E. GenthJ.G. Kuipers

Diagnostik

Z Rheumatol 61:Suppl 2, II/33–II/34 (2002)DOI 10.1007/s00393-002-1208-6 KLEINGRUPPENARBEIT

Prof. Dr. med. E. Genth ())Rheumaklinik AachenBurtscheider Markt 2452066 Aachen, Germany

Priv.-Doz. Dr. med. J.G. KuipersAbt. RheumatologieMedizinische Hochschule HannoverCarl-Neuberg-Str. 130625 Hannover, Germany

Diagnostics

n Zusammenfassung Unter denFragen „Was ist notwendig?“,„Was ist möglich?“ und „Was wur-de erreicht?“ hat sich die Klein-gruppe „Diagnostik“ insbesonde-re mit der Labor-gestützten Diag-nostik rheumatischer Erkrankun-gen befasst.

n Summary The round-tablegroup “diagnostic” discussed the

laboratory-based diagnosis ofrheumatic diseases under the fol-lowing three main questions:“What is necessary?”; “What ispossible?” and “What has beenachieved?”.

n SchlüsselwörterDiagnose – Labor

n Key wordsDiagnosis – laboratory

„Was ist notwendig?“Notwendig ist primär eine klare Definition, welchesZiel mit Diagnostik verfolgt wird. Folgende Felder,zu denen die Labordiagnostik beitragen kann, sindzu unterscheiden.1. Diagnose: Ein Labortest hat die Aufgabe die noso-

logische Einordnung des Krankheitsbildes zu er-möglichen bzw. zu erleichtern. Als Beispiele seienhier der intraartikuläre Nachweis von Mono-Na-trium-Urat-Kristallen bei der Harnsäuregicht oderder Erregernachweis bei infektiöser oder reaktiverArthritis genannt.

2. Aktivität: Hier hat der Labortest die Aufgabe dieKrankheitsaktivität z.B. einer entzündlich-rheuma-tischen Krankheit widerzuspiegeln; die Klassikersind hier BKS oder CRP. Hierzu zählen auch rever-sible aktivitätsabhängige Schädigungsparameter wiez.B. die Erhöhung der Kreatinkinase im Serum beider Myositis.

3. Schaden: Hier ist die Aufgabe des Labortestes denSchaden im Sinne von irreversiblen Veränderun-gen zu erfassen z.B. an der Niere durch Messungder Kreatinin-Konzentration.

4. Prognose/Outcome. Die Aufgabe des Labortestes isthier, eine Prognoseabschätzung zu ermöglichen.Für die chronische Polyarthritis sind z.B. der Rheu-mafaktor oder der HLA-DR4-Status und jüngstpubliziert auch Citrullin-Antikörper geeignet (1).

Notwendig ist weiterhin eine gezielte Diagnostik, wel-che die bestehende Vortest-Wahrscheinlichkeit be-rücksichtigt. Ein Test, dessen positives Ergebnis fürein bestimmtes diagnostisches Ziel eine Spezifitätvon 95% hat, sollte z.B. auf keinen Fall bei einer Vor-test-Wahrscheinlichikeit von 1% verwendet werden,da seine Rate von 5% „falsch-positiven“ Ergebnissenhier deutlich über der Vortest-Wahrscheinlichkeitliegt. Die Prätestwahrscheinlichkeit sollte mindestens10–20% betragen. Der Algorithmus des diagnosti-

schen Prozesses sollte so strukturiert sein, dass diag-nostische Verfahren in der Reihenfolge der zu erwar-tenden Erhöhung der Post-Test-Wahrscheinlichkeitfür das Vorhandensein der Diagnose ausgewählt wer-den bzw. in der Reihenfolge des Grades der Verringe-rung der Post-Test-Wahrscheinlichkeit bei der Aus-schlussdiagnostik. Für die Diagnostik der reaktivenArthritis haben Sieper und Mitarbeiter jüngst einesehr sorgfältige Metaanalyse vorgestellt, die definiert,bei welcher klinischen Konstellation Erregerdiagnos-tik eine ausreichende Beweiskraft hat (2).

Notwendig ist weiterhin Standardisierung der Di-agnostik: Der PCR-gestützte intraartikuläre Erreger-nachweis wird z.B. im Rahmen des KompetenznetzRheuma standardisiert (Teilprojekt C3.4, Projektlei-ter J. Kuipers). Die ENA-Diagnostik ist ebenfalls bis-lang nicht ausreichend standardisiert, hier werdenwir im Rahmen der Qualitätsssicherung der Dt. Ge-sellschaft für Rheumatologie entsprechende Verfah-ren veranlassen.

Großer Handlungsbedarf besteht bei der Identifi-kation guter prognostischer Parameter, die auch fürden Organbefall klare prognostische Aussagen zulas-sen sowie der Definition von Parametern, die eserlauben prospektiv Patienten zu identifizieren, dievon bestimmten Therapien gut bzw. nicht ausrei-chend profitieren werden, um hier Zeit und Geld beider optimalen Einstellung z.B. einer chronischenPolyarthritis zu sparen.

„Was ist möglich?“

Eine Vielzahl von Testverfahren ist verfügbar. Zu-meist werden diese Einzeldaten jedoch nicht in einer

Multiparameteranalyse zusammengefügt sonderneinzeln durch den Untersucher intuitiv analysiert.Die Entwicklung von intelligenten Multiparameter-systemen mit Hilfe der modernen Biostatistik isthier möglich und erforderlich, so dass aus der Kom-binatorik diagnostische Sicherheit und Klarheit ge-wonnen werden kann.

Weiterhin bieten sowohl die Durchflusszytometrieals auch die DNA-Chiptechnologie großes diagnosti-sches Potential. Sowohl Genexpressionsprofile alsauch durchflusszytometrisch-definierte Beschreibun-gen der Zellaktivierung inklusive der IdentifikationAntigen-spezifischer T-Zellen lassen hier wichtigeNeuerungen erwarten.

„Was wurde erreicht?“

Mit dem Kompetenznetz Rheuma (KNR) und derArbeitsgemeinschaft der Rheumazentren sind diekooperativen Strukturen geschaffen, die zur umfas-senden Analyse neuer Testsysteme auch bei seltenenErkrankungen erforderlich sind. Die im Rahmen desKNR aufgebauten Inzeptionskohorten ermöglichendie Definition auch prognostisch relevanter Parame-ter. Standardisierungsaufgaben z.B. des intraartiku-lären Erregernachweises werden ebenfalls z.Zt. imRahmen des KNR in Angriff genommen. Für die Zu-kunft von größter Bedeutung wird sein auch dieniedergelassenen internistischen Rheumatologen zuraktiven Kooperation bei der Entwicklung modernerdiagnostischer Verfahren im Rahmen des KNR undder Arbeitsgemeinschaft zu gewinnen.

II/34 Zeitschrift für Rheumatologie, Band 61, Suppl. 2 (2002)© Steinkopff Verlag 2002

Literatur

1. Visser H, le Cessie S, Vos K, BreedveldFC, Hazes JM (2002) How to diagnoserheumatoid arthritis early: a predictionmodel for persistent (erosive) arthritis.Arthritis Rheum 46:357–365

2. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, vanDer Heijde D (2002) Diagnosing reac-tive arthritis: role of clinical setting inthe value of serologic and microbiolo-gic assays. Arthritis Rheum 46:319–327