schlossen.Darinistfestgelegt,dassdortmindestensvierdreijährigexaminiertePflegekräftemiteinerPalliativeCareZusatzausbildung,diehundertsechzigStundeninAnspruchnimmt,beschäftigtseinmüssen.VondiesenPflegekräftenmüssenzweialsVollzeitkräfteangestelltsein,dieanderenzweiStellenkönnenauchdurchmehrereTeilzeitkräfteabgedecktwerden.AuchdieKooperationmitambulantenHospizdienstenistdurchdiePflegeverträgegeregelt,wodurchdiepsychosozialeBetreuungsichergestelltwird.InsgesamtergibtsichinderAAPVeineVersorgungsstruktur,dieumfassenderist,alsdas,wasdieRegelversorgungleistenkann.

DieVersorgunginNordrheinweistnocheinzelneLückenauf,diesichüberwiegendimländ-lichenBereichfinden.Inden33Versorgungsregionen(Städte,KommunenoderKreise)sindetwa1491Haus-undFachärzte,381qualifiziertePalliativärzteund72(Palliativ-)Pflegedienstetätig.2014wurdeninderGKV24.500PatienteninNordrheininderAAPVbetreut.

Strukturen in der SAPV

DieSAPVistseitdemGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz2007einergänzendesVersorgungs-angebotfürPatienten.DiesesAngebotistdurchdasHospiz-undPalliativgesetz2015/2016verstärktworden.ImGegensatzzurAAPVistdieSAPVeineverordnungspflichtigeLeistung.DasdazugehörigeVerordnungsmusterkanndurchHaus-,Fach-oderKrankenhausärzteaus-gefülltwerden.

DieSAPVisteineKomplexleistung,dasheißt,siebestehtnebenmedizinischenLeistungenauchauspflegerischenLeistungenundeinerKoordinationdieserLeistungen.Esisteinbeson-deresMerkmalderSAPV,dassdieKoordinationalseigeneLeistungberücksichtigtwird.DieSAPVsolldanngenutztwerden,wenndieRegelversorgungunddieAAPVnichtmehrausrei-chen,umdenPatientenzubetreuen.PatientenkommenfürdieSAPVinfrage,wennihreVer-sorgungaufwendigist.Entscheidendist,dassbeiihneneineausgeprägteSymptomatik,z.B.inHinblickaufSchmerzenoderrespiratorischeBeschwerden,besteht.

Esistschwierigzudifferenzieren,wannindiesemZusammenhangeineSymptomatikalsaus-geprägtbeschriebenwerdenkann.EinPalliativarzt,derregelhaftinderAAPVtätigist,kanndiesenBegriffandersverstehenalseinHausarzt,dernureinmalimQuartaleinenPalliativpa-tientenbehandelt.EineLösungdafürwärez.B.,dassderGesetzgeberinZusammenarbeitmitdemDeutschenHospiz-undPalliativverbandeinegenauereAbgrenzungzwischenAAPVundSAPVentwickelt.

DieerstenVerträgezurSAPVwurdenimdrittenQuartal2009,alsozweiJahrenachdemGKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz,vondenKrankenkassengeschlossen.DieseVerzögerungkamdadurchzustande,dassverschiedeneInstitutionenaufdasGesetzreagierenmussten,bevoresumgesetztwerdenkonnte.DerG-BAunddieunterschiedlichenSpitzenverbände(z.B.Krankenkassen,Arbeiterwohlfahrt)musstenEmpfehlungenausarbeiten,wiedieAnforde-rungendesGesetzesimplementiertwerdensollten.EineBesonderheitinNordrheinist,dassdieKassenärztlicheVereinigungNordrheinderVertragspartnerist.DiegesetzlicheGrundla-ge(37bSGBVinVerbindungmit§132dSGBV)gibtdenKrankenkassendieMöglichkeit,mitjedemeinzelnenPalliative-Care-TeameineneigenenVertragabzuschließen.

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DieKrankenkassenlegenaußerdembesondersWertdarauf,dassdieSAPVkeinWettbewerbs-feldistundauchnichtwerdendarf.

DiePalliative-Care-TeamsunterliegendurchdieTeilnahmeamVertragmitdenKrankenkas-senundderKassenärztlichenVereinigungNordrheinverschiedenenVerpflichtungen.SowirdfüreineVersorgungsregioneineZahlvonmindestens250000Einwohnerngefordert.ImAll-tagsinddiemeistenSAPV-TeamsfüreineRegionmitmehrodersogardoppeltsovielEinwoh-nernzuständig.VieleTeamsversorgenRegionenmit300.000bis400.000Einwohnern.DieTeamsmüssenständigeinelückenloseVersorgungleistenkönnen,dahermüssensieauchimHinblickaufdasPersonalverschiedeneAnforderungenerfüllen.IneinemSAPV-TeammüssenmindestensdreiqualifiziertePalliativärztemitderZusatzbezeichnung„Palliativmedizin“tätigseinundmindestensvierdreijährigexaminiertePflegefachkräftemiteinerPalliative-CareZu-satzausbildung.ÄrzteundPflegermüsseneinegewisseErfahrunginderBetreuungvonambu-lantundstationärbehandeltenPalliativpatientenaufweisen.FernermusseinePersonfürdieKoordinationdesTeamsverantwortlichsein.WeitereverpflichtendeKooperationspartnersindeinambulanterHospizdienstundeineApothekemiteinerZusatzqualifikationinderallgemein-onkologischenPharmazie.InsgesamtergibtsichdamiteineMultiprofessionalität,dieeineop-timaleVersorgungdesPatientenbewirkensoll.

Abbildung 4: Versorgungsregionen in der SAPV8

8 https://www.kvno.de/10praxis/25vertraeg/palliativ/(letzterZugriff26.07.16)

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AuchhinsichtlichderSAPVgibtesinNordrheinnochLücken.FürdieSAPVbenötigtmaneinenDienstleister,dereineeigeneRechtsformdarstellt.EsmüssensichalsoÄrzte,Pflegerundan-derefinden,diesichzumBeispielzueinerGmbHvereinigen.EstretenauchKrankenhäuseralsTrägereinesPalliative-Care-Teamsauf.Leistungserbringer,dienichtindieserKrankenhaus-gesellschaftbeschäftigtsind,könnensichz.B.durchKooperationsverträgeansiebinden.DieKartewirdsichinZukunftweiterhinfüllen,daindenentsprechenden,nochnichtversorgtenRegionenderzeitVerträgeverhandeltwerden.Dasbedeutetabernicht,dassesinnaherZu-kunftkeinenBedarfmehrgibt,diePalliativversorgungweiterauszuweiten.GeradeinBallungs-räumenkannesggf.sinnvollsein,dassmehrerePalliative-Care-TeamsdieVersorgungüber-nehmenoderdassTeamsderumliegendenRegionenmiteingebundenwerden,umEngpässezuverhindern.SolltenTeamsüberihreeigeneRegionhinausaktivwerdenwollen,somüssensiesichmitdendortansässigenTeamsabsprechen.InsgesamtdarfdurcheineüberregionaleTätigkeitoderdurcheineNeugründungkeinWettbewerbentstehen.

Die ambulante, pädiatrische Palliativversorgung

Grundlagefürdieambulante,pädiatrischePalliativversorgunginNordrheinstellt§140aff.SGBVdar,welchereinParagraphderintegriertenVersorgungist.2006wurde,kurznachInkraft-tretendesSAPV-Vertrags,einVertragüberdieintegrierteVersorgungmitdemUniklinikumDüsseldorfgeschlossen.DieserVertragdecktauchdenBereichderPädiatrieab.DiePalliative-Care-Teams,dieErwachseneversorgen,besitzennichtdienötigeExpertiseundKenntnisseüberKinder-undJugendkrankheiten,umdiepädiatrischeVersorgungleistenzukönnen.DieTeams,diefürdiepädiatrischePalliativversorgungzuständigsind,übergebenihrePatientenmitVollendungdesachtzehntenLebensjahresallerdingsnichtaneinTeamimErwachsenen-bereich,sondernbegleitendiesePatientenbiszumEnde.Diesistauchvertraglichabgesichert,umdieExpertiseimBereichderpädiatrischenErkrankungenzubewahren.

EinVertragimRahmenderintegriertenVersorgungkannnichtnurmiteinemLeistungserbrin-gerabgeschlossenwerden.EinsolcherVertragmusssektorenübergreifendoderinterdiszi-plinärgeschlossenwerden.DaherwurdederBerufsverbandderKinder-undJugendärztealsVertragspartnerhinzugezogen,welcheresermöglicht,dassKinderärzteihrePatientenbiszu-letztbegleitenkönnen.Problematischist,dasskaumeinKinder-undJugendarztdieBasiswei-terbildungimpalliativmedizinischenBereichaufweist,dadieFallzahlensehrgeringsind.DahersiehtauchderVertragindiesemBereichkeineverpflichtendeWeiterbildungvor.DieVerträgesindsoaufgebaut,dasssiedembetreffendenKinderarztermöglichen,daspädiatrischePallia-tive-Care-TeamzuunterstützenundanderVersorgungdesjeweiligenKindesteilzunehmen.

ÄhnlicheVerträgesindsukzessiveinBonn,EssenundAachenvereinbartworden.Dassdiessukzessivegeschehenist,hatdenGrund,dassz.B.dieVertragspartnerinBonnundEssenzunächstbeieinemPilotprojektdabeiwaren.SiesinddahererstnachEndediesesProjekteseingebundenworden.Indiesem,aufderintegriertenVersorgungbasierendenVertragsinddieAOKRheinland/Hamburg,dieBARMER,dieIKKclassicunddieSozialversicherungfürLand-wirtschaft,ForstenundGartenbauvertreten.DieseKassenhaben2006eineGemeinschaftgegründetundgemeinsamVerträgezurintegriertenVersorgungabgeschlossen.DerVerbandderErsatzkassen,exklusivederBARMER,hateinenVertraggemeinsammitdemBKK-System

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unddenregionalenpädiatrischenPalliative-Care-Teamsgeschlossen.DieserorientiertsichallerdingsanderSpezialisiertenAmbulanten(Pädiatrischen)Palliativversorgung.DiesführtzueinembürokratischenMehraufwand,dafürdieLeistungserbringungeineVerordnungnötigist.EinzelnenAussagenzufolgebevorzugendieLeistungserbringerdeswegendasaufderinte-griertenVersorgungbasierendeSystem.

Abbildung 5: Versorgungsradien in der ambulanten pädiatrischen Palliativversorgung

DieVersorgungsradienerscheinensehrgroß,sindaberaufgrunddesniedrigenPatientenauf-kommensangemessen.UrsprünglichwardaspädiatrischePalliative-Care-TeaminDüsseldorf

□

□

Krefeld

Mönchengladbach /Kreis Viersen

Kreis Kleve

Neuss

Kreis Wesel

Düren-Jülich

Rhein- Erft-Kreis

Kreis Euskirchen

Kreis Heinsberg

Oberberg Rhein. Berg. Kreis

Rhein-Sieg-Kreis

Ober- hau- sen

Essen Mül- heim

Solingen Rem-scheid

Aachen

Köln

Wuppertal

Kreis Aachen

Duisburg

Lever- kusen

Düsseldorf

Bonn

Kreis Mettmann

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fürdengesamtenRaumimUmkreisvoneinhundertzwanzigKilometernumdieStadtDüssel-dorfherumzuständig.NachundnachnahmendannweitereLeistungserbringeranderVer-sorgungteil,wodurchderRaumaufgeteiltwurde.DieverschiedenenTeamsarbeitensehrgutzusammenundübergebeneinanderPatienten,sobalddadurchEntfernungenverkürztwerdenkönnen.InsgesamtistdieVersorgungdamitauchimKinder-undJugendbereichflächende-ckendvorhanden.

Zahlen zur Palliativversorgung in Nordrhein

Abbildung 6: Sterbeorte von Palliativpatienten

ImVergleichzuranfangsgenanntenQuote(ca.40%versterbenimKrankenhaus),sterben28%unddamiteinniedrigererAnteilderPatientenderAAPVinNordrheinimKrankenhaus.FolgtmanderAuffassung,dassauchdasPflegeheimeinhäuslichesUmfelddarstellenkann,soverstirbteinGroßteilderPatientenebendort.DieseZahlenzeigendieTendenz,dasssichdieAnzahlderzuhausesterbendenPatientenerhöhtunddieserindennächstenJahrenweiterwachsenwird.BetrachtetmandieSAPV,sosindesdortfast60%derPatienten,diebiszumLebensendeimgewohntenUmfeldversorgtwerdenkönnen.DerAnteilderer,dieimKranken-hausversterben,istmit16%sehrniedrig.InderambulantenpädiatrischenPalliativversor-gungwerden70%derPatientenimhäuslichenUmfeldbiszuihremTodversorgt.DerAnteilderimKrankenhausversterbendenPatientenliegtetwashöheralsinderSAPV,nämlichbei28%.DiesistaufdiebesonderenUmständebeiderBegleitungsterbenskrankerKinderzu-rückzuführen,diefürdieElternbesondersbelastendsind.

AusdiesenZahlenlässtsichableiten,dassPatientenindenqualifiziertenVersorgungsstruk-turenNordrheinseineoptimalemedizinischeundpatientengerechteVersorgungerhalten.SiekönnenaufeineBegleitungzurückgreifen,dieanihreBedürfnisseangepasstist.VordemHin-tergrunddieserbereitsvorhandenenStrukturenwirddieUmsetzungdesHospiz-undPalliativ-

Evaluation AAPV, SAPV und Ambulante pädiatrische Palliativversorgung Sterbeorte 2014 bzw. 2013 (AAPV)

AAPV Allgemeine ambulante Palliativversorgung

SAPV Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Ambulante pädiatrische Palliativversorgung

25% 28%

13%

34%

56%

16%

15%

12% 68%

28%

4% 0%

Krankenhaus Pflegeheim Hospiz häusliches Umfeld

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gesetzesinNordrheinkritischgesehen.Esistnochnichtabzusehen,wasfürAnforderungensichimEinzelnenausRichtlinienundEmpfehlungspapierenergebenwerden.Auchistnichtklar,obdiebestehendeStrukturausRegelversorgung,AAPVundSAPVunterdemHospiz-undPalliativgesetzfunktionierenkann.DieseKritikwurdedurchdieAOKRheinland/HamburgandasBundesministeriumfürGesundheitherangetragen.

Arzneimittelausgaben

Abbildung 7: Arzneimittelausgaben in der Palliativversorgung

DieAusgabeninderAAPVzeigeneineabnehmendeTendenz,währenddieAusgabeninderSAPVsteigen.GrunddafüristunteranderemeineUmverteilungvonPatienten.Schwerst-

kranke,diejetztdurcheinPalliative-Care-Teambetreutwerden,konntenvorEtablierungderSAPVnurinderAAPVbegleitetwerden.DieseersteÜbersichtüberdieKostenzeigtaucheinentgegengesetztesVerhältnisvonKostenfürArzneimittelundfürSonder-PZNs(PZN=Pharmazentralnummern),wiez.B.Rezeptur.SolagendieAusgabenfürpalliativspezi-fischeArzneimittelinderAAPVbeivierzehnMillionenEuroundfürSonder-PZNsbeidreißigMillionenEuro.InderSAPVwurdendreiMillionenEurofürArzneimittelundachthunderttau-sendEurofürSonder-PZNsausgeben.

5,06 4,93 3,99

13,99

29,35

0

10

20

30

2013 2014 2015 gesamt Sonder

Mio. €

AAPV

SAPV RLA

0,73 0,99

1,45

3,16

0,77

0

1

2

3

2013 2014 2015 gesamt Sonder

Mio. €

-PZN

-PZN

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Abbildung 8: Ausgaben für Arzneimittelgruppen in der AAPV

Abbildung 9: Ausgaben für Sonder-PZNs in der AAPV

DiehöchstenAusgabenfürArzneimittelinderAAPVfallenaufAnalgetikaundimBereichderSonder-PZNsaufZytostatika-ZubereitungenundparenteraleLösungen.

Abbildung 10: Ausgaben für Arzneimittelgruppen in der SAPV

26

Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaPsychoanaleptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaCalciumkanalblockerAndere Mittel für das NervensystemMuskelrelaxanzienAnästhetikaStomatologika

Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Zytostatika-Zubereitungen

parenterale Lösungen mit Monoklonalen Anti-körpern

Erythrozytenkonzentrate ohne PZN

Individuell hergestellte parenterale Ernährungslösungen

Hilfsmittel ohne PZN

Thrombozytenkonzentrate

Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Folinaten,

26

Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaPsychoanaleptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaCalciumkanalblockerAndere Mittel für das NervensystemMuskelrelaxanzienAnästhetikaStomatologika

Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Zytostatika-Zubereitungen

parenterale Lösungen mit Monoklonalen Anti-körpern




Thrombozytenkonzentrate

Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Folinaten,

27

Anteile palliativspezifische Arzneimittelversorgung, 2013-15 AnalgetikaAntiepileptikaAntiemetika und Mittel gegen ÜbelkeitPsycholeptikaCorticosteroide zur systemischen AnwendungMittel bei funktionellen gastrointestinalen StörungenMittel gegen ObstipationAntiphlogistika und AntirheumatikaPsychoanaleptikaAntidiarrhoika und intestinale Antiphlogistika/AntiinfektivaAndere Mittel für das NervensystemAnästhetikaStomatologikaCalciumkanalblockerMuskelrelaxanzien

Anteile „Sonder-PZN“, 2013-15 Individuell hergestellte parenterale Lösungen mit Schmerzmitteln



Rezepturen (auch Rezeptursubstanzen ungemischt) gemäß Ziffer 4.4

Sonstige individuell hergestellte parenterale Lösungen

BTM-Gebühr gemäß Ziffer 4.1


27









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Abbildung 11: Ausgaben für Sonder-PZNs in der SAPV

AuchinderSAPVfallendiehöchstenAusgabenfürArzneimittelaufdieGruppederAnalgetika.BeidenSonder-PZNswirddasmeisteGeldfürparenteraleLösungenausgegeben,wobeidergrößteTeilderKostenfürSchmerzmittellösungenanfällt.

LautZahlenderAOKRheinland/Hamburgstellenvondenca.1900Ärzten,dieamAAPV-Ver-tragteilnehmen,etwa72%Verordnungenaus.BetrachtetmanjedochdieeingeschriebenenPatienten,sowurdenfür94%derVersichertenVerordnungenausgestellt.Dasbedeutet,dassdiePatientennichtnurindenStrukturendesAAPV-Vertragsbetreutwerden.EsergibtsichdieFrage,obdasinNordrheinvorhandeneSystemallenBetroffenenhinreichendbekanntist.Auchistauffällig,dassinderSAPVeingrößererAnteilvonPatientenmitMidazolambehandeltwurde(36%),alsinderAAPV.HiergibtesauchregionaleUnterschiede.Sowirddeutlichwe-nigerSAPV-Patienten(11%),imVersorgungsbereichHamburgderAOK,Midazolamverord-net.

Aus der Diskussion

Siehattengesagt,dassdergesamteBereichderPalliativversorgungkeinWettbewerbsfeldist.Wasistdaruntergenauzuverstehen?

Fink:DieKrankenkassenbetrachtendiesenBereichalswichtiges,patientenorientiertesVer-sorgungsthema.

EshandeltsichalsoumeinegemeinsamesVorgehenunterdenKrankenkassen?

Fink:Ja.

EineFragezudenSterbeorten.BeziehensichihreZahlenaufdasgesamteGebietNordrheinodersindnurAOK-Patientenerfasst?

Fink:EssindnurAOK-Patientenabgebildet.

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BetrachtetmandiegesamteAnzahlderVersicherten,solässtsichinetwaableiten,wievielPatienteneinepalliativeVersorgungbenötigten.ErhaltendiesePatientenalleeinepalliativeBetreuung?MehrereTausendsindbereitsversorgt,aberwieweitentferntistdiesvoneinerDeckungdesBedarfs?

Fink:DieSchwierigkeitistzunächst,denPalliativpatientenzuerkennen.AußerdemmussdannnochseitensdesPatientenderWunschbestehen,indieVersorgungaufgenommenzuwerden.DieseFragekannmandaheralleinanhandvonZahlennichtbeantworten.IchpersönlichbinderMeinung,dasswirindennächstenJahreneineSteigerungsehenwerden,wasdieSAPVbetrifft.BeiderAAPVweißichesnicht.Manmussabwarten,welchedurchdasHospiz-undPalliativgesetzentstehendenHerausforderungeninZukunftzubewältigensind.Mankannerkennen,dasseingeringerAnteilderÄrztederRegelversorgungdieentsprechendenAbrech-nungsziffernausdemJahr2013nutzen.Ichdenke,dassnochPotentialvorhandenistunddassdieEntwicklungnochnichtabgeschlossenist.

Eswirdjaauchdarüberdiskutiert,inwieferndieStruktureninderPalliativversorgungbekanntsind.JederimSystem,sowohlTeilnehmeralsauchAnbieter,sollteinformiertsein.IstIhnenbekannt,obdemsoist,beziehungsweisegibtesvonSeitenderAngehörigenNa-chfragen,z.B.beiderHotlinederKasse?

Fink:BeworbenwerdendieStrukturenvonunsererSeitenicht.Ichbinfrohdarüber,dassdiePalliativszeneausdemHintergrundgetretenist.Esistaberimmernochschwierig,mitdie-semThemaoffensivumzugehen.WirempfangenNachfragenüberdieHotlineundwerdeninZukunftausführlicherinformieren.

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DieserVortragsollerläutern,wiesichdiePalliativversorgungineinemländlichenGebietdarstellt.DieRollederApothekenunddieZusammenarbeitmitvorhandenenStrukturensollbeschriebenwerden.

Schmallenberg – Lage und Infrastruktur

DiePalliativversorgungistinmanchenländlichenRegionennichtsoumfassend,wiemanesallgemeinerwartenwürde.SchmallenbergliegtanderSüdgrenzedesHochsauerlandkreisesundgrenztanOlpe,Siegen,WittgensteinunddasRothaargebirge.GeradedasGebirgesorgtfüreineumfassenderäumlicheundauchkulturelleTrennung.Schmallenbergistüberwiegendkatholisch,währendaufderanderenSeitedesGebirgesdieevangelischeKirchemehrMitglie-derhat.

DieAnzahlderPatientenistinSchmallenbergdeutlichgeringeralsanderswo.WährendimGe-bietNordrheineinPalliativteamfürca.250.000Menschenzuständigist1,müsseninSchmal-lenbergnur25.000Einwohnerversorgtwerden.Insofernmussbeachtetwerden,dassdieört-lichenPalliativmedizinernichtisoliertarbeiten,sondernindasPalliativnetzSoest-HSKeinge-bundensind,dasaufeinerFlächevon2286km2527.000Patientenbetreut2,3.DieTendenzderEinwohnerzahlenistfallend,dennvoreinigerZeithattedieStadtnoch26.000Einwohner.4Diejetzigen25.000Einwohnerverteilensichauf83OrteundübereineFlächevon303km2.

1 MustervertragzwischendemPalliative-Care-Team,derKVNordrheinundverschiedenenKrankenkassen.https://www.kvno.de/downloads/

vertraege/palliativversorgung/sapv_vertrag.pdf(letzterZugriff30.06.16)

2 http://www.palliativnetz-soest-hsk.de/page.php?p=19156&n=19156|19156(letzterZugriff21.07.16)

3 http://www.schmallenberg.de/rathaus/stadtinfo/zahlendatenfakten/bevoelkerung.html(letzterZugriff30.06.16)

4 http://www.schmallenberg.de/fileadmin/user_upload/pdf/Sonstiges/Einwohnerzahlen_31.12.09.pdf(letzterZugriff30.06.16)

Arzneimittel in der palliativmedizinischen Versorgung im ländlichen Raum

Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg

RolfPeters,St.Valentin-ApothekeSchmallenberg

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Esistzudemwichtig,dieTopographiederStadtzukennen,wennmansichmitderpalliativme-dizinischenBetreuungbefasst,dasiedieVersorgungderPatientenerschwert.DieNord-Süd-Ausdehnungbeträgt22km,dieOst-West-Ausdehnung25km.WeiterhingibtesimStadtge-bieteinenHöhenunterschiedvonetwa500m,wodurchinmanchenStadtteilenimMainochSchneeliegt,währendinderKernstadtmildeTemperaturenherrschen.

InWestfalen-LippeunddamitauchinSchmallenbergwirddiepalliativmedizinischeVersor-gungdurchdenPalliativmedizinischenKonsiliardienst(PKD),dasPalliativnetzwerkSoest-HSK,sichergestellt.Dasbedeutet,dasseinNotdienstleistenderPalliativmedizinerfürbeideKreisezuständigistunddaherStreckenvonbiszu80kmzurücklegenmuss.

DiemedizinischeVersorgunginSchmallenbergistindenletztenJahrengeschrumpft.DieLei-stungserbringersindgrößtenteilszentralinderKernstadtkonzentriert.DaeskeinAkut-Kran-kenhausmehrgibt,entfälltfürdieEinwohnervonSchmallenbergdieMöglichkeit,inihrereige-nenStadtimKrankenhauszuversterben.DienächstenerreichbarenKrankenhäuserbefindensichinLennestadt(20km)undMeschede(30km).WeiterhinsindindenletztendreiJahrenvierAllgemeinmedizinerundeinInternistohneNachfolgerindenRuhestandgegangen.

Abbildung 1: Arztpraxen (A) und (Fach-)Krankenhäuser (K) in Schmallenberg

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Zusammenarbeit mit Pflegefachkräften und Ärzten am Beispiel der Stadt Schmallenberg

ImÜberblickzeigtsichfolgendeSituationinSchmallenberg:

Seit2012existiertkeinAkut-Krankenhausmehr.

AngleicherStellewurdeeinMedizinischesVersorgungszentrum(MVZ)(Gynäkologie,Psy-chiatrie,Chirurgie)errichtet.

ZweiFachkrankenhäuser(Pneumologie/InnereMedizin,InnereMedizin/Psychosomatik)sindvorhanden.

AchtHausarztpraxen(Allgemeinmedizin/InnereMedizin)befindensichimStadtgebiet.

ZusätzlichbetreibenjeeinOrthopäde,Kinderarzt,HautarztundGynäkologeihrePraxisimStadtgebiet.

DasMVZistfreitagsmeistensgeschlossen,allerdingsistdieNotfallpraxisderKVdortangesie-delt.VieledermomentanvorhandenenAllgemeinmedizinersindmittlerenAltersundwerdendaherwahrscheinlichnocheinigeJahrepraktizieren.SiesindfürdengrößtenTeilderVersor-gungdervorhandenenPalliativpatientenverantwortlich.

Abbildung 2: Lage der Apotheken und Pflegedienste in Schmallenberg

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WeiterhinexistierenfünfApotheken,dreiAltenheimeunddreigroßeambulantePflegedienste,dieihreSitzealleinderKernstadtoderimauchsehrzentralgelegenenBadFredeburghaben.DazugibteseinigekleinereEinrichtungenfürbetreutesWohnen,dieindiesemBeitragabernichtberücksichtigtwerden.VomRanddesStadtgebietessindbiszu20kmzurückzulegen,umdieseLeistungserbringerzuerreichen.

DiegroßenEntfernungenführenzuerheblichenzeitlichenVerzögerungeninderVersorgung.SodauertesbeispielsweiseinEinzelfällenetwadreiStundenbiseinamWochenendeange-forderterärztlicherNotdiensteintrifft5.IndringendenFällenistesdannzwingendnotwendig,denNotarztzukontaktieren(für90%desStadtgebietes5-10minAnfahrt),damitderbetrof-fenePatientinsKrankenhausgebrachtwird(innerhalbvon20-30min).Generellistdiemedi-zinischeVersorgunginSchmallenbergsichergestellt.SiewirdaberdurchdieTopographiedesStadtgebiets,denVerlustdesAkut-KrankenhausesunddieBallungderDienstleisterindenzentralenGebietenerschwert.

BesonderskomplexistdieSituationimNotdienst,derimFallederApothekenüberregionalor-ganisiertwird.DadurchergibtsichdieSituation,dassdieärztlicheNotfallpraxisunddieNot-dienstleistendeApothekeinunterschiedlichenStädtenzufindenseinkönnen.IndiesenFällensindbeispielsweisebiszurPraxis20kmzurückzulegen,vondortauszurApotheke25kmund25kmsindfürdenRückwegzufahren.DiesnimmtsehrvielZeitinAnspruchundstelltunteranderemeineHürdefürdiekurzfristigeBeschaffungvonBetäubungsmittelndar.Hinzukom-menauchnochEinschränkungendurchdieWitterungunddurchteilsunzureichendeVerkehrs-anbindungkleinererOrtschaftenaufgrundschlechtausgebauterStraßen.

Die palliativmedizinische Versorgung

SchmallenbergselbstverfügtüberkeinHospiz.DienächstgelegenenEinrichtungenbefindensichinOlpe(40km)undArnsberg(50km).ImFachkrankenhausfürPneumologieimStadtteilGrafschaftexistierteinepalliativmedizinischeStationmitfünfBettenindreispezielleingerich-tetenZimmern.EsstehtdortaucheinAufenthaltsraummitKüchenzeilefürdiePatientinnenundPatientenundihreAngehörigenzurVerfügung.DieNutzungderPalliativstationistflexi-belgeregelt.Wirdsienichtbenötigt,kannsiefürdennormalenStationsalltageingesetztwer-den.Andererseitsistesauchmöglich,PalliativpatientenaufdenNormalstationenzubetreu-en,wenneinBedarfanmehralsfünfBettenbesteht.DieFachklinikbeschäftigtdreiÄrzte,mitWeiterbildungzumPalliativmediziner,dieArzneimittelausdenBeständendesHausesbezie-henkönnen.DieKlinikerhältdieArzneimittelausihrerkrankenhausversorgendenApotheke.DiePalliativbettensind,lautAuskunftderverantwortlichenOberärztinüberdasganzeJahrimDurchschnittzu50%ausgelastet.

DerKrankenhausträger,die„KongregationderBarmherzigenSchwesternvomheiligenKarlBorromäus“,hatinderVergangenheiteineinterneMachbarkeitsstudiedurchführenlassen,umherauszufinden,obdasBetreibeneinerPalliativstationwirtschaftlichtragbarist.EsistundwarnachdenErgebnissendieserStudiegroßesPotentialvorhanden,wobeizubeachtenist,dassdieFachklinikaufdemGebietderPneumologieeinenüberregionalenRufhat.Dadurch

5 FallausderpersönlichenErfahrungdesReferenten

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befindetsichimmereinegewisseAnzahlvonauswärtigenPatientinnenundPatientenmitBronchialkarzinominBehandlung,diefastimmerdieVoraussetzungenfüreinepalliativmedi-zinischeBetreuungerfüllen.OhnediesePatientinnenundPatientenwärediePalliativstationalleindurchPatientinnenundPatientenausderStadtSchmallenbergnichtausgelastet.

Befragung zur palliativmedizinischen Versorgung

UmdieQualitätderpalliativmedizinischenVersorgungmitArzneimittelnunddieZusammen-arbeitdereinzelnendaranBeteiligtenzuerfassen,wurdeeinFragenkatalogentwickelt.Zu-sätzlichwurdeuntersucht,obdieNotfallmedikamentedervonderApotheker-undÄrztekam-merzurVerfügunggestelltenListeindenApothekenzurVerfügungstehenundwieoftsieangefordertwerden.DieBefragungwurdeanonymisiert,umeinmöglichstgenauesAbbildderSituationerstellenzukönnen.

Abbildung 3: Notfallliste Palliativmedizin6

EinTeildieserListewurdenichtberücksichtigt,daesnichtmöglichwar,denAnteilanfürdiePalliativmedizinabgegebenenPackungenzuermitteln.SowerdenDimenhydrinat-Supposito-

6 http://www.kreis-soest.de/gesundheit_verbraucher/gesundheit/arzneimittel/gefahrstoffaufsicht/apotheken-_und_gefahrstoffaufsicht.

php.media/104495/31_12_Notfall-Liste_Palliativmedizin_Endf.pdf(letzterZugriff01.06.16)

Die palliativmedizinische Versorgung Schmallenberg selbst verfügt über kein Hospiz. Die nächstgelegenen Einrichtungen befinden sich in Olpe (40 km) und Arnsberg (50 km). Im Fachkrankenhaus für Pneumologie im Stadtteil Grafschaft existiert eine palliativmedizinische Station mit fünf Betten in drei speziell eingerichteten Zimmern. Es steht dort auch ein Aufenthaltsraum mit Küchenzeile für die Patientinnen und Patienten und ihre Angehörigen zur Verfügung. Die Nutzung der Palliativstation ist flexibel geregelt. Wird sie nicht benötigt, kann sie für den normalen Stationsalltag eingesetzt werden. Andererseits ist es auch möglich, Palliativpatienten auf den Normalstationen zu betreuen, wenn ein Bedarf an mehr als fünf Betten besteht. Die Fachklinik beschäftigt drei Ärzte, mit Weiterbildung zum Palliativmediziner, die Arzneimittel aus den Beständen des Hauses beziehen können. Die Klinik erhält die Arzneimittel aus ihrer krankenhausversorgenden Apotheke. Die Palliativbetten sind, laut Auskunft der verantwortlichen Oberärztin über das ganze Jahr im Durchschnitt zu 50% ausgelastet.

Der Krankenhausträger, die „Kongregation der Barmherzigen Schwestern vom heiligen Karl Borromäus“, hat in der Vergangenheit eine interne Machbarkeitsstudie durchführen lassen, um herauszufinden, ob das Betreiben einer Palliativstation wirtschaftlich tragbar ist. Es ist und war nach den Ergebnissen dieser Studie großes Potential vorhanden, wobei zu beachten ist, dass die Fachklinik auf dem Gebiet der Pneumologie einen überregionalen Ruf hat. Dadurch befindet sich immer eine gewisse Anzahl von auswärtigen Patientinnen und Patienten mit Bronchialkarzinom in Behandlung, die fast immer die Voraussetzungen für eine palliativmedizinische Betreuung erfüllen. Ohne diese Patientinnen und Patienten wäre die Palliativstation allein durch Patientinnen und Patienten aus der Stadt Schmallenberg nicht ausgelastet.

Befragung zur palliativmedizinischen Versorgung Um die Qualität der palliativmedizinischen Versorgung mit Arzneimitteln und die Zusammenarbeit der einzelnen daran Beteiligten zu erfassen, wurde ein Fragenkatalog entwickelt. Zusätzlich wurde untersucht, ob die Notfallmedikamente der von der Apotheker- und Ärztekammer zur Verfügung gestellten Liste in den Apotheken zur Verfügung stehen und wie oft sie angefordert werden. Die Befragung wurde anonymisiert, um ein möglichst genaues Abbild der Situation erstellen zu können.

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rien,Lorazepam-TablettenundMorphin-AmpullennichtnurfürpalliativeZweckeverordnetundabgegeben.

Ergebnisse der Befragung

GenerellwurdenbeidieserErhebungnurPatientenberücksichtigt,dieineinPalliativpro-grammeingeschriebenwaren.Dasheißtnicht,dasseskeineweiternPatientengibt,diedieVo-raussetzungenfüreinepalliativeBetreuungerfüllen.SoerklärteeinerderPalliativärzte,dassderFokusderBehandlungstarkaufdieTumorpatientenausgerichtetsei,esgäbeabersicher-lichPatientenmitanderenGrunderkrankungen,dieauchvonderPalliativmedizinprofitierenwürden.

Ärzte

InSchmallenbergsindderzeitdreiniedergelasseneÄrztemitWeiterbildungzumPalliativme-dizinertätig,vondenensicheineÄrztinnochinderWeiterbildungbefindet.BisaufeinenArztsindsiedemPalliativnetzSoest-HSKangegliedert.ZumZeitpunktderBefragungbetreutendieMedizinerjeweilsfünfbeziehungsweisevierPatienten.

Frage Antwort

GabodergibtesausIhrerSichtProblemebeider

VersorgungvonPalliativpatientenmitArzneimit-

telnderNotfalllistefürsterbenskrankePatienten?

Nein,alleArzneimittelwarenverfügbaroderkonnten

zeitnahbeschafftwerden.

DieteilweiseweitenStreckenzurnächstendienstbe-

reitenApothekesindeinProblem.

WelcheWünschehabenSiealsPalliativmediziner

fürdiemedikamentöseVersorgungvonPallia-

tivpatienten?

EineortsnaheHerstellungvonParenteraliaz.B.:für

dieBefüllungvonMorphinpumpen.

DieÄrzteberichtetenansonstennurvoneinemFall,indemdasgewünschteArzneimittelmor-gensnichtvorrätigwar.EskonnteaberbiszumNachmittagbeschafftwerden,undsomitwardasProblemzufriedenstellendgelöst.

WeiterhinmerkteeinerderPalliativmedizineran,dasserdieteilsenormenEntfernungenimNotdienstalsProblemwahrnehme.DerReferentberichtete,dasserpersönlichnochnieeinMedikamentderListeimNotdienstabgegebenhabe.AucheinvonihmbefragterApotheker,MitgliedeinesSAPV-TeamsinKrefeld,gaban,nochnieimNotdienstgerufenwordenzusein.

WeiterhingibtesimHSKnureinegeringeAnzahlanApotheken,dieübereinSterillaborverfü-gen.DiegewünschteortsnaheParenteralia-Herstellungistalsonichtüberallrealisierbar.

EinandererWunschderPalliativmedizinerist,dassauchdieHausärzteeinenSatzderNotfall-medikamenteverschreiben.EingrößeresProblemliegtindemWiderstandderAllgemeinmedi-ziner,Patientenabzugeben.ImländlichenBereichistderHausarzteinwichtigerBezugspunktundbegleitetoftdiegesundheitlicheEntwicklungseinerPatientensolangewiemöglich.

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Alten- und Pflegeheime

Frage Heim A Heim B Heim C

VerfügtIhrHausübereine

Palliativstation?Nein Nein Nein

ÜberwievielPalliativpflege-

kräfteverfügtihrHaus?Nein 1fertige,2inAusbildung 1

WievielIhrerNutzersindin

einemPalliativprogramm

eingeschrieben?

1 1 0

Gabodergibtes,ausIhrer

SichtProblemebeider

VersorgungvonPalliativpati-

entenmitArzneimittelnder

Notfalllistefürsterbenskran-

kePatienten(allgemeinoder

imNotdienst)?

Nein Nein Nein

SindSiediesbezüglichmit

derVersorgungdurchihre

versorgendeApotheke,bzw.

dieörtlichenApotheken

zufrieden?

Ja Ja Ja

WaswürdenSiesichfürdie

VersorgungvonPalliativpa-

tientenmitArzneimitteln

wünschen?

Einennichtbewohner-bezogenenVorratderinderNotfalllisteaufge-

führtenArzneimittel.

Einennichtbewohner-bezogenenVorratBtMzurÜberbrückungz.B.an

einemWochenende.

InderambulantenPflegebeziehungsweiseteilweiseauchindenHeimenistesüblich,dassmitEinschreibungdesPatientenineinPalliativprogrammderbehandelndeArztalleMedikamentederNotfalllisteverordnetunddiesedannbewohnerbezogenvorrätiggehaltenwerden(Notfall-box).

ImGegensatzzudenÄrztensehendieHeimekeinerleiProblemeindernotdienstlichenVersor-gungihrerBewohner.DiesstehtinWiderspruchzudengeäußertenWünschen,nämlichnacheinemnichtbewohnerbezogenenArzneimittelvorrat.OffiziellgibtesinHeimenkeinzentralesDepot,indemRestbeständegelagertwerden.DieswirdregelmäßigbeiderBegehungdesHeimsüberprüft.ZusätzlicheBeständesindaufgrundderfehlendenÜberwachungderAnwen-dungs-undLagerungsbedingungenrisikobehaftet.

EinVorrätighaltenderArzneimittelderNotfallliste(mitAusnahmederBtM),wäreuntereinerstrengenBestandskontrolle,durchausvertretbar.SollteinSchmallenbergtatsächlicheinNot-fallaußerhalbderüblichenDienstzeitenauftreten,somüsstedasjeweiligeHeimeinenFahr-dienstorganisieren,derdasArzneimittelabholt.Esistunklar,obPersonalzurVerfügungstün-de,dasdiesenFahrdienstübernehmenkönnte.FürdieHeimekommt§5cBtMVV,derHospi-zenundSAPV-TeamsdasVorrätighaltenvonBtMerlaubt,nichtinFrage.DieAnwendungvon

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§5bBtMVV,derdemArztunteranderemdasÜberschreibeneinesBtMaufeinenanderenBe-wohnererlaubt,istinderPraxisoftschwierig.DerGrunddafürist,dassHeimbewohnernachEinzugindasHeimweiterhindenselbenHausarztkonsultieren.DadurchergebensichunterUmständenKonstellationen,indenen30Patientenvon25verschiedenenHausärztenbetreutwerden.DieWahrscheinlichkeit,dasshiereinBtMtatsächlichüberschriebenwerdenkann,istdeshalbehergering.

WirdeinPatientineinPalliativprogrammeingeschrieben,soistesüblich,dassihmeinkom-plettesSetderNotfall-Arzneimittelverordnetwird.ImBereichHSK-SoestgibtesdafüreigenseinerotePlastikbox,inderdieseArzneimittelaufbewahrtwerden.SiestehtbeimPatientenvorOrtzurVerfügungunddientzumBeispielauchalsErkennungszeichenfüreinenherbeigeru-fenenNotarzt.

DerWunschnacheinemeigenenBtM-VorratimHeimwirdallgemeindurchdieUmständebeiderVersorgungSterbenderverursacht.Eskommtoftvor,dassdieApothekeFreitagnachmit-tageineNotfallanforderungüberzehnMorphinampullenerhält,vondenensieamfolgendenMontagachtzurVernichtungzurücknimmt.EineÜberschreibungderübrigenAmpullenfindetnichtstatt,dadieverantwortlichenÄrztenichtwillenssind,diedafürvorgeschriebenenBe-standskontrollendurchzuführen,oderweilausdemobenbeschriebenemGrundeinEmpfän-gerfehlt.AufdieseWeisewirdeineVielzahlvonBtMverordnetundungebrauchtvernichtet,wodurchhoheunnötigeKostenentstehen.

Ambulante Pflegedienste

Frage Pflegedienst A Pflegedienst B Pflegedienst C

ÜberwievielPalliativpflege-

kräfteverfügtIhrDienst?6 2 3

WievielIhrerPatientensind

ineinemPalliativprogramm

eingeschrieben?

0 4 2

Gabodergibtes,ausIhrer

Sicht,Problemebeider

VersorgungvonPalliativpati-

entenmitArzneimittelnder

Notfalllistefürsterbenskran-

kePatienten?

Nein

WaswürdenSiesichfürdie

VersorgungvonPalliativpa-

tientenmitArzneimitteln

wünschen?

DieMöglichkeit,einenkleinenBestandanBtM,z.B.füreinWochenende

vorrätighaltenzudürfen.

DieMöglichkeit,einenSatzArzneimittelderNotfalllistevorrätighaltenzu

dürfen.

EswerdendeutlichmehrPalliativpatientendurcheinenambulantenPflegedienstversorgtalsineinemPflegeheim.Hierspiegeltsichwider,dassvielePatientenzuhauseversterbenmöch-tenunddassdiesinSchmallenbergauchmöglichist.DerWunschnacheinemeigenenBtM-VorratisthiergenerellanPatientengebunden,dieamWochenendeversterben.NachMeinung

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derPflegediensteistdiegeltendeRechtsprechungzurestriktiv.SollteeineigenerVorrater-laubtwerden,dürftendamitnichtzuvieleAuflagenverbundensein.AuchKontrollensolltennichtallzuhäufigstattfinden.

AusSichtderPflegedienstezeigtsicheinepalliativmedizinischeVersorgunginSchmallenberggrößtenteilsalsambulanteSchmerztherapie.

Apotheken

Frage Apotheke A Apotheke B Apotheke C Apotheke D Apotheke E

KennenSiedieNot-

falllistederApothek-

erkammerWLundder

ÄrztekammerWLfür

dieVersorgungsterben-

skrankerPatienten? Ja Ja Ja Ja Ja

SindalleArzneimittel

dieserListeinIhrer

Apothekevorrätig? Ja Ja Ja Ja Ja

WieoftimJahrwerden

dieseArzneimittel

gebraucht?

Midazolam5mgAmp.;Haloperidol5mgAmp.;Dexamethason8mgAmp.;

Butylscopolamin20mgAmp.:inallenApotheken1-5Pck./Jahr

Gabodergibtes,aus

IhrerSicht,Probleme

beiderVersorgung

vonPalliativpatienten

mitArzneimittelnder

Notfalllistefürsterben-

skrankePatienten? Nein

WaswürdenSiesich

fürdieVersorgungvon

Palliativpatientenmit

Arzneimittelnwün-

schen? KeineWünsche

GabesfürIhre

ApothekeinderVergan-

genheitbesondereAn-

forderungenbezüglich

dermedikamentösen

VersorgungvonPal-

liativpatienten?Z.B.

besondereRezepturen?

PalliativeMundspülungnachNRFoderandererVorschrift.Chlorophyll-Lösung

zurGeruchsverminderung.FentanylhaltigesNasenspray.

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Fazit

ImStadtgebietSchmallenberggibtesnurwenigePatienten,dieineinPalliativprogrammein-geschriebensind.DieanderVersorgungbeteiligtenParteiensindmitderArzneimittelversor-gungzufriedenundäußernteilskeineVerbesserungsvorschläge.Esistnichtbekannt,inwie-ferndiesandengeringenFallzahlenliegtundobsichdieserStatusmitsteigendenFallzahlenändert.ImBezugaufdasFachkrankenhausGrafschaftwurdeineinerMachbarkeitsstudiezwareinPatientenvolumenvonetwa1000proJahrermittelt,allerdingserfasstdiesauchPatienten,dienichtausSchmallenbergstammenundnurmitderKlinikinKontaktkommen.EinProblemist,dassvielejungeKlinikärztesichscheuen,PatientengegenübervonderPalliativmedizinzusprechen.EsbestehtdieSorge,dassdieserBegrifffürdiePatientennegativbesetztistundsieaneinsofortigesTodesurteildenken.

DerUrheberderMachbarkeitsstudieschätztfürdieStadtSchmallenbergeinPotentialvon100bis150Palliativpatienten.DamittatsächlichsolcheFallzahlenerreichtwerdenkönnen,müsstenandereMedizinerwiedieHausärztegewilltsein,Patientenabzugeben.Sokommtesvor,dasseinPatientaufWunschdesPflegeheimsineinPalliativprogrammeingeschriebenwerdensollundderbehandelndeHausarztdiesvehementverweigert.InsgesamtziehendieAllgemeinmedizinerauchkeinePalliativmedizinerfürdieVersorgungSchwerstkrankerhinzu.SolltesichdiesinZukunftändern,istfraglich,obeinerhöhtesPatientenaufkommendurchdievorhandenenStrukturenversorgtwerdenkann.

Aus der Diskussion

WenndieAllgemeinmedizinerkeinePatientenandiePalliativmedizinerüberweisen,drängtsichderVerdachtauf,dassesSchwerkrankegibt,dieunterversorgtsind.DennschwereKrankheitsbilder,dieeinerkomplexenPalliativtherapiebedürfen,existierennichtnurinderStadt.

Peters:LautdenPflegedienstengehtesinderpalliativenVersorgunghauptsächlichumdieSchmerztherapie.Esistzubezweifeln,dassdieübrigenAspektedesPalliativprogrammsgenü-gendumgesetztwerden.PrinzipiellgibtesmehrPatienten,dievoneinemPalliativprogrammprofitierenwürden.AndererseitsfunktioniertdieVersorgungaufdemLand,woanderefamili-äreStrukturenalsinderStadtvorhandensind,oftmithilfederPflegeimhäuslichenUmfeld.InländlichenGebietenkommtesdurchausvor,daßAngehörigePatientenübereinenlangenZeit-raumpflegen,bissieimungünstigstenFallirgendwannselbstpflegebedürftigsind.GenerellkönntedieVersorgungimSinnederPatientendurcheinenvermehrtenAustauschderÄrztemiteinanderverbessertwerden.

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DieserBeitragbeschreibt,wiedieRollederöffentlichenApothekeinderPalliativversorgungaussehenkann.AlsBeispieldientdieKronen-ApothekeMarxen,diemitdemSAPV-TeamdessüdlichenRhein-Erft-Kreiseszusammenarbeitet.

Herausforderungen in der medizinischen Palliativversorgung

VieleArzneimitteltherapieninderPalliativmedizinwerdennichtIn-Labelgenutzt.DasbedeuteteingewissesRisikofürdiePatientenundeinehoheVerantwortungderBehandlerfürdenEin-satzvondiesenArzneimitteln.DennbeibestimmtenIndikationensindsienichtvondenBun-desoberbehördenzugelassen.AußerdemliegenoftmalskeineausreichendenStudienergeb-nissevor,sondernnurErfahrungswerte.Dementsprechendistesschwer,derFachinformationdiefüreinenPalliativpatientenpassendeDosierungzuentnehmen.Ketanest,dasEsketaminenthält,wirdzumBeispielimRettungsdienstalsstarkwirksamesAnalgetikumverwendet.InderPalliativmedizinwirdesbeischwerstenneuropathischenSchmerzensubkutanundpum-pengesteuerteingesetzt,wozuesnurwenigeDatengibt.EinInformationsangebotzuArznei-mittelninderpalliativenTherapieistderLeitfadenPalliative-Care1.InihmwerdenmöglicheSymptomeeinesPalliativpatientendargestelltunddiejeweilspassendenArzneimittelzurBe-handlungvorgeschlagen.

IndertäglichenVersorgungvonPalliativpatientengibtesvieleFallstricke,dadiegesetzlichenRegularienunddieAnforderungenderKrankenkasseandieApothekenundAbrechnungssy-stemedieVersorgungsrealitätnichtwiderspiegeln.DiePalliativmedizinisteinprägnantesBei-spielfüreinesymptomübergreifendeundmultiprofessionelleVersorgung.Dieseinterdiszipli-näreBetreuungverläuftaußerhalbdervorhandenenAbrechnungssysteme.Dabeistelltsich


Ein Beispiel aus dem südlichen Rhein-Erft-Kreis

Pharmazie in der Palliativmedizin

Dr.KlausRuberg

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auchdieFrage,wieNotfällevorOrtgehandhabtwerden,wennz.B.derbehandelndeArztdrin-gendeinBetäubungsmittelbenötigt,aberdienächsteApothekezehnKilometerentferntist.

Die Kronen-Apotheke wird zum Kooperationspartner des SAPV-Teams

DieKronen-ApothekeistschonseiteinigerZeitinderKrankenhausversorgungtätigundarbei-tetunteranderemmiteineronkologischenKlinikzusammen.DadurchkameszuKontaktenmitstationärundambulantbehandeltenTumorpatientenundauchzuPalliativstationen.ImLaufedieserZusammenarbeittrathäufigerdieFrageauf,wiedieVersorgungeinesPatientennachseinerKrankenhausentlassungweitergeführtwerdensollte.Dabeimussdieimstatio-närenBereichsehrkomplexe,symptomatischeTherapieindashäuslicheUmfeldübertragenwerden.DurchdieengeZusammenarbeitmitPflegedienstenundniedergelassenenÄrzten,entwickeltesicheineumfassenderePalliativversorgungdurchdieApotheke.

Fallbeispiel Herr K., 61 Jahre

HerrK.isteintypischerPatientenfall,derzeigt,waseinApothekerinZusammenarbeitmitdemSAPV-Teamleistenkann.AußerdemillustrierterwiederkehrendeSchlüsselpositionen,diediePalliativversorgungauszeichnen.

HerrK.,einPatienteinesKrankenhausesinBonn,littaneinemmetastasierten,colorektalenKarzinom,dassichimgesamtenBauchraumverteiltunddurchSchädigungdesDarmszueinemIleostomageführthatte.ErwurdenachBeendigungderChemo-undRadiotherapiesta-tionärbehandelt,umeineSymptom-undSchmerzkontrolleherbeizuführen.DaHerrK.nichtmehrschluckenkonnte,erhielterseinegesamteMedikationundErnährungmittelsInfusionen.WeiterhinlittderPatientunterwiederkehrenden,schwerstenObstipationenundnächtlichenAngstattacken.NacheinermehrwöchigenstationärenBehandlungresultierteeinestabileSymptomkontrolle,undesergabsichdieFragenacheinerEntlassungindashäuslicheUmfeld.HerrK.hattezweierwachseneKinder,dieimRettungsdiensttätigwaren.DieseRettungsas-sistentenkonntendieBetreuungdesVatersübernehmen,ohneaufdenambulantenPflege-dienstangewiesenzusein.DaHerrK.ineinemländlichenGebietwohnte,konntederPflege-dienstnichtkontinuierlich,sondernnurzweimaltäglichvorOrtsein.DerHausarztvonHerrnK.kannteseinenPatientenschonvieleJahreundwardarüberhinaussehrengagiert.Erwarbe-reitdieBetreuungsicherzustellen,wünschtesichabereinefachlicheUnterstützungdurchdasSAPV-Team.

Espassierthäufig,dassPatientenübereinenlangenZeitraumstationärversorgtwerdenunddieÜberleitungindenambulantenBereichumfassendgeplantwerdenmuss.DieApothekeer-fasstdazuzunächstdiestationäreMedikation.

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Pharmazie in der Palliativmedizin

Abbildung 1: Stationäre Medikation von Herrn K.

HerrK.erhielteineniedrigkalorischeparenteraleErnährungineinzelnenKomponenten.DieSchmerzmedikationwurdeübereinePCA-Pumpe(patient-controlled-analgesia)verabreicht,sodassderPatientdieGabeselbststeuernundsichnachBedarfaucheinezusätzlicheDosisverabreichenkonnte.DieDosierungvonMidazolamwardemTagesrhythmusdesPatientenangepasstundwurdemiteinerDosierpumpeverabreicht,diedurchdasPflegepersonalent-sprechendeingestelltwurde.AufdiesemWegekonntenachtseinehöhereundtagsübereineniedrigereDosisverabreichtwerden.WeiterhinwurdenHerrnK.begleitendmehrereKurzinfu-sionenalsCo-Medikationverabreicht.AucheineNotfallmedikationwaralsKurzinfusionvor-handen.DieseTherapiekonnteunterstationärenBedingungenohneweiteresdurchgeführtwerden,dakontinuierlichPflegepersonalvorhandenwar.

EsstelltesichaberdasProblem,wiedieseMedikationimambulantenBereichzuverabreichensei.Daesmeistnichtmöglichist,imhäuslichenUmfeldeinintensivmedizinischesZimmerein-zurichten,werdenineinemsolchenFallzunächstdiezurVerfügungstehendenRessourcener-fasst.DieArzneimitteltherapiemusssoumgestelltwerden,dasssiemittelsvorhandenerMög-lichkeitenangewendetwerdenkann.DerPatientmusszuhausebegleitetwerden,unddabeiistvorOrtzuprüfen,obdieTherapiedurchführbarist.Diessollverhindern,dassdieArzneimittel-therapieanetwasTrivialemwiez.B.einemfehlendenInfusionsständerscheitert.

ImFallvonHerrnK.wurdedasPalliative-Care-Teamhinzugezogen,umdenHausarztzubera-ten.DieMedikationwurdeanalysiertumherauszufinden,obdieAnzahlderInfusionendurchkompatibleWirkstoffeunddasZusammenlegenvonMehrfachinfusionenverringertwerden

• Niedrigkalorische TPE, AS+Glu+Fett+ElyteseparatHunger/Durstgefühl

• PCA-Pumpe mit Morphin (Basal+ und Bolusratepatientenindividuell eingestellt)

Basis+Bedarfs-Schmerzmedikation

• Midazolam-Perfusor: Hohe Dosis nachts,niedrige tagsüber, manuelle Umstellung derFlussrate durch Pflegekräfte

Dämpfung nächtliche Angstattacken, Erhaltung

der Kontaktfähigkeit

• Kurzinfusionen, 4x täglich mit MCP,Novaminsulfon

Co-Medikation Schmerztherapie,

Obstipation

• Bereithaltung Notfallmedikation per Infusionemmit Neostigmin + MCP

Akute Obstipation

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konnte.Weiterhinwurdeüberprüft,obWirkstoffemittelseinesPumpsystemszuverabreichenwaren;soz.B.imFallvonNovaminsulfon,daeineVerabreichungimIntervallvonvierStun-densonstnichtmöglichwar,derWirkstoffaberausreichendlöslichseinmusste,ummiteinerPumpeangewendetzuwerden.GenerellmussinjedemFallentschiedenwerden,welcheMedi-zintechnikzumEinsatzkommensoll.

Zur Anwendung von Arzneimitteln besteht hoher Beratungsbedarf

SchmerzmittelkönnenübereinePCA-Pumpeverabreichtwerden.DiesePumpenhabeneinVolumenvonbiszu160ml,sodasseineVersorgungübereinenZeitraumvonsiebenodermehrTagenmöglichist.DasSystemverfügtübereineBasal-RateundeinenBolus-Geber,wodurchsichderBetroffeneeinezusätzlicheDosisselbstverabreichenkann.

DasshiereinBedarfaneinerintensivenInformationundBeratungbesteht,zeigtdasBeispieleinerälterenPatientin.DieseerhieltimstationärenBereicheinePCA-Pumpeundwurdeinfor-miert,wiesiedurchDruckeinesKnopfesdieBolus-Gabeauslösenkonnte.AmnächstenTagwurdedieetwasiebzigjährigePatientinsomnolentaufgefunden.DieAuswertungdesPump-systemszeigte,dassdiePatientinindervergangenenNachtstündlicheineBolus-Gabeaus-gelösthatte.DieFrage,obdieIntensitätihrerSchmerzendafürverantwortlichsei,verneintesie.DieFrauberichtete,siehätteinderNachtdieToiletteaufsuchenwollenunddahernacheinerSchwestergeklingelt.DaaberkeinPflegepersonalerschien,habesieesimmerwiederversucht.DiePatientinhattedenAuslöserfürdieSchmerzmittelgabefürdieKlingelgehalten.Dieszeigt,dassauchderErklärungsbedarfbeianderentechnischenSystemenimUmfelddesKrankenbedachtwerdenmuss.

Abbildung 2: Medikation von Herrn K. nach der Umstellung

• Niedrigkalorische TPE, 3-Kammerbeutel All-In-OneHunger/Durstgefühl

• PCA-Pumpe mit Morphin (Basal+ und Bolusratepatienteninvividuell eingestellt)

Basis+Bedarfs-Schmerzmedikation

• Midazolam über 2. PCA-Pumpe, Angehörige stellen Basalrate abends hoch, feste Dosis-Limits programmiert

Dämpfung nächtliche Angstattacken, Erhaltung

der Kontaktfähigkeit

• Elastomerenpumpe 1: MCP+Dimenhydrinat• Elastomerenpumpe 2: Novaminsulfon

Co-Medikation Schmerztherapie,

Obstipation

• Zusammenstellung Notfallkit für Hausarzt mit Neostigmin + MCP

Akute Obstipation

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ArzneimittelmitkurzerPlasmahalbwertszeitkönnenmittelsElastomerenpumpen,wiesieauchinderOnkologieverwendetwerden,verabreichtwerden.DiesePumpenlaufenübereinenZeit-raumvonsechsundneunzigundmehrStunden.DerPflegedienstmussdiedamitverabreichteMedikationallevierTageerneuern.

ImFallvonHerrnK.gestaltetesichdieUmstellungderMidazolam-TherapiezurambulantenAnwendungkomplizierter,alsdiederrestlichenMedikation.HerrK.sKinderwarenzwarRet-tungsassistenten,abersiesolltentrotzdemnichtdieMöglichkeithaben,dieBasal-RatevonMidazolamfreieinzustellen.Essollteverhindertwerden,dassineinerKrisen-oderStresssitu-ationversehentlichzuhoheRateneingestelltwurden.DieBasal-Ratemussteaberveränderbarbleiben,umdieunterschiedlichenDosierungentagsüberundnachtszuermöglichen.Ausdie-semGrundwurdeMidazolamübereinePCA-Pumpeverabreicht,indieeinDosis-Limiteinpro-grammiertwar.WeiterhinwurdederbehandelndeHausarztindieAnwendungdesNotfallkitseingewiesen,welchesamPatientenbettaufbewahrtwurde.

HerrK.sBettstandinseinemWohnzimmeramFenster,sodasserinseinenGartenhinaus-blickenkonnte.NebenihmbefandsicheinInfusionsständermitdenjeweiligenPumpenundMedikamenten.FernerwurdeeineKochsalzlösungindasSystemeingebunden,umeskonti-nuierlichzuspülen.DieBallonpumpenwurdendurchdieRettungsassistentenmitTapeamIn-fusionsständerbefestigt,dadienötigenTragetaschenfehlten.Dieszeigt,dasseineBegleitungbeimAufbauderSystemezurArzneimittelgabevorOrtwichtigist.Angehörige,dienichtauseinemmedizinischenBerufstammen,sindineinersolchenSituationschnellüberfordert.DieKronen-ApothekebieteteinenandauerndenBereitschaftsdienstan,dersichbeiProblemenumdiePumpsystemekümmert.ErmussteimFallvonHerrnK.abernichtinAnspruchgenom-menwerden.

HerrK.verbrachtezweiMonatezuhauseundverstarbdortauchschließlich.EskamzukeinemNotfalleinsatzdurchdenHausarzt.DieambulanteBetreuungverliefbesser,alsesdieVorge-schichtedesKrankenhatteerwartenlassen.DerFallzeigt,dasseineambulantePalliativver-sorgungauchinkomplexenPatientenfällendurcheineguteinterprofessionelleZusammenar-beitgeleistetwerdenkann.

Die Rolle der spezialisierten Apotheke in der Palliativmedizin

VordemBeginnderAAPVundderSAPVgabes2005inNordrheinbereitsdasRahmenpro-grammzurPalliativversorgung.2EssolltezunächsteinRahmenvertragentwickeltwerden;dieswurdeallerdingsdurchdieKrankenkassenzueinemRahmenprogrammabgewandelt.DerGrunddafürwar,dassmiteinemVertragKostenverbundensind,währendeinProgrammun-entgeltlichumgesetztwerdenkann.DasRahmenprogrammistinNRWführend,daesdieer-stenverlässlichenZahlenzurPalliativversorgungenthält.Darinistbeschrieben,wievielÄrzteundPflegekräftebenötigtwerden,umdieineinerStadtmiteinhunderttausendEinwohnernanfallendenPalliativpatientenzuversorgen.DieseursprünglichenRechnungenundStruktur-beschreibungenflossenindieAusarbeitungderSAPV-Verträgeein.

2 https://www.kvno.de/downloads/vertraege/palliativversorgung/rahmenprogramm_palliativ_NRW.pdf(letzterZugriff03.08.16)

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ImRahmenprogrammsindspezialisierteApothekenaufgeführt,dieinderVersorgungvonPalliativpatiententätigsind.DieseApothekensindfürdieSicherstellungderambulantenArz-neimittel-undErnährungstherapieundderdafürbenötigtenMedizintechnikzuständig.InderaktuellenPraxiskanneinGroßteilderVersorgungdurcheinenicht-spezialisierteApothekeübernommenwerden.DasCurriculumderPalliativpharmazieistindenFortbildungsveranstal-tungenderApothekerkammernverankert.Apotheker,diedieseFortbildungabsolvierthaben,könnendieMehrheitderProbleme,diebeiderVersorgungvonPalliativpatientenauftreten,mitdenRessourcenderklassischenöffentlichenApothekelösen.DiespezialisierteApothekewirdtätig,wennesumdenEinsatzvonSchmerzpumpen,besondererMedikationoderumeineintensivereBeratungbeikomplexerSymptomatikundMedikationgeht.

Abbildung 3: Aufgaben der Hausapotheke und der spezialisierten Apotheke in der

Palliativversorgung

DieLeistungeneinerspezialisiertenApotheke,diemitdemSAPV-Teamzusammenarbeitet,erreichenallerdingsnichtallePatienten.WährenddieBallungsräumevoneinergutenVersor-gungssituationprofitieren,istdiesindenländlichenGebietennichtimmermöglich.LautFak-tencheckPalliativversorgungderBertelsmann-Stiftungerhaltennur30%derPatienteneine

Pflegehilfsmittel Allgemeine Inkontinenzversorgung

Enterale Ernährung Apothekenübliche Individualrezepturen

Arzneimittelversorgung Beratung (AM-Wirkung, NW, WW)

Apotheken-Notdienst (Arzneimittel gem. ApoBetrO)

24h Dienst Spezialisierte pall.med. AM

Spez. Palliativ- pharmazeutische Beratung

Parenterale Schmerztherapie, Schmerzpumpen, aseptische Befüllung, Spezialrezepturen

Hausapotheke

Palliativ-Care spezialisierte Apotheke

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palliativmedizinischeBehandlung,obwohl90%derPatientensiebenötigen.3DiessetztsichinderstationärenVersorgungfort,danichtinallenKrankenhäusernPalliativmedizinerundPalli-ativstationenvorhandensind.MancheHäuserverfügenstattdessenübereinenPalliativbereichmiteinemKonsiliardienst.

DieÄrztezeitungfragteineinemArtikelüberdiePalliativversorgung,wasGesetzewertseien.4PatientenhätteneinenRechtsanspruchaufeinespezialisierte,palliativmedizinischeVersor-gung,dieihnenabernichtzuteilwerde.EsexistierentatsächlichnichtgenügendSAPV-Teams,umeineflächendeckendeVersorgungzuleisten,unddievorhandenenTeamssindbereitsüberlastet.Dasbedeutet,dasseskeineMöglichkeitgibt,denrechtlichenAnspruchaufdiePal-liativversorgungdurchzusetzen,dadieRessourcendafürfehlen.SoweitdieApothekebetrof-fenist,werdenjeglicheLeistungen,dieüberdieRegelversorgunghinausgehen(AbgabedesRezeptesundHerausgabedesMedikaments),ehrenamtlicherbracht.EsexistiertkeineVergü-tungfürdiebereitsbeschriebenenDienstleistungenoderfüreineLieferungvonNotfallarznei-mittelnzumPatientennachHause.EinepositiveEntwicklungfürdieApothekewardieAnpas-sungderBtMVV,dieeinenKooperationsvertragzwischenSAPV-TeamundApothekeermög-licht.AuchdieBevorratungderöffentlichenApothekenmitdenArzneimittelnderNotfalllistefürdiePalliativversorgungisteinegroßeHilfe.

DieKronen-ApothekewarvoreinigenJahrenzunächstanderallgemeinenPalliativversorgungbeteiligt.InZusammenarbeitmitHausärzten,Pflegepersonal,Psychologen,SeelsorgernundHospizenwurdendiePatientenallgemeinzuhausebetreut.DieallgemeinePalliativversorgungistmittlerweilenurnocheinNebenschauplatz,dadieKronen-ApothekenuninderSAPVtätigist.EswurdeeineeigeneGesellschaftgegründet,diediePatienteninderSAPVzuhausever-sorgt.DarinerfasstistdersüdlicheRhein-Erft-Kreismitz.B.denStädtenWesselingundBrühl.WeiterhinwerdenauchdieRandgebieteandererPalliative-Care-Teamsbedient,wenndieei-genenKapazitätendieserTeamsausgelastetsind.SospringtdasSAPV-TeamdessüdlichenRhein-Erft-Kreisesz.B.fürdasTeamausBonnein,umeinenPatienteninBornheimzubetreu-en.

GenerellsteigtdieAnzahlderPalliativpatientenkontinuierlichan.Zuletztwurdenüberfünf-hundertPatientendurchdasSAPV-Teamversorgt.KompliziertistdieBetreuungvonalleinste-hendenPatienten.DerAnteilanPatienten,dieohneUnterstützungdurchAngehörigebiszumTodzuhausebehandeltwerden,nimmtweiterhinzu.DieMehrheitderPatientenverfügtaberimmernochüberAngehörige,diesichanderBetreuungbeteiligen.DiePflegeheimeimRhein-Erft-KreiskontaktierendasSAPV-Teamfrühzeitig,wennsichderZustandeinesPatientenver-schlechtert.DassPatientenunbegleitetimHeimversterbenundderHausarztnurnochdenTodfeststellt,kommtimmerseltenervor.AuchdasPatientenklientelhatsichwährendderTä-tigkeitderApothekeinderPalliativversorgungverändert.AmAnfangwarengrößtenteilsonko-logischePatientenindieSAPVeingeschrieben.MittlerweisesindesimmermehrPatientenmit

3 https://faktencheck-gesundheit.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/SPOTGes_VV_Palliativversorgung_2015.pdf


4 http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/sterbehilfe_begleitung/article/897784/kommentar-palliativmedizin-gesetze-wert.html


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neurodegenerativenErkrankungenwieALSundauchjüngerePatienten,denendiePalliativver-sorgungzuteilwird.

Abbildung 4: Charakteristika der SAPV-Patienten

Kennzahlen zu Patienten in einem Jahr (November 2014 – Oktober 2015)

• 514Patienten

• m210,w304

• 48alleinstehend

• 233beiAngehörigen

• 98imHeim

• AlterimDurchschnitt74Jahre

• Median:77Jahre

• Max.:100Jahre

• Min.:34Jahre

DerbisherjüngstePatientwar34Jahrealt,aktuellwirdeinPatientmitALSimEndstadiumbe-treut,dererstMittezwanzigist.SeineBehandlungistimHinblickaufeinepalliativeSedierungbeiVersagenderAtemfunktioneinebesondereHerausforderung.

DieKronen-ApothekeerfülltalsKooperationspartnerdesSAPV-TeamsverschiedeneAuf-gabenimPalliativnetzwerk.SowirddieMedikationaufWechselwirkungenuntersucht,undMischinfusionenwerdenhinsichtlichderKompatibilitätgeprüft.GeradebeidenParentera-liaargumentierenKlinikeroft,siehättendas„schonimmer“sozusammengemischt,undeshättedamitnochnieProblemegegeben.DieseMultiregimestragenNamenwie„WürzburgerSchmerzcocktail“oder„DüsseldorferLösung“.StelltdieApothekedieseInfusionenher,soistsiefürderenQualitätverantwortlich.DieDiskussionüberdiePlausibilitätgestaltetsichofthe-rausfordernd.Esmussverständlichgemachtwerden,dassdieInfusionenimambulantenBe-reichanderenBedingungenunterliegenalsimKrankenhaus.EshandeltsichumkonzentrierteLösungen,dieübereinenlängerenZeitraumverabreichtwerdensollen.SeitdieMedizinerwis-sen,dassessichbeidiesenMischinfusionenumeineArzneimittelherstellungmitdenentspre-chendenrechtlichenKonsequenzenhandelt,nimmtdieZahlsolcherMultiregimesab.

AuchdieUmstellungderArzneimitteltherapieaufeinesubcutaneGabegehörtzudenAuf-gabenderApotheker.DiesistfürPatienten,dienichtmehrschluckenkönnen,einewichtigeApplikationsart,diez.B.mithilfeeineszentralvenösenKathetersgelingt.Für5-10%derPati-entenwerdeneigensParenteraliahergestellt,dieüberSchmerzpumpenverabreichtwerden.FernerhatdieZahlderRezepturenindenletztenJahrendeutlichzugenommen.DurchdieKinderonkologieinBonnsindvielepädiatrischePalliativpatientenNutzerderSAPVimRhein-Erft-Kreisgeworden.FürdiesespeziellenPatientenwerdenvieleunterschiedlicheRezepturenhergestellt.DaruntersindZäpfchen,Dermatika,LösungenzurnasalenoderrektalenAnwen-dungenundNotfall-Packages,diez.B.beiakutenSchmerzenoderLuftnotzumEinsatzkom-men.NichtjederPatientmusszuhauseaufgesuchtwerden,aberbeischwierigenFällenmussvorOrtüberprüftwerden,dassdieArzneimitteltherapieanwendbarist.Beibesonderskomple-xenFällensollteeinApothekerwährendderKrankenhausentlassunganwesendsein,umdiekomplikationsloseÜberleitungindieambulanteVersorgungzuunterstützen.

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NebendiesenbesonderenAufgabengebietennimmtimAlltagdieLogistikeineentscheidendeRolleein.DieInselJuistwirdneuerdingsmithilfeeinerDrohnemitArzneimittelnversorgt.ImRhein-Erft-KreiswerdennochkeineRobotereingesetzt,abereswäredurchausimSinnederApotheke,solltediesirgendwannmöglichsein.DieZahlderzuunternehmendenFahrtennimmtbeständigzu.EinGrunddafürist,dassdieVersorgungsstrukturgeradeinländliche-renGebietenausdünnt.FernerkönnenwenigerPatientenoderihreAngehörigendieMedikati-oninderApotheke,seiesdieHausapothekeoderdiespezialisierteApotheke,selbstabholen.WennderPatientimhäuslichenUmfelddurcheinPalliative-Care-Teamversorgtwird,liefertdieHausapotheketagsüberundwerktagsdiebenötigtenArzneimittel.DieNotdienst-Apothe-kestelltdieMedikationnachtsundanSonn-undFeiertagenzurVerfügung.DiespezialisierteApothekeliefertnachBedarfweiterepalliativmedizinischeArzneimittelundstelltSchmerz-pumpenher.DieKosten,diedurchdienötigeLogistikentstehen,werdendenLeistungserbrin-gernallerdingsnichterstattet.DieKapazitätderPalliativteamsistvollständigausgelastet,dasheißt,demTeambleibtkeineZeit,umArzneimittelzubeschaffen.DennfürdasPalliative-Care-TeamergebensichalleinausderGrößedesversorgtenGebieteshoheAnfahrtszeitenzudenPatienten,ohnedassnochzusätzlichApothekenangefahrenwerden.

Abbildung 5: Die Kostenfrage in der Logistik

Palliativ Patient

Angehörige

Haus-apotheke

Notdienst-apotheke

Spezialisierte Apotheke

wohnortnah regional

Botendienst / Selbstabholer

24h-Versorgung TAXI / KURIER

Eigener Fahrdienst

1-mehrere Stunden

2-mehrere Stunden

Entfernt regional

0-mehrere Stunden (je

nach Lager), nur

tagsüber

Kostenübernahme?

Kostenübernahme?

Kostenübernahme?

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DieLogistikisteineanspruchsvolleAufgabeundbeschäftigtdieKronen-Apothekehäufig.Ak-tuellwirdeinead-hoc-Logistikdurchgeführt.DasPalliative-Care-TeamerfasstdiehäuslicheSi-tuationdesPatienten,undderArztverschreibtdienötigeMedikation.DieVerordnungenwer-dennachWunschdesPatientenentwederandieHausapothekeoderdiespezialisierteApo-thekeüberliefert,wobeidieVersorgungmöglichstzeitnahgeschehenmuss.WederderPatientnochandereParteienübernehmendabeidieKostenfürdieLogistik.JeländlicherderBereichist,indemderPatientwohnt,destokomplexergestaltetsichderTransportderArzneimittel.

DieKrankenkassensehendieVerantwortungfürdieLogistikbeidenPalliativteams,dadiesejadenPatientenaufsuchen.Dabeiwirdnichtberücksichtigt,dassdieFahrtenderTeamsiner-sterLiniedermedizinischenVersorgungdienen.DasProblemistnachwievornichtzufrieden-stellendgelöst.


Betäubungsmittel(BTM)spieleneinebedeutendeRolleinderPalliativversorgung.DieKronen-ApothekewirddurchdieVerschreibendenoftmitFragenzumUmgangmitBTMinderPallia-tivmedizinkontaktiert.DieApothekewaranderErstellungdesLeitfadens„ZumUmgangmitBetäubungsmittelninderambulantenPalliativversorgung“beteiligt,dervonderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizinundderBundesopiumstelleinZusammenarbeitmitderABDAherausgegebenwird.DarinisteinFlussdiagrammenthalten,dasdieKomplexitätderVersor-gungssituationabbildetundeinenÜberblicküberMöglichkeitengibt,wiez.B.ÄrzteBTMdenPatientenüberlassenkönnen.

Seit2012istverbindlichgeregelt,welcheOpioideinjederApothekevorrätigseinmüssen.ImZugederEntwicklungdieserRegelungkamesauchzuDiskussionenübereinärztlichesDis-pensierrecht.InderListesindWirkstoffgruppenverzeichnet,dietatsächlichvorhandenenArz-neimittelwerdendurchdenApothekerausgewählt.FernerhatdieApothekerkammerNordr-heinzusammenmitderÄrztekammereineListezuNotfallarzneimittelninderPalliativversor-gungerarbeitet.DiesebestehteinerseitsausArzneimitteln,dielautApBetrOvorrätiggehal-tenwerdenmüssen.ZudemwerdenergänzendeMedikationeninderPalliativversorgungge-nannt.DiesesPortfolioenthältalleArzneimittel,dieeinPalliativpatientineinerNotfallsituationbrauchtundkostetetwazwanzigbisdreißigEuro.

Generellisteswichtig,dassdiejeweiligeApothekesichmitdemTeamvorOrtabspricht.Man-chePalliativteamsbevorzugenz.B.FentanylzurnasalenApplikation.IstdieApothekedannnurmitFentanylzurparenteralenApplikationbevorratet,würdenzwardieAnforderungenderNotfalllisteerfüllt,aberdieVersorgungdesPatientenkönntetrotzdemnichtordnungsgemäßerfolgen.

ImRhein-Erft-KreisverfügendiePalliative-Care-TeamsübereinedefinierteArzneimittelliste,sowieesauchbeidenRettungsteamsderFallist.DieListeistmitderKronen-Apothekeabge-sprochenworden,unddieTeamsführeneineNotfalltaschemitdenentsprechendenArznei-mittelnmit.DieBetäubungsmittelbefindensichdabeiimmerinderHanddesbehandelndenArztes.DiesdecktdenBedarfineinerAkutsituationodernacheinerKrankenhausentlassungerfolgreichab.

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DieVersorgungmitBetäubungsmittelnwarfürdieKronen-ApothekezuAnfangmitgroßemAufwandverbunden.DieswurdedurchdieEinrichtungeinesNotfalldepotsnach§5cBtMVVvereinfacht.HiermusssogarimGegenteildaraufgeachtetwerden,dasseszukeinerÜberver-sorgungkommt.SeitdiesesNotfalldepotexistiert,gabeskeinenFallmehr,indemeinPati-entnichtzeitnahmitBtMsversorgtwerdenkonnte.DieApothekeüberwacht,dasskeineBtMindenNotfallvorrataufgenommenwerden,dieschonbeimPatientenverwahrtwurden.WirdeinemPatienteneinegroßeAnzahlBtMverordnet,sowirdnureinTeildavonbeimPatientenzuhauseaufbewahrt.DerRestwirdunterdemNamendesPatientenimNotfalldepotgelagertundkannsonachToddesBetroffenenmitderentsprechendenDokumentationfüreinenan-derenPatientenverwendetwerden.AnfangsfanddieApothekehäufigerTütenmitbeimPati-enteneingesammeltenBtMimNotfallvorrat,diedannallerdingsfachgerechtentsorgtwurden.

DieKronen-Apothekehataußerdembeobachtet,welcheArzneimittelimNotfallamhäufigstendurchdieÄrzteeingesetztwerden.DieseArzneimittelwerdenentsprechendimNotfalldepotvorrätiggehalten.DadiePalliativmedizinerimRhein-Erft-KreisoftSchmerzpumpeneinsetzen,befindetsichaucheinesolchePumpeimNotfallvorrat.DiesePCA-PumpeenthältMorphininderKonzentrationvondreiMilligrammproMilliliterundfassteinVolumenvoneinhundertfünf-zigMilliliter.DieSchmerzpumpeliegteinsatzfähigbereitundkanndamitnachts,amWochen-endeoderbeieinernichtgutorganisiertenKrankenhausentlassungkurzfristigeingesetztwer-den.DerbehandelndePalliativarztistdadurchsoforthandlungsfähigundkanndieMedikationdirektfortführen.

DieEinrichtungeinesNotfalldepotsnach§5cBtMVVerforderteinenBegehungsvertragmitdemSAPV-Team.AuchmussderNotfallvorratderzuständigenBehördeangezeigtwerden.Fernermussdokumentiertwerden,dassdasDepot,analogzudenGegebenheitenbeimRet-tungsdienst,regelmäßigüberprüftwird.Esmussauchdaraufgeachtetwerden,dassderNot-fallvorratnichtzuumfassendwird.EskamfrüherzuMissverständnissendarüber,dassdasDepotnichtfürdiekontinuierlicheVersorgungderPalliativpatientenvorgesehenist,sondernnurdenkurzfristigenBedarfdeckensoll.

EtwaskomplexergestaltetsichdieÜberlassungeinesBtMsdurchdenbehandelndenMedizi-nerineinerKrisensituation.EshandeltsichdabeiumeineeingeschränkteFormdesDispen-sierrechts,dieeineumfassendeDokumentationerfordert.GenerellisteinesolcheÜberlassungdurchdenArztnurerlaubt,wennkeineApothekeerreichbarist,diedasbetroffeneBtModereinBtMmiteinemgleichwertigenWirkstoffvorrätighat.Manchmalkommtesvor,dasseinBtMzwarbestelltabernichtrechtzeitiggeliefertwerdenkann.AmhäufigstenistderFall,dassdasentsprechendeBtMzwarvorrätigistaberwedergeliefert,nochdurcheinePersonausdemUmfelddesPatientenabgeholtwerdenkann.InderPraxisderKronen-ApothekehateinesolcheÜberlassungbisjetztnochnichtstattgefunden.

EinProbleminBezugaufdieVerordnungvonBetäubungsmittelnisthäufig,dasssichdasRe-zeptvorOrtbeimPatientenbefindet.OftbestehtnichtdieMöglichkeit,dassderPatientodereinAngehörigerdasRezeptinderApothekeeinlöst.DasArzneimittelmussindiesemFallzumPatientengebrachtwerden.DieApothekeerhältzwareinegefaxteVersiondesRezeptes,kanndieeigentlicheAbgabeabererstbeimPatientenzuhausedurchführen.Hierwürdesich

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dieKronen-ApothekeeineelektronischeVerordnungwünschen.EinesolcheRegelungistaberaufgrunddesdahinterstehendenAufwandsundderfehlendenrechtlichenGrundlagenichtabsehbar.DerTransportvonDokumentationeninPapierform,dervoreinerVersorgungzuleistenist,isteinegroßeBelastungfürdieLeistungserbringer.DasNotfalldepotvereinfachtdieseSituationzwar,aberdamitkanndasProblemnichtdauerhaftgelöstwerden.

Interaktionen in der Arzneimitteltherapie

DassauchPalliativpatientenunterSymptomenleidenkönnen,diedurcheineArzneimittel-wechselwirkunghervorgerufenwurden,wirdhäufignichtbedacht.NeuauftretendeSymptomewerdenmiteinemFortschreitenderErkrankungassoziiert.EinDelirwirdz.B.aufHirnme-tastasenzurückgeführt,obwohlesdurchdiekombinierteanticholinergeWirkungmehrererArzneimittelverursachtwurde.DieseProblematikwurdeinZusammenarbeitmitdemUniver-sitätsklinikumKölnuntersucht.5DafürwurdedieMedikationvonhundertPatienteneinerPal-liativstationundvonetwadreihundertfünfzigPatienteneinesHospizesaufArzneimittelinter-aktionenüberprüft.InteraktionentrateneherimHospizauf,wodasFortführenderMedikationnachKrankenhausentlassungzuProblemenführte.DieTherapiemitSchmerzmittelnwiesnureingeringesRisikofürInteraktionenauf.EinhohesPotentialfürWechselwirkungenfindetsichbeiderGabevonScopolamingegendassogenannteterminaleRasseln.InKombinationmitHaloperidoloderMCPkanneinanticholinergesDelirausgelöstwerden.

DieinderPalliativmedizintätigenHausärzteimRhein-Erft-Kreiswurdendaringeschult,dieMedikationihrerPatientenzuüberprüfen.ImZugedieserKontrollewirdjeglicheMedikationabgesetzt,dieklinischnichtnotwendigist,dasheißtfürdiekeinbehandlungsbedürftigesSym-ptomvorliegt.KompliziertistdieTherapiederPatientenmitoralenZytostatikawieTyrosinki-naseinhibitoren(TKI).DiesesollenlautihrerZulassungbiszumProgressderKrankheitoderbissieihreWirksamkeitverlierenverabreichtwerden.SieweiseneinhohesPotentialfürIn-teraktionenauf,unteranderemaufgrundihrerWirkungaufdieCYP-EnzymeundverursachenhoheTherapiekosten.VerbleibteinPatientmehrereMonateodersogareinJahrimHospiz,musszwischenSymptomkontrolleundVerhindernderProgressionderErkrankungabgewo-genwerden.SetztmandenTKIab,wächstderTumorundkannLuftnotundSchmerzenverur-sachen.AndererseitskannderTKIzuWechselwirkungenundanderenKomplikationenführen,dieaufgrunddernochgeringenLangzeiterfahrungmitdiesenArzneimittelnnichtunbedingtvorhersehbarsind.

WährenddiePolymedikationderPalliativpatientenmeistenserfolgreichvermindertwerdenkann,mussauchdersichänderndePatientenstatusindieBetrachtungderMedikationeinflie-ßen.InderfinalenPhasedesPatientennimmtdieFunktionvonLeberundNiereabundauchderKörperfettanteilwirdreduziert.FernersinktdieAlbumin-KonzentrationimBlut,wodurchderfreiverfügbareAnteilderzumTeilanAlbumingebundenenWirkstoffesteigt.DasichdurchdieseGegebenheitendiePharmakokinetikderverabreichtenWirkstoffeändert,müssendieDosierungenentsprechendangepasstwerden.

5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21737479&http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22809376(letzterZugriff08.08.16,Abstracts)

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Weiterhinsolltebedachtwerden,dasssichbestimmteSymptomewieDyspnoeauchdurchnicht-medikamentöseMaßnahmenlindernlassen.DurchdieSchulungderbehandelndenÄrzteziehensiebeiSymptomen,dienichtzurKrankheitpassenodernachAnsetzeneinesneuenArzneimittelsspontanauftreten,nunaucheinemöglicheInteraktioninBetracht.DieApothekewirddannkontaktiertundführteineMedikationsanalysedurch.

IneinemFallwurdeeinPatientmitHirntumorplötzlichkomatös.ErerhieltzuvorHydromor-phonzurSchmerztherapieundVagantinzurSedierung.DerArztwandtesichandieApothekemitderFrage,obdasKomadurcheineanticholinergeWirkungderMedikationhervorgeru-fenwordensei.NachAnalysederArzneimittelliessicheinmedikamentöserHintergrunddesKomasmithoherWahrscheinlichkeitausschließen.

Herstellung von Parenteralia und Rezepturarzneimitteln

FürPalliativpatientenwerdenhäufigMischinfusionenundSchmerzpumpenhergestellt.Paren-teraleErnährungwirdgrößtenteilsnichtmehrangefertigt.InseltenenFällenwirdeineparen-teraleErnährungfürPatientenderKinderonkologiezubereitet.DieKindersindinetwazweibisvierJahrealtundihnenstehtfürdenAnfangmeistnocheinkleinerVorratanErnährungausderKlinikzurVerfügung.DaKinderoftkeineMischinfusionenfürdieparenteraleErnährunger-haltenkönnen,wirdihreErnährunginEinzelfällenspeziellangefertigt.

NichtinallenRegionenwerdenPCA-PumpenzurSchmerztherapiegenutzt(patientenges-teuerteAnalgesie(“patient-controlledanalgesia”:PCA),wieesimRhein-Erft-KreisderFallist.InBonnwirdz.B.eineNCA,einenursecontrolledanalgesia,durchgeführt.DortbegibtsicheinePflegekraftallevierStundenzumjeweiligenPatientennachHause,umeinesubcutaneMorphin-Gabedurchzuführen.InseltenenFällenschwanktderZustandmancherPatientendannzwischeneinerÜberdosisundunzureichendkontrolliertemSchmerz,sodassaufeinePCA-Pumpeumgestelltwird.InsgesamthängtderEinsatzeinerPCA-PumpevonderArbeits-weisedesjeweiligenPalliativteamsab.Generellistabernotwendig,dassinderRegioneineApothekevorhandenist,diediePCA-Pumpenherstellenkann.VordemHintergrundderAus-schreibungenimBereichderParenteralia-HerstellunggebenvieleApothekeninländlichenGebietenihreSterillaboreauf.NachAngabenderDeutschenGesellschaftfürPalliativmediz-inistz.B.inSchleswig-HolsteinkeineApothekevorhanden,diePCA-Pumpenherstellt.DaherübernehmendiebehandelndenÄrztedieHerstellungderPumpen,umdiePatiententrotzdemversorgenzukönnen.

AuchdieMedizinprodukteherstellerbefassensichmittlerweilemitdenBedürfnissenvonPal-liativpatienten.DieSchmerzmittelpumpenwerdenregelmäßigweiterentwickelt.SokönnenverschiedeneParameterindividuellaufdieBedürfnissedesPatientenabgestimmtwerden.TheoretischgibtesauchdieMöglichkeit,eineSchmerzdokumentationzubetreiben.DieseFunktionwirdallerdingskaumvondenPatientengenutzt.DieGabederMedikationerfolgtbeidenmeistenPCA-PumpensubcutanüberKanülenmitgeringemDurchmesser.DadieKanülennichtseltenverstopfen,kanneineBolus-GabeeinenDruckalarmderPumpeauslösen.BeidenneuerenPumpenkanndiesesProblemgelöstwerden,indemdieFlussratedesArzneimittelsfürdieBolus-Gabereduziertwird.DadurchsinktdieAlarmhäufigkeit.

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AuchandereArzneimittelwerdensubcutanverabreicht.DieKronen-ApothekeberätdasSAPV-Teamdabei,welcheArtvonNadelndafüreingesetztwerdenkönnen.SogibtesKlebe-nadeln,diePatientensichauchselbsteinsetzenkönnen.SiewerdenwieeineArtSteckerindieHauteingebracht.FrüherwurdenButterfly-Nadeln,dieeinen45GradWinkelaufweisen,verwendet.NachdemallerdingsineinemFallderPatientüberdiePflegekraftderApothekeberichtete,erhätteSchmerzenunddasSchmerzmittelwürdeauslaufen,bestandHand-lungsbedarf.DieNadelwarfalschherumeingesetztworden,wodurchsiewiederausderHautheraustratunddasArzneimittelnichtunterdieHautgelangenkonnte.NachdemdieseArtvonFehlermehrfachaufgetretenwar,fandeinWechselzudenKlebenadelnstatt,dienurrichtigherumodergarnichteingesetztwerdenkönnen.BeieinersubcutanenVerabreichungvonArzneimittelnkönnenauchdieAngehörigenindieVersorgungmiteinbezogenwerdenunddieArzneimittegabeübernehmen.InderPublikation„ArzneimittelinderPalliativmedizin“istver-zeichnet,welcheArzneimittelfüreinesubcutaneGabegeeignetsind.

WennverschiedeneParenteraliaübereineMischinfusionverabreichtwerdensollen,prüftdieKronen-Apothekezunächst,obdieeinzelnenBestandteilemiteinanderkompatibelsind.Meis-tenserfolgtdanneinegetrennteGabedereinzelnenKomponenten,danichtgenügendDatenüberdieStabilitätderMischungübereinenlängerenZeitraumvorhandensind.EineweitereMöglichkeitist,dieMedikationsoumzustellen,dassKomponentenmiteinerbekanntenSta-bilitätinderMischungverwendetwerdenkönnen.InsgesamtmussbeiderHerstellungaufdieunterschiedlichenpH-Werte,LöslichkeitenundEigenschaftenderHilfsstoffeeingegangenwerden.SosollteimAuftrageinerPalliativstationeineDauerinfusionmitMetamizol,Dimen-hydrinatundOndansetronzubereitetwerden,umdietherapieresistenteÜbelkeitdesPatien-tenzubehandeln.DieseBestandteilesindnichtkompatibel,daherwurdendieKomponentengetrennt.WeiterhinwurdeOndansetrongegenGranisetronausgetauscht,daletztereseineWirkdauervonvierundzwanzigStundenhatundmorgensdurchdenArztverabreichtwerdenkonnte.Esistdahersinnvoll,auchdieEbenederWirkstoffezubetrachten,umeinProblemmiteinerDauerinfusionzulösen.

RezepturenspieleninderPalliativpharmazieeinewichtigeRolle.Insbesonderefürpädia-trischePatientenwirdeineVielzahlanz.B.SuppositorienoderKlysmenhergestellt.FernerwerdenNasensprays,KapselnundDermatikaproduziert.OnkologenempfehlenoftspezielleMundspüllösungen,dieaufeinerVerordnungz.B.als„Apothekermundspüllösung“bezeich-netwerden.Darausgehtleidernichthervor,wiedieverordneteLösungzusammengesetztist.IndiesemFallsollteeineMundspüllösungnachNRF7.14(NRF:NeuesRezepturformulari-um)angefertigtwerden.GenerellistdasNRFeinegroßeHilfebeiderHerstellungvonRezep-turenfürdiePalliativmedizin.DasZentrallaborDeutscherApothekerreagiertschnellaufVeränderungenimRezepturbereichundunterstütztdieApothekerbeiFragenzurHerstellungundZusammensetzung.DieÄrzteimRhein-Erft-KreisverordnenimmerhäufigerNRF-Rezep-turen,seitdemsieakzeptierthaben,dassdiesestandardisiertsindundkomplikationslosver-ordnetwerdenkönnen.ImpädiatrischenBereichstelltdieKronen-ApothekeverschiedeneNa-senspraysher.SogehörtenzueinempädiatrischenNotfallkonzeptfüreinachtjährigesKindmitLebertumoreinNasenspraymitEsketaminundMidazolamundeinFentanylspray.Die

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DosierungenderWirkstoffewurdenentsprechendderAnwendungsartangepasst.WeiterhinfandeineValidierungdermithilfederSprühköpfeappliziertenDosisstatt.

Fragen zur Ernährung von Palliativpatienten

DieKronen-ApothekebeschäftigtsichauchmitderErnährungstherapievonPalliativpatien-ten.DiesisteinkomplexesThema,daindeneinzelnenBerufsgruppenunterschiedlicheAn-sichtendarüberherrschen,wieeinidealesErnährungskonzeptaussieht.DieÄrztesindsichuneins,wievielKalorieneinPalliativpatientbenötigt.DerPalliativarztvertrittdieMeinung,derPatientbenötigefastkeineKalorienmehr.DerOnkologeempfiehlt,demPatientenmöglichstvieleKalorienzuzuführen,damitdieserdieBelastungeinerweiterenStrahlentherapiebessertolerierenkann.AuchdieAngehörigenhabensehrunterschiedlicheVorstellungendavon,wie-vielNahrungeinPalliativpatientbenötigt.OftkommteszueinerÜberernährungdesPatientenzuhause,dadieAngehörigenbefürchten,ihnverhungernzulassen.InsgesamtistdasThemaErnährungsehrstarkemotionalbesetzt.

WirddanneinKonsensbezüglichdesErnährungsregimesgefunden,mussdiesesimhäusli-chenUmfeldumgesetztwerden.Esmussauchfestgelegtwerden,wanninderpalliativenSi-tuationdieErnährungletztendlichabgesetztwird.DiesdientgleichzeitigalsAufhängerfüreinGesprächüberdieSterbephaseansich,einThema,dassonstnurschwerdurchdasSAPV-Teamangesprochenwerdenkann.DieAngehörigenkämpfenmiteinergroßenAngst,denSterbendenloszulassen.

BetrachtetmandieErnährungdesPatienten,spieltauchdieLebensqualitäteinewichtigeRollefürdieEntscheidungsfindung.WirdeinPalliativpatientparenteralernährt,soisterzwischendreizehnundfünfzehnStundenamTaganeineInfusiongebunden.DemPalliativpatien-tenwirddadurchZeitzuhausegenommen,inderersichsonstanderweitigbewegenkönnte.BevordieIndikationfüreineparenteraleErnährunggestelltwird,mussabgewogenwerden,obdieErnährungdesPatientennichtauchanderweitig,z.B.mitTrinknahrung,gesichertwerdenkann.InderRegelverfügteinPatient,derdemPalliativteamübergebenwird,bereitsübereinentsprechendesErnährungskonzept,sodassnurnochentschiedenwerdenmuss,zuwelchemZeitpunktdieErnährungausgesetztwird.EinPatient,dernochachtWochenzulebenhatundmitzweitausendKilokalorienernährtwird,leidetmeistensunterÜbelkeit.ErkanndieFette,AminosäurenundsonstigenBestandteilederNahrungnichtmehrvollständigverstoff-wechseln.SetztderPalliativarztdieErnährungab,verschwindetineinemgroßenTeilderFälleauchdieÜbelkeit.

Aktuelle Fälle und Fragestellungen aus der Praxis

EinePatientin,fünfundsechzigJahrealt,miteinemcolorektalenKarzinomundAnuspraeter,littuntereinerPost-Zoster-Neuralgie.DieNeuralgiewarzunächsttherapieresistent.Einwei-teresProblemwar,dassdiePatientinkeineArzneimitteloraleinnehmenkonnte.DerPalliativ-arztwandtesichandieApothekemitderFrage,obzurLösungdieserProblematikPregabalinparenteralverabreichtwerdenkönne.Dieswarnichtmöglich,allerdingsfandensichDaten,diefüreinetopischeAnwendungvonKetaminundAmitriptylinsprachen.ImgleichenZusammen-hangfandensichauchInformationenzueinertopischenAnwendungvonAmbroxol,wasunter

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Schmerztherapeutenverbreitetist.AmbroxolweistdabeieineähnlicheWirkungwieLidocainandenperipherenNervenauf.DiePatientinstarb,bevoreinesdieserTherapiekonzeptezurAnwendungkommenkonnte.

BeieinemPatientenmiteinerähnlichenSymptomatikwurdedietopischeZubereitungmitKet-aminundAmitriptylinangewendetundführtezugutenErgebnissen.DiesisteingutesBeispielfürFälle,dievoneinerparenteralenAnwendungausgehendüberdasNRFundeineLiteraturre-cherchezurHerstellungeinertopischenZubereitungführen.

IneinemanderenFallsollteeineSchüttelmixturmitLidocain,ZinkundMorphinhergestelltwerden,umdamiteinennässendenundexulzeriertenTumorzubehandeln.MorphinwäreausdieserGrundlagejedochnichtresorbiertworden.DahererfolgtedieHerstellungeinerPolido-canol/Zinkoxid-SchüttelmixturzurexternenAnwendungundeinesystemischeGabevonMor-phin.

FernerwurdeeinfünfundzwanzigjährigerPatientbetreut,derunterALSlittundbeatmung-spflichtigwar.DieserPatientbefandsichinderSterbephaseundwünschteeinepalliativeSedierung,umseinenToddurchErstickennichtmiterlebenzumüssen.DaderPatientinderVergangenheitsowohleinenAlkohol-alsaucheineOpiatabususbetriebenhatte,warnichtklarobeinegewöhnlicheSedierungwirksamwäre.AusdiesemGrundwurdeeineFallkonferenzeinberufen,anderalleMitgliederdesPalliativteamsteilnahmen.DerAnästhesistentwickelteeinKonzept,nachdemPropofolundKetaminzurNarkoseeinleitungverwendetwurdenunddieweitereSedierungdurchMidazolamaufrechterhaltenwurde.DanachwurdedasBeat-mungsgerätabgestellt,sodassesnichtansprangalsdieverbliebeneEigenatmungdesPati-entenstoppte.DieAuswahlderWirkstoffefürdieDurchführungeinerNarkosewardurchdieneurodegenerativeErkrankungdesPatienteneingeschränkt.Daherwurdezuvorrecherchiert,welcheEmpfehlungendiemedizinischenFachgesellschaftenzurNarkosewährendOpera-tionenvonPatientenmiteinersolchenErkrankunggeben.DieRechercheergab,dassdieAus-wahlderWirkstoffekorrektwar.EsbestandeineKontraindikationfürMuskelrelaxantien,aller-dingsbestandniedieAbsicht,siedemPatientenzuverabreichen.

EinsolcherFallbelastetdasTeam,besonderswennesvorOrtmitdemPatienteninKontaktkommt.Erzeigtaber,dasskomplexeFällenurdurcheineinterprofessionelleZusammenarbeitgelöstwerdenkönnen.

Aus der Diskussion

Siehattenberichtet,dassdieSAPV-TeamszunächstdurchdieHausapothekedesPatient-enversorgtunddannnachBedarfdiespezialisierteApothekehinzugezogenwird.WelchederApothekenhatdieVerantwortung,diegesamteMedikationaufInteraktionenzuüber-prüfen?ÜbernimmtdieHausapothekedieseAufgabeundgibtFragestellungen,diesienichtbeantwortenkann,weiteroderentscheidetdasSAVP-Team?

Ruberg:DieApotheke,diedieVersorgungübernimmt,überprüftauchdieMedikation.DieHausapothekebetreutdenPatienteninderRegelauchschonlängerundverfügtübereineKundenkartei,inderdieArzneimitteleineslängerenZeitraumsverzeichnetsind.FälltdenPal-liativärztenetwasauf,wendensiesichandiespezialisierteApotheke.MeististdiesderFall,

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wenninderABDA-DatenbankkeineInformationenzufindensind,dasSymptomdesPatientenabertrotzdemnichtzumKrankheitsbildpasst.DieHausapothekeführtalsoihrepharmaz-eutischeBetreuungzunächstwiegewohntweiterdurch.

GiltdiesauchfürArzneimittel,diedurchdiespezialisierteApothekezurVerfügunggestelltwerden?

Ruberg:DieKronen-ApothekebringtmeistenseineparenteraleMorphin-TherapieindieVer-sorgungein,dieeinniedrigesInteraktionspotentialhat.AnsonstenkommennureinoderzweiweitereWirkstoffezurbestehendenTherapiedazu,dieabernichtoralverabreichtwerden.

SiehabensicherlichauchKontaktzuanderenApotheken,dieinderPalliativversorgungaktivsind.ImPublikumsitzenjaÜberwachungsbeamteausNordrhein-Westfalen.Gibtesir-gendwelcheWünsche,wasdieZusammenarbeitmitderÜberwachungbetrifft?

Ruberg:WirwerdenvonderÜberwachungsehrgutunterstützt.DasProblembefindetsichehereineEtagehöher,alsobeimGesetzgeber.Eswärez.B.eineVerbesserung,wennderbe-schriebenePapiertransportinderambulantenVersorgungvonPatientenmitBetäubungs-mittelnwegfiele.WasdieAmtsapothekerangeht,wüssteichnicht,wasmanbessermachenkönnte.UnsereErfahrungist,dasssiedasProblemgenausokennenundwissen,dassesprag-matischeLösungengibt.WennwirbeispielweiseunsereAltenheimebegehen,kontrollierenwirdenBetäubungsmittelbestand.Dannstellenwirfest,dasseinArztdasBtMeinesPatien-tenmitgenommenhat.ErhatdiesinderRegelaucheingetragen,aberesentsprichtnichtdenRegularien.AmtsapothekerinnenundAmtsapothekerversucheninsolchenFälleneineprag-matischeLösungimGesprächmitdemArztzuerreichen.Andersfunktioniertesletztendlichjaauchnicht.

DieStolperstellenfürunssinddieKostenträger,geradehinsichtlichderUnterschiedezueinergewöhnlichenVersorgungdurchdieApotheke.EinebesondereRollespielendieLogistik-kosten.AuchdieBürokratieisteinegroßeHürde.Könnteman,wieimklinischenBereich,eineelektronischeVerordnungverwenden,wärevielesfürunseinfacher.InunseremNetzwerkgibteseinSystemmitLaptopsundeinerverschlüsseltenCloud,sodassjederdenPatientenbe-trachtenkann.DortkönnenwirauchdieMedikationeneinsehen,undessindauchdieDatenfürdieArzneimittelpumpenhinterlegt.TheoretischkönntemandiesesSystemauchnutzen,umeineelektronischeVerordnungauszustellen.PraktischsindwirandasPapiergebunden.DerArztistbeimPatientenvorOrtundgibtdieneueMedikationindasSystemein,kannabernichtgleichzeitiginseinemBürodasRezeptunterschreiben.DasführtzueinerGrauzone.AlleBeteiligtenwissen,welcheMedikationderPatienterhaltensoll,aberdasRezeptliegtnochnichtinderApothekevor.DasisteigentlichdasHauptproblem.AusmeinerSichtistdiesesProblemindenübergeordnetenStrukturenangesiedelt.

WirddieKooperationmiteinerApothekeindenVerträgendesSAPV-TeamsmitdenKran-kenkassengefordert?

Ruberg:DasisteineguteFrage.EinSAPV-TeamkannnureinenVertragmiteinerKran-kenkasseabschließen,wennsieübereineKooperationsapothekeverfügt.Esistabernichtdefiniert,wasdieseKooperationsapothekeleistensoll.IndenerstenVerträgenwarvoneiner

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zugelassenenApothekedieRede.ZwangsläufigwirdsicheineApothekeherauskristallis-ieren,diedieVersorgungderPalliativpatientenübernimmt.DiePatientenmüssenwiebeieinerHeimversorgungunterzeichnen,dasssiedurchdiespezialisierteApothekebetreutwerdenmöchten.AndernfallsbleibtdieVersorgungbeiderHausapothekedesPatienten.DerSAPV-Vertraglegtnurfest,dasseineKooperationsapothekegebrauchtwird,abernicht,wasfürAufgabensieübernehmensoll.

EsmussabernichtnureineKooperationsapothekesein?MankönnteauchmitmehrerenApothekenzusammenarbeiten?

Ruberg:Esmussmindestenseinesein.SiekönnennatürlichauchmitzehnApothekenkoo-perieren.DieKooperationsapothekeistmeistdieApotheke,diesichinräumlicherNähezumSAPV-Teambefindet.InKölnsindbeispielsweisevieleHausärzteindieSAPVinvolviert.Be-findetsichnebenderPraxisdiesesArzteseineApotheke,soistdiesedannauchdieKoopera-tionsapotheke.

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DieArzneimittelsicherheitistwichtigundmusszumSchutzdesPatientenerhaltenundständigoptimiertwerden.ImZusammenhangmitderVersorgungvonPalliativpatientenkanndasamtlicheZulassungsverfahrenfürArzneimittelaberauchzuProblemenführen.InseinemBeitragversuchteDr.TolmeinrechtlicheAspekteimZusammenhangmitOff-La-bel-UsevonArzneimittelnundNo-Label-UsevonanderenMitteln,wiez.B.Cannabisblüten,durchPalliativpatientenzubeleuchten.

Brandschutz im Behinderten- und Antidiskriminierungsrecht

KonzepteundRegularien,diederSicherheitderMenschendienensollen,könneninbestimm-tenFällendasLebenvonMenschenmitBehinderungennachteiligbeeinflussen.Alsallge-meinesBeispieldafürdientderBrandschutz,derRollstuhlfahrernoftzumHinderniswird.

EinkonkretesFallbeispieldafürwarein11-jährigerJungeausThüringen1,deraneinerschwe-renMuskeldystrophielittundaufeinenRollstuhlangewiesenwar.DieserwolltedasGymna-siumseinesHeimatortesbesuchen,wasihmvonderSchulbehördeausBrandschutzgründenzunächstverwehrtwurde.DenndasGymnasiumverfügteüberkeineFluchtwegefürRollstuhl-fahrer,undaufgrunddesDenkmalschutzeskonntenauchkeineBaumaßnahmenvorgenom-menwerden.DerJungesolltestattdesseneine16kmentfernteSchwerpunktschulebesuchen,diebarrierefreiundvollkommensicherwar.DerSchülerwäremittelseineseigenenFahrdien-stesbefördertworden,was1StundejeStreckeinAnspruchgenommenhätte–eineTorturfüreinenPatientenmitMuskeldystrophie.

EskamzurKlagederFamiliegegendieSchulbehördemitdemErgebnis,dassderJungedasörtlicheGymnasiumbesuchendurfte.ZumThemaBrandschutzwurdeeineindividuelleLö-

1 https://www.sovd.de/2296.0.html(letzterZugriff13.06.16);http://rollingplanet.net/oberverwaltungsgericht-erleichtert-inklus-

ion-in-thueringer-schulen/(letzterZugriff13.06.16)

Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte

BerichtüberdenBeitragvonDr.OliverTolmein

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sunginFormeinesbrandsicheren,aufblasbarenZeltesmiteigenerSauerstoffversorgungge-funden.IndiesemkannderSchülerimFalleeinesBrandesausharren,bisdieörtlicheFeuer-wehr,diedirektnebenderSchuleliegt,eintrifft.

AllgemeinistderBrandschutzimZusammenhangmitdemBehinderten-undAntidiskriminie-rungsrechteinwichtigerAspekt.Erwirddafürverantwortlichgemacht,dasseskeinebarriere-freienZugängezuKinosgibtunddassoftnureinesehrbegrenzteAnzahlanPlätzenfürRoll-stuhlfahrerinTheaternvorhandenist.DerklassischeBrandschutzerweistsichhierunbeab-sichtigtalsgroßerIntegrationsverhinderer.Dasheißtabernicht,dasserdeswegenaußerAchtgelassenwerdensoll.AuchMenschenmitBehinderungmöchtenimFalleeinesBrandesnichtzuSchadenkommen.DieLösungdesProblemsistdaher,denBrandschutzsoanzupassen,dasserfürRollstuhlfahrernichtzumHinderniswird.Dafürbietensich,wieimFalldesSchülersausThüringen,auchindividuelleLösungenan.

Arzneimittelsicherheit: der Brandschutz der Arzneimitteltherapie

ImBereichdermedizinischenVersorgungistfürMenschenmitschwerenchronischenErkran-kungenundPalliativpatientenoftkeinepassendeMedikationvorhanden,derenKostenvondergesetzlichenKrankenkasse(oderderprivatenKrankenkasseoderderBeihilfe)nachdenVor-gabendesSozialgesetzbuchesV(SGBV)übernommenwird.AusSichtderPatientenistaberofteinArzneimittelodereinanderesMittelvorhanden,dasihneninihrerindividuellenSituati-onhilftoderhelfenkönnte.InderRegelwirdbesagteMedikationdurcheinenArztverschrie-benund/oderübereineApothekebezogen.InvielenFällenhandeltessichdabeiumeinenOff-Label-UseeinesanderweitigzugelassenenArzneimittelsodereinenNo-Label-UseeinesnichtinDeutschlandzugelassenenArzneimittels.AuchderGebrauchvonCannabisblütenkommtzunehmendzumEinsatz.

GenerellstelltsichdasProblem,dassdieoftmalshohenKostenfürdieTherapieinvielenFäl-lennichtvondenPatientengetragenwerdenkönnenaberaufgrundderSozialgesetzgebungauchnichtvonderKrankenkasseübernommenwerden.IndenrechtlichenAuseinanderset-zungen,diezudieserThematikgeführtwerden,stehenabernichtdieKostenansichimMittel-punkt,sondernder„Brandschutz“derTherapiechronischkrankerPatientenundPalliativpa-tienten–dieArzneimittelsicherheit.DiesemussabervordemHintergrundderLageschwer-krankerundsterbenderMenschengegenüberdenBedürfnissenderBetroffenendifferenziertbetrachtetwerden.

DieArzneimittelsicherheitisteinhohesGut,zuderenSchutzsichdasBundessozialgerichtimBezugaufdenOff-Label-Usesehrrestriktiväußert:„GeradedieNotwendigkeitderAna-lyseundGewichtungeventuellerunzuträglicherNebenwirkungenisteinzentralesElementdesÜberprüfungsstandards,aufdendieNeugestaltungdesAMG[Arzneimittelgesetz]vom

Brandschutzistwichtig.BrandschutzdarfaberdieIntegrationvonMenschenmitBehinderungennichtbeeinträchtigen.

(Dr.OliverTolmein)

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Arzneimittel in der Palliativversorgung Palliativ Patientinnen und -patientinnen und ihre (Menschen-)Rechte

24.8.1976ausgerichtetist,derenKonzeptionihrenUrsprungindenErfahrungender1960erJahremitdennichtausreichendanalysiertenNebenwirkungenvonContergan®hat“.2Neben-bei:Interessantist,dassdieFirmaGrünenthal,derHerstellervonThalidomid(Contergan®),heutzutageauchvieleMedikamentevertreibt,dieaufdemGebietderPalliativmedizinzumEin-satzkommen.AußerdemfinanziertderBetriebeinenPreis,dervonderGesellschaftfürPallia-tivmedizinvergebenwird.

GrundsätzlichistalsodasFesthaltenanstrengenVorgabenzurWahrungderArzneimittelsi-cherheitabsolutrichtig,genausowiedasEinhaltendesBrandschutzesgrundsätzlichwichtigist.EsmüssenaberdiespeziellenKonstellationen,diebeichronischKranken,beiPalliativ-undbeiSchmerzpatientenvorliegen,betrachtetwerden.InvielenFällenführendieStandardthera-pienmitderzugelassenenMedikationoftnichtzumgewünschtenErgebnis,beziehungsweisenichtzueinemErgebnis,dasvomPatientenalsgutoderzufriedenstellendeingeschätztwird.

DeutlichwirddaszumBeispielimFallderPatientenmitConterganschäden,derenganzesLebendurchdeninden60erJahrenfehlendenSicherheitsstandardinBezugaufArzneimittelgeprägtwurde.VieledieserMenschensindheuteSchmerzpatientenundzusätzlichvonweite-renchronischenErkrankungenbetroffen,diealsFolgeschädenauftreten3.HierstößtdieThe-rapiemitzugelassenenArzneimittelnoftanihreGrenzen.StreitendiesePatientendannmitdenKrankenkassenüberdieKostenerstattungeineranderweitigenTherapie,soverweisendieSozialgerichteoftaufdenContergan-Skandal.ErwirdalsGrunddafüraufgeführt,dasseinOff-Label-UseproblematischistunddassdieArzneimittelsicherheiteinehohePrioritäthat.DasBundesozialgerichtfordert,es„mussgesichertsein,dassvonderOff-Label-MedikationkeineunzuträglichenNebenwirkungenausgehen;diePatientensollenvorunkalkulierbarenRisikengeschütztwerden“2.

DieseAnforderungrichtetsichallerdingsnichtandiePharmaunternehmen,sondernwirdge-genüberPatientenvertreten,wenndieseeineEntscheidungzurÜbernahmederanfallendenTherapiekostenersuchen.Häufigkommtesdeshalbdazu,dassdieKostenübernahmemiteinemHinweisaufdieArzneimittelsicherheitabgelehntwird.DieseRechtsprechungver-säumtesaber,dieLebenssituationderBetroffenenausreichendzuberücksichtigen.EswirdaufStandardsinderArzneimitteltherapieverwiesen,dieumzusetzensind,wobeinurinsehr

2 BSG.Urteilvom13.10.2010Az.B6KA47/09R

3 WiederholtdurchzuführendeBefragungenzuProblemen,speziellenBedarfenundVersorgungsdefizitencontergangeschädigterMenschen.

KurzfassungdesEndberichtsandieConterganstiftungfürbehinderteMenschen.https://www.conterganstiftung.de/fileadmin/de.conter-

ganstiftung/content.de/Downloads/Die_Stiftung/Forschungsbeirat/Kurzfassung_Endbericht/Kurzfassung_Endbericht.pdf(letzterZugriff

27.06.16)

ArzneimittelsicherheitisteinhohesGut.SiewurdeaufgrunddesContergan®-SkandalsimArzneimittelgesetz–hierimZulassungsverfahrenunddurchdiePharmakovigilanz–

verankertundimmerweiterausgebaut.

(Dr.OliverTolmein)

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seltenenAusnahmefällenvonihnenabgewichenwerdenkann.Dasheißtnicht,dassdenPati-entendieEinnahmedieserArzneimittelverwehrtwird.DerbehandelndeArztdarfsieauchwei-terhinverschreibenundhaftet,wennihreAnwendungaußerhalbderzugelassenenIndikationvorgesehenist.AberdieKostenfürdieentsprechendeTherapiewerdennichtvonderKran-kenkasseübernommen,wodurchderPatientsieselbsttragenmuss.

Entscheidung des BSG

KonkretlässtsichdieProblematikanMegestatundDronabinolerläutern.MegestatistzurBehandlungderKachexiebeiBrust-undGebärmutterkrebszugelassenundkannbeidiesenIndikationenzuLastenderGKVverordnetwerden.DronabinolisteinRezepturarzneimittel,welchesalsneueTherapiemethodeunter§135SGBVfälltundnichtvonderKrankenkassebe-zahltwird.NeueTherapiemethodenmüssen,damitdieentstehendenKostenvonderKranken-kasseübernommenwerden,vomG-BAzugelassenwerden.MegestatundDronabinolwerdentrotzdemzurBehandlungvonKachexienundSchmerzenbeiverschiedenenonkologischenEr-krankungeneingesetzt.EinendieserFällehattedasBundessozialgerichtzuentscheiden.

DabeigingesumeineGruppevonPatientenmitweitfortgeschrittenenBronchialkarzinomenundTumorenderThoraxorgane.DiesePatientenwurdenpalliativmitMegestat(außerhalbderZulassung)undDronabinol(ohneZulassung)behandelt,umihreSchmerzenundkachek-tischenBeschwerdenzubekämpfen.DieseKombinationstherapiezeigt,soweitmandasohneverfügbareStudienaufBasisdereinzelnenFällebeurteilenkann,guteErfolge.SiekommtzumEinsatz,wenndieNebenwirkungenandererArzneimittelmitdemgleichenBehandlungszielnichtvertragenwerdenundeinewirksametherapeutischeAlternativefehlt.DieKombinationwirdaucheingesetztumeinepalliativeSedierungzuvermeiden,dadiesevondenPatientennichtüberlängereZeitgewünschtist.BeiPatienten,dieeinefortgeschritteneErkrankunghabenundsichinpalliativmedizinischerBehandlungbefinden,fehltoftdieZeit,ummehre-reTherapienzuerproben,bissicheinefürdenEinzelnenwirksameTherapiefindet.Daherist

WennfürPalliativpatientenkeineStandardtherapienmehrexistieren,erfolgthäufigeinOff-Label-oderNo-Label-Use.ÄrztemüssendafürdieVerantwortungübernehmen.

(Dr.OliverTolmein)

StreitpunktsinddieKosten:KrankenkassendürfendieKostenfüreinOff-Label-oderNo-Label-UseinderRegelnichtübernehmen.

(Dr.OliverTolmein)

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nebenderEvidenzauchdieErfahrungübereinealternativeMethodenötig,umdieoptimaleTherapiepatientenindividuellauszuwählen.

DerbehandelndeArztimobenbeschriebenenFallwareinerfahrenerOnkologe,ChefarztdesonkologischenSchwerpunktsseinesHausesundzurTeilnahmeandervertragsärztlichenVer-sorgungermächtigt.DieKrankenkasseging3JahrenachdererfolgtenBehandlunginRegressundverlangtefüreinQuartaletwa4000-5000EuroRückerstattung.Rechtlichgesehenhan-delteessichbeiderAnwendungvonMegestatumeinenOff-Label-UseundbeiDronabinolumeinenNo-Label-Use.DieRechtsprechungzudiesemThemaistvielgestaltig,folgtaberimAll-gemeinenzweiVarianten.

NachVarianteAisteinezulassungsüberschreitendeAnwendungzugelassenerArzneimittelzuLastenderGKVnichtzulässig.EskannnurdanneineAusnahmegemachtwerden,wenneineschwereKrankheitohneBehandlungsalternativevorliegt.Außerdemmusseseinebegründe-teAussichtgeben,dassmitdemArzneimitteleinBehandlungserfolgerzieltwerdenkann.FürdiesebegründeteAussichtmüssenErkenntnisseinderQualitäteinerkontrolliertenklinischenPrüfungderPhase3vorliegen.4

ErkenntnisseaufdiesemQualitätsniveauexistiereninderMehrheitderFälleeinesOff-Label-Useallerdingsnicht.Wennessiegibt,stehtdasArzneimittelmeistenskurzvorderZulassungfürdieentsprechendeIndikationunddieTherapiekostensolltendannvonderKrankenkassegetragenwerden.MegestatundDronabinolzählennichtzudenindieserVarianteAbeschrie-benenAusnahmen.

VarianteBistdersogenannteNikolausbeschlussdesBundesverwaltungsgerichtsausdemJahr2005.AuchnachdieserVarianteisteinezulassungsüberschreitendeAnwendungzuge-lassenerArzneimittelzuLastenderGKVnichterlaubt.DamiteineAusnahmebewilligtwird,müssenfolgendeAnforderungenerfülltwerden.DievorliegendeKrankheitmusswertungsmä-ßigmiteinerlebensbedrohlichenoderregelmäßigtödlichverlaufendenErkrankungvergleich-barsein.Fernerdarfkeineallgemeinanerkannte,demmedizinischenStandardentsprechendeLeistungverfügbarsein.AußerdemmussdurchdieBehandlungeinenichtganzentferntlie-gendeAussichtaufHeilungoderTherapiehabenundmehrnutzenalsschaden.

4 BSG19.03.2002,B1KR37/00R(SandglobulinRfüreinenMS-Patienten)

AusnahmeAnachRechtsprechung:

1.)EsliegteineschwereKrankheitohneBehandlungsalternativevor.2.)EsgibtmitdemfraglichenArzneimitteleinebegründeteAussichtaufeinen

Behandlungserfolg.3.)ErkenntnissedazuentsprechendemQualitätsniveaueinerKlinischenPrüfung

derPhase3.

(Dr.OliverTolmein)

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AlslebensbedrohlichgilteineKrankheitkurzvordemTod,alsounmittelbarvordemEintretenindieSterbephase.EntwickeltwurdeVarianteBallerdingsamFalleines8-jährigenPatientenmitschwererMuskeldystrophie,dereineBioresonanztherapieinAnspruchnehmenwollte.DieserPatienthatteeinevoraussichtlicheLebenserwartungvonzwölfJahren.DieAngelegen-heitwurdebisvordasBundesverfassungsgerichtgetragen,dasdannnachdem18.GeburtstagdesPatientenzurEntscheidungsfindungkam.IndringendenFällen,indenendasLebenbe-drohtistodereinvergleichbarschwerwiegenderZustanddroht(z.B.Blindheit),müssenkeineErkenntnissederQualitäteinerPhase-3-Studievorliegen.Esfindenstattdessendieobenge-nanntenKriterienderVarianteBAnwendung.BezüglichderBioresonanztherapiekameszueinemVergleich,unddieKostenwurdenzurHälftedurchdieKrankenkasseübernommen.

ImZusammenhangmitderBehandlungmitMegestatundDronabinolwarendiebetreffendenPatientenzumZeitpunktdesRegressesbereitsverstorben.DasBundessozialgerichtkamzudemSchluss,dassdieErkrankungenlebensbedrohlichwaren,dasskeinedemStandardent-sprechendeLeistungvorhandenwar,aberdasskeineAussichtaufHeilungodereinenposi-tivenEinflussaufdasKrankheitsbildbestand.DieLinderungderKachexieundderSchmerzenalsVerbesserungderLebensqualitätentsprachnichteinerspürbarpositivenEinwirkungaufdenKrankheitsverlauf.InsofernwurdedieKostenübernahmeabgelehnt.

DasBundessozialgerichturteilte:„NachdemBeschlussdesBVerfGvom6.12.2005solldemPatienten–bildlichgesprochen–derStrohhalmderHoffnungaufHeilung,andenersichklammert,nichtwegenFehlenswirtschaftlicherLeistungsfähigkeitverweigertwerden.Hoff-nungenindiesemSinnekanneinPatientabernurmitBehandlungsmethodenverbinden,diedaraufgerichtetsind,aufseinemutmaßlichtödlichverlaufendeGrunderkrankungalssolcheeinzuwirken.FürBehandlungsverfahren,diediesnachihremeigenenmethodischenAnsatznichtleisten,geltendiereduziertenWirksamkeitsanforderungenvonvornhereinnicht.So-

AusnahmeBnachRechtsprechung:

1.)DieKrankheitmusswertungsmäßigmiteinerlebensbedrohlichenoderregelmäßigtödlichverlaufendenErkrankungvergleichbarsein.

2.)EsbestehtkeineallgemeinanerkannteTherapie.3.)DurchdieBehandlungbestehteinenichtganzentferntliegendeAussicht

aufHeilungoderTherapie;derNutzenistgrößeralsderSchaden.

(Dr.OliverTolmein)

Aber:KostenfüreinereineSymptomlinderungdurchArzneimittelimOff-Label-oderNo-Label-UsekönnennichtvonderKrankenkasseübernommenwerden.

(Dr.OliverTolmein)

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weitmitdemin§27Abs1Satz1SGBVgenanntenBehandlungsziel“Krankheitsbeschwerdenzulindern”jedeVerbesserungderLebensqualitäteinesschwerkrankenPatientenverbundenwird,istdiesesZielnichtvonderAusweitungderLeistungsansprüchederVersichertengemäßdemBeschlussdesBVerfGvom6.12.2005erfasst.AlleindieHoffnungeiner–unterUmstän-denganzgeringen-ChanceaufHeilungderKrankheitoderaufnachhaltige,nichtnurwenigeTageoderWochenumfassende,Lebensverlängerungrechtfertigtes,dieVoraussetzungenandenNachweisderWirksamkeitvonBehandlungsmethodensoweitzureduzieren,wiedasindemBeschlussdesBVerfGerfolgtist“5.

DasBundessozialgerichtschließthierdurchdiereineSymptomlinderungdurcheinenOff-La-bel-UseausderErstattungsfähigkeitaus.

DasDilemmaderPalliativpatientenist,dassinihremZustandeineChanceaufHeilungoderaufeinedeutlicheLebensverlängerungäußerstgeringist.SiehabenalsokeinenZugangzumgrundrechtlicherweitertenLeistungsanspruch,wieerinVarianteBbeschriebenist.Esistalsokaummöglich,einenLeistungsanspruchgegenüberderKrankenkasseaufdemRechtswegdurchzusetzen,soweitessichumeinenOff-Label-UsefüreinenPalliativpatientenhandelt.

Damitesnicht,wieimbeschriebenenFall,zumRegresskommt,kannderPatientzunächstbeiseinerKrankenkasseeinenAntragaufKostenübernahmestellen.DieserwirdinderRegelab-gelehnt,aberesbleibtdieMöglichkeitRechtsmittelgegendiesenBeschlusseinzusetzen.BisdieVerhandlunginersterInstanzvordemSozialgerichtabgeschlossenist,dauertesetwa2-4Jahre.DadenpalliativBehandeltendafüroftnichtgenugLebenszeitzurVerfügungsteht,gibtesdieMöglichkeiteinEilverfahrenzubeantragen.AberauchdiesesnimmteinigeWochenbismehrereMonateinAnspruch.

DieKrankenkassenundihreVertreterberufensichdarauf,dassimSinnederArzneimittelsi-cherheitkeinedurcheinenOff-Label-UseentstehendenNebenwirkungenverantwortetwerdenkönnen.DadurchwirdaberinKaufgenommen,dassderbetroffenePatientnichtangemessenbehandeltwird;imbeschriebenenBeispielalso,dassdieSchmerzenunddieKachexienichtausreichendgelindertwerdenkönnen.DerOnkologehattedieErfahrunggemacht,dassdieSymptomedurchdieStandardtherapiennichtkontrollierbarwaren.ErkonnteabernichtdieArzneimitteleinsetzen,dieseinerErfahrungnachwirksam,abervonderKostenerstattungausgeschlossenwaren.

Medizinischer Einsatz von Cannabisblüten

InbestimmtenpatientenindividuellenSituationenkanneinTherapieerfolgnichtmitDronabi-nol,sondernmitCannabisblütenerreichtwerden.DazugibtesdieMöglichkeit,beiderBun-desopiumstelleeineSondergenehmigungzumBesitzundGebrauchvonCannabiszubeantra-gen.DieserMedizinalhanfmussüberdieApothekebezogenwerden.UmdieSicherheitdieserDrogezugarantieren,wirdsieunterstandardisiertenBedingungenangebautundunterliegtKontrollenbezüglichderQualitätunddesGehalts.DadurchentstehenhoheTherapiekostenvonbiszu1.500EuroimMonat,dievieleschwerchronischkrankeundsterbendePatienten

5 BSG6.SenatB6KA48/09R

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aufgrundihrergeringenfinanziellenRessourcennichttragenkönnen6.Daskanndazufüh-ren,dasssieillegalEigenanbauvonCannabisbetreiben.DadurchkanneszurStrafverfolgungkommenmitMaßnahmenwieWohnungsdurchsuchungendurcheinSondereinsatzkommando(SEK)undeineÜberwachungderTelefonatedesKranken.

ImApril2016entschieddasBundesverwaltungsgericht,dasseinEigenanbauausnahmswei-sezugenehmigenist7.GeklagthatteeinPatientmitMultiplerSklerose,deraneinerdadurchausgelöstenAtaxieleidet.DasBVerwGargumentierte,dassdemBetroffenendieSelbsthilfenichtverbotenwerdendarf,wennerkeineHilfevonderGemeinschaftunddengesetzlichenKrankenkassenerhält.TrotzdemlaufenderzeitnochmehrereStrafverfahrenbezüglichdesEigenanbausvonCannabisdurchchronischKranke.IneinemFallkameszurSelbstanzeigedurcheinenhessischenPatienten,derdieillegaleAktivitätnichtmitseinemGewissenverein-barenkonnte.EskamzueinerHausdurchsuchungdurchdasSEK.AllerdingsweigertesichdaszuständigeAmtsgericht,dieAnklagezuzulassenmitderFolgeeinesKlageerzwingungsverfah-rens.AusSichtdesBundesgesundheitsministeriumsisteinEigenanbauvonCannabisnichtvertretbar.InzwischenbrachtedasBundesgesundheitsministeriumeinenGesetzesentwurfzurVerordnungsfähigkeitvonMedizinalhanfaufRezeptindenBundestagein.DasGesetzsollspä-testens2017inKrafttreten8.

Nach§31Abs6SGBVhabenVersichertemiteinerschwerwiegendenchronischenErkrankungnachdenVorgabendiesesGesetzentwurfesAnspruchaufVersorgungmitCannabisinFormvongetrocknetenBlüten,wenn

1. „eineallgemeinanerkannte,demmedizinischenStandardentsprechendeLeistungimEin-zelfallnichtzurVerfügungsteht,

2. einenichtganzentferntliegendeAussichtaufeinespürbarpositiveEinwirkungaufdenKrankheitsverlaufoderaufschwerwiegendeSymptomebesteht…“

ImBezugaufdenGebrauchvonCannabisistdieSymptomlinderungalsoausreichend,umeineErstattungdurchdieKrankenkassezuerwirken.DiesstehtimGegensatzzurRechtsprechung,diedenOff-Label-Usebetrifft.DortstelltdieVerbesserungderLebensqualitätweiterhinkeineGrundlagefürdieKostenübernahmedurchdieKrankenkassedar.SoferndiesesGesetzin

6 Radbruch,L;Schäfer,M:CannabisalsMedikament.Onlineveröffentlicht25.01.16http://www.dgss.org/fileadmin/pdf/pdf_2/Stellung-

nahmen/Schmerz_2016_Editorial.pdf(letzterZugriff28.06.16)

7 BVerwG3C10.14Urteilvom06.04.16

8 EntwurfeinesGesetzeszurÄnderungbetäubungsmittelrechtlicherundandererVorschriften.BundestagDrucksache18/8965v.

28.06.2016:http://dip21.bundestag.de/dip21/btd/18/089/1808965.pdf(letzterZugriff12.07.16)

Cannabis:UmdieKostenübernahmefürdenEinsatzvonCannabiszurSymptomlinderung

zuermöglichen,wirdderzeitübereinneuesGesetzdebattiert.

(Dr.OliverTolmein)

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Krafttritt,müssenPalliativpatientendaraufhoffen,dassihreBeschwerdenmitCannabisthe-rapierbarsind.AndernfallshabensiekeineAussichtaufeineKostenerstattungihrerTherapie,soweitessichnichtumdiezugelasseneStandardtherapiehandelt.

Andere Verfahren

BiseineEntscheidung,wiediedesBVerfG,gefälltwird,dauertesoftJahre.EsgibtaberauchandereFälle,indenenzugunstendesPatientenentschiedenwurde.SozumBeispielineinemEilverfahren,dasvordemLandessozialgerichtBerlin-Potsdamverhandeltwurde9.AuchbeidiesemVerfahrengingesumdieKostenerstattungfürMedizinalhanf.DasLSGbegründeteseineEntscheidungmitVerweisaufdiemöglichennegativenFolgenfürdiejeweiligenParteien,dafürumfassendeErmittlungennichtgenugZeitzurVerfügungstand.Beieinerrechtswid-rigenVersagungderTherapienimmtdieGesundheitdesPatientenSchaden.BeieinerrechtswidrigenBewilligungverliertdieKrankenkasseGeld.DadieGesundheitansicheinenhöherenStellenwertalsdiefinanziellenAuswirkungenhat,wurdefürdenPatientenentschie-den.DasBfArMäußertesichwährendderVerhandlungablehnendzurThematikdesEigenan-baus,dadieQualitätdesErzeugnissesaufgrundschwankenderWirkstoffgehalteundeventuel-lemUngezieferbefallnichtgesichertsei.EskonnteallerdingsauchkeinealternativeHandlungsmöglichkeitbenennen.DaessichbeidemBeschlussdesLSGPotsdamumeinEil-verfahrenhandelte,konntekeinehöhereInstanzbeteiligtwerden.

LautderUN-BehindertenrechtskonventionerkennendieVertragsstaatenan,dassMenschenmitBehinderung,zudenennachderweitgefasstenDefinitionderKonventionauchPalliativpa-tientenzählen,einRechtaufdaserreichbareHöchstmaßanGesundheithaben10.HierstehtdiePerspektivedesPatientenimMittelpunkt.GesundheitdesPatientenwirdandieserStellehöherbewertetalsdasWirtschaftlichkeitsgebotdesSGBV.

FüreinenRechtsanwalt,derPalliativpatientenvertritt,stelltsichdieFrage,obdasGutArzneimittelsicherheitnichtmanchesMalauchalsTarnungfüreinebesondersstrikteUm-setzungdesWirtschaftlichkeitsgebotesgenutztwerdensoll.BesondersdieSituationderPal-liativpatienten,dieamEndeihresLebensbetreutwerden,verlangteinedurchdachteundwirk-sameTherapie.EineTherapiemiteinemErfolgversprechendenArzneimittelzuversagen,weildieLangzeitfolgenundNebenwirkungendieserBehandlungnichteingeschätztwerdenkön-nen,istnichtimSinnederBetroffenen.DieArzneimittelsicherheitspieltindiesenFällenfürdiepalliativmedizinischbehandeltenPatientennureineuntergeordneteRolle.

9 LandessozialgerichtBerlin-PotsdamL1KR221/15BER(SandostatinohneZulassung);L9KR64/14BER(Cannabisblüten)

10 Art25UN-Behindertenrechtskonvention

SolangedasneueGesetznichtinKraftist,könnenbetroffenePatientenCannabisnachGenehmigungdurchdasBfArMselbstanbauen.

(Dr.OliverTolmein)

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Fazit

BeiderBehandlungvonchronischKrankenundPalliativpatientenisteinneuerDiskursnötig,wennderOff-undNo-Label-UsezurDiskussionsteht.DieArzneimittelsicherheitkannhiernureinesvonvielenKriteriensein,umüberdieArtderTherapiezuentscheiden.Esistwichtig,nichtinExtremenzudenkenundzuhandeln.EinerseitssolltederGedanke,dassesamLebensendeegalist,wietherapiertwird,verworfenwerden.AndererseitskannnichtmitdenselbenAnsprüchenandieEvidenzgearbeitetwerden,wiesieimFallderkurativenMedizinAnwendungfinden.

Aus der Diskussion

ZumGesetzesentwurf„VerordnungvonCannabisaufRezept“:InwiefernundwodurchistdemGesetzgeberbekannt,dassdadurcheineUngleichheitindenVoraussetzungenfürdieKostenübernahmezwischenCannabisundOff-Label-Useentsteht?

Tolmein:EsgabbishernochkeineSachverständigenanhörungimparlamentarischenVer-fahren.DieserSachverhaltwurdeeinemGrundsatzabteilungsleiterimBfArMmitgeteilt.Mögli-cherweisehabedieserHinweisaufdieEntstehungdiesesEntwurfeseingewirkt.AlsSachver-ständigerineinerAnhörungeinerBundestagsfraktion,beiderHerrGröheanwesendwar,diesichmitderStrafbarkeitdesassistiertenSuizidesbeschäftigte,habeichargumentiert,mankönnenichtetwasunterStrafestellen,dasdieeinzigeMöglichkeitdarstelltumbestehendeDefiziteinderVersorgungauszugleichen.

Generellistessehrwichtig,dassdieseUngleichheitbeseitigtwird.DieKrankenkassenhabendaranaberkeinInteresse,daderUmfangdesOff-Label-UsedeutlichgrößeristalsderdesCannabis-Gebrauchs.DieungleicheBehandlungisttrotzdemnichtnachvollziehbarunddahernichtzuakzeptieren.

WieistesmitderMenschenwürdevereinbar,dasseineVerbesserungderLebensqualitätnichtalsausreichendesKriteriumfüreinenOff-Label-Useakzeptiertwird?

Tolmein:EsgabbishernurwenigeVerfahren,diebisvordasBundesverfassungsgerichtge-langtsind.DiesewurdenimAllgemeinenschlechtgeführt,daVerfassungsbeschwerdeneinehochkomplexeAngelegenheitsind.AberletztlichsolltennichtGerichte,sondernderGe-setzgeberaktivwerden.GrundsätzlichhatderGesetzgeberweitgefassteEntscheidungs-möglichkeiten.DassdiePalliativmedizinimHinblickaufdieKostenübernahmevernachläs-sigtwird,istbishernochnichtvordemBundesverfassungsgerichtverhandeltworden.AuchderAspekt,dassdieVerbesserungderLebensqualität,diebeiPalliativpatienteneinwichtigesTherapiezieldarstellt,beiEntscheidungenzurKostenübernahmeeinesOff-Label-UsekeinGe-wichthat,wurdenochnichtthematisiert.

InderDeutschenGesellschaftfürPalliativmedizingibteseineGruppe,diesichspeziellmitdemOff-Label-UsevonMedikamentenbeschäftigt.AufderFachtagungdieserGesellschaftwurdeberichtet,dassdasProblemimstationärenBereichnichtallzuschwerwiegendistunddassesFälleimambulantenBereichgibt,beidenendieKrankenkassendieÜbernahmederKostenakzeptieren.WürdediegeltendeRechtsprechungimmergenauestensbefolgtmitder

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FolgederAblehnungeinerKostenübernahmedurchdieKrankenkasse,hättediesmassivefi-nanzielleProblemefürdiePatientenzurFolge.Mangehtschätzungsweisevon30%biszu70%Off-Label-UseimpalliativmedizinischenBereichaus.DassesineinzelnenFällenzuProblemenmitderVersorgungvonPalliativpatientenkommt,hängtzueinemgroßenTeilvondendurchdieBehandlungverursachtenKostenab.

DasProblem,MenschenwürdevorGerichtdurchzusetzen,bestehtdarin,dassdiePatienten,derenFällemangutverhandelnkönnte,nichtlangegenugleben.BiseinFallvordemBundes-verfassungsgerichtverhandeltwird,kannes,wiemanimNikolaus-Entscheidgesehenhat,etwa10Jahredauern.VieleFamilienundAngehörigesindnichtwillens,dieselangeStreckeaufsichzunehmen,unddiePatientenkönnenesnicht.DieRechtsschutzmöglichkeitensindfürPalliativpatientenoftnichtausreichend,daesihnenschlichtanausreichenderÜberlebenszeitfehlt,umdieseMöglichkeitenzunutzen.

KannindiesemFallnichtanstattdesPatientenundseinerAngehörigeneinVerbandklagen?

Tolmein:EsistkeineVerbandsklagemöglich.AucheinArztkannnurrechtlichvorgehen,wennerineinenRegresskommt.ImBezugaufeineVerfassungsbeschwerdegibteszusätzli-cheHürden.EinFallmussbesondersgutdokumentiertwordensein,undesmusseinenVer-fassungsrichtergeben,dersichderThematikannimmt.

BundesministerGröhehatsichimCannabis-EntwurfvonvornehereinjeglichemDruckdurchdieGKVentzogen,indemerderGKVeinenPreisvorgeschriebenhat.DieBundesopium-stellewirdeinenPreisfürdieCannabisblütenfestlegen,dasheißt,dasBfArMwirdmitderGKVüberdenPreisverhandeln.DadurchkannderBundesministerargumentieren,dassdieWirtschaftlichkeitnachSGBVweiterhingegebenist.SoweitesdenOff-Label-Usebetrifft,wärenallerdingserneutePreisverhandlungennötig.ImstationärenBereichistesleichter,Arzneimitteloff-labeleinzusetzen,dahierMittelpauschalzurVerfügungstehen.Derambu-lantbehandelndeArztmussimGegensatzdazueinzelnüberseinBudgetabrechnen.

Krankenkassenapothekerberichten,dassvieleAnträgeüberihrenTischgehen,indenenkeinerleipositiverEinflussderjeweiligenBehandlungdokumentiertwar.DiesseidasTa-gesgeschäft.GäbeesaberHinweiseaufeinenpositivenNutzen,sowerdederjeweiligeAntragandenMDKweitergeleitet.WennderMDKeinGutachtenmitnegativemUrteiler-stellt,sohältsichdieKrankenkasseinderRegeldaran.DieAufgabederApothekerinnenundApothekerindenKrankenkassenistesabzuwägen,wiegehandeltwerdensoll.InsofernhabensieMöglichkeit,einengewissenEinflussaufdasGeschehenzunehmen.

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Dr.ClaudiaBrüningApothekerinbeiderApothekerkammerWestfalen-Lippebis2015,dortverantwortlichfürpharmazeutischeFragen

Dr.med.WolfDiemerPalliativmediziner,ÄrztlicherLeiterdesZentrumsfürPalliativmedizinamEvangelischenKrankenhausHerne.Bis2012imVorstanddesDeutschenHospiz-undPalliativverbandes

RobinFinkAOKRheinland/Hamburg.UnternehmensbereichAmbulanteVersorgung.GeschäftsbereichÄrzte/Zahnärzte

Dr.ElisabethKorthApothekerin.Business&PersonalCoachinOdenthal.Seit2011VorstandsmitgliedHospizLeverkusene.V.,BereichQualifizierungSterbebegleitung,interneBildungsarbeit,Supervi-sion

Dr.medEberhardAlbertLuxAnästhesist,Schmerztherapeut.St.Marien-HospitalKlinikfürSchmerz-undPalliativ-medizin.LeiterdesPalliativnetzwerkesLünen-Werne

RolfPetersApotheker,St.Valentin-ApothekeSchmallenberg.NebenamtlicheLehrtätigkeitenanPTA-,Kranken-undAltenpflegeschulen

Dr.ConstanzeRémiFachapothekerinfürKlinischePharmazie.ApothekedesKlinikumsderUniversitätMün-chen,AbteilungArzneimittelinformationundPharmakoökonomie.MitarbeitanderS3-LeitliniePalliativmedizin

Liste der Referentinnen und Referenten

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Dr.rer.medic.KlausRubergFachapothekerfürOffizinpharmazieundKlinischePharmaziesowiezurPflegeversorgung.MitinhaberderKronen-ApothekeinWesseling.VorstanddesPalliativ-NetzessüdlicherErftkreis

BettinaSchulzeKrankenschwester.Zusatzqualifikkationen:Pflegedienstleitung.Qualitätsmanagement,PflegeberaterinundPalliativeCare.Seit2010KoordinatorindesPalliativkonsiliardienstesHerneCastrop-Rauxel

Dr.OliverTolmeinRechtsanwalt,AutorundJournalist.KanzleiMenschenundRechteinHamburg,Arbeits-schwerpunkteSozialrecht(v.a.Behinderten-undMedizinrecht),StrafrechtundAnti-Diskriminierungsrecht.

Dr.SabineViefhuesApothekerin,ApothekerkammerNordrhein.,BereichPharmazeutischesundPublikationen


LandeszentrumGesundheitNordrhein-Westfalen

Gesundheitscampus-Süd944801BochumTelefon:023491535-0Telefax:[email protected]

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Arzneimittel in der Palliativversorgung ... - lzg.nrw.de › _php › login › dl.php?u= › _media › [email protected] Autorinnen und Autoren Dr. Claudia Brüning, angestellte