Diabetes mellitus Typ 1 und Sport

Jahrestagung der ADE02.Februar 2019

Neustadt a.d. Weinstraße

W.-R. Klare Radolfzell

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Schon 15 Minuten Bewegung täglich senken MortalitätGroße Kohortenstudie aus Taiwan

Prospektive Kohortenstudie zwischen 1996 und 2008416175 TaiwanesenBewegungsverhalten mittels Fragebogen erfasstBewegungsumfang in 5 Kategorien eingeteilt (MET-h/ Woche):inaktiv (< 3,75 MET-h), gering (3,75–7,49 MET-h), mittel (7,50–16,49 MET-h), hoch (16,50–25,49 MET-h), sehr hoch (≥25,50 MET-h)

Mittlere Beobachtungsdauer: 8,05 JahreLebenserwartung in Abhängigkeit von der Aktivität

Vergleich inaktiv versus gering:

Täglich 15 Minuten leichte körperliche Aktivitäten reduzieren das Mortalitäts-Risiko um 14%.

Lebensverlängerung 3 Jahre.

Jede Viertelstunde zusätzlichertäglicher Aktivität reduziertdas Mortalitätsrisiko um je 4 %.

Wen et al.: Minimum amount of physical activity for reduced mortality and extended life expectancy: a prospective cohort study. Lancet 2011; 378: 1244–53

Unterschiedliche Zielsetzungen

Erhaltung von GesundheitPrävention von KrankheitPhysische FitnessPsychische FitnessFreizeitgestaltungSteigerung LebensqualitätBasis für soziale Kontakte

TYP 1

Sport trotz Diabetes

TYP 2

Kausaltherapie

Salem et al.: Is exercise a therapeutic tool for improvement of cardiovascular risk factors in adolescents with type 1diabetes mellitus? A randomised controlled trial. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010 2:47.

Randomisierte kontrollierte StudieEinfluss körperlicher Aktivität bei Jugendlichen mit T1DM auf die glykämischeKontrolle und kardiovaskuläre RisikofaktorenBeobachtungszeit 6 Monate, 196 PatientenMittleres Alter 14,78 +/- 2,31 Jahre; Diabetesdauer 4,6 +/- 1,9 Jahre3 Gruppen: A (n=48): kein Training, B (n=75): 1x/ Woche Training, C (n=75): 3x/ Woche Training Ausdauer, Kraft-, Beweglichkeits- und Koordinationstraining

Körperliche Aktivität verbessert die glykämische Kontrolle und reduziertkardiovaskuläre Risikofaktoren bei Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes

Signifikante Verbesserung in den Trainingsgruppen:HbA1c-Wert, Lipidparameter, Bauchumfang, BMI

Kein signifikanter Unterschiedin der Hypoglykaemiefrequenzzwischen den Gruppen.

Herbst et al: Effects of Regular Physical Activity on Control of Glycemia in Pediatric Patients With Type 1 Diabetes Mellitus.

Arch Pediatr Adolesc Med. 2006 (160): 573-577

Longitudinale Datenerfassung mittels Software zurProspektiven Verlaufsdokumentation (DPV)1 Jahr, 19143 Patienten mit T1DM zwischen 3 und 20 JahrenRegelmäßige körperliche Aktivität(RPA0: keine; RPA1: 1-2x/Woche; RPA2 >2x/Woche [mind.30 Minuten])HbA1c-Wert, schwere Hypoglykämien (Fremdhilfe oder Bewußtlosigkeit),Insulinbedarf, BMI

RPA0: n=8589 HbA1c-Wert 8,4 %RPA1: n=7056 HbA1c-Wert 8,0 %RPA2: n=3498 HbA1c-Wert 8,1 %HbA1c-Wert signifikant niedriger (p <0,001)

keine erhöhte Hypoglykämierate

Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität auf den Glukosestoffwechsel bei Patienten mit Typ-1-Diabetes

Effekte regelmäßiger körperlicher Aktivität auf den Glukosestoffwechsel bei Patienten mit Typ-1-Diabetes

Kennedy et al.: Does Exercise Improve Glycaemic Control in Type 1 Diabetes? A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE 2013 (8): e58861

Übersichtsarbeit und Meta-Analyse13 kontrollierte Studien (randomisiert und nicht randomisiert)452 PatientenKinder und ErwachseneHbA1c-Wert-Reduktion als Maß für die Verbesserung der Stoffwechsellage

HbA1c-Wert-Senkung 0,25 %Keine Signifikanz

Chimen et al.: What are the health benefits of physical activity in type 1 diabetes mellitus? A literature review. Diabetologia (2012) 55:542–551

Gesundheitsbenefit durch Sport bei T1DM und T2DM

Unsicher oder begrenzte

Daten

Mikrovaskuläre Komplikationen

OsteoporoseKrebs

BetazellfunktionBlutdruck

Glykaemische Kontrolle

BenefitFitness

Insulinbedarf, InsulinresistenzLipide, Blutdruck, Glykaemische Kontrolle

Endothelfunktion, BetazellfunktionMortalität, Kardiovaskuläre Erkrankungen

BenefitFitness

Insulinbedarf, InsulinresistenzLipide

EndothelfunktionMortalität, Kardiovaskuläre Erkrankungen

Wohlbefinden

Unsicher oder begrenzte

Daten

Mikrovaskuläre Komplikationen

OsteoporoseKrebs

Wohlbefinden

T1DM T2DM

Empfehlungen nationaler und internationaler FachgesellschaftenKörperliche Aktivität bei T1DMnach M. Röhling, Diabetes Kongress 2015, 14.05.2015

DDG ADA CDA EASD

Häufigkeit pro Woche keine Empfehlung

≥ 3 Tage AT ≥ 3 Tage ATund

2-3 KT

keine Empfehlung

Dauer und Intensität keine Empfehlung

≥ 150 Min./ Woche

moderat*

≥ 150 Min./ Woche

moderat* bismoderat-intensiv**

≥ 150 Min./ Woche

moderat* bismoderat-intensiv**

Art keine Empfehlung

AT supervidiertes AT, KT oder Kombination

aus AT und KT

AT, KT oder Kombination

aus AT und KT

* moderat: 50-70% der maximalen Herzfrequenz; 30-65% des 1-Wiederholungsmaximums**moderat-intensiv: 65-80 der maximalen Herzfrequenz; 65-80% des 1-WiederholungsmaximumsAT = Ausdauertraining; KT = Krafttraining

ADA American Diabetes Association: Diabetes care 2014 (37): 14-80DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft: Diabetologie und Stoffwechsel 2014 (9): 196-201CDA Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Can J Diabetes 2013 (37): 40-44 EASD European Association for the Study of Diabetes: Diab Vasc Dis Res 2014 (11): 133-73

Physiologische neuroendokrine und metabolische Reaktionen auf körperliche Aktivität

Der Blutzucker bleibt stabil bei 70-110 mg/dl:

• Die Insulinsekretion wird reduziert, die Glukagonausschüttungwird gesteigert. Folge: Vermehrte Glukosebereitstellung durch die Leber

• Außerdem: Ausschüttung von Adrenalin/Noradrenalin, Wachstumshormon, Cortisol

• Die Glukoseaufnahme in den Muskel kann unabhängig von Insulin um bis zu 50-fach gesteigert werden.

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Typ 1 Diabetes: Blutzuckerverlauf bei verschiedenen Belastungsarten

11Grafik entnommen aus: Riddell MC et al.,the lancet 2017

Faktoren, die Blutglukosewerte bei Sport beeinflussen

modifiziert nach Thurm und Gehr (2009), Diabetes- und Sportfibel, 3. Auflage, Kirchheim-VerlagRobertson et al., Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 203–223

Charakterisierung der körperlichen BelastungArt, Intensität und Dauer der BelastungTageszeit der MuskelarbeitTrainingszustandEmotion/ Stress

Aktuelle InsulinversorgungZeitpunkt des letzten Bolus/ der letzten InsulininjektionVerwendete InsulinartOrt der InsulinapplikationHöhe des letzten Bolus/ der letzten InsulininjektionUmfang und Absenkung der basalen InsulinversorgungZeitraum des Ablegens der Insulinpumpe

Allgemeine Stoffwechsel-FaktorenDiabetestypDiabetesdauerKörpergewichtAusgangsblutglukoseAusgangsketonurieZeitpunkt der letzten NahrungsaufnahmeArt und Menge der aufgenommenen KohlenhydrateEinnahme von MedikamentenAlkoholkonsum

Sicher und gesund in Formula Das Ernährungs- und Gesundheitskonzept im

Medizinischen Zentrum am Klinikum13

Therapieanpassung zur Vermeidung von HypogykämienFaustregeln für die Anpassung kurzwirkender Insulinanaloga

Rabasa-Lhoret et al: Guidelines for Premeal Insulin Dose Reduction for Postprandial Exercise of Different Intensities and Durations in Type 1 Diabetic Subjects Treated Intensively With a Basal-Bolus Insulin Regimen (Ultralente-Lispro)

Diabetes care (2001) 24:625-630

Prozentuale Reduktion des MahlzeitenbolusInsulin Lispro

Belastungsintensität(% VO2max)

30 Minuten Belastung 60 Minuten Belastung

gering (25%) 25 50

mäßig (50%) 50 75

hoch (75%) 75 -

Glukosebedarf zur Vermeidung eines Blutglukoseabfalls bei Kindernund Jugendlichen 15 g Glukose für X Minuten einer Sportart in Abhängigkeit vom Körpergewicht

Robertson et al., Exercise in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 203–223

Aktivität Körpergewicht [kg]20 40 60

Basketball (Spiel) 30 15 10

Ski- Langlauf 40 20 15

Radfahren

10 km/h 65 40 25

15 km/h 45 25 15

Eiskunstlauf 25 15 10

Eishockey 20 10 5

Laufen

8 km/h 25 15 10

12 km/h - 10 10

Schneeschuhlaufen 30 15 10

Fußball 30 15 10

Schwimmen

30 m/min Brustschwimmen 55 25 15

Tennis 45 25 15

Spazierengehen

4 km/h 60 40 30

6 km/h 40 30 25

Guelfi et al: The Decline in Blood Glucose Levels Is Less With Intermittent High-Intensity Compared With Moderate Exercise in Individuals With Type 1 Diabetes Diabetes care (2005) 28: 1289-1294

7 Patienten (Alter 21,6 +/- 4 Jahre, BMI 24,7 +/- 3,5 kg/m2) mit T1DM ohne OrgankomplikationenHbA1c-Wert 7,4 +/-1,5 %, Diabetesdauer 8,6 +/- 1,5 JahreMOD (moderate-intensity exercise), Radfahren 40%VO2maxIHE (intermittend high-intensity exercise), Radfahren 40%VO2maxmit 4-Sekunden-Sprint alle 2 MinutenMessparameter: Blutzucker, Insulin, Laktat, FFS, Katecholamine, GH, Cortisol und Glukagon

Untersuchung zum Blutglukoseverhalten nachintermittierend hoher und nach moderater Belastung

MOD

IHE Eine intermittierend hohe Belastung führt innerhalb der ersten Stunde nach Belastung zu einem geringeren Blutglukoseabfall als eine moderate Belastung

Adrenalin Noradrenalin

Wachstumshormon

Cortisol

GlukagonGlukagon/Insulin

Sprint zur Hypoglykämievorbeugung

Bussau et al: The 10-s-Maximal Sprint: a novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with T1DMDiabetes care (2006) 29: 601-606

Untersuchung zur Verhinderung von Hypoglykämien nach körperlicher Belastung7 Patienten (Alter 21 +/- 3 Jahre, BMI 27 +/- 4 kg/m2) mit T1DM ohne diabetesassoziierte Komplikationen20 Minuten Ergometer (40% VO2max)>>>>> Ruhe oder 10-Sekunden-Sprint bei maximaler Belastung, Beobachtung 2 StundenMessparameter: Blutzucker, Insulin, Laktat, FFS, Katecholamine, GH, Cortisol und Glukag

Bei jungen Patienten mit T1DM kann ein10-Sekunden-Sprint am Ende einer kurz-dauernden, mäßigen, körperlichen Belastung den anschließenden Abfall der Blutglukose verhindern.

Lactat Freie Fettsäuren

Adrenalin Noradrenalin

Wachstumshormon

Cortisol

Glukagon

Insulin

Physiologische Mechanismen:Adrenalin-, Noradrenalin-,Wachstumshormon- und Cortisol-AnstiegLaktatanfall (als Substrat für die Glukoseproduktion)

...offene Fragen zur Generalisierbarkeit

Durchgezogene Linie: Erst Krafttraining, dann Ausdauertraining (RA)Gestrichelte Linie: Erst Ausdauertraining, dann Krafttraining (AR)

Unterschiedliche Effekte von Ausdauer- und Krafttraining auf die Blutglukosewerte bei Typ-1-Diabetes

Yardley et al., Effects of Performing Resistance Exercise Before Versus After Aerobic Exercise on Glycemia in Type 1 DiabetesDiabetes Care 2012 (35): 669–675

Ganztägige BergtourenHypoglykämien am Tage und in der Nacht bei unzureichender Anpassung der Basalrate bzw. Bolusgaben unter CSII

Behrens, Faszination Bewegung …… oder eher Angst vor der Stoffwechselentgleisung?Diabetes-Journal (2014): 22-25

Boris Schlüter

Der Sport bestimmt die Therapieanpassung

Insulinpumpe und SportPräzisionsarbeit beim Sport

kürzere Vorlaufzeit vor dem Sportbedarfsgerechte Anpassung der Insulindosisvor, während und nach dem Sport

Insulinpumpe und SportTragemöglichkeiten

Neoprentasche am Sport- oder LaufgürtelBaumwollschutzhülle an der Sporthose (innen) oder am BHRückengurt mit KlettverschlussRückentasche eines (Rad)trikots…

modifiziert nach Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag

Insulinpumpe und SportSchweiß und Insulinkatheter

Insulinpumpe und SportKetonmessung im Urin und Blut

Thurm und Gehr (2009), Diabetes- und Sportfibel, 3. aktualisierte Auflage, Kirchheim-Verlag

Urin-Ketontest Was heißt das? Was tun?Negativ(keine Verfärbung)

Normalbereich Viel Spaß beim Sport!Kontrollieren Sie nach spätestens 1 Stunde Blutzucker und ggf. Ketone.

+(„einfach positiv“)

Normalbereich

++(„zweifach positiv“) Ketoazidose Kein Sport!!!

Notfalltherapie…+++(„dreifach positiv“)

Blutketonspiegel[mmol/l]

Was heißt das? Was tun?

0,0 - 0,5 NormalbereichAusreichende Insulinversorgung

Viel Spaß beim Sport!Kontrollieren Sie nach spätestens 1 Stunde Blutzucker und ggf. Ketone.

0,6 – 1,0 Moderat erhöhter Blutketonspiegel.Mindestens relativer Insulinmangel.

Sport kann bei diesen Ketonwerten nicht empfohlen werden. Eine Erhöhung der Insulingaben ist meist erforderlich.Unter folgenden Bedingungen kann dennoch mit der körperlichen Aktivität begonnen werden:(1) Völliges körperliches Wohlbefinden, insbesondere keine Symptome einer Ketoazidose.(2) Engmaschige Tests von Blutzucker und –ketonen, spätestens nach 1 Stunde. Bei weiterer Verschlechterung muss die körperliche Aktivität sofort beendet und die Stoffwechsellage normalisiert werden.(3) Patienten mit Insulinpumpentherapie müssen das komplette System auf einen technischen Defekt oder Anwendungsfehler prüfen.

1,1 – 2,9 Verdacht auf beginnendeKetoazidose.

Kein Sport!!! Notfalltherapie…

>= 3,0 Ketoazidose

CGM und SportTherapieanpassung: TREND wichtiger als der Blutzucker

Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag

Zu Beginn körperlicher Aktivität muss der Glukosetrend ANSTEIGEND sein.Der Trend ist wichtiger als die absolute Höhe des Wertes.

CGM und SportAlarmeinstellungen beim Sport

Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag

CGM-Neuling,bisher gut eingestelltGlukose[mg/dl]

CGM-Neuling,bisher mäßig eingestelltGlukose[mg/dl]

Während körperlicher Aktivität

Glukose[mg/dl]

Schwanger-schaft

Glukose[mg/dl]

Niedrigalarm-Grenze 80 80 120 70

Hochalarm-Grenze 180 200-220 220-250 140

Der Voralarm „Niedriger Blutzucker erwartet“ sollte so empfindlich wie möglicheingestellt werden.

Der Voralarm „Hoher Blutzucker erwartet“ kann ausgeschaltet werden.

Sensorunterstütze Pumpentherapie im SportErfolgreich beim Race across AmericaMonique Hanley/ RAAM-Siegerin 2007

Thurm und Gehr (2011), CGM- und Insulinpumpenfibel, 1. Auflage, Kirchheim-Verlag

Sport treiben wie ein „Gesunder“:ohne Angst vor einer Hypoglykämie undohne Unterbrechung des Trainings aufgrund eines niedrigen Blutzuckerwertes!

„Tatsache ist, dass ich durch die SuP zum ersten Mal das Gefühl hatte, dass ichals Sportlerin an einem Wettkampf teilnahm – nicht als Diabetikerin. Nur ein kurzer Blick auf die Trendentwicklung , ansonsten konnte ich mich voll auf

das Rennen konzentrieren.“

modifiziert nach:

Colberg

et al: Diabetes care

(2010) 33: 147-167H

alle M et al.: EB

L DD

G

ww

w.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/

Leitlinien/EBL_B

ewegung_2008.pdf

Alter > 40 Jahre oder

Alter > 30 JahreT1DM/T2DM > 10 JahreArterielle HypertonieNikotinabususDyslipidaemieRetinopathieNephropathie mit MAUnabhängig vom AlterBekannte oder vermuteteKHV, CVI oder PAVKAutonome Neuropathie Fortgeschrittene Nephropathie

AnamneseKörperliche UntersuchungAugenuntersuchungLabordiagnostik Ruhe-EKG

Belastungs- EKG pathologisch

Diagnostik vor Aufnahme körperlicher Aktivität

Einige Projekt der Arbeitsgemeinschaft Diabetes Sport und Bewegung

Gesellschaftliches Event im angenehmen Ambiente

Ein Seminar über Diabetes und Sport

Kurz andauernde Sportausübung: Tennis, Nordic Walking zu unterschiedlichen Tageszeiten

Länger andauernde Sportausübung: Bergtour über 6 Stunden

Unterricht in Seminarcharakter

Erfassung von Blutzucker, Sport – BEs, Hypo – und Hyperglykämien, Insulinanpassungen via Protokoll, Blut -und Gewebezuckermessung für die spätere Erstellung einer individuellen Empfehlung

Arzt-Patienten-Seminare

Zertifiziertes Ausbildungsangebot von DDG/VDBD an Schulungskräfte (20-Stunden-Kurs, ständige Fortbildung zum Erhalt des Zertifikats erforderlich)

mehr als 700 Trainer bisher ausgebildetz. T. Kostenübernahme für Kursangebote durch die Krankenkassen

Der Nordic Walking-Trainer Diabetes

DiSko-Schulungsmodul: Bewegung in der Schulung

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Projekt „Praxis in Bewegung“

Infos: www.diabetes-bewegung.de

Aktive Schritte was zahlt die Krankenkasse?

Gesundheitskurse im Rahmen der Prävention§20 SGB V

Geld- und Sachprämien für einen gesunden Lebensstil im Rahmen der Bonusprogramme

Rehabilitationssport und Funktionstraining§44 SGB IX

Ergänzende Maßnahmen zur Rehabilitation§43 SGB V

IDAA Deutschland e.V.International Diabetic Athletes Association

Ein Verein gegründet von diabetischen Sportlern für diabetische Sportler

SportveranstaltungenInformationen zum Thema Diabetes und SportErfahrungsaustauschDiabetes und Sport Jahrbuchnationale und internationale Kongressekonkrete Tipps und Hilfestellung bei der Therapieanpassung…

Take home messages

Die kardiorespiratorische Fitness ist ein stärkerer Prädiktor für kardiovaskuläreErkrankungen und die Gesamtsterblichkeit als Adipositas.

Ein Gesundheitsbenefit durch Sport findet sich sowohl bei Typ-1-Diabetes wie auchbei Typ-2-Diabetes.

Die Therapieanpassung an körperliche Aktivität wird von zahlreichen Faktoren beeinflusstund kann kaum allgemeingültig formuliert werden.

Risikosportarten sind prinzipiell möglich – setzen aber sehr gute diabetes- und sportarten-spezifische Kenntnisse voraus.

Insulinpumpentherapie und kontinuierliches Glukosemonitoring sind optimale Hilfsmittel fürSportler mit Typ-1-Diabetes.

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Ferienfreizeit Pfingsten 2019 für Kinder mit Typ 1 Diabetes am Bodensee

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Ferienfreizeit Pfingsten 2019 für Kinder mit Typ 1 Diabetes am Bodensee

Betreuer gesucht! info@diabetesforum-radolfzell.de