Beurteilung der Ernährungstherapie · Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg β-Carotin, 20 mg Zink, 300 µg Selen. Während Intestamingabe kein Dipeptiven, Vitamin

Beurteilung derBeurteilung derErnErnäährungstherapiehrungstherapie

auf einer ICU

DGKP. Kröll [email protected]

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Grundsätzliche Fragen

v Wie beurteile ich die Ernährungstherapie?v Stationseigenes Ernährungsteam?v Sinnhaftigkeit einer Datenerhebungv Ernährungstherapie-Schema der ACIv Erfahrungen mit unserem Schema

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2001 2001 -- heuteheute

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Fortbildungen- Ernährung- Blutzucker

- ...

Qualitätskontrolleder

Ernährung

ausarbeiten vonStandards

(Blutzucker,Ernährungsschema)

Kontakte(Apotheke,Diätbüro,

Pharmaindustrie ...)

Ernährungsteam ACI

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Erste Datenerhebung 2002Körpergewicht Stresson =ST Bolus = B forcierte Diurese = FD

Fresubin original f ibre = FOF kontinuierlich = k kont. Hämofiltr. = CVVH

Aufnahmediagnose Fresubin energy Fibre = FEF Gesamt = Gesamtinfusionsmenge

Fresubin Diabetes = FD

Nutrison low sodium = NLS Cave: Aufnahmetag nicht notieren, Novasource GI control = GI da Ernährung immer 24 Stunden Isosource Standard = IST berechnet wird!!!

Datum KH / % AS / % Fett / % Gesamt verarbr. Stop wegen B / K verabr. Prod. Reflux Stop wegen CVVH / FD BZ/Hst Insulin Stuhl

Patientenetikett

Parenterale Ernährung Enterale Ernährung

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Datenerhebung 2006

v Zusammenarbeit mit Oberärztenv Retrospektive Eingabev Direkte Eingabe in Laptopv Umfangreichere Erhebung von Datenv Ergebnisvorlage unmittelbar nach Eingabe

Ernährungserhebung 2006.xls

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Kalorienzufuhr 2002 bis 2006

Kalorienzufuhr pro kg KG

15,8

21,422,3

18,9

0

5

10

15

20

25

2002 2004 2005 2006

Jahresverlauf

kcal

/kg

KG

2002 2004 2005 2006

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Nahrungsmittelzufuhr 2002 bis 2006Nahrungsmittelzufuhr in Gramm pro kg KG

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

KH AS Fett

g pr

o kg

KG

2002 2004 2005 2006

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Enterale und parenterale Ernährung von 2002 bis 2006

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Kalorienverteilung enteral - parenteral

0

5

10

15

20

25

enteral parenteral enteral parenteral enteral parenteral enteral parenteral

2002 2002 2004 2004 2005 2005 2006 2006

Kal/k

g KG



KohlehydratzufuhrKohlehydratzufuhr im Tagesverlauf

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Aufenthaltstage

Proz

ent v

om B

edar

f

2002 KH2004 KH2005 KH2006 KHLinear (2002 KH)Linear (2004 KH)Linear (2005 KH)Linear (2006 KH)

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AminosäurenzufuhrAminosäurenzufuhr im Taqesverlauf

0

20

40

60

80

100

120

140

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Aufenthaltstage

Pro

zent

vom

Bed

arf

2002 AS2004 AS2005 AS2006 ASLinear (2005 AS)Linear (2004 AS)Linear (2002 AS)Linear (2006 AS)

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FettzufuhrFettzufuhr im Tagesverlauf

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Aufenthaltstage

Proz

ent v

om B

edar

f

2002 Fette2004 Fette2005 Fette2006 FetteLinear (2005 Fette)Linear (2004 Fette)Linear (2002 Fette)Linear (2006 Fette)

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GesamtkalorienzufuhrGesamtkalorienzufuhr im Tagesverlauf

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Tagesverlauf

Proz

ent v

om B

edar

f

2002 kal2004 kal2005 kal2006 kalLinear (2005 kal)Linear (2004 kal)Linear (2002 kal)Linear (2006 kal)

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Kohlehydratzufuhr 2002 bis 2006

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

KH in g/kg KG 1,5 2,4 2,7 2,3

KH enteral 0,7 1,2 1,4 0,5

KH parenteral 0,9 1,2 1,3 1,8

2002 2004 2005 2006

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Blutzucker 2002 bis 2006

KH-Gabe im Verhältnis zum BZ

1,51,8

2,1

105

110

115

120

125

130

2002 2004 2005 2006

Blu

tzuc

ker

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

KH

in g

/kg

KG

Blutzucker KH Insulin (I:E:/h)

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Nahrungsmittelzufuhr 2002 bis 2006Nahrungsmittelzufuhr in Gramm pro kg KG

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

KH AS Fett

g pr

o kg

KG

2002 2004 2005 2006

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Konsequenzen

v Entwicklung eines stationseigenen Ernährungsschemas (enteral und parenteral)

v Umstellung auf 3-Kammer-Beutel (Structokabiven®)v Richtlinien für Blutzuckerv vermehrte und frühzeitige Gabe von Insulinv Reduktion von Dekubitalgeschwüren v Fortbildungen für Ärzte und Pflegepersonal

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2. bis 5. po. Tag: 20 ml/h Intestamin 6. po. Tag: 20 ml/h FOF 7. po. Tag: 40 ml/h FOF

8. u. 9. po. Tag: 60 ml/h ml FOF 10. po. Tag: 80 ml/h FOF

ab 11. po. Tag 6x300-400 ml FOF

• Beginn der enteralen Ernährung am der Aufnahme folgenden Tag um 24.00 Uhr

• Am 3. bis 4. postoperativen Tag muss der Patient ausreichend Stuhl absetzen (Einlauf ...), ansonst keine Steigerung der Sondenkost

• Weitere Stuhlfrequenz mindestens 2x/Woche • Refluxmenge bis 800 ml/Tag kann toleriert werden, um EE weiter zu

steigern • Refluxmenge von 800 – 1000 ml nur Darmzottenernährung (20-40 ml/h) • Refluxmenge > 1000 ml – Sondenstopp für 24 Stunden anschl. wieder

Darmzottenernährung (20-40 ml/h) • Sondenpause von 05.30 bis 06.00 Uhr zur Refluxkontrolle • Um 24.00 Uhr muss eine neues Sondenbesteck und eine neue Nahrung

angehängt werden (Klebeetikett mit Wechseldatum und Zeit auf Besteck kleben)

• Diarrhoe, die länger als 48 Stunden andauert, wird nach ärztlicher Anordnung mit Novasource-GI-Control therapiert

Dieses Ernährungsschema ist außer bei medizinischer Kontraindikation von allen Mitarbeitern einzuhalten.

Rückfragen an das Ernährungsteam der ACI, an die Oberärzte der ACI oder an Prof. Hackl.

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Ernährungsfolder (Univ.-Prof. Dr. Hackl)

Sonstiges Trimix isocal (ml/h)

enteral(ml) Energ. (kcal/d)

Eiweiß (g/Tag)

Gluk/ Fett

1. Tag 10 (250 ml) 0 250 13 25/13

2. Tag 20 (500 ml) 0 500 24 50/24

3. Tag 30 (750 ml) 0 750 36 70/36

4. Tag 50 (1250 ml) 0 1250 60 120/60

5. Tag 60 (1500 ml) 0 1500 72 140/72

6. Tag 70 (1750 ml) 0 1750 84 170/84

7. Tag 80 (2000 ml) 0 2000 96 190/96

8. Tag

Glukose bzw.

Elektrolyt-Lsg

80 (2000 ml) 0 2000 96 190/96

Grundumsatz: (Körpergröße in cm – 100) x 22 Erstrebenswerter Gesamtumsatz: Grundumsatz * Kataboliefaktor (1,0 = unkomplizierter Patient bzw. schwere Sepsis, 1,3 = mittelgradige Katabolie, 1,6 = schwere Katabolie) Erstrebenswerte Eiweißzufuhr: (Körpergröße in cm – 100) x 0,9 x Kataboliefaktor Zusätze: Elektrolyte + Spurenelemente nach Möglichkeit in eigener Lösung (Glukose, RLA), Vitamine in Ernährungslösung, Soluvit + fettlösl. Vitamine 2x wöchentlich – Beginn: ca. 0.00 Uhr

Sonstig Trimix (ml/h) Intestamin (ml/h)

Fresubin (ml/h)

Energ. (kcal/d)

Eiweiß (g/Tag)

Gluk/ Fett

1. Tag 10 (250 ml) 0 0 250 13 25/13 2. Tag 10 (250 ml) 20 (440 ml) 0 500 50 40/13 3. Tag 20 (500 ml) 20 (440 ml) 0 720 61 65/25 4. Tag 30 (750 ml) 20 (440 ml)) 0 980 73 90/37 5. Tag 40 (1000 ml) 20 (440 ml) 0 1230 85 110/49 6. Tag 50 (1250 ml) Nicht steigern! 20 (440 ml) 1700 77 180/75 7. Tag 40 (1000 ml) 0 40 (880 ml) 1900 81 220/78 8. Tag 30 (750 ml) 0 60 (1320 ml) 2080 86 250/80 9. Tag

Glukose bzw.

Elektrolyt-Lsg

10 (250 ml) 0 80 (1760 ml) 2030 79 270/72

Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg β-Carotin, 20 mg Zink, 300 µg Selen. Während Intestamingabe kein Dipeptiven, Vitamin C und E und Selen parenteral, maximal 5 Tage verabfolgen, nicht über 500 ml/Tag steigern Niereninsuffizienz ohne Hämofiltration (Kr-Clear. <50 ml/h): maximal 70 g Eiweiß, d.h. Intestamin max. 20 ml/h und max. 30ml/h Trimix (3. Tag) oder max. Fresubin orig. max. 60ml/h und max. 25 ml/h Trimix. Dosis der Vitamin B-Gabe verdoppeln. Bei Hämofiltration normales Schema (Aminosäurenverlust durch die Hämofiltration. Dekompensierte Leberzirrhose (Enzephalopathie, Bilirubin >8 mg/dl, niedrige Gerinnungsfaktoren und ChE): maximal 70 g Eiweiß (500 ml Aminomel hepar 5%, kein Trimix) und max. 20 ml/h Intestamin. Max. 1000 ml Fresubin orig.

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Erfahrungen bei PE

v Fertigmischbeutel (Structokabiven® 1500 ml) gut geeignetv Schema mit zusätzlichem RLA+Elyte hat sich bewährtv Bei kombinierter Ernährung lässt sich eine Pause der EE

leicht durch eine Steigerung des Fertigmischbeutels ausgleichen

v Fertigmischbeutel, RLA+Elyte, Insulin® und KCl® belegen meist einen Schenkel – trotzdem kommt es im Fertigmischbeutel auch nach 48 Stunden zu keinem Keimwachstum (laut Hygiene-Institut IBK)

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Erfahrungen bei EE

v Minimal-enterale Ernährung meistens möglichv Total-Enterale Ernährung sehr seltenv Enteraler Ernährungsaufbau öfters verzögert v Bolusgabe selten sinnvollv Frühzeitig PEG, Jejunalsonde ...v Intestamin® als Anfangsnahrung

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Zu beachten

v Bei hypodynamer Sepsis mit hohem Laktat, bei schwerer Hypoxie, bei jeder Art von Schock Ernährung anpassen

v Beim oralen Aufbau anfangs keine Reduktion der Ernährung

v Bei der EE ev. Vorgabe einer 24 Stunden Einfuhr

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Zusammenfassung

v Parenterale und enterale Ernährung sind ergänzende Formen der Ernährung

v Reflux bis 1000 ml kein Hindernis für Minimal-Enterale-Ernährung

v Enterale Ernährung reduziert die Infektionsrate v Energieüberschuss und auch –mangel hat Nachteile v Zunahme der tgl. Kalorienzufuhr um 20% seit Einführung

eines Ernährungs-Therapie-Schemasv Kontinuierliche Qualitätskontrolle essentiell

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DankeDGKP. Kröll Hans-Peter

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Ursachen – Therapie von Reflux

Ursache:Ursache:v Flache Lagerung des Patientenv Zu rasche Applikationv Ernährung zu kaltv Gestörte Magenentleerungv Gestörte Magen und

Darmmotalitätv Sondenfehllage

Therapie:Therapie:v 30-45 Grad erhöhter Oberkörperv geringere Zufuhrratev SN auf Raumtemperaturv Propulsiva oder Jejunalsondev Propulsiva oder Sondenpausev Sonde neu positionieren

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Ursachen – Therapie von Diarrhoen

vv Ursache:Ursache:v Medikamente v Aufbauphase zu schnellv Bakt. Kontanimationv Ballaststofffreie Ernährungv Magensonde im Duodenum

vv Therapie:Therapie:v Medikamente absetzenv Applikationsgeschwindigkeit

reduzierenv System und Nahrung wechselnv Ballaststoffreiche Ernährungv Sondenlage überprüfen

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Therapie von Diarrhoen

v Bei Chlostridium-Nachweis Vancomycin® oral oder Metronidazol® oral bzw. i.v.

v Präbiotikav Probiotikav Heidelbeertee:v Ev. Imodium®-Kapseln oder Morphium-Tropfen

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Beurteilung der Ernährungstherapie · Intestamin: 30g Glutamin, 1,5 g Vit C, 500 mg Vit E, 10 mg β-Carotin, 20 mg Zink, 300 µg Selen. Während Intestamingabe kein Dipeptiven, Vitamin