BegutachtungderFahreignung

ProblemeausSichteinesGutachters

P.Marx

AWMFArbeitsgruppeÄrzteundJuristenBerlin1.Dezember2017

IcherstelleGutachtenfürBerufsgenossenschaften,Krankenkassen,Versicherungsgesellschaften,Sozial- undZivilgerichtesowiefürPrivatpersonen.AlspensionierterHochschullehrerbinichfinanziellunabhängig.

Außerdemengagiereichmichseitfast20JahreninderFortbildungvonGutachtern.AuchdieseTätigkeitensindfreivonInteressenkonflikten.

IchbinMitgliedderDeutschenGesellschaftfürneurowissenschaftlicheBegutachtung(DGNB).

Prof.Dr.PeterMarx

ErklärungvonInteressenkonflikten

BegutachtungderFahreignung 3

• DerFührerscheinwirdnacheinerErkrankungnichtautomatischentzogen.

• EsbestehtkeineMeldepflicht.

• DerBetroffeneistjedochgemäߧ 2FeVdazuverpflichtet,VorsorgefüreinesichereTeilnahmeamStraßenverkehrzutreffen.

• FährtertrotzrelevanterLeistungsfähigkeitseinschränkungen,verlierterbeieinemUnfallnichtnurdenFührerschein,sondernauchseinenVersicherungsschutzundkannnach§ 315cStrafgesetzbuch(StGB)strafrechtlichzurVerantwortunggezogenwerden.

FührerscheinundErkrankung

• BehandelndeÄrztemüssendenBetroffenenüberdieSituationaufklären.IneinigenReha-KlinikenerfolgtdasnachTrainingundTestung.FühltsichderArztnichtausreichendkompetent,kannereinGutachtenodereineFahrerprobungempfehlen.

BegutachtungderFahreignung 4

FeV§11,BGLL2.2

Begutachtungenwerdennotwendig,wennTatsachenbekanntwerden,

dieBedenkengegendiekörperlicheodergeistigeEignungdes

FahrerlaubnisbewerbersoderErlaubnisinhabersbegründen:

Gefährdungssachverhalte

Begutachtungen

DieBehördebestimmt,obdasGutachtenvoneinem

• fürdieFragestellungzuständigenFacharztmitverkehrsmedizinischerQualifikation

• ArztineinerBegutachtungsstellefürFahreignung

erstelltwerdensoll

BegutachtungderFahreignung 5

3 SpeziellerTeil3.1Sehvermögen3.2Hörvermögen3.3Bewegungsbehinderungen3.4Herz- undGefäßkrankheiten3.5Diabetesmellitus3.6Nierenerkrankungen3.7Organtransplantationen3.8Lungen- undBronchialerkrankungen3.9KrankheitendesNervensystems3.10StörungendesGleichgewichtssinnes3.11Tagesschläfrigkeit3.12PsychischeStörungen3.13Alkohol3.14 BetäubungsmittelundArzneimittel3.15IntellektuelleLeistungseinschränkungen3.16Straftaten3.17VerstößegegenverkehrsrechtlicheVorschriften3.18AuffälligkeitenbeiderFahrerlaubnisprüfung3.19Fahrgastbeförderung3.20AusnahmenvomMindestalter

Begutachtungsvorgaben (FeVAnl.4,BGLLspeziellerTeil)

Probleme

SehreigenartigeSystematik

• ThematischeÜberschneidungen

• EsgibtdieMöglichkeit,mehrere

Gutachtenanzuordnen

• Anordnunginterdisziplinärer

Gutachten?

• Ungleichheitenbeiausstehender

Überarbeitung

A. Beeinträchtigungderkörperlich-geistigen(psychischen)

Leistungsfähigkeit

BegutachtungsleitlinienzurKraftfahreignung

(Stand14.08.2017)

BegutachtungderFahreignung 6

B. GefahrdesplötzlichenVersagensderkörperlich-geistigen(psychischen)

Leistungsfähigkeit(plötzlicherKontrollverlust)

C. SicherheitswidrigeEinstellungen,mangelndeEinsicht/Einsichtsfähigkeit

oderPersönlichkeitsmängel

DieFahreignungerlischt,wenneinkonkreterGefährdungssachverhaltgegebenist.

Gefährdungssachverhalte

BegutachtungderFahreignung 7

InAbs.2.1bis2.13werdenfürExtremitätenausfälle sehrdetailliertAuflagenundBeschränkungenfürunterschiedlicheFahrzeugtypenaufgeführt.

AdALeistungsfähigkeitseinschränkungen

AnhangBderBGLLSicherheitsmaßnahmenbeikörperbehindertenKraftfahrern

(MerkblattVdTÜV Kraftfahrwesen745,Ausgabe11.99)

Gefordertwerden:- Fachärztlich-orthopädischesoderchirurgischesGutachten;

zusätzlichesGutachteneinerMPUnur,wennBesonderheitenimEinzelfalldieserforderlichmachen.

- FahrprobedurcheinenaaSoP beiUmrüstungeinesFahrzeugs

MöglichkeitenderKompensation

DerTÜVbetreibtGutachtenstellen,istalsoInteressenvertreter.

DaswärebeieinerAWMF-Leitlinienichtzulässig

BegutachtungderFahreignung 8

Auflagen richtensichandenFührereinesFahrzeugesTrageneinerBrille

FahrverbotimDunklen

Geschwindigkeits- oderStreckenbegrenzung,Fahrzeitbeschränkung

ärztlicheNachuntersuchungenetc.

Beschränkungen betreffendasFahrzeugFahrerlaubnisnurfürbestimmteFahrzeugartenoderauf

FahrzeugemitbesonderenEinrichtungen

Automatikgetriebe

Handgasbetätigung*

besondereSchalteranordnungenetc.*

*BeiUmrüstungeinesFahrzeugsistFahrprobedurcheinenaaSoP notwendig

AdALeistungsfähigkeitseinschränkungenKompensationsmöglichkeiten(Absatz2.1BGL)AdALeistungsfähigkeitseinschränkungenKompensationsmöglichkeiten(Absatz2.1BGL)

BegutachtungderFahreignung 9

ZuprüfendepsychischeLeistungen:- WahrnehmungdesBedeutungsinhaltesoptischerInformationen- ZielorientierungimjeweiligenoptischenUmfeld- Konzentrationsfähigkeit- Aufmerksamkeitsverteilung- Aufmerksamkeitsbelastbarkeit- MotorischeReaktionsfähigkeit- StabilitätderpsychischenLeistungen

AdALeistungsfähigkeitseinschränkungenPsychischeLeistungsfähigkeit

DiesistdieDomänederMPU.WirdaberauchingutenReha-Klinikendurchgeführt.

BegutachtungderFahreignung 10

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

BGLL3.4Herz- undGefäßkrankheiten

ZurBeurteilungderFahreignungbeiHerzkrankheitenwurde2016die„Risk of HarmFormula“derKanadischenGesellschaftfürKardiologieherangezogen.

MitHilfedieserGleichunglässtsichdasRisikofüreinenkrankheitsbedingtenschwerenUnfallberechnen.

Die„Risk of HarmFormula“ermöglichtdenVergleichderUnfallrisikenmitschwerenSchädendurchplötzlichenKontrollverlustamSteuerbeiunterschiedlichenErkrankungen.

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

BegutachtungderFahreignung 11

DieRisk of HarmFormula berücksichtigtfolgendeParameter:

• TD(TimeDriving,amSteuerverbrachteZeitin%desJahres)• V(Vehicle,ArtdesFahrzeugs)• SCI(Suddencardiovascular incapacitation,plötzlicherKontrollverlust)• Ac (Fatalor injury producing accident,spezifischesRisikofürschwere

Sach- undPersonenschädendurchUnfallinfolgeeinesplötzlichen

Kontrollverlustes)

„Risk of HarmFormula“:RH=TD× V× SCI× AcSimpson,C.,etal.CanJCardiol (2004),Klein,H.,etal.Kardiologe(2010)

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

„Risk of HarmFormula“:RH=TD× V× SCI× Ac

Beispielrechnung

TD(Fahrzeit)einesBusfahrers0,2525%desJahresamSteuer

V(ArtdesFahrzeugs)1,0fürLKWundBusse0,28fürPkw

SCI(plötzlicherKontrollverlust)0,011%/JbeiMI,keineArrhythmie,Stresstestnormal

Ac (Unfall-Schädigungswahrscheinlichkeit)

0,022% PersonenschädennachUnfalldurchSCI

BegutachtungderFahreignung 12

LKW:0,25x1,0x0,01x0,02=0,00005entsprechendeinemSchädigungsrisikovon1:20000

FahreignungnachSchlaganfall13

AdB.PlötzlicherKontrollverlustBezugzurUnfallstatistik

Zugelassene

LKW

LKWalsHauptverursachervon

Unfällen

2800780 14560

Unfallrisiko 0,0052

LKW

RisikoerhöhungfürschwereUnfällebeieinemSCI1%

0,00005

DasRisiko(RH)fürschwereUnfälleerhöhtsichebenfallsum

1%

FahreignungnachSchlaganfall14

Unfallrisiken

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

„Risk of HarmFormula“:RH=TD× V× SCI× Ac

BegutachtungderFahreignung 15

BeieinemPKW-Fahrer,der1Std.proTagfährt,ergäbesichdasgleicheRisikovon1:20000beieinemSCIvon22,3%

0,04x0,28x0,223 x0,02=0,00005

BezogenaufdasPKW-verursachteUnfallrisikoentsprichtdasebenfallseinerErhöhungvon1%

schwererSach- undPersonenschäden

BegutachtungderFahreignung16

ImkardiologischenBereichakzeptierte

RisikoerhöhungenfürplötzlichenKontrollverlust[SCI]

Berufsfahrer(LKW,Bus) 1– 2%

Berufsfahrer(Taxi) 3– 4%

PKW-Fahrer 20– 40%

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

3.9.4KreislaufabhängigeStörungenderHirntätigkeit

• WerandenFolgeneinerHirnblutungoder-ischämieleidet,ist…..nicht inderLage,dengestelltenAnforderungenzumFührenvonKraftfahrzeugenbeiderGruppengerecht

zuwerden.

BegutachtungsleitlinienzurKraftfahreignung

BegutachtungderFahreignung 17

• NacherfolgreicherTherapiekann………angenommenwerden,dassderBetreffendebedingtwiederinderLageist,KraftfahrzeugederGruppe1zuführen.

• BegründendieUntersuchungen,dasseinBetroffenertrotzStörung

umschriebenerLeistungen….wiederinderLageist,einKraftfahrzeugsicher

zuführen,soistnachden"Sicherheitsmaßnahmenbeikörperbehinderten

Kraftfahrern"zuverfahren.

„….Belastungen,wiesiebeimFühreneinesKraftfahrzeugsderGruppe2

entstehen,könnendemKrankennichtzugemutetwerden“.

BeiVorliegentransitorisch-ischämischerAttacken,diemitBewusstseinsstörungenoderrelevantenneurologischenAusfälleneinhergehen,istrisikoloseTeilnahmeamStraßenverkehrnurdanngegeben,wennnachentsprechenderDiagnostikundTherapiekeinesignifikanterhöhteRezidivgefahrmehrbesteht.

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

BegutachtungderFahreignung 18

Probleme

• Signifikantwirdnichtdefiniert.

• RezidivekommennichtnurnachTIA,sondernauchnachInfarktenvor.

• Nur6%derTIAführenzuBewusstseinsstörungen,1%zuBewusstseinsverlust.

• Rezidivgefahr isteinnotwendiger,aberkeineswegshinreichenderParameterfürdieGefährdung.

BegutachtungderFahreignung 19

DasRisikoeinesplötzlichenKontrollverlustesbeieinemSchlaganfallrezidiv

(SCI)hängtabvon

a. derRezidivgefahr,dievon

• ArtundSchwerederzerebrovaskulären Erkrankung

• zeitlichemAbstandvomSchlaganfalleintritt

• vorangegangenenSchlaganfällen

• Risikofaktoren

beeinflußt wird.

b. derWahrscheinlichkeit,dasssichdasRezidivbeimFahrenereignet

c. derWahrscheinlichkeit,dasseszueinemplötzlichenKontrollverlustführt.

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

BegutachtungderFahreignung 20

Rezidivhäufigkeit beiTIAundleichtemischämischemSchlaganfall

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

Im1.JahrnachIndexereignis

JenachAnzahlderRisikofaktoren2,6bis11,3%/J

Danach 1,8bis6,8%/J

FahreignungnachSchlaganfall 21

AdB.PlötzlicherKontrollverlust

UnfallrisikodurchSchlaganfall

Von2145Schlaganfällenereignetensich85(4%)währenddes

Autofahrens.

Bei14(

BegutachtungderFahreignung22

Zubeachtensind

• KognitiveBeeinträchtigungen- z.B.beiFrontalhirnschäden

Ø StörungenvonAufmerksamkeitsfunktionenØ KonzentrationsfähigkeitØ Krankheitseinsicht

- Hemineglekte

• KenntderBetroffeneWarnzeicheneinesSchlaganfalls?- IsterbereitundinderLage,inderartigenSituationenrichtigzu

reagieren?

• LiegensicherheitswidrigeEinstellungenvor?- FragennachfrüherenVerkehrsverstößen

AdC.MangelndeEinsicht/Einsichtsfähigkeit

BegutachtungderFahreignung 23

VoraussetzungenfürWiederaufnahmederFahrtätigkeitnachSchlaganfall

• KeineoderkompensationsfähigeBeeinträchtigungderkörperlich-geistigen(psychischen)Leistungsfähigkeit.

• TolerierbareGefahrdesplötzlichenVersagensderkörperlich-geistigenLeistungsfähigkeit

KlareDiagnosestellungAbschlussderPrimärbehandlungeinschl.RehabilitationBestimmungdesRezidiv- undGefährdungspotentialsBeachtungvonKarenzzeitenNachuntersuchungen

• KenntnisvonWarnsymptomen,sicherheitsgerechteEinstellung

Kasuistik58jährigerTaxifahrermitAmaurosis fugax beiKarotisstenose

A. KeinekörperlichenoderpsychischenLeistungsfähigkeitseinschränkungen

B. Insultursache:KarotisstenoseKomplikationsloseEndarteriektomie

MedikamentösguteingestelltearterielleHypertonieMedikamentösgutbeherrschterDiabetesmellitusNichtraucher

RisikovonSchlaganfallrezidiv,MyokardinfarktundkardiovaskuläremTod6%RisikoeinesplötzlichenKontrollverlustesamSteuer(SCI)

Kasuistik

FahreignungnachSchlaganfall 25

RH=0,25x0,28x0,01x0,02=0,000014

Schädigungsrisiko1:70000

PKW-verursachtesSchädigungsrisiko0,00474

Zusatzrisiko0,000014=<1%

Reicht das für ein faktisches Berufsverbot?

BeivergleichbarerkardiologischerErkrankungwäreFahreignungfürGruppe2problemloszuattestieren.

Kasuistik

FahreignungnachSchlaganfall 26

Schlaganfall FahreignungGruppe1 Karenzzeit

TIA ja 1-3Monate

TIAtrageneinhohesKurzzeitrisikofürSchlaganfallindenersten90Tagen.

DanachsinktdieWahrscheinlichkeitfürRezidiv,Schlaganfall,

MyokardinfarktundTodaufca.15%/Jahr.

Schlaganfall FahreignungGruppe2 Karenzzeit

TIAInAbhängigkeitvonindividuellem

Rezidivrisiko (z.B.ABCD2-Score)3Monate

BegutachtungderFahreignung 27

Literatur- BMJV(2016).Fahrerlaubnis-Verordnung(FeV).www.gesetze-im-

internet.de/bundesrecht/fev_2010/gesamt.pdf- Gräcmann,N.and M.Albrecht(2017).Begutachtungsleitlinienzur

Kraftfahreignung.http://www.bast.de/DE/Verkehrssicherheit/Fachthemen/BLL/Begutachtungsleitlinien-2016.html?nn=613562

- Klein,H.,A.Krämer,B.Pieske,H.-J.Trappeand H.deVries(2010)."FahreignungbeikardiovaskulärenErkrankungen."Kardiologe 4(6):441-473.

- Marx,P.(2014)."FahreignungsbegutachtungbeiHirndurchblutungsstörungen."Nervenarzt 85(835-840).

- Weimar,C.,H.C.Dieneretal.(2009)."TheEssenstroke risk scorepredictsrecurrent cardiovascular events:avalidation within the REduction ofAtherothrombosis for Continued Health (REACH)registry."Stroke 40(2):350-354.

- Marx,P.(2017)."KraftfahreignungnachSchlaganfall."Fortschr Neurol Psychiatr:inDruck.

- Simpson,C.,etal.(2004)."Assessmentofthecardiacpatientforfitnesstodrive:drivesubgroupexecutivesummary."CanJCardiol 20(13):1314-1320.

- Widder,B.,P.W.Gaidzik (2017).BegutachtunginderNeurologie.Stuttgart,Thieme:inDruck

Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !

BegutachtungderFahreignung 28