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Extremitgten. Eine besondere Affinit~tt zu den Blastemen des Gesichts weist Formhydroxamsi~ure auf (vo~ K ~ Y B m , Pn~USSMA~ u. SCHMIDT 1968); neben Sch~digungen des ZNS sind Brachygna~hien, mediane und laterale Spalten oder Cheilognathopalatoschisis und Transpositionen der Ohrmuschel zu beobachten (Abbildung).

Diese Befunde zeigen, dab als Embryopathien -- teratogene Sch~- digungen der Blasteme der bereits ausgebildeten Primitivanlagen -- vor allem Hypoplasien, MiBbildungen in Verbindung mit Gesichtssp~lten, Defekten des nasalen Stfitzgewebes und Cys~en entstehen, w~hrend die Verdoppelungen und arhinen Fehlbildungen auf Einwirkungen in frfheren Stadien zurfickzuffihren sind. Gleichzeitig ist aueh die Gefahr cytostatiseher Therapien wiihrend der Sehwangerschaft deutlich zu erkennen.

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110. H. GERLACH-Siegen i.W. : Die bilaterale Ausr~iumung des Chol- esteatoms

Unabhi~ngig yon anderen Autoren haben wir in den letz~en Jahren versucht, das Problem zur Erhaltung der hinteren GehSrg~ngswand bei der Tympanop]astik auf unsere Weise zu 15sen.

Dabei zeigte sich ein natfirlicher, zwangsl~ufiger Weg der Entwick- lung operativen Vorgehens. Wir bevorzugen den enauralen Zugang. Der ~rockene Trommelfelldefekt war schon lunge kein Problem mehr. Die

Die bilaterale Ausriiumung des Cholesteatoms 643

a b Abb. la undb. Die ,,bilaterale Ausr/~umung". a Sehemazeiehnung: Die Striche zeigen die M6gliehkeit fraktionierter Reduzierung der hinteren Geh6rgangswand; b die extreme Form der bilateralen Ausrgumung mit Erhaltung einer Mastoid-

Knoehensp~nge, aueh ,,Wgseheleine" genannt (Operationsfoto)

chronisehe Otitis media vom Sehleimhauttyp ffihrte zur Antrum- drainage, wodurch der Weg zur Erhal tung der hinteren Geh6rgangswand gegentiber der bis dahin fiblichen Radikal-Operation vorgezeichnet war. Bei granulierenden oder nekrotisierenden Ver~nderungen in den retro- tympanalen R~umen wird neben der permeatalen tympanoplast ischen Versorgung gleichzeitig die Antrotomie vorgenommen.

Der nachste Schritt konservativen Vorgehens war bei dem isolierten Cholesteatom im Epi tympanon mSglieh. Hierbei wird vom GehSrgang aus der Briickenanteil soweit reduziert, bis das Cholesteatom iibersicht- lich abgrenzbar ist. Eine entsprechende Muskelunterffitterung dieses Defektes l~Bt normale GehSrgangsverh/iltnisse entstehen. Die Kontrolle der re t rotympanalen R~ume ist in diesen F/illen meistenteils nicht notwendig.

Die eigentliehen Probleme t ra ten erst bei dem ausgedehnten Chole- s teatom auf, wenn es sich in der Pauke und auch in den re t rotympanalen R/~umen ausbreitete. Anfangs waren wir sehr zuriickhaltend hinsiehtlich der Erhal tung der hinteren Geh6rgangswand in der Annahme, dab nur auf dem Wege tier Radikal-Operation der gefahrdrohende ProzeB mi~ Sieherheit ausgesehaltet werden k6nnte. Mit zunehmender Erfahrung be t es sieh aber geradezu an, auf diesem vorgezeiehneten Weg weiter- zumaehen, wodureh wir zum Begriff der ,,bilateralen Ausr~iumung" kamen (Abb. 1). Bilateral sell heiBen, dab wit gleiehzeitig sowohl per- meatal als aueh auf dem Wege fiber das Ant rum anstreben, einen ~Tber- bliek und eine Abgrenzung des Cholesteatoms zu bekommen, wobei die

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hintere GehSrgangswand nach Bedarf reduziert wird. Unser operatives Vorgehen gestaltet sich also grundsatzlieh wie folgt :

Zuns wird auf permeatalem Wege durch Zuriieknahme der Briicke versucht, das Cholesteatom abzugrenzen. Auf diesem Wege finden wir rein anatomisch die beste MSgliehkeit, die sehr kritischen l~egionen des Recessus faeialis und pyramidalis zu fiberblieken. Der l~ecessus faeialis, aueh ,,Schmutzwinkel" genannt, kann durch Zuriick- nahme des GehSrgangsbodens im Ubergang zur Briieke einwandfrei dargestellt werden. Wenn wir das Tegmen tympani welt 5ffnen, haben wir auch einen Einblick in den Reeessus pyramidalis und den Verlauf des Canalis tensor tympani . I s t der Zugang zur vorderen Trommelfell- begrenzung nicht gewahrleistet, so kann man nach For tnahmen des h~utigen Anteiles die vordere knScherne GehSrgangswand zurtickbohren.

Finden wir eine Ausbreitung des Cholesteatoms zum Aditus ad An- trum, so wird nun vom Planum mastoideum aus das Antrum erSffnet. Je naeh Ausdehnung in den re t rotympanalen Raumen kSnnen wir das Cholesteatom dadurch begrenzen, indem wir die hintere GehSrgangs- wand bilateral -- d. h. nochmals yon permeatal und vom Antrum aus gleichzeitig - - yon unten her reduzieren. Dabei ist jeder Grad der Er- haltung der hinteren GehSrgangswand mSglich. In extremen F~llen bleibt eine Knoehenspange zum Planum mastoideum stehen. Mit be- sonderen Ins t rumenten sind alle Winkel und Ecken iibersiehtlich dar- zustellen und auch der letzte versteckte Zapfen eines Cholesteatoms auszur/~umen.

Ob wir nun weitgehend die hintere GehSrgangswand oder nur eine Knoehenspange erhalten kSnnen, in iedem Fall ist nun eine Rekon- struktion im restliehen Anteil dutch Muskelfascienlappen sehr gut ge- geben. Dabei finden wir durch die erhaltenen Knochenfl~chen oder -spangen stets die Orientierung in der Begrenzung des GehSrganges und Anlehnungsflaehen bzw. Aufh~ngemSglichkeiten fiir die tympano- plastisehe Versorgung. Die sonst tibliehe HShlenverkleinerung war meist wfllkiirlich begrenzt und konnte bei zu starker Ausffillung zur Steno- sierung oder bei zu sparsamer Auskleidung zur wiederholten HShlen- bfldung fiihren.

Wenn wir frfiher t rotzdem noch an einer absolut sicheren Ausraumung des gefahrdrohenden Cholesteatoms zweifelten, so haben wir dann bei sehr ausgedehnten Prozessen oder Komplikat ionen die Radikal-Ope- ration durehgefiihrt. I)ieses Vorgehen war uns aber dann besonders belastend, wenn es sich um jugendliche Patienten handelte, die damit verurteflt waren, spaterhin immer Riicksicht nehmen zu miissen und in iirztlicher Aufsieht zu bleiben. Ieh glaube, dal~ das Sinnvolle der Er- haltung der hinteren GehSrgangswand gerade darin liegt, diese Belastung

- - vor allem den jugendlichen Patienien - - zu ersparen. Diese •ber-

Die b i l a t e r a l e Ausr i~umung des Cho le s t ea toms 645

Abb. 2 a und b. Die,,temporgre Meatotomie". a Schemazeichnung; b 0perationsfoto naeh Rekonstruktion der hinteren Geh6rgangswand

legungen veranlal~ten uns, nach einer weiteren operationstechnischen MSgliehkeit zu suehen, in der fiblichen radikalen Form eine Ausr/iumung des Cholesteatoms zu erreichen und dennoch in opr Weise normale Geh6rgangsverh/~ltnisse wieder herzustellen. Wir kamen dabei zu dem operativen Vorgehen der yon uns benannten ,,tempor~iren Meatotomie" (Abb.2).

Hierbei wird nach Durehffihrung der Antrotomie die hintere GehSr- gangswand besonders extrem in der Begrenzung isoliert und in toto vorfibergehend herausgenommen. Wir haben dann zun/ichst Verhiiltnisse analog einer Radikalh6hle mi~ dem Gesamtfiberbliek fiber das Entzfin- dungsgebiet, das in der fiblichen Weise ausger/iumt werden kann. Die hintere GehSrgangswand li~Bt sich praktiseh wie ira Pr/tparat yon allen Seiten yon Cholesteatom und Matrix freimachen. Zum Schlug der Operation wird dieses Knochenst/ick an der alten Stelle wieder ein- gesetz~ und durch einen Muske]fasienschwenklappen yore Museulus temporalis unterstiitzt. Die tympanoplast isehe Versorgung durch den nun wieder hergestellten GehSrgang kann in der gewohnten Form erfolgen.

Die ersten Ergebnisse dieser temporaren Meatotomie liegen yon August vorigen Jahres vor. Seit dieser Zeit haben wir in al]en diesen F/~llen v611ig normale, reizlose Geh6rgangsverh/iltnisse wieder herstellen k6nnen. Die Zahl ist jedoch bisher noch zu gering und die Zeit zu kurz, um fiber den Wert dieser Operationsme~hode Endgfiltiges aussagen zu k6nnen.

42 Arch. klin. exp. Ohr.-, Nas.-, u. Kehlk.Heilk., Bd. 194 (Kongre/?bericht 1969)