Endodontische Frage n 461

Endodontie 2015;24(4):461–465

Die endodontische FrageBehandlung kalzifizierter Wurzelkanäle

Meine Frage bezieht sich auf die Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle. Abgesehen von Patienten mit Beschwerden, die in meine Praxis kommen, und bei denen der betroffene Zahn einen obliterierten Wurzelkanal mit eindeutiger apikaler Aufhellung im Röntgenbild aufweist, sind auch immer wieder skle rosierte Wurzelkanäle ohne klinische und radiologische Auffälligkeiten dabei. Müssen solche kalzifi zierten Wurzelkanäle behandelt werden, bevor sie symptomatisch werden? Es ist doch einfacher, die Wurzelkanäle zu behandeln, bevor sie sich weiter verengen.

M. Z. aus G.

n Antwort

Lieber Herr Kollege,vielen Dank für Ihre interessante Frage! Die Skle

rosierung oder besser Kalzifizierung eines Wurzelkanals stellt per se keinen pathologischen Vorgang dar. Vielmehr ist sie ein Indiz dafür, dass noch vitales Gewebe im Wurzelkanal vorhanden ist, da ohne eine vitale Pulpa mit intakter Odontoblastenschicht keine Hartsubstanzbildung innerhalb des Wurzelkanals möglich wäre. Ich verstehe Ihre Frage nur allzu gut, denn je weiter sich der Wurzelkanal verengt, desto schwieriger würde ggf. die Durchführung einer Wurzelkanalbehandlung werden. Das Risiko des Auftretens einer Komplikation während der Behandlung eines kalzifizierten Wurzelkanals ist nicht zu unterschätzen. Ob eine intentionelle (prophylaktische) Wurzelkanalbehandlung in diesem Fall die bessere Entscheidung ist, ist wissenschaftlich nicht geklärt. Das Risiko einer Perforation, Schwächung der Wur

Christian HolscherDr. med. dent.Theaterplatz 9a37073 GöttingenEMail: c.holscher@gmx.de

zel oder Entwicklung einer Parodontitis apicalis bei noch vitaler, aber sich zurückziehender Pulpa muss gegen die Risiken und Chancen bei abwartender Haltung mit letztendlich möglicherweise nicht mehr instrumentierbarer Kalzifikation abgewogen werden. Um Ihnen die Entscheidung für oder gegen eine Wurzelkanalbehandlung zu erleichtern, finden Sie im folgenden Beitrag einen Überblick über die in der Literatur vorliegenden Informationen.

Zunächst ein Wort zur Terminologie: Sie haben in Ihrem Schreiben bereits drei unterschiedliche Begriffe für den vermeintlich identischen Sachverhalt verwendet: Obliteration, Kalzifizierung, Sklerosierung. Diese drei Termini werden in der Tat weitestgehend synonym verwendet. In den Empfehlungen der AAE (2003)1 und der DGZ (2000)2 zur endodontischen Terminologie finden sich die folgenden Definitionen.

Obliteration: Im DGZTerminologieLexikon heißt es: Verwachsung normaler Öffnungen, z.  B. der Wurzelkanäle durch dentinartige Hartsubstanzen2. Im Terminologieglossar der AAE findet sich dieser Begriff nicht. Er wird häufig verwendet für nicht gängige Wurzelkanäle und umfasst vollständig wie auch unvollständig durch Hartgewebe verschlossene Wurzelkanäle, die eine Instrumentierung nicht (mehr) zulassen. Weist die entsprechende Wurzel eine Parodontitis apicalis auf, ist von einer unvollständigen Obliteration auszugehen. Der Terminus Obliteration ist somit ein Synonym für Kalzifizierung.

Kalzifizierung: Synonym für Obliteration, vollständige oder partielle Einengung des Kanalsystems durch Anlagerung von Hartgewebe. Der Terminus findet sich in keinem der beiden Lexika1,2, in der angloamerikanischen Literatur wird jedoch häufig der Begriff „calcified canals“ verwendet.

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Sklerosierung: Der Begriff Sklerosierung bezieht sich auf die Kalzifikation der Dentintubuli als Resultat von Trauma oder Alter, wodurch sich die Transparenz des Dentins ändert. Diese Bezeichnung ist somit im Kontext Ihrer Fragestellung nicht korrekt, eine Einengung des Wurzelkanallumens ist hierunter nicht zu verstehen1.

Blockade: Im Gegensatz zur Kalzifizierung liegt hier ein durch Gewebe, Dentinspäne, frakturierte Instrumente, Zementreste o.ä. iatrogen eingeengtes oder vollständig blockiertes Kanalsystem vor.

Die Kalzifizierung des Wurzelkanals ist grundsätzlich ein physiologischer Alterungsprozess des Zahns und der kontinuierlichen und lebenslangen Anlagerung von Sekundärdentin durch Odontoblasten geschuldet3. Die Produktivität der Odontoblasten liegt anfangs zwischen 1 bis 16 µm pro Tag4 und nimmt im Alter zwischen 75 und 92 % ab5. Die

größere Anzahl an Odontoblasten befindet sich innerhalb der Pulpakammer bzw. im Bereich der SchmelzZementGrenze, apikalwärts nimmt Ihre Anzahl ab. Die Sekundärdentinbildung verläuft schneller in mesiodistaler Richtung als nach koronal apikal3. Die Kalzifizierung kann durch einen Reiz auf die Pulpa, z. B. durch Karies oder eine Präparation des Dentins, beschleunigt werden6. In diesem Fall spricht man dann von einer „Tertiären Dentinogenese“. Wird die Tertiäre Dentinogenese durch Odontoblasten verursacht, spricht man von „Reaktionsdentin“7. Werden die Odontoblasten aufgrund der Noxe apoptotisch, wird durch odontoblastenähnliche Zellen „Reparaturdentin“ gebildet8. Ferner findet durch die zunehmende Kalzifizierung eine Abnahme der Sensitivität der Pulpa statt, da insgesamt ein geringeres Volumen an DentinFluid vorhanden ist9. Das bedeutet, dass das Risiko

Abb. 1  Flowchart zum Vorgehen bei Zähnen mit kalzifizierten Wurzelkanälen.

© C. Holscher

Zahnfraktur

Zahnfraktur

Zahnfraktur ZahnfrakturZahnfraktur

Sklerosierter Wurzelkanal

Klinische und radiologische Diagnostik

Symptomatisch AsymptomatischVerfärbung der

Zahnkrone

ZahnfrakturWurzelkanal behandlung

ZahnfrakturKeine Verfärbung der Zahnkrone

Zahnfraktur Zahnfraktur Zahnfraktur ZahnfrakturInternes Bleichen Externes Bleichen

Überkronung,Veneer etc.

Monitoring

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falschnegativer Messungen bei einem Sensibilitätstest der Pulpa steigt10. Hinzu kommt, dass es durch die Kalzifizierung des Wurzelkanals häufig (69 %) zu einer gelblichen und seltener (2,5 %) zu einer gräulichen Verfärbung der Zahnkrone kommt11. Falls dies im Rahmen des Alterungsprozesses stattfindet, ist es nicht weiter bemerkenswert, da dieser Prozess langsam und gleichmäßig bei allen Zähnen stattfindet. Ein einzeln verfärbter Frontzahn kann von den Patienten aber als störend empfunden werden. Ursachen hierfür können ebenfalls restaurative Maßnahmen oder ein dentales Trauma sein. Schätzungen zufolge erleidet ungefähr ein Drittel (33 %) der Jugendlichen zwischen der ersten und zweiten Lebensdekade ein dentales Trauma12–14. Die Kalzifizierung des Wurzelkanals ist in diesem Zusammenhang ein relativ häufiges (69 bis 73 %) Ereignis15. Insbesondere dann, wenn eine Konkussion oder Subluxation vorliegt13. Ist der Zahn klinisch und röntgenologisch unauffällig, bedarf es keiner weiteren Therapie. Zähne, die einer Kalzifizierung des Wurzelkanals unterliegen, sind überwiegend symptomfrei16. Die fortschreitende Hartgewebeanlagerung im Wurzelkanal stellt per se keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung dar, falls sie nicht aus ästhetischen (Verfärbung der Zahnkrone) oder restaurativen (Stiftinsertion) Gründen notwendig ist17. Klinisch unauffällige Zähne, die aufgrund von einer Verfärbung der Zahnkrone ein ästhetisches Problem für den Patienten

darstellen, sollten erst dann wurzelkanalbehandelt werden, wenn die Durchführung aller konservativen Maßnahmen (Externes Bleichen, Veneer etc.) nicht ausreichend war. Ein Therapiekonzept findet sich in der Flowchart (Abb. 1). Die Wahrscheinlichkeit einer Pulpanekrose allein aufgrund der Kalzifikation des Wurzelkanals wird kontrovers diskutiert11,17,18. Möglicherweise könnte das verbleibende geringe Zellvolumen ein Grund für eine reduzierte Immunabwehr sein, was den Wurzelkanal anfälliger für eine Infektion machen könnte, dies ist aber rein spekulativ19. Andere Autoren konnten in einer histologischen Studie kein bzw. kaum entzündetes Pulpagewebe in Wurzelkanälen mit Kalzifizierung finden, die somit keine Indikation zur Wurzelkanalbehandlung darstelle20. Das Risiko einer Pulpanekrose lag in einem 16jährigen Beobachtungszeitraum kalzifizierter Wurzelkanäle bei gerade einmal 9 %11. Erschwerend kommt hinzu, dass das Risiko des Auftretens einer Komplikation während der Behandlung eines kalzifizierten Kanals hoch ist. Legt man die Bewertungskriterien der American Association of Endodontists (AAE)21 zugrunde, so handelt es sich bei der Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle um eine Behandlung mit höchstem Schweregrad und hoher Komplikationsrate21,22. Das Risiko einer Perforation bei der Suche des Wurzelkanals ist vergleichsweise hoch (Abb. 2). Zur Durchführung der Wurzelkanalbehandlung wird daher dir Verwendung optischer Hilfsmittel dringend

Abb. 2 a bis c  a) Zustand nach Perforation (Pfeil) bei dem Versuch, die kalzifizierten Wurzelkanäle zu behandeln. b) Nach Perforationsdeckung mit MTA konnten die Wurzelkanäle mithilfe des Dentalmikroskops aufgefunden und auf endometrisch kontrollierter Arbeitslänge behandelt werden. c) Röntgenkontrollaufnahme ein Jahr postoperativ.

a b c

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empfohlen23–25. Unter Umständen kann es hilfreich sein, während der Trepanation auf Kofferdam zu verzich ten, um die Zahn/Wurzelachse besser einschätzen zu können und damit das Risiko einer Perforation der Wurzel zu verringern17. Bei der Wurzelkanalsuche mithilfe des OPM ist es wichtig, die Zugangskavität nach dem Spülen zu trocknen, um die unterschiedlichen Farben des Dentins und des kalzifizierten Wurzelkanals unterscheiden zu können. Zudem muss mit wechselnder Vergrößerung gearbeitet werden, damit man bei der Suche und Präparation nicht die Orientierung verliert. Durch das Zurückgehen auf niedrigere Vergrößerungen muss immer wieder die Übersicht über die gesamte Pulpakammer gewonnen werden, um eine Perforation oder Schwächung durch unnötigen Dentinabtrag zu vermeiden. Ungeachtet der hohen Risikowahrscheinlichkeit von Komplikationen bei der Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle (Perforation, Instrumentenfraktur, Fraktur durch Schwächung der Zahnhartsubstanz) ist die Erfolgsprognose von 80 bis 89 % in einem Beobachtungszeitraum zwischen 2 bis 12 Jahren22,26 nicht wesentlich schlechter einzuschätzen als bei einer konventionellen primären Wurzelkanalbehandlung. Die Diagnostik mit einer DVTAufnahme könnte in diesem Fall vorteilhaft

sein, um einen Plan für die Zugangskavität und zielgerichtete Wurzelkanalsuche zu entwickeln27. Bei einer vollständigen Kalzifizierung des Wurzelkanals (echte Obliteration), die relativ selten vorkommt (4 %)28, ist keine elektrische Messung mehr möglich (Abb. 3). In diesem Fall sollte die Wurzelkanalsuche rechtzeitig abgebrochen werden, um eine Perforation des Wurzelkanals zu vermeiden. Dies lässt im Falle der Entwicklung einer Parodontitis apicalis immer noch die Option einer Wurzelspitzenresektion mit retrograder Präparation apikaler Kanalstrukturen und eines retrograden Verschlusses.

n Schlussfolgerungen

Die Kalzifizierung des Wurzelkanals hat unterschiedliche Ursachen und ist immer ein eindeutiges Zeichen für das Vorliegen vitalen Pulpagewebes, welches nicht zwangsläufig entzündet sein muss. Die Zähne sind häufig symptomlos und bedürfen keiner Therapie. Bei klinisch und röntgenologisch eindeutigen Anzeichen einer Pulpanekrose oder aufgrund von restaurativen Maßnahmen (Stiftinsertion) ist eine Wurzelkanalbehandlung indiziert. Die Wurzelkanal

Abb. 3a und b  Zustand des Patienten nach schwerem Verkehrsunfall ein Jahr zuvor. Der Unterkiefer wurde mit mehreren Osteo syntheseplatten rekonstruiert, die erst kurz vor der endodontischen Behandlung entfernt wurden. Die Aufhellung mesial der mesialen Wurzel markiert die ehemalige Position der Osteosyntheseschraube. a) Der Versuch die kalzifizierten Wurzelkanäle zu behandeln, gelang nur mesial. Die Suche nach dem distalen Wurzelkanal blieb ohne endometrisches Messergebnis und war erfolglos. Die Suche wurde abgebrochen, bevor eine Perforation stattfand. Es liegt vermutlich eine vollständige Kalzifikation des Wurzelkanals vor. b) Röntgenologische Kontrolle nach Obturation der Wurzelkanäle.

a b

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behandlung aus ästhetischen Gründen (Verfärbung der Zahnkrone) stellt eine relative Indikation dar und ist nach Ausschöpfung aller konservativen Möglichkeiten (Externes Bleichen, Veneer etc.) denkbar. Vor

dem Hintergrund der anspruchsvollen Therapie und der hohen Komplikationsrate ist eine Behandlung kalzifizierter Wurzelkanäle mit adäquaten Hilfsmitteln (z. B. zur optischen Vergrößerung) empfehlenswert.

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