Beschwerden im Bereich des Thorax · RR 125/85 mmHg, Puls 78/min., Cor und Pulmo o.B., Gibbus, EKG ohne pathologischen Befund A: ? P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Beschwerden im Bereich des Thorax

Hans-Michael Schäfer

Institut für Allgemeinmedizin Goethe-Universität Frankfurt

Lernziele und Inhalte

I. Häufige Beratungsanlässe kennenlernen, die mit Brustschmerzen, Husten oder Luftnot einhergehen

II. Anamnese und Befund bei thorakalen Beschwerden in der Hausarztpraxis erheben können

III. Abwendbar gefährliche Verläufe bei thorakalen Schmerzen und Luftnot in der Hausarztpraxis erkennen

IV. Fallbeispiele



Häufigste Ursachen für BrustschmerzDiagnosen von 1212 Patienten (Alter>35 Jahre) mit Brustschmerz

1. Muskuloskelettale Ursachen 49,9%

Brustwandsyndrom 46,6%, Trauma 3,2 %

2. Kardiale Ursachen 18,7%

KHK (11,1%), Hypertonus, Akutes Koronarsyndrom

3. Pulmonale Ursachen 13,1%

Infekte der oberen Atemwege(8,1%),

Pneumonie, COPD/Asthma

4. Psychogene Störungen 9,5%

5. Gastroösoph.Reflux/Benig.Magenerkrankungen 5,6%

6. Andere 4,3%

Quelle: Bösner et al. 2010



Häufige kardiale Ursachen

1. Koronare Herzkrankheit (KHK)

- Angina pectoris

- Myokardinfarkt

2. Herzinsuffizienz

- Linksherzinsuffizienz

- Rechtsherzinsuffizienz

- globale Herzinsuffizienz



1. KHK

a) Stabile Angina pectoris

Akutes Coronarsyndrom (ACS)

b) Instabile Angina pectoris

c) NSTEMI

d) STEMI



Hilfreiche Kriterien zur Einschätzung einer stenosierenden KHK als

Ursache von Brustschmerzen (hausärztliche Versorgungsebene) bei

Patienten mit und ohne vorbekannte KHK Kriterien (NVL Chronische KHK )

• Geschlecht und Alter (Männer ≥ 55 J. und Frauen ≥ 65 J.) (+)

• Bekannte vaskuläre Erkrankung (bekannte KHK, periphere AVK, Z.n.

Schlaganfall/TIA) (+)

• Bekannte Herzinsuffizienz (+)

• Bekannter Diabetes mellitus (+)

• Beschwerden sind abhängig von körperlicher Belastung (+)

• Keine Druckempfindlichkeit/Schmerz durch Palpation nicht reproduzierbar (+)

• Der Patient denkt, dass der Schmerz vom Herzen kommt (+)

• Stechender Schmerz (-)

• Husten (-)

• Schmerzdauer zwischen 1-60 Minuten (+)

• Substernaler Schmerz (+)

• Ängstlichkeit (Herzangst) zum Zeitpunkt der Diagnostik (-)



Untersuchung in 74 deutschen

Hausarztpraxen(Bösner et al. 2010 CMAJ 182: 1295-1300)

9 Variablen bei 1249 Patienten mit Brustschmerzen,

5 Determinanten konnten KHK besonders gut

vorhersagen:

Alter (Frauen ab 65, Männer ab 55 Jahre)

Bekannte Gefäßerkrankung

Anstrengungsabhängige Schmerzen

Durch Palpation nicht auslösbare Schmerzen

Überzeugung der Patienten: Schmerzen vom Herzen

Validierung an 672 Hausarzt-Patienten in der Schweiz,

Sensitivität: 87%, Spezifität 81%



Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)

a) Alter/Geschlecht (Männer >55 und Frauen >65J.)

b) Bekannte vaskuläre Erkrankung

c) Beschwerden belastungsabhängig

d) Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar

e) Patient vermutet Herzerkrankung als Ursache

ab 3 Punkte: gute Prädiktion KHK/ACS

0-2 Punkte: niedrige Wahrscheinlichkeit einer KHK

3 Punkte: mittlere Wahrscheinlichkeit einer KHK

4-5 Punkte: hohe Wahrscheinlichkeit einer KHK



2. Herzinsuffizienz

Unfähigkeit des Herzens, den Körper ausreichend mit Blut und damit mit genügend Sauerstoff zu versorgen, um den Stoffwechsel unter Ruhe- wie unter Belastungsbedingungen zu gewährleisten

(WHO 1995)



2. Herzinsuffizienz

Die Herzinsuffizienz gehört in Deutschland zu den

häufigsten Diagnosen bei vollstationären Patienten

und zu den häufigsten Todesursachen.



2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

I : Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Bei alltäglicher körperlicher Belastung:keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

II. Herzerkrankung mit leichter Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe u. bei geringer Anstrengung. Stärkere körperlicher Belastung (Bergaufgehen, Treppensteigen) verursachtErschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnotoder Angina pectoris



2. Herzinsuffizienz: NYHA-Klassifikation

III : Herzerkrankung mit höhergradigerEinschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeitbei gewohnter Tätigkeit. Keine Beschwerden in Ruhe. Bei geringer körperlicher Belastung (z.B. Gehen in der Ebene):Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

IV : Herzerkrankung mit Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe. Immobilität.





2. Herzinsuffizienz: Beratungsanlass

Dyspnoe Als Belastungsdyspnoe bei unterschiedlich schwerer

Belastung, als Ruhedyspnoe, als Orthopnoe, als paroxysmale

nächtliche Dyspnoe (PND)

Leistungsminderung Inadäquate Erschöpfung nach

Belastungen, allgemeine Schwäche, Lethargie, reduzierte physische

Belastbarkeit

Flüssigkeitsretention Periphere Ödeme in abhängigen

Körperpartien (Knöchel, Unterschenkel, bei bettlägerigen Pat. auch

sakral) - ausgeprägt als Anasarka; Pleuraerguss, Aszites;

Gewichtszunahme

Trockener Husten Insbesondere nächtlich (häufig als Asthma,

Bronchitis oder ACE-Hemmer-induzierter Husten missdeutet! )

Andere Nykturie, Schwindel (Hinweis auf HRST),abdominelle

Beschwerden, Gedächtnisstörungen



2. Herzinsuffizienz: Körperliche Untersuchung

Erhöhter Jugularvenendruck (bei 45° Hochlagerung des Oberkörpers, hepatojugulärer Reflux)

Verlagerter (und verbreiterter) Herzspitzenstoß3. Herzton vorhanden

Pulmonale Rasselgeräusche (die nach Abhusten fortbestehen)

Tachykardie (>90-100/min),

Periphere Ödeme, Pleuraerguss, Aszites, Anasarka, Gewichtszunahme

Hepatomegalie, Tachypnoe >20/ Min, irregulärer Puls

(unspezifisch)



2. Herzinsuffizienz: Basisdiagnostik

Ruhe-EKG (12 Ableitungen):

Hypertrophiezeichen? Leitungsstörungen? Arrhythmie?

- komplett normales EKG macht Diagnose Herzinsuffizienz unwahrscheinlich

Labor: BB, Serum-E‘lyte (Natrium, Kalium), Kreatinin, Nüchtern-BZ, GPT, Urinstatus

BNP (Brain Natriuretic Peptid)in hausärztlicher Routinediagnostik nicht empfohlen, pathologische Spiegel sind nicht beweisend für eine Herzinsuffizienz aber: geeignet zur Verlaufskontrolle



2. Herzinsuffizienz: Zusatzdiagnostik

Labor:

Bei Ödemen: Gesamteiweiß, Albumin i.S., Harnstoff, Kreatininclearance, TSH

Bei Vorhofflimmern, SD-Erkrankung oder Pat > 65 Jahren: TSH (ggf. FT3, FT4)

Bei KHK: Blutfettwerte

Bei V.a. Myokardinfarkt: Herzenzyme

Echokardiographie:

zur Diagnosesicherung bei V.a. NYHA I, Feststellen der

Ursache und des Ausmaßes, Kausaltherapie?

Indikation zu weiterer, ggf. invasiver Diagnostik

Röntgen-Thorax, (ggf. Ergo und Coro bei

V.a. KHK als Ursache)



2. Herzinsuffizienz: Therapie

Kontrolle und Therapie von Risikofaktoren und Grunderkrankungen (RR, Arteriosklerose, DM, Hyperlipidämie)

Kausale Therapieansätze: z.B.: Rhythmisierung (Herzschrittmacher, Elektrokonversion/Ablation),SD, KHK therapieren etc.

Nicht-pharmakologisch: Körperliches Training, Lebensstil, Trinkmenge, Noxen meiden

Impfungen: Grippe jährlich, Pneumokokken



2. Herzinsuffizienz: Therapie

Pharmakologisch

ACE-Hemmer (NYHA I-IV) (bei Unverträglichkeit AT1-Blocker)

Betarezeptorenblocker (NYHA I/II-IV)

Diuretika bei Flüssigkeitsretention (NYHA I-IV)

- CAVE: geringstmögliche Dosis

Spironolacton (Aldosteronantagonist) (NYHA III-IV)

- CAVE: Hyperkaliämie

Digitalis als weitere Option (NYHA III-IV)



2. Herzinsuffizienz: Therapiekontrolle

Gewichtskontrollen tgl. („Selbstmonitoring“)

Ernährungszustand

RR-Messung, Jugularvenendruck, Ödeme?

Kontrolle von Herzfrequenz und Herzrhythmus

Regelmäßige Überprüfung der Medikation

Laborkontrollen: E‘lyte, Kreatinin, ggf. BB, SD-Werte, Leberwerte, ggf. Quickwert

Ergometrie

Fachspezialist:

… Indikation zu Stent/Bypass/Intervention bei Vitien, Herztransplantation?



3. Husten und Erkrankungen der Atemwege

Akuter Husten u.a. bei akuten Atemwegsinfektionen

Subakuter Husten (3-8 Wochen)

Chron. Husten (>8 Wochen)

Dyspnoe und abwendbare gefährliche Verläufe

Asthma bronchiale <> COPD



3. Akuter Husten

entzündliche, chemische, physikalische, mechanische Reizungen der Schleimhäute

Akuter Husten < 3 Wochen (WHO),



3. Akuter Husten

Anamnese:

Symptome: Art und Dauer des Husten, Fieber, Nachtschweiß, Auswurf (Menge, Konsistenz, Haemoptyse), Dyspnoe, Schmerzen,

Begleiterkrankungen: Chronische Bronchitis, Rhinitis/Sinusitis, Allergien, Herzerkrankungen, Reflux

Exposition: Raucheranamnese, Exposition inhalativerNoxen, Medikamente, Tierkontakte, Infekte in der Familie



3. Akuter HustenKörperliche Untersuchung

Hustencharakter: trocken, feucht/produktiv, produktiv-ineffektiv,

stakkatoartig usw.

Haut: Blässe, Zyanose, Schwitzen

Mund/Rachen/Nase/Ohren: Inspektion, behinderte Nasenatmung,

Klopfschmerz über NNH, Pharyngitis, Angina

Hals: Lymphknotenstatus

Thorax: Inspektion (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), Perkussion,

Auskultation, Atemfrequenz

Herz: Auskultation, Spitzenstoß (Perkussion?)

Knöchel: Ödeme, Thrombosezeichen

Allgemeinzustand: Vigilanz, Ängstlichkeit

Abdomen: abhängig von Anamnese (z.B. V.a. Reflux)



3. Akuter Husten

Differenzialdiagnose

Respirationstrakt: Erkältungskrankheiten (common

cold), Akute Bronchitis, Asthma bronchiale, Allergie?

(allergische Rhinosinusitis, Asthma), Exazerbation

einer COPD, Pneumonie, Virusgrippe (Influenza),

Pertussis, Upper Airway Cough Syndrom (früher

Postnasales Drip Syndrom)

„GERD“

Medikamente, Noxen

Linksherzinsuffizienz mit Stauung

Abwendbar gefährliche Verläufe?



3. Akuter Husten

Weiterführende Maßnahmen …

Virale Infekte, Common Cold, Rhinosinusitis

Allergie, Asthma? (Spirometrie, ggf. Broncholysetest)

Akute Bronchitis (Viral/Bakteriell), ggf. Spirometrie bei Dyspnoe

Exarzerbierte COPD (klinisch entscheiden! ggf. Sputum)

Pneumonie (Stimmfremitus, Labor, Röntgen)

Influenza (ggf. Virus-Direktnachweis)

Pertussis (Serologie)

„GERD“ (Gastroskopie …), PPI-Versuch

Medikamentenanamnese/Noxen

Stauungsbronchitis (Ödeme? ggf. Röntgen Thorax)



3. Akuter Husten

Therapie

Common Cold, Rhinosinusitis, Bronchitis (Symptomatisch)

COPD (ß-Mimetika, Anticholinergika, ggf. Kortikoide, ggf. Antibiose)

Pneumonie (Antibiose)

Influenza (symptomatisch, ggf. Neuraminidase-Hemmer)

Pertussis (symptomatisch, Antibiose)

Asthma? (ggf. ß-Mimetika, Inhalative Kortikoide), Allergie? (Ggf. Antihistaminika) „GERD“? (PPI), Noxen/ Medikamente? (Vermeidung, Med. absetzen), Stauung? ( Diurese, kardiale Abklärung, ggf. Herzinsuffizienztherapie erweitern)



3. Akuter Husten

Red flags, abwendbar gefährlicher Verlauf

Lungenembolie: Tachykardie, Tachypnoe, Dyspnoe,

Thoraxschmerz

Lungenödem: Tachypnoe, Dyspnoe, verschärftes

Atemgeräusch, feuchte RGs

Status asthmaticus: exspiratorisches Giemen,

verlängertes Exspirium, trockene RG; CAVE: „silent chest“

Pneumothorax: stechender Thoraxschmerz,

asymmetrische Thoraxbewegung, einseitig

abgeschwächtes Atemgeräusch, hypersonorer Klopfschall

Fremdkörperaspiration: Dyspnoe, inspiratorischer

Stridor



4. Chronischer Husten

> 8 Wochen: Differentialdiagnostisch in Frage kommen:

Häufig: Chronische Bronchitis/COPD, Asthma bronchiale, Medikamenteninduzierter Husten

Etwas weniger häufig: UACS (upper airway cough

syndrome), Bronchiale Hyperreagibilität, GERD

Weitere Ursachen: Chronische Linksherzinsuffizienz,

Stimmbanddysfunktion, Pertussis, Tuberkulose,

Bronchiektasen, Interstitielle Lungenerkrankungen

(Alveolitis, Z.n. Radiotherapie, Sarkoidose), Hodgkin-

Lymphom, Mukoviszidose, Ösophageale Divertikel,

Husten ungeklärter Ursache



Neoplasien

Lungenembolie

Fremdkörperaspiration

Chronische Linksherzinsuffizienz mit

Lungenstauung

Gefährliche Verläufe bei chronischem Husten



5. Fallbeispiele

1. Herr Grossmann, 43 Jahre alt, Infekt der Atemwege

- S: Husten, Auswurf, kein Fieber, kein Nachtschweiß

- O: Postnasal drip, Rachen gerötet … Normalbefund bei

der Untersuchung des Thorax

- A: ?

- P: ?



5. Fallbeispiele

2. Herr Bartosch, 43 Jahre alt, Raucher

- S: plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe

- O: obere Einflussstauung, kein Atemgeräusch li,

hypersonorer Klopfschall li, kein Stimmfrenitus links,

Tachykardie, respiratorische Insuffizienz, positiver

Schockindex

- A: ?

- P: ?



Spannungspneumothorax



5. Fallbeispiele

3. Herr Söhngen, 34 Jahre alt, Allergiker

- S: Husten, Dyspnoe, bekannte Pollinosis

- O: Exspiratorischer Stridor über beiden Lungen,

„trockene RG“, Bronchialatmen bds., hypersonorer

Klopfschall über beiden Lungen

- A: ?

- P: ?



5. Fallbeispiele

4. Herr Jung, 68 Jahre alt, stammt aus Kasachstan

S: seit 4 Wochen Husten mit Auswurf, Fieber,

Nachtschweiß

O: vz. trockene RG, sonst Pulmo unauffällig, blass,

Belastungsdyspnoe

A: ?

P: ?



5. Fallbeispiele

5. Herr Köppen, 38 Jahre alt

S: hatte sinubronchialen Infekt, jetzt Husten, gelblicher

Auswurf und Fieber

O: Rachen gerötet, li Mittelfeld: ohrnah klingende,

feinblasig feuchte RG

A: ?

P: ?



Fallbeispiele

6. Herr Wilhelm, 64 Jahre alt, „funktionelle

abdominelle Beschwerden“ bekannt,

Raucher, Diabetes Typ 2 mit diabetischer PNP,

art. Hypertonie

S: „Druckgefühl im Oberbauch und in der Brust“ …

O: Cor und Pulmo ohne Auffälligkeiten

A: ?

P: ?



EKG am Behandlungstag



Fallbeispiele

7. Herr Mook, 63 Jahre alt, art. Hypertonie, Raucher

S: Kommt wegen plötzlichem retrosternalen Engegefühl,

in den linken Arm ausstrahlend in die Sprechstunde.

EKG vor 2 Jahren beim Check-up: Normalbefund.

O: RR 100/80 mmHg, Puls 72/min, Cor und Pulmo o.B.,

kaltschweißig, blass

A: ?

P: ?



EKG am Behandlungstag …



8. Frau Laux, 75-jährige Patientin

S: plötzlich aufgetretene linksthorakale Schmerzen

O: etwas blasses Hautkolorit, windet sich vor Schmerzen,

RR 125/85 mmHg, Puls 78/min., Cor und Pulmo o.B., Gibbus,

EKG ohne pathologischen Befund

A: ?

P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen Myokardinfarkt. Nach

entsprechender Notversorgung wird die Patientin in die

kardiologische Abteilung einer Klinik transportiert, sofort

Koronarangiopraphie: ohne patholog. Befund. Analgesie,

Entlassung.

… nach Entlassung aus der Klinik wird ambulant eine

Röntgenaufnahme der BWS angefertigt.



Knickbildung in der BWS

durch Sinterfrakturen von

3 benachbarten Wirbelkörpern

Wirbelfraktur bei Osteoporose

Befund: Spontanfraktur des 5.

BWK bei Osteoporose.



Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Beschwerden im Bereich des Thorax · RR 125/85 mmHg, Puls 78/min., Cor und Pulmo o.B., Gibbus, EKG ohne pathologischen Befund A: ? P: Notarzt wird alarmiert. Dieser vermutet einen