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Chirurgische Herdsanierung
Ernst Klar Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Hauptvorlesung Chirurgie
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
2 Notfallaparotomie bei diffuser Peritonitis
Chir. Univ. Klinik Rostock 9/03-12/04; n=31 einschließlich Zuweisungen
13%
36%
13%13%
13%6% 6%
Divertikulitis perforata
Anastomoseninsuffizienz
Dünndarmischämie
Ulkusperforation
Colonperforation
Biliär
Appendizitis perforata
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
3
Herdsanierung
§ Pathoanatomie § Verfahren
- Programmiert vs. on-demand
- Geschl. Lavage
- Offenes Abdomen
§ Fehlende Herdsanierung § Abdominelles Kompartmentsyndrom
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
4
Herdsanierung
Prinzip § Lebensrettung
§ Keine zusätzlichen Interventionen
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
5
Perforierte Sigma-Divertikulitis Jiminez et al., Intensive Care Med 2001
Metaanalyse, 5 Studien, n = 415 Patienten
Modus Mortalität
Colostoma + Drainage 22,8%
Resektion + Hartmann 12,5%
odds ratio 2.06, CI 95%,
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
6
Intraabdominelle Infektion
Prinzip § Peritonitis Herdsanierung
§ Abszeß Drainage Herdsanierung
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
7
Herdsanierung / Morbus-Crohn Abszess Pat. F.N., 34J
I. Drainage
II. Transversumresektion nach 2 Monaten
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
8
Notwendigkeit der Herdsanierung Peritonitis
primär sekundär
Mortalität 13 % 27 %
Mortalität 14 % 67 %
Mortalität 0 % 63 %
Seiler et al., Surgery 2000
Billing et al., Arch Surg 1992
Agalar et al., World. J. Surg. 2005
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
9
M. Schein 2000
„ A negative relaparotomy is better than a positive autopsy, but is not nevertheless, a benign procedure “
Relaparotomie On-demand oder programmiert ?
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
10 SIRS durch programmierte Re-OP
Zügel et al., Arch Surg 2002 prospektiv nicht-randomisiert (Re-OP 24h, 8 Tage)
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
11
Autor Jahr Datenerhebung Patientenzahl Programmiert „On demand“
Pennincky et al. 1983 retrospektiv
Andrus et al. 1986 prospektiv
Pennincky et al. 1990 retrospektiv
Wittmann et al. 1994 prospektiv
Hau et al. 1995 prospektiv
Koperna und Schulz 1996 prospektiv
Grunau et al. 1996 prospektiv
Koperna und Schulz 2000 retrospektiv
Lamme et al. 2004 retrospektiv
„On demand“ vs. programmierte Relaparotomie
1177 367
Lamme et al., Br J Surg 2002
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
12 „On demand“ vs. programmierte Relaparotomie
Lamme et al., Br J Surg 2002
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
13 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert Peritonitis-Schweregrad unterschiedlich !
Index-Operateur!!
on-demand programmiert p-Wert n=197 n=81
MPI-Score - gesamt 23,6 25,5 0,06 - Post-OP 23,7 28,5 0,003
Ausdehnung - diffus 59,9% 73% 0,06
Mortalität 21,8% 36% 0,016 Lamme et al., Br J Surg 2004
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14
Relaparotomie: on-demand vs. programmiert
Kein starres Schema
These: Höherer Schweregrad der Peritonitis programmierte Relaparotomie
Anwendung beider Verfahren Befund-adaptiert
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15 Notfallaparotomie bei diffuser Peritonitis Chir. Univ. Klinik Rostock 9/03-12/04; n=31
48%
29%
23%
On demand programmierte Relaparatomie Herdsanierung bei Ersteingriff
Mortalität 13% Hospitalisierung Ø 28d Ø 6,6d nach Erst- OP Ø 1,6 Revisionen
Mortalität 0% Hospitalisierung Ø 13d
Mortalität 22% Hospitalisierung Ø 35d
Ø 2,2 Revisionen Verfahrenswechsel bei 16%
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16 Relaparotomie: on-demand vs. programmiert Fehlende Herdkontrolle
Mulier et al., World J Surg 2003
Fehlende primäre Herdkontrolle n=21 (22%) - Duodenalstumpf - Gastrojejunostomie - Pankreatojejunostomie
on-demand programmiert p-Wert n=14 n=7
Sek. Herd- kontrolle 43% 100% 0,018 Mortalität 100% 64% 0,007
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
17 Fehlende Herdkontrolle Besonderheit: Kompartmentierung
geschlossene Lavage
Zuweisung am 3. postop. Tag
- Insuffizienz Ösophago-Gastrostomie
- Insuffizienz Pankreatiko-Jejunostomie
- Insuffizienz Hepatiko-Jejunostomie
- Schwere Sepsis
Pat. B.J., 50 J Z.n. erweiterter Gastrektomie, Whipple OP auswärts
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
18
II. Kompartimentierung des Oberbauchs, kontinuierliche Lavage
I. Index Operation; keine Herdsanierung möglich → Verlegung Rostock
III. On demand Re-OP
31 d
VI. Kontinuierliche Lavage
25 d
V. Verlegung nach Ausbildung einer stabilen Fistel
Kompartmentierung, geschl.Lavage
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19
Offenes Abdomen Indikationen
Früh: abdominelles Kompartment Spät: Desintegration der Faszie
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
20 Organdysfunktion in Abhängigkeit zum intraabdominalen Druck
15-20 mmHg 20-25 mmHg
Niere Oligurie / Anurie
Lunge Beatmungsdrücke
Herz Vorlast
Nachlast erhöht
HZV
Darm Darmischämie, Translokation
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21
Abdominelles Kompartment Pat. G.W., 60J
Sepsis bei pseudomembranöser Kolitis, Z.n. Oberlappenresektion bei Pancoast Tumor
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6Arterenol µg/kgxmin Subt.Colektomie Dekomprimierung
Netzeinlage
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§ randomisierte Studien zur OP-Art fehlen
§ Fehlende Herdkontrolle programmierte ReOP u.U. geschlossene Lavage
§ On-demand Relaparotomie scheint vorteilhaft gegenüber programmierter Re-OP
§ Keine Evidenz für Überlegenheit programmierter Re-OP
§ Verfahrenswechsel beim selben Patienten
Herdsanierung Zusammenfassung
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Herdkontrolle
Diffuse Peritonitis
ja nein
Peritonitis alt
programm. Re-Lap.
Peritonitis frisch
on demand
programm. Re-Lap.
Kompart- ment
offenes Abdomen
Kompart- mentierung
geschloss. Lavage
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
24
Chirurgische Herdsanierung
Ende