Barmherzige Brüder Saffig

Qualitätsbericht 2012

für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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Erstellt am 12.02.2014


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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Inhaltsverzeichnis

Einleitung ........................................................................................................................ ?

A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts ................................................................... ................ 5-10

A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses .................................................... .......................5

A-2 Name und Art des Krankenhausträgers ............................................................. ..................... 6

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ................................ ..................... 6

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie .................................... ..................... 6

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ..................... ..................... 6

A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses ................ ..................... 7

A-7 Aspekte der Barrierefreiheit ................................................................................ ..................... 7

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses.......................................................... ..................... 7

A-8.1 Forschung und akademische Lehre ................................................................... ..................... 7

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen .................................................................... ..................... 7

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ................................................... ..................... 7

A-10 Gesamtfallzahlen ................................................................................................ ..................... 8

A-11 Personal des Krankenhauses .............................................................................. .................. 8-9

A-11.1 Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................ ..................... 8

A-11.2 Pflegepersonal ..................................................................................................... ..................... 8

A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal .................................................................. ..................... 9

A-11.4 Hygienepersonal .................................................................................................. ..................... 9

A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements .... ..................... 9

A-13 Besondere apparative Ausstattung .................................................................... ..................... 9

A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement ................................. ................... 10

B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen ......................................................................................... .............. 11-15

B-[X].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung .................................................. ................... 11

B-[X].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung ....... ................... 11

B-[X].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung ................................................................... ................... 11

B-[X].4 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung ........................................... ................... 12

B-[X].5 Hauptdiagnosen nach ICD ................................................................................. ................... 12

B-[X].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS ................................................................. ................... 12

B-[X].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten .............................................................. .............. 12-13

B-[X].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V ...................................................... ................... 13

B-[X].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ............. ................... 13

B-[X].10 Personelle Ausstattung ........................................................................................ .............. 13-15

B-[X].10.1 Ärzte und Ärztinnen ............................................................................................ .............. 13-14

B-[X].10.2 Pflegepersonal ..................................................................................................... .............. 14-15

B-[X].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik ................................................................... ................... 15


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C Qualitätssicherung...................................................................... .............. 16-18

C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 SGB V .............. 16

C-1.1.[Y] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate für: ...................................... ................... 16

C-1.2.[Z] Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL für: ................... 16

C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V ................ ................... 16

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)

Nach § 137f SGB V ............................................................................................ ................... 16

C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung ............ 17

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V .................... ................... 17

C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung

nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ................................................................ .................... 18

C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V................. 18

D Qualitätsmanagement ................................................................. .................. 19-21

D.1 Qualitätspolitik ..................................................................................................... .................... 19

D-2 Qualitätsziele ...................................................................................................... .................... 19

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements ................................... .................... 20

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements ............................................................ .................... 20

D-5 Qualitätsmanagementprojekte ............................................................................ .................... 20

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements ....................................................................... ........................ 21


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Einleitung E-1 Für die Erstellung des des Qualitätsberichts verantwortliche Personen Frank Voss (Pflegedienstleitung) Telefon: 02625/310-521 Fax: 02625/31-100 Email: [email protected]

E-2 Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person der Krankenhausleitung.

Matthias Warmuth (Kaufmännischer Direktor) Telefon: 02625/31-109 Fax: 02625/31-100 Email: [email protected] E-3 Links E-3.1 Homepage http://www.bb.saffig.de/ E-3.3 Weitere Links Weiterführende Links (z. B. zur Homepage des Krankenhauses, zu Broschüren, Unternehmensberichten), sofern diese nicht an geeigneter Stelle im Qualitätsbericht eingefügt werden können

http://www.bb.saffig.de/


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A Struktur- und Leistungsdaten des

Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts A-1 Allgemeine Kontaktdaten das Krankenhauses

Krankenhaus der Barmherzigen Brüder

Hausanschrift:


Pöschstraße 18

56648 Saffig

Postanschrift:


s.o.

Institutionskennzeichen des Krankenhauses

260710828

Standortnummer:

00

Tel.: 02625/310-0

Fax: 02625/31-100

E-Mail: [email protected]

Homepage: http://www.bb-safig.de/

Ärztliche Leitung: Dr. Bernd Balzer (Chefarzt)

Tel: 02625/31-500

Fax: 02625/31-503


Pflegedienstleitung: Frank Voss (Pflegedienstleitung)

Tel: 02625/31-521

Fax: 02625/31-100


Verwaltungsleitung: Matthias Warmuth (Kaufmännischer Direktor)

Tel: 02625/31-109


Name des Krankenhausträgers

Barmherzige Brüder Trier gGmbH

mailto:[email protected]




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A-2.2 Name und Art des Krankenhausträgers Name des Krankenhausträgers: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Art des Krankenhausträgers:

☒ freigemeinnützig

☐ öffentlich

☐ privat

☐ Sonstiges: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus

☐ Ja Universität: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

☒ Nein

A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung:

Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

☐ Ja

☒ Nein

A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses

Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar/ Erläuterung

MP01 Akupressur

MP02 Akupunktur

MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Im Rahmen der

Psychotherpie besteht die

Möglichkeit für

Angehörigen, bzw.

Paargespräche. Auch im

Rahmen der

Bezugspflege werden


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Angehörigengespräche

und Angehörigenberatung

angeboten.

MP53 Aromapflege/-therapie

MP04 Atemgymnastik/-therapie

MP06 Basale Stimulation

MP56 Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung

MP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Wird durch den

Sozialdienst angeboten

MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik Erfolgt in der

Physiotherapie unter

Anleitung von

Fachpersonal

MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Es wird ein breites

Angebot von Körper- und

Sporttherapie angeboten.

Beide bereiche werden

indivudiuell an die

Bedürfnisse und die

somatische Situation

der Patientinnen und

Patienten angepasst.

MP14 Diät- und Ernährungsberatung

MP15 Entlassungsmanagement/ Brückenpflege/ Überleitungspflege

MP16 Ergotherapie/ Arbeitstherapie

MP17 Fallmanagement/ Case Management/ Primary Nursing/ Bezugspflege Alle Patienten bekommen

bei der Aufnahme einen

Bezugstherapeuten und

eine Bezugspflegekraft

zugeordnet.

MP59 Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/

Konzentrationstraining

MP23 Kreativtherapie/ Kunsttherapie/ Theatertherapie/ Bibliotherapie

MP24 Manuelle Lymphdrainage

MP25 Massage

MP26 Medizinische Fußpflege

MP26 Medizinische Fußpflege


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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MP31 Physikalische Therapie/ Bädertherapie MP32 Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzel- und/ oder Gruppentherapie MP33 Präventive Leistungsangebote/ Präventionskurse MP34 Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/

Psychosozialdienst

MP35 Rückenschule/ Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik MP62 Snoezelen MP63 Sozialdienst MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Es finden jahrlich

spezifische Infoveranstaltungen zu aktuellen psychiatrischen Themen für Betroffene und Anghörige statt die auch für die interessierte Öffentlichkeit zur Verfügung stehen.

MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen

sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegeprozessplanung

und Bezugspflege, Selbstsicherheitstraining, progressive Muskelentspannung, Körpertherapie und Wahrnehmungstraining, individuelle Gesundheits- und Psychoedukation, sozio- und milieutherapeutische Angebote

MP46 Traditionelle Chinesische Medizin MP48 Wärme- u. Kälteanwendungen MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/ Angebot ambulanter Pflege/

Kurzzeitpflege MP52 Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen


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A-6 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses

Nr. Serviceangebot Zusatzangaben Kommentar/ Erläuterung

A-6.1 Patientenzimmer

A6.1.1 NM02 Ein-Bett-Zimmer

Kommentar: Es stehen pro Station zwei Ein-Bett-Zimmer zur

Verfügung

A6.1.2 NM03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

A6.1.4 NM10 Zwei-Bett-Zimmer

A6.1.5 NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle

A-6.2 Ausstattung der Patientenzimmer

A6.2.3 NM17 Rundfunkempfang am Bett

Kosten in €/Tag für die Nutzung von Fernseher oder sonstigen

Medien: 0,0

A6.2.5 NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer

A-6.3 Besondere Ausstattung des Krankenhauses

A6.3.2 NM30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen

sowie Patienten und Patientinnen

Kosten in €/Stunde (Maximal): 0,00

Kosten in €/Tag (Maximal): 0,00

Kommentar: Das Parken ist auf den ausgewiesenen Parkplätzen

der Barmherzigen Brüder Saffig kostenfrei

A6.3.3 NM36 Schwimmbad/Bewegungsbad

A6.3.4 NM01 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum

Kommentar: Sind in jeder Station vorhanden

A-6.4 Angebote für schulpflichtige Patienten, Patientinnen und deren

Kinder.

A-6.5 Individuelle Hilfs- und Serviceangebote

A6.5.3 NM40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und

Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch

ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen

Kommentar: Im Rahmen der Bezugspflege werden Patienten bei

Bedarf bei in-, als auch externen Aktivitäten wie z. B.

Belastungserprobung oder fachärztliche Konsile Begleitet und

betreut. Es steht zusätzlich ein hauseingener Fahrdienst zur

Verfügung


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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A6.5.4 NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und

Patientinnen

A6.5.6 NM60 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen

A6.5.7 NM66 Berücksichtigung von besonderen

Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)

Art der besonderen Ernährungsgewohnheiten: grundsätzlich

besteht das Angebot auf individuellle Ernährungsgewohnheiten

einzugehen (vegane Küche, vegetarische Küche, passierte Kost,

kultursensibeles Kostangebot)

A6.5.8 NM42 Seelsorge

Kommentar: Es steht ein Klinikseelsorger zur Verfügung.

A6.5.9 NM67 Andachtsraum

Kommentar: Es besteht die Möglichkeit die Hauskapelle zu

besuchen, in der auch regel-mäßige Gottesdienste stattfinden.


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit

Nr. Aspekte der Barrierefreiheit Kommentar/ Erläuterung

BF06 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä.

BF07 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette

BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen

BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug

BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen

BF11 Besondere personelle Unterstützung

BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch

verstellbar)

BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem

Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.B. Patientenlifter

BF22 Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht

oder besonderer Körpergröße, z.B. Anti-Thrombosestrümpfe

BF24 Diätetische Angebote

BF27 Beauftragter und Beauftragte für Patienten und Patientinnen mit

Behinderungen und für „Barrierefreiheit“ Name(n), Telefon, E-Mail

HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und

Medizinisch-technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre

Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten

Kommentar/ Erläuterung

FL02 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Fachhochschulen Der Pflegedienstleiter hat

einen Lehrauftrag an der

Fachhochschule

Nordhessen


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

13

A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen

Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar/ Erläuterung

HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin

HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerin

HB03 Krankengymnast und Krankengymnastin/Physiotherapeut und

Physiotherapeutin

HB17 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferin

HB13 Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-

technische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)

A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 65

A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:

Vollstationäre Fallzahl: 680

Teilstationäre Fallzahl: 62

Ambulante Fallzahl: Es wurden noch keine Angaben gemacht

A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte

Anzahl Kommentar/ Erläuterung

Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)

6,8 Vollkräfte

– davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte

Belegärzte und Belegärztinnen (nach §121 SGB V) 0 Personen

Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0Vollkräfte


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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A-11.2 Pflegepersonal

Ausbildungs-dauer

Anzahl Kommentar/ Erläuterung

Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

3 24,3 Vollkräfte 12 MitarbeiterInnen verfügen über die Zusatzqualifikation Fachkrankenpflege Psychiatrie

Gesundheits- und Kinderkranken- Pfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

3 0 Vollkräfte

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 1 Vollkräfte

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Vollkräfte

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

1 Jahr 2 Vollkräfte

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen Ab 200 Std. Basiskurs

0 Vollkräfte

Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen

3 Jahre 0 Vollkräfte

A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal

Nr. Spezielles therapeutisches Personal Anzahl (Vollkräfte) Kommentar/ Erläuterung

SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspä-

dagogin/Entspannungstherapeut und Entspan-

nungstherapeutin/Entspannungstrainer und

Entspannungstrainerin (mit psychologischer,

therapeutischer und pädagogischer Vorbil-

dung)/Heileurhythmielehrer und

Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und

Feldenkraislehrerin

1 Vollkraft

SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3 Vollkräfte

SP08 Heilerziehungspfleger und

Heilerziehungspflegerin

1 Vollkraft

SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1 Vollkraft

SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und Mas-

seurin/Medizinische Bademeisterin

1,7 Vollkräfte

SP21 Physiotherapeut und Physiotherapeutin 2 Vollkräfte

SP23 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin 3 Vollkräfte


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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A-11.4 Hygienepersonal

A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Frank Voss (Pflegedienstleiter)

Telefon: 02625/31-521

Fax: 02625/31-100

Email: [email protected]

Pöschtraße 18

56648 Saffig

A-13 Besondere apparative Ausstattung

Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung

24h-Notfall-verfügbarkeit


SP24 Psychologischer Psychotherapeut und

Psychologische Psychotherapeutin

3 Vollkräfte

SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin 2 Vollkräfte

Anzahl


Krankenhaushygieniker und Kranken-haushygienikerinnen 1

Hygienebeauftragte Ärzte und hygiene-beauftragte Ärztinnen 1

Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention – „Hygienefachkräfte“ (HFK)

12

Hygienebeauftragte in der Pflege 1

Eine Hygienekommission wurde eingerichtet. ☒ Ja / ☐ Nein Vorsitzende/Vorsitzende:

Frau Martina Wilkes


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement

Lob- und Beschwerdemanagement Kommentar/ Erläuterung

Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. ☒Ja / ☐Nein

Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).

☒Ja / ☐Nein

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden.

Erläuterung: Im QM-Handbuch ist festgelegt, dass zu jeder eingehenden Beschwerden innerhalb von 14 Tagen ein Zwischenbescheid, bzw. ein Ergebnisbescheid an den Beschwerdeführer erfolgt.

☒Ja / ☐Nein

Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.

Erläuterung: Im QM-Handbuch ist festgelegt, dass zu jeder eingehenden Beschwerden innerhalb von 14 Tagen ein Zwischenbescheid, bzw. ein Ergebnisbescheid an den Beschwerdeführer erfolgt

☒Ja / ☐Nein

Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.

☒Ja / ☐Nein

Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Frank Mertes, Pöschstraße 18,56648 Saffig, 02625/31-107, E-Mail: [email protected]

Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt.

Hans-Josef Mader, Eckerstraße 15,56648 Saffig, 02625/6298

Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Frank Mertes, s.o.

Patientenbefragungen

Es bestehen Grundsätze und Leitlinien des BBT e.V. zur Mitwirkung und ein Leitfaden zum Befragungsmanagement und eigenen Verfahren zum einrichtungsbezogenen Beschwerdemanagement

☒Ja / ☐Nein

Link zur Webseite

Einweiserbefragungen

Es finden regelmäßige Einweiserbefragungen statt.

☒Ja / ☐Nein

Link zur Webseite


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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B Struktur- und Leistungsdaten der

Organisationseinheiten/Fachabteilungen B-].1 Allgemeine Psychiatrie Fachabteilungsschlüssel: 2900

Name des Chefarztes oder der Chefärztin: Dr. Bernd Balzer

Hausanschrift:

Pöschstraße 18

56648 Saffig

Telefon: 02625/31-500

Fax: 02625/31-503

mailto:[email protected] http://www.bb-saffig.de/ Art der Organisationseinheit/Fachabteilung

☒ Hauptabteilung

☐ Belegabteilung

☐ Gemischte Haupt- und Belegabteilung

☐ Nicht bettenführende Abteilung / sonstige Organisationseinheit

B-[1].2 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich X Kommentar/ Erläuterung

VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen

durch psychotrope Sub-stanzen

VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, Schizotypen und

wahnhaften Störungen

VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen

VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und

Somatoformen Störungen

VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

VP07 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen

VP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen

VP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen

VP15 Psychiatrische Tagesklinik


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

18

B-[1].3 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der

Organisationseinheit / Fachabteilung

Nr. Aspekt der Barrierefreiheit Kommentar/ Erläuterung

BF04 Gut lesbare, große und kontrastreiche Beschrif-tung

BF16 Besondere personelle Unterstützung von Men-schen mit Demenz

oder geistiger Behinderung

B-[1].4 Fallzahlen der Organisationseinheit / Fachabteilung

Vollstationäre Fallzahl: 680

Teilstationäre Fallzahl: 62

Kommentar/Erläuterung:

B-[1].5 Hauptdiagnose nach ICD

ICD-10-GM-Ziffer Fallzahl

F33.2 166

F32.2 110

F33.1 49

F32.1 31

F43.2 31

F20.0 28

F10.2 23

F43.1 20

F41.0 14

F40.0 12

F41.2 10

F20.5 9

F45.4 9

F06.3 8

F19.2 7


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

19

F33.3 6

F25.1 5

F31.4 5

F31.6 5

F34.1 4

F42.2 4

F60.3 4

F13.2 ˂4

F23.2 ˂4

F32.2 ˂4

F40.1 ˂4

F43.8 ˂4

F45.0 ˂4

F48.0 ˂4

F51.0 ˂4

F60.5 ˂4

F07.0 ˂4

F31.3 ˂4

F32.1 ˂4

F33.1 ˂4

F33.3 ˂4

F41.3 ˂4

F42.0 ˂4

F43.0 ˂4

F44.8 ˂4

F45.1 ˂4

F60.3 ˂4

F92.0 ˂4

F92.8 ˂4

F72.1 ˂4


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

20

F84.5 ˂4

F90.0 ˂4

F91.2 ˂4

J44.1 ˂4

B-[1].6 Durchgeführte Prozeduren nach OPS

OPS-Ziffer Anzahl

9-605.0 1244

9-606.0 1202

9-606.1 842

9-605.1 551

9-980.0 540

9-606.2 356

9-604 263

9-605.2 251

9-603.3 93

9-624.1 89

9-625.1 67

9-982.0 66

9-624.0 65

9-606.1 60

9-605.0 55

9-980.4 55

9-625.2 48

9-605.3 46

9-606.0 39

9-605.1 35

9-606.4 33

9-625.0 33


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

21

9-606.2 25

9-614.10 22

9-981.0 21

9-625.3 19

9-624.2 18

9-605.2 15

9-604 12

9-614.0 12

9-980.1 10

9-606.5 9

9-614.21 8

9-606.3 6

9-614.20 6

3-220 5

9-605.4 5

9-614.11 5

9-625.1 5

9-624.1 4

9-605.3 ˂4

9-624.0 ˂4

9-606.4 ˂4

9-606.6 ˂4

9-625.2 ˂4

9-625.4 ˂4

3-800 ˂4

3-802 ˂4

3-820 ˂4

3-826 ˂4

9-605.7 ˂4

9-608.8


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

22

9-606.r ˂4

9-614.12 ˂4

9-614.22 ˂4

9-624.2 ˂4

9-624.3 ˂4

9-625.3 ˂4

9-625.6 ˂4

9-980.4 ˂4

9-981.1 ˂4

9-982.1 ˂4


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

23

B-[1].7 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten

Nr. der Ambulanz

Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz

Nr. der Leistung

Angebotene Leistungen


Ermächtigungsambulanz

Tagesklinik

B-[1].8 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V

OPS-Ziffer Anzahl

Es wurden keine Prozeduren nach OPS erstellt.

B-[1].9 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft ☒ Arzt oder Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden

☐ Stationäre BG-Zulassung ☒ Nicht vorhanden

B-[1].10 Personelle Ausstattung B-[X].10.1 Ärzte und Ärztinnen

Ärztliche Fachexpertise der Abteilung

Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenz) Kommentar/Ergänzung

AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie

Anzahl Anzahl je Fallzahl


Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte

und Belegärztinnen)

6,8 Vollkräfte

- davon Fachärzte und Fachärztinnen 3 Vollkräfte


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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Zusatzweiterbildung

Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar/Erläuterung

ZF36- Psychotherapie - fachgebunden -

B-[1].10.2 Pflegepersonal

Ausbildungs-dauer

Anzahl Anzahl je Fall


Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen

3Jahre 24,3 Vollkräfte

Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen

3 Jahre 24,3 Vollkräfte

Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1 Vollkraft

Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0Vollkräfte

Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen

1 Jahr 2 Vollkräfte

Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 200 Std. 2 Vollkräfte

Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Personen

Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen

3 Jahre 0 Vollkräfte

Pflegerische Fachexpertise der Abteilung

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar/Erläuterung


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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Zusatzqualifikationen

Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss Kommentar/Erläuterung

PQ01 Bachelor

PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten

PQ10 Psychiatrische Pflege

Zusatzqualifikationen

ZP12 Praxisanleitung

ZP13 Qualitätsmanagement

B-[1].10.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie,

Psychotherapie und Psychosomatik

Spezielles therapeutisches Personal Kommentar/ Erläuterung

Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen

0 Vollkräfte

Psychologische Psychotherapeuten und Psychologische Psychotherapeutinnen 0 Vollkräfte

Diplom-Psychologen und Diplom-Psychologinnen 2 Vollkräfte

Klinische Neuropsychologen und Klinische Neuropsychologinnen 0 Vollkräfte


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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C Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung

nach § 137 SGB V Die Daten für C-1 werden direkt an die Annahmestelle übergeben und werden hier nicht mehr

aufgeführt.

C-1.1.[Y] Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate (z.B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung / Organisationseinheit) C-1.2.[Z] Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß

QSH-RL für: (z.B. Krankenhaus, Standort, Betriebsstätte, Fachabteilung / Organisationseinheit) C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß §112 SGB V ☒ Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

☐ Über § 137 DGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß

seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen

(Leistungsbereiche) teil:

Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an

Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V

DMP Kommentar / Erläuterung

Das Krankenhaus nimmt an keinem DMP teil!


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung

Leistungsbereich

Bezeichung des Indikators

Ergebnis

Messzeitraum

Datenerhebung

Rechenregeln

Referenzbereiche

Vergleichswerte

Quellenangabe zu einer Dokumentation des Qualitäts-

indikators bzw. des Qualitätsindikatoren-Sets mit

Evidenzgrundlage

C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 SGB V

Leistungsbereich Mindestmenge Erbrachte Menge

Ausnahmetatbestand Kommentar / Erläuterung

Das Krankenhaus erbringt in

keinem für die

Mindestmengenvereinbarung

relevanten Leistungsbereich

Leistungen!


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB

Nr. Vereinbarung bzw. Richtlinie Kommentar / Erläuterung

In diesem Krankenhaus fallen keine Leistungen an für die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung existieren!

C-7 Umsetzung der Regelung zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V

Anzahl

1. psychologische Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichen-psychotherapeuten und - psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen

4 Personen

2. Anzahl derjenigen Fachärzte und Fachärztinnen aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3]

2 Personen

3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungs-nachweis gemäß § 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2]

4 Personen

* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte,

der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und

Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom

19. März 2009 (siehe www.g-ba.de)

** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein

Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden

Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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D Qualitätsmanagement

D-1 Qualitätspolitik Qualitätspolitik

Die Fachklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Barmherzigen Brüder Saffig ist eine Einrichtung der BBT-Gruppe. Qualitätspolitik und -strategie der BBT-Gruppe zeichnen sich durch ein umfassendes und nachhaltiges Qualitätsverständnis aus. Die zahlreichen Zertifizierungen der letzten Jahre belegen den Erfolg dieser Qualitätspolitik. Die Grundsätze der Qualitätspolitik sowie die Qualitätsziele der BBT-Gruppe werden von der Geschäftsführung gemeinsam mit den Krankenhausdirektorien erarbeitet und verbindlich vereinbart. Unsere Mission

Unser Auftrag ist der caritative Dienst für Menschen - als lebendiges Zeugnis der frohen Botschaft Jesu - als Dienstgemeinschaft in der Tradition der Orden Unser Selbstverständnis

Unsere Qualitätspolitik ist darauf ausgerichtet, Gottes- und Nächstenliebe erlebbar und erfahrbar zu gestalten. Deshalb steht in unseren Dienstleistungs- und Betreuungsprozessen der Mensch - von Gott gewollt und Gottes Ebenbild - im Mittelpunkt. Ordensbrüder und -schwestern sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter bilden gemeinsam die Dienstgemeinschaft. Nur in der gemeinsamen Ausrichtung auf den Auftrag und in gemeinsamer Verantwortung im Dienst der Menschen kann die Qualität der Dienstleistungen gesichert werden. Dabei steht für uns die Sorge um den Menschen in seiner Leib-Seele-Geist-Einheit mit seinen psychosozialen Beziehungen und der persönlichen Werteinstellung im Mittelpunkt. Durch konsequente Gestaltung unserer Kernprozesse mit einer im Zentrum stehenden Patientenorientierung bemühen wir uns, die Qualität unserer Dienstleistung ständig zu verbessern. Qualitätsmanagementkonzepte und -systeme

Um die Ziele unserer Qualitätspolitik zu erreichen, haben wir uns ganz bewusst zum Einsatz des Qualitätsmanagementsystem nach DIN EN ISO 9001:2008 entschieden. Der umfassende Ansatz und die konsequente Ausrichtung der Prozesse auf unsere Kunden, Mitarbeiter und Partner zeichnen dieses System aus. Zudem bietet dieses System die Möglichkeit, unseren Dienst für die Menschen auf der Basis christlicher Werte zu vollziehen. Den Nachweis der Leistungen in unseren Einrichtungen erbringen wir durch die Anwendung des Zertifizierungsverfahrens nach DIN EN ISO 9001:2008. Qualitätsmanagementstruktur und -methoden

Zur Umsetzung der Qualitätspolitik hat die BBT Gruppe entsprechende Strukturen und Methoden etabliert. Das Qualitätsmanagement ist ein zentraler Aspekt des Geschäftsfeldes Unternehmensentwicklung, das der Führungsverantwortung der Geschäftsführung des Ressort 3 zugeordnet ist. Zu seiner Unterstützung verfügt die Geschäftsführung des Ressort 3 über eine Stabsstelle für Unternehmensentwicklung. Weitere wesentliche Elemente des Qualitätsmanagements der BBT-Gruppe sind die einrichtungsübergreifenden Netzwerke mit den entsprechenden Strukturen in den Einrichtungen. Die Qualitätsmanagementnetzwerke erarbeiten auf der Grundlage der Qualitätspolitik, der Leitlinien und der Grundsätze der BBT-Gruppe in Bezug auf die aktuellen Erfordernisse des Gesundheitswesens die Qualitätsziele und legen diese der Geschäftsführung zur weiteren Entscheidungsfindung vor. Die Qualitätsziele und -maßnahmen werden in Dialogforen zwischen der Geschäftsführung und dem Direktorium diskutiert und verbindlich vereinbart. Die Zielerreichung und Durchdringung werden regelmäßig überprüft. Zur Umsetzung und Weiterentwicklung der Qualitätsziele werden die Managementmethoden Strategieentwicklung - unter Nutzung der Systematik der Balanced Scorecard -, Prozess- und Projektmanagement, Führen auf Basis von Zielvereinbarungen, Befragungs- und Beschwerdemanagement sowie Konzepte der Personal- und Organisationsentwicklung eingesetzt und kontinuierlich weiterentwickelt. Das Kernelement unseres Qualitätsmanagements ist der kontinuierliche Verbesserungsprozess in allen Bereichen und auf allen Hierarchieebenen der Einrichtungen der BBT-Gruppe. Zudem ermöglichen die etablierten Strukturen einen effektiven Erfahrungsaustausch zwischen den Einrichtungen der BBT-Gruppe untereinander sowie die Nutzung von Synergien zur Sicherstellung einer optimalen Patientenversorgung.


für den Zeitraum 01.01. – 31.12.2012

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D-2 Qualitätsziele Gemäß unserer Grundsätze und Leitlinien ist Qualität unser Anspruch. Qualität bedeutet für uns, unsere Leistungen und unsere Kompetenz für unsere Kunden in Partnerschaft auf höchstmöglichem Niveau zu erbringen. Im Mittelpunkt steht der Patient mit seinen Bedürfnissen und damit das Behandlungsergebnis (Ergebnisqualität) sowie die Zufriedenheit mit dem Ablauf der Behandlung und der Betreuung (Prozessqualität). Die Zufriedenheit der Patienten, Mitarbeiter und Zuweiser wird durch regelmäßige Befragungen überprüft.

D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements

Oberstes Steuerungsgremium ist das Krankenhausdirektorium, bestehend aus dem Hausoberen, dem Kaufmännischen Direktor, dem Chefarzt und dem Pflegedienstleiter. Der Qualitätsmanagementbeauftragte nimmt regelmäßig an den Regelkommunikationen teil. Für die Umsetzung der im Direktorium beschlossenen Qualitätsmaßnahmen wurde ein Qualitätsmanagementteam gebildet. Teammitglieder sind neben der Qualitätsmanagementbeauftragten der Kliniktheologe sowie Mitarbeiter der Berufsgruppen ärztlicher Dienst, psychologischer Dienst, Pflegedienst und Verwaltung. Mit diesem multiprofessionellen Team werden die Vorschläge der Mitarbeiter der unterschiedlichen Berufsgruppen aufgegriffen und es wird eine direkte Überleitung zum operativen Geschehen ermöglicht.

D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Die Fachklinik führt in regelmäßigen Abständen Patienten-, Mitarbeiter- und Zuweiserbefragungen durch. Darüber hinaus ist ein Beschwerdemanagement für Patienten installiert. Die Mitarbeiter nutzen ein übergreifendes KVP-System, um ihre Beschwerden und Verbesserungsvorschläge einzugeben und damit den kontinuierlichen Verbesserungsprozess aktiv mit zu gestalten. Ein weiteres wichtiges Element stellen die internen und externen Audits dar, in denen das Qualitätsmanagementsystem, die Prozesse und deren Wirksamkeit überprüft und optimiert werden.

D-5 Qualitätsmanagementprojekte In 2012 wurden folgende Projekte durchgeführt:

- Projekt-Nr.: 56 - Ein Konzept bezüglich Auswirkungen und Veränderungsnotwendigkeiten wird erarbeitet.

(Änderung des Vergütungssystems)

- Projekt-Nr.:61 - Erstellung eines Marketingkonzeptes (Neue Versorgungs- und Behandlungsalternativen für

die Fachklinik sind entwickelt.)

- Maßnahmen-Nr.: 62 - Überprüfung des Zuweisungsmanagements

D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Seit März 2009 ist die Fachklinik erfolgreich nach der DIN EN ISO 9001:2008 zertifiziert.

Es finden jedes Jahr Systemüberprüfungen durch externe Auditoren statt. (pCC, seit 2014 DQS)

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Barmherzige Brüder Saffig