Diagnostik und Therapie der Hämorrhagischen Diathesen 14.03 fileFibrinbildung •Aktivierung durch Mediatoren von Endothel und Thrombozyten •Aktivierung parallel zur primären Hämostase

© Paracelsus Medizinische Privatuniversität | Nürnberg | 2018 | Hämorrhagische Diathesen | Wolff

Diagnostik und Therapie der Hämorrhagischen Diathesen

14.03.2018

Medizinische Klinik 5

Inhalt

•Pathophysiologie

•Diagnostik

•Klinik

•Pharmakotherapie

•Aussichten

•Zusammenfassung


Begriffe

•Blutungsneigung

•Blutungsübel

•Hämorrhagische Diathese (HD)

•Koagulopathie

•Minus-Koagulopathie

•Pathologische Blutungsneigung


Elemente der Blutstillung

• Blutgefäße

• Thrombozyten

• Plasmatische Blutgerinnung


Elemente der Blutstillung

• Gefäßwand ( Endothel, Media ) - Barrierefunktion zwischen Gerinnungsfaktoren und Subendothel

- Intaktes Endothel / Thromboseresistenz

- Verletztes Endothel -> Kontakt -> Aktivierung

- Muskelschicht -> Vasokonstriktion

• Thrombozyten ( Zahl, Funktion ) - Adhäsion

- Aktivierung

- Aggregation

• Plasmatische Blutgerinnung ( Fibrinbildung ) - Fibrinbildung

- Fibrinstabilisierung

- Fibrinolyse


Die zwei Seiten der Hämostase

Hämostase


Hämostase Thrombophilie Koagulopathie - +

Blutung Thrombose Embolie

Hämostase-Gleichgewicht

Fibrinauflösung und Fibrinbildung


Fibrinolyse Plasminogen

Plasmin

FSP

Gerinnung

F.II

F.IIa Fibrinogen Fibrin

Antithrombine Antiplasmine

Phasen der Hämostase

•Trauma / Verletzung -> Freisetzung VWF, TF, PAI-1 etc.

•Vasokonstriktion primär

•Thrombozyten-Adhäsion primär

•Thrombozyten-Aktivierung primär

•Thrombozyten-Aggregation primär

•Fibrinbildung sekundär

•Fibrinstabilisierung sekundär

•Fibrinolyse (sekundär)


Wichtige Gefäßfunktionen u.a.

•Endotheliale Thromboseresistenz •Intaktes Endothel verhindert T-Adhäsion /-Aktivierung und Gerinnung.

( vermittelt u.a. durch Vasodilatoren, PG-I2, NO, Thrombomodulin, heparinähnliche Subst., TFPI, t-PA )

•Vasokonstriktion •Kleine Blutgefäße mit glatter Muskulatur

•Vermindert Blutfluss im Verletzungsgebiet

•Blutstillung für begrenzte Zeit

( vermittelt u.a. durch zyklische Endoperoxide, TXA2, Endothelmediatoren zB Endothelin )


Wichtige Thrombozyten-Funktionen

•Adhäsion •Vermittelt über GP der Thrombozyten

•Direkt: GP-Ia / IIa-Rp (Kollagen-Rp)

•Indirekt: GP-Ib / IX-Rp über WF

•Aktivierung •Shape change / Formveränderung

•Freisetzung u.a. ADP, TXA2, Serotonin, ß-TG, WF, Ca

•Aggregation •Vernetzung über GP-IIb / IIIa – Rp (Fibrinogen-Rp) zum noch instabilen Thrombozyten-Pfropf


Fibrinbildung •Aktivierung durch Mediatoren von Endothel und Thrombozyten

•Aktivierung parallel zur primären Hämostase

•Extrinsische Aktivierung über Tissue factor (TF)

•Intrinsische Aktivierung über Kontaktsystem zB F.XII

•Multiple Interaktionen zwischen intrinsischem und extrinsischem System und zwischen Thrombozyten- und Gerinnungsaktivierung

•Diverse Verstärkungs- und Hemmungs-Rückkopplungen zwischen den o.g. Aktivierungs-Systemen

•Unterscheidung zwischen intrinsischem und extrinsischem Aktivierungs-Weg aus didaktischen Gründen hilfreich


Gerinnungsfaktoren (GF) I

• F.I Fibrinogen HWZ 100 - 150 h

• F.II Prothrombin HWZ 40 – 70 h

• F.V Proaccelerin HWZ 20 – 30 h

• F.VII Proconvertin HWZ 2 – 5 h

• F.VIII antihämophiles Globulin A HWZ 10 – 18 h

• F.IX antihämophiles Globulin B / Christmas Factor HWZ 15 – 30 h

• F.X Stuart-Prower-Faktor HWZ 20 – 40 h

• F.XI Plasma-Thromboplastin-Antecedent / Rosenthal Faktor HWZ 60 – 70 h

• F.XII Hageman-Faktor HWZ 50 – 60 h

• F.XIII Fibrinstabilisierender Faktor HWZ 100 – 120 h

• Viele andere, u.a. von-Willebrand-Faktor HWZ 8 – 12 h

• Phospholipide, Ca, TF etc


Gerinnungsfaktoren (GF) II

•Serinproteasen Faktoren F.II, VII, IX, X, XI, XII

•„a“ kennzeichnet die jeweils aktivierte Form eines GF

•Kofaktoren F.V und F.VIII

•Aktivierung an neg. geladenen Phospholipid-Oberflächen der T

•Reaktionen verlaufen Ca- und Phospholipid-abhängig

•Vit-K-abhängige Faktoren: F.II, VII, IX, X, ( PC, PS )

•GF intrinsisches System: „alle“ außer F.VII

•GF extrinsisches System: VII und Endstrecke ( X, V, II, I )

•F XIII steht in der Systematik außerhalb extr. und intr. System


Gerinnungskaskade sehr stark vereinfacht …


Intrinsische Aktivierung Extrinsische Aktivierung

Tissue Factor

VIIa <--------- VII

XII ---> XIIa XI ---> XIa IX ---> IXa/VIIIa

X

Xa / Va

Gemeinsame Endstrecke

II ---> IIa XIIIa <--- XIII Fibrinogen ---> Fibrin ---> Fibrin stabil

Inhibitoren der Gerinnung

•Antithrombin, AT-III •Hemmt F.IIa > Xa und XIIa, XIa, IXa, VIIa …

•AT-Wirkung durch Heparine stark beschleunigt

•Protein C (PC) •Vit-K-abhängiger Faktor

•APC inaktiviert F.Va und F.VIIIa

•Protein S (PS) •Vit-K-abhängiger Faktor

•Kofaktor von PC

•tissue factor pathway inhibitor TFPI


Fibrinolyse

•Verhindert überschießende Fibrinbildung

•Ermöglicht Wiedereröffnung thrombos. Gefäße

•Plasminogen zu Plasmin aktiviert

•Plasmin spaltet v.a. Fibrin, Fibrinogen, F.V, F.VIII

•Aktivatoren •t-PA, Urokinase, (F.XII, Kallikrein), Strektokinase

•Inhibitoren •PAI-1, a2-AP (stark)

•Tranexamsäure (Med)


Ätiologie / Epidemiologie der HD

•Thrombozytär: ca. 70 %

•Plasmatisch: ca. 20 %

•Vasculär: ca. 10 %

•Erworben: 90 %

•Angeboren: 10 %


Auffällige Blutungen ???

•Zu lang

•Zu stark

•Ohne adäquaten Anlass


Blutungstypen

•Thrombozytär / vaskulär Petechien, Purpura, SH-Blutungen etc.

z.B. bei Thrombopenie / Thrombopathie, Vasculitis

•Plasmatisch Einblutung in Weichteil, Muskel, Gelenk, Organ

z.B. bei Koagulopathie, Hämophilie

•Kombiniert z.B. bei vWJS, Lebercirrhose, DIC


Blutungserscheinungen


Bezeichnung Beschreibung Pathognomonisch

Petechie Kleinste Blutung in Haut, Schleimhaut T-penie, T-pathie, vasculär

Purpura Kleinfleckige Blutung in H, UH, SH T-penie, T-pathie, vasculär

Sugillation Kleinflächige Purpura s.o.

Ekchymose Flächenhafte Purpura s.o.

Suffusion Blutung UH flächenhaft z.B. traumatisch

Schleimhautblutung Blutung an Schleimhäuten T-penie, T-pathie, WJS, vasc.

Hämatom Blutung in Gewebe, Körperhöhle Plasmatische Koagulopathie

Weichteilblutung Blutung in Gewebe Plasmatische Koagulopathie

Muskelblutung Blutung in Muskulatur Plasmatische Koagulopathie

Gelenkblutung Blutung in ein Gelenk Plasmatische Koagulopathie

H = Haut, SH = Schleimhaut, T = Thrombozyt, UH = Unterhaut, WJS = Willebrand-Syndrom

Diagnostik

•Anamnese

•in vitro

•in vivo


Anamnese

•Blutungstyp ? Ggf. Inspektion, Foto, Beschreibung

•Blutung bei welchem Anlass ? Spontan, Trauma, OP, Entbindung, Zahnarzt

Einmalig / mehrmalige Blutungsauffälligkeiten

Regelblutung verstärkt / verlängert

Blutungen seit früher Kindheit o erst im späteren Alter

•Lokalisation ? Schleimhäute, Muskel, Gelenk, GI-Trakt

•Medikation ? •z.B. TAH, OAK, NSAR, Antidepressiva etc.

•Familie ? •Weitere betroffene ( w./m. )Familienangehörige


Diagnostik in vitro

•Basis Quick, PTT, Thrombozyten-Zahl

•Erweitert Fibrinogen, Thrombinzeit, einzelne Faktoren

NATEM, TEG, ROTEM

PFA-100, T-Aggregometrie

Lupusantikoagulans, D-Dimere

•Speziell Plasma-Misch-Versuch, Hemmkörper-Diagnostik

Durchfluß-Zytometrie


PI ( TPZ, Quick )

•Test für das extrinsische Gerinnungssystem

•Abhängig von F.VII- (X, V, II, I) Aktivität

•Unempfindlich für F.XIII, XII, XI, IX, VIII-Aktivität

•Norm: 70 – 120 % (laborabhängig)

•Monitoring VKA (zB Marcumar, Warfarin) Ziel unter VKA: 30 – 40 % (laborabhängig)

•Kein Monitoring von UFH, NMH, NOAK

•Pathol. zB Vit-K-Mangel, Lebersynthesestörung

•Umrechnung in INR für VKA-Monitoring


INR - international normalized ratio

•Laborstandard, d.h. dient der Vergleichbarkeit der PI-Werte bei VKA-Monitoring zwischen verschiedenen Labors

Norm: 1

VKA-Ziel: 2 – 3 zB bei VHF, VTE etc.

VKA-Ziel 2,5 – 3,5 zB bei Kunstherzklappen

•INR = (TPZ Pat / TPZ Kontrolle) x ISI ISI = international sensitivity index des TPZ-Reagenz


PTT ( aPTT )

•Test für das intrinsische Gerinnungssystem

•Abhängig von F.XII, XI, IX, VIII, (X, V, II, I)

•Unempfindlich für F.VII, F.XIII

•Norm: 25 – 34 sek (laborabhängig)

•Monitoring unfraktioniertes Heparin HMWH AK-Ziel: 50 – 80 sek (laborabhängig)

•Kein Monitoring von VKA, NOAK, NMH

•Pathologisch zB bei Hämophilie A, B


TZ – Thrombinzeit

•Test für Endstrecke (ab Thrombin) der Gerinnung

•Abhängig von Thrombin und Fibrinogen

•Unempfindlich für F.XIII, XII, XI, IX, VIII, X, V, VII

•Monitoring: HMWH, Thrombininhibitoren

•Kein Monitoring von NMH, VKA, Xa-Hemmer

•Pathologisch zB bei Hypofibrinogenämie, Dysfibrinogenämie, Erhöhung FSP

•Sehr empfindlich für Thrombin-Antagonisten wie zB Pradaxa / Dabigatran


TEG – NATEM - ROTEM

•Globaler Gerinnungstest

•Abhängig vom extrinsischen / intrinsischen Weg und von der Thrombozyten - Zahl / - Funktion

•Personalaufwändig

•Läßt keine detaillierte Analyse der Störung zu


Diagnostik in vivo

•Blutungszeit Verschiedene Variationen zB Arm, Ohr (subaqual)

Risiken (Narbe, Infektion etc.) vorhanden

Erfordert geübte Hand, personal-aufwändig

Pathologisch u.a. T-penie, T-pathie

•Rumpel-Leede-Test (Kapillarresistenztest) Personalaufwändig

Relativ belastend für den Patienten

Keine standardisierte Auswertung

Pathologisch u.a. bei T-penie, T-pathie, Vasopathie


Vasopathie, angeboren

•M. Osler (-Weber-Rendu)

hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie häufigste erbliche vasculäre hämorrhagische Diathese

autosomaler Erbgang

Läsionen (Teleangiektasien) an Haut, SH von oberem

und unterem GI-Trakt, HNO

Labor: Eisenmangelanämie, sonst Gerinnung oB

•Kavernöses Riesenhämangiom

•Ehlers-Danlos-Syndrom

•Osteogenesis imperfecta

•Pseudoxanthoma elasticum


Vasopathie, erworben

• Purpura bei Infekt / medikamentös bedingt toxische Schädigung der Gefäßwand

•Purpura Schönlein-Henoch •Hypersensitivitätsvasculitis

•Purpura bei D.m., Urämie, PPÄ etc.

•Purpura simplex

•Purpure senilis


Thrombozytäre hämorrhagische Diathese

•Ursache: Thrombopenie / Thrombopathie

•Defekt der T-Adhäsion / Aggregation (Pfropfbildung)

•Diagnostik: •Blutungszeit

•T-Zahl

•Plättchenfunktionsanalyse (PFA)

•T-Aggregometrie nach Born

•Rumpel-Leede-Test / Kapillarresistenz-Test

•Blutungstyp: thrombozytär •Petechien, Purpura, Hautblutungen, Hämatome, SH-Blutungen

•Allg.: ASS, NSAR etc meiden. T-Konzentrat


Thrombopenie

•Definition: T < 140 / nl, DD Pseudothrombopenie

•Ursache: verminderte T-poese u/o gesteigerter Abbau

•T-Lebensdauer etwa 7 – 10 Tage

•Blutungsneigung bei T-penie abhängig von Ursache

•Traumatische Blutungen bei T < 100 wahrscheinlicher

•Spontane Blutungen bei T < 20 wahrscheinlicher

•Ursache meist erworben: •Splenomegalie, Leberzirrhose, Infekt, Med-NW, DIC, ITP, KM-Insuffizienz, KM-Infiltration, KM-tox Substanzen, RT

•Ursache selten angeboren

•Therapie: ggf. Ursache beeinflussen, TK symptomatisch


Thrombopathie

•Definition: T-Zahl normal, aber Funktion gestört

•Ursache meist erworben: •Medikamente (ASS / APT., NSAR, Antidepressiva etc.), Urämie, Hepatopathie, hämatologische Erkrankungen wie MPS, PPÄ

•Ursache selten angeboren: •Diverse seltene T-pathien, BSS, M. Glanzmann

•Blutungstyp: Petechie, Purpura, SH-Blutungen

•Labor: PFA, Aggregometrie, Blutungszeit pathologisch

•Therapie: ggf. Ursache beeinflussen, problematische Medikamente meiden, Minirin, TK …


Thrombopathie, angeboren

•Morbus Glanzmann (-Naegeli) •Defekt der T-Aggregation / GP-IIb / IIIa – Rezeptor

•Autosomal vererblich, sehr selten

•Labor: Aggregometrie, Durchflusszytometrie

•Therapie: TK, ( F.VIIa )

•Bernard Soulier Syndrom •Defekt der T-Adhäsion / GP – Ib / IX – Rezeptor

•Autosomal vererblich, sehr selten

•Labor: Aggregometrie, Durchflusszytometrie

•Therapie: TK, ( F.VIIa )


Vitamin-K Mangel

•Urs: Frühgeborene, Antibiose, VKA, Malabsorption

•Vit-K wird mit der Ernährung aufgenommen und im Darm von Bakterien gebildet

•Aktivität der F.II, VII, IX, X, PC, PS ↓ (PIVKA)

•PI↓, (PTT↑), BZ↔, F.II,VII,IX,X↓

•Blutungstyp: plasmatisch

•Therapie: •Gabe Vit-K p.o./i.V.. Wirkung verzögert (12-24h).

•Gabe von Prothrombinkomplex-Konzentrat (Wirkung sofort)


Lebersynthesestörung

•Lebercirrhose, akuter L-Ausfall (Med, Infekt ..)

•Aktivität nahezu aller Faktoren (und Inhibitoren) ↓

•PI↓, PI↓, PTT↑, BZ↑, T↓, F.VIII, WF ↑

•Blutungstyp: kombiniert plasmatisch / thrombozytär

•Behandlung der Grunderkrankung, tox Med. meiden

•Therapie: •Vit-K: dürfte nichts nützen (Koller-Test)

•FFP: große Volumina, enthält aber alle GF / Inhibitoren

•PPSB: kleines Volumen, enthält wenig Inhibitoren

•TK-Transfusionen nach Bedarf

•Cave: DIC-Gefahr unter höheren Dosen PPSB etc.


Disseminierte Intravasculäre Coagulation DIC

•Bei (gram-)Sepsis, Trauma, Npl, Transfusion, Geburts-hilfe-Komplikation, akute Pankreatitis …

•Zuerst Aktivierung der Gerinnung -> dann Verbrauch der Faktoren und Thrombozyten -> Mangel -> Blutung

•Laborbefunde variabel, abhängig vom Stadium der DIC (Aktivierung / Verbrauch / Blutung)

•Labor: T↓, BZ↑, PI↓, PTT↑, D-Dimere↑, alle Faktoren und Inhibitoren↓, Schistozyten↑

•Blutungstyp: plasmatisch-thrombozytär kombiniert

•Therapie: •Grunderkrankung bessern, wenn möglich.

•Heparin, AT in Frühphase. Später FFP, (T, F.I) substituieren


Primäre Hyperfibrinolyse – HFL

•Ursachen: •Leberschaden

•Karzinome insb. Prostata-Ca , (Adeno-Ca)

•Labor: •PI, PTT, F.I, D-Dim pathologisch

•T, AT eher unauffällig (im Vgl zu DIC)

•NATEM / ROTEM kann HFL anzeigen

•Therapie: •Behandlung der Grunderkrankung

•Antifibrinolytika z.B. Tranexamsäure


Hemmkörper (HK)-Hämophilie

•Auto-Antikörper gegen Gerinungsfaktoren (selten)

•HK meist gegen F.VIII, erworben, idiopathisch oder bei zB Tumor, Autoimmunerkrankung, Gravidität

•Labor: PTT↑, PI↔, F.VIII↓, HK-Test positiv

•Plasmatauschversuch / Plasmamischtest 50:50


•Blutungen: Weichteile, Organe. Post-OP, Trauma

•Therapie: •F.VIIa Novoseven® oder Obizur® bei Blutungen

•HK-Elimination durch immunsuppressive Therapie zB K-Steroide, Cyclophosphamid


Medikamentös bedingte Koagulopathien


Substanz Geeignetes Labor Zugelassenes Antidot

HMWH PTT Protamin

LMWH aXa (Protamin)

DOAK-Xa Spiegel, aXa PPSB, Antidot kommt …

DOAK-IIa TZ, PTT, Spiegel Idarucizumab

Fondaparinux aXa -

Danaparoid aXa -

Argatroban TZ, PTT -

Hirudin TZ, PTT, Spiegel -

VKA PI, INR Vit-K, PPSB

Plasmatische Koagulopathie, angeboren

•Aktivitätsminderung eines (selten mehrerer) GF

•Fibrinogen, F.II, V, VII, X, XI, XII, XIII-Mangel autosomal

•Hämophilie A,B: X-chromosomal, seltener de novo

•WJS: autosomal, häufigste angeb. Koagulopathie

•Unterschiedliche Schweregrade (schwer, mittel, mild)

•Therapie: Substitution des verminderten GF bei Bedarf •Formel: 1 IE/kgKG steigert GF-Aktivität beim Pat um 1 (-2) %

•Aufklärung über Gabe von Blutprodukten

•Chargendokumentations-Pflicht

•Sehr teure Medikamente


Hämophilie allgemein

•Bluterkrankheit fast nur bei Männern (X-chrom.)

•Frauen sind mögliche Konduktorinnen

•Hämophilie A : B = 5 : 1, klinisch identisch

•Schweregrade: <=1% (schwer), 2-5% (mittelschwer), > 5% mild

•Mögliche Komplikationen: •Rez. Muskelblutungen -> Kontrakturen, Pseudotumoren

•Rez. Gelenkblutungen -> hämophilie Arthropathie, Versteifung

•Entwicklung von Hemmkörpern -> ITI ?

•Infektionen früher als Hauptrisiko der Plasma-Medik.

•Faktoren-Konz plasmatisch (pd) oder rekombinant (r)

•Substitution on demand oder prophylaktisch •Heimselbstbehandlung der schweren Hämophilie


Hämophilie A – angeborener F.VIII-Mangel

•Labor: PTT↑, PI↔, F.VIII↓, Blutungszeit ↔


•Blutungen: Gelenke, insb. Knie, SG, Ellenbogen etc. (Hämarthros). Weichteile, Muskulatur. Post-OP, Trauma

•Therapie: •mild: Desmopressin

•schwer: Substitution von (r./pd.) F.VIII-Konzentraten


Hämophilie B - angeborener F.IX-Mangel

•Labor: PTT↑, PI↔, F.IX↓, Blutungszeit ↔



•Therapie: •Substitution von (r./pd.) F.IX-Konzentraten

•Desmopressin hilft nicht !


Hämophilie C - angeborener F.XI-Mangel

•Erbgang autosomal rezessiv

•Labor: PTT↑, PI↔, F.XI↓, Blutungszeit ↔



•Therapie: •Mild: Substitution von FFP

•Schwer: Substitution von pd-F.XI-Konzentrat, in D nicht zugelassen (internationale Apotheke)


Willebrand Jürgens Syndrom – WJS I

•Kombinierter Defekt thrombozytär / plasmatisch

•Häufigste angeborene Koagulopathie, meist mild

•Mangel / Defekt an WF:Ag / Aktivität (Risto:Cof), F.VIII

•Erbgang autosomal, seltener erworben zB MPS

•Defekt der T-Adhäsion, BZ↑, PFA↑, Aggregometrie↓

•Labor: WF:Ag↓, WF:Akt↓, (PTT↑, F.VIII↓)

•Synthese des WF im Endothel, nicht in der Leber

•Speicher des WF: Weibel Palade Körper im Endothel

•Funktion WF: Bindung der T über GP-Ib-Rp und Schutz des F.VIII vor Proteolyse


WJS II

•Blutungstyp: kombiniert thrombozytär-plasmatisch

•Blutungen: Hämatome, Schleimhaut-Blutungen, nach OP insb. im HNO / Zahn-Bereich, Regelblutung↑. Typ 3 ähnlich wie Hämophilie

•Meiden von ASS, NSAR etc.

•Therapie: •Desmopressin, führt zur Freisetzung von WF aus Speichern

•Antifibrinolytikum wie Tranexamsäure lokal u/o systemisch

•Substitution von pd. F.VIII / WF-Konzentraten


Typen des WJS

•Typ 1 (80%) •quantitativer Defekt. WF um 25 – 50 %

•Typ 2 (19%) •2A Fehlen großer und mittlerer Multimere

•2B Fehlen großer Multimere, ↑ Affinität zu GPIb-Rp

•2M Abnormale Multimeren-Struktur, große Multimere ↔

•2N Defekt mit verminderter F.VIII-Affinität

•Typ 3 (1%) •schweres WJS, WF fehlt, F.VIII stark ↓


Seltene angeborene GF-Mängel


GF path. Globaltests Substitution

F.II PI, PTT PPSB

F.V PI, PTT FFP

F.VII PI F.VII(a)-Konzentrat

F.X PI, PTT PPSB, F.X-Konzentrat

F.XI PTT FFP, F.XI-Konzentrat

F.XII PTT Ohne Relevanz

F.XIII Fibrogammin ®

Fibrinogen-Mangel / -dysfunktion

•Fibrinogen-Mangel •Hypofibrinogenämie (heterozygot)

•Afibrinogenämie (homozygot)

•Labor: PI, PTT, TZ, F.I pathologisch

•Therapie: Substitution F.I zB Haemocomplettan P ®

•Dysfibrinogenämie •Konzentration normal / Aktivität vermindert

•Labor: PI, PTT, TZ, F.I immunologisch / funktionell

•Klinik: sowohl Blutungen als auch Thromboembolien

•Therapie: Substitution s.o. bei Bedarf / Blutung


Sonderfälle (angeb.) Koagulopathie

•F.XII-Mangel •PTT stark verlängert

•Keine Blutungsauffälligkeiten

•Historisch frgl. erhöhtes Thromboembolie-Risiko (???)

•Therapie: nicht erforderlich

•F.XIII-Mangel •Quick und PTT unauffällig, NATEM evtl. pathologisch


•Verzögerte Blutungserscheinungen, Wundheilungsstörung

•Therapie: Substitution bei Bedarf pd-Konz. Fibrogammin®


Antifibrinolytikum z.B.

•Cyklocapron ® • Antifibrinolytikum / Plasminogenaktivatorhemmung

•Gabe als Infusion, oral oder lokal-topisch

•Ampulle oder Tablette mit je 500 mg

•Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz

•Dosis 10 – 15 mg/kgKG, Wh bei Bed alle 8 – 12 h

•NW-Risiko rel. gering (Cephalgie, Übelkeit, Thrombose ..)

•Indikation: zur Verbesserung der Blutstillung bei Thrombopathie, Koagulopathien. Bei primärer HFL.


Desmopressin

•Minirin®, Octostim®-Spray •Vasopressin-Analogon, DDAVP

•Gabe parenteral oder als Nasenspray

•Ampulle zu je 4 µg

•Dosis 0,3 – 0,4 µg/kgKG i.V., Wh 2 – 3 x alle 12 – 24 h •Cave: Tachyphylaxie

•Wirkung: Freisetzung von WF aus Endothelspeichern

•NW-Risiko relevant: Elyt-Entgleisung, Hyponatriämie, Überwässerung (ADH-Effekt), Herz-Dekompensation, hypertensive Entgleisung, Krämpfe, Flush, Thromboembolie

•Indikation: zur Verbesserung der Blutstillung bei milder Hämophilie A und mildem WJS (insb. Typ 1).


Aussichten (Hämophilie-)Therapie

•Replacement-Therapie •HWZ-verlängerte r.F.VIII- und r.IX-Präparate (EHL) HA,HB

•Non Replacement Therapie •Mimetica zB Emicizumab als F.VIIIa-Mimeticum (US-Zulassung) HA

•AT-Modulation ?

•TFPI-Inhibition ?

•Heilung ? •Gen-Therapie zB Gen-Transfer (Studien) HA,HB


Kurze Zusammenfassung

•Ursachen von path. Blutungen können in Blutgefäßen, Thrombozyten und der Fibrinbildung liegen.

•Ergebnisse von Labortests immer kritisch mit der klinischen Beobachtung abgleichen, da insbesondere die Praeanalytik relativ störanfällig ist !

•Die Anamnese ist das Diagnostikum Nr. 1 !

•Häufiges ist häufig !

•Viele erworbene und wenige angeborene Ursachen.

•Die häufigsten Ursachen von Blutungen sind Medikamente.

•Einsatz antihämorrhagischer Medikamente nur nach besonders kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung.

•Bei der Gabe antihämorrhagischer Medikamente immer die Balance der Hämostase im Blick haben !


Weiterführende Literatur z. B.

•Facharztwissen Hämatologie Onkologie K. Possinger, A.C. Regierer, J. Eucker (Hrsg.)

ELSEVIER, 2017, 4.Auflage

•Hämostaseologie für die Praxis Bruhn, Hach-Wunderle, Schambeck, Scharf.

Schattauer, 2011, 2.Auflage

•Das Gerinnungskompendium Barthels. Thieme, 2013, 2.Auflage


Danke


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