Diagnostik von Lebertumoren - Update und Rolle der ... · Non -surgical therapy Surgical therapy ± Indication for hepatectomy 315 yes yes no no Reperform yes

Akademisches Lehrkrankenhaus der Martin-Luther-Universität – Halle-Wittenberg

Diagnostik von Lebertumoren

- Update und Rolle der Funktionsdiagnostik

Prof. Dr. Martin Stockmann

Klinik für Allgemein-, Viszeral-

und Gefäßchirurgie

Lutherstadt Wittenberg

12.06.2018 Euregio –Kongress 2018: Diagnostik von Lebertumoren

Bildgebende Diagnostik HCC

Seite 2

S3-Leitinie HCC 2013


Bildgebende Diagnostik kolorektaler Lebermetastasen

Seite 3

Niekel et al. Radiology 2010; 257:674-684


Primovist (GD-EOB-DTPA) bei unklaren oder kleinen Befunden

Seite 4

Van Beers BE, Pastor CM, Hussain HK. Primovist, Eovist: What to expect? J Hepatol 2012


Präoperative Diagnostik: Beurteilung der Resektabilität

Seite 5

1. allgemeine Operabilität allg. Morbidität/Letalität (Alter, ND)

2. onkologisches Konzept Tumorkonferenz

3. technische Resektabilität R0-Resektion möglich

(intra/extrahepatisch)

4. funktionelle Resektabilität ausreichende postoperative Leberfunktion


statisch

Exkretion Cholestase Zell-

schädigung Synthese

- Bilirubin - GGT

- AP

- GOT

- GPT

- GLDH

- Albumin

- Gerinnung

Dynamisch =

Aktuell!

Clearance Metabolisch

- Indocyanin-

grün

- 13C-Atemtest

- Lidocain

Wie kann man die Leberfunktion messen?


Der LiMAx Test

i.v. Applikation

Kontinuierliche

Atemgasanalyse

Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250:119-125, Lock et al. Eur J Med Res 2009


Der LiMAx Test

i.v. Applikation

Kontinuierliche

Atemgasanalyse

Analyse

Ausatemkinetik



Rubin, Lock et al. Photonics 2016

Entwicklung Fast Liver Investigation Package zur LiMAx-Messung


Der LiMAx Test

Entwicklung

Messgerät

i.v. Applikation

Kontinuierliche

Atemgasanalyse

Analyse

Ausatemkinetik



Der LiMAx Test

Entwicklung

Messgerät

i.v. Applikation

Kontinuierliche

Atemgasanalyse

Analyse

Ausatemkinetik

Normierung auf

das Körpergewicht



r=0,698

P<0,001

Quantifizierung einer Zirrhose Relevanz der Funktion

n=248

fibrosis

grade I

normal

fibrosis

grade II

fibrosis

grade III

fibrosis

grade IV

fibrosis

grade V

cirrhosis

grade VI

Histological staging

by Ishak et al. [1]

new Quantitative

Fibrosis Score (QFS)

mild

fibrosis (1)

normal (0)

Cirrhosis

grade I (3)

cirrhosis

grade II (4)

cirrhosis

grade III (5)

cirrhosis

grade IV (6)

severe

fibrosis (2)

Seite 12

Zirrhose


Moderne, individualisierte Leberchirurgie

Seite 13

1803 patients from 1991 to 2001

Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2002;236(4):397-406

Auswirkungen auf postoperative Leberfunktion


Postoperatives Leberversagen und Tod Entscheidend ist die verbleibende Restfunktion

Seite 14

Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250:119-125

LiMAx-Test:


Verbesserung des OP-Ergebnises Präoperative Volumen-/Funktionsplanung

Resektionsausmaß

Lebergewebe-Qualität

Volumetrische Planung (CT/ MRT)

Leberfunktionstest (LiMAx)

Seite 15


Future remnant liver function (FRLF) Volumen-/Funktions-Planung

Seite 16

Stockmann et al. HPB 2010; 12:139-46

vpräoperatiLiMAx enTumorvolum - enLebervolum

lumenResidualvo geplantesgeplantLiMAx

Prinzip der präoperativen Volumen-/ Funktionsplanung

LiMAx-Test 4-Phasen Computertomographie

&

vpräoperatiLiMAx enTumorvolum - enLebervolum

lumenResidualvo geplantesgeplantLiMAx

Prinzip der präoperativen Volumen-/ Funktionsplanung

LiMAx-Test 4-Phasen Computertomographie

&

Preoperative Volume/Function analysis

CT / MRI volumetryLiMAx test

Planned LiMAx preoperative LiMAxRemnant liver volume

TLV – tumor volume


Resection>2 segment?

PreoperativeLiMAx test?

Major resection >4 segments?Volume/ function

analysis(Resection planning e.g. by CT

volumetry)

Plannedresidual LiMAx?

Regular resection:- standard surgical

procedures

Critical resecetion:- No intraoperative inflow

occlusion- Exclude additional injury- Postoperative LiMAx

monitoringEvaluate:- Neo-adjuvant therapy- Portal vein-embolization

Feasible resecetion:- Avoid intraoperative

inflow occlusion- Postoperative LiMAx

monitoring

Evaluate:- Neo-adjuvant therapy- Portal vein-embolization

Evaluate:- Neo-adjuvant therapy- Portal vein-embolization- Indication for LTXOtherwise:- Non-surgical treatment- Palliative treatment

Risk of hepaticinjury?

Non-surgical therapy Surgical therapy – Indication for hepatectomy

140-315<140 >315

yes

yes

no

no

yes noReperform

Alternative resection?

noyes

no surgery

>15080-100 100-150<80

Evaluation

of liver function

before hepatectomy

The LiMAx algorithm

Department of General, Visceral and

Transplant Surgery,

Charité- Universitätsmedizin Berlin,

Germany





volumetry)



procedures






monitoring





140-315<140 >315

yes

yes

no

no

yes noReperform


noyes

no surgery

>15080-100 100-150<80

Evaluation

of liver function

before hepatectomy

The LiMAx algorithm


Transplant Surgery,


Germany


Seite 17

Moderne, individualisierte Leberchirurgie






volumetry)



procedures






monitoring





140-315<140 >315

yes

yes

no

no

yes noReperform


noyes

no surgery

>15080-100 100-150<80

Evaluation

of liver function

before hepatectomy

The LiMAx algorithm


Transplant Surgery,


Germany





volumetry)



procedures






monitoring





140-315<140 >315

yes

yes

no

no

yes noReperform


noyes

no surgery

>15080-100 100-150<80

Evaluation

of liver function

before hepatectomy

The LiMAx algorithm


Transplant Surgery,


Germany

Extimated Future Remnant Liver Function (FRLF)

Volume/Function analysis

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Prospektive, randomisierte, kontrollierte, multizentrische Phase III Studie

Seite 19

• Ziel: Testen eines Fast-track-Konzeptes • Teilnahme von 6 Leberzentren in Deutschland Ergebnis:

36 Patienten (62%) mit LiMAx konnten direkt auf Normalstation verlegt werden

Von diesen wurden alle von Normalstation entlassen

BJS open 2018; in press

Level 1b Evidenz !


Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase

Pat. 70 Jahre, m

Z.n. Hemikolektomie rechts bei Ca T4a N2b L1 V0 M0 R0 06/2016

08/2016 – 01/2017: adjuvante Chemotherapie (Xelox)

Ausgedehnte metachrone kolorektale Lebermetastasen rechts und

singuläres Bauchdecken-Implant 02/2017

Resektabilität denkbar – aber: Tumorbiologie?

04/2017 – 05/2017: Neoadjuvante (Leber) Chemotherapie (2 Zyklen

Bevacizumab/FOLFIRI)

Progress


FOLFIRI + Avastin)

Progress, PET-CT: Keine weiteren Metastasen – Immer noch Resektabel

LiMAx: 435 µg/h/kg

Seite 20



Seite 21


Komplexe multiviszerale Resektion

Problemlose OP – OP-Zeit 6 Stunden, 2 EK, sonst keine Blutprodukte

Schritt 1: Bachdecken-Implant


Seite 22


Schritt 2: Hemihepatektomie rechts mit „anterior approach“ und „hanging

maneuver“, en block Zwerchfellteilresektion


Seite 23


Schritt 2: Hemihepatektomie rechts mit „anterior approach“ und „hanging

maneuver“, en block Zwerchfellteilresektion


Seite 24



Pat. 70 Jahre, m

Z.n. Hemikolektomie rechts bei Ca T4a N2b L1 V0 M0 R0 06/2016

08/2016 – 01/2017: adjuvante Chemotherapie (Xelox)

Ausgedehnte metachrone kolorektale Lebermetastasen rechts und

singuläres Bauchdecken-Implant 02/2017

Resektabilität denkbar – aber: Tumorbiologie?


Bevacizumab/FOLFIRI)

Progress


FOLFIRI + Avastin)

Progress, PET-CT: Keine weiteren Metastasen – Immer noch Resektabel

LiMAx: 435 µg/h/kg

14.11.2017: Operation, postoperativer LiMAx 210µg/h/kg

Histologie: Adenokarzinom G2 Bauchdecke und Leber, komplett tumorfreie

Resektionsränder, andere LK (Hilus) negativ. Entlassung nach 14 Tagen.

Seite 25


Beispiel 2: Leberzellkarzinom (HCC) in Zirrhose

Notfall über die Rettungsstelle mit akuten Oberbauchschmerzen

Keine bekannten Grundkrankheiten

LiMAx

workshop


Beispiel 2: Leberzellkarzinom (HCC) in Zirrhose

LiMAx

workshop

Fall (23.08.2017):

- Pat. 65 Jahre, m

- HCC Seg. VII/VIII in Zirrhose

- LiMAx 434 µg/kg/h

Anatomische Hemihepatektomie re. + Zwerchfellteilresektion

- Postop LiMAx 210 µg/kg/h (POD 1)

- Entlassung nach 12Tagen ohne Komplikationen


LiMAx in ALPPS Determination of the optimal time to operate

0

50

100

150

200

250

300

CT + Volumetry

measured LiMAx

target range

„estimated LiMAx“calculated

(no ALPPS)

LiM

Ax

[µ

g/h

/kg

]

-1 1 2 3 6 8 14 [POD]

ALPPS part 2ALPPS part 1


LiMAx in ALPPS Determination of the optimal time to operate

Stockmann M, et al. HPB (Oxford) 2017;19:1016-25


LiMAx after PVE No change in overall function – increase of remnant

Volume Studie DRKS00003723, n=28, Malinowski et al

89%


Zusammenfassung

Bildgebende Diagnostik mit mehrphasigen Modalitäten

ERC / MRCP bei Gallenwegsbeteiligung

Primovist-MRT als Ergänzung

Entscheidend für eine niedrige Morbidität, Mortalität und

Komplikationen ist eine ausreichende metabolische Rest-

Leberfunktionskapazität (FRLF)

Eine Volumen-/Funktionsplanung durch Kombination von

(CT/MRT)-Volumetrie und LiMAx-Test kann die funktionelle

Restkapazität zuverlässig voraussagen

Festlegung des richtigen OP-Zeitpunktes bei ALPPS, Klatskin-

TM u.ä. und Detektion von Komplikationen ist möglich

Resektion nach PVE ggf. deutlich früher (2 Wochen)

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Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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Documents

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