Embed Size (px)
Citation preview
Auswahl Folien Der Notfall in der Hausarztpraxis
VORLESUNG ALLGEMEINMEDIZIN
Objektive Definition Notfall: ● Medizinische Situation mit potentiell
lebensbedrohender oder existentieller Gefährdung der Gesundheit
Definition Notfall
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Abwägung Merkmal Punkte
C Herzinsuffizienz (engl. congestive heart failure) 1 H Hypertension 1 A2 Alter ≥75 Jahre 2 D Diabetes mellitus 1 S2 Früherer Schlaganfall, TIA oder Thrombembolie 2 V Vaskuläre Erkrankungen wie PAVK oder Herzinfarkt 1 A Alter 65–74 Jahre 1 Sc Weibliches Geschlecht (engl. sex category) 1
Patienten mit Vorhofflimmern und 2 Punkten: orale Gerinnungshemmung mit Cumarinen oder direkten oralen Antikoagulantien; Pat. mit VHF, 1 Pkt: Cumarin oder ASS; Pat. mit VHF, 0 Pkte: keine antikoagulative Ther.
Merkmal Punkte H Hypertension 1 A Abnormale Leber-/Nierenfunktion je 1 S Schlaganfall in der Anamnese 1 B Blutung in der Anamnese 1 L Labile INR-Einstellung 1 E Alter >65 Jahre (engl. elderly) 1 D Medikamente, Alkohol (engl. drugs) je 1
Bei einer Punktzahl von 3 oder mehr ist von einem erhöhten Blutungsrisiko durch die Antikoagulation auszugehen. Dies muss gegen den präventiven Effekt abgewogen werden. Pisters R et al: A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year-risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation. Chest 2010; 138(5): 1093-1100
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
neue orale Antikoagulantien – DEGAM-HE
nach Maibaum: ● klassischer (inkl. psychiatrischer) lebensbedrohlicher
Notfall
● vom Patienten empfundener Notfall
● sozialer / Versorgungsnotfall
● versteckter Notfall
● Notdienstnotfall
Arten des hausärztlichen Notfalls
Wartezimmer...
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Diagnostik bei „psychiatrischen“ Notfällen
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Pa#ent
zurechnungs-fähig
nichtzurechnungs-
fähig
Lebensgefahr keineLebensgefahr Lebensgefahr keine
Lebensgefahr
Psych.-KG* Sozialpsychiatr.Dienst
keineGefahrfürandere
Gefahrfürandere
ggf.hinnehmenmüssen Polizei ReDungs-
dienst Ordnungsamt
* Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen für Menschen mit psychischen Krankheiten (Psychischkrankengesetz - PsychKG M-V) vom 14. Juli 2016
?
Strategie: ● schneller Ausschluss eines abwendbar gefährlichen
Verlaufs ● kann bedrohliche Erkrankung nicht ausgeschlossen,
aber auch nicht bestätigt werden, ist der Patient so zu versorgen, als sei er gefährlich erkrankt!
● Überbrückung der Zeit, Stabilisierung des Patienten,
bis Notdienst eintrifft (Bsp. Usedom)
Entscheidungsschritte beim Notfall
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Objektive Definition Notfall: ● Medizinische Situation mit potentiell
lebensbedrohender oder existentieller Gefährdung der Gesundheit
Erweiterte Definition Notfall in der Allgemeinmedizin: ● Situation, in der sich der Patient subjektiv in seiner
Gesundheit bedroht, als potentiell gefährdet fühlt
Definition Notfall
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Laborwerte
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Entscheidungshilfe: Bösner S, Haasenritter J, Becker A, Karatolios K, Vaucher P, Gencer B et al. CMAJ 2010
Der Marburger-Herz-Score
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
DEGAM LL Brustschmerz
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Ersteindruck
Pat. mit Brustschmerz
dringliche stationäreEinweisung
Anamnese, körperlicheUntersuchung,
psychosoziale Einschätzung
ambulante Diagnostik KHK/symptomatische Behandlung
mittel/hoch
nein
nein
gering
ja
japathologische Vitalzeichen
Dafür spricht:• Neu aufgetretene
Beschwerde in Ruhe• Beschwerdedauer in
Ruhe > 20 Minuten• Crescendo Angina• Der Patient ist anders als
sonst• Der Patient „gefällt“
Ihnen nicht• Patient ist kaltschweißig• Patient ist blassDagegen spricht:• Der Thoraxschmerz ist
nicht der eigentliche Beratungsanlass
vitale Bedrohung?
KH
K?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Dafür spricht:• Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie)• trockener Husten (Pneumonie) • Durchfall (Pneumonie)• Temperatur >= 38° C (Pneumonie)• zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis) • atemabhängige Brustschmerzen (Bronchitis,
Pleuritis)• Rasselgeräusche (Bronchitis)• Heiserkeit (Tracheitis)• retrosternales Brennen (Tracheitis)• Pleurareiben (Pleuritis)• gedämpfter Klopfschall (Pleuraerguss)Dagegen spricht:• normaler Auskultationsbefund der Lunge
(Pneumonie)
Wahrscheinlichkeitpsychogene Ursachen?
WahrscheinlichkeitBrustwandsyndrom?
Wahrscheinlichkeitrespiratorischer Infekt?
Wahrscheinlichkeitgastrointestinale Ursachen?
Integration psychischer, sozialerund somatischer Ursachen
Alarmzeichen?
Ausreichende Wahrscheinlichkeit für Diagnose psychogene, respiratorische,
gastrointestinale Ursachen bzw. Brustwandsyndrom?
Abwartendes Offenhalten
Überweisung/Einweisung
Therapie(kausal/ symptomatisch)
Hinweise für Angststörung:• Angst-/ Panikattacken• unklare körperliche Symptome (Tachykardie,
Schwindel, Luftnot)• Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung• „nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder
zu kontrollieren”Hinweise für depressive Störung:• Stimmung: niedergeschlagen, depressiv oder
hoffnungslos• Anhedonie: kein/wenig Interesse oder Freude an
Dingen, die früher Spaß gemacht habenHinweise für somatoforme Störung:• wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer
Beschwerden und bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen
Dafür spricht:• lokalisierte Muskelverspannung• stechender Schmerz• durch Palpation reproduzierbarDagegen spricht:• Luftnot• Respiratorischer Infekt• Hausbesuch notwendig• Husten• bekannte Gefäßerkrankung
Dafür spricht:• Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme• Schmerz auslösbar durch Schlucken• Übelkeit und Erbrechen• Besserung auf Antazidaeinnahme• retrosternaler brennender Schmerz/ SodbrennenDagegen spricht:• bewegungsabhängiger Schmerz• belastungsabhängiger Schmerz• atemabhängiger SchmerzAlarmzeichen:• klinische Zeichen einer gastrointestinalen
Blutung/ unklare Anämie• Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden• Dysphagie• unklarer Gewichtsverlust
ja
ja
nein
nein
nicht-kardiale Ursachen?
Unklare S
ituation
10 %respiratorische Infekte
46 %Brustwandsyndrom (BWS)3,5 %akutes Koronarsyndrom (ACS)
6 %gastrointestinale Ursachen
10 %psychogene Ursachen
11 %stabile KHK
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Stand: 2011 © omikron / DEGAM
Hilfen für eine gute Medizin
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
46 %
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
MERKE: vitale, somatische und psychosozialeEinschätzung gehen Hand in Hand• Vermutungen des Patienten über die Ursache
der Beschwerden?• Beeinträchtigung im Alltag?• psychosoziale Einflussfaktoren?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
WahrscheinlichkeitKHK?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Wahrscheinlichkeit ACSmittel-hoch u/o EKG-
Veränderungen
Wahrscheinlichkeit ACS?EKG
Hinweise für lebensbedrohliche oder instabile Situation?• Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1)• (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps• Kaltschweißigkeit• aktuelle Ruhedyspnoe• ausgeprägte Angst des PatientenIn diesem Fall:• lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie • Überwachung entsprechend Möglichkeiten• Alarmierung des Rettungsdienstes - stationäre Einweisung• EKG, weitere diagnostische Schritte nur, falls in der Situation
möglich
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Notfallmaßnahmen bei V.a. ACS:• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper; i.v.-Zugang;• nach Eintreffen des Rettungswagens: Monitoring des Herzrhythmus und
Sauerstoff (2-4 Liter/min.), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz;• ASS 500mg i.v. oder oral, falls nicht bereits Dauermedikation;• Nitroglyzerin (Spray oder Kapsel s.l.), sofern RR syst. > 100 mmHg;• bei starken Schmerzen Morphin 5 mg i.v.; ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit;• bei (opiatbedingter) Übelkeit 10mg Metoclopramid i.v. oder 62mg Dimenhydrinat i.v.;• Heparin 5000 IE i.v. (z.B. Liquemin) oder Enoxaparin-Na (z.B. Clexane), 1mg/kg KG mg s.c.;• bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5mg i.v.;• möglichst Einweisung in Kardiologie mit Katheterbereitschaft.
http://leitlinien.degam.de
DEGAM LL Brustschmerz
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Ersteindruck
Pat. mit Brustschmerz
dringliche stationäreEinweisung
Anamnese, körperlicheUntersuchung,
psychosoziale Einschätzung
ambulante Diagnostik KHK/symptomatische Behandlung
mittel/hoch
nein
nein
gering
ja
japathologische Vitalzeichen
Dafür spricht:• Neu aufgetretene
Beschwerde in Ruhe• Beschwerdedauer in
Ruhe > 20 Minuten• Crescendo Angina• Der Patient ist anders als
sonst• Der Patient „gefällt“
Ihnen nicht• Patient ist kaltschweißig• Patient ist blassDagegen spricht:• Der Thoraxschmerz ist
nicht der eigentliche Beratungsanlass
vitale Bedrohung?
KH
K?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Dafür spricht:• Krankheitsdauer unter 24 Stunden (Pneumonie)• trockener Husten (Pneumonie) • Durchfall (Pneumonie)• Temperatur >= 38° C (Pneumonie)• zäh- oder dünnflüssiger Auswurf (Bronchitis) • atemabhängige Brustschmerzen (Bronchitis,
Pleuritis)• Rasselgeräusche (Bronchitis)• Heiserkeit (Tracheitis)• retrosternales Brennen (Tracheitis)• Pleurareiben (Pleuritis)• gedämpfter Klopfschall (Pleuraerguss)Dagegen spricht:• normaler Auskultationsbefund der Lunge
(Pneumonie)
Wahrscheinlichkeitpsychogene Ursachen?
WahrscheinlichkeitBrustwandsyndrom?
Wahrscheinlichkeitrespiratorischer Infekt?
Wahrscheinlichkeitgastrointestinale Ursachen?
Integration psychischer, sozialerund somatischer Ursachen
Alarmzeichen?
Ausreichende Wahrscheinlichkeit für Diagnose psychogene, respiratorische,
gastrointestinale Ursachen bzw. Brustwandsyndrom?
Abwartendes Offenhalten
Überweisung/Einweisung
Therapie(kausal/ symptomatisch)
Hinweise für Angststörung:• Angst-/ Panikattacken• unklare körperliche Symptome (Tachykardie,
Schwindel, Luftnot)• Nervosität, Ängstlichkeit oder Anspannung• „nicht in der Lage sein, Sorgen zu stoppen oder
zu kontrollieren”Hinweise für depressive Störung:• Stimmung: niedergeschlagen, depressiv oder
hoffnungslos• Anhedonie: kein/wenig Interesse oder Freude an
Dingen, die früher Spaß gemacht habenHinweise für somatoforme Störung:• wiederholte Konsultationen wegen unspezifischer
Beschwerden und bei bereits mehrfach ausgeschlossenen somatischen Ursachen
Dafür spricht:• lokalisierte Muskelverspannung• stechender Schmerz• durch Palpation reproduzierbarDagegen spricht:• Luftnot• Respiratorischer Infekt• Hausbesuch notwendig• Husten• bekannte Gefäßerkrankung
Dafür spricht:• Schmerz abhängig von Nahrungsaufnahme• Schmerz auslösbar durch Schlucken• Übelkeit und Erbrechen• Besserung auf Antazidaeinnahme• retrosternaler brennender Schmerz/ SodbrennenDagegen spricht:• bewegungsabhängiger Schmerz• belastungsabhängiger Schmerz• atemabhängiger SchmerzAlarmzeichen:• klinische Zeichen einer gastrointestinalen
Blutung/ unklare Anämie• Alter > 55 und neu aufgetretene Beschwerden• Dysphagie• unklarer Gewichtsverlust
ja
ja
nein
nein
nicht-kardiale Ursachen?
Unklare S
ituation
10 %respiratorische Infekte
46 %Brustwandsyndrom (BWS)3,5 %akutes Koronarsyndrom (ACS)
6 %gastrointestinale Ursachen
10 %psychogene Ursachen
11 %stabile KHK
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Stand: 2011 © omikron / DEGAM
Hilfen für eine gute Medizin
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
46 %
Relevante Ursachen und deren Häufigkeit in der hausärztlichen Versorgung
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
MERKE: vitale, somatische und psychosozialeEinschätzung gehen Hand in Hand• Vermutungen des Patienten über die Ursache
der Beschwerden?• Beeinträchtigung im Alltag?• psychosoziale Einflussfaktoren?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
WahrscheinlichkeitKHK?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Wahrscheinlichkeit ACSmittel-hoch u/o EKG-
Veränderungen
Wahrscheinlichkeit ACS?EKG
Hinweise für lebensbedrohliche oder instabile Situation?• Zeichen des akuten Kreislaufversagens (Schockindex > 1)• (unmittelbar vorangegangene) Synkope oder Kollaps• Kaltschweißigkeit• aktuelle Ruhedyspnoe• ausgeprägte Angst des PatientenIn diesem Fall:• lebensrettende Sofortmaßnahmen und symptomatische Therapie • Überwachung entsprechend Möglichkeiten• Alarmierung des Rettungsdienstes - stationäre Einweisung• EKG, weitere diagnostische Schritte nur, falls in der Situation
möglich
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Notfallmaßnahmen bei V.a. ACS:• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper; i.v.-Zugang;• nach Eintreffen des Rettungswagens: Monitoring des Herzrhythmus und
Sauerstoff (2-4 Liter/min.), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz;• ASS 500mg i.v. oder oral, falls nicht bereits Dauermedikation;• Nitroglyzerin (Spray oder Kapsel s.l.), sofern RR syst. > 100 mmHg;• bei starken Schmerzen Morphin 5 mg i.v.; ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit;• bei (opiatbedingter) Übelkeit 10mg Metoclopramid i.v. oder 62mg Dimenhydrinat i.v.;• Heparin 5000 IE i.v. (z.B. Liquemin) oder Enoxaparin-Na (z.B. Clexane), 1mg/kg KG mg s.c.;• bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5mg i.v.;• möglichst Einweisung in Kardiologie mit Katheterbereitschaft.
http://leitlinien.degam.de
ambulante Diagnostik KHK/symptomatische Behandlung
mittel/hoch
nein
gering
KH
K?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
der Beschwerden?• Beeinträchtigung im Alltag?• psychosoziale Einflussfaktoren?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
WahrscheinlichkeitKHK?
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Kriterien Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)• Alter/ Geschlecht (Männer � 55 J. und Frauen � 65 J.)• bekannte vaskuläre Erkrankung• Beschwerden belastungsabhängig• Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar• Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache
Wahrscheinlichkeit ACSmittel-hoch u/o EKG-
Veränderungen
Wahrscheinlichkeit ACS?EKG
Punkte Wahrscheinlichkeit KHK
0-1 < 1% sehr gering
2 5 % gering
3 25% mittel
4-5 65% hoch
Notfallmaßnahmen bei V.a. ACS:• Lagerung mit 30° angehobenem Oberkörper; i.v.-Zugang;• nach Eintreffen des Rettungswagens: Monitoring des Herzrhythmus und
Sauerstoff (2-4 Liter/min.), falls Atemnot oder andere Zeichen der Herzinsuffizienz;• ASS 500mg i.v. oder oral, falls nicht bereits Dauermedikation;• Nitroglyzerin (Spray oder Kapsel s.l.), sofern RR syst. > 100 mmHg;• bei starken Schmerzen Morphin 5 mg i.v.; ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit;• bei (opiatbedingter) Übelkeit 10mg Metoclopramid i.v. oder 62mg Dimenhydrinat i.v.;• Heparin 5000 IE i.v. (z.B. Liquemin) oder Enoxaparin-Na (z.B. Clexane), 1mg/kg KG mg s.c.;• bei Bradykardie < 45/min 1 Amp. Atropin 0,5mg i.v.;• möglichst Einweisung in Kardiologie mit Katheterbereitschaft.
Geäußerter Notfall
Objektiv bedrohlicher Zustand wahrscheinlich
Schnelle Orientierung: Blutdruck, Puls, Atmung, Bewusstseinszustand,
Lähmung etc.
Entscheidungsschritte beim Notfall
112-Ruf Rettungsdienst
Objektiv bedrohlicher Zustand eher unwahrscheinlich
Patient wirkt nicht bedroht, anders als sonst;
Symptom, Vorgeschichte sprechen für harmlose Erklärung
Beruhigen, Anamnese erheben, untersuchen; eruieren, warum
Patient sich im bedrohten Zustand erlebt hat
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
Nach: Kochen, Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Thieme 2012
Patienten ● stellen objektiv bedrohlichen Zustand
abschwächend dar ● äußern Symptome nicht, die auf einen Notfall
hinweisen
versteckte Notfälle
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
häufig übersehen werden: ● Lungenembolien ● Herzinfarkte ohne typische Schmerzsymptomatik ● Gastrointestinale Blutungen
● Transitorische Ischämie-Attacken, „dezente“
Insulte ● Suizidalität
versteckte Notfälle
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
auch: Ärztlicher Bereitschaftsdienst, Ärztenotdienst, Ärztefunkdienst, kassenärztlicher Notdienst ● Vertretung des behandelnden Arztes außerhalb der
üblichen Sprechzeiten ● für Erkrankungen, deren Behandlung kein Aufschub
erlaubt ● Pflicht zur Teilnahme am Dienst für jeden in Deutschland
niedergelassenen Arzt Abgrenzung zum Notarzt/Rettungsdienst: ● niedergelassene Ärzte aller Fachrichtungen nehmen teil ● Ansprechpartner in dringlichen, aber nicht unbedingt
lebensbedrohlichen Fällen
ärztlicher Notdienst
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
1. Objektive Notfälle sind selten! 2. Subjektive Notfälle muss man ernst nehmen! 3. Einsatz von Entscheidungshilfen 4. Beachtung von besonderen Notfällen!
Take Home Message
© Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin Rostock
