Autoimmunthyreoiditis (AIT) bei Kindern und JugendlichenCarl v.Basedow beschrieb 1840 erstmals die Symptome: Exophthalmus, Kropf, Tachykardie (Merseburger Trias). Robert James Graves

Autoimmunthyreoiditis (AIT) bei Kindern und Jugendlichen

37.Pädiatreff 2014

Dr. med. S. Fricke-Otto, Pädiatrische Endokrinologie, Helios-Klinikum Krefeld

Köln 5.4.2014

11Pädiatreff, Köln 2014 Pädiatreff, Köln 2014

Autoimmunthyreoiditis

• Einleitung

• Hashimotothyreoiditis

• Morbus Basedow


Einleitung

AIT= chron. verlaufende, schmerzlose, lymphozytäre Thyreoiditis ohne systemische Entzündungszeichen

Zerstörung von Schilddrüsengewebe

Einschränkung der Schilddrüsenfunktion

• keine international anerkannte Klassifikation der AIT

• Prävalenz gestiegen


Geschichte

Hakaru Hashimoto, jap.Pathologe, beschrieb

erstmals 1912 4 Pat. mit ähnlichen histolog.Befunden.

„Struma lymphomatosa“

Carl v.Basedow beschrieb 1840 erstmals die Symptome:

Exophthalmus, Kropf, Tachykardie (Merseburger Trias).

Robert James Graves hatte schon 1835 die Symptomatik

beschrieben, aber als Herzkrankheit interpretiert.


Einteilung

Chronische Autoimmunthyreoiditis (AIT)

• Hashimoto-Thyreoiditis

- subklinische, latente Hypothyreose (TSH erh., fT4 n)

- manifeste Hypothyreose (TSH erh., fT4 erniedr.)

- Hashi-Toxikose (transiente Hyperthyreose)

• Morbus Basedow (Graves Disease)

- Hyperthyreose (TSH suppr., fT4 erh., fT3 erh.)


Inzidenz

• 3-4% der Kinder und Jugendlichen haben pos. Autoantikörper gegen

Thyreoidale Antigene (Kaloumenou et al, 2008)

• Hashimoto Thyreoiditis: 3,5/1000 Mädchen / 0,8/1000 Jungen

oder 1,3 % aller Schulkinder, mit dem Alter zunehmend.

Ullrich-Turner-Syndrom ( 37%) Noonan-Syndrom

Trisomie 21 (40% auff. SD Funktion, 3,5% Autoimmunthyreoiditis)

• M.Basedow: 0,02 %, Gipfel in der Pubertät / Mädchen : Jungen 6:1


Pathogenese

Weetman AP, Europ Thy J 2013


Klinik der Hypothyreose

Nur 15% - 40% der Kinder entwickeln Symptome

• Struma, schmerzlos (42%-90%),

• Retardiertes Wachstum

• Obstipation

• Haarausfall

• Müdigkeit, Lethargie, Muskelschwäche

• Empfindlichkeit gegen Kälteeinwirkung

• Gewichtszunahme

• Konzentrationsschwäche, Verschlechterung der schul. Leistungen

• Bradykardie


Patientin mit Wachstumsstörung


Diagnostik bei V.a. Autoimmunthyreoiditis

• TSH, fT4, (fT3 entbehrlich)

• Antikörper:

Thyreoperoxidase (TPO) regulierendes Enzym für die Produktion der SD-Hormone, TPO-AK 80%pos.

Thyreoglobulin (TG) Speicherprotein der SD-Hormone, TG-AK 50%pos.

Thyreotropin – stimulierendes – Hormon – Auto - Rezeptor , TRAK (TRAK nur bei V. a. Hyperthyreose)

• Thyreoglobulin (Gewebefaktor, Tumormarker, ggf.bei Struma)

• Diabetes Typ 1 jährliche TSH Kontrolle (S3 Leitlinie)


Variabilität des TSH

- Zirkadiane Schwankungen (vormittags höher)

– Saisonale Schwankungen (im Winter höher)

– Höher nach Schlafentzug

– Erhöht bei alimentärer Adipositas/erniedrigt bei Anorexie

– Erhöht in der Rekonvaleszenz nach chronischer Erkrankung

– Erhöht bei Nebenniereninsuffizienz

– Fasten senkt den Spiegel um 50 %

O.Kordonouri,2013


KIGGS Daten


KIGGS Daten


Diagnostik bei V.a. Autoimmunthyreoiditis

• Sonographie einschließlich Farbdoppler (inhomogene Struktur, oft auch knotige, mit deutl. Echoarmut des Organs, zystische Echotextur. Hypertrophe Form mit SD-Vergrößerung, Mehrperfusion)

• Szintigraphie nur bei Knotenbildung ≥10mm Größe (≥5mm bei SD-Volumen <10ml) sinnvoll (Abgrenzung hyperfunktioneller von hypofunktionellen Knoten)

• EKG, Echokardiographie (Erregungsrückbildungsstörungen, Pericarderguß)


Hashimoto


Hashimoto


Hashimoto/Basedow


Schilddrüsenvolumen im Kindesalter


Behandlungsschema bei Hashimotothyreoiditis

Holterhus et al 2010


Therapie der Autoimmunthyreoiditis

Eindeutige L-T4 Behandlungsindikationen

Manifeste Hypothyreose

Offene Fragen:

Behandlung bei pos AK, normalem TSH

Behandlung bei pos.AK, TSH erhöht ???

Keine Evidenz!!!!

Empfohlene Vorgehensweise der Charite Berlin:

Bei normalem fT4 immer erst Kontrolle des erhöhten TSH z.B. in 6 Wochen.

Bei konstantem TSH ohne rel. Anstieg weiteres Abwarten möglich

(z.B. Funktionsstörung kompensiert, Kontrolle nach 3 Monaten, dann nach 6

Monaten)


Klinik des M.Basedow

• Struma

• Ruhetremor

• Tachykardie

• Nervosität

• Unruhe

• Konzentrationsstörungen

• Schlaflosigkeit

• Gewichtsabnahme bei gesteigertem Appetit

• Gesteigerte Stuhlfrequenz und Enuresis

• Endokrinre Orbitopathie (59%),

Exophthalmus (auch asymmetrisch), periorbitale Schwellung, Sicca-Syndrom,

Doppelbilder und Visusminderung bei schwerer Verlaufsform


Therapie der Hyperthyreose

Methimazol (Thiamazol), Carbimazol

selektive Hemmung der SD-Hormonsynthese durch Blockade der thyreoidalen Peroxidase.

Dosis: 0,3-0,5(1,0) mg/kgKG/Tag, anfangs 2-3xtgl., später 1xtgl.

Bei Euthyreose langsame Reduktion um 30% - 50%.

Erhaltung 0,1-0,5 mg/kgKG, über mind. 2 Jahre.

Propylthiouracil nicht mehr empfohlen! Cave Reye-Syndrom

Ggf.ß-Blocker (0,5-2,0 mg/kg/Tag)

Ggf. Block and Replace Therapie, nicht evidenzbasiert zur Vermeidung oder Reduktion der Struma

Ablative Radioiodtherapie

Thyreoidektomie


Rezidive

Remission 20%-30% nach 2 Jahren Therapie

Parameter für eine schlechte Prognose bei Diagnosestellung

Alter < 12 Jahre

Nicht Kaukasisch

TRAK sehr hoch

fT4 > 4 ng/dl

SD Größe um > 2,5 fache der Norm für das Alter erhöht

Rezidivrate ca.30%


Nebenwirkungen

Leichte NW (5%-25%) Schwere NW(0,2%-0,5%)

Exanthem Granulozytopenie

Juckreiz Agranulozytose

Arthralgien Thrombozytopenie

Übelkeit Cholestase

Haarausfall Transaminasenanstieg

Verminderter Geschmackssinn syst.Vaskulitis


Symptomatik bei Nebenwirkungen

• Fieber

• Halsschmerzen

• Gingivostomatitis

• Ikterus, Bauchschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit


Alternative Therapie

• Selen, im Kindesalter nicht empfohlen, keine ausreichenden Studie (evtl. bei Orbitopathie)

• Jodid (2,5µg/kgKG), exzessive Jodzufuhr (>500µg/Tag) kann eine AIT begünstigen.

Jodiertes Speisesalz und die Jodzufuhr über die Nahrung sind unbedenklich.


Komplikationen und assoziierte Erkrankungen bei Autoimmunthyreoiditis

• Entwicklung eines Schilddrüsenknotens (bei AIT 31%, davon 3% maligne)

• Weitere Autoimmunerkrankungen

Polyendokrines Autoimmunsyndrom Typ 2 (Schmidt-Syndrom)

M.Addison, Typ 1 Diabetes, Vitiligo, Alopezie, pernitiöse Anämie, Myasthenie.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2008

2727

Verlauf bei Autoimmunthyreoiditis

• Wenig longitudinale Studien über Verlauf mit oder ohne Therapie

• Uneingeschränkte Funktion über Jahre möglich (77%/21%)

• Spontane Normalisierung

• Unveränderte Persistenz über Jahre

• Progredienter Verlußt der Schilddrüsenfunktion (69,5%/30,5%)Demirbilek2009

• Prädiktiven Wert: Struma, pos.AK, schnell ansteigendes TSH

Demirbilek2009


Zusammenfassung

Autoimmunthyreopathien sind im Kindes- und Jugendalter selten, wobei die Hashimoto-Thyreoiditis häufiger ist als der Morbus Basedow. Aufgrund der unterschiedlichen Expertenmeinungen (auch durch zahlreiche Diskussionsforen im Internet) sind viele Eltern und Patienten hinsichtlich der Diagnostik und Therapie bei Autoimmunthyreopathien im Kindes- und Jugendalter sehr verunsichert. Eine enge Zusammenarbeit mit einem erfahrenen Pädiatrischen Endokrinologen ist daher zu empfehlen.


[email protected]

Vielen Dank!HELIOS Krefeld


L-T4 Therapie bei AIT und Euthyreose ohne Struma

Scarpa,V, Horm.Res.Paediatric,2010


L-T4 Therapie bei AIT und Euthyreose

Dörr,Dötsch 2013

Schilddrüsenvolumen (MW+/-SEM) der euthyreoten Patienten mit Hashimoto - Thyreoiditis

3232

Normwerte für Schilddrüsenvolumen



Thyroxintherapie bei Euthyreose

Scarpa,V,Horm.Res.Paediatric., 2010


Ergebnisse nach 2 Jahren Thyroxintherapie

Scarpa,V, Horm.Res.Paediatric., 2010


Begleitende Autoimmunerkrankungen

• Diabetes Typ I, AK Entwicklung meist in den ersten 10 Jahren bei 14%, Mädchen 18%, (<5Jahre 3,7%, 15-20 Jahre 25,3%pos.AK)

• Zöliakie

• M.Addison

• Vitiligo

• Alopezie

• Hypogonadismus

• Perniziöse Anämie


Schilddrüsenvolumen bei Kindern und Jugendlichen

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Autoimmunthyreoiditis (AIT) bei Kindern und JugendlichenCarl v.Basedow beschrieb 1840 erstmals die Symptome: Exophthalmus, Kropf, Tachykardie (Merseburger Trias). Robert James Graves