Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

Z Rheumatol 2007 · 66:167–178

DOI 10.1007/s00393-006-0108-6

Online publiziert: 6. Oktober 2006

© Springer Medizin Verlag 2006

J. Braun1 · M. Rudwaleit2 · K. G. Hermann3 · R. Rau4

1 Rheumazentrum Ruhrgebiet, Herne2 Abt. Rheumatologie, Universitätsmedizin Charité, Campus Benjamin Franklin, Berlin3 Abt. Radiologie, Universitätsmedizin Charité, Campus Mitte, Berlin4 Rheumaklinik, Evangelisches Fachkrankenhaus, Ratingen

Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

Qualitätssicherung

Konventionelle Radiologie

Die Bildgebung bei der Spondylitis anky-

losans (AS) ist essenziell für die Diagnose,

das Management der Erkrankung, die

Bestimmung der Krankheitsaktivität

und auch für Messungen von struktu-

rellen Veränderungen als Zielparameter,

z. B. bei Medikamentenstudien.

E Die wichtigsten Lokalisationen von

radiologischen Veränderungen bei

AS sind die Sakroiliakalgelenke, die

Wirbelsäule und die Hüftgelenke.

Die AS gehört zu den Spondyloarth-

ritiden (SpA). Alle anderen zu dieser

Gruppe gehörenden Entitäten d. h. SpA bei

Psoriasis, chronisch entzündlichen Darm-

erkrankungen und nach urogenitalen

oder enteralen Infekten sowie die undif-

ferenzierte SpA können in eine AS über-

gehen bzw. mit einer AS einhergehen.

Diese anamnestische Charakterisierung

kann mit klinischen und radiologischen

Besonderheiten bei diesen SpA-Patienten

einhergehen.

Das Ausmaß der strukturellen Ver-

änderungen, die in den Sakroiliakalge-

lenken mittels konventioneller Röntgen-

technik sichtbar gemacht werden können,

ist relevant für die Diagnosestellung der

AS gemäß international gebräuchlichen

und akzeptierten Klassifikationskriterien

(New York 1984; [27]). Weitere diagnos-

tische Hinweise können sich durch die

Röntgendarstellung von eindeutigen Syn-

desmophyten in einem der 3 Wirbelsäu-

lensegmente ergeben.

Zur Unterscheidung gegenüber der un-

differenzierten Spondyloarthritis, der sep-

tischen Sakroiliitis, Arthrosen des Sakro-

iliakalgelenks und anderen mechanischen

Ursachen von Rückenschmerzen eignen

sich neben der Anamnese das konventi-

onelle Röntgen, die Computertomogra-

phie (CT) und die Magnetresonanztomo-

graphie (MRT). Das Ausmaß der struktu-

rellen Veränderungen in der Wirbelsäu-

le ist vor allen Dingen für Messungen von

Zielparametern im Rahmen von Studien

und für das klinische Langzeit-Monito-

ring der Patienten relevant. Hierbei geht

es z. B. um die Frage, wie der Zusammen-

hang zwischen funktionellen und struk-

turellen Veränderungen einzuschätzen ist.

Dies kann für die Prognose relevant sein.

Sequenzielle Röntgenbilder sind zur

Bestimmung der Progression von struk-

turellen Veränderungen geeignet. Für die

Messung entzündlicher Krankheitsakti-

vität bei AS-Patienten eignen sich neben

Klinik und Labor (CRP, BSG) im Rahmen

der Bildgebung bestimmte MRT-Tech-

niken und z. T. die Skelettszintigraphie.

In der Akutphase ist eine sichere direkte

Darstellung der akuten Entzündung von

anatomischen Strukturen in der Wirbel-

säule nur mit der MRT möglich.

In . Tab. 1 sind die verschiedenen

Lokalisationen von Krankheitsmanifesta-

tionen, die wesentlichen pathologischen

Unterscheidungen und die verschiedenen

Methoden der Bildgebung bei AS aufge-

listet. In . Tab. 2 sind die AS-typischen

Veränderungen in der Bildgebung aufge-

führt.

Diagnostische Kriterien für die AS

gibt es zurzeit nicht. Die New-York-Kri-

terien von 1984 sind Klassifikationskri-

terien [27], werden aber nicht selten für

die Diagnosestellung benutzt. Der Vor-

teil der Einbeziehung der Sakroiliakalge-

lenke ist die große Häufigkeit, mit der sie

bei der Erkrankung, z. T. schon in frü-

hen Stadien, betroffen sind. Der Nach-

teil besteht zurzeit noch darin, dass die-

se Veränderungen bei geringer Ausprä-

gung schlecht reproduzierbar sind und

dass sie stark altersabhängig sind, d. h.

bei höherem Lebensalter sind sie nur ein-

geschränkt verwertbar.

Neben der Klinik des Patienten und

radiologisch eindeutigen Veränderungen

in diesen Gelenken kommen grundsätz-

lich Wirbelsäulenveränderungen bei AS

für diagnostische Überlegungen in Be-

tracht. Hierbei stehen knöcherne Verän-

derungen wie Syndesmophyten im Vor-

dergrund. Deren Bewertung kann durch

die Ähnlichkeit und z. T. Überschnei-

dung, d. h. das parallele Vorkommen, mit

degenerativen Veränderungen, den Spon-

dylophyten, problematisch sein.

Prinzip der Methode

Hierzu wird auf die grundlegenden Aus-

führungen im Beitrag „Konventionelle

Radiologie bei der rheumatoiden Arthri-

tis“ von Rau et al. [23] verwiesen.

Technische Voraussetzung und Durchführung

Hierzu wird ebenfalls auf den Beitrag

„Konventionelle Radiologie bei der rheu-

matoiden Arthritis“ [23] verwiesen. Spe-

zielle Angaben und die offiziellen tech-

167Zeitschrift für Rheumatologie 2 · 2007 |

nischen Grundlagen zur Röntgenuntersu-

chung der Wirbelsäule und des Beckens

finden sich in . Tab. 3.

Klinische Indikationen für Röntgenaufnahmen des Achsenskeletts bei AS-Patienten

Basisdiagnostik bei Verdacht auf Spondylitis ankylosansZur Basisdiagnostik der AS gehört initial

das Röntgenbild der Sakroiliakalgelenke

[3, 6]. Diese sind abgebildet auf einer kon-

ventionellen anterior-posterioren (a.-p.)

Beckenübersicht (. Abb. 1a, b), einer

a.-p. Aufnahme der LWS und/oder einer

Spezial-/Schrägaufnahme (z. B. nach Bar-

sony). Welche Aufnahme man anfordert,

richtet sich nach der Lokalisation der Be-

schwerden. Während bei der Beckenüber-

sicht die Hüftgelenke mitbeurteilt werden

können, kann die LWS-a.-p.-Aufnahme

den thorakolumbalen Übergang mit ein-

beziehen, der bei der AS häufig betroffen

ist. Bestimmte Spezialaufnahmen ermög-

lichen in frühen Stadien z. T. einen bes-

seren Einblick in die Sakroiliakalgelenke.

Dies spielt durch die weitergehenden Vor-

teile der MRT Technik heute keine große

Rolle mehr. Die konventionelle Röntgen-

tomographie der Sakroiliakalgelenke ist

heute obsolet.

> Zur Basisdiagnostik der AS gehört initial das Röntgenbild der Sakroiliakalgelenke

Wenn die Veränderungen in den Sakro-

iliakalgelenken eindeutig sind (z. B. ein-

deutige Erosionen, schwere Sklerosie-

rung, Gelenkspaltverbreiterung, Anky-

lose), ist für die Diagnosestellung keine

weitere bildgebende Diagnostik erforder-

lich. Wenn die radiologischen Verände-

rungen nicht eindeutig sind, kann je nach

klinischer Fragestellung eine MRT (Ent-

zündung?) oder eine Computertomogra-

phie (CT; knöcherne Veränderungen?) in-

diziert sein [3, 6].

Bei der Indikationsstellung ist grund-

sätzlich zu differenzieren, ob akute ent-

zündliche oder chronische knöcherne

Veränderungen dargestellt werden sollen,

da dies nicht mit allen bildgebenden Ver-

fahren erreichbar ist.

Die weitere röntgenologische Diagnos-

tik richtet sich nach der klinischen Symp-

tomatik, d. h. in der Regel der Lokalisa-

tion der Schmerzen in unterschiedlichen

Abschnitten der Wirbelsäule, aber auch

Funktionsstörungen wie Wirbelsäulenbe-

weglichkeit können eine Rolle spielen.

Eine Röntgenuntersuchung des bzw.

der betroffenen Wirbelsäulensegmente ist

bei länger als 4–6 Wochen andauernden

Beschwerden indiziert.

Bei fehlender klinischer Symptomatik,

d. h. keine Schmerzen und/oder keine

Funktionseinschränkung muss die Wir-

belsäule initial nicht zwingend geröntgt

werden. Die Dokumentation des Aus-

gangsbefundes kann aber auch bei (noch)

fehlenden Beschwerden später hilfreich

sein.

Darüber hinaus hat die Röntgendar-

stellung der Wirbelsäule mögliche pro-

gnostische Bedeutung, da der bislang bes-

te bekannte Marker für die Progression

von knöchernen Wirbelsäulenverände-

rungen bereits stattgehabte strukturelle

Röntgenveränderungen sind [29].

FolgeuntersuchungenFür Folgeuntersuchungen gibt es keine

festen Regeln, da der Krankheitsverlauf

variabel ist. Grundsätzlich gilt die symp-

tomorientierte Indikationsstellung wie

oben dargestellt. In schweren Fällen kön-

nen schon nach 6 Monaten neue knö-

cherne Veränderungen durch Röntgen-

verlaufsuntersuchungen dokumentiert

werden. Nach 2 Jahren kann grundsätz-

lich mit Wirbelsäulenveränderungen ge-

rechnet werden [12, 29]. Funktionsdefizite

korrelieren z. T. mit dem Ausmaß der ra-

diologischen Veränderungen.

Tab. 1 Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

Lokalisation 1. Sakroiliakalgelenke

2. Wirbelsäule

a. Wirbelkörper

b. Wirbelgelenke

3. Achsennahe Gelenke

4. Periphere Gelenke

5. Sehnenansatzstrukturen

Techniken 1. Konventionelles Röntgen

2. Computertomographie

3. Magnetresonanztomographie

4. Szintigraphie

5. Ultraschall

6. Knochendichtemessung

Pathologie 1. Osteodestruktive Veränderungen

2. Osteoproliferative Veränderungen

Tab. 2 AS-bezogene radiologische Veränderungen der Wirbelsäule und der Gelenke

1. Entzündung Erosionen

Sklerose

Gelenkspaltverschmälerung

Unschärfe von Gelenkbegrenzungen

Pseudoerweiterung

Kastenwirbel

Kalzifizierung

Spondylitis

Spondylodiszitis

2. Knochenneubildung Syndesmophyten

Spondylophyten

Enthesophyten (Sporne)

Komplette und inkomplette Wirbelkörper- bzw. Gelenkfusionen

Knöcherne Brückenbildung

168 | Zeitschrift für Rheumatologie 2 · 2007

Qualitätssicherung

RöntgenveränderungenRöntgenbilder der Wirbelsäule sind bei

Patienten mit AS das Ergebnis eines ku-

mulativen Prozesses von Zerstörung und

in der Regel frustranen Reparationsvor-

gängen. Über die Zeit reflektieren sie die

Geschichte des pathologischen Prozesses

der AS. Die Wirbelsäule verändert sich

bei den meisten Patienten im Verlauf der

Erkrankung. Röntgenbilder können ge-

nutzt werden, um den Verlauf der Er-

krankung radiologisch darzustellen [3,

6]. Hierbei sind verschiedene Struktu-

ren im Bereich der Wirbelsäule invol-

viert (. Tab. 2).

Die AS ist vor allem eine Achsenske-

letterkrankung, die neben den Sakro il i-

akal gelenken die ganze Wirbelsäule und

die dem Achsenskelett nahen Hüft- und

Schultergelenke („root joints“) sowie re-

lativ häufig auch periphere Gelenke be-

trifft.

E Die Erfassung von strukturellen

Veränderungen an der Wirbelsäule,

den Sakroiliakalgelenken und den

Hüftgelenken ist bei Patienten mit

AS von besonderer Bedeutung

für die Verlaufsbeurteilung.

Bei einer mittleren Krankheitsdauer von

etwa 20 Jahren weisen >80% der AS-Pati-

enten eine Beteiligung der HWS und/oder

der LWS auf, die Mehrzahl, über 40%, hat

in beiden Wirbelsäulensegmenten Verän-

derungen [12, 29]. Die BWS ist nach neu-

eren Untersuchungen am häufigsten be-

troffen (s. unten).

Die Standardeinstellung für die Erfas-

sung der Hüft- und Sakroiliakalgelenke ist

die a.-p. Beckenübersicht. Diagnostisch

wegweisend sind nur eindeutige Verände-

rungen der Sakroiliakalgelenke bei 18- bis

50-Jährigen. Im Alter nimmt die Anzahl

von degenerativen Veränderungen er-

heblich zu, die Differenzialdiagnose kann

schwierig sein [3, 6]. Bei AS-Patienten

findet man häufig Sklerosierungen, Ero-

sionen, Pseudodilatation und Ankylose

der Sakroiliakalgelenke. Eher unspezifisch

sind unruhige Strukturen im Bereich des

gelenknahen Knorpels und Gelenkspalt-

verschmälerung. Zu beachten ist der sehr

unregelmäßige S-förmige Verlauf des Ge-

lenks, der Artefaktbildung durch Aufein-

anderprojektion begünstigt.

Zusammenfassung · Abstract

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Bildgebung bei Spondylitis ankylosans

Zusammenfassung

Neben den konventionellen Röntgenver-

fahren hat vor allem die Magnetresonanzto-

mographie (MRT) Bedeutung für Diagnostik

und Management der Spondylitis ankylosans

(AS). Während die Röntgentechnik vorwie-

gend für die Diagnostik chronischer struktu-

reller Veränderungen geeignet ist, ermöglicht

die MRT-Technik zusätzlich den Nachweis von

aktiven entzündlichen Veränderungen.

Über die klinischen Symptome der Pati-

enten hinaus bleiben das Röntgenbild der

Sakroiliakalgelenke und z. T. der Wirbelsäule

die Basis für die Diagnosestellung der AS. Für

die Diagnostik einer Sakroiliitis oder Spondy-

litis in sehr frühen Krankheitsstadien ist vor

allem die MRT geeignet, hierbei müssen Kon-

trastmittel bzw. Fettsättigungstechniken wie

z. B. STIR (TIRM) verwendet werden. Die Rönt-

genuntersuchung der Wirbelsäule ist Grund-

lage für den Nachweis von AS-spezifischen

knöchernen Veränderungen der Wirbelsäu-

le wie z. B. so genannten glänzenden Ecken

bei Spondylitis sowie Syndesmophyten bzw.

Ankylosen. Der modifizierte „Stoke AS Spine

Score“ (mSASSS) ist die zur Zeit beste Sco-

ring-Methode für solche Röntgenverände-

rungen, wobei nur die HWS und die LWS be-

urteilt werden. Auch die MRT-Veränderungen

an der Wirbelsäule können quantifiziert wer-

den. Neue Scoring-Methoden zeigten sich

sensitiv gegenüber MRT-Veränderungen in

einem Zeitraum von nur 3 Monaten nach Be-

ginn einer Anti-TNF-α-Therapie.

Schlüsselwörter

Spondylitis ankylosans (SA) · Röntgen · MRT ·

Diagnose · Management

Imaging in ankylosing spondylitis

Abstract

In addition to the typical clinical symptoms,

conventional x-rays and magnetic resonance

imaging (MRI) are important for the diagno-

sis and management of ankylosing spondy-

litis (AS). While radiography is mainly use-

ful for detecting chronic structural chang-

es, MRI is, in addition, able to detect active in-

flammation.

The detection of structural changes in

the sacroiliac joints and, in part, the spine, re-

mains the gold standard for the diagnosis of

AS. The detection of active sacroiliitis or spon-

dylitis in early disease stages is only possi-

ble using MR techniques such as STIR and T1

post-gadolinium sequences. Lateral radio-

graphs of the spine are useful for detecting

shiny corners and the characteristic syndes-

mophytes and ankylosis. The modified Stoke

Anklyosing Spondylitis Spine Score (SASSS) is

the best scoring method for quantifying such

changes, allthough only the cervical and the

lumber spine are evaluated with this meth-

od. MRI changes can also be quantified. New

scoring methods are sensitive to change only

3 months after initiation of therapy with an-

ti-TNF agents.

Keywords

Ankylosing spondylitis (AS) · X-rays · MRI ·

Diagnosis · Management


Als diagnosesichernd [27] gilt mindes-

tens ein Stadium 3 (. Tab. 4), hierbei lie-

gen deutliche Erosionen und oft schon

partielle Ankylosierung vor. Im Gegensatz

zur Wertigkeit für die Diagnose haben die

Sakroiliakalgelenke für Verlaufsuntersu-

chungen wegen ihrer geringen Funktiona-

lität wenig Bedeutung.

Folgende Lokalisationen an der Wir-

belsäule können identifiziert und z. T.

quantifiziert werden [3, 6]:

1. Die Wirbelkörper (Kastenwirbel, Ro-

manus-Läsionen, . Abb. 2),

2. die intervertebralen Räume (Diszitis,

Spondylodiszitis, Andersson-Läsion,

. Abb. 3),

3. die Becken und Ränder der Wirbel-

körper sowie die Bänder (Erosionen,

Syndesmophyten, . Abb. 4a; Wirbel-

körperfusionen, . Abb. 4b; Brücken-

bildung, . Abb. 4b) und

4. die kleinen Wirbelgelenke (Facetten-

gelenke).

Die Veränderungen können entweder

auf der anterioren oder der dorsalen Seite

(laterales Bild) oder auf der rechten bzw.

der linken Seite (auf einem a.-p. Bild) lie-

gen. Für die Wirbelsäule sind sowohl

a.-p.- als auch laterale Einstellungen von

Bedeutung. Für die Facettengelenke kön-

nen auch Dreiviertelschrägaufsichten ein-

gesetzt werden [15]. Für die HWS ist die

a.-p. Einstellung nur von geringem Wert

und nicht bedeutsam für eine Quantifizie-

rung der Messergebnisse. Die a.-p.- und

die laterale Sicht der LWS geben begrenzt

additive Informationen, abhängig von der

Lokalisation der Syndesmophyten [29].

> Syndesmophyten sind besonders charakteristisch für die AS

Syndesmophyten sind besonders charak-

teristisch für die AS (. Abb. 4a; [17, 25]).

Im Gegensatz zu den degenerativen Spon-

dylophyten wachsen sie nicht nach late-

ral, sondern nach kaudal und kranial, und

sind oft zarter als die eher groben Spon-

dylophyten. Umspannt ein Syndesmo-

phyt auf einer Seite den Raum zwischen

den Wirbelkörpern, spricht man von ei-

ner Ankylosierung oder Fusion der Wir-

belkörper [17, 25]. In fortgeschrittenen

Fällen kann dies die ganze Wirbelsäule

auf beiden Seiten betreffen (Bambusstab-

wirbelsäule).

Man geht davon aus, dass der Syndes-

mophytenbildung in früheren Phasen ei-

ne Spondylitis vorausgeht, die im lateralen

Röntgenbild als umschriebene Sklerose-

zone imponieren kann („shiny corner“).

Je nach Lokalisation im Wirbelkörper

entspricht dies einer Spondylitis anterior

(auch Romanus-Läsion, . Abb. 2) oder

posterior [17, 25]. Wenn die Bandschei-

be miteinbezogen ist, kommt es häufig

auch zu Erosionen der Wirbelkörperun-

ter- oder -oberkante, dies entspricht dem

Befund einer Spondylodiszitis (auch An-

derson-Läsion, . Abb. 3).

Die Indikation zur konventionellen

Röntgenaufnahme bei AS sowie deren

Vorteile und Nachteile sind in . Info-

box 1 und . Infobox 2 aufgelistet.

Quantifizierung von radiologischen Veränderungen als Zielparameter bei Spondylitis ankylosans

Der radiographische Nachweis einer

Sakroiliitis ist wesentlicher Bestandteil der

bisher vorgeschlagenen Klassifikations-

kriterien für die AS [27] mit Ausnahme

der ESSG-Kriterien, die sich auf die cha-

rakteristischen klinischen Symptome und

die Anamnese einer SpA konzentrieren.

Im Gegensatz dazu haben sich radiolo-

gische Veränderungen der Sakroiliakal-

gelenke bisher nicht als wichtiges Kriteri-

um für den Verlauf oder als Endparameter

Tab. 3 Leitlinien der Bundesärztekammer für die Anfertigung von Röntgenaufnahmen sowie Referenzwerte des Bundesamtes für Strah-

lensschutz für Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule und des Beckensa

Aufnahme HWS seitl. HWS a.-p. BWS seitl. BWS a.-p. LWS seitl. LWS a.-p. Becken

a.-p.

CT SIG

Röhrenspannung 65–75 kV 65–75 kV 70–85 kV 70–85 kV 85–95 kV 75–85 kV 75–90 kV 120 kV

Film-Folien-

Abstand

115 cm 115 cm 115 cm 115 cm 115 cm 115 cm 115 cm –

Empfindlichkeits-

klasse

200–400 200–400 400 400 400–800 400 400 –

Oberflächendosis Kein

Referenzwert

Kein

Referenzwert

12 mGy 7 mGy 30 mGy 10 mGy 10 mGy 28 mGyb

Dosis-Flächen-

Produkt

Kein

Referenzwert

Kein

Referenzwert

320 cGy/

cm2

220 cGy/

cm2

800 cGy/cm2 320 cGy/cm2 500 cGy/

cm2

382 mGy/cm2

Mittlere effektive

Dosis

(männl./weibl.)c

0,45 mSv/

0,44 mSv

0,18 mSv/

0,43 mSv

1,11 mSv/

1,75 mSv

0,70 mSv/

1,37 mSv

1,41 mSv/

1,58 mSv

4,3 mSv/5,8 mSv

a Quelle: http://www.bfs.de/ion/medizin/referenzwerte.html. Die Werte für die effektive Dosis errechnen sich unter Zugrundelegung der angegebenen Referenz-werte mit den Softwarepaketen RefDose (© 2003, Scanditronix-Wellhöfer GmbH) und CT-EXPO v1.3 (© G. Stamm, H.-D. Nagel) und können in der Praxis darunter liegen.bFür CT sind „weighted computer tomography dose index“ (CTDIw) und Dosis-Längen-Produkt angegeben.c Zum Vergleich beträgt die jährliche natürliche Strahlenexposition in Deutschland im Mittel 2,1 mSv/Jahr.Weitere Informationen unter http://www.ssk.de.

Tab. 4 Radiographische Einteilung

der Graduierung von Veränderungen im

Sakroiliakalgelenk bei AS

Grad 0 Normal

Grad 1 Verdächtig

Grad 2 Sklerose, wenig Erosionen

Grad 3 Starke Erosionen, Erweiterung des

Gelenkspaltes, geringe Ankylose

Grad 4 Weitgehende Ankylose


Qualitätssicherung

der AS wegen der geringen Sensitivität für

Veränderungen, vor allem in schon fort-

geschrittenen Stadien, etabliert. Die Ver-

änderungen in den Sakroiliakalgelenken

werden quantifiziert wie in . Tab. 4 auf-

geführt [27].

Auf der anderen Seite sind radiolo-

gische Veränderungen im Bereich der

Wirbelsäule, der Hüftgelenke und der Sa-

kroiliakalgelenke als Teil des Core-Sets

für Zielparameter von klinischen Studien

zu krankheitskontrollierender Therapie

von der ASAS-Studiengruppe ausgewählt

worden [26].

Wenn im Rahmen von Medikamen-

tenstudien eine Modifizierung und po-

sitive Beeinflussung des Krankheitspro-

zesses in Analogie zur rheumatoiden Ar-

thritis (RA) dokumentiert werden soll, ist

dies für die neuen klinisch überzeugend

effektiven gegen TNF-α gerichteten biolo-

gischen Wirkstoffe in besonderem Maße

wichtig. Dies ist der Fragestellung bei der

RA für die Hände ähnlich. In diesem Fall

konnte das Aufhalten der Röntgenpro-

gression kürzlich dokumentiert werden.

Es muss jedoch betont werden, dass die

Situation bei der AS insgesamt komplexer

ist als bei der RA. Radiologische Verände-

rungen bei RA, wie Gelenkspaltverschmä-

lerung und Erosionen, sind direkte Kon-

sequenzen der Krankheitsaktivität.

E Röntgenologische Veränderungen

bei der AS können sowohl Folge

der Krankheitsaktivität als auch

reparativer Prozesse wie bei der

Knochenneubildung sein.

Aus pragmatischen Gründen, wie es sich

im Moment darstellt, sollten aber alle Ver-

änderungen in Röntgenbildern von AS-

Patienten als Ergebnis des Entzündungs-

prozesses angesehen werden. Durch kon-

ventionelle Röntgentechnik können Kno-

chenstrukturen visualisiert werden, der

aktive Entzündungsprozess aber nicht

annähernd. Um in der Lage zu sein, das

Verhältnis zwischen den Röntgenverän-

derungen und einer Entzündung mehr

im Detail zu erfassen und zu messen, sind

verlässliche Messmethoden und Tech-

niken vonnöten. Mit deren Hilfe kann

dann der natürliche Krankheitsverlauf,

das Verhältnis zur klinischen Krankheits-

aktivität sowie zur körperlichen Funktions-

fähigkeit, zur Prognose und zur Effektivität

der Therapie untersucht werden.

Die jeweilige Auswahl des Verfahrens

ist vor allem abhängig vom Ziel, welches

bei der Anfertigung des Röntgen- oder

MRT-Bildes verfolgt wird (Klassifikation,

Prognose, Veränderung der Krankheits-

aktivität über die Zeit) und kann deshalb

Abb. 1 8 a Konventionelle Röntgenaufnahme des Beckens mit Darstellung der Sakroiliakalgelenke und typischen Veränderungen im Rahmen der AS (durchgestrichener Pfeil: Erosion mit Pseudodilata-tion, durchgehender Pfeil: Erosion mit ausgedehnter Sklerose). b Vollständige Durchbauung beider Sakro iliakalgelenke. Der Gelenkspalt ist nicht mehr einsehbar

Abb. 2 7 Kastenwir-bel mit Romanus-

Läsion („shiny corner“) in der konventionellen

Röntgenaufnahme und in der MRT (hier:

TIRM-Sequenz)

Abb. 3 7 Anderson-Läsion in der konven-

tionellen Röntgenauf-nahme und in der MRT

(hier: Post-Gd-DTPA-Sequenz)

Abb. 4 7 Syndesmo-phyt (a) in der Lenden-

wirbelsäule und An-kylosierung (b) in der

Halswirbelsäule als Zeichen eines fortge-schrittenen Stadiums

der AS


unterschiedlich für die jeweilige Zielset-

zung sein [3]. Auch die Stadieneinteilung

ist in diesem Zusammenhang von Bedeu-

tung. Hierzu ist vor kurzem ein Vorschlag

erarbeitet worden [8].

> Die BWS ist das am häufigsten betroffen Wirbelsäulensegment bei AS

Wegen der Häufigkeit der vorliegenden

Beteiligung besteht eindeutig die Notwen-

digkeit, HWS und LWS in das Messsystem

einzuschließen. Weniger als 10% der Pati-

enten weisen nur Veränderungen in der

HWS und nicht in der LWS auf [12, 29].

Über die Häufigkeit der BWS-Beteili-

gung hat es bis vor kurzem kaum Daten

gegeben, da die überlagerungsfreie Dar-

stellung der BWS konventionell radiolo-

gisch technisch schwierig ist. Die Daten-

lage hat sich mittlerweile durch systemati-

sche Untersuchungen mittels MRT geän-

dert. Hierbei zeigte sich, dass die BWS so-

gar das am häufigsten beteiligte Wirbel-

säulensegment bei der AS ist [10]. Alle ra-

diologischen Scoring-Methoden schlie-

ßen die LWS ein, nur 2 die HWS und kei-

ne die BWS [13, 20, 29].

Da die a.-p. und die laterale Sicht der

LWS additive Informationen geben, wur-

den beide Einstellungen der LWS im

„Bath Ankylosing Spondylitis Radiology

Index-“ (BASRI-) Score [20] berücksichtigt

(. Tab. 5), während der modifizierte

„Stoke AS Spine Score“ (mSASS-Score,

. Tab. 6; [13]) nur die laterale Sicht ein-

schließt. Im Mittel scheinen aber durch

das Weglassen der LWS-a.-p.-Aufnahme

insgesamt nicht sehr viele Informationen

(etwa 10%) verloren zu gehen, so dass auf

diese im Rahmen von klinischen Studien

wohl verzichtet werden kann [29]. Die

Sensitivität gegenüber Veränderungen

wird dadurch nicht wesentlich beeinflusst

[29]. Bei individuellen Patienten kann die

Wertigkeit natürlich anders sein.

Aktuell zur Verfügung stehende Scoring-Methoden

Radiographische Scoring-MethodenZum jetzigen Zeitpunkt sind 3 Scoring-

Methoden original publiziert worden:

1. Der „Stoke Ankylosing Spondylitis

Spine Score“ (SASSS),

2. der modifizierte SASSS (m-SASSS;

[13]) und

3. der Bath Ankylosing Spondylitis Ra-

diology Index (BASRI).

Der zuerst publizierte SASSS schließt die

laterale Sicht der LWS und separat die

Sakroiliakalgelenke ein. Ein detailliertes

Quantifizierungssystem umfasst die ante-

riore und posteriore Region der Lenden-

wirbelkörper mit einem Bereich von 0 bis

72. In der Modifikation von Creemers et

al. [13], die insgesamt besser ist, wird nur

die anteriore Region der LWS bewertet,

zusätzlich auch die der HWS.

Die andere Methode ist der BASRI

(. Tab. 5; [20]. Ihr liegen die modi-

fizierten New-York-Kriterien für die

Sakroiliakalgelenke (. Tab. 4) zugrunde.

In einem ähnlichen Graduierungssystem

werden die LWS und HWS auf einer Scala

von 0 bis 4 für die Grade normal – verdäch-

tig – mild – moderat und schwer bewer-

tet. Die Ergebnisse dieser 3 Bereiche wer-

den dann zusammengezählt, um den so

genannten BASRI-spine-Score (BASRI-s)

mit einem Bereich von 2 bis 12 abzubilden.

(Die Sakroiliakalgelenke müssen definiti-

onsgemäß immer mindestens mit „2“ be-

wertet werden). Etwas später wurde ei-

ne Bewertung der Hüftgelenke ebenfalls

von 0 bis 4 hinzugefügt, sodass der totale

Score des BASRI-t zwischen 2 und 16

liegt. Die Verlässlichkeit des BASRI-Hüft-

Scores (BASRI-h) ist recht gut.

Um die Graduierung vorzunehmen,

werden beim BASRI nur 30 Sekunden be-

nötigt. Deshalb ist er für den klinischen

Alltag grundsätzlich einsetzbar. Die Sen-

sitivität des BASRI gegenüber Verände-

rungen ist aber eher schwach und wird

erst nach 2 Jahren messbar. Am besten

schneidet hier der mSASSS ab (. Tab. 6;

[29]).

Zusammengefasst schneiden die aktu-

ell verfügbaren radiologischen Scoring-

Methoden moderat bis exzellent ab. Der

Tab. 5 Der BASRI-Score

BASRI-s: 1. Bewertung der

Sakroiliakalgelenke (2–4)

LWS lateral und a.-p. (0–4)

HWS lateral (0–4)

auf einer einfachen Skala zwischen 0–4

0 = normal

1 = verdächtig

2 = mild

3 = moderat

4 = schwer

2. Addition dieser 3 Scores zum BASRI-s- (-“spine“-) Score (2–12)

BASRI-h: 3. Bewertung der Hüftgelenke (0–4) = BASRI-h („hip“)

auf einer einfachen Skala zwischen 0–4

i. 0 = normal

ii. 1 = verdächtig

iii. 2 = mild

iv. 3 = moderat

v. 4 = schwer

4. Addition dieser 4 Scores zum BASRI-t- (-“total“-) Score (2–16)

Tab. 6 Der mSASS-Score

1. HWS und LWS lateral

2. Scoring aller Vorderkanten 0–3 0 = normal

1 = Erosion, Sklerose, Kastenwirbel

2 = Syndesmophyt

3 = Fusion

3. Bereich: 0–72


Qualitätssicherung

kombinierte BASRI-Score (BASRI-s und

BASRI-h zu BASRI-t) und vor allem der

mSASSS zeigen eine gute Verlässlichkeit

(Reliabilität). Die Sensitivität gegenüber

Veränderung ist beim mSASSS am besten

[29], wenn die Identität und Sequenz der

untersuchten Bilder bekannt ist [30]. Die-

ser hat damit nach aktueller Einschätzung

die größte Bedeutung als Scoring-System

für klinische Studien. Durch neue Metho-

den wie die MRT lässt sich dies evtl. noch

weiter verbessern. Die Konzentration auf

ein anderes Patientenkollektiv mit kürze-

rer Krankheitsdauer und höherer Krank-

heitsaktivität könnte hierzu ebenfalls bei-

tragen.

Wie schnell und in welchem Zeitraum

bedeutende Veränderungen in radiolo-

gischen Scores auftreten, wird nicht ein-

heitlich in der Literatur betrachtet. Es

geht vor allen Dingen um die Krankheits-

phasen in den ersten 10 Jahren, nachdem

die Krankheit begonnen hat. Hier ha-

ben 2 Gruppen berichtet, dass sich die

schnellste Progression in diesem Zeitraum

abspielt [19]. Dagegen teilte eine andere

Gruppe kürzlich mit [12], dass die Pro-

gression der Röntgenveränderungen bei

der AS (. Abb. 5) im Wesentlichen line-

ar verläuft und keine wesentlichen Unter-

schiede zwischen den einzelnen Dekaden

bestehen. Dies trifft zwar für die Mehrheit

der Patienten, aber nicht für etwa 20–25%

zu, bei denen die Progression eher schub-

weise verläuft.

E Allerneueste Untersuchungen zeigen,

dass vor allem die initial bereits

bestehenden Röntgenveränderungen

einen wesentlichen Vorhersagewert

für weitere Progression darstellen.

Vor kurzem wurden erste mit dem mSASSS

ermittelte Ergebnisse zur spinalen Rönt-

genprogression unter Therapie mit NSAR

[31] und Anti-TNF-α-Substanzen vorge-

legt [2]. Hierbei zeigte sich, dass zumin-

dest die Geschwindigkeit der Progression

vermindert werden kann.

Knochendichtemessung

Die erhöhte Prävalenz der Osteoporose

und von vertebralen Frakturen bei AS-Pa-

tienten ist gut erwiesen (. Abb. 6). Die

osteoporotischen Frakturen tragen zur

Kyphosierung der Wirbelsäule bei AS-Pa-

tienten bei [18].

Die Knochendichte nimmt bei AS-Pa-

tienten im Verlauf von 2 Jahren, gemes-

sen mit der DXA-Methode an LWS und

Schenkelhals, durchschnittlich um 1,6%

ab. Dies korreliert mit der Persistenz der

systemischen Entzündung und den Akute-

Phase-Parametern. Knochendichtemes-

sungen können damit möglicherweise als

Zielparameter für einen Teilaspekt bei AS-

Studien verwendet werden, zumal erste

Hinweise vorliegen, dass durch moderne

antientzündliche Therapie die Knochen-

dichte verbessert werden kann.

Für den klinischen Alltag ist wichtig,

dass bei Vorliegen von Syndesmophyten

DXA Messungen an der LWS nicht aussa-

gekräftig sind, hier sind qCT-Messungen

besser geeignet [16].

Computertomographie

Die CT hat in der Diagnostik der AS nur

eine Bedeutung in der Diagnostik von

chronischen Veränderungen der Sakro-

iliakalgelenke [3, 6], da dies schnittbild-

technisch besser darstellbar ist. Klassi-

scherweise wird die CT daher bei gutach-

terlichen Fragestellungen eingesetzt. Die

CT hat zudem eine wichtige Rolle im Rah-

men der Injektionstherapie in die Sakro-

iliakalgelenke oder andere Wirbelsäulen-

strukturen mit Kortikoiden [5].

Magnetresonanztomographie

Entzündliche Wirbelsäulenverände-

rungen können durch die MRT gut nach-

gewiesen werden, wenn die so genann-

te TIRM- oder STIR-Technik bzw. T2-

gewichtete Sequenzen mit Fettsättigung

eingesetzt wird oder die dynamischen

Techniken unter Zuhilfenahme von Kon-

trastmittel, wie z. B. Gadolinium-DTPA,

Abb. 5 7 Radiogra-phische Progression

bei einem AS-Pati-enten nach 2 Jahren. Die ansatzweise vor-

handenen Syndes-mophyten zu Beginn

(„baseline“) haben sich im Verlauf zu brücken-den Syndesmophyten

mit Fusionszeichen entwickelt

Abb. 6 8 Frakturierende Osteoporose bei einem AS-Patienten mit typischer Keilwirbelbil-dung im LWK 4


durchgeführt werden [1, 4, 3, 6]. Detail-

lierte Erklärungen zur MRT-Technik und

Details zur Durchführung finden sich in

gängigen Lehrbüchern. Technische Daten

sind in . Tab. 7 und . Tab. 8 aufge-

führt.

Der Nachweis aktiver entzündlicher

Veränderungen mittels MRT hat vor allem

in der Frühdiagnostik der AS und der SpA

Bedeutung. Seit neue Therapieformen für

die Behandlung von schwer betroffenen

AS- bzw. SpA-Patienten z. B. in Form der

gegen TNF α gerichteten biologischen

Agenzien verfügbar sind, gibt es zudem ei-

nen klaren Bedarf, mehr Verbesserungen

durch bildgebende Verfahren objektiv er-

fassen zu können. So wurden in meh-

reren kürzlich veröffentlichten Studien

MRT-Untersuchungen verwendet, um ei-

ne Verbesserung der Entzündung in der

Wirbelsäule zu dokumentieren [9, 11]. In

der Praxis ist eine routinemäßige Therapie-

kontrolle bei guter klinischer Besserung

aber nicht erforderlich.

Ein anderer wesentlicher Vorteil der

MRT-Untersuchung ist die bessere Loka-

lisation der akuten Läsionen, die mögli-

cherweise den Boden für eine Optimie-

rung lokaler Therapiemaßnahmen auch

bei der AS bereiten könnten.

MRT-Veränderungen bei Spondylitis ankylosans

Grundsätzlich kann die MRT im Ver-

gleich zum konventionellen Röntgen so-

wohl aktive entzündliche als auch chro-

nische Veränderungen abbilden. Hierzu

sind unterschiedliche Sequenzen wichtig.

Die akut entzündlichen Veränderungen

sind sehr gut mit der so genannten STIR-

oder TIRM-Technik (. Abb. 7) auf der

Grundlage einer T2* Wichtung darstell-

bar, mit der Flüssigkeitsansammlungen

sensitiv nachweisbar sind. Hierbei steht

der Befund des Knochemmarködems im

Vordergrund (auch idiopathisch bzw. me-

chanisch erklärt: „bone bruise“). Bei der

AS lassen sich dadurch Spondylitis ante-

rior (. Abb. 2) und posterior, Spondylo-

diszitis, Diszitis und die Arthritis/Enthe-

sitis im Bereich der kleinen Wirbelgelenke

nachweisen. Veränderungen im Rahmen

einer Enthesitis lassen sich auch in der Pe-

ripherie (Achillessehnenansatz, . Abb. 8;

Fasciitis plantaris) gut darstellen.

Die Alternative zur etwas kosten-

günstigeren STIR-Technik bedarf des

Gebrauchs von Kontrastmittel (KM,

z. B. Gadolinium-DTPA; . Abb. 9).

Hierbei kann zunächst eine T1 gewichte-

te Sequenz verwendet werden, die dann

nach KM-Gabe wiederholt wird. Sofern

die gerätetechnische Möglichkeit der Fett-

Tab. 8 Beispiel eines Sequenzprotokolls für die MRT-Darstellung der Wirbelsäule bei

1,5 Tesla. Alle Schichten sind sagittal orientiert

Parameter T1-TSE T2-TSE STIR Fettgesättigte

T1-TSE nach

Gd-DTPA

TR 500 ms 3360 ms 4420 ms 602 ms

TE 44 ms 114 ms 79 ms 4 ms

TI 150 ms

Akquisitionen 4 2 3 4

„Field of view“ 380 mm 380 mm 380 mm 380 mm

Matrix 256×512 Pixel 256×512 Pixel 245×512 Pixel 256×512 Pixel

Akquisitionszeit 3:31 min 5:01 min 6:17 min 4:13 min

Schichten 13 13 13 13

Schichtdicke 3 mm 4 mm 4 mm 3 mm

TSE Turbo-Spin-Echo, GRE Gradientenecho, STIR „Short Tau Inversion Recovery“, TR Repetitionszeit, TE Echozeit,TI Inversionszeit.Die Zeitangaben beziehen sich nur auf die jeweilige Sequenz. Die Gesamtuntersuchungszeit beträgt etwa 30 min.

Tab. 7 Beispiel eines Sequenzprotokolls für die Darstellung der Sakroiliakalgelenke bei

1,5 Tesla. Alle Schichten sind schräg koronar orientiert

Parameter T1-TSE STIR Fettgesättigte T1-TSE

nach Gd-DTPA

TR 500 ms 4000 ms 500 ms

TE 10 ms 60 ms 10 ms

TI TI 150 ms

Akquisitionen 2 1 2

„Field of view“ 260 mm 260 mm 260 mm

Matrix 256×512 Pixel 256×256 Pixel 256×512 Pixel

Akquisitionszeit 4:19 min 3:00 min 4:19 min

Schichten 11 11 11

Schichtdicke 4 mm 4 mm 4 mm

TSE Turbo-Spin-Echo, STIR „Short Tau Inversion Recovery“, TR Repetitionszeit,TE Echozeit, TI Inversionszeit.Die Zeitangaben beziehen sich nur auf die jeweilige Sequenz. Die Gesamtuntersuchungszeit beträgt etwa 20 min.

Tab. 9 Bewertung und Gebühren der Untersuchungsverfahren im Rahmen der Dia-

gnostik bei AS auf der Grundlage des EBM 2000 plusa und der GOÄb

Untersuchung Ziffer Punkte Gebührenc GOÄ-Ziffer GOÄ-Gebüh-

ren (einfach)

HWS 2 Ebenen 34221 410 20,50 EUR 5100 17,49 EUR

BWS 2 Ebenen 34221 410 20,50 EUR 5105 23,31 EUR

LWS 2 Ebenen 34221 410 20,50 EUR 5105 23,31 EUR

Beckenübersicht 34234 200 10,00 EUR 5040 17,49 EUR

MRT der SIG 34450 3040 152,00 EUR 5720 256,46 EUR

MRT der WS 34411 3040 152,00 EUR 5705 244,81 EURa Alle Angaben für gesetzlich Versicherte nach neuem EBM 2000 plus (gültig ab 01.01.2005).b Stand: 01.01.2003.c Die Gebühren wurden durch Zugrundelegung eines Punktwertes von 0,05 EUR ermittelt.Die Gebührenermittlung nach DKG-NT wird wegen der Komplexität hier nicht aufgeführt.


Qualitätssicherung

sättigung besteht, ist es auch möglich, nur

die Post-KM-Sequenz zu akquirieren.

Wenn ein entzündlicher Prozess vorliegt,

reichert sich das KM in diesem Bereich an

(„enhancement“). Dieser Vorgang ist op-

tisch beeindruckend und beweist den in-

flammatorischen Prozess.

Die MRT-Erfahrung mit chronischen

Veränderungen ist noch begrenzt. Die

Schnittbildtechnik bedarf grundsätzlich

der Betrachtung vieler Schnittebenen,

was die Beurteilung der typischen Syn-

desmophyten z. T. erschwert. Nichtsdes-

toweniger lässt sicht der obere und mitt-

lere Teil der BWS mit der MRT-Technik

deutlich besser darstellen als mit konven-

tionellem Röntgen. Darüber hinaus steht

die anatomische Darstellung des Spinal-

kanals zur Verfügung, was die Diagnostik

von gleichzeitig vorliegenden Bandschei-

benproblemen und dem AS-spezifischen

Cauda-equina-Syndrom (Aussackungen

der Arachnoidea) erlaubt (. Abb. 10).

Hinsichtlich der Lokalisation hat vor

allem die frühe Diagnostik der Sakro iliitis

und der Spondylitis klinische Bedeutung,

da diese Veränderungen deutlich früher

nachweisbar sind als mit konventionellen

Röntgenmethoden.

E Die Vorhersagekraft des positiven

MRT-Befundes im Hinblick auf die

Diagnose einer AS liegt für einen

Zeitraum von 3 Jahren bei 60% [22].

Die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens

einer SpA erhöht sich für Patienten mit

typischem entzündlichen Rückenschmerz

durch einen positiven MRT-Befundes um

einen Faktor 9–10, ähnlich stark wie bei

Nachweis einer genetischen Prädisposition

durch ein positives HLA-B27 [7, 24].

Hinsichtlich der Frühdiagnose ei-

ner Wirbelsäulenbeteiligung durch die

MRT gibt es bisher nur wenig Erfahrung.

Die se Indikation wird durch das zuneh-

mende Angebot effektiver Therapiemög-

lichkeiten eher weiter zunehmen.

Auch in anderen peripheren [21] und

achsenskelettnahen Gelenken wie der

Schulter lassen sich mit der MRT typische

Veränderungen im Bereich der Sehnenan-

sätze nachweisen.

Abb. 7 7 MRT-Auf-nahme der Sakroilia-

kalgelenke in der TIRM-Technik. Die Pfeile zei-

gen entzündliche Läsi-onen, die durch die lo-

kale Ödembildung in dieser Technik darge-

stellt werden

Abb. 8 8 Periphere entzündliche Veränderungen im Bereich des Achillessehnenansatzes und der Ferse

Abb. 9 7 MRT-Auf-nahme der Sakroilia-

kalgelenke in der Post-Gd-DTPA-Technik. Die Pfeile zeigen entzünd-

liche Läsionen, die durch die lokale Kon-

trastmittelanreiche-rung darstellbar

werden


Quantitative Bestimmung entzündlicher Wirbelsäulen-veränderungen mit MRT

Auf der Basis der Erfahrungen, die in den

letzten Jahren mit MRT-Wirbelsäulenun-

tersuchungen bei AS-Patienten gemacht

wurden, wurde kürzlich eine Scoring-

System [3] vorgeschlagen, welches inten-

siv evaluiert wurde [7, 24]: das vorläu-

figes MRT-Scoring-System für Spondyli-

tis (ASspiMRI-Score; . Abb. 11).

Zunächst erfolgt eine differenzielle

Messung von Entzündung und Kno-

chenneubildung, die semiquantitative

Analyse von 2 Bildern pro Läsion, das

Scoring aller erreichbaren Wirbelkörper

von HWK 2 bis SWK 1 (n=23) unter Ein-

schluss des Intervertebralraums und der

Bandscheibe. Eine vertebrale Einheit um-

fasst die untere Hälfte des einen Wirbel-

körpers sowie die obere Hälfte des nächs-

ten Wirbelkörpers. Das Scoring-System

umfasst 2 Bereiche:

a) Aktivitäts-Score 0 bis 6 für jede Wir-

beleinheit gemessen (n=138), Kno-

chenmarködem gemessen durch STIR

oder Anreicherung nach KM-Gabe

(1 bis 3) sowie, zusätzlich dazu, Erosi-

onen (4 bis 6),

b) Chronizitäts-Score 0 bis 6 für je-

de Wirbeleinheit gemessen (n=138),

Sklerose, Erosionen (1 bis 3), Syndes-

mophyten, partielle Ankylose, Fusi-

on (4 bis 6).

Die Daten suggerieren, dass vor allem der

Aktivitäts-Score gut verlässlich ist, mit

überzeugenden Inter- und Intra-Obser-

ver-Korrelationen und einer nachgewie-

senen Sensitivität gegenüber Verände-

rungen in einem für die AS kurzen Zeit-

raum von 3 bzw. 6 Monaten. Fraglich ist

die Einbeziehung von Erosionen in den

Aktivitäts-Score.

Dagegen könnte der MRT-Nachweis

von entzündlichen Wirbelsäulenläsionen

– ähnlich wie ein erhöhtes CRP – als

Abb. 10 8 Cauda-equina-Syndrom bei einem Patienten mit AS. In der MRT-Aufnahme werden die charakteristische Ausweitung des Spinalka-nals mit Brückenbildung der Processus spinosus sowie die Dilatierung der lumbosakralen Nervenwurzeln sichtbar (Pfeile)

bone edema

1 vertebral unit grade 1 grade 2 grade 3

grade 4 grade 5 grade 6

erosion

Abb. 11 9 MRT-Aktivitätsscore

Abb. 12 8 Typische einseitige Anreicherung des Sakroiliakalgelenks nach Kontrastmittelga-be in der szintigraphischen Untersuchung, als diagnosespezifisches Zeichen für Sakroiliitis und SpA bzw. AS

Infobox 1 Konventionelle Röntgenauf-

nahmen bei ankylosierender Spondylitis

F Röntgen Sakroiliakalgelenke (Becken-

übersicht a.-p./LWS/schräge Aufnahmen

nach Barsony)

1 Bei Erstuntersuchung von Patienten mit

entzündlichem Rückenschmerz bzw.

Verdacht auf AS

1 Kontrolluntersuchungen nicht vor

Ablauf eines Jahres

1 Bei Röntgenstadium 3 bis 4 keine Kon-

trolle der Sakroiliakalgelenke

erforderlich

1 Schräge Aufnahmen nach Barsony,

wenn in der Beckenübersicht fraglicher

Befund (fragliche SakroiliakaIgelenk-

veränderung) und MRT als alternatives

Verfahren nicht verfügbar ist

F Röntgen der Wirbelsäule (a.-p. und

seitlich)

1 Bei klinischer Symptomatik des jewei-

ligen Wirbelsäulenabschnitts

(z. B. Schmerz oder Steifigkeit)

1 Bei aktiver Erkrankung im Verlauf von

2–4 Jahren (HWS und LWS lateral am

besten geeignet)

1 Zur Dokumentation des Ausgangsbe-

fundes (z. B. vor Anti-TNF-Therapie)

1 Bei bekannter Ankylose und neu auf-

getretener Schmerzsymptomatik zum

Ausschluss einer Fraktur

F Röntgen peripherer Gelenke

1 Initial und im Verlauf (nach 1–2 Jahren)

bei klinisch präsenter und persistie-

render Arthritis


Qualitätssicherung

wichtiges Argument für eine Aktivität der

Spondylitis angenommen werden und da-

mit als Selektionskriterium für Patienten

dienen, die für eine Anti-TNF-α-Therapie

infrage kommen.

Skelettszintigraphie

Die Bedeutung der Skelettszintigraphie

für die Diagnosestellung einer AS ist in

den letzten Jahren vor allem in Bezug auf

die Sakroiliakalgelenke sicher überschätzt

worden. Das Untersuchungsergebnis ist

grundsätzlich nicht diagnosespezifisch

im Sinne der AS. Für die Diagnostik ei-

ner Sakroiliitis ist insbesondere die ein-

seitige Anreicherung (. Abb. 12) des

Tracers (99mTc-markierte Phosphonate)

in Übereinstimmung mit der klinischen

Beschwerdesymptomatik verwertbar. In

direkten Vergleichsstudien war die MRT

der Szintigraphie überlegen. In besonde-

ren Fällen wie z. B. bei einer Polyenthesitis

kann der Vorteil der Szintigraphie dar-

in bestehen, an vielen Stellen des Skeletts

parallel Entzündungsherde festzustellen.

Diese Situation besteht nicht oft. Für die

gezielte Diagnostik von peripheren Ge-

lenken und Sehnenansätzen sind MRT

und Ultraschall besser geeignet.

Für die Positronenemissionstomogra-

phie liegen noch keine Daten vor.

Ultraschall

Die Sonographie von Sehnenansätzen

und Gelenken hat in der Diagnostik der

SpA eher eine zunehmende Bedeutung,

da die objektive Darstellung einer Enthe-

sitis bei klinisch eher fraglichem Befund

einen deutlichen Informationszuwachs

beinhaltet. Hierbei werden konventio-

nelle, aber auch Power-Dopplertechniken

eingesetzt [14].

Zeitbedarf und Kosten

Alle Röntgenaufnahmen von Becken,

Wirbelsäule und Gelenken sind in weni-

ger als 5–10 Minuten anzufertigen.

MRT-Untersuchungen dauern selten

weniger als eine halbe Stunde. Im Falle

der Gabe von Kontrastmittel noch länger.

Eine Aufstellung der Kosten wurde in

. Tab. 9 vorgenommen.

Korrespondierender AutorProf. Dr. J. BraunRheumazentrum RuhrgebietLandgrafenstraße 15, 44652 [email protected]

Interessenkonflikt. Es besteht kein Interessenkon-

flikt. Der korrespondierende Autor versichert, dass kei-

ne Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in

dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Kon-

kurrenzprodukt vertreibt, bestehen. Die Präsentation

des Themas ist unabhängig und die Darstellung der In-

halte produktneutral.

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Infobox 2 Vor- und Nachteile des

konventionellen Röntgens bei AS

Vorteile:

F Kostengünstig

F Relativ gut standardisiert

F Chronische Veränderungen (Syndesmo-

phyten, Ankylose) sind gut darstellbar

(tendenziell besser darstellbar als in der

MRT)

F Für Verlaufsbeurteilungen über mehrere

Jahre gut geeignet

F Verschiedene validierte Röntgen-Scores

zur Beurteilung der Progression der

Veränderungen an der Wirbelsäule (LWS,

HWS) sind verfügbar

F Gute Archivierbarkeit ermöglicht objek-

tive Beurteilung unabhängig von Zeit und

Ort

F Röntgen fast überall verfügbar

F Darstellung evtl. vorhandener anderer Pa-

thologie (z. B. Spondylolisthesis, Spondy-

losis deformans, Wirbelkörperfrakturen,

Osteoporose usw.)

Nachteile:

F Strahlenexposition (Beckenübersicht et-

wa 3–4 mGy; Gonadenschutz notwendig)

F Bildet nur Folgen der Entzündung (Ero-

sionen, Sklerosierung, Ankylose), nicht

jedoch die aktive Entzündung selbst ab

F Das Röntgenbild kann zu Beginn der

Erkrankung trotz klinischer Symptoma-

tik unauffällig sein. Eine klinisch aktive

Sakroiliitis wird häufig erst nach längerer

Zeit (z. T. Jahre!) im Röntgen eindeutig

erkennbar

F Beurteilung der Sakroiliitis Grad 2 mit

Unsicherheiten behaftet (selbst für den

Geübten, Fehlerquote etwa 20%)

F Gelegentlich differenzialdiagnostische

Abgrenzungsschwierigkeiten (z. B.

M. Forestier, Arthrose des Sakroiliakal-

gelenks, ausgeprägte Spondylophyten/

Mixtaosteophyten bei degenerativer

Wirbelsäulenerkrankung)

F Keine Information über die Aktivität der

Erkrankung


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Literaturverzeichnis ...

Aus redaktionellen Gründen wurde die

ursprüngliche Referenzliste gekürzt.

Weitere Referenzen können beim Autor

erfragt werden.

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Bildgebung bei Spondylitis ankylosans