INKONTINENZ WORKSHOP

S.Shavit

Kinderchirugie

Kinderspital Luzern

SGKC

Fortbildungstag

14.09.2018

BLASENREIFUNG

Kontinenz tagsüber:

Durchschnittliches Alter 3.5 Jahre

Mit 5 Jahren sind alle kontinent

Kontinenz nachtsüber :

Durchschnittliches Alter 4-5 Jahre

Intervall zwischen Kontinenz Tag und Nacht: 4 -5 Monate

Blasenwahrnehmung:

Ich habe miktioniert : 2.5 Jahre

Ich miktioniere : 3.5 Jahre

Ich will miktionieren : 4 Jahre

BLASENFUNKTION

Speicherung

Niederdrucksystem

Dehnbar

Normoaktiv

Entleerung

Kein Auslasswiderstand

Koordination Detrusor/Sphinkter

DEFINITION-ICCS

Unkontrollierbarer Urinverlust

Kontinuierlich oder intermittierend

KLASSIFIKATION

Inkontinenz

kontinuierliche Inkontinenz intermittierende Inkontinenz

Inkontinenz tagsüber Inkontinenz nachtsüber

Enuresis nocturna

dysfunktionelle Miktion

überaktive Blase

minderaktive Blase

Stressinkontinenz

monosymptomatisch

nicht

monosymptomatisch

EPIDEMIOLOGIE

1-2% (-6%) der 7-12 Jährigen

50% Urge

Gehäuft zwischen 6-9 Jahren

Spontane Remission 14% jährlich

ABKLÄRUNGEN

Miktionsanamnese /Stuhlanamnese

Miktionsprotokoll (Blasenkapazität ab 4J: y*30+30)

Körperliche Untersuchung inkl. Neurostatus und Genitale

Urinuntersuchung

Sonographie der Nieren

Uroflowmetrie mit EMG-Ableitung und Restharn

ANAMNESE

1.Sphinkter /Entleerung

Harnstrahl:

In einem Zug?

Schwach?

Stotternd?

Ständig träufelnd?

Miktion:

Mit Bauchpresse?

Schnell und vollständig?

Initiales Warten?

2.Sensibilität

Plötzlicher starker Harndrang

(Urge)?

Harndrang vorhanden?

Harndrang unterdrückbar?

Muss zur Toilette gerannt

werden?

Benutzen von Haltemanövern:

Beine zusammenpressen?

Fersensitz?

MIKTIONSANAMNESE

UROFLOWMETRIE

Screening Methode bei Dysfunktion der unteren Harnwege

Messung des Flusses in Funktion der Zeit

Messung des Urinvolumens

Beckenboden - EMG Ableitung

UROFLOWMETRIE

glockenförmiger

Kurvenverlauf

Plateaukurve

Normal

Obstruktion

UROFLOWMETRIE

fraktionierte

Miktion

aktives Abdomen -

EMG

Minderaktive Blase

UROFLOWMETRIE

aktives

Beckenboden-EMG

Stakkato Miktion

Dysfunktionelle Miktion

ÜBERAKTIVE BLASE: ÄTIOLOGIE

Säuglingsblase zeigt keine Überaktivität

Neuronen-Verschaltungen vorhanden

keine Reifungsverzögerung

ÜBERAKTIVE BLASE: BEFUNDE

Imperativer Harndrang mit Haltemanöver

Kleine Blasenkapazität

Häufige, kleine Urinportionen

Häufig gleichzeitig Enuresis nocturna

Normale Uroflowmetriekurve und EMG

Normale Sonographie

Detrusorkontraktionen in der Füllungsphase

Selten HWI

ÜBERAKTIVE BLASE: THERAPIE

Blasentraining

Oxybutynin (0.5mg/kg KG einschleichend)

(Cave ADHS)

Tolterodin (retard) 2mg< 35kg/4mg>35kg

Transkutane sakrale Neuromodulation

Obstipationsbehandlung

ÜBERAKTIVE BLASE: BLASENTRAINING

ÜBERAKTIVE BLASE: NEUROMODULATION

ÜBERAKTIVE BLASE: NEUROMODULATION

genauer Wirkungsmechanismus unklar

Aktivieren von somatischen Afferenzen

Hemmung der Detrusorhyperaktivität

Auslösen einer Miktion durch Hemmung des Guardingreflexes

MIKTIONSAUFSCHUB/MINDERAKTIVE

BLASE: BEFUNDE

Imperativer Harndrang mit Haltemanöver

Seltene Miktionen mit grossen Urinportionen

Uroflowmetrie : normal / fraktioniert

Restharn

HWI möglich

MIKTIONSAUFSCHUB/MINDERAKTIVE

BLASE: THERAPIE

Blasentraining

ev. Antibiotikaprophylaxe

Obstipationsbehandlung

DYSFUNKTIONELLE MIKTION: ÄTIOLOGIE

Koordination Detrusor/Sphinkter: obliegt einem Reifeprozess

Dysfunktionelle Miktion entspricht einer Reifungverzögerung

DYSFUNKTIONELLE MIKTION: BEFUNDE

Normale Urinportionen

Stakkato mit Beckenbodenaktivität während der Miktion

Restharn

Rezidivierende HWI

Reflux möglich

DYSFUNKTIONELLE MIKTION: THERAPIE

Blasentraining

Biofeedback: Entspannung während der Miktion

Bei HWI antibiotische Prophylaxe

Ev. α -Blocker

DYSFUNKTIONELLE MIKTION: THERAPIE

2jährig

5jährig

6jährig

BLASEN-/DARMDYSFUNKTION: BEFUNDE

Dysfunktionelle Miktion

HWI

Reflux

Überlaufenkopresis

BLASEN-/DARMDYSFUNKTION: THERAPIE

Stuhltraining

Abführen / Weichmacher

Blasentraining

Biofeedback

Bei HWI antibiotische Prophylaxe

Transkutane sakrale Neuromodulation

Keine Antimuskarinika

SONDERFORMEN

Extraordinary daytime only urinary frequency

Giggle-Inkontinenz

Stressinkontinenz

Vaginaler Reflux

VORGEHEN IN DER PRAXIS

Anamnese inkl.Miktionsanamnese

Status inkl.Neuro- und Genitalstatus

(Sonographie der Nieren mit) Restharnbestimmung

Uroflowmetrie (mit EMG bei Harnwegsinfekten)

Diagnose:

Überaktive Blase

Miktionsaufschub

Minderaktive Blase

Dysfunktionelle Miktion

Therapie:

Blasentraining,Antimuskarinika ,

Neuromodulation

Blasentraining

Blasentraining, ev. Antibiotika

Biofeedback , ev. Antibiotika

VORGEHEN IN DER PRAXIS

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3

3-4x

1-2x

7x

1-2 Liter

10-15x

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x

7 Jähriger (BK=240ml)

Miktionsprotokoll:

häufige Miktionen

kleine Urinportionen

(100ml)

Sonographie:

normal

kein Restharn

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3

4x

2x

2liter

3.5

3-4x

afebrile HWI jährlich 3x: antibiotische Behandlung

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x

10 Jährige

(BK= 330ml)

Miktionsprotokoll:

seltene Miktionen

grosse Urinportionen

(400ml)

Sonographie:

normal

möglicher Restharn

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3

3x

7x

1liter

3.5

3-4x

afebrile HWI jährlich 6x: antibiotische Behandlung

x

3x

12 Jährige

(BK= 390ml)

Miktionsprotokoll:

normale Miktionsfrequenz

normalgrosse Urinportionen

oder

häufige Miktionen

kleine Urinportionen

Sonographie:

Restharn

x

Mädchen 10 J

Mädchen 4.5 J

Mädchen 6 J

Stn.Tetherd Cord

keine Klinik

Mädchen 9 J

Mädchen 6 J

Mädchen 9 J

Mädchen 10 J

Mädchen 6 J

Mädchen 5 J

rez. febrile HWI

Knabe 18 J

Knabe 6.5 J

Knabe 13 J

rez. Epididymitiden

Knabe 7 J

Knabe 6 J

Knabe 8 J

St.n. Urethralklappen

ENURESIS NOCTURNA :DEFINITION

Normale Miktion zum falschen Zeitpunkt und am falschen Ort

Keine Dysfunktion der unteren Harnwege

Monosymptomatisch

Familiäre Komponente

ENURESIS NOCTURNA:

BLASENKONTROLLE

Physilogisches Einnässen eher während des Non-Rem

Schlafes (in den ersten 2/3 der Nacht)

Weckbarkeit auf Grund der Blasenfüllung erfolgt erst >2

Jahren

Zirkadianer Rhythmus der Urinproduktion (ADH?)

ENURESIS NOCTURNA: EPIDEMIOLGIE

♂>♀

5J: 10-15%

10J: 5%

Adoleszenten: 1 -3%

Sistieren/Jahr: 10-20%

ENURESIS NOCTURNA: GENETIK

Ein Elternteil betroffen: Risiko von 40%

Beide Eltern betroffen: Risiko von 75%

Mind. 4 Genloci bekannt: Chr8q,12q,13q,22q

ENURESIS NOCTURNA: ÄTIOLOGIE

Verzögerte Entwicklung der Weckbarkeit

Grosse Urinvolumina nachts mit ungenügendem Ansprechen

auf ADH (> 130% EBK)

Keine psychologische/psychiatrische/kognitive Störung

ENURESIS NOCTURNA: ABKLÄRUNG

Kinder > 7 jährig

Kinder zwischen 5-7 jährig: je nach Leidensdruck

Kinder < 5 jährig : nur in Ausnahmefällen

ENURESIS NOCTURNA: ABKLÄRUNG

FA: Eltern, Geschwister

Miktionsanamnese, HWI, Stuhlverhalten

klinischer Status:genital,anal,neurologisch

Urinstatus

spez.Gewicht nüchtern Urin >1015

Miktionsprotokoll über 2 Tage

ENURESIS NOCTURNA:DIFF-DIAGNOSE

Enuresis nocturna bei funktioneller Blasenstörung

Enuresis nocturna bei Uropathien

Enuresis norcturna bei neurogenen Erkrankungen

Diabetes insipidus bei Raumforderung

neuropathische Blase

Enuresis nocturna bei organischen Erkrankungen

Diabetes mellitus, Tubulopathien

Enuresis nocturna bei psychiatrischen Erkrankungen

bei sec. Enuresis nocturna

ENURESIS NOCTURNA: THERAPIE

Zeit nehmen, informieren

Weckapparat* Vergrösserung der Blasenkapazität

Konditionierung

3 Monaten, dann Absetzversuch

Rückfallquote >70%

Desmopressin als Melt 120ug-240ug sublingual oder

Tabletten 0.2-0.6mg

stufenweise Dosierung

strukturierter Absetzversuch

*THE EFFECT OF ALARM TREATMENT ON THE FUNCTIONAL BLADDER CAPACITY IN CHILDREN WITH MONOSYMPTOMATIC NOCTURNAL ENURESIS

G. M. HVISTENDAHL, et al. J. Uol. Vol. 171, 2611–2614, June 2004

ENURESIS NOCTURNA: THERAPIE

Miktionsprotokoll

Blasenkapazität

nächtliche Urinproduktion

Weckapparat

Desmopressin +

Weckapparat

tief

normal Desmopressin

ENURESIS NOCTURNA: MISSERFOLG

bei gleichzeitiger Inkontinenz

bei verkleinerter Basenkapazität

bei Missverhältnis Urinvolumina/Blasenkapazität