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Botulinumtoxin in der Therapie der spastischen Bewegungsstörung im Kindesalter
Eine Analyse der Universitätskinderklinik zu Leipzig unter Einbeziehung eines Elternfragebogens
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der Medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
Eingereicht von Paula Sutarski
Geboren am 30.04.1988 in Dresden
angefertigt an: Universität Leipzig AöR
Betreuer: Prof. Dr. Andreas Merkenschlager, OA Dr. Matthias Bernhard
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 15.12.2015
1
Inhaltsverzeichnis
1. Einführung ............................................................................................................. 5
1.1. Vorwort ................................................................................................................. 5
1.2. Fragestellung ......................................................................................................... 6
1.3. Theoretische Grundlagen ...................................................................................... 6
1.3.1. Spastik ................................................................................................................... 6
1.3.2. Botulinumtoxin ................................................................................................... 10
2. Patienten und Methoden .................................................................................... 15
2.1. Studienbeschreibung .......................................................................................... 15
2.2. Patienten ............................................................................................................. 15
2.3. Planung und Dosierung ....................................................................................... 15
2.4. Praktische Durchführung .................................................................................... 17
2.5. Erhobene Daten .................................................................................................. 19
2.5.1. Patientendaten ................................................................................................... 19
2.5.2. Fragebogen ......................................................................................................... 19
2.6. Statistik ................................................................................................................ 21
2.7. Verwendete Programme ..................................................................................... 21
3. Ergebnisse und Statistik ...................................................................................... 22
3.1. Patientendaten ................................................................................................... 22
3.1.1. Patientenkollektiv ............................................................................................... 22
3.1.2. Diagnosen und Grunderkrankungen ................................................................... 23
3.1.3. Sitzungsanzahl und Abstände ............................................................................. 25
3.1.4. Dosisentwicklung je kg/KG .................................................................................. 26
3.1.5. Muskelanzahl ...................................................................................................... 27
3.1.6. Muskelanalyse ..................................................................................................... 28
3.1.7. Analgosedierung ................................................................................................. 32
3.1.8. Ambulant/Stationär ............................................................................................ 33
3.1.9. Nebenwirkungen ................................................................................................. 34
3.1.10. Begleitmedikation ............................................................................................... 35
3.2. Fragebogen ......................................................................................................... 36
3.2.1. Einschätzung des Gesundheitszustandes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin ................................................................................................... 36
2
3.2.2. Einschätzung der Schmerzen vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin……….. ......................................................................................... 37
3.2.3. Beurteilung der Teilnahme an Physiotherapie und Schule/Kindergarten .......... 37
3.2.4. Beurteilung der Ausübungsfähigkeit bestimmter Tätigkeiten ........................... 39
3.2.5. Vitalität des Kindes vor und nach der Behandlung mit Botulinumtoxin ............ 42
3.2.6. Frage nach der Schwierigkeit zur Ausübung alltäglicher Verrichtungen vor und
nach der Behandlung mit Botulinumtoxin .......................................................... 44
3.2.7. Einschätzung des Gemütszustandes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin ................................................................................................... 45
3.2.8. Einschätzung des Pflegeaufwandes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin ................................................................................................... 47
3.2.9. Frage nach dem Erfolg der Botulinumtoxinbehandlung..................................... 48
3.2.10. Nebenwirkungen ................................................................................................. 49
3.2.11. Angabe der Eltern über Angabe und Wirkungsveränderung der
Botulinumtoxingabe ............................................................................................ 50
3.2.12. Möglichkeit der Herauszögerung einer Sehnenverlängerung ............................ 51
3.2.13. Zufriedenheit mit Therapie und Organisation im Uniklinikum Leipzig ............... 51
3.2.14. Einschätzung der Analgosedierung ..................................................................... 52
3.3. Patientenökonomie............................................................................................. 53
4. Diskussion und Schlussfolgerungen .................................................................... 54
4.1. Methodik ............................................................................................................. 54
4.2. Fragestellungen ................................................................................................... 55
4.3. Patientenkollektiv ............................................................................................... 56
4.3.1. Geschlechterverteilung ....................................................................................... 56
4.3.2. Erstbehandlungsalter .......................................................................................... 56
4.3.3. Diagnosen und Grunderkrankungen ................................................................... 57
4.4. Patientendaten ................................................................................................... 58
4.4.1. Erwartete Erfolge ................................................................................................ 58
4.4.2. Sitzungsabstände und Behandlungsanzahl ......................................................... 58
4.4.3. Dosisentwicklung ................................................................................................ 59
4.4.4. Muskelanalyse ..................................................................................................... 62
4.4.5. Muskelanzahl ...................................................................................................... 64
4.4.6. Ambulant/Stationär ............................................................................................ 64
3
4.5. Fragebogen ......................................................................................................... 65
4.5.1. Gesundheitszustand ............................................................................................ 65
4.5.2. Schmerzentwicklung ........................................................................................... 66
4.5.3. Teilnahme an Schule und Physiotherapie ........................................................... 66
4.5.4. Ausübungsfähigkeit bestimmter Tätigkeiten ...................................................... 67
4.5.5. Vitalität ................................................................................................................ 68
4.5.6. Ausübung bestimmter Verrichtungen ................................................................ 69
4.5.7. Gemütszustand ................................................................................................... 70
4.5.8. Pflege ................................................................................................................... 70
4.5.9. Behandlungserfolg .............................................................................................. 71
4.5.10. Wirkungsveränderung......................................................................................... 72
4.5.11. Hinauszögerung einer Sehnenverlängerung ....................................................... 73
4.5.12. Zufriedenheit mit Therapie und Organisation .................................................... 73
4.6. Vergleich objektiver und subjektiver Parameter ................................................ 74
4.6.1. Nebenwirkungen ................................................................................................. 74
4.6.2. Analgosedierung ................................................................................................. 76
4.6.3. Dosisveränderung und subjektive Wirkungsveränderung.................................. 77
4.7. Schlussfolgerung ................................................................................................. 77
5. Zusammenfassung .............................................................................................. 81
6. Literaturverzeichnis............................................................................................. 85
7. Anlagen ............................................................................................................... 94
7.1. Anschreiben ........................................................................................................ 94
7.2. Fragebogen ......................................................................................................... 95
8. Eigenständigkeitserklärung ................................................................................. 99
9. Lebenslauf / Curriculum Vitae .......................................................................... 100
10. Danksagung ....................................................................................................... 101
4
Bibliographische Beschreibung
Paula Sutarski
Botulinumtoxin in der Therapie der spastischen Bewegungsstörung im Kindesalter -Eine Analyse der Universitätskinderklinik zu Leipzig unter Einbeziehung eines
Elternfragebogens-
Universität Leipzig, Dissertation
101 S., 106 Lit., 50 Abb., 1 Tab., 2 Anlagen
Referat
In der Therapie der spastischen Bewegungsstörung im Kindesalter findet ein multimodales
Behandlungskonzept Anwendung. In den vergangenen Jahren hat sich mit der Anwendung von
Botulinumtoxin ein neuartiges Behandlungskonzept etabliert, welches sich durch eine hohe Effizienz,
geringe Nebenwirkungen und Sicherheit auszeichnet. Die vorliegende Arbeit hat sich die Analyse der
Botulinumtoxinbehandlung in der Universitätskinderklinik Leipzig unter Zuhilfenahme retrospektiver
Daten zur Aufgabe gemacht. Ergänzend wurde eine Befragung der Eltern hinsichtlich Lebensqualität
der Kinder, Behandlungszufriedenheit und Effizienz der Therapie vorgenommen. Betrachtet wurden
alle Kinder welche zwischen 1999 und 2011 eine Therapie mit Botox® zur Therapie der spastischen
Bewegungsstörung erhielten.
Die durchschnittliche Behandlungsanzahl lag bei 5,8 Sitzungen in einem Abstand von 7,4
Monaten. Die Dosierung in MU/kg/Körpergewicht änderte sich über den Behandlungszeitraum nicht
signifikant(p<0,05). Es wurden durchschnittlich 6,4 Muskeln mit einem deutlichen Fokus auf der
unteren Extremität behandelt. Eine signifikante Verbesserung von Parametern der
gesundheitsbezogenen Lebensqualität konnte ausgemacht werden. Dabei ist die Verbesserung des
allgemeinen Gesundheitszustandes, die Teilnahme an Schule und Physiotherapie, sowie die
selbstständige Fortbewegung zu nennen. Auch eine Verbesserung des Vitalität der Kinder hin zu
größerer Energiegeladenheit und geringerer Erschöpfung, sowie signifikant weniger Entmutigung und
Traurigkeit konnte dokumentiert werden. Es wurde ein signifikant geringerer Pflegeaufwand seitens
der Eltern angegeben. Die positive Bewertung von Behandlungserfolg (82,5%) und
Therapiezufriedenheit (87,5%) stützt weiterhin der Erfolg der Behandlung. Durch die vorliegende
Arbeit konnte neben der Evaluation der Therapieparameter auch eine Qualitätsanalyse hinsichtlich
Patientenzufriedenheit und subjektivem Wirkerfolg vorgenommen werden.
5
1. Einführung
1.1. Vorwort
Es gibt eine Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbilder im Kindesalter, welche unter dem
Terminus der spastischen Bewegungsstörung vereint werden können. Die betroffenen
Kinder leiden an teilweise erheblicher Reduzierung motorischer Fähigkeiten und damit des
Bewegungsumfanges, was zu Behinderungen bis Unmöglichkeit führt, alltägliche
Verrichtungen auszuüben(Ochs 2004, S. 1). Dazu gehören Einschränkungen in der
Fortbewegung, selbstständigem Essen oder Pflege durch Angehörige. Auch kann die
frühkindliche Hirnschädigung zu Defiziten in der kognitiven Leistung führen.
In der Therapie hat sich ein multimodales Behandlungskonzept durchgesetzt(Pickenbrock
und Badtke 2009, S. 5), welches die Komplikationen auf unterschiedlichen Ebenen angeht
und die Kinder befähigen soll, ihre alltäglichen Fertigkeiten zu optimieren oder die
Betreuung durch Pflegepersonen zu erleichtern .
Mit dem Wirkstoff Botulinumtoxin hat sich in den vergangenen Jahren eine neuartige
Behandlung etabliert, welche dieses interdisziplinäre Konzept erweitert.
Durch Injektion des Medikaments in die betroffenen Muskeln soll durch deren temporäre
Schwächung ein erweiterter Bewegungsumfang erreicht werden, welcher besonders in der
Pädiatrie optimaler Weise in einem Fortschritt in der motorischen Entwicklung resultiert
(Placzek et al. 2004; Graham et al. 2000, S. 71).
Die Zulassungen für Medikamente, welche Botulinumtoxin enthalten, sind allerdings
aufgrund fehlender Langzeitstudien auf wenige Indikationen beschränkt und es handelt sich
in der Regel in der Therapie im Kindesalter um eine ‚off-label‘ Anwendung(Deutsche
Gesellschaft für Neurologie 2008, S. 1). Es ist daher dringend notwendig, die Studienlage zu
verbessern, um die Zulassungen um andere Indikationen zu erweitern (Heinen et al. 2010, S.
50).
Es existieren Placebo-kontrollierte Studien, welche Verträglichkeit, Sicherheit und
Effizienz der Therapie belegen.
Neben der allgemeinen Auswertung von Patientendaten über einen langen Zeitraum ist
es von Interesse, sich mit der Veränderung der psychosozialen Verhältnisse der Patienten zu
befassen. Die Lebensqualität der betroffenen Kinder wurde bislang nur sehr zurückhaltend
untersucht(Mall et al. 2003; Heinen et al. 1999; Symons et al. 2006).
6
Es stellt sich auch die Frage, ob mit den erreichten Fortschritten und etwaiger
Verbesserung der Lebensqualität eine solch kostenintensive Therapie zu begründen ist.
Die vorliegende Dissertation soll einen Überblick über die Langzeitbehandlung mit
Botulinumtoxin am Beispiel der Universitätskinderklinik Leipzig vermitteln und dabei
psychosoziale sowie subjektive motorische Verbesserungen in die Therapieevaluation
einbeziehen.
Ziel der vorliegenden Arbeit ist eine Auswertung der Therapie mit Botox® von 70
Patienten am Uniklinikum Leipzig hinsichtlich des Therapieverlaufes und der Verträglichkeit.
Zusätzlich erfolgte eine Befragung der Eltern, um die Patientenzufriedenheit, aber auch
Aspekte der Lebensqualität zu evaluieren. Zusätzlich wurden Fragen nach funktioneller
Verbesserung gestellt. Die Arbeit soll einen Überblick über die Langzeitbehandlung
vermitteln.
1.2. Fragestellung
Ist in der vorliegenden Arbeit das Patientenkollektiv der Universitätskinderklinik Leipzig in
Hinblick auf Parameter der Therapie mit Botulinumtoxin, wie Dosisveränderungen,
Nebenwirkungen und bevorzugter Behandlungsgebiete in die gängige Literatur und
Behandlungsrichtlinien einzuordnen? Dabei steht die Frage nach Effizienz, Verträglichkeit
und Sicherheit der Behandlung im Vordergrund. Sind psychosoziale Veränderungen und ein
subjektiver Wirkerfolg über den Behandlungszeitraum mittels eines Elternfragebogens
eruierbar?
1.3. Theoretische Grundlagen
1.3.1. Spastik
1.3.1.1. Definition
Bei der Spastik handelt es sich um eine Muskeltonuserhöhung, welche Folge von Läsionen
des ersten Motoneurons ist. Die resultierende Tonuserhöhung resultiert aus gesteigerten
phasischen und tonischen Reflexen(Ochs 2004, S. 1).
Eine gängige Definition der Spastik stammt aus dem Jahr 1980(Lance 1980):
„Spastik ist eine motorische Störung, die durch einen
geschwindigkeitsabhängigen Anstieg der tonischen
Muskeldehnungsreflexe charakterisiert ist und mit gesteigerten
Muskeleigenreflexen als Ausdruck der Hyperexzitabilität der
7
phasischen Dehnungsreflexe einher geht; sie ist eine der
Komponenten des Upper-Motor-Neuron-Syndroms.“
Ursachen einer Spastik in der Pädiatrie können vielfältige Erkrankungen sein, wie z.B. die
infantile Cerebralparese (ICP), hypoxische Hirnschädigungen (oft Ertrinkungsunfälle),
Schädel-Hirn-Traumen, Rückenmarksläsionen, Entzündungen (Meningitis, Enzephalitis) oder
cerebrale Blutungen, oft aufgrund angeborener Malformationen. Auch seltene Erkrankungen
wie das Guillan-Barré-Syndrom, Kabuki-Syndrom oder Leukodystrophie können Auslöser
einer Spastik im Kindesalter sein(Ceballos-Baumann und Abele 2005, S. 366). In Deutschland
wird die Inzidenz von spastischen Bewegungsstörungen mit 200 von 100.000 Einwohnern
angegeben(Reichel 2006, S. 12).
1.3.1.2. Symptomatik
Die Schädigung der Pyramidenbahn auf verschiedenen Ebenen kann die Symptomatik der
Spastik sehr komplex gestalten. Bei der Spastik als Symptom des Upper-Motor-Neuron-
Syndroms (UMNS), handelt es sich um ein ’Postivsymptom‘. Diese beruhen auf einer
erhöhten Antwort auf die Erregung der muskulären Dehnungsrezeptoren und schließen
auch gesteigerte Muskeleigenreflexe, Kloni und pathologische Reflexe ein. Zu den
Negativsyptomen des UMNS gehören u.a. ein Mangel an Feinmotorik und erhöhte
Ermüdung, welche auch bei spastischen Syndromen zu beobachten sind. Der betroffene
Muskel reagiert auf Dehnung mit intensiver Verkürzung, was die Einschränkung der
Willkürmotorik und die längere Verharrung des Muskels im verkürzten Zustand zur Folge hat
(Reichel 2006, S. 14).
Unbehandelt resultiert eine ausgeprägte chronische Spastizität in funktionell relevanten
Mobilitätseinschränkungen mit teilweise erheblichen Einschränkungen des
Bewegungsausmaßes (Young 1994). Im Kindealter verhindert dies die altersgerechte
motorische Entwicklung, wie das Erlernen des Laufens, Schreibens und der
selbstbestimmten Fortbewegung. Spastizität führt sekundär zu diversen Veränderungen wie
Steifheit, Kontrakturen, Atrophie und Fibrose. Diese resultieren in chronischen
Fehlstellungen der Gelenke und Immobilität der Muskulatur. Besonders bei bettlägerigen
Patienten kommt es aufgrund der Haltungsanomalien und Bewegungseinschränkung zu
schmerzhaften Druckulzera. Bei stark betroffenen Patienten ist die Hygiene, das An- und
Auskleiden, sowie die Möglichkeit zur adäquaten Pflege erheblich eingeschränkt, was
8
zusätzlich zur Minderung der Lebensqualität der Betroffenen führt(Mayer 1997; Wissel et al.
2000).
1.3.1.3. Therapie der Spastik
Die Therapie der Spastik richtet sich nicht nach pathogenetischen Faktoren, da auf diesem
Gebiet viele Hypothesen kontrovers diskutiert werden und kein Pathomechanismus
zweifelsfrei bewiesen werden konnte (Young 1994).
Ziel der Spastikbehandlung ist die Besserung des Befindens und des Grades der
Selbstversorgung, sowie die Erleichterung der Pflege und Prophylaxe von Sekundärschäden
(Reichel 2006, S. 23). Dabei wird je nach Grad der Einschränkung und individuellem Profil ein
Fokus auf unterschiedliche Therapieziele gelegt.
Die Literatur ist sich einig, dass eine optimale Spastiktherapie nur multimodal erfolgen
kann (Molenaers et al. 2004; Pickenbrock und Badtke 2009, S. 5; Desloovere et al. 2012, S.
229). Im Wesentlichen stehen aktuell 4 Therapiemethoden in unterschiedlichen
Kombinationen zur Verfügung:
Physikalische Therapien
Die Basis der Therapie der spastischen Bewegungsstörung stellt die
bewegungstherapeutische Behandlung (Physio-, Sport- und Ergotherapie) dar. Als Einzige
der Interventionen ist die therapeutische auch in monomodaler Anwendung sinnvoll
(Pickenbrock und Badtke 2009, S. 21). Die Physiotherapie ist unabdinglich zur Vermeidung
von Sekundärkomplikationen durch Dehnung und Kräftigung der Muskulatur, sowie das
richtige Positionieren (Reichel 2006, S. 51). Die Schwerpunkte der Egotherapie konzentrieren
sich in erster Linie auf die Handlungsfähigkeit der Patienten in ihrem psychosozialen und
ökonomischen Umfeld (Reichel 2006, S. 52).
Orthopädische Verfahren
Als orthopädische Maßnahmen werden vor allem Orthesen verwendet, um eine
Verbesserung des Liegens, Stehens, Sitzens und Gehens zu erreichen. Innenschuhe und
Einlagen kommen zur positiven Beeinflussung von Fußstellungen zum Einsatz(Reichel 2006,
S. 50). Die genutzten technischen Geräte müssen an die dynamische Natur der Spastik
angepasst, d.h. individuell eingestellt, überprüft und modifiziert werden(Stotz et al. 2000).
9
Des Weiteren kommen Redressionsgipse zum Einsatz, um eine kontinuierliche Besserung
einer Gelenkstellung zu erreichen.
Chirurgische Verfahren
Bei den chirurgischen Verfahren kommt der Wahl des richtigen Zeitpunkts der
Behandlung eine große Bedeutung zu, um den größtmöglichen Behandlungserfolg zu
erzielen (Molenaers et al. 2004, S. 1120). Hierbei ist eine Kombination der
Therapiemethoden besonders sinnvoll, um (z.B. durch Botulinumtoxininjektionen) eine
Operation eventuell sogar bis zum Ende der Wachstumsperiode hinauszuzögern und
unnötige Eingriffe zu vermeiden (Graham et al. 2000, S. 72). Bei möglichen orthopädischen
Behandlungen handelt es sich z.B. um Verlängerung, Verlagerung oder Raffung von
Ursprungs- oder Ansatzsehnen durch Tenotomie, sowie partielle Einkerbung eines Muskels
oder einer Sehne. Ein üblicher neurochirurgischer Eingriff ist die selektive dorsale
Rhizotomie (SDR).
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie der Spastik lässt sich nach systemischer und lokaler
Behandlung unterscheiden. In der Pädiatrie stellt bei der schweren spinalen Spastik Baclofen
intrathekal verabreicht eine wichtige Therapieoption dar, wenn durch orale Medikation kein
befriedigendes Ergebnis erreicht werden kann (Satkunam 2003). Eine Reduktion der Spastik
ist nachgewiesen, diese Therapieoptionen ist aber ein häufiger Auslöser von
Nebenwirkungen (Butler und Campbell 2000). Andere systemische Medikamente sind
Benzodiazepine, Tolperison, Memantin oder Cannabinoide.
Als lokaler Wirkstoff gilt Botulinumtoxin als elementarer Bestandteil der fokalen und
multilevel Therapie der Spastik (Vogt und Urban 2000). Auf diese Therapieform soll im
Folgenden näher eingegangen werden. Als weitere lokale Wirkstoffe werden
Lokalanästhetika gebraucht, die Verwendung von Alkohol und Phenol kann jedoch als
obsolet betrachtet werden (Ochs 2004, S. 9).
1.3.1.4. Spastische Bewegungsstörung
Der Begriff ‚spastische Bewegungsstörung‘ wird als Oberbegriff verwendet und umfasst
neben der ICP auch die zerebrale Bewegungsstörung. Darunter werden allerdings eine Reihe
10
komplexer Störungen von kortikalen, spinalen und muskulären Regelkreisen subsumiert
(Naumann 2003, S. 56). Angelehnt an Kriterien der WHO wurde von Krägeloh-Mann et al.
ein Schema erstellt, welches die spastische Bewegungsstörung im Kindesalter in 4 Grade
einteilt, wobei Grad 1 ‚ungeschickte Bewegungen‘ und Grad 4 ‚keine sinnvollen motorischen
Funktionen‘ umfasst (Krägeloh-Mann et al. 1993). Die spastische Bewegungsstörung wird
unter Beschreibung der Ätiologie, des Zeitpunktes der Schädigung, des klinischen Typus der
Parese (Hemi-, Tetra-, Diparese) und des funktionellen Schweregrades (WHO-Schema
2001WHO 2001) präzisiert.
1.3.1.5. Infantile Zerebralparese (ICP)
Unter dem Begriff der infantilen Cerebralparese werden unterschiedliche
Krankheitsbilder eingeschlossen, welche durch verschiedene Kriterien charakterisiert sind.
Dazu gehören Störungen der Motorik, u.a. im Sinne einer Spastik (ca. 85%), das Fehlen eines
zugrunde liegenden Krankheitsprozesses, die Manifestation in der Neonatalperiode und die
häufige Kombination mit anderen neurologisch-psychiatrischen Störungen(Reichel 2006, S.
79). Die ICP ist mit einer Prävalenz von 1,5-3/ 1000 Lebensgeburten die häufigste spastische
Bewegungsstörung im Kindesalter (Koman et al. 2003). Sie macht einen Großteil der mit
Botulinumtoxin behandelten Krankheitsbilder aus und ist hinsichtlich ihrer Therapie mit
diesem Medikament am besten und umfangreichsten erforscht (Cosgrove et al. 1994;
Koman et al. 1994; Sutherland et al. 1999; Yang et al. 1999). Es gibt etwa 50.000 Kinder mit
ICP in Deutschland (Reichel 2006, S. 12).
1.3.2. Botulinumtoxin
1.3.2.1. Geschichte
Bei Botulinumtoxin, welches aus dem Bakterium Clostridium botulinum stammt, handelt
es sich in Bezug auf sein Molekulargewicht um das stärkste bekannte Gift (Korinthenberg et
al. 2001).
Justinus Kerner beschrieb erstmals die Vergiftungssymptome durch
Lebensmittelbotulismus, welcher sich durch den Verzehr von infizierten Wurstwaren
manifestierte (Naumann 2003, S. 12) und leitete davon auch den Begriff Botulismus (Lat.
botulus: Wurst) ab. Er veröffentlichte seine Erkenntnisse in mehreren Monographien
zwischen 1817 und 1822 und stellte auch die Überlegung des möglichen Gebrauchs von
11
Botulinumtoxin zur Behandlung von Hyperkinesen (in diesem Fall Chorea Huntington) an.
(Freudenberg und Göbel 2004, S. 15)
Den Zusammenhang zwischen dem Lebensmittelbotulismus und Clostridium botulinum
stellte Emille Pierre van Ermengen, welcher den Erreger im Stuhl von infizierten Patienten
nachwies, im Jahr 1897 her(Freudenberg und Göbel 2004, S. 15).
Therapeutisch wurde Botulinumtoxin des Serotyps A erstmals 1977 von dem
Ophthalmologen Alan Scott zur Therapie von Strabismus eingesetzt (Scott 1980).
Seither wurde das Präparat um vielfältige Anwendungsindikationen erweitert und ist
besonders in der Erwachsenenneurologie etabliert (HEINEN et al. 1997, S. 1088).
Die erste Arbeit, welche die Wirkung von Botulinumtoxin A auf Spastik untersuchte,
wurde 1994 von Cosgrove durchgeführt, welcher den Wirkstoff an Mäusen mit hereditärer
Spastik untersuchte (Cosgrove und Graham 1994).
Die Erstbeschreibung der Gabe von Botulinumtoxin bei Kindern mit ICP erfolge durch den
Kinderorthopäden A.L. Koman, welche 1993 die erste Anwendung bei pädiatrischen
Patienten durchführte (Koman et al. 1993). Die Arbeitsgruppe um Cosgrove konnte kurz
darauf eine signifikante Muskelverlängerung nach Botulinumtoxingabe nachweisen
(Cosgrove et al. 1994). In einer Reihe von weiteren Studien wurde die neue
Behandlungsmethode in den folgenden Jahren ausführlicher untersucht.
1.3.2.2. Struktur und Wirkmechanismus
BTX wirkt an der neuromuskulären Endplatte, indem es durch eine reversible Blockade
die Freisetzung von Acetylcholin aus der terminalen Synapse verhindert.
Es existieren 7 verschiedene Subtypen des Botulinumtoxins (Typ A—G), welche von
Clostridium botulinum produziert werden. Dieser Proteinkomplex besteht aus dem
eigentlichen Neurotoxin (BoNT), sowie Haemagglutininen und einem nicht toxischen Protein,
welche zur Stabilisierung des erstgenannten dienen. Das Neurotoxin besteht aus einer
schweren und einer leichten Kette, die durch eine Disulfidbrücke zusammengehalten
werden. Diese aktive Form entsteht durch Proteolyse aus einem einsträngigen
Progenitortoxin.(Adib Saberi 2010, S. 3)
Die Wirkung entfaltet sich in drei Schritten:
Während der Bindungsphase bindet die schwere Kette des Toxins an spezifische
Rezeptoren der Plasmamembran der cholinergen Nervenzellen. In der Phase der
12
Internalisierung gelangt es durch rezeptorvermittelte Endozytose über Endosomen ins
Zytosol, wo die Disulfidbrücke zwischen schwerer und leichter Kette gespalten wird.
Schließlich folgt die Phase der intrazellulären toxischen Wirkung, in welcher die leichte
Kette die Spaltung verschiedener Proteine der Acetylcholintransportkaskade verursacht.
Dabei handelt es sich um die SNARE Proteine VAMP, SNAP-25 und Syntaxin. Dieser
Fusionskomplex reguliert die Bindung und Verschmelzung von Acetylcholin enthaltenden
Vesikeln mit der präsynaptischen Membran. Die Spaltung nur eines dieser Proteine blockiert
den Transport und führt damit zu einer Verhinderung der Acetylcholinausschüttung. Daraus
resultiert eine schlaffe Lähmung der betroffenen Skelettmuskeln, eine Atonie der glatten
Muskulatur sowie eine Hypo- oder Anhidrose bei Blockade sympathischer cholinerger
Nervenfasern (Naumann 2003, S. 13).
Im Folgenden kommt es zu einer Sprossung (‚Spouting‘) von Axonen, welche neue
neuromuskuläre Synapsen herstellen, wodurch es zur langsamen Wiederaufnahme der
Muskelaktivität kommt (Pellizzari et al. 1999).
Obwohl die neuromuskuläre Blockade durch die Wiederaussprossung nach etwa 4
Wochen aufgehoben ist (Pellizzari et al. 1999), beträgt die Wirkdauer nach unterschiedlichen
Studien zwischen 12 Wochen und 6 Monaten (Graham et al. 2000, S. 68; Keren-Capelovitch
et al. 2010, S. 694; Fehlings 2000, S. 334)
1.3.2.3. Präparate
In Deutschland befinden sich derzeit 4 Präparate in klinischer Anwendung, für welche
unterschiedliche Zulassungen bestehen. Dabei handelt es sich vom Serotyp A um Botox®,
Dysport® und Xeomin®, sowie um Neurobloc® vom Serotyp B. Da im Rahmen dieser Studie
ausschließlich Behandlungen mit Botox® betrachtet wurden, wird der Fokus im Folgenden
auf dieses Medikament gelegt. Es handelt sich dabei um ein wasserlösliches Pulver, welches
durch Zugabe von physiologischer Kochsalzlösung rekonstituiert werden muss. Es ist danach
innerhalb weniger Stunden zu verwenden (Adib Saberi 2010, S. 4).
Die Dosierung wird in Mouse-Units angegeben, wobei eine Unit der Menge entspricht, bei
der nach einer intraperitonealen Injektion 50% einer speziellen Mäuseart getötet werden.
Die MU- Angaben verschiedener BoNT- Medikamente sind untereinander nicht direkt
vergleichbar (Adib Saberi 2010, S. 4). Die hier aufgeführten Angaben beziehen sich sämtlich
auf das Präparat Botox®.
13
1.3.2.4. Anwendungsbereiche und Zulassungen
Die Zulassung von Botox® in der Erwachsenenneurologie erstreckt sich auf die
Krankheitsbilder Blepharospasmus, Zervikale Dystonie, fokale Spastizität der Hand bei
Schlaganfallpatienten, Migräneprophylaxe sowie starke Hyperhidrosis axillaris und
Harinkontinenz aufgrund neurogener Detrusorhyperaktivität (ALLERGAN 2011).
In der Pädiatrie hingegen ist die Lizenz zur Vergabe des Medikaments auf fokale
Spastizität im Zusammenhang mit dynamischer Spitzfußstellung bei infantiler Zerebralparese
beschränkt (ALLERGAN 2011).
Wird über diese Indikation hinaus therapiert, handelt es sich zurzeit in Deutschland um
eine off-label Therapie. Anders als in anderen europäischen Ländern gibt es keine allgemeine
Zulassung für ‚Spastik‘ als Syndrom ohne Ursachenbezug, obwohl der wissenschaftliche
Nachweis der Wirksamkeit bereits erbracht ist. (Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. 2006, S. 3;
Jost 2009, S. 2–3) .
Vom Arbeitskreis Botulinumtoxin e.V. der Deutschen Gesellschaft für Neurologie existiert
allerdings eine Stellungnahme zur Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen
der off-label-Therapie auf Spastik als Syndrom unterschiedlicher Krankheitsursachen
(Deutsche Gesellschaft für Neurologie 2008, S. 1). Speziell haben sich Konsensusgruppen
dabei auf eine Empfehlung zur Behandlung von schwerer Adduktorenspastizität, Spastik von
Kindern mit ICP zur Verbesserung des Stehens, Gehens und Greifens und Frührehabilitation
eines spastischen Beugetonus an den Armen geeinigt (Esquenazi et al. 2010; Heinen et al.
2010; Deutsche Gesellschaft für Neurologie 2008). Dabei handelt es sich allerdings nicht um
Richtlinien zur Behandlung, sondern lediglich um Empfehlungen (Autti-Rämo et al. 2007, S.
155–156) .
Des Weiteren hat sich BoNT auch in der durch Spastizität verursachten Schmerztherapie
bewährt (Wissel et al. 2000, S. 46; Göbel et al. 2003, S. 149–165), wobei zwar oft ein
Rückgang der Schmerzen zu verzeichnen ist, die antinozizeptive Wirkweise aber nicht
hinreichend erforscht ist (Göbel et al. 2003, S. 162; Rivard et al. 2009).
Für die Behandlungen mit Botulinumtoxin bei der Pädiatrie bedarf es einer gesonderten
Aufklärung des Erziehungsberechtigten und einer individuellen Einverständniserklärung
(Naumann 2003, S. 56).
14
1.3.2.5. Indikationen und Therapieziele
Der allgemeine Indikationsbereich für die Injektion von Botulinumtoxin A ist die
funktionelle Einschränkung durch dynamische Muskelverkürzung ohne strukturelle
Muskelkontraktur (Molenaers et al. 2004, S. 1120). Diese limitiert die Effektivität der BoNT-
Behandlung (Berweck und Heinen 2008, S. 12). Laut Eames et al. besteht eine positive
Korrelation zwischen dynamischer Komponente und Therapieerfolg (Eames et al. 1999). Des
Weiteren sind statische und dynamische klinische Messungen notwendig um konkrete
Therapieziele festzusetzen. Auch eine instrumentelle Ganganalyse kann sinnvoll sein
(Desloovere et al. 2006). Bei spastischen Patienten liegt häufig ein Ungleichgewicht zwischen
der Aktivität von Agonisten und Antagonisten vor. Die Kraftentwicklung des Agonisten wird
hierbei von der spastischen Tonuserhöhung des Antagonisten behindert (sog.
Subtraktionsparese). In der Therapie mit Botulinumtoxin ist es möglich, dieses Verhältnis
durch eine selektive Muskelinjektion zu beeinflussen und dadurch nicht nur eine Reduktion
der Spastik, sondern auch eine Funktionsverbesserung zu bewirken (Block und Schwarz
2008, S. 6).
Die kognitiven Fähigkeiten des Patienten sind hinsichtlich des Therapieerfolges in Bezug
auf die Willkürmotorik wichtig (Fazzi et al. 2005). Eine bessere selektive motorische Kontrolle
verbessert das funktionelle Ergebnis, daher sind die Therapieziele auf die Fähigkeiten des
Patienten abzustimmen (Berweck und Heinen 2008, S. 13).
Je nach Indikationsstellung (Adduktorenspasmus, Pes equinus etc.) sind dabei andere
Schwerpunkte zu legen. Desloovere et al. konnten in ihrer Arbeit feststellen, dass proximale
Injektionen von BoNT eher zum Erreichen der Therapieziele führen als distale Injektionen
(Desloovere et al. 2012, S. 234). Auch hatten Kinder mit einem niedrigeren GMFCS (Gross
Motor Funktion Classifikation Scale) Level ein höheres Therapieversagen zu verzeichnen,
wohingegen schwer beeinträchtigte Kinder besser auf die Behandlung ansprachen
(Desloovere et al. 2012, S. 233).
Somit ist festzustellen, dass es wichtig ist, optimaler Weise in interdisziplinärem und
elterlichem Konsensus, konkrete Therapieziele für die Behandlung zu formulieren, welche
sich individuell an den Möglichkeiten des Patienten und der Behandlung ausrichten.
Auf spezifische Besonderheiten der Therapie im Kindesalter hinsichtlich
Erstbehandlungsalter, mulimodalem Behandlungskonzept sowie psychosozialer Entwicklung
soll im Kapitel Diskussion näher eingegangen werden.
15
2. Patienten und Methoden
2.1. Studienbeschreibung
Die vorliegende Arbeit umfasst eine Patientenkohorte, welche zwischen 1998 und
November 2011 mit Injektionen des Medikaments Botox® der Firma Allergan an der
Universitätskinderklinik in Leipzig behandelt wurde. Dabei wurden auch Patienten
betrachtet, welche ihre Behandlung noch nicht abgeschlossen haben. Neben einer
retrospektiven Auswertung der Patientendaten wurde ein prospektiver Anteil in Form eines
Elternfragebogens integriert.
2.2. Patienten
In die vorliegende Studie wurden 70 Patienten mit einer spastischen Bewegungsstörung
eingeschlossen. Da im Uniklinikum Leipzig auch Patienten mit zervikalen Dystonien mit
Botulinumtoxin behandelt wurden, war diese Erkrankung ein Ausschlusskriterium. Zwei
Patienten mussten außerdem wegen unzureichender Datenlage aus der Studie
ausgeschlossen werden. Eine ausführliche Analyse des Patientenkollektivs findet sich als Teil
der Studie im Kapitel ‚Ergebnisse‘.
2.3. Planung und Dosierung
Im Vorfeld der Behandlung mit Botulinumtoxin müssen verschiedene Überlegungen
angestellt werden:
Dosisermittlung (Gesamtdosis, je Muskel, je kg/KG)
Multi-Level oder Single-Level Behandlung
Anzahl der behandelten Muskeln
Narkoseform
Angestrebtes Behandlungsintervall
Die in der Behandlung mit Botulinumtoxin verwendeten Dosierungen richten sich bisher
nach Empfehlungen deutscher und europäischer Konsensusgruppen(Heinen et al. 2010;
Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) 2007), da nur wenige kontrollierte Studien zu diesem
Thema existieren. Die Dosisberechnung im Kindesalter richtet sich nach verschiedenen
Faktoren. Dazu gehören die absoluten Einheiten pro Behandlung, die Dosis je kg/KG, die
Einheiten je Muskel, die Einheiten je Injektionsstelle sowie die Einheiten je kg/KG pro
Muskel(Heinen et al. 2010, S. 55).
16
Nach aktuellen Richtlinien aus dem europäischen Konsensusstatement von 2010 werden
folgende Dosierungen für Botox® empfohlen:
Gesamtdosis (U/kg/KG): 1-20-(25)
Maximale Dosis je Sitzung (U): 400-(600)
Maximale Dosis je Injektionsstelle (U): 10-50
Dabei fließen zusätzlich diverse Kriterien in die Ermittlung der optimalen Dosis ein, wie
der Effekt der vorausgegangen Injektionen, das Ausmaß der Spastizität, die Größe des
Muskels oder Begleiterkrankungen wie Schluckstörungen und Aspirationsereignisse (Heinen
et al. 2010, S. 50; Hustedt und Kreutter 2011, S. 10). Grundsätzlich gilt es den
größtmöglichen therapeutischen Nutzen ohne Generierung von Instabilität oder
systemischen Nebenwirkungen zu erzielen (Carr et al. 1998, S. 271–272). Obwohl Awaad et
al. sogar bis zu einer Dosis von 40 U/kg/KG ohne Nebenwirkungen therapierten (Awaad et al.
2004), wird die sichere Bandbreite niedriger angegeben, da mit individuellen
Dosisanpassungen gearbeitet werden sollte. Ab einem Körpergewicht von 25-30 kg werden
die beim Erwachsenen üblichen Absolutdosen je Muskel verwendet (Hustedt und Kreutter
2011, S. 10). Tabellen mit Dosierempfehlungen einzelner Muskeln könne in der Pädiatrie aus
den genannten Gründen nicht gegeben werden. Sie existieren allerdings in der
Erwachsenenneurologie (Block und Schwarz 2008, S. 13; Diener und Putzki 2008, S. 9).
Die Dosierungsschemata der Universitätskinderklinik in Leipzig sind an die Empfehlungen
des ‚European consensus table‘ angelehnt, werden aber wie bereits beschrieben in
Abhängigkeit der Einflussfaktoren modifiziert.
Zur Abwägung einer Single-Level oder Multi-Level-Therapie ist in der Regel die
Betrachtung des Krankheitsbildes ausreichend. Zu Beginn wurde BoNT zur fokalen Therapie
des Spitzfußes eingesetzt (Koman et al. 1993), was auch heute noch eine häufige Indikation
darstellt. Die ICP stellt sich in der Regel jedoch multifokal bis generalisiert dar (Rodda und
Graham 2001), weswegen es meist sinnvoll ist, eine Behandlung mehrerer Muskeln
vorzunehmen. Die tatsächlich gewählte Muskelanzahl sollte dabei in erster Linie vom
klinischen Bild abhängig sein (Berweck und Heinen 2008, S. 14). Dabei ist eine optimale
Therapie zu erreichen, deren Sicherheit belegt ist (Molenaers et al. 1999).
Die Injektion von Botulinumtoxin erfolgt in der Regel unter Analgosedierung oder
Allgemeinnarkose (Graham et al. 2000). Da es sich um eine schmerzhafte Prozedur handelt,
ist eine suffiziente Analgesie in der Pädiatrie gängig (von Baeyer et al. 2004). Des Weiteren
17
ist sie für die Compliance der Kinder wichtig. Die Sedierung dient der korrekten Platzierung
der Injektion, was sich positiv auf das Behandlungsergebnis auswirkt(Berweck und Heinen).
In der Universitätskinderklinik in Leipzig wird nach Erhalt einer topischen Lokalanästhesie
(EMLA®) mit Midazolam i.v. prämediziert. Als Hypnotikum kommen schließlich Propofol und
als Analgetikum Alfentanyl zum Einsatz (Bernhard et al. 2007, S. 229).
Der Intervall zwischen zwei Behandlungen sollte aufgrund der Gefahr einer
Resistenzentwicklung mindestens drei Monate, optimaler Weise einen längeren Zeitraum
umfassen(Molenaers et al. 2004). Die Injektionsintervalle sind vom individuellen
Therapieerfolg und der Praxis der behandelnden Einrichtung abhängig.
2.4. Praktische Durchführung
Vor der Gabe von Botulinumtoxin wird ein Fläschchen Botox (100MU) auf 2 ml NaCl
aufgezogen.
Die Injektion in der Universitätskinderklinik in Leipzig findet in aller Regel
sonographiegesteuert statt. Häufig erfolgt eine begleitende Analgosedierung oder
Allgemeinnarkose. Die sonographiegesteuerte Injektion hat sich in den letzten Jahren zum
Standard in der Injektion von BoNT entwickelt (Berweck und Heinen 2008). Andere
Möglichkeiten sind die Injektionskontrollen durch CT/MRT, EMG, Palpation oder
Muskelstimulation. Da diese Verfahren hier keine Anwendung finden, sollen sie nur erwähnt
werden.
Am Tag der Behandlung wird nach vorausgegangenem Einleiten der Narkose unter
Ultraschallkontrolle der ausgewählte Muskel mit Botulinumtoxin infiltriert. Dazu wird eine
dünne Injektionsnadel mit 27 G verwendet. Durch Bildung eines in der Regel echoreichen
Injektionsdepots kann unter Ultraschallkontrolle die richtige Platzierung des Medikaments
verfolgt werden. Aufgrund der Diffusion von BoNT im Muskel über 2-5 cm (Borodic et al.
1994) ist in der Regel eine Injektion je Muskel ausreichend. Je nach Anzahl der behandelten
Muskeln dauert die Therapie zwischen 10 und 45 Minuten. Die injizierten Volumina liegen
bei kleinen Muskeln zwischen 0,2 und 1 ml und bei größeren Muskeln bei bis zu 2
ml(Bernhard et al. 2007). Dabei muss darauf geachtet werden, dass die Dosis je Muskel
100MU Botox® nicht übersteigen sollte.
Im Zuge der Behandlung können weitere Maßnahmen angeschlossen werden, wie z.B.
das Anlegen eines Redressionsgipses zur Optimierung des Therapieerfolgs.
18
Abb. 1: Anordnung im OP-Saal Abb.2: Sonografiegestützte Injektion
Abb.3: sonografische Lokalisation des zu Abb.4: M. brachialis mit Injektionsnadel behandelnden Muskels
Abb.5: Injektionsdepot Abb. 6: Anlage eines Redressionsgipses
19
2.5. Erhobene Daten
2.5.1. Patientendaten
Die Auswertung umfasst 70 Patienten, von welchen mithilfe der Patientenakten folgende
Daten erhoben wurden:
Geschlecht
Geburtsdatum
Diagnose
Ursache der Spastik
Begleitmedikation
Erstbehandlungsalter
Sitzungsanzahl
Durchschnittsdosis über gesamte Sitzungsanzahl
Nebenwirkungen
Für jede einzelne Sitzung:
- Alter
- Gewicht
- Anzahl der gespritzten Muskeln
- Namen der gespritzten Muskeln
- Gesamtdosis
- Dosis je kg/KG
- Analgosedierung ja/nein
- ambulante/ stationäre Therapie
Diese Daten wurden statistisch aufgearbeitet und analysiert.
2.5.2. Fragebogen
Der Fragebogen diente als Messinstrument für die subjektiven Empfindungen der Patienten
bzw. Eltern der Patienten bezüglich der Behandlung mit Botulinumtoxin. Allen 70 Patienten
der Studie wurden Fragebögen zugesandt. Folgende Daten wurden mithilfe des Fragebogens
erfasst:
1. Gesundheitszustand vor/nach der Behandlung
2. Schmerzen vor/nach der Behandlung
3. Teilnahme an Schule und Physiotherapie vor/nach der Behandlung
20
4. Ausübung von bestimmten Tätigkeiten vor/nach der Behandlung
5. Vitalität vor/nach der Behandlung
6. Schwierigkeiten bei der Ausübung alltäglicher Tätigkeiten vor/nach der Behandlung
7. Gemütszustand vor/nach der Behandlung
8. Pflegeaufwand vor/nach der Behandlung
9. Erfolg der Botulinumtoxinbehandlung
10. Nebenwirkungen
11. Behandlungsanzahl und Wirkungsänderung über die Zeit
12. Eventuelle Hinauszögerung einer Sehnenverlängerung
13. Therapiezufriedenheit
14. Organisationszufriedenheit
15. Ausreichende Medikation (ja/nein)
Der Fragebogen wurde in drei Teile gegliedert:
Die ersten sieben Fragen wurden an den SF12 Health Survey(John E. Ware 2004; Quality
Metric) zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten angelehnt, welcher eine
Kurzform des üblichen SF-36 Fragebogens ist(Bullinger 2000). Da es sich bei diesem
Fragebogen allerdings um eine Betrachtung eines heterogenen Patientenguts handelt und er
ab einem Alter von 14 Jahren empfohlen ist, lassen sich die hier gewonnen Daten nicht mit
dem standardisierten Fragebogen vergleichen.
Er wurde lediglich zur Orientierung verwendet und die Fragen wurden von mir in
selbstständiger Arbeit erstellt. Dabei wurde der Fokus auf unterschiedliche Aspekte der
körperlichen und psychischen Gesundheit gelegt.
Unter den Aspekt der körperlichen Gesundheit fielen dabei die Fragen 1-4 nach dem
allgemeinen Gesundheitszustand, den erlebten Schmerzen, sowie der physischen
Teilnahmefähigkeit an Schule bzw. Physiotherapie und der Ausübung bestimmten
Tätigkeiten wie z.B. Anziehen vor und nach der Behandlung.
Unter den Aspekt der psychischen Gesundheit fielen die Fragen 3-7, welche sich auf Vitalität
und Gemütszustand, sowie die Schwierigkeit spezielle Tätigkeiten auszuüben, bezogen.
Der zweite Teil des Fragebogens befasste sich mit der Patientenzufriedenheit in Bezug auf
die Therapieerfolge, Nebenwirkungen und dem Prozedere im Uniklinikum Leipzig.
21
Daran schloss sich als letzter Teil ein offener Fragenteil nach Verbesserungsvorschlägen und
Anregungen an. Letzter diente in erster Linie der internen Evaluation.
2.6. Statistik
Da der Median weniger stark von Extremwerten beeinflusst wird (Ehle und Lange 1997),
wurde er als Lagemaß für das Erstbehandlungsalter, die Sitzunganzahl und –abstände und
die Muskelanzahl angewandt. Der Durchschnittswert wurde bei der Altersentwicklung und
der Dosisentwicklung verwendet, um alle Werte über die Zeit zu berücksichtigen. Die
ermittelten Unterschiede aus den ausgewerteten Fragebögen vor und nach der Behandlung
mit BoNT wurden auf statistische Signifikanz, die bei einem p<0,05 angenommen wurde,
geprüft. Nominalskalierte Daten wurden mittels zweiseitigem Chi-Quadrat-Test nach
Pearson auf Signifikanz überprüft. Datensätze, die mindestens eine Ordinalskalierung
aufwiesen, wurden mittels D’Agostino k²-Test auf Normalverteilung überprüft und bei
Normalverteilung mittels einfaktorieller Varianzanalyse (ANOVA) oder bei nicht
Normalverteilung mittels Kruskal-Wallis-Test auf statistische Signifikanz überprüft.
2.7. Verwendete Programme
Das Programm SAP ERP 6.0 - Produktivsystem PRD wird im Uniklinikum Leipzig als
Krankenhausinformationssystem verwendet und ermöglichte das Einsehen der
Behandlungsprotokolle, Operationsberichte und Krankenakten der Patienten. Um die große
Datenmenge der 404 untersuchten Sitzungen bei 70 Patienten zu verwalten, wurde mit Hilfe
von Microsoft Access 2010 eine Datenbank angelegt. Für die Übersicht der jeweis gespritzen
Muskeln wurde eine Tabelle bei Microsoft Exel 2010 erstellt. Zur Berechnung der
Signifikanzen und Erstellung der Grafiken wurde sowohl Graphpad Prism 5 als auch
Microsoft Exel 2010 verwendet. Zur Literaturverwaltung und Zitation wurde Citavi 3
verwendet, als Textverarbeitungsprogramm kam Word 2010 zum Einsatz.
22
3. Ergebnisse und Statistik
3.1. Patientendaten
3.1.1. Patientenkollektiv
Betrachtet wurden 70 Patienten. 41 Patienten (58,6%) waren männlichen Geschlechts, 29
Patienten (41,4%) weiblichen Geschlechts. Die Kinder waren zu Therapiebeginn zwischen 1
und 16 Jahren alt. Der Median des Erstbehandlungsalters lag bei 6 Jahren, für Jungen bei 6
Jahren und für Mädchen bei 5 Jahren. Es konnte kein signifikanter Unterschied (p<0,05) für
das Erstbehandlungsalter von Jungen und Mädchen festgestellt werden.
Erstbehandlungsalter nach Geschlecht
Män
nlich
Wei
blich
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Ers
tbeh
an
dlu
ng
salt
er
in
Jah
ren
Abb.7
Erstbehandlungsalter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
0
2
4
6
8
10Männlich
Weiblich
Alter in Jahren
Pati
en
ten
Abb.8
23
In der Analyse wurden 404 Sitzungen der 70 Patienten untersucht. Das durchschnittliche
Alter der Patienten nahm von 7,1 Jahren (1.Sitzung) über 10 Jahre (Sitzung 5) über 12 Jahre
(Sitzung 10) auf 14 Jahre (Sitzung 13) zu. Diese selbstverständliche Entwicklung hat allerdings
Einfluss auf die Notwendigkeit einer Narkose, sowie die einer stationären bzw. ambulanten
Behandlung.
Altersentwicklung1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
6
8
10
12
14
16
Sitzungsanzahl
du
rch
sch
nit
tlic
hes A
lter
Abb.9
3.1.2. Diagnosen und Grunderkrankungen
Die Hauptdiagnose (54 von 70 Personen) des Patientenkollektivs war die einer Parese.
Bei der Mehrzahl der Patienten (31 Personen, 44,3%) wurde die Diagnose einer spastischen
Tetraparese gestellt. 19 Personen (27,1%) litten an einer spastischen Hemiparese und 5
Personen (6,1%) an einer spastischen Diparese. Die anderen Diagnosen stellten vor allem
Fußdeformitäten (10 Personen, 14,3%), mit einem hohen Anteil an Spitzfuß bzw.
Zehenspitzengang (8 Personen, 11,4%). Des weiteren wurden 3 Personen (4,2%) mit der
Diagnose Dystonie und ein Patient (1,4%) mit der Diagnose Beugekontraktur in die Studie
eingeschlossen.
24
Abb.10
Bei 41 der behandelten Patienten (57,4%) lag die Ursache der Spastik in Erkrankungen,
welche letztlich zum Bild einer ICP führten. Darunter befanden sich Patienten mit
Atemnotsyndrom(5,6%), Asphyxie (8,4%), Frühgeborene (7%), aber auch intrauterinen
Infektionen wie konnataler Toxoplasmose (1,4%) Amnioninfektsyndrom (1,4%) und
hypoxischer Enzephalopathie. Auch Hirnfehlbildungen wie Pachygyrie, Porenzephalie,
Holoprosenzephalie und AV-Malformation führten zu einer Cerebralparese bei je einem
Patienten. Bei 20 der betrachteten Personen war keine Ursache der ICP angegeben.
Die restlichen Patienten litten unter einer anderen Ursache der spastischen
Bewegungsstörung, darunter fanden sich Patienten mit einem hypoxischen Hirnschaden
(2,8%) infolge eines Ertrinkungsunfalls, Hirninfarkt (7%), intrazerebraler Blutung(2,8%) und
posthämorrhagischem Hydrozephalus (1,4%).
Bei drei Patienten (4,2%) wurde eine komplexe Entwicklungsstörung unklarer Genese
diagnostiziert, bei 5 Patienten (7%) eine Mikrozephalie und bei einem eine Makrozephalie
(1,4%).
Des Weiteren existierten bei je einem Patienten (1,4%) einige seltene Erkrankungen wie
das Kabuki Syndrom, Guillain-Barré-Syndrom, Smith-Lemli-Opitz-Syndrom, Leukodystrophie,
Dandy-Walker-Malformation und Spina bifida.
Bei einer Person (1,4%) war die Ursache der Bewegungsstörung eine idiopathische
Achillessehnenverkürzung.
4%
2%
9%
3%
2%
1%
1%
27%
44%
7%
DiagnosenDystonie
Hohlfuß
Spitzfuß
Zehenspitzengang
Knick-Hackenfuß
Hemianenzephalie
Beugekontraktur Knie
Spastische Hemiparese
Spastische Tetraparese
spastische Diparese
25
Abb.11
3.1.3. Sitzungsanzahl und Abstände
Die durchschnittliche Behandlungsanzahl lag bei 5,8 Sitzungen (Median: 5; 1; 18). Dabei
variierten die Abstände zwischen 0,6 und 73 Monaten mit einem Durchschnitt von 7,4 und
einem Median von 5,6 Monaten.
Behandlungsanzahl
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Sit
zu
ng
san
zah
l
Abb.12
59%
7%3%
7%
3%4%
17%
Krankheitsursachen
ICP
Mikrozephalus
Ertrinkungsunfall
Hirninfarkt
intrazerabrale Blutung
Entwicklungsstörung
Andere
26
Wer wieviele Sitzungen
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
2
4
6
8
10
12
Sitzungsanzahl
Pers
on
en
Abb.13
Behandlungsabstände
Abstände0
5
10
15
20
Mo
nate
Abb.14
3.1.4. Dosisentwicklung je kg/KG
Während der ersten Sitzung lag die durchschnittliche Dosis Botulinumtoxin je Kg/KG bei
10,69 MU. Im Verlauf gab es keinen signifikanten Anstieg der Dosis (Mittelwert 5. Sitzung
12,5 MU/kg/KG, 10. Sitzung 11,91 MU/kg/KG). Der deutliche Dosisabfall mit steigender
Behandlungsanzahl ist ab der 12. Sitzung (n< 7) mit der geringen Anzahl an Personen zu
erklären, welche eine so lange Behandlung erhielten, womit die statistische Aussagekraft
abnimmt.
27
Dosis je kg/KG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
5
10
15
20
25
30
35
Sitzung
Do
sis
in
IE
je k
g/K
G
Abb.15
3.1.5. Muskelanzahl
Die durchschnittlich behandelte Muskelanzahl je Sitzung betrug 6,4. (Median: 6; 1; 22). In
der Aufschlüsselung des Mittelwertes nach Sitzungsanzahl ist das Abfallen wiederum auf
eine geringe Fallzahl (n<7) ab der 12.Sitzung zurückzuführen.
Muskelanzahl je Sitzung
02468
10121416182022
An
zah
l d
er
beh
an
delt
en
Mu
skeln
n= 404Abb.16
28
Anzahl durchschnittlich behandelter Muskeln über den Behandlungszeitraum
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
2
4
6
8
10
Sitzungen
An
zah
l b
eh
an
delt
er
Mu
skeln
Abb.17
3.1.6. Muskelanalyse
Bei der Analyse der Injektionen bezogen auf die einzelnen Muskeln wurde sowohl der
Anteil der Injektionen je Muskel an der Gesamtheit der Injektionen sowie der Anteil an der
kumulativen Gesamtdosis berechnet. Zur besseren Übersichtlichkeit wurden die Muskeln
nach Körperbereichen geordnet.
Es ergibt sich aus der Analyse, dass der M.soleus rechts mit einer Injektionshäufigkeit von
8,4% und einem Anteil von 10,2% an der kumulativen Gesamtdosis den meistbehandelten
Muskel darstellt. Im Bereich des Unterschenkels wurden mit 42,8% die meisten Injektionen
vorgenommen sowie mit 45,9% die höchste Gesamtdosis verabreicht. Darauf folgt der
Oberschenkel mit 34,2%, bzw. 33,1%, der Unterarm mit 11,9% bzw. 7,2%, der Oberarm mit
6% bzw. 5,2%, der Hals mit 3,2% bzw. 5,5%, sowie schließlich Oberkörper und Rücken mit
2,6% bzw.2,4%.
29
Anteile Dosis/Injektionen
Dosisanteil Injektionsanteil0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100Oberschenkel und Hüfte
Unterschenkel
Oberarm
Unterarm und Hand
Oberkörper und Rücken
HalsPro
zen
t
Abb.18
Oberschenkel/Hüfte Verteilung
0 5 10 15 20 25 30 35
Dosisanteil
Injektionsanteil
M.semitendinosus re
M.semitendinosus li
M.semimembranosus re.
M.semimembranosus li.
M. adductor longus re.
M.adductor longus li.
M.gracilis re.
M.gracilis li.
M. rectus femoris re
M.rectus femoris li
M.quadriceps re
M.quadriceps li
M. adductor magnus re
M.adductor magnus li.
M.adductor brevis li.
M.sartorius re
M.tensor f.l. re
M.tensor f.l. li.
M.iliopsoas re.
M.iliopsoas li.
Prozent
Abb.19
30
Unterschenkel Verteilung
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Dosisanteil
Injektionsanteil
M.gastrocnemicus med. re.
M.gastrocnemicus med. li.
M.gastrocnemicus lat. re
M.gastrocnemicus lat. Li.
M.soleus re.
M.soleus li.
M.tibialis post. Re.
M.tibialis post. li.
Prozent
Abb.20
Oberarm Verteilung
0 1 2 3 4 5 6
Dosisanteil
Injektionsanteil
M.biceps re
M.biceps li
M.deltoideus re
M.brachioradialis re
M.brachioradialis li
M.brachialis re.
M.brachialis li.
M.trizeps re
M.trizeps li.
Prozent
Abb.21
31
Unterarm Verteilung
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dosisanteil
Injektionsanteil
M.adductor pollicis re
M.adductor pollicis li
M.opponens pollicis re
M.opponens pollicis li
M.flexor carpi radialis re
M.flexor carpi radialis li
M.flexor digitorum prof. re
M.flexor digitorum prof. li
M.flexor digitorum sup re
M. flexor digitorum sup li
M.flexor pollicis brevis re
M.flexor radialis long. Re
M.flexor digitorum longus re
M.flexor digitorum brevis re
M.pronator teres li.
Prozent
Abb.22
Hals Verteilung
0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0
Dosisanteil
Injektionsanteil
M.sternocleidomast.re
M.sternocleidomast. Li
M.trapezius pars asc
M.levator scapulae re
M.levator scapulae li
M.semispinalis cervicis re
M.semispinalis cervicis li
M.splenius cervicis re
M.splenius cervicis li
M.semispinalis capitis re
M.semispinalis capitis li
M.splenius capitis re
M.splenius capitis li
Prozent
Abb.23
32
Oberkörper Verteilung
0 1 2 3 4 5 6
Dosisanteil
Injektionsanteil
M.pectoralis re
M.pectoralis li
paravertebrale M li.
M.latissimus re
M. rector spinae re
M.rector spinae li.
M.trapezius re
M-trapezius li
Prozent
Abb.24
3.1.7. Analgosedierung
Von allen betrachteten 404 Sitzungen erfolgten 40,8% in Analgosedierung. Dabei variierte
der Anteil über die Anzahl der Sitzungen erheblich (vgl. Kap.4.6.2).
Analgosedierung
0
50
100ja
nein
n=404
Pro
zen
t
Abb.25
33
Anteil der Behandlungen mit Analgosedierung
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
20
40
60
Sitzungsanzahl
Pro
zen
t
Abb.26
3.1.8. Ambulant/Stationär
84,6% der Behandlungen wurden ambulant und 15,4% stationär durchgeführt. 26% der
Patienten erhielten in der ambulanten Therapie eine Analgosedierung, 58,7% konnten die
Behandlung ohne Analgosedierung durchführen. Von den 15,4% der Sitzungen die eine
stationär durchgeführt wurden, waren 14,9% mit und 0,5% (2 Sitzungen) ohne Narkose. D.h.
30,7% der ambulanten Therapien und 96,8% der stationären Therapien erfolgten unter
Narkose.
Ambulante/Stationäre Behandlung
0
20
40
60
80
100Ambulant
Stationär
Pro
zen
t
Abb.27
34
Ambulanz und Narkose
Ambulant Stationär0
20
40
60
80
100Narkose
keine Narkose
n=404
Pro
zen
t
Abb.28
3.1.9. Nebenwirkungen
Aus den Patientenakten waren bei 7 Patienten (10%) Nebenwirkungen zu entnehmen,
wobei nicht die Häufigkeit über die Sitzungsanzahl herausgestellt wurde. Diese umfassten 2
Symptome, zum einen Hypotonie (2 Patienten, 2,9%), zum anderen temporäre Instabilität
der behandelten Muskeln (5 Patienten, 7,1%). Damit differiert die Anzahl der den Akten zu
entnehmenden Nebenwirkungen erheblich mit der der Fragebögen (25% der Patienten
gaben Nebenwirkungen an) (s. Kap. 4.6.1.).
Nebenwirkungen
Hypotonie temporäre Instabilität0
2
4
6
Pati
en
ten
Abb.29
35
3.1.10. Begleitmedikation
41 der betrachteten Patienten (58,6%) nahmen während ihrer Behandlung mit
Botulinumtoxin keine begleitenden Medikamente ein. Die restlichen 29 Personen (41,2%)
hatten im Laufe der Behandlung temporär oder konstant mindestens eine
Begleitmedikation. Am häufigsten vertreten waren dabei Antiepileptika. 18 Personen
(25,7%) nahmen mindestens ein Antiepileptikum regelmäßig ein. 8 Personen (11,4%)
wurden temporär mit Baclofen behandelt. Andere Medikationen umfassten multiple
Substanzklassen, welche zur Therapie von Zweit- oder Dritterkrankungen gedacht waren. In
den Patientenakten wurden keine Angaben zur Interaktion oder Notwendigkeit des
Absetzens eines Medikaments aufgrund der Botulinumtoxintherapie gemacht.
36
3.2. Fragebogen
Von den 70 verschickten Fragebögen konnte eine Rücklaufquote von 60% verzeichnet
werden, d.h. 40 Personen beantworteten einen Fragebogen, welcher verblindet
zurückgesandt wurde. Alle folgenden Prozentangaben nehmen nur die beantworteten
Fragebögen zur Grundlage, 40 Personen entsprechen dabei 100%.
3.2.1. Einschätzung des Gesundheitszustandes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin
39 Personen (97,5%) gaben Auskunft über den Gesundheitszustand ihres Kindes vor der
Behandlung mit Botulinumtoxin. 1 Person (2,5%) machte keine Angabe. 1 Person (2,5%)
antworteten mit ‚Ausgezeichnet‘, 3 Personen (7,5%) mit ‚sehr gut‘, 11 Personen (27,5%) mit
‚gut‘, 17 Personen (42,5%) mit ‚weniger gut‘ und 7 Personen ( 17,5%) mit ‚schlecht‘. Auch
zum Gesundheitszustand nach der Behandlung gaben 39 Personen (97,5%) Auskunft. Bei
dieser Frage antworteten 3 Personen (7,5%) mit ‚Ausgezeichnet‘, 9 Personen (22,5%) mit
‚Sehr gut‘, 21 Personen (52,5%) mit ‚Gut‘, 5 Personen (12,5%) mit ‚Weniger gut‘ und 1
Person (2,5%) mit ‚Schlecht‘.
Zwischen dem der Einschätzung des Gesundheitszustandes vor und nach der Behandlung
konnte ein hoch signifikanter Unterschied (p<0,01) berechnet werden.
Gesundheitszustand
Ausg
ezei
chnet
Seh
r gut
Gut
Wen
iger
gut
Sch
lech
t
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55Vor der Behandlung
Nach der Behandlung
Pro
zen
t
Abb.30
37
3.2.2. Einschätzung der Schmerzen vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin
38 Personen (95%) gaben über den Schmerzzustand ihres Kindes vor der Behandlung mit
Botulinumtoxin Auskunft, 2 Personen (5%) machten keine Angabe. 1 Person (2,5%) gab ‚Sehr
starke Schmerzen‘, 2 Personen (5%) ‚Starke Schmerzen‘, 9 Personen( 22,5%) ‚Mäßige
Schmerzen‘, 14 Personen (35%) ‚Kaum Schmerzen‘ und 12 Personen (30%) ‚Keine
Schmerzen‘ bei ihrem Kind an. Im Vergleich dazu machten 37 Personen (92,5%) zum
Schmerzzustand ihres Kindes nach der Botulinumtoxinbehandlung Angaben, 3 Personen
(7,5%) machten keine Angabe. Eine Person (2,5%) schätze die Schmerzen ihres Kindes als
‚Stark‘ ein, 9 Personen (22,5%) als ‚Mäßig‘, 14 Personen (35%) gaben ‚Kaum Schmerzen‘ und
13 Personen (32,5%)‚Keine Schmerzen‘ an.
Es konnte kein signifikanter Unterschied (p<0,05) zwischen dem Schmerzzustand vor und
nach der Behandlung mit Botulinumtoxin berechnet werden.
Schmerzzustand
Seh
r st
ark
Sta
rk
Mäß
ig
Kau
m
Kei
ne
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35Vor der Behandlung
Nach der Behandlung
Pro
zen
t
Abb.31
3.2.3. Beurteilung der Teilnahme an Physiotherapie und Schule/Kindergarten
3.2.3.1. Beurteilung der Teilnahme an der Physiotherapie
Als Antwort auf die Frage nach der Teilnahme ihres Kindes an der Physiotherapie vor
Behandlungsbeginn gaben sie 4 Personen (10%) mit ‚sehr gut‘, 4 Personen (10%) mit ‚Gut‘,
21 Personen (52,5%) mit ‚Mäßig‘ und 6 Personen(15%) mit ‚Schlecht‘ an. 5 Personen (12,5%)
machten keine Angabe. Nach der Behandlung gaben 10 Personen (25%) die Teilnahme ihres
Kindes an der Physiotherapie mit ‚Sehr gut‘, 17 Personen (42,5%) mit ‚Gut‘, 9
38
Personen(22,5%) mit ‚Mäßig‘ und eine Person (2,5%) mit ‚Sehr schlecht‘ an. 3 Personen
(7,5%) machten keine Angabe.
Der Unterschied zwischen der Qualität der Teilnahme an der Physiotherapie vor und nach
der Behandlung wurde als hoch signifikant (p<0,01) berechnet.
Physiotherapieteilnahme
Seh
r gut
Gut
Mäß
ig
Sch
lech
t
Seh
r sc
hlech
t
Kei
ne Angab
e0
10
20
30
40
50
60
Vor der Behandlung
Nach der Behandlung
Pro
ze
nt
Abb.32
3.2.3.2. Beurteilung der Teilnahme an der Schultätigkeit
Die Teilnahme an der Schultätigkeit vor Beginn der Behandlung wurde von 4 Personen
(10%) als ‚Gut‘, 14 Personen (35%) als ‚Mäßig‘, 6 Personen (15%) als ‚Schlecht‘ und einer
Person (2,5%) als ‚Sehr schlecht‘ bewertet. 15 Personen (37,5%) machten keine Angabe.
Nach der Behandlung hingegen schätzten 4 Personen (10%) die Teilnahme als ‚Sehr gut‘, 13
Personen (32,5%) als ‚Gut‘, 8 Personen (20%) als ‚Mäßig‘ und 2 Personen (5%) als ‚Sehr
schlecht‘ ein. Bei dieser Frage gaben 13 Personen (32,5%) keine Antwort. Es konnte ein hoch
signifikanter Unterschied (p<0.01) der Teilnahme an der Schul-/Kitatätigkeit vor und nach
der Behandlung berechnet werden.
39
Schulteilnahme
Seh
r gut
Gut
Mäß
ig
Sch
lech
t
Seh
r sc
hlech
t
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
40
Vor der Behandlung
Nach der Behandlung
Pro
zen
t
Abb.33
3.2.4. Beurteilung der Ausübungsfähigkeit bestimmter Tätigkeiten
3.2.4.1. Beurteilung der Fähigkeit zum selbstständigen An-/Ausziehen
Die Frage nach der Fähigkeit des Kindes zum selbstständigen An-/Ausziehen vor
Therapiebeginn beantworteten 32 Personen (85%). Davon antworteten 4 Personen (10%)
mit ‚Sehr gut‘, 3 Personen (7.5%) mit ‚Gut‘, 8 Personen (20%) mit ‚Mäßig‘, 7 Personen
(17.5%) mit ‚Schlecht‘ und 11 Personen (27.5%) mit ‚Sehr schlecht‘. Zum Zustand nach der
Behandlung äußerten sich 33 Personen (87.5%). Davon gaben 4 Personen (10%) die Antwort
‚Sehr gut‘, 11 Personen (27.5%) die Antwort ‚Gut‘, 6 Personen (15%) die Antwort ‚Mäßig‘, 5
Personen (12.5%) die Antwort ‚Schlecht‘ und 9 Personen (22.5%) die Antwort ‚Sehr schlecht‘.
Es konnte kein signifikanter Unterschied (p<0.05) zwischen vor und nach der Behandlung
berechnet werden.
40
Selbstständiges An-/Ausziehen
Seh
r gut
Gut
Mäß
ig
Sch
lech
t
Seh
r sc
hlech
t
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
Vorher
Nachher
Pro
zen
t
Abb.34
3.2.4.2. Beurteilung der Fähigkeit zur selbstständigen Bewegung
Die Frage nach der Fähigkeit des Kindes, sich selbstständig zu bewegen, beantworteten
35 Personen (87.5%) vor der Behandlung bzw. 36 Personen (90%) nach der Behandlung.
Dabei gaben vor Therapiebeginn 2 Personen (5%) ‚Sehr gut‘, 7 Personen (17.5%) ‚Gut‘, 9
Personen ‚Mäßig‘ (22.5%), 11 Personen (27.5%) ‚Schlecht‘ und 6 Personen (15%) ‚Sehr
schlecht‘ an. Im Vergelich dazu antworteten befragt nach dem Zustand nach der Operation 5
Personen (12.5%) mit ‚Sehr gut‘, 8 Personen (20%) mit ‚Gut‘, 13 Personen (32.5%) mit
‚Mäßig‘ und jeweils 5 Personen (je 12.5%) mit ‚Schlecht‘ und ‚Sehr schlecht‘. Zwischen den
Zuständen vor und nach der Therapie konnte kein signifikanter (p<0.05) Unterschied
berechnet werden.
Selbstständige Bewegung
Seh
r gut
Gut
Mäß
ig
Sch
lech
t
Seh
r sc
hlech
t
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
Vorher
Nachher
Pro
zen
t
Abb.35
41
3.2.4.3. Beurteilung der Fähigkeit zum selbstständigen Essen
Es beantworteten 33 Personen (82.5%) die Frage nach der Fähigkeit des selbstständigen
Essens vor und 34 Personen (85%) nach der Therapie. Zum Zustand vorher antworteten 5
Personen (12.5%) mit ‚Sehr gut‘,10 Personen (25%) mit ‚Gut‘, 8 Personen (20%) mit ‚Mäßig‘,
2 Personen (5%) mit ‚Schlecht‘, und 8 Personen (20%) mit ‚Sehr schlecht‘. Nach der
Behandlung antworteten 6 Personen (15%) mit ‚sehr gut‘, 13 Personen (32.5%) mit ‚Gut‘, 5
Personen(12.5%) mit ‚Mäßig‘,2 Personen (5%) mit ‚schlecht‘ und 8 Personen(20%) mit ‚Sehr
schlecht‘. Es konnte kein signifikanter Unterschied (p<0.05) zwischen dem Zustand vor und
nach der Behandlung berechnet werden.
Selbstständiges Essen
Seh
r gut
Gut
Mäß
ig
Sch
lech
t
Seh
r sc
hlech
t
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
Vorher
Nachher
Pro
zen
t
Abb.36
3.2.4.4. Beurteilung der Fähigkeit zur selbstständigen Fortbewegung
Diese Frage beantworteten jeweils 34 Personen (85%). Den Zustand vor der Behandlung
beschrieben 2 Personen (5%) als ‚Sehr gut‘,3 Personen (7.5%) als ‚Gut‘, 10 Personen (25%)
als ‚Mäßig‘ und je 9 Personen (je22.5%) als ‚Schlecht‘ bzw. ‚Sehr schlecht‘. Zum Zustand nach
der Therapie antworteten 6 Personen (15%) mit ‚sehr gut‘, 13 Personen (32,5%)mit ‚Gut‘, 5
Personen (12,5%) mit ‚Mäßig‘, 1 Person (2.5%) mit ‚Schlecht‘ und 9 Personen (22,5%) mit
‚Sehr schlecht‘. Daraus konnte ein signifikanter Unterschied (p<0.05) für den Zustand vor
und nach der Behandlung berechnet werden.
42
Selbstständige Fortbewegung
Seh
r gut
Gut
Mäß
ig
Sch
lech
t
Seh
r sc
hlech
t
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
Vorher
NachherP
rozen
t
Abb.37
3.2.5. Vitalität des Kindes vor und nach der Behandlung mit Botulinumtoxin
Befragt nach dem Vitalitätszustand des Kindes vor und nach der Behandlung waren 4
Aktivitätszustände zu bewerten. 34 Personen (85%) beantworteten die Frage nach ‚Voller
Energie’ vor der Behandlung, 6 Personen machten dazu keine Angaben. 2 Personen (5%)
antworteten mit ‚immer‘, 14 Personen (35%) mit ‚Meistens‘, 10 Personen (25%) mit
‚Ziemlich oft‘, 6 Personen (15%) mit ‚Manchmal‘ und jeweils eine Person (je 2,5%) mit
‚Selten‘ oder ‚Nie‘. Nach der Behandlung beantworteten 32 Personen die Frage nach der
Energiegeladenheit. 3 Personen (7.5%)sagten ‚Immer‘, 20 Personen (50%) ‚Meistens‘, 6
Personen (25%) ‚Ziemlich oft‘ und 3 Personen (7.5%) ‚Manchmal‘. Damit konnte für diese
Frage eine Signifikanz (p<0.05) berechnet werden.
Auf die Frage nach der Wachheit vor der Behandlung antworteten 32 Personen (80%),
davon 9 Personen (22,5%) mit ‚Immer‘, 13 Personen (32,5%) mit ‚Meistens‘, 8 Personen
(20%) mit ‚Ziemlich oft‘ und je eine Person mit ‚Manchmal‘ oder ‚Selten‘. Nach der
Behandlung war mit 8 Personen (20%) ‚Immer‘,(37,5%) ‚Meistens‘, 7 Personen (17,5%)
‚Ziemlich oft‘, 2 Personen (5%) ‚Manchmal‘ und einer Person (2,5%) ‚Selten‘ kein
signifikanter Unterschied feststellbar. Diese Frage beantworteten 33 Personen.
Die Frage nach Erschöpfung beantworteten 33 (82,5%) Personen vor und 31 Personen
(77,5%) nach der Behandlung. 8 Personen (10%) gaben vorher an ihr Kind wäre ‚Meistens‘
erschöpft, 10 Personen (25%) ‚Ziemlich oft‘,12 Personen (30%) ‚Manchmal‘, 7 Personen
43
(17,5%) ‚Selten‘. Nach der Behandlung antwortete 1 Person (2.5%) mit ‚Meistens‘, 5
Personen (12.5%) mit ‚Ziemlich oft‘,14 Personen (35%) mit ‚Manchmal‘ und 11 Personen
(27.5%) mit ‚Selten‘. Für diese Teilfrage konnte eine Signifikanz (p<0.05) berechnet werden.
Befragt nach der Müdigkeit ihres Kindes, antworteten je 33 Personen (82,5%). Je 2
Personen (je 5%) beantworteten die Frage ob ihr Kind vor der Behandlung müde gewesen ist
mit ‚Immer‘ und ‚Meistens‘, 8 Personen (10%) mit ‚Ziemlich oft‘, 16 Personen (40%) mit
‚Manchmal‘ und 10 Personen (25%) mit ‚Selten‘. Zum Zustand nach der Behandlung gab je
Einer ‚Immer‘ und ‚Meistens‘ an, 5 Personen (12,5%) antworteten mit ‚Ziemlich oft‘,16
Personen (40%) mit ‚Manchmal‘ , 9 Personen (22,5%) mit ‚Selten‘ und eine Person (2,5%)mit
‚Nie‘. Es konnte kein signifikanter (p<0.05) Unterschied berechnet werden.
Vitalität
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Müdigkeit Nachher
Müdigkeit Vorher
Erschöpfung Nachher
Erschöpfung Vorher
Wachheit Nachher
Wachheit Vorher
Energiegeladen Nachher
Energiegeladen Vorher
Immer
Meistens
Ziemlich oft
Manchmal
Selten
Nie
Keine Angabe
Prozent
Abb.38
44
3.2.6. Frage nach der Schwierigkeit zur Ausübung alltäglicher Verrichtungen vor und
nach der Behandlung mit Botulinumtoxin
Bei der Frage nach der Schwierigkeit alltägliche Tätigkeiten aufgrund des
Gesundheitszustandes ausüben zu können, waren 3 Teilaspekte zu beantworten. Die erste
Antwort behandelte die Frage ob das Kind vor der Behandlung nicht so lange wie üblich
‚tätig‘ sein konnte. Sie wurde von 26 Personen (65%) beantwortet, wobei 18 Personen (45%)
mit ‚Ja‘ und 8 Personen (20%) mit ‚Nein‘ antworteten. Auch die Frage nach dem Zustand
nach der Behandlung wurde von 26 Personen (65%) beantwortet. Es antworteten 10
Personen (25%) mit ‚Ja‘ und 16 Personen (40%) mit ‚Nein‘. Daraus konnte ein signifikanter
Unterschied (p<0.05) zwischen der Dauer der Tätigkeit vor und nach der Behandlung
errechnet werden.
Die zweite Teilfrage beschäftigte sich damit, ob das Kind aufgrund des
Gesundheitszustandes nur bestimmte Dinge tun konnte. Zum Zustand vor der Behandlung
wurde diese Frage von 29 Personen (72.5%) beantwortet, wobei 22 (55%) mit ‚Ja‘ und 7
(17,5%) mit ‚Nein‘ antworteten. Nach der Behandlung beantworteten die Frage 31 Personen
(77.5%), wobei 15 Personen (37.5%) mit ‚Ja‘ und 16 Personen (40%) mit ‚Nein‘ antworteten.
Daraus konnte ein signifikanter Unterschied (p<0.05) für die alleinige Ausübung bestimmter
Tätigkeiten vor und nach der Behandlung berechnet werden.
Die letzte Teilfrage behandelte den Aspekt, ob sich das Kind aufgrund des
Gesundheitszustandes bei alltäglichen Dingen besonders anstrengen musste. Zum Zustand
vor der Therapie antworteten 29 Personen (72.5%), wobei 23 Personen (57.5%) mit ‚Ja‘ und
6 Personen (15%) mit ‚Nein‘ antworteten. Nach der Behandlung wurde die Frage von 31
Personen (77.5%) beantwortet, wobei 15 Personen (37.5%) mit ‚Ja‘ und 16 Personen (40%)
mit ‚Nein‘ antworteten. Daraus konnte ein signifikanter Unterschied (p<0.05) zwischen der
Anstrengung, alltägliche Dinge zu tun, vor und nach der Behandlung errechnet werden.
45
Ausübung alltäglicher Tätigkeiten des Kindes
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nachher: Es musste sich bei alltäglichen Dingen besonders anstrengen
Vorher: Es musste sich bei alltäglichen Dingen besonders anstrengen
Nachher: Es konnte nur bestimmte Dinge tun
Vorher: Es konnte nur bestimmte Dinge tun
Nachher: Es konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
Vorher: Es konnte nicht so lange wie üblich tätig sein
Ja Nein Keine Angabe
Abb.39
3.2.7. Einschätzung des Gemütszustandes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin
Befragt nach dem Gemütszustand des Kindes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin waren vier Fragen zu beantworten. Die Frage nach Ruhe und Gelassenheit
vor der Therapie beantworteten 31 Personen (77,5%). Davon antwortete 1 Person (2.5%) mit
‚Immer‘, 12 Personen (30%) mit ‚Meistens‘, 9 Personen (22,5%) mit ‚ziemlich oft‘, 8 Personen
mit ‚Manchmal‘ und 1 Person mit ‚Selten‘. Nach der Behandlung antworteten 33 Personen
(82,5%), davon 5 Personen (12,5%) mit ‚Immer‘, 15 Personen (37,5%) mit ‚Meistens‘, je 5
Personen (je 12,5%) mit ‚Ziemlich oft‘ und ‚Manchmal‘ sowie 3 Personen (7,5%) mit ‚Selten‘.
Es konnte kein signifikanter Unterscheid (p<0,05) zwischen dem Zustand vor und nach der
Behandlung berechnet werden.
Auf die Frage nach Entmutigung und Traurigkeit antworteten bezogen auf vor der
Therapie 31 Personen (77,5%), bezogen auf danach 29 Personen (72,5%). Vor der Therapie
antwortete 1 Person (2,5%) mit ‚Meistens‘, 7 Personen (17,5%) mit ‚ziemlich oft‘, 11
Personen (27,5%) mit ‚manchmal‘, 10 Personen (25%) mit ‚selten‘ und 2 Personen (5%) mit
46
‚Nie‘. Im Vergleich dazu empfanden nach der Therapie 2 Personen (5%) ihr Kind als
‚Meistens‘, 1 Person (2,5%) als ‚ziemlich oft‘, 8 Personen (20%) als ‚Manchmal‘, 12 Personen
(30%) als ‚Selten‘ und 6 Personen (15%) als ‚Nie‘ traurig. Damit konnte ein signifikanter
Unterschied (p<0,05) berechnet werden.
Die Frage nach dem Glücksempfinden des Kindes vor und nach der Behandlung
beantworteten 32 (80%) bzw. 29 (72.5%) Personen. Vor der Behandlung meinten 4 Personen
(10%) ihr Kind sei ‚Immer‘, 16 Personen (37,5%) ‚Meistens‘, 7 Personen (17,5%) ‚Ziemlich
oft‘, 5 Personen (12,5%) ‚Manchmal‘ und eine Person (2,5%) ‚Selten‘ glücklich. Nach der
Behandlung waren es 2 Personen (10%), die ihr Kind ‚Immer‘, 13 Personen ‚Meistens‘, 10
Personen (25%) ‚Ziemlich oft‘ und 2 Personen (5%) ‚Manchmal‘ als glücklich empfanden.
Zwischen den Zuständen vor und nach der Behandlung konnte kein signifikanter Unterschied
(p<0,05) festgestellt werden.
Auf die Frage nach Niedergeschlagenheit vor und nach der Behandlung antworteten 31
(77,5%) bzw. 29 (72.5%) Personen. Vor der Therapie antwortete 1 Person (2,5%) mit
‚Immer‘, je 2 Personen (je 5%) mit ‚Meistens‘ oder ‚Ziemlich oft‘, 13 Personen (32,5%) mit
‚Manchmal‘, 11 Personen (27,5%) mit ‚ Selten‘ und 2 Personen (5%) mit ‚Nie‘. Nach der
Behandlung empfanden je 1 Person (je 2,5%) als ‚Immer‘, ‚Meistens‘ und ‚Ziemlich oft‘
traurig, 9 Personen 822,5%) als ‚Manchmal‘, 15 Personen (35%) als ‚Selten‘ und 3 Personen
als ‚Nie‘ traurig. Bei dieser Frage konnte kein signifikanter Unterscheid (p<0.05) zwischen
dem Zustand vor und nach der Behandlung berechnet werden.
47
Gemütszustand
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Niedergeschlagenheit Nachher
Niedergeschlagenheit Vorher
Glücksempfinden Nachher
Glücksempfinden Vorher
Traurigkeit Nachher
Traurigkeit Vorher
Gelassenheit Nachher
Gelassenheit Vorher Immer
Meistens
Ziemlich oft
Manchmal
Selten
Nie
Keine Angabe
Prozent
Abb.40
3.2.8. Einschätzung des Pflegeaufwandes vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin
Auf die Frage nach dem Pflegeaufwand des Kindes vor der Behandlung mit
Botulinumtoxin antworteten 3 Personen (7,5%) mit ‚Kein Aufwand‘, 4 Personen (10%) mit
‚Wenig Aufwand‘, 10 Personen (25%) mit ‚Mäßiger Aufwand‘, 7 Personen mit ‚Hoher
Aufwand‘ und 16 personen (40%) mit ‚sehr hoher Aufwand‘. Im Vergleich dazu antworteten
auf die Frage nach dem Pflegeaufwand nach der Behandlung 6 Personen (15%) mit ‚kein
Aufwand‘, 7 Personen (17,5%) mit ‚Wenig Aufwand‘, 10 Personen (25%) mit ‚Mäßiger
Aufwand‘ und je 8 Personen (je 20%) mit ‚Hoher Aufwand‘ und ‚Sehr hoher Aufwand‘. Eine
Person (2,5%) machte keine Angabe.
Es konnte ein signifikanter Unterschied (p<0.05) zwischen dem Pflegeaufwand vor und
nach der Behandlung errechnet werden.
48
Pflegeaufwand
Kei
n Aufw
and
Wen
ig A
ufwan
d
Mäß
iger
Aufw
and
Hoher
Aufw
and
Seh
r hoher
Aufw
and
kein
e Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
40Vorher
Nachher
Pro
zen
t
Abb.41
3.2.9. Frage nach dem Erfolg der Botulinumtoxinbehandlung
Die Frage nach der Einschätzung des Behandlungserfolges mit Botulinumtoxin
beantworteten 38 Personen (95%). Dabei waren 9 Personen (22,5%) der Meinung die
Behandlung war ‚Sehr erfolgreich‘, 18 personen (45%) ‚Erfolgreich‘, 6 Personen (15%)
‚Mäßig erfolgreich‘, 4 Personen (10%) ‚Wenig erfolgreich‘ und 1 Person (2,5%) ‚Gar nicht
erfolgreich‘.
Behandlungserfolg
Seh
r er
folg
reic
h
Erfolg
reic
h
Mäß
ig e
rfolg
reic
h
Wen
ig e
rfolg
reic
h
Gar
nic
ht erfolg
reic
h
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Pro
zen
t
Abb.42
49
3.2.10. Nebenwirkungen
3.2.10.1. Einschränkungen des Wohlbefindens durch Auftreten von Nebenwirkungen
Auf die Frage nach Einschränkung des Wohlbefindens des Kindes durch Auftreten von
Nebenwirkungen antworteten 39 personen (97,5%). Dabei meinten 26 Personen (65%),
Nebenwirkungen hätten ihr Kind ‚überhaupt nicht eingeschränkt‘, 9 Personen (22,5%) gaben
eine ‚geringe Einschränkung‘ an, 3 Personen (7,5%) ‚mäßige Einschränkung‘ und 1 Person
(2,5%) ‚Starke Einschränkung‘.
Nebenwirkungseinschränkungen
Über
haupt k
eine
Einsc
hränku
ng
Ger
inge
Einsc
hränku
ng
Mäß
ige
Einsc
hränku
ng
Stark
e Ein
schrä
nkung
Sehr s
tark
e Ein
schrä
nkung
Kei
ne Angab
e0
10
20
30
40
50
60
Pro
zen
t
Abb.43
3.2.10.2. Angabe von Nebenwirkungen
Von 40 befragten Patienten gaben 10 Personen (25%) Nebenwirkungen an. Von diesen
10 gaben je 3 Personen (30%) Instabilität bzw. Injektionsschmerz an. Je eine Person (10%)
bemerkte Angstzustände beim Kind, ‚Narkoseprobleme‘, grippeähnliche Symptomatik oder
Müdigkeit.
Abb.44
50
3.2.11. Angabe der Eltern über Angabe und Wirkungsveränderung der
Botulinumtoxingabe
30 Personen (75%) gaben an, ihr Kind hätte mehr als eine Botulinumtoxinbehandlung
erhalten. Davon konnten 4 Personen (10%) keine genaue Angabe über die Anzahl machen.
Inklusive der Patienten, die nur eine einmalige Behandlung erhielten und exklusive der
Patienten, die keine Angaben machen konnten ergibt sich ein für die Anzahl der Sitzungen
ein Median von 3 [1; 20].
Behandlungsanzahl
0
5
10
15
20
Sit
zu
ng
san
zah
l
Abb.45
29 Personen (72.5%) machten eine Angabe bezüglich der subjektiven Verbesserung bzw.
Verschlechterung der Wirksamkeit der Botulinumtoxinbehandlung über die Dauer der
Behandlung. Dabei gaben 14 Personen (35%) eine Verbesserung der Wirksamkeit über die
Zeit, 5 Personen (12.5%) eine Abnahme und 9 Personen (22.5%) ein Gleichbleiben der
Wirksamkeit an. Eine Person (2,5%) gab an, die Wirksamkeit bei den Behandlungen sei
immer unterschiedlich gewesen.
Wirksamkeit über die Dauer der Behandlung
Zunahm
e
Abnah
me
Kei
ne Ver
änder
ung
Unte
rsch
iedlic
h
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
Pers
on
en
Abb.46
51
3.2.12. Möglichkeit der Herauszögerung einer Sehnenverlängerung
Laut Angabe der Patienten war bei 20 Kindern (50%) im Laufe der Behandlungszeit mit
Botulinumtoxin eine Sehnenverlängerung geplant. Von diesen 20 Kindern hatten 16 Eltern
(80%) den Eindruck, dass durch die Behandlung mit Botulinumtoxin die Sehnenverlängerung
hinausgezögert werden konnte, 4 Eltern (20%) hatten diesen Eindruck nicht.
Sehnenverlängerung
0 25 50 75 100
Sehenverlängerung
Verzögerung
Keine Verzögerung
ProzentAbb.47
3.2.13. Zufriedenheit mit Therapie und Organisation im Uniklinikum Leipzig
3.2.13.1. Zufriedenheit mit der Therapie
Auf die Frage nach der Zufriedenheit insgesamt mit der Botulinumtoxintherapie
antworteten 39 Personen (97,5%). 17 Personen (42,5%) waren mit der Therapie ‚Sehr
zufrieden‘, 13 Personen (32,5%) waren ‚Zufrieden‘, 5 Personen (12,5%) waren ‚Mäßig
zufrieden‘ und je 2 Personen (je 5%) waren ‚Nicht zufrieden‘, oder ‚Gar nicht zufrieden‘.
Zufriedenheit Botulinumtoxintherapie
Seh
r zu
frie
den
Zufrie
den
Mäß
ig zufr
ieden
Nic
ht zufr
ieden
Gar
nic
ht zufr
ieden
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Zufriedenheit
Pro
zen
t
Abb.48
52
3.2.13.2. Zufriedenheit mit der Organisation
Die Frage nach der Zufriedenheit mit der Organisation im Uniklinikum Leipzig
beantworteten 39 Personen (97,5%). 22 Personen (55%) waren mit der Organisation ‚Sehr
zufrieden‘, 11 Personen (27,5%) waren ‚Zufrieden‘, 4 Personen (10%) waren ‚Mäßig
zufrieden‘ und zwei Personen (5%) waren ‚Nicht zufrieden‘.
Zufriedenheit mit der Organisation
Seh
r zu
frie
den
Zufrie
den
Mäß
ig zufr
ieden
Nic
ht zufr
ieden
Gar
nic
ht zufr
ieden
Kei
ne Angab
e0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
Pro
zen
t
Abb.49
3.2.14. Einschätzung der Analgosedierung
Auf die Frage, ob ihr Kind ausreichend Schmerz-, Beruhigungs- und Narkosemedikamente
bekommen habe, antworteten 32 Personen (80%). 29 Personen (72,5%) bejahten diese
Frage, 3 Personen (7,5%) verneinten sie.
Suffiziente Medikamentengabe
0 25 50 75 100
Ausreichend Medikamente
Ja
Nein
keine Angabe
ProzentAbb.50
53
3.3. Patientenökonomie
Bezüglich der Kosten einer ambulanten, bzw. stationären Behandlung im OP können
aufgrund der Unterschiedlichkeit der Fälle und Behandlungsansätze keine einheitlichen
Angaben gemacht werden. Es soll jedoch im Folgenden versucht werden, die Kosten im
Uniklinikum Leipzig annähernd zu ermitteln.
Im Falle eines ambulanten Eingriffs ergeben sich stündliche Kosten für das Personal von
55,31 Euro für den Anästhesisten, 26,63 Euro für die Anästhesieschwester sowie 29,82 Euro
für die OP-Schwester.
Die Analgosedierung mit Propofol MCT 1% Fres. 20ml vial je 5 Injektionen beläuft sich auf
1,03 Euro und 0,53 Euro für Fentanyl- -Ratio 0,5mg/10ml je 5 Ampullen. 100 MU Botox®
schliesslich kosten im Einkauf des UKL Leipzig 325,49 Euro.
Für Nadeln, Kanülen und Kompressen darf je nach verwendeter Menge und Art ein Preis
zwischen 3 und 4 Euro angenommen werden.
Fixe Kosten, wie das Reinigen des OP-Saals, Wäschereinigung, Instandhaltung und
Verwaltung für welche zum Teil eine Pauschale gezahlt wird können aufgrund der Dauer der
Behandlung und vielfältiger anderer Faktoren hier nicht aussagekräftig verwertet werden.
Geht man hier im Schnitt von eine Behandlungsdauer von einer halben Stunde und 206 in
ersten Sitzung im Schnitt verwendeten Einheiten Botox® aus, ergibt sich eine
Behandlungssumme von etwa 703 Euro, zzgl. fixer Kosten, sowie Ultraschall.
Prinzipiell besteht bei Off-Label- Anwendung kein Kostenerstattungsanspruch seitens der
Kassen, daher ist eine besonders sorgfältige Aufklärung wegen des Haftungsrisikos nötig.
Seitens der Eltern ist eine Einverständniserklärung erforderlich(Jost 2009, S. 4).
54
4. Diskussion und Schlussfolgerungen
4.1. Methodik
Retrospektive Arbeiten haben gegenüber prospektiven Arbeiten Einschränkungen, was
die Evaluierung der Ergebnisqualität betrifft. Aufgrund des retrospektiven Charakters der
Arbeit der Botulinumtoxinbehandlung an der Universitätskinderklinik Leipzig ist eine
qualitative Aussage nur begrenzt möglich. Eine hohe Qualität und Objektivität der Daten ist
vor allem durch eine prospektive Arbeit gewährleistet.
Ziel der Arbeit sollte es allerdings auch in erster Linie sein, die Patientenzufriedenheit und
Akzeptanz zu bewerten und hinsichtlich der objektiven Datenerfassung Vergleichswerte und
Position innerhalb der gängigen Literatur zu beziehen. Im Rahmen dessen konnte auch eine
Qualitätsanalyse der Behandlungen vorgenommen werden und mögliche aufgeworfene
Fragen betrachtet werden.
Aufgrund der retrospektiven Datenanalyse ergaben sich jedoch, wenngleich in wenigen
Fällen, teilweise lückenhafte Angaben bezüglich der betrachteten Parameter. Diese
Patienten mussten daraufhin aus der Studie ausgeschlossen werden.
Des Weiteren wird das untersuchte Patientenkollektiv durch die Rücklaufquote von 60%
der ausgegebenen Fragebögen weiter eingeschränkt und es ist zu vermuten, dass sich
besonders jene Patienten mit einer hohen Compliance und Akzeptanz der Therapie an der
Umfrage beteiligten. Dies muss allerdings nicht bedeuten, dass eine negativere Bewertung
der Therapie im gesamten Patientenkollektiv angenommen werden muss, da auch jene
Patienten Auskunft gaben, welche Kritikpunkte anbringen wollten. Im Ganzen ist
anzunehmen, dass die Beantwortung der Fragebögen besonders von jenen Familien erfolgte,
welche einen durchschnittlich höheren sozioökonomischen Status innehaben. Trotzdem
spricht die hohe Rücklaufquote der Fragebögen von 60% für eine gute Therapieeinbindung
und Akzeptanz.
Die Verwendung eines Fragebogens schließt weiterhin vor allem subjektive Eindrücke ein,
welche zum einen durch den verstrichenen Zeitraum, aber auch durch viele
Erlebnisqualitäten eingefärbt sein können. Aber auch dieser Aspekt war in der vorliegenden
Arbeit gewollt, da sich die Akzeptanz der Therapie und die wahrgenommene Lebensqualität
auf individuelle Wahrnehmungen gründen. Eine Einschränkung besteht hier wiederum in der
Beantwortung der Fragebögen durch die Eltern und nicht der Patienten persönlich, was
55
allerdings in einer pädiatrischen Studie unumgänglich scheint, gerade aufgrund der häufig
bestehenden schweren Behinderung der Kinder.
Der teilweise lang zurückliegende Beginn der Behandlungen am Uniklinikum Leipzig stellt
zum einen ein Hindernis bei der Bewertung des Zustandes vor der Behandlung dar,
gewährleistet aber auf der anderen Seite eine Betrachtung des Behandlungserfolges über
einen langen Zeitraum, womit besonders die Unterstützung der (motorischen) Entwicklung
des Kindes durch die Eltern beurteilbar wird und Einschluss in die subjektive Bewertung
finden kann.
4.2. Fragestellungen
Im Folgenden sind noch einmal detailliert die Fragestellungen aufgelistet, welche im
Rahmen der Diskussion betrachtet werden sollen.
Ist das Durchschnittsalter und die Geschlechterverteilung zu Therapiebeginn vergleichbar
mit anderen Studien?
Sind Behandlungsabstände und –häufigkeiten in Zusammenhang mit Resistenzen zu
bringen?
Häufigkeit der Nebenwirkungen zur Feststellung der Verträglichkeit der Behandlung
Subjektive und objektive Unterschiede der Nebenwirkungen
Dokumentation von Muskelanzahl/-verteilung zur besseren Übersicht bevorzugter
Behandlungsgebiete und möglicher Therapieziele
Dosisveränderungen über den Zeitraum der Behandlung zur Feststellung von Entwicklung
einer Therapieresistenz, auch im Vergleich mit subjektiver Wirkungsentwicklung
Vergleich des psychischen und physischen Zustandes der Patienten vor und nach der
Behandlung zur Feststellung signifikanter Verbesserungen
Einzelaufschlüsselung motorischer und seelischer Zustände vor und nach der Behandlung
zur Dokumentation eines Lebensqualitätsgewinns
Betrachtung des Schmerzzustandes und des Pflegeaufwandes vor und nach der
Behandlung zur Darstellung möglicher Unterschiede
Subjektive Einschätzung des Gesundheitszustandes zur Evaluierung des Therapieerfolgs
Subjektive Einschätzung des Therapieerfolges und der Behandlungszufriedenheit zur
Darstellung der Wirkung
56
Häufigkeit einer Analgosedierung und subjektive Einschätzung einer ausreichenden
Narkose zur Therapiebewertung
Bei geplanten Sehnenverlängerungen, Darstellung einer möglicher Hinauszögerung durch
die Behandlung
4.3. Patientenkollektiv
4.3.1. Geschlechterverteilung
In der hier vorliegenden Studie gibt es einen Anteil von 58,6% männlichen (41 Personen)
und 41,4% weiblichen Patienten (29 Personen). In der Literatur wurde keine Bevorzugung
des Geschlechts in Bezug auf ICP oder andere spastische Bewegungsstörungen angegeben,
da die Inzidenz der ICP in erster Linie von der Reife des Neugeborenen und stattgehabten
Infektionen und Komplikationen abhängig ist (Largo 1991).
4.3.2. Erstbehandlungsalter
In der vorliegenden Arbeit betrug das Erstbehandlungsalter der Patienten im Durchschnitt
6 Jahre, wobei das Durchschnittsalter der Mädchen bei 5 Jahren und das der Jungen bei 6
Jahren lag.
Die Studien über den Beginn der BoNT Therapie sind mehrheitlich der Ansicht, dass sich
eine frühzeitig begonnene Behandlung, trotz möglicher Antikörperentwicklung, positiv auf
die zu erwartenden Erfolge auswirkt (Placzek 2010, S. 24; Graham et al. 2000, S. 69; Wissel et
al. 1999). Laut Graham et al. liegt das optimale Erstbehandlungsalter zwischen 1 und 5
Jahren, da die Behandlung auf die dynamische Muskelentwicklung Einfluss nehmen kann
und so die motorischen Fähigkeiten zum Positiven modifiziert (Graham et al. 2000, S. 71).
Auch Carr et al. stellen ein verbessertes motorischen Lernen bei jüngeren Patienten fest
(Carr et al. 1998, S. 272).
Der Schub in der psychomotorischen Entwicklung durch Aufhebung oder Reduzierung der
Spastik ermöglicht Kindern in der entscheidenden Phase die Erlernung von neuen Gang- und
Bewegungsmustern (Placzek et al. 2004) und damit eine permanente Modifikation der
Krankheit (Graham et al. 2000, S. 71). So kann ein früher Therapiebeginn die Spätfolgen wie
z.B. Kontrakturentwicklung (Placzek 2010, S. 28) signifikant verbessern sowie der Bildung von
knöchernen Deformitäten vorbeugen (Molenaers et al. 2004, S. 1119). Die
Hüftgelenksluxation als schwere Komplikation bei frühzeitiger Therapie kann positiv
57
beeinflusst werden (Soo et al. 2006). Aber auch ein späterer Behandlungsbeginn ist im
Hinblick auf Erleichterungen in der Pflege, Hygiene und Mobilisierung sinnvoll (Berweck und
Heinen 2008, S. 12). Die Schmerzbehandlung kann ebenfalls Hauptindikation zum Beginn
einer BoNT Therapie sein, in der Regel jedoch ist diese auch im höheren Alter die spastische
Bewegungsstörung oder die postoperative Versorgung (Naumann 2003, S. 62; Placzek et al.
2004, S. 498–505) .
Das untersuchte Patientenkollektiv befand sich damit im Einklang mit vielen Studien,
welche zum einen den zeitigen Beginn der Botulinumtoxininjektionen propagieren und zum
anderen in eigenen Studien ähnliche Erstbehandlungsalter wählten.
Autoren Erstbehandlungsalter
Heinen et al. 1999 11 Jahre (5.5.-21)
Fehlings et al. 2000 2,5-10 Jahre
Cosgrove 1994 6 Jahre
Calderon- Gonzales et al. 1994 7 Jahre
Tab.1 (Heinen et al. 1999; Fehlings 2000; Cosgrove et al. 1994; Calderon-Gonzalez et al.
1994)
Es ist davon auszugehen, dass das auch in der vorliegenden Studie niedrige
Erstbehandlungsalter einen positiven Effekt auf die erreichten Erfolge und die
Therapieeffektivität ausübte (Graham et al. 2000; Placzek 2010).
4.3.3. Diagnosen und Grunderkrankungen
In Bezug auf die Diagnosestellung im vorliegenden Patientenkollektiv ist ein herausragend
hoher Anteil an spastischen Tetraparesen (44%) zu verzeichnen. In der Literatur wird der
Anteil spastischer Tetraparesen bei spastischen Syndromen mit 4% (Beckung und Hagberg
2000) bis 10% (Hägglund et al. 2005) angegeben. Der hohe Anteil dieser Patienten in der
eigenen Studie kann an der Auslese des Patientenguts der Universitätsklinik Leipzig liegen,
wo sich in der spezialisierten Sprechstunde schwerst betroffene Patienten vorstellen. Des
Weiteren kommt auch bei dieser Betrachtung die relativ geringe Fallzahl von n=70 zum
Tragen.
Der Anteil der Patienten, welche an einer infantilen Cerebralparese leiden, liegt hingegen
mit 47% im erwarteten Bereich, da die ICP die häufigste spastische Bewegungsstörung im
Kindesalter darstellt (Koman et al. 2003).
58
4.4. Patientendaten
4.4.1. Erwartete Erfolge
Im Hinblick auf das in dieser Arbeit untersuchte Patientenkollektiv werden angestrebten
Therapieziele im Folgenden noch einmal zusammengefasst.
Die Behandlung mit Botulinumtoxin wird bei Kindern mit ICP und spastischen
Bewegungsstörungen anderer Ätiologie zur Verbesserung funktioneller Bewegungsabläufe
wie des Stehens, Gehens und der Greiffunktion der Hände angewandt. Des Weiteren kommt
BoNT bei der schweren Adduktorenspastizität und der Frührehabilitation eines spastischen
Beugetonus an den Armen zum Einsatz (Ochs 2004).
Die Therapie mit Botulinumtoxin wird durch interdisziplinäre Verfahren und Therapien
ergänzt. So ist die Kombination mit Orthesen in der Orthopädietechnik empfohlen, da die
Therapieziele besser erreicht werden (Aly et al. 2005) und die Wirksamkeit nachgewiesen ist
(Molenaers et al. 2004, S. 1124). Auch die Kombination mit Redressionsgipsen ist ein
gängiges Verfahren (Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) 2007, S. 539). Die Physio- und
Ergotherapie stellen weiterhin die Erlernung selbstständiger Bewegungs- und
Handlungsabläufe sicher, welche im Alltag unabdingbar sind. Ihre Arbeit wird durch eine
Verbesserung der Bewegungsausgangslage mithilfe der BoNT Therapie unterstützt (Fetters
und Kluzik 1996). Eine große Bedeutung kommt Botulinumtoxin in der Hinauszögerung
notwendig werdender Operationen (z.B. Sehnenverlängerung) zu (Graham et al. 2000, S. 72;
Molenaers et al. 2004, S. 1120; Placzek 2010, S. 23). Die Therapie wird zur Prophylaxe von
Kontrakturen und Sekundärkomplikationen wie Achillessehnenverkürzung und Hüftluxation
eingesetzt(Bernhard et al. 2007, S. 228).
Allgemeine Therapieziele sind Pflege und Hygieneerleichterungen für die Patienten oder
ihre Pflegeperson, sowie die Schmerzreduktion bei schwer spastischen Patienten (Diener
und Putzki 2008).
4.4.2. Sitzungsabstände und Behandlungsanzahl
Die in der vorliegenden Arbeit betrachteten Patienten kamen auf eine durchschnittliche
Behandlungsanzahl von 5,8 Sitzungen, wobei sehr unterschiedliche Abstände zwischen den
einzelnen Behandlungen zu verzeichnen waren.
Die tatsächlich durchgeführte Anzahl der Behandlungen ist von verschiedenen Faktoren
abhängig. Zum einen ist das behandelte Krankheitsbild entscheidend. Im Bereich der
Behandlung von Fußdeformitäten kann mitunter nach wenigen Injektionen ein nachhaltiger
59
Behandlungserfolg verzeichnet werden, welcher weitere Sitzungen überflüssig macht
(Heinen et al. 1997 S.1090).
Zum anderen ist die Einschätzung der Wirksamkeit und des Behandlungserfolges für die
Compliance der Patienten wichtig. Wenn kein Eintreten einer subjektiven Besserung
verzeichnet werden kann, sinkt die Bereitschaft für eine erneute Behandlung. Mangelnde
Compliance kann auch die zum Teil erheblichen Anstände zwischen den Sitzungen erklären.
In der Literatur wird das Anhalten des Behandlungserfolges mit 3-6 Monaten angegeben
(Keren-Capelovitch et al. 2010, S. 694; Graham et al. 2000, S. 68), wonach eine Reinjektion
notwendig werden kann. Wenn sich die funktionellen Parameter allerdings zur Zufriedenheit
entwickelt haben, kann je nach Krankheitsbild und Indikation der Behandlung ein größerer
Abstand gewählt werden. So ist zum Beispiel bei schwerer Hüftbeugespastizität über einen
gewissen Zeitraum ein geringerer Abstand von 8-10 Wochen indiziert (Wissel et al. 2004, S.
72). Der durchschnittliche Behandlungsabstand betrug 7,4 Monate und befindet sich in der
erwarteten Größenordnung.
Da besonders im Zeitraum der motorischen Entwicklung wesentliche funktionelle Erfolge
erzielt werden können, wird da eine Botulinumtoxinbehandlung bevorzugt angestrebt.
(Heinen et al. 1997, S. 1090; Graham et al. 2000, S. 74). Dies kann erklären, weswegen ein
Großteil der Patienten sich um den Bereich von 5 stattgehabten Sitzungen gruppiert. Des
Weiteren handelt es sich in der Studie um eine Momentaufnahme. Viele Patienten haben
ihre Therapie noch nicht abgeschlossen und es ist davon auszugehen, dass bei einigen
Patienten weitere Sitzungen folgen werden.
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die Behandlungsabstände in der
Universitätsklinik Leipzig mit den in der Literatur beschriebenen Behandlungserfolgen
konform gehen. Die Behandlungsanzahl hingegen ist wesentlich vom Krankheitsbild und den
erreichten Therapiezielen abhängig, weswegen keine Studien mit Empfehlungen zu diesem
Aspekt existieren.
4.4.3. Dosisentwicklung
Während der ersten Sitzung erhielten Patienten an der Universitätskinderklinik Leipzig
durchschnittlich 10,7 MU Botox® je kg Körpergewicht(kg/KG). Über die Zeit war kein
wesentliches Ansteigen der Dosierung je kg/KG zu verzeichnen. Ab der zwölften Sitzung mit
BoNT nimmt in der vorliegenden Statistik die Dosierung je kg/KG deutlich ab, was allerdings
60
mit der geringen Patientenzahl (n<7) und damit verbundenen geringen statistischen
Aussagekraft zusammenhängt.
Im Gegensatz zur Therapie mit BoNT im Erwachsenenalter ist es aufgrund des
dynamischen Verlaufs der Spastik sowie der Wachstumsphase im Kindesalter nötig das
Injektionsschema häufig anzupassen und mit der Dosierung zu variieren (Linder-Lucht et al.
2006). Dabei wird die niedrigst mögliche Dosierung zum erwünschten Therapieerfolg
gewählt (Carr et al. 1998, S. 271–272) . Durch die Veränderung des Gewichts ist regelmäßig
eine totale Dosiserhöhung notwendig. Wie die vorliegenden Daten zeigen wirkte sich diese
allerdings nicht auf die relative Dosis aus.
Ein Anstieg der Dosierung über den Behandlungszeitraum, welcher für die eventuelle
Entwicklung von sekundären Resistenzen sprechen würde, war nicht zu verzeichnen.
Grundsätzlich kann man zwischen primärem und sekundärem Therapieversagen
unterscheiden. Die primäre non-response bei der Anwendung von Botulinumtoxin ist extrem
selten und in der Regel auf eine fixierte Kontraktur, Fehlinjektion, Unterdosierung oder
inadäquaten Transport und Lagerung zurückzuführen (Berweck und Heinen 2008, S. 11;
Reichel 2008).
Da es sich bei BoNT um ein körperfremdes Protein handelt, ist es möglich, dass sich im
Therapieverlauf eine sekundäre Resistenz einstellt, bei welcher sich neutralisierende
Antikörper bilden (Adib Saberi 2010, S. 6). Es existieren keine prospektiven Studien zur
Inzidenz von Antikörperbildung in der Pädiatrie während der Behandlung mit BoNT,
allerdings wurden die Häufigkeiten in retrospektiven Studien mit 3-30% angegeben (Aksu
2011, S. 778). Dabei ist ein Rückgang von 25-30% Anfang der 90er Jahre (Herrmann et al.
2004), über 3-5% Ende der 90er Jahre (Kessler et al. 1999)bis zu einer erneuten 6 fachen
Reduzierung um 2000 (Jankovic et al. 2003) beschrieben. Diese Daten beziehen sich auf
Studien an adulten Patienten, vergleichbare Entwicklungen werden aber auch für die
Pädiatrie berichtet (Berweck und Heinen 2008, S. 39). Die verschiedenen BoNT- Präparate
weisen eine unterschiedliche Antigenität auf, wobei Botox® eine niedrigere
Resistenzentwicklung zeigt als Neurobloc® (Jankovic et al. 2003, S. 1186). Xeomin® als
neustes Präparat hat hier die günstigsten Antigeneigenschaften, womit eine perspektivische
Senkung der sekundären Resistenzentwicklung angenommen werden kann (Adib Saberi
2010, S. 6).
61
Studien gehen davon aus, dass die sekundäre Resistenzentwicklung von den
Injektionsserien und der Häufigkeit der Injektionen, sowie durch einen späten Beginn,
welcher bereits mit ausgeprägten Kontrakturen einhergeht, abhängig ist (Graham et al.
2000, S. 71; Dressler 2003).
Daraus folgt, dass die Bildung von Antikörpern durch ein minimales Injektionsintervall von
etwa 3 Monaten sowie die niedrigst mögliche effektive Dosis minimiert werden kann
(Berweck und Heinen 2008, S. 39; Molenaers et al. 2004, S. 1122).
Koman et al. waren der Meinung, dass ein allgemein schlechtes Therapieansprechen in
der Regel nicht Schuld der Antikörperbildung sei, da diese sehr selten vorkäme, sondern
andere Faktoren, wie falsch gewählte Muskeln oder Dosierungen, ausschlaggebend seien
(Koman et al. 2001).
Mit einer Dosierung von durchschnittlich 10,7 MU zu Beginn der Therapie lag das Niveau
in der vorliegenden Studie schon relativ hoch (Heinen et al. 2010, S. 50).
In die Betrachtung der Dosisentwicklung muss ebenfalls mit einbezogen werden, dass je
nach Krankheitsbild eine bestimmte Anzahl von Muskeln behandelt wird, bei welcher eine
totale Dosis von 100 MU je Muskel nicht überschritten wurde. Das heißt, trotz permanenter
Steigerung des Gewichts wurde zu einem bestimmten Zeitpunkt das Limit der verabreichten
Dosierungen erreicht.
Damit sinkt trotz etwaiger Behandlung zusätzlicher Muskeln in höherem Alter die
Dosierung je kg/KG durch Steigerung des Gewichts des Patienten. Bei Patienten bei welchen
über den gesamten Zeitraum die gleichen Muskeln injiziert wurden, ist diese Entwicklung
noch deutlicher.
Trotz gleichbleibender relativer Dosierung über den Behandlungszeitraum schien der
Behandlungserfolg und die Therapiezufriedenheit nicht abzunehmen (vgl. Kap. 4.5.9), was
gegen die Ausbildung sekundärer Resistenzen und damit Antikörperbildung spricht. Lediglich
zwei Patienten wurden über den Zeitraum intermittierend mit Dysport®(BoNT TypB)
behandelt, da sich keine Therapieerfolge mehr einstellten. In beiden Fällen wurde Botox®
nach einiger Zeit aber wieder angesetzt.
In der eigenen Studie konnte somit keine Dosissteigerung aufgrund sekundärer
Resistenzentwicklung beobachtet werden.
62
4.4.4. Muskelanalyse
Im Bereich der Verteilung der Injektionshäufigkeit sowie der kumulativen Gesamtdosis
ergaben sich je nach Körperbereich sehr unterschiedliche Häufigkeiten der Behandlung mit
Botulinumtoxin.
Mit 42,8% der Injektionen war der Unterschenkel auf häufigsten einer Behandlung
unterzogen. Dabei lag der Fokus auf der Behandlung des M. soleus (18,2%) und der Mm.
gastrocnemici medialis und lateralis (15,3% und 10%). Diese Muskeln sind zur Behandlung
der Plantarflexion im Sprunggelenk, v.a. bei Spitzfuß injiziert worden (Berweck und Heinen
2006, S. 137). Die vorrangige Behandlung des Unterschenkels ist zum einen auf die
erwartete Verbesserung des Gangbildes sowie zur Vermeidung von Sehnenverlängerungen
durch Kontrakturbildung zurückzuführen (Hustedt und Kreutter 2011, S. 132). Des Weiteren
ist die Behandlung des spastischen Spitzfußes bei ICP die einzige zugelassene Indikation für
Botox® im Kindesalter (ALLERGAN 2011). Auch ist die Anwendung von BoNT an der unteren
Extremität bei Kindern am längsten etabliert und untersucht (Hustedt und Kreutter 2011, S.
130).
In die rechte Seite wurde 22% häufiger injiziert als in die linke Seite. Möglicherweise kann
diese Erscheinung mit der Händigkeit der Patienten in Verbindung gebracht werden, die
dazu vorliegende Literatur ist jedoch unzureichend. Dahingehend müssten weitere Studien
durchgeführt werden.
Im Bereich des Oberschenkels wurden besonders die Adduktorengruppe und der M.
psoas (21,9%), aufgrund ihres Anteils an der Hüftbeugespastizität einer Behandlung
unterzogen, wobei ein besonderer Fokus auf dem M. adductor longus (10,9%) lag. Dies ist
seiner hohen funktionellen Bedeutung geschuldet (Berweck und Heinen 2006, S. 132). Bei
erfolgreicher Behandlung ist eine Verbesserung des Ankleidens, Stehens und Gehens sowie
der Intimhygiene zu erwarten (Ochs 2004; Wissel et al. 2004, S. 73). Auch die ischiokrurale
Muskulatur (11,3%) war häufig Teil der Behandlung. Auf sie ist die Kniebeugespastizität
zurückzuführen. Auch hier verbessern sich Stehen sowie der Transfer des Patienten. In der
Behandlung des Oberschenkels konnte keine Wichtung einer Körperseite beobachtet
werden.
Im Bereich der gesamten unteren Extremität stellt auch die Schmerzbehandlung als
Indikation zur BoNT-Therapie einen wichtigen Aspekt dar, da sich sehr schmerzhafte
Beugespasmen einstellen können(Wissel et al. 2004, S. 69).
63
Im Gebiet des Oberarms war die Behandlung des M. biceps brachii mit einem Anteil von
4,8% der gesamten Behandlungen vorrangig. In der Regel handelt es sich bei Beteiligung des
M. biceps brachii um eine Flexionsfehlstellung am Ellenbogen. Die Behandlung unterstützt
durch verbesserte Bewegung des Ellenbogens das (selbstständige) Ankleiden und Waschen,
sowie den Armstütz (Ochs 2004; Wissel et al. 2004, S. 53).
In Unterarm und Hand lagen der M. adductor pollicis sowie der M. flexor digitorum
profundus und superficialis im Fokus der Behandlung. Der M. adductor pollicis verursacht
unter Beteiligung anderer Muskeln einen eingeschlagenen Daumen (Thumb in palm-
Fehlstellung)(Hustedt und Kreutter 2011, S. 10). Neben pflegerischen Indikationen soll eine
Verbesserung der Greiffunktion erreicht werden (Berweck und Heinen 2006, S. 127). Die
Mm. digitorum profundus und superficialis sind an der Ausbildung einer spastisch
gefausteten Hand oder Krallenhand beteiligt (Wissel et al. 2004, S. 61–63). Als Zielstellung
soll bei der Therapie ebenfalls ein besseres Greifen oder das Aufheben des spastischen
Faustschlusses zur Erleichterung der Pflege erreicht werden (Ochs 2004; Berweck und
Heinen 2006, S. 98).
Eine Behandlung des Oberkörpers und des Halses hat eine symmetrische
Körperausrichtung, Gleichgewichtskontrolle sowie erleichterten Transfer zum Ziel (Ochs
2004, S. 1).
Der Anteil der Behandlungen an Oberkörper und Hals (2,6% und 3,3%) war in der
vorliegenden Arbeit aber äußert gering und hatte im Gebiet des Halses vor allem die
Modifizierung von Nackenfehlstellungen zur Aufgabe.
Der Anteil der Muskeln an der Injektionshäufigkeit und der kumulativen Gesamtdosis
differierte zum Teil erheblich. Dies ist auf die Größe und Lokalisation des behandelten
Muskels zurückzuführen.
So wurde speziell im Bereich des Unterarms und der Hand eine oft geringe Menge (10-
15MU) injiziert. Auch die Diffusion des Medikaments in benachbarte Strukturen ist hierbei zu
beachten(Borodic et al. 1994).
Im Gegensatz dazu war der Injektionsanteil am Oberkörper gegenüber der Gesamtdosis
wesentlich kleiner, was der Größe der gespritzten Muskeln, z.B. M. pectoralis oder M.
latissimus geschuldet ist. Hier ist eine weite Diffusion zur Erreichung des Therapiezieles von
Nutzen.
64
Bei größeren Muskeln, wie z.B. M.gastrocnemicus, wurde auch auf die verwendete
Höchstdosis von 100 MU/ Muskel zurückgegriffen.
Dass die Injektionen sich in erster Linie auf den Bereich der unteren Extremität
beschränken, liegt unter anderem an dem Willen zur Vermeidung schwerwiegender
Komplikationen und der häufigen Indikationsstellung(Wissel et al. 2004, S. 69). Die
Behandlung der Hüftbeugekontraktur im Kindesalter ist zum Beispiel für die normale
Hüftentwicklung essentiell. Die aus einer Fehlentwicklung der Hüft- und Kniegelenke
resultierende Einschränkung der Kinder kann bis zur Unmöglichkeit resultieren, zu stehen,
die Positionierung in einem Rollstuhl vorzunehmen oder notwendige Lagerung zur
Vermeidung von Druckulzera durchzuführen. Auch können insbesondere die
Adduktorenspastizität und der Pes equinus sehr schmerzhaft sein(Ochs 2004).
4.4.5. Muskelanzahl
Im Mittel wurden 6,4 Muskeln je Sitzung mit Injektionen von Botulinumtoxin behandelt.
Es sind auch Sitzungen mit nur einem Muskel pro Behandlung dokumentiert. Diese sind in
der Regel zur Behandlung des spastischen Spitzfußes indiziert. Behandlungen mit wesentlich
mehr betroffenen Muskeln orientieren sich in erster Linie am klinischen Bild der spastischen
Bewegungsstörung(Berweck und Heinen 2008, S. 14). Je nach Indikation und Therapiezielen
werden so die funktionellen und pflegerischen Vorteile der Behandlung abgewägt.
Aufgrund der häufigen Multifokalität der betrachteten Krankheitsbilder ist es notwendig
und sinnvoll, mehrere Muskeln einer Behandlung zu unterziehen, was in den gewonnenen
Daten wiedergespiegelt wird. Trotz Multi-Level-Therapie wird auf die Einhaltung der
maximalen Dosierung je Patient Wert gelegt, um unnötige Nebenwirkungen zu vermeiden.
4.4.6. Ambulant/Stationär
Die Mehrheit der durchgeführten Behandlungen fand unter ambulanten Bedingungen
statt (84,6%). Diese Tatsache ist der Art des Eingriffes geschuldet, welche eine baldige
Entlassung von etwa 2 Stunden nach der Behandlung zulässt. Der Anteil, welcher stationär
behandelt wurde, erhielt in der Regel eine additive Behandlung oder Operation im Rahmen
der Erkrankung.
65
4.5. Fragebogen
Botulinumtoxin wurde in Studien bisher in erster Linie hinsichtlich seiner Effektivität und
Sicherheit beurteilt und erforscht. Es existieren nur wenige Studien, welche sich mit der
Zufriedenheit und dem subjektiven Behandlungsergebnis sowie dem Erreichen der BoNT-
Therapieziele aus Sicht der Patienten und Eltern befassen (Heinen et al. 1999; Fehlings 2000;
Mall et al. 2003; Symons et al. 2006).
Ziel dieser Studie war neben der Evaluation der Therapie und patientenbezogenen Daten
aus dem Universitätsklinikum die Sichtweise der Patienten bzw. Eltern in Bezug auf die
Therapie mit BoNT zu beurteilen.
4.5.1. Gesundheitszustand
Befragt über den allgemeinen Gesundheitszustand vor und nach der Therapie mit
Botulinumtoxin ergab sich aus dem Elternfragebogen ein hoch signifikanter Unterschied (p<
0,01) hin zur Verbesserung desselben. Während vor der Behandlung 37,5% der Befragten
ihren Gesundheitszustand mit ‚ausgezeichnet‘ bis ‚gut‘ angaben, waren es nach der
Behandlung 82,5%.
In dieser Frage vereinen sich alle Aspekte, welche in diesem Kapitel betrachtet werden
sollen. So fließen in den allgemeinen Gesundheitszustand die Schmerzentwicklung, die
Fähigkeiten zum selbstständigen Agieren und neu erlernten Bewegungsabläufen, aber auch
die Veränderungen in der psychosozialen Entwicklung ein.
Anhand dieser Frage kann festgestellt werden, dass die Behandlung mit BoNT in hohem
Maße Anteil an der Gesundheitsverbesserung des betrachteten Patientenkollektivs hat.
Diese Entwicklung kann allerdings nicht losgelöst von der multimodalen Therapie
betrachtet werden. Physikalische und medikamentöse Ergänzungstherapien haben einen
wesentlichen Anteil am Erfolg der Therapie und den erreichten Verbesserungen(Pickenbrock
und Badtke 2009, S. 5; Reichel 2006, S. 51).
Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass die Behandlung in einer Vielzahl der Fälle über
einen langen Zeitraum durchgeführt wurde und durch diese Zeitspanne möglicherweise eine
nachhaltige Modifizierung des Krankheitsverlaufes erreicht werden konnte(Graham et al.
2000, S. 71). Die daraus resultierende Entwicklung von Selbstständigkeit und höherem
Selbstvertrauen muss hier ebenfalls herausgestellt werden(de Assis et al. 2008, S. 658).
66
Überraschend war trotz allem, dass das errechnete Signifikanzniveau (P<0,01) von den
betrachteten Aspekten am höchsten war. Diese Erkenntnis kann eine allgemeine
Zufriedenheit mit Therapie und Behandlungserfolg (vgl. Kap. 4.5.9) wiederspiegeln.
4.5.2. Schmerzentwicklung
Die Eltern wurden zur Entwicklung der Schmerzen ihres Kindes vor und nach der
Behandlung mit BoNT befragt. Dabei ergab sich kein signifikanter Unterschied.
Hier besteht ein erheblicher Unterschied zur aktuellen Studienlage. Botulinumtoxin wird
auch in der Schmerzbehandlung eingesetzt und kann Erfolge verzeichnen, obwohl der
Wirkmechanismus nicht eindeutig belegt ist (s. Kap. 1.3.2.4.). Dabei wird ein
Schmerzrückgang in bis zu 90% der Fälle angegeben (Wissel et al. 2000, S. 46).
Auch in der Elternbefragung stellten Rivard et al. einen signifikanten Rückgang der
Schmerzen heraus (Rivard et al. 2009).
In der Arbeitsgruppe Schmerz im Arbeitskreis Botulinumtoxin wurde festgestellt, dass
zwar häufig eine Verbesserung des Schmerzes dokumentiert wird, es aber sehr
widersprüchliche Ergebnisse gibt. Besonders im Bereich der Dystonien und des
Kopfschmerzes ist eine ausgeprägte analgetische Wirkung nachgewiesen, die analgetische
Wirkung bei Spastik ist zwar beobachtet, aber nicht ausreichend valide erforscht (Göbel et
al. 2003, S. 149–165; Rivard et al. 2009).
In der eigenen Studie ist feststellbar, dass 70% der Eltern die Schmerzen ihres Kindes mit
‚Kaum -‘ oder ‚Keine Schmerzen‘ angaben oder keine Angabe machten. Bei den starken oder
sehr starken Schmerzen war ein Rückgang von 7,5% auf 2,5% zu verzeichnen.
Die fehlende signifikante Schmerzreduktion könnte mit dem Fehlen starker Schmerzen im
betrachteten Patientenkollektiv erklärt werden.
Des Weiteren ist es möglicherweise für die Eltern schwierig, den sehr individuellen
Charakter der Schmerzwahrnehmung und dessen Änderung bei ihrem Kind festzustellen.
4.5.3. Teilnahme an Schule und Physiotherapie
Die Teilnahme der Kinder an der Physiotherapie vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin wurde von den Eltern als hoch signifikant (P<0,01) besser eingeschätzt. Von
20% ‚guter‘ und ‚sehr guter‘ Teilnahme vor der Behandlung konnte der Anteil auf 67,5% nach
der Behandlung mit BonT gesteigert werden.
67
Diese Beobachtung geht mit dem multimodalen Konzept der Spastiktherapie einher,
wodurch die Behandlungserfolge optimiert werden können(Lannin et al. 2006). Durch eine
Erweiterung des Bewegungsumfangs bei den behandelten Patienten(Koman et al. 2000;
Yang et al. 1999) wird auch die Arbeit mit den Physiotherapeuten erleichtert. Diese beiden
Therapieansätze sind eng miteinander verwoben(Reichel 2006, S. 51)(Wissel et al. 2004, S.
24).
Mit der hohen Signifikanz kann auch in der eigenen Arbeit die erhebliche Bedeutung der
interdisziplinären Behandlung und die besondere Bedeutung von Botulinumtoxin im
Zusammenhang mit physiotherapeutischen Verfahren herausgestellt werden.
Auf die Frage nach der Teilnahme an Schule/Kita vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin stellte sich ebenfalls ein hoch signifikanter Unterschied (P<0,01) heraus. 10%
der Befragten gaben ‚gute‘ und ‚sehr gute‘ Teilnahme vor der Behandlung und 42,5% nach
der Behandlung mit BoNT an.
Diese Frage ist besonders im Hinblick auf die soziale Einbindung der Kinder wichtig
(Placzek 2010, S. 24). Durch die verbesserte Teilnahme an der Schultätigkeit wird eine neue
Selbstständigkeit generiert, welche auch Auswirkungen auf die Integration und psychische
Stabilität vermuten lässt.
Die verbesserte Schulteilnahme kann mit Verbesserung der Fortbewegung durch
Erlernung neuer Bewegungsabläufe, daraus resultierender Erhöhung der Selbstständigkeit
und Verringerung der Pflegebedürftigkeit erklärt werden.
4.5.4. Ausübungsfähigkeit bestimmter Tätigkeiten
In der vorliegenden Arbeit wurden die Fähigkeiten zum selbstständigen An und
Auskleiden, Essen, Bewegung und Fortbewegung vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin erfragt.
Dabei ergab sich, dass nur bei der selbstständigen Fortbewegung ein signifikanter
Unterschied über den Behandlungszeitraum verzeichnet werden konnte.
Dies entspricht der Feststellung, dass nicht zwangsläufig eine Verbesserung der
Willkürmotorik mit der Behandlung mit BoNT einhergehen muss, sondern in erster Linie der
passive Bewegungsumfang vergrößert wird (Komission "Leitlinien der Deutschen
Gesellschaft für Neurologie" 2005, S. 596). Dies gilt vor allem für Kinder mit ausgeprägter
Symptomatik (Thorley et al. 2012). Fehlings et al. stellten in ihrer Studie allerdings eine
68
signifikante Verbesserung der Belastbarkeit der oberen Extremität dar, was in einer
verbesserten Funktionalität und erleichtertem Essen und Anziehen resultierte (Fehlings
2000, S. 334). Diese Verbesserungen konnten nach drei bzw. sechs Monaten nicht mehr
nachgewiesen werden.
Dass in der vorliegenden Arbeit keine signifikante Verbesserung aufgetreten ist, könnte
mit einer höheren Zahl an stark beeinträchtigen Patienten liegen, welche eine solch hohe
Pflegebedürftigkeit aufweisen, dass auch nach der Behandlung kein selbständiges Essen und
Anziehen möglich ist. So differierten im Bereich ‚Sehr schlecht‘ der Skalierung die Aktivitäten
kaum, während im Bereich von ‚Mäßig‘ zu ‚Gut‘ größere Unterscheide herausgestellt werden
konnten.
Einen weiteren Grund der nicht feststellbaren Verbesserung beim Anziehen und Essen
kann die geringe Anzahl an Injektionen an den oberen Extremitäten (17,9% der Injektionen)
und die relativ geringe Fallzahl von 70 Patienten darstellen.
Auf der anderen Seite handelt es sich bei einer hohen Zahl von Patienten um eine bein-
oder fußbetonte Spastik (77% der Injektionen), was die signifikante Verbesserung im Bereich
der Fortbewegung erklären kann. Möglicherweise war dieses Patientenkollektiv auch vor der
Behandlung besser in der Lage sich selbständig zu kleiden und zu essen.
Besonders im Bereich der Fortbewegung existieren zahlreiche Studien, welche die
Effektivität der BoNT Behandlung belegen (Heinen et al. 1997; Koman et al. 2000; Sutherland
et al. 1999; Ackman et al. 2005). Dabei konnte sowohl die Geschwindigkeit der Bewegungen
und die Schrittgröße (Sutherland et al. 1999), sowie ein besseres Laufvermögen (Ubhi et al.
2000) als bei Placebobehandlungen beobachtet werden.
4.5.5. Vitalität
Im Bereich der Vitalität der Kinder wurde im Bereich der Energiegeladenheit und
Erschöpfung ein signifikanter Unterschied vor und nach der Behandlung mit Botulinumtoxin
seitens der Eltern beobachtet.
In einer Studie von Balaban et al. aus dem Jahr 2012 konnte nach Botulinumtoxintherapie
die Feststellung gemacht werden, dass der Energieverbrauch der Kinder signifikant abnahm.
Dazu wurde die Sauerstoffausschöpfung bei Belastung untersucht, deren Reduktion sich
positiv auf die Funktionalität der betrachteten Muskeln auswirkte (Balaban et al. 2012).
69
Diese Erkenntnis lässt sich nur bedingt auf die erfragten Vitalitätskriterien überragen, da
es sich hier um eine sehr subjektive Beobachtung handelt, welche großen
Interpretationsspielraum seitens der Eltern zulässt. Es lässt sich jedoch eine Tendenz
erkennen, welche auf eine erstarkte Vitalität bei den behandelten Kindern schließen lässt.
Im Bereich der Müdigkeit und Wachheit allerdings wurden keine signifikanten
Unterschiede zwischen vor und nach der Behandlung berichtet.
Die Ergebnisse lassen die Vermutung zu, dass die Kinder die anfallenden täglichen
Verrichtung mit einer größeren Leichtigkeit erledigen konnten, da sich die funktionellen
Parameter verbesserten.
4.5.6. Ausübung bestimmter Verrichtungen
Die Frage nach der Ausübungsfähigkeit alltäglicher Verrichtungen bezieht sich auf die
Wahrnehmung der körperlichen Rollenfunktion des Patienten.
Es handelt sich dabei um eine sehr abstrakte Frage, bei welcher die Tätigkeiten nicht
konkretisiert werden, vielmehr wird die Frage nach der Fähigkeit alltägliche Dinge zu tun, der
Dauer der Tätigkeit, sowie der Einschränkung des Tätigkeitsfeldes gestellt.
In allen drei Parametern stellte sich verglichen mit der Situation vor der Behandlung eine
signifikante Verbesserung (P<0,05) ein.
Daraus lassen sich verschiedene Resultate entnehmen.
Zum einen nahm die Anstrengung, die die Kinder bei alltäglichen Tätigkeiten aufwenden
mussten, ab. Zum anderen wurde das Tätigkeitsfeld signifikant erweitert sowie die Dauer,
bestimmte Tätigkeiten auszuführen, verlängert.
Diese Entwicklungen sind auf verschiedene Verbesserungen im Alltag durch die
Behandlung zurückzuführen. Dazu gehören die motorische und funktionelle Optimierung der
Handlungsabläufe, welche die Kinder zu bereits festgestellten Fortschritten im Schulbesuch,
der Physiotherapie, dem allgemeinen Gesundheitszustand und Modifizierung der
Fortbewegung, befähigt haben. Auch schien die Ermüdung bei den Patienten abzunehmen
und weniger Energie zu erfordern.
Die Frage nach der körperlichen Rollenfunktion umfasst neben den physischen, aber auch
psychische Aspekte, welche durch das bessere Bewältigen tagtäglicher Aktivitäten zur
Geltung kommen. Inwieweit sich Selbstbewusstsein und Aktivitätsgrad verändert haben,
lässt sich mit dieser Frage allerdings nicht feststellen.
70
4.5.7. Gemütszustand
Befragt nach dem Gemütszustand der Kinder vor und nach der Behandlung mit BoNT,
gaben die Eltern eine signifikante Verbesserung im Bereich der Entmutigung und Traurigkeit
ihrer Kinder an.
Diese Beobachtung kann auf die erlebten Erfolgserlebnisse zurückzuführen sein, welche
die Kinder durch eine erfolgreiche Behandlung mit BoNT zu verzeichnen hatten. Durch einen
möglicherweise erlebten Fortschritt in der Erreichung größerer Selbstständigkeit schien auch
die Entmutigung zu sinken.
Es ist jedoch auch hier zu beachten, dass es sich um sehr subjektive Parameter handelt,
welche ausschließlich seitens der Eltern evaluiert wurden und einen großen
Interpretationsspielraum zulassen.
So fanden sich in den Bereichen der Ruhe und Gelassenheit, dem Glückempfinden, sowie
der Niedergeschlagenheit keine signifikanten Verbesserungen gegenüber dem Zustand vor
der Behandlung.
Dies kann auch darauf zurückzuführen sein, dass Gemütszustände auch von der
Persönlichkeit der Kinder abhängig sind und sich nicht zwangsläufig auf die Krankheit
beziehen müssen (Alt 2008, S. 20).
4.5.8. Pflege
Die Eltern wurden hinsichtlich ihrer Bewertung der Veränderung der Pflege vor und nach
der Behandlung mit Botulinumtoxin befragt. Dabei ergab sich eine signifikante Verbesserung
der Pflegesituation.
Besonders bei einer ausgeprägten Symptomatik der Spastik und einer weit
fortgeschrittenen Erkrankung wird das Augenmerk der Behandlung auf die Erleichterung der
Pflege, Positionierung und hygienischen Betreuung des Patienten gelegt (Thorley et al.
2012).
Die in der vorliegenden Arbeit nachgewiesene Erleichterung der Pflegesituation wird auch
in der Literatur beschrieben (Heinen et al. 1997; Bares et al. 2010, S. 793; Thorley et al.
2012).
Die Verbesserung im Bereich der Pflege wurde von Mall et al. als besonders ausgeprägt,
im Vergleich zu von Willkürmotorik beeinflussten Handlungen beschrieben (Mall et al. 2003).
Da sich bei stark beeinträchtigten Patienten nicht zwangsläufig die Willkürmotorik
71
verbessert (vgl. Kap. 1.3.2.5.) ist diese Betrachtung nachvollziehbar, da die BoNT Behandlung
hier in erster Linie auf die passive Bewegungserleichterung abzielt.
Bei Kindern mit ausgeprägter Symptomatik und eingeschränkter Willkürmotorik steht
nicht die Verbesserung der motorischen Fähigkeiten im Vordergrund, sondern die Pflege und
Lagerungserleichterung für die Eltern (Thorley et al. 2012).
Aber auch bei Patienten mit geringer ausgeprägten spastischen Symptomen kann eine
Pflegeerleichterung durch Erstarkung der Selbstversorgung der Kinder erzielt werden
(Fehlings 2000, S. 334).
Des Weiteren ist die BoNT Behandlung bei älteren Patienten und wenig Hoffnung auf eine
Modifizierung der Bewegungsabläufe im Hinblick auf Pflege und Hygieneerleichterung
indiziert, da hier noch große Erfolge nachweisbar sind (Berweck und Heinen 2008, S. 12).
Somit sind auch in der eigenen Studie die Verbesserungen der Pflegesituation bei Patienten
mit höherem Alter und häufigen Injektionen denkbar und Grund für die hohe Signifikanz der
Veränderung.
4.5.9. Behandlungserfolg
Der Behandlungserfolg der Botulinumtoxintherapie wurde von den Eltern überwiegend
positiv eingeschätzt. 82,5% der Eltern sahen ihn als ‚sehr-‘ bis ‚mäßig erfolgreich‘ an.
Diese Beobachtung korreliert mit einer Studie von Symons et al., in welcher die Akzeptanz
und Einschätzung der Behandlung ebenfalls von moderat bis hoch einzustufen war(Symons
et al. 2006), wobei die Bewertung unabhängig vom sozioökonomischen Status der Eltern
war.
Die positive Bewertung der Behandlung umfasst das gesamte Patientenkollektiv, trotz der
hohen Anzahl an schwer betroffenen Kindern.
Auch Assis et al. stellten fest, dass eine Behandlung mit Botulinumtoxin unabhängig von
der klinischen Klassifikation der Patienten nutzbringend ist (de Assis et al. 2008, S. 658;
Naumann 2003, S. 62), was durch die hier erfragte subjektive Bewertung der Eltern bestätigt
wird.
Des Weiteren ist der subjektiv empfundene Behandlungserfolg stark von der Erreichung
der Therapieziele abhängig. Aufgrund sehr unterschiedlicher Ausprägung der Symptome bei
spastischen Bewegungsstörungen sind diese individuell sehr verschieden. Ein Problem der
Behandlung im Kindesalter stellt der aus Sicht der Patienten mangelnde Therapieerfolg dar.
72
Es ist also wichtig, im Vorfeld keine irrealen Therapiehoffnungen zu wecken und den
Behandlungserfolg zu objektivieren (Bernhard et al. 2007, S. 230).
Die hohe Bewertung des Behandlungserfolges scheint demzufolge auch auf eine gute
Kommunikation der Therapieziele zurückzuführen zu sein, da offensichtlich keine
übersteigerten Erwartungen auf Seite der Eltern generiert wurden.
4.5.10. Wirkungsveränderung
Von den Eltern, welche eine Angabe zur Wirkungsveränderung über die Zeit der
Botulinumtoxintherapie machten, konnten 48% eine Wirkungssteigerung, 17% eine
Abnahme der Wirkung, sowie 31% ein Gleichbleiben der Wirkung verzeichnen.
Aufgrund einer relativ konstanten Dosis pro kg/KG über den Behandlungszeitraum ist die
erfahrene Wirkungssteigerung nicht auf eine Änderung der Dosierung zurückzuführen.
Vielmehr kann die erlebte Verbesserung in Zusammenhang mit multimodaler Therapie
gebracht werden. Durch das parallele Durchführen von Therapien und möglicherweise
additiver medikamentöser Behandlung könnten sich über die Zeit eingefahrene
Bewegungsmuster verbessern (Molenaers et al. 2004; Reichel 2006, S. 23).
Einen weiteren Grund kann das zeitige Behandlungsalter darstellen, durch welches sich
die Ausprägungen der spastischen Bewegungsstörung nachhaltig verbessern und
modifizieren lassen (vgl. Kap. 4.3.2.).
Die berichtete Abnahme der Wirkung von Injektionen mit Botox® über die Zeit ist mit 17%
allerdings relativ hoch. Laut aktueller Studienlage ist es kaum möglich eine solch hohe Quote
ausschließlich mit sekundärer Resistenzentwicklung aufgrund von Antikörperbildung zu
erklären.
Vielmehr kann ein unzureichender klinischer Effekt angenommen werden, welcher bei
immerhin gut einem Drittel der behandelten Patienten nicht den erwarteten Therapiezielen
entspricht (Berweck und Heinen 2008). Dies kann an zu hohen Erwartungen an die Therapie
liegen, aber auch durch Muskelumbau und Atrophie bedingt sein (Linder-Lucht et al. 2006).
Diese Entwicklung kann aber ebenfalls mit der Durchführung multimodaler
Behandlungsansätze verknüpft sein. Möglicherweise wurde diesem Therapieansatz nicht
suffizient nachgegangen. Aus den Fragebögen war auch zu entnehmen, dass Patienten,
welche die Wirksamkeit als abnehmend beschrieben, nur wenige Behandlungen am
Uniklinikum durchführten.
73
Prinzipiell sind Langzeitbehandlungen in der Erwachsenenneurologie über bis zu 15 Jahre
dokumentiert (Brashear et al. 2000; Mejia et al. 2005), welche auch nach diesem Zeitraum
kein Nachlassen der Wirksamkeit der Therapie zu verzeichnen hatten. Ein solcher Effekt ist
auch für die Behandlung mit Kindern beschrieben (Koman et al. 2000; Linder et al. 2001),
wobei hierbei der untersuchte Zeitraum jedoch erheblich kürzer ist.
4.5.11. Hinauszögerung einer Sehnenverlängerung
Bei den 20 Kindern in dieser Studie, bei denen laut Aussage der Eltern im Verlauf eine
Sehnenverlängerung geplant war, konnte nach subjektivem Eindruck bei 80% der Kinder
diese Operation verzögert werden.
Diese Operation wurde von mir als typisches und häufiges Beispiel der durchgeführten
Operation bei spastischen Patienten ausgewählt und repräsentiert damit nicht die
Gesamtheit der möglichen Operationsverzögerungen.
Dennoch konnte ein erheblicher Anteil der Patienten von einem positiven Effekt der
Botulinutoxinbehandlung auf die Verzögerung der Sehnenverlängerung berichten.
Wie in Kap. 1.3.1.3. beschrieben, erlaubt diese Verzögerung eine definitivere und
möglicherweise effektivere Versorgung der Problematik.
Auch Molenaers et al. stellten eine signifikante Verzögerung der Operation fest, wiesen
allerdings darauf hin, dass dieser Effekt mit einem frühestmöglichen Behandlungsbeginn in
Zusammenhang steht, da sich sonst eine Irreversibilität des Entwicklung einstellen
kann(Molenaers et al. 2004, S. 1127). Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch andere Studien,
von Hägglund et al. sowie Graham et al. (Hägglund et al. 2005; Graham et al. 2000, S. 72).
Da es sich in der vorliegenden Arbeit in der Mehrzahl um junge Patienten handelte, ist
anzunehmen, dass die positive Korrelation zwischen Erstbehandlungsalter und Verzögerung
der Sehnenverlängerung (oder anderen Operationen) auch in diesem Fall Anwendung findet
und sich auf das Ergebnis der Frage auswirkt.
4.5.12. Zufriedenheit mit Therapie und Organisation
Bei der Behandlung mit Botulinumtoxin handelt es sich um eine gut akzeptierte
Behandlung. In der vorliegenden Arbeit wurden die Eltern zu ihrer Zufriedenheit mit der
Botulinumtoxintherapie befragt, wobei das Ergebnis ‚Sehr-‘, bis Mäßig zufrieden von 87,5%
gewählt wurde. Nur 10% der Patienten waren mit dem Ergebnis der Behandlung nicht
74
zufrieden. Eine große Zustimmung zur Therapie seitens der Eltern konnten auch Studien von
Heinen et al., sowie eine Studie von Mall et al. verzeichnen(Heinen et al. 1999; Mall et al.
2003).
Die Zufriedenheit mit der Therapie ist insofern von der Einschätzung des
Behandlungserfolges abzugrenzen, als dass er um die Parameter der Nebenwirkungen und
Verfahrensweisen ergänzt wird.
Ähnliche Ergebnisse finden sich in der Zufriedenheit der Organisation der Therapie am
Universitätsklinikum Leipzig, wobei die Rate mit 92,5% bei ‚Sehr-‘ bis ‚Mäßig Zufrieden‘ noch
höher liegt.
4.6. Vergleich objektiver und subjektiver Parameter
4.6.1. Nebenwirkungen
Bezüglich der Nebenwirkungen konnten zwischen den Angaben aus den Patientenakten
und den Angaben aus dem Elternfragebogen große Unterschiede dokumentiert werden.
Während in den Patientenakten lediglich 10% der Personen Nebenwirkungen angaben,
fanden sie sich im Elternfragebogen bei 25% der Patienten. 87,5% der Befragten gab
allerdings an, dass das Kind durch die beobachteten Nebenwirkungen überhaupt keine bis
eine geringe Einschränkung des Wohlbefindens erfahren hätte.
Der Unterschied zwischen den angegebenen Nebenwirkungen in Patientenakte und
Fragebogen kann als größere Offenheit in einer anonymen Befragung bewertet werden, in
der die Eltern auch Symptome angaben, die sie dem Arzt verschwiegen. Möglicherweise
findet sich aber auch eine mangelnde Dokumentation der Nebenwirkungen in den
Patientenakten.
Da es sich bei der Therapie mit BoNT um eine lokal applizierte Therapieform handelt, sind
schwerwiegende systemische Nebenwirkungen sehr selten (Bares et al. 2010, S. 793; de
Assis et al. 2008, S. 658). In der großen Mehrzahl der Fälle beschränken sie sich auf lokale
Irritationen durch die Injektion, wie z.B. Hämatome, Druckgefühl und Schmerzen an der
Einstichstelle (Jost 2009, S. 257).
Bei den behandelten Muskeln kann es auch zu einer Instabilität durch eine hohe
Dosierung kommen. Diese Instabilität ist aber gleichzeitig auch ein erwünschtes Therapieziel,
da durch die reduzierte Willküraktivität ein größerer Bewegungsumfang erreicht wird
(Molenaers et al. 2004, S. 1122).
75
Durch Übertreten der Sättigungsgrenze bei Überdosierung können allerdings auch fokale
Fernwirkungen, wie Blasenentleerungsstörungen, Schluckbeschwerden oder systemische
Nebenwirkungen auftreten. Dazu gehören Müdigkeit, grippeähnliche Symptome und
generalisierte Muskelschwäche (Mohamed et al. 2001; Berweck et al. 2005). Daher ist es
wichtig, sich an Applikationsrichtlinien und alters- und produktspezifische
Dosierungsempfehlungen zu halten, da zu hohe Dosen in das umliegende Nervengewebe
diffundieren können, was fokale Nebenwirkungen gehäuft auftreten lässt (Aoki 2001).
Im Allgemeinen treten Nebenwirkungen bei der Botulinumtoxintherapie selten auf und
sind aufgrund des Wirkmechanismus vollständig reversibel (Aoki 2001). Auch bei Botulismus
wurden bei den betroffenen Patienten keine Spätfolgen beobachtet (Naumann 2003, S. 70–
71). Des Weiteren wurde kein Hinweis auf klinisch relevante Langzeitnebenwirkungen
gefunden (Naumann und Jankovic 2004).
Die große Mehrzahl der in der Studie ermittelten Nebenwirkungen sind lokaler Art, z.B.
Instabilität der behandelten Muskeln oder Injektionsschmerz. Tatsächlich finden sich sowohl
bei den Patientenakten als auch bei den Angaben aus den Fragebögen vor allem lokale
Symptome. So sind diese beiden Symptome am häufigsten vertreten. Wie bereits erwähnt
kann die Instabilität jedoch, sofern sie nur kurz anhält durchaus auch als erwünschte
therapeutische Wirkung gesehen werden (Molenaers et al. 2004, S. 1122). Injektionsschmerz
hingegen ist im Wesentlichen nicht auf das Medikament sondern auf die Applikationsform
und –fähigkeit zurückzuführen.
Des Weiteren wurden Angst und Narkoseprobleme als Nebenwirkungen angegeben,
welche wiederrum keine Folge der Injektion von Botulinumtoxin sind, aber auch durchaus
ihre Erwähnung in der Literatur in diesem Zusammenhang finden (Jost 2009, S. 257).
Leichte systemische Nebenwirkungen fanden sich jedoch auch bei 4 Personen in Form
von Hypotonie, Müdigkeit und leichten grippeähnlichen Symptomen. Es wurde jedoch nicht
berichtet, wie häufig die betroffenen Personenunter diesen Erscheinungen litten. Bei einer
Anzahl von 404 untersuchten Injektionen ist der Anteil möglicherweise sehr gering.
Hinzu kommt, dass die Einschätzung der Einschränkungen des Patienten in seinem
Wohlbefinden sehr milde ausfiel. Die große Mehrzahl der Eltern 65% gaben ‚überhaupt
keine‘ Einschränkung an, weitere 22,5% ‚geringe‘ Einschränkungen.
Diese Einschätzung lässt auf in der Regel gering ausgeprägte Nebenwirkungen schließen.
76
Die Größenordnung der Nebenwirkungshäufigkeit in der eigenen Studie kann auch in
anderen Studien zu BoNT Therapie bei Kindern mit spastischen Bewegungsstörungen
bestätigt werden. Sie geben die Häufigkeiten mit 3-23 % an, je nach Patientenkollektiv,
Behandlungskonzept und Toxinaufbereitung (Dahan-Oliel et al. 2012, S. 2–3; Jost 2009, S.
257; Koman et al. 2001) .
Die Schwäche der Muskulatur setzt ab etwa drei Tagen nach Injektion ein und besteht bis
maximal drei Wochen nach Therapie (Carr et al. 1998).
In einer Studie von Wissel et al. ergab eine high dose Therapie (400MU pro Bein) bei
Kindern keine signifikante Erhöhung der Nebenwirkungshäufigkeit und -intensität im
Gegensatz zu einer low-dose Theapie (200MU pro Bein) (Wissel et al. 1999).
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sich die Verteilung und Häufigkeit der
Nebenwirkungen mit der gängigen Literatur deckt.
4.6.2. Analgosedierung
Die Auswertung der Patientenakten ergab eine Häufigkeit der Analgosedierung von 40,8%
der untersuchten 404 Sitzungen. Über die Zeit nahm der Anteil der Narkosen vorerst ab und
danach wieder einen Anstieg zu erfahren. Der initiale Anstieg ist möglicherweise auf die
Zunahme des Behandlungsalters und die daraus resultierende Abnahme der
Narkosenotwendigkeit zurückzuführen (Schippel und Wild 2000). Der nachfolgende Anstieg
ist wahrscheinlich durch die Schwere der Erkrankung und die damit verbundene Häufigkeit
der Behandlung in Kombination mit erhöhtem Schmerzmittelbedarf zu erklären. Des
Weiteren sind die Kooperationsbereitschaft zur Behandlung sowie die Toleranz der
verbundenen Lagerung bei schwer beeinträchtigten Kindern verringert.
In der ambulanten Behandlung war mit 26% die Häufigkeit der Narkose deutlich geringer
als mit 96,8% in der stationären Behandlung. Dieser Unterscheid ist darauf zurückzuführen,
dass stationäre Behandlungen mit anderen orthopädischen oder chirurgischen Eingriffen
kombiniert wurden, welchen die Notwendigkeit einer Narkose immanent war.
Die Evaluation des Elternfragebogens ergab ferner, dass 90% der Eltern, welche über die
Analgosedierung ihrer Kinder Auskunft gaben, der Meinung waren, dass sie suffizient war.
Nur 10% verneinten dies.
Eine suffiziente Analgosedierung ist besonders im Kindesalter als essentiell zu betrachten
(Bernhard et al. 2007, S. 229), auch wenn durch die Behandlung ein erhöhter Prozentsatz an
77
Nebenwirkungen generiert wird, welche mit diesem Prozedere einher gehen (Neuhäuser et
al. 2010, S. 241–247) Auf der anderen Seite, werden Fehlinjektionen und damit verbundene
Komplikationen reduziert (Becke et al. 2010).
4.6.3. Dosisveränderung und subjektive Wirkungsveränderung
Wie bereits dargestellt, gab es im Laufe des Behandlungszeitraums keinen signifikanten
Anstieg der Dosierung von Botulinumtoxin. Trotzdem gaben 17% der Patienten eine
Verschlechterung der Wirksamkeit der Therapie an.
Auf eine Erhöhung der individuellen Dosis wurde zum einen wegen der häufig bereits
erreichten Höchstdosis der entsprechenden Muskeln (z.B. 100MU im M. soleus) verzichtet.
Zum anderen ist der Wirkverlust oft mit einem Nichterreichen der Therapieziele
vergesellschaftet, was auf verschiedene Einflussfaktoren, wie Muskelumbau,
Atrophie(Linder-Lucht et al. 2006) oder mangelnde Compliance zurückzuführen ist.
Dass bei der häufig erreichten Wirkungssteigerung während der Therapie (48%) keine
Reduktion der Dosierung vorgenommen wurde, ist höchstwahrscheinlich darauf
zurückzuführen, dass sich längerfristige Therapieziele ergaben, welche im Laufe der Zeit
durch die Wirkungssteigerung verfolgt wurden. Solange sich während der Behandlung keine
gravierenden Nebenwirkungen einstellen(Carr et al. 1998, S. 271–272) , ist es anzustreben
mit der gewählten Dosierung den bestmöglichen Therapieerfolg zu erzielen, was hier der Fall
gewesen ist.
4.7. Schlussfolgerung
Die vorliegende Arbeit hatte die Evaluation und Einordnung der Botulinumtoxintherapie
bei Kindern und Jugendlichen im Kontext der gängigen Behandlungsmaßnahmen zur
Grundlage. Damit sollten in erster Linie Effizient, Verträglichkeit und Therapieerfolg
herausgestellt werden. Im Gegensatz zu anderen Arbeiten legte die Vorliegende den Fokus
auf die Akzeptanz und subjektive Therapiebewertung durch die Eltern der Patienten mittels
eines Fragebogens. Teil dieser Befragung waren neben allgemeinen Parametern wie der
Erleichterung der Pflege Fragen nach der Lebensqualität der Kinder, welche sich sowohl im
Gemütszustand, als auch in der Veränderung der Selbstständigkeit nachgewiesen werden
sollte.
78
All diese Betrachtungen sollten der Evaluation der Botulinumtoxinbehandlung an der
Universitätskinderklinik Leipzig dienen, um sich einen Überblick über diese Therapieoption,
die Akzeptanz und wahrgenommenen Erfolge zu verschaffen. Da Botuliumtoxin ein im
Kontext der multimodalen Therapie angewandtes Medikament ist, ist es wichtig, individuelle
Erfahrungen und Bewertungen neben objektive Patientendaten zu stellen um den Wert der
Behandlung besser herauszustellen.
Aufgrund der off-label Therapie von BoNT bei den meisten Therapieindikationen –
abgesehen vom spastischen Spitzfuß bei Kindern mit ICP- sind kaum Richtlinien zur
Behandlung vorhanden, es handelt sich lediglich um Empfehlungen von europäischen
Konsensusgruppen. Der Fakt der off-label Therapie wirkt sich auch auf das Vorhandensein
von Studien aus, welche aufgrund mangelnder offizieller Therapieindikationen spärlich und
häufig nicht valide genug ausfallen.
In der vorliegenden Arbeit konnte festgestellt werden, dass sich das junge
Erstbehandlungsalter von median 6 Jahren und damit angestrebte Behandlungsziele, welche
oft die permanente Modifikation der Bewegungseinschänkung zum Inhalt hatten, mit
anderen Studien deckt.
Interessant war, dass sich über den betrachten Zeitraum keine Erhöhungen der relativen
Dosis (je kg/KG) nachweisen ließ, was für ein Fehlen signifikant hoher sekundärer
Resistenzentwicklung spricht, aber möglicherweise auch eine Eigenheit der Therapie im
Kindesalter darstellt, da die Dosen einer häufigen Anpassung unterliegen.
Die Analyse der behandelten Muskel(gruppen) ergab eine Bein und Unterschenkel
betonte Behandlung der Spastik, welche besonders die Modifikation der Fortbewegung,
Pflege und Vermeidung von Kontrakturen zur Grundlage hatten. Im Bereich der Hand wurde
ein Augenmerk auf die Verbesserung der Greiffunktion gelegt. Beide Hauptindikationen
dienten damit der Erreichung größerer Selbstständigkeit der Patienten.
In Bezug auf Nebenwirkungen und Sicherheit der Therapie gab es keine Erkenntnisse
hinsichtlich schwerer unerwünschter Nebenwirkungen, alle Begleiterscheinungen waren
komplett reversibel.
Bei der Auswertung des Elternfragebogens wurde bei den Fragen nach der Lebensqualität
der betroffenen Kinder der Zustand vor und nach der Behandlung mit BoNT erfragt, was
teilweise zu statistisch signifikanten Unterscheiden führte.
79
Als hoch signifikant (p<0,01) stellte sich die Verbesserung des allgemeinen
Gesundheitszustandes der Patienten heraus. Da in dieser Frage viele Aspekte der
Behandlung, wie Schmerzentwicklung und Selbstständigkeit einfließen, kommt ihr in dieser
Studie eine besondere Rolle zu.
Hoch signifikant (p<0,01) verbessert werden konnten auch die Teilnahme an Schule und
Physiotherapie, was sowohl zu einer Erhöhung der sozialen Einbindung, sowie einer
effizienten multimodalen Behandlung in Zusammenhang gebracht werden kann.
Einfluss auf diese Entwicklung hatte auch die signifikanten Erleichterung der
Fortbewegung vor und nach der BoNT-Therapie.
Eine geringere Anstrengung in der Verrichtung alltäglicher Arbeiten, kann auch die
Verbesserung der Vitalität der Patienten im Bereich der Erschöpfung und Energiegeladenheit
zurückgeführt werden. Wahrscheinlich aufgrund von Erfolgserlebnissen durch vergrößerte
Selbstständigkeit wurden Entmutigung und Traurigkeit seitens der Eltern signifikant weniger
beobachtet.
Neben diesen Fragen zur Lebensqualität der Patienten wurde auch im Bereich der
Pflegesituation eine signifikante Verbesserung angegeben.
All jene untersuchten Lebensebereiche, sowie konkrete Fragen nach Behandlungserfolg
und Therapiezufriedenheit zeigten eine hohe Akzeptanz der Behandlung mit BoNT an der
Universitätskinderklinik Leipzig. Auch psychosoziale Faktoren, wie die Vialität und der
Gemütszustand der Kinder erfuhren laut Befragung eine Veränderung. Dabei nahmen vor
allem negative Emotionen ab.
Die subjektiv verbesserte Willkürmotorik der Patienten nahm besonderen Einfluss auf die
Teilnahme an Schule und Physiotherapie, was wiederrum Erfolge in der sozialen,
intellektuellen und motorischen Entwicklung nach sich ziehen dürfte.
Einzig im Bereich der Schmerzreduktion kam es in der vorliegenden Studie zu einer
großen Diskrepanz zu den Erwartungen an die Therapie, da sich das Vorliegen von
Schmerzen nicht signifikant verbesserte. Dies kann auf eine relativ geringe Fallzahl, aber
auch auf ein relativ geringes Vorliegen von starken Schmerzen zurückzuführen sein.
Möglicherweise muss die Therapieindikation in Bezug auf Schmerzen erweitert und
modifiziert werden.
Die eigene Arbeit hat sich mit der Betrachtung der Lebensqualität der Patienten einen
Aspekt der BoNT Behandlung herausgenommen, welcher bislang nur zurückhaltend
80
untersucht wurde. In den besprochenen Punkten deckten sich die Beobachtungen im
Wesentlichen mit anderen Studien, wurden aber zusätzlich durch die Aspekte der Vitalität
und Gemütsverfassung der Kinder erweitert. Der Behandlungserfolg kann wie bereits
erwähnt nicht ausschließlich auf die Behandlung mit BoNT zurückgeführt werden, da sie sich
in ein multimodales Behandlungskonzept einfügt. Aufgrund der relativen Sicherheit, Effizienz
und Erweiterung der Bewegungsumfanges handelt es sich um eine sinnvolle und
anzustrebende Therapie bei der spastischen Bewegungsstörungen des Kindesalters.
Prospektive Langzeitstudien müssen allerdings sowohl in der Bewertung der Funktionalität
als auch insbesondere der Lebensqualität der Kinder vorgenommen werden.
81
5. Zusammenfassung
Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
eingereicht von: Paula Sutarski
angefertigt am / in: Universität Leipzig AöR
betreut von Prof. Dr. Andreas Merkenschlager, OA Dr. Matthias Bernhard
April 2013
Einführung
Mit der Einführung von Botulinumtoxin wurde das multimodale Konzept der
Spastikbehandlung in der Pädiatrie um eine weitere Therapieoption ergänzt.
Ziel der Behandlung soll dabei sein, durch Injektion des Medikaments eine Erweiterung
des Bewegungsumfanges und optimaler Weise ein verbessertes motorisches Lernen zu
erreichen.
Gleichzeitig dient die Behandlung mit BoNT einer Vorbeugung von Kontrakturen,
Erleichterung der Pflege schwer betroffener Patienten und allgemeiner Verbesserung der
Selbstständigkeit der Kinder.
In der vorliegenden Arbeit wurde das Patientenkollektiv der Universitätskinderklinik
Leipzig in Hinblick auf Parameter der Therapie mit Botulinumtoxin wie Dosisveränderungen,
Nebenwirkungen und bevorzugter Behandlungsgebiete untersucht werden. Im Vordergrund
steht dabei die Frage nach Effizienz, Verträglichkeit und Sicherheit der Behandlung.
Zusätzlich sollen durch Verwendung eines Elternfragebogens psychosoziale Veränderungen
und subjektiver Wirkungserfolg über den Behandlungszeitraum betrachtet werden.
Material und Methoden
Untersucht wurde ein Patientenkollektiv von 70 Kindern, welche zu Therapiebeginn
zwischen 1 und 16 Jahren alt waren und unter einer spastischen Bewegungsstörung litten.
29 Patienten (41,4%) waren weiblichen und 41 Patienten (58,6%) männlichen Geschlechts.
Diese Kinder wurden im Zeitraum von 1999 bis 2011 einer Behandlung am
Universitätsklinikum Leipzig unterzogen.
Aus der Studie ausgeschlossen werden mussten Patienten aufgrund mangelnder
Datenlage oder Behandlung mit BoNT aufgrund von Dystonien.
82
Die untersuchten Parameter der Dosierung, Muskelanzahl, Sitzungsdauer und- abstände,
Altersentwicklung, Nebenwirkungen, Narkosemodalitäten und ambulant oder stationärer
Behandlung wurden dem Archiv der Universitätskinderklinik Leipzig entnommen.
Zusätzlich wurde den Eltern der Patienten ein Fragebogen geschickt, welcher sie nach
Zufriedenheit mit der Therapie, Behandlungserfolg und Gemütszustand der Kinder befragte.
Ein weiterer Abschnitt des Fragebogens umfasste eine Darstellung der Lebensqualität der
Patienten vor und nach der Behandlung mit BoNT. Jene Fragen wurden an den SF12 Health
Survey zur Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität angelehnt, können hier
jedoch nicht als standardisiert betrachtet werden, da sie für ein anderes Patientenkollektiv
vorgesehen sind. Statistische Signifikanz wurde bei einem p < 0,05 angenommen.
Normalskalierten Daten wurden mittels zweiseitigem Chi-Quadrat-Test, ordinalskalierte
Daten wurden bei Normalverteilung mittels einfaktorieller Varianzanalyse und bei Nicht-
Normalverteilung mittels Kruskal-Wallis-Test analysiert.
Ergebnisse
Bei der Analyse der Daten aus den Patientenakten ergaben sich durchschnittliche Werte
verschiedener Behandlungsparameter. Die Anzahl der Behandlungen lag durchschnittlich bei
5,8 Sitzungen, wobei der Abstand bei 7,4 Monaten lag. Die Dosis der Injektionen pro kg/kG
veränderte sich über den Zeitraum der Therapie nicht signifikant. Zu Beginn lag sie bei 10,7
MU/kg/KG, nach 10 Sitzungen bei 11,91 MU/kg/KG. Durchschnittlich wurden je Sitzung 6,4
Muskeln behandelt, wobei ein deutlicher Fokus auf der Behandlung der unteren Extremität
mit 77% der Injektionen lag. 42,8% der Injektionen wurden am Unterschenkel, 34,2% am
Oberschenkel vorgenommen. Am häufigsten behandelt wurde der rechte M. soleus mit
8,4%, bezogen auf die kumulative Gesamtdosis 10,2 %. Im Bereich großer Muskeln wurde
eine Diskrepanz zwischen dem Anteil an kumulativer Gesamtdosis und Injektionshäufigkeit
festgestellt. Größere Muskeln erhielten eine im Mittel höhere Dosierung. 40,8% der
Behandlungen erfolgten in Analgosedierung, wobei der Anteil über die Behandlungszeit
abnahm. 84,6% der Sitzungen wurden ambulant, 15,4% stationär durchgeführt.
Im Rahmen des Fragebogens wurden Zustände vor und nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin ausgewertet. Eine hochsignifikante Verbesserung (p<0,01) ergab sich in der
Beurteilung des allgemeinen Gesundheitszustandes. Als hoch signifikant besser konnte auch
die Teilnahme von Schule und Physiotherapie ermittelt werden. Dies ergab sich auch für die
83
selbstständige Fortbewegung. Es konnte jedoch keine signifikante Verbesserung in Bezug auf
Schmerzen festgestellt werden.
Im Bereich der Vitalität ergab sich eine statistische Verbesserung im Bereich der
Energiegeladenheit und Erschöpfung, Entmutigung und Traurigkeit wurden nach der
Therapie seltener beobachtet. Auch die Pflegesituation besserte sich signifikant.
82,5% der Eltern gaben den Behandlungserfolg als ‚sehr-‘ bis ‚mäßig erfolgreich‘ an,
87,5% waren ‚sehr‘ bis ‚mäßig‘ zufrieden mit der Therapie.
Während aus den Krankenakten in 10% der Fälle Nebenwirkungen angegeben wurden,
belief sich der Anteil aus Angaben des Fragebogens auf 25%, welche jedoch sämtlich
reversibel waren. Eine geplante Sehnenverlängerung konnte bei 80% der betroffenen Kinder
hinausgezögert werden.
Diskussion
Das junge Erstbehandlungsalter von median 6 Jahren deckte sich mit anderen Studien.
Ziel des zeitigen Beginns ist eine -optimaler Weise- nachhaltige Modifikation der
motorischen Entwicklung und damit Erreichung einer höheren Selbstständigkeit. Für den
betrachteten Zeitraum konnte keine signifikante Erhöhung der Dosierung je kg/KG
festgestellt werden, was gegen eine relevante Ausbildung sekundärer Resistenzen spricht.
Aufgrund des Wachstumsalters ist aber auch eine permanente Anpassung der Dosierung
erforderlich. Die starke Beinbetonung der Behandlung ist auf pflegerischen Indikationen und
Verringerung der Schmerzen durch Beugespasmen zurückzuführen. Ein häufiges
Behandlungsziel an der unteren Extremität stellt die Verbesserung des Gangbildes dar. Im
Bereich der oberen Extremität ist eine häufige Indikation die Verbesserung der
Greiffunktion. Die Hauptindikationen dienten damit der Erreichung größerer
Selbstständigkeit der Patienten.
Der signifikanten Verbesserung des Gesundheitszustandes kommt eine besondere
Bedeutung zu, da sich in diesem Aspekt die nachgestellten Fragen zu einer übergeordneten
Bewertung vereinen. Psychosoziale Veränderungen, aber auch erhöhte Selbstständigkeit
fließen in diese Bewertung ein. Wichtig ist hierbei in die Betrachtung des hohen Stellenwerts
der multimodalen Therapie, durch welche der Effekt der Botulinumtoxintherapie eine
entscheidende Unterstützung erfährt. Als positiv kann betrachtet werden, dass bei
verbesserter Teilnahme an Schule und Physiotherapie neben erhöhter Selbstständigkeit auch
84
eine Verbesserung der motorischen, intellektuellen und sozialen Entwicklung angenommen
werden kann.
Eine geringere Anstrengung in der Verrichtung alltäglicher Arbeiten kann auf die
Verbesserung der Vitalität der Patienten im Bereich der Erschöpfung und Energiegeladenheit
zurückgeführt werden. Wahrscheinlich aufgrund von Erfolgserlebnissen durch vergrößerte
Selbstständigkeit wurden Erschöpfung und Traurigkeit seitens der Eltern signifikant weniger
beobachtet. Die hohe Akzeptanz der Therapie mit Botulinumtoxin spiegelt sich auch in der
Angabe der hohen Zufriedenheit und des erfahrenen Behandlungserfolges nieder.
Die große Mehrzahl der beobachteten Nebenwirkungen war lokaler Art und kann
möglicherweise auf die Applikationsart und den behandelnden Arzt zurückgeführt werden.
Temporale Instabilität des Muskels als Nebenwirkung kann auch als therapeutisches Ziel
angesehen werden.
Schlussfolgerung
Aufgrund der relativen Sicherheit, Effizienz und Erweiterung der Bewegungsumfanges
handelt es sich bei der Gabe von Botulinumtoxin um eine sinnvolle und anzustrebende
Therapie bei der spastischen Bewegungsstörung des Kindesalters. Diese sollte jedoch stets
durch ein multimodales Konzept ergänzt werden, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die
Verbesserung der Lebensqualität, sowohl im Bereich der größeren Selbstständigkeit, wie
auch dem Gemütszustand der betroffenen Kinder sind weitere positive Aspekte, welche sich
auf viele Lebensbereiche der Kinder auswirken und zum Behandlungserfolg beitragen.
85
6. Literaturverzeichnis
1 Ackman, J. D.; Russman, B. S.; Thomas, S.S.; Buckon, C. E.; Sussman, M.D.; Masso, P.
et al. (2005): Comparing botulinum toxin A with casting for treatment of dynamic equinus in
children with cerebral palsy. In: Dev Med Child Neurol 47 (9), S. 620–627.
2 Adib Saberi, F. (2010): Botulinum Neurotoxin Typ A. Kasuistikbuch ; 17 Tabellen. 1.
Aufl. Stuttgart, New York, NY: Thieme.
3 Aksu, F. (Hg.) (2011): Neuropädiatrie. 4. Auflage: Uni-Med.
4 ALLERGAN (2011): Fachinformation Botox, S. 1–11.
5 Alt, C. (2008): Kinderleben - Individuelle Entwicklungen in sozialen Kontexten. Band 5:
Persönlichkeitsstrukturen und ihre Folgen. Wiesbaden: VS Verlag für Sozialwissenschaften /
Springer Fachmedien Wiesbaden.
6 Aly, M.; Dölken, M.; Hüter-Becker, A. (2005): Physiotherapie in der Pädiatrie. 40
Tabellen. Stuttgart [u.a.]: Thieme.
7 Aoki, K. R. (2001): Pharmacology and immunology of botulinum toxin serotypes. In: J.
Neurol 248 Suppl 1, S. 3–10.
8 Arbeitskkreis Botulinumtoxin e.V. (2006): Stellungsnahme zur Kostenerstattung von
Botulinumtoxin bei "off-Label- Indikationen" durch die gesetzlichen Krankenkassen.
9 Assis, T. R. S. de; Forlin, E.; Bruck, I.; Antoniuk, S.A.; dos Santos, L. H. C. (2008): Quality
of life of children with cerebral palsy treated with botulinum toxin: are well-being measures
appropriate? In: Arq Neuropsiquiatr 66 (3B), S. 652–658.
10 Autti-Rämo, I.; Anttila, H.; Mäkelä, M. (2007): Are current practices in the treatment
of children with cerebral palsy research-based? In: Dev Med Child Neurol 49 (2), S. 155–156.
11 Awaad, Y.; Tayem, H.; Munoz, S.; Thomas, R.; Soliman, S.; Am Michon; Minarik, S.
(2004): High dose of botulinum toxin type-A (BTX/A): safety and efficacy in patients with
cerebral palsy. In: Journal of Pediatric Neurology, S. 91–96
12 Baeyer, C.L. von; Marche, T. A.; Rocha, E. M.; Salmon, K. (2004): Children's memory
for pain: overview and implications for practice. In: The Journal of Pain 5 (5), S. 241–249.
13 Balaban, B.; Tok, F.; Tan, A. K.; Matthews, D. J. (2012): Botulinum Toxin A Treatment
in Children with Cerebral Palsy. In: American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation 91
(1), S. 53–64.
86
14 Bares, M.; Minks, E.; Husarova, I.; Ferencova, K. (2010): Correspondence on
''Outcome Measures Used in Studies of Botulinum Toxin in Childhood Cerebral Palsy: A
Systematic Review''. In: Journal of Child Neurology 25 (6), S. 793–794.
15 Becke, K.; Landsleitner, B.; Reinhold, P.; Schmitz, B.; Strauß, J.; Philippi-Höhne, C.
(2010): Diagnostische und interventionelle Eingriffe im Kindesalter. In: Anaesthesist 59 (11),
S. 1013–1020.
16 Beckung, E.; Hagberg, G. (2000): Correlation between ICIDH handicap code and Gross
Motor Function Classification System in children with cerebral palsy. In: Developmental
Medicine & Child Neurology 42 (10), S. 669–673.
17 Bernhard, M. K.; Landgraf, M.; Beschorner, N; Wojan, M.; Burkhardt, U. et al. (2007):
Praktische Durchführung von Multi-Level-Botulinumtoxin-Injektionen bei Spastik im
Kindesalter. In: Kinder- und Jugendmedizin 7 (4), S. 227–230.
18 Berweck, S.; Lee, S.-H; Schröder, A. S.; Heinen, F. (2005): Botulinumtoxin (BTX). In:
Monatsschrift Kinderheilkunde 153 (4), S. 379–393.
19 Berweck, S.; Heinen, F. (2008): Blue Book Botulinumtoxin. Cerebralparese. 3. Aufl.
Bern: Huber.
20 Berweck, S.; Heinen, F. (2006): Therapie der Cerebralparese mit Botulinumtoxin.
Grundlagen-Klinik-Atlas-Evaluation. 2. Aufl. München: Child & Brain.
21 Block, F.; Schwarz, M. (2008): Kompendium der neurologischen Pharmakotherapie.
Spastik. Heidelberg: Springer Medizin.
22 Borodic, G. E.; Ferrante, R.; Pearce, L. B.; Smith, K. (1994): Histologic assessment of
dose-related diffusion and muscle fiber response after therapeutic botulinum a toxin
injections. In: Mov. Disorder 9 (1), S. 31–39.
23 Brashear, A.; Bergan, K.; Wojcieszek, J.; Siemers, E. R.; Ambrosius, W. (2000):
Patients' perception of stopping or continuing treatment of cervical dystonia with botulinum
toxin type A. In: Mov. Disord 15 (1), S. 150–153.
24 Bullinger, M. (2000): Erfassung der gesundheitsbezogenen Lebensqualiät mit dem SF-
36-Health Survey. In: Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 43
(3), S. 190–197.
25 Butler, C.; Campbell, S. (2000): Evidence of the effects of intrathecal baclofen for
spastic and dystonic cerebral palsy. AACPDM Treatment Outcomes Committee Review Panel.
In: Dev Med Child Neurol 42 (9), S. 634–645.
87
26 Calderon-Gonzalez, R.; Calderon-Sepulveda, R.; Rincon-Reyes, M.; Garcia-Ramirez, J.;
Mino-Arango, E. (1994): Botulinum toxin A in management of cerebral palsy. In: Pediatr.
Neurol 10 (4), S. 284–288.
27 Carr, L. J.; Cosgrove, A. P.; Gringras, P.; Neville, B. G. (1998): Position paper on the use
of botulinum toxin in cerebral palsy. UK Botulinum Toxin and Cerebral Palsy Working Party.
In: Arch. Dis. Child 79 (3), S. 271–273.
28 Ceballos-Baumann, A. O.; Abele, M. (Hg.) (2005): Bewegungsstörungen. 120 Tabellen.
2. Aufl. Stuttgart [u.a.]: Thieme.
29 Cosgrove, A. P.; Graham, H. K. (1994): Botulinum toxin A prevents the development
of contractures in the hereditary spastic mouse. In: Dev Med Child Neurol 36 (5), S. 379–385.
30 Cosgrove, A. P.; Corry, I. S.; Graham, H. K. (1994): Botulinum toxin in the management
of the lower limb in cerebral palsy. In: Dev Med Child Neurol 36 (5), S. 386–396.
31 Dahan-Oliel, N.; Kasaai, B.; Montpetit, K.; Hamdy, R. (2012): Effectiveness and Safety
of Botulinum Toxin Type A in Children with Musculoskeletal Conditions: What Is the Current
State of Evidence? In: International Journal of Pediatrics 2012, S. 1–16.
32 Desloovere, K.; Molenaers, G.; Feys, H.; Huenaerts, C.; Callewaert, B.; van de Walle, P.
(2006): Do dynamic and static clinical measurements correlate with gait analysis parameters
in children with cerebral palsy? In: Gait Posture 24 (3), S. 302–313.
33 Desloovere, K.; Schörkhuber, V.; Fagard, K.; van Campenhout, A.; Cat, J. de; Pauwels,
P. et al. (2012): Botulinum toxin type A treatment in children with cerebral palsy: Evaluation
of treatment success or failure by means of goal attainment scaling. In: European Journal of
Paediatric Neurology 16 (3), S. 229–236
34 Deutsche Gesellschaft für Neurologie (2008): Therapie des spastischen Syndroms
35 Diener, H. C.; Putzki, N. (2008): Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der
Neurologie. 237 Tabellen. 4. Aufl. Stuttgart [u.a.]: Thieme.
36 Dressler, D. (2003): Antikörpervermitteltes Versagen der Botulinum-Toxin-Therapie.
In: Nervenarzt 74 (12), S. 1098–1104.
37 Eames, N. W.; Baker, R.; Hill, N.; Graham, K.; Taylor, T.; Cosgrove, A. (1999): The
effect of botulinum toxin A on gastrocnemius length: magnitude and duration of response.
In: Dev Med Child Neurol 41 (4), S. 226–232.
38 Ehle, B.; Lange, S. (Hg.) (1997): Medizinische Statistik. Mit 89 Tabellen. Berlin:
Springer.
88
39 Esquenazi, A.; Novak, I.; Sheean, G.; Singer, B. J.; Ward, A. B. (2010): International
consensus statement for the use of botulinum toxin treatment in adults and children with
neurological impairments--introduction. In: Eur. J. Neurol 17 Suppl 2, S. 1–8.
40 Fazzi, E.; Maraucci, I.; Torrielli, S.; Motta, F.; Lanzi, G. (2005): Factors Predicting the
Efficacy of Botulinum Toxin-A Treatment of the Lower Limb in Children With Cerebral Palsy.
In: Journal of Child Neurology 20 (8), S. 661–666.
41 Fehlings, D. (2000): An evaluation of botulinum-A toxin injections to improve upper
extremity function in children with hemiplegic cerebral palsy. In: The Journal of Pediatrics
137 (3), S. 331–337.
42 Fetters, L.; Kluzik, J. (1996): The Effects of Neurodevelopmental Treatment Versus
Practice on the Reaching of Children With Spastic Cerebral Palsy. In: Physical Therapy, S.
346–358.
43 Freudenberg, B.; Göbel, H. (2004): Botulinumtoxin in der Schmerztherapie. 1. Aufl.
Bremen [u.a.]: Uni-Med Verl.
44 Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) (2007): Botulinumtoxin für Kinder mit
Zerebralparesen: 10-Punkte-Tabelle, 2007. Ein interdisziplinärer deutscher Konsensus. In:
Monatsschr Kinderheilkd 155 (6), S. 537–543.
45 Göbel, H.; Jost, W. H.; Arbeitsgruppe Schmerz im Arbeitskreis Botulinumtoxin (2003):
Botulinum-Toxin in der speziellen Schmerztherapie. In: Der Schmerz 17 (2), S. 149–165.
46 Graham, H. K.; Aoki, K. R.; Autti-Rämö, I.; Boyd, R. N.; Delgado, M. R.; Gaebler-Spira,
D. J. et al. (2000): Recommendations for the use of botulinum toxin type A in the
management of cerebral palsy. In: Gait Posture 11 (1), S. 67–79.
47 Hägglund, G.; Andersson, S.; Düppe, H.; Lauge-Pedersen, H.; Pedertsen, H. L.;
Nordmark, E.; Westbom, L. (2005): Prevention of severe contractures might replace
multilevel surgery in cerebral palsy: results of a population-based health care programme
and new techniques to reduce spasticity. In: J Pediatr Orthop B 14 (4), S. 269–273.
48 Heinen, F.; Mall, V.; Wissel, J.; Bernius, P.; Stöcker, R. et al. (1997): Botulinum-Toxin
A. In: Monatsschrift Kinderheilkunde 145 (10), S. 1088–1092.
49 Heinen, F.; Wissel, J.; Philipsen, A.; Mall, V.; Korinthenberg, R.: Interventional
Neuropediatrics (1997): Treatment of Dystonic and Spastic Muscular Hyperactivity with
Botulinum Toxin A.
89
50 Heinen, F.; Desloovere, K.; Schroeder, A. S.; Berweck, S.; Borggraefe, I.; van
Campenhout, A. et al. (2010): The updated European Consensus 2009 on the use of
Botulinum toxin for children with cerebral palsy. In: Eur. J. Paediatr. Neurol 14 (1), S. 45–66.
51 Heinen, F.; Linder, M.; Mall, V.; Kirschner, J.; Korinthenberg, R. (1999): Adductor
spasticity in children with cerebral palsy and treatment with botulinum toxin type A: the
parents' view of functional outcome. In: European Journal of Neurology 6, S. s47–s50.
52 Herrmann, J.; Geth, K.; Mall, V.; Bigalke, H.; Schulte Mönting, J.; Linder, M. et al.
(2004): Clinical impact of antibody formation to botulinum toxin A in children. In: Ann.
Neurol 55 (5), S. 732–735.
53 Hustedt, U.; Kreutter, M. (2011): Botulinumtoxin bei spastischen
Bewegungsstörungen. Ultraschallgestützte Technik und Anwendung. 1. Aufl. Marburg: KVM.
54 Jankovic, J.; Vuong, K. D.; Ahsan, J. (2003): Comparison of efficacy and
immunogenicity of original versus current botulinum toxin in cervical dystonia. In: Neurology
60 (7), S. 1186–1188.
55 John E. Ware (2004): Microsoft Word - SF-36 Update Pre-publication Version 01-
042.doc.
56 Jost, W. H. (2009): Bildatlas der Botulinumtoxin-Injektion. Dosierung - Lokalisation -
Anwendung. 2. Aufl. Marburg: KVM.
57 Keren-Capelovitch, T.; Jarus, T.; Fattal-Valevski, A. (2010): Upper extremity function
and occupational performance in children with spastic cerebral palsy following lower
extremity botulinum toxin injections. In: J. Child Neurol 25 (6), S. 694–700.
58 Kessler, K. R.; Skutta, M.; Benecke, R. (1999): Long-term treatment of cervical
dystonia with botulinum toxin A: efficacy, safety, and antibody frequency. German Dystonia
Study Group. In: J. Neurol 246 (4), S. 265–274.
59 Koman, L. A.; Brashear, A.; Rosenfeld, S.; Chambers, H.; Russman, B.; Rang, M. et al.
(2001): Botulinum toxin type a neuromuscular blockade in the treatment of equinus foot
deformity in cerebral palsy: a multicenter, open-label clinical trial. In: Pediatrics 108 (5), S.
1062–1071.
60 Koman, L. A.; Mooney, J. F.; Smith, B. P.; Goodman, A.; Mulvaney, T. (1994):
Management of spasticity in cerebral palsy with botulinum-A toxin: report of a preliminary,
randomized, double-blind trial. In: J Pediatr Orthop 14 (3), S. 299–303.
90
61 Koman, L. A.; Mooney, J. F.; Smith, B. P.; Walker, F.; Leon, J. M. (2000): Botulinum
toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of lower extremity spasticity in
cerebral palsy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. BOTOX Study Group. In:
J Pediatr Orthop 20 (1), S. 108–115.
62 Koman, L. A.; Mooney, J. F.; Smith, B.; Goodman, A.; Mulvaney, T. (1993):
Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: preliminary investigation. In: J
Pediatr Orthop 13 (4), S. 489–495.
63 Koman, L. A.; Paterson Smith, B.; Balkrishnan, R. (2003): Spasticity associated with
cerebral palsy in children: guidelines for the use of botulinum A toxin. In: Paediatr Drugs 5
(1), S. 11–23.
64 Komission "Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie" (2005): Leitlinien für
Diagnostik und Therapie in der Neurologie. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme.
65 Korinthenberg, R.; Heinen, F.; Kirschner, J.; Berweck, S.; Mall, V. (2001):
Botulinumtoxin – Neue Therapieoption für Kinder mit Zerebralparese. In: Deutsches
Ärzteblatt 98 (50), S. 3375–3379.
66 Krägeloh-Mann, I.; Hagberg, G.; Meisner, C.; Schelp, B.; Haas, G.; Eeg-Olofsson, K. E.
et al. (1993): Bilateral spastic cerebral palsy- a comperative study between southwest
Germany and western Sweden, I: Clinical Patterns and diasabilities. In: Developmental
Medicine & Child Neurology 35 (12), S. 1037–1047.
67 Lance, J. W. (1980): The control of muscle tone, reflexes, and movement: Robert
Wartenberg Lecture. In: Neurology 30 (12), S. 1303–1313.
68 Lannin, N.; Scheinberg, A.; Clark, K. (2006): AACPDM systematic review of the
effectiveness of therapy for children with cerebral palsy after botulinum toxin A injections.
In: Dev Med Child Neurol 48 (6), S. 533–539.
69 Largo, R. (1991): Frühkindliche Zerebralparese: Epidemiologische und klinische
Aspekte A-2061. In: Deutsches Ärzteblatt 1991, S. 2061–2071.
70 Linder, M.; Schindler, G.; Michaelis, U.; Stein, S.; Kirschner, J.; Mall, V. et al. (2001):
Medium-term functional benefits in children with cerebral palsy treated with botulinum
toxin type A: 1-year follow-up using gross motor function measure. In: Eur J Neurol 8 (s5), S.
120–126.
91
71 Linder-Lucht, M.; Kirschner, J.; Herrmann, J.; Geth, K.; Korinthenberg, R.; Berweck, S.
et al. (2006): Why do children with cerebral palsy discontinue therapy with botulinum toxin
A? In: Dev Med Child Neurol 48 (04), S. 319.
72 Mall, V.; Kirschner, J.; Linder, M.; Schindler, G.; Berweck, S.; Stein, S. et al. (2003):
Botulinum toxin A in children with cerebral palsy: evaluation of therapy using the Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI). In: Journal of Pediatric Neurology, Vol. 1, No. 1, S.
29–34.
73 Mayer, N. H. (1997): Clinicophysiologic concepts of spasticity and motor dysfunction
in adults with an upper motoneuron lesion. In: Muscle Nerve Suppl 6, S. S1-13.
74 Mejia, N. I.; Vuong, K. D.; Jankovic, J. (2005): Long-term botulinum toxin efficacy,
safety, and immunogenicity. In: Mov Disord 20 (5), S. 592–597.
75 Mohamed, K. A.; Moore, A. P.; Rosenbloom, L. (2001): 'Adverse events following
repeated injections with botulinum toxin A in children with spasticity'. In: Dev Med Child
Neurol 43 (11), S. 791.
76 Molenaers, G.; Desloovere, K.; Cat, J. (2004): Botulinumtoxin A bei der Behandlung
der infantilen Zerebralparese. In: Orthopäde 33 (10), S. 1119–1128.
77 Molenaers, G.; Eyssen, M.; Desloovere, K.; Jonkers, I.; Cock, P. de (1999): A multilevel
approach to botulinum toxin type A treatment of the (ilio)psoas in spasticity in cerebral
palsy. In: European Journal of Neurology 6, S. 59–62.
78 Naumann, M. (2003): Botulinumtoxin - Wirkprinzip und klinische Anwendung. 2. Aufl.
Bremen: Uni-Med.
79 Naumann, M.; Jankovic, J. (2004): Safety of botulinum toxin type A: a systematic
review and meta-analysis. In: Curr Med Res Opin 20 (7), S. 981–990.
80 Neuhäuser, C.; Wagner, B.; Heckmann, M.; Weigand, M. A.; Zimmer, K.-P (2010):
Analgosedierung für schmerzhafte Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen. In: Dtsch Arztebl
107 (14), S. 241–247.
81 Ochs, G. (Hg.) (2004): Die Behandlung der schweren Spastizität. Baclofen intrathecal -
Botulinumtoxin ; Leitfaden für die praktische Anwendung ; 43 Tabellen. 2. Aufl. Stuttgart:
Thieme.
82 Pellizzari, R.; Rossetto, O.; Schiavo, G.; Montecucco, C. (1999): Tetanus and botulinum
neurotoxins: mechanism of action and therapeutic uses. In: Philos. Trans. R. Soc. Lond., B,
Biol. Sci 354 (1381), S. 259–268.
92
83 Pickenbrock, H.; Badtke, S. (Hg.) (2009): Multimodale Therapie spastischer
Bewegungsstörungen. Ein Überblick für Therapeuten, Ärzte und Pflegende. 1. Aufl. Berlin:
Lehmanns Media.
84 Placzek, R. (2010): Botulinumtoxin A bei Kindern mit infantiler Zerebralparese. In:
Orthopäde 39 (1), S. 23–30.
85 Placzek, R.; Söhling, M.; Gessler, M.; Jerosch, J. (2004): Botulinumtoxin A in der
orthopädischen Schmerztherapie. In: Schmerz 18 (6), S. 498–505.
86 Quality Metric: SF 12 Demo.
87 Reichel, G. (2008): Warum gibt es Therapieversager? In: Nervenarzt 79 Suppl 1, S. 33–
35.
88 Reichel, G. (Hg.) (2006): Therapieleitfaden Spastik-Dystonien. 3. Aufl. Bremen: Uni-
Med Verl (Uni-Med Science).
89 Rivard, P. F.; Nugent, Andrea C.; Symons, Frank J. (2009): Parent-proxy ratings of pain
before and after botulinum toxin type A treatment for children with spasticity and cerebral
palsy. In: Clin J Pain 25 (5), S. 413–417.
90 Rodda, J.; Graham, H. K. (2001): Classification of gait patterns in spastic hemiplegia
and spastic diplegia: a basis for a management algorithm. In: Eur. J. Neurol 8 Suppl 5, S. 98–
108.
91 Satkunam, L. E. (2003): Rehabilitation medicine: 3. Management of adult spasticity.
In: CMAJ 169 (11), S. 1173–1179.
92 Schippel, P.; Wild, L. (2000): Refresher Course Aktuelles Wissen für Anästhesisten.
Analgosedierung und Sedierung für diagnostische Eingriffe im Kindesalter (Stillhaltenarkose).
Berlin: Springer Berlin Heidelberg (26).
93 Scott, A. B. (1980): Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an
alternative to strabismus surgery. In: Ophthalmology 87 (10), S. 1044–1049.
94 Soo, B.; Howard, J. J.; Boyd, R. N.; Reid, S. M.; Lanigan, A.; Wolfe, R. et al. (2006): Hip
displacement in cerebral palsy. In: J Bone Joint Surg Am 88 (1), S. 121–129.
95 Stotz, S.; Zawadzky, R. von; Claus-Lermer, M. (Hg.) (2000): Therapie der infantilen
Cerebralparese. Das "Münchner Tageskonzept". München: Pflaum.
96 Sutherland, D. H.; Kaufman, K. R.; Wyatt, M. P.; Chambers, H. G.; Mubarak, S. J.
(1999): Double-blind study of botulinum A toxin injections into the gastrocnemius muscle in
patients with cerebral palsy. In: Gait Posture 10 (1), S. 1–9.
93
97 Symons, F.J.; Rivard, P. F.; Nugent, A. C.; Tervo, R. C. (2006): Parent evaluation of
spasticity treatment in cerebral palsy using botulinum toxin type A. In: Arch Phys Med
Rehabil 87 (12), S. 1658–1660.
98 Thorley, M.; Donaghey, S.; Edwards, P.; Copeland, L.; Kentish, M.; McLennan, K. et al.
(2012): Evaluation of the effects of Botulinum toxin A injections when used to improve ease
of care and comfort in children with cerebral palsy whom are non-ambulant: a double blind
randomized controlled trial. In: BMC Pediatr 12 (1), S. 120.
99 Ubhi, T.; Bhakta, B. B.; Ives, H. L.; Allgar, V.; Roussounis, S. H. (2000): Randomised
double blind placebo controlled trial of the effect of botulinum toxin on walking in cerebral
palsy. In: Arch. Dis. Child 83 (6), S. 481–487.
100 Vogt, T.; Urban, P.P (2000): Optimierte Therapie des spastischen Syndroms durch
Kombination von intrathekalem Baclofen mit Botulinumtoxin. In: Der Nervenarzt 71 (12), S.
1007–1011.
101 WHO (2001): International classification of functioning, disability and health (ICF).
Unter Mitarbeit von Geneva Switzerland: World Health Organization
102 Wissel, J.; Heinen, F.; Schenkel, A.; Doll, B.; Ebersbach, G.; Müller, J.; Poewe, W.
(1999): Botulinum toxin A in the management of spastic gait disorders in children and young
adults with cerebral palsy: a randomized, double-blind study of "high-dose" versus "low-
dose" treatment. In: Neuropediatrics 30 (3), S. 120–124.
103 Wissel, J.; Müller, J.; Dressnandt, J.; Heinen, F.; Naumann, M.; Topka, H.; Poewe, W.
(2000): Management of spasticity associated pain with botulinum toxin A. In: J Pain
Symptom Manage 20 (1), S. 44–49.
104 Wissel, J.; Fheodoroff, K.; Huber, M. (2004): Rehabilitation und Botulinumtoxin.
Grundlagen - Klinik - Atlas - Skalen. Bonn ; Berlin: Child and Brain.
105 Yang, T. F.; Chan, R. C.; Chuang, T. Y.; Liu, T. J.; Chiu, J. W. (1999): Treatment of
cerebral palsy with botulinum toxin: evaluation with gross motor function measure. In: J.
Formos. Med. Assoc 98 (12), S. 832–836.
106 Young, R. R. (1994): Spasticity: a review. In: Neurology 44 (11 Suppl 9), S. S12-20.
94
7. Anlagen
7.1. Anschreiben
Universitätsklinikum Leipzig AöR, Neuropädiatr. Abt., Liebigstraße 20a, 04103 Leipzig
An Familie Adresse
Zentrum für Kindermedizin Universitätsklinik und Poliklinik für Kinder und Jugendliche Direktor:Prof. Dr. med. W. Kiess
Neuropädiatrische Ambulanz Prof. Dr. med. Andreas Merkenschlager Leiter der Neuropädiatrischen Abt.
Leipzig, den 16.01.2012
Sehr geehrte Familie….,
Ihr Kind … ist/war in der neuropädatrischen Abteilung Universitätskinderklinik in Behandlung und
nimmt/nahm an einer Therapie mit Botulinumtoxin (Botox®) teil.
Im Rahmen einer Doktorarbeit sollen nun die Behandlungen der letzten Jahre ausgewertet werden,
wobei ein besonderes Augenmerk auf den persönlichen Erfahrungen der Angehörigen liegen soll. Es
ist der Universitätskinderklinik Leipzig ein Anliegen Botulinumtoxinbehandlung zu optimieren und
sich einen Überblick über die Therapieerfolge zu verschaffen.
Für die Auswertung der Studie ist es notwendig Ihre persönlichen Meinungen zu erfassen und wir
bitten Sie um wenige Minuten Zeit die beigefügten Fragen zu beantworten. Der Fragebogen ist
selbstverständlich anonymisiert und wird vertraulich behandelt. Den ausgefüllten Fragebogen
schicken Sie uns bitte in beiliegendem Umschlag portofrei zurück.
Vielen Dank und mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. med. Andreas Dr. med. Matthias Bernhard Paula Sutarski Merkenschlager Leiter der neuropädiatrischem Oberarzt Doktorandin der Abteilung der Universitätskinderklinik Medizin Leipzig
95
7.2. Fragebogen
Die Fragen 1-8 beziehen sich auf die Situation vor der Behandlung mit Botulinumtoxin (Botox®).Zu
jeder Frage können Sie auch gerne Anmerkungen machen.
1. Wie würden sie den Gesundheitszustand ihres Kindes vor der Behandlung mit
Botulinumtoxin(Botox®) im Allgemeinen einschätzen?
Ausgezeichnet 1
Sehr gut 2
Gut 3
Weniger gut 4
Schlecht 5
2. Wie würden Sie die Schmerzen Ihres Kindes vor dem Eingriff mit Botulinumtoxin(Botox®)
einschätzen?
Sehr starke Schmerzen 1
Starke Schmerzen 2
Mäßige Schmerzen 3
Kaum Schmerzen 4
Keine Schmerzen 5
3. Wie beurteilen Sie die Teilnahme an folgenden Tätigkeiten vor Beginn der Behandlung mit
Botulinumtoxin(Botox®)? (1=sehr gut; 5=sehr schlecht)
Physiotherapie 1 2 3 4 5
Schule 1 2 3 4 5
4. Inwieweit konnte Ihr Kind vor der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) folgende von ihm
gewünschte Tätigkeiten ausüben? (1=sehr gut;5=sehr schlecht)
Anziehen/Ausziehen 1 2 3 4 5
Selbstständige Bewegung 1 2 3 4 5
Essen 1 2 3 4 5
Fortbewegung 1 2 3 4 5
5. Wie schätzen Sie die Vitalität Ihres Kindes vor der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®)
ein?
Immer
Meistens
Ziemlich oft
Manchmal Selten Nie
Voller Energie 1 2 3 4 5 6
Wach 1 2 3 4 5 6
Erschöpft 1 2 3 4 5 6
Müde 1 2 3 4 5 6
96
6. Hatte Ihr Kind vor der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) aufgrund seiner körperlichen
Gesundheit Schwierigkeiten bei alltäglichen Tätigkeiten?
Es konnte nicht so lange wie üblich tätig sein ja nein
Es konnte nur bestimmte Dinge tun ja nein
Es musste sich bei alltäglichen Dingen
besonders anstrengen ja nein
7. Wie empfanden Sie ihr Kind vor der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®)?
Immer Meistens Ziemlich oft
Manchmal Selten Nie
Ruhig und gelassen
1 2 3 4 5 6
Entmutigt und traurig
1 2 3 4 5 6
Glücklich 1 2 3 4 5 6
Niedergeschlagen 1 2 3 4 5 6
8. Wie würden Sie Ihren Pflegeaufwand vor der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) Ihres
Kindes einschätzen? (1=kein Aufwand;5 =sehr hoher Aufwand)
1 2 3 4 5
Die Fragen 9-16 beziehen sich auf die Situation nach der Behandlung mit Botulinumtoxin (Botox®).
9. Wie würden Sie den Gesundheitszustand Ihres Kindes nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin(Botox®) einschätzen?
Ausgezeichnet 1
Sehr gut 2
Gut 3
Weniger gut 4
Schlecht 5
10. Wie würden Sie die Schmerzen Ihres Kindes nach dem Eingriff mit Botulinumtoxin(Botox®)
einschätzen?
Sehr starke Schmerzen 1
Starke Schmerzen 2
Mäßige Schmerzen 3
Kaum Schmerzen 4
Keine Schmerzen 5
11. Wie beurteilen Sie die Teilnahme an folgenden Tätigkeiten nach der Behandlung mit
Botulinumtoxin(Botox®)? (1=sehr gut; 5=sehr schlecht)
Physiotherapie 1 2 3 4 5
Schule 1 2 3 4 5
97
12. Inwieweit konnte Ihr Kind nach der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) folgende von
ihm gewünschte Tätigkeiten ausüben? (1=sehr gut; 5=sehr schlecht)
Anziehen/Ausziehen 1 2 3 4 5
Selbstständige Bewegung 1 2 3 4 5
Essen 1 2 3 4 5
Fortbewegung 1 2 3 4 5
13. Wie schätzen Sie die Vitalität Ihres Kindes nach der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®)
ein?
Immer
Meistens
Ziemlich oft
Manchmal Selten Nie
Voller Energie 1 2 3 4 5 6
Wach 1 2 3 4 5 6
Erschöpft 1 2 3 4 5 6
Müde 1 2 3 4 5 6
14. Hatte Ihr Kind nach der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) aufgrund seiner
körperlichen Gesundheit Schwierigkeiten bei alltäglichen Tätigkeiten?
Es konnte nicht so lange wie üblich tätig sein ja nein
Es konnte nur bestimmte Dinge tun ja nein
Es musste sich bei alltäglichen Dingen
besonders anstrengen ja nein
15. Wie empfanden Sie ihr Kind nach der Behandlungmit Botulinumtoxin (Botox®)?
Immer Meistens Ziemlich oft
Manchmal Selten Nie
Ruhig und gelassen
1 2 3 4 5 6
Entmutigt und traurig
1 2 3 4 5 6
Glücklich 1 2 3 4 5 6
Niedergeschlagen 1 2 3 4 5 6
16. Wie würden Sie Ihren Pflegeaufwand nach der Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) Ihres
Kindes einschätzen? (1= kein Aufwand;5 =sehr hoher Aufwand )
1 2 3 4 5
17. Hatten Sie den Eindruck, dass die Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®) erfolgreich war?
(1=sehr erfolgreich;5=gar nicht erfolgreich)
1 2 3 4 5
18. Inwieweit haben Nebenwirkungen durch die Behandlung mit Botulinumtoxin (Botox®) das
Wohlbefinden Ihres Kindes eingeschränkt? (1= überhaupt nicht eingeschränkt; 5 =sehr
eingeschränkt )
1 2 3 4 5
98
19. Wenn Nebenwirkungen durch die Behandlung mit Botulinumtoxin (Botox®)auftraten, welche
waren das?
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
20. Hatte ihr Kind mehr als eine Behandlung mit Botulinumtoxin(Botox®)?
Ja Nein
Wenn ja, wieviele? _______________
Wenn ja, hatten Sie den Eindruck, dass die Wirksamkeit der Behandlung mit der
Anzahl der Sitzungen zunahm oder abnahm?
___________________________________________
21. Wenn bei Ihrem Kind eine Operation (z.B.Sehnenverlängerung) geplant oder notwendig war,
hatten Sie den Eindruck, dass diese durch die Behandlung mit Botulinumtoxin
(Botox®)herausgezögert werden konnte?
Ja Nein
22. Waren Sie Insgesamt mit der Therapie mit Botulinumtoxin(Botox®) zufrieden? (1=sehr
zufrieden;5=gar nicht zufrieden)
1 2 3 4 5
23. Waren Sie insgesamt mit der Organisation der Therapie im Uniklinikum Leipzig
zufrieden?(1=sehr zufrieden; 5=gar nicht zufrieden)
1 2 3 4 5
24. Hatten Sie den Eindruck, dass Ihr Kind während des Eingriffes ausreichend Schmerz-,
Beruhigungs- und Narkosemedikamente bekam?
Ja Nein
25. Was hat Ihnen an der Behandlung im Uniklinikum Leipzig gefallen/nicht gefallen?-
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
26. Haben Sie Anregungen was an der Behandlung und Organisation verbesserungswürdig wäre?
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
99
8. Eigenständigkeitserklärung
Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe oder
Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass Dritte von
mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten haben, die im
Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass die vorgelegte Arbeit
weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde
zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens vorgelegt wurde. Alles aus
anderen Quellen und von anderen Personen übernommene Material, das in der Arbeit verwendet
wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird, wurde als solches kenntlich gemacht.
Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt an der Entstehung der vorliegenden Arbeit
beteiligt waren.
................................. ....................................................
Datum Unterschrift
100
9. Lebenslauf / Curriculum Vitae
Name: Paula Sutarski
Geburtsdatum: 30.04.1988
Geburtsort: Dresden
Staatsangehörigkeit: deutsch
Familienstand: verheiratet, ein Kind
Schulausbildung
Grundschule: 1994-1998 62. Grundschule Friedrich Schiller Dresden
Weiterführende Schule: 1998-2003 Romain-Rolland-Gymnasium Dresden
2003-2006 Landesgymnasium St. Afra Meißen- Abitur Note 1,5
Freiwilligendienst/ Praktikum
Freiwilligendienst: Aug.-Dezember 2006 Freiwilligendienst in Sunyani/Ghana
Praktikum: Februar-August 2007 Pflegepraktikum Uniklinikum Dresden
Ausbildung
Studium: seit 2007 Studium der Humanmedizin an der Universität Leipzig
2009 1.Staatsexamen, Note: 2,5
Famulaturen: 2010 Neuropädiatrie Universitätskinderklinik Leipzig
2010 Viszeralchirurgie Kinikum Salzgitter (2 Monate)
2012 Medizinisches Versorgungszentrum Universitätskinderklinik Leipzig
101
10. Danksagung
Mein Dank gilt Dr. Matthias Bernhard, Oberarzt der Kinderneurologie am Universitätsklinikum
Leipzig, für die Überlassung des Promotionsthemas, sowie der Betreuung meiner Arbeit über den
gesamten Zeitraum. Mit unterstützenden Ratschlägen, kompetenter fachlicher Beratung, Freiheiten
in der Gestaltung und Vertrauen ermöglichte er mir diese Dissertation.
Ich danke Prof. Dr. Andreas Merkenschlager, Leiter der Abteilung für Neurologie an der
Universitätskinderklinik Leipzig, für die Betreuung meiner Arbeit und die konstruktiven
Verbesserungsvorschläge.
Frau Willgerodt, DRG-Beauftragte, und Frau Botzon, aus dem Bereich Finanzen und Controlling,
danke ich für die hilfreichen Auskünfte im Bereich der Patientenökonomie.
Ich möchte den Mitarbeiter/innen der Station der Neuropädiatrie, E02-2 danken, welche mir
jederzeit Zugang zu den Räumlichkeiten und Arbeitsplätzen ermöglichten.
Ich danke meinen Eltern für die Anregungen und die Motivation während des gesamten
Arbeitsprozesses.
Insbesondere danke ich meinem Mann für die Unterstützung, Geduld und Motivation, mit der er
meine Dissertation begleitete.
