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Bis vor Kurzem beschränkte sich die radiologischeDiagnostik in der Endodontie auf Einzelzahnauf-nahmen oder Panoramaschichtaufnahmen. DieseRöntgentechniken ermöglichen aber lediglich diezweidimensionale Darstellung einer dreidimensio-nalen Struktur. Trotz der Möglichkeit exzentrischerRöntgentechniken ist der Informationsgewinn, zumBeispiel durch Überlagerungen anatomisch benach-barter Strukturen, oft eingeschränkt. Hier ermög-licht die digitale Volumentomographie (DVT) zumersten Mal in der Geschichte der Zahnmedizin dienicht verzerrte, dreidimensionale Darstellung derZahnbögen sowie der angrenzenden Gewebe ineiner sehr hohen Auflösung und bei verhältnismä-ßig geringer Strahlenbelastung [1,2]. Dieser Arti-kel stellt die Möglichkeiten und die Einschränkun-gen dieses Verfahrens dar, angefangen bei derrichtigen Indikationsstellung anhand der im Jahr2013 aktualisierten Leitlinie der DGZMK bis hinzu einem Behandlungsfall aus der täglichen Pra-xis, der die Möglichkeiten der intraoperativen DVT-Diagnostik in der Endodontie exemplarisch dar-stellen soll.

Bedeutung der digitalen Volumentomographiein der EndodontieDie digitale Volumentomographie, deren Einsatzin der Zahnheilkunde erstmals 1998 von Mozzoet al. beschrieben wurde, hat in den vergangenenJahren in allen Bereichen der Zahnheilkunde alswichtiges Hilfsmittel in der radiologischen Diag-nostik und der Behandlungsplanung Einzug ge-halten. So finden sich bei einer Recherche in derLiteraturdatenbank „Pubmed“ insgesamt 1 303 Pu-blikationen für die Suchbegriffe „CBCT (cone beamcomputed tomography) and Dental“. Zumeist han-delt es sich um Publikationen aus den BereichenKieferchirurgie und -orthopädie, jedoch belegen255 Publikationen aus dem endodontischen Be-reich (Suchbegriff „CBCT and Endodontics“), dassdie endodontische Diagnostik mithilfe der drittenDimension zunehmend an Bedeutung gewinnt(Stand: Februar 2015).

Anforderungen an ein DVT-Gerät für endodontische FragestellungenDie Zahl der im Dentalbereich erhältlichen DVT-Geräte und die damit verbundenen Weiterentwick-lungen haben in den letzten Jahren sprunghaftzugenommen. Die Geräte unterscheiden sich teil-weise deutlich in entscheidenden Merkmalen:· Patientenpositionierung (liegend, sitzend oderstehend)

· einstellbare Größe des Volumens (field of view,FOV)

· verwendete Detektortechnologie wie Bildverstär-ker oder Flachpanel-Detektoren.

Als weitere wichtige Entscheidungsgröße bei derAuswahl des geeigneten Gerätes ist die Voxelgrößezu erwähnen. Ein Voxel lässt sich als „dreidimen-sionales Pixel“ beschreiben und stellt eine Größeder Ortsauflösung und damit ein Maß für die diag-nostische Leistungsfähigkeit dar. Die Bandbreite derzurzeit auf dem Markt erhältlichen Geräte reichtvon 75 µm (NewTomVGi) bis zu 600 µm (z.B. Pro-Max 3DMid). Für die Endodontie eignen sich DVT-Geräte mit einem begrenzt einstellbaren, einemsogenannten „limited FOV“ von etwa 5 x 5 cm miteiner Auflösung von unter 200 µm, also der durch-schnittlichen Breite des Desmodontalspalts. DieVorteile für die Auswahl eines kleinen FOV in derEndodontie liegen auf der Hand: · erhöhte diagnostische Genauigkeit durch die hö-here Auflösung bei endodontischen Fragestellun-gen wie kalzifizierten oder zusätzlichen Kanal-strukturen

· reduzierte Strahlenbelastung des Patienten· Zeitersparnis hinsichtlich der Aufnahme sowie derRekonstruktionszeit

· begrenzter Befundungs- und somit Verantwortlich-keitsbereich für den Anwender

· Fokussierung auf den anatomischen Bereich desInteresses (region of interest, ROI).

Die Tabelle 1 zeigt eine Übersicht aktueller, für endo-dontische Fragestellungen geeigneter DVT-Geräte.

Intraoperative DVT-basierte Diagnostik in der EndodontieDVT-Aufnahmen sind in ausgewählten Fällen gerechtfertigt

E in Be i t rag von OA Dr. Chr i s t ian Diegr i tz , München

Strahlenbelastung des PatientenBei einer in der Endodontie verwendeten dento-alveolären DVT-Aufnahme mit limitiertem FOVist eine durchschnittliche Strahlenbelastung (soge-nannte effektive Dosis) von 19 bis 44 µSv zu erwar-ten [3]. Die relativ große Spanne der effektiven Do-sis ist darin begründet, welche Organe im Strahlen-feld liegen. Die effektive Dosis einer Aufnahme derOberkieferfront beträgt beispielsweise bei dem CS9000-Gerät mit einer FOV-Größe von 5 x 3,7 cm5,3 µSv, während bei einer Aufnahme der Unter-kiefermolaren eine effektive Dosis von 38,3 µSv auf-tritt (Tab. 2). Der Grund hierfür sind röntgensensi-tive Organe wie das Knochenmark, die Schilddrüse,die Speicheldrüsen und das Gehirn, die bei einerUnterkieferaufnahme mehr im Strahlenfeld lie-gen, als dies bei der Aufnahme der Oberkieferfrontder Fall ist. Grundsätzlich ist anzumerken, dass dieStrahlendosis durch das kleinstmögliche FOV, diegeringste Voxelgröße, die kleinstmögliche mA-Ein-

stellung und die kürzeste Expositionszeit in Verbin-dung mit einem gepulsten Expositionsmodus ameffektivsten verringert werden kann [4].

Einschränkungen der DVT-TechnologieWie jede diagnostische Methode weist auch die DVT-Technik einige Limitationen in der Anwendung auf.Neben der Strahlenbelastung für den Patienten istzum einem die geräteabhängige, unterschiedlichlange Umlaufzeit pro Aufnahme zu erwähnen. Diedabei möglicherweise entstehenden Bewegungsarte-fakte können nur durch eine Fixierung des Patien-ten oder durch eine Reduzierung der Umlaufzeitbegrenzt werden. Anamnestisch zu beachten sinddaher Patienten mit neurologischen Grunderkran-kungen und damit verbundenem unterschiedlichausgeprägten Tremor, wie etwa bei Morbus Par-kinson. Bei diesen Patienten ist die Notwendigkeiteiner DVT-Diagnostik besonders abzuwägen.Zudem können Artefakte durch röntgendichte Ma-terialien wie Implantate oder metallische Stiftauf-bauten und Kronen die Aussagekraft einer 3-D-Auf-nahme für endodontische Belange erheblich redu-zieren. Neben der Strahlenstreuung („scattering“)sind die Strahlaufhärtung („beam hardening“), dieÜberlappungsverzerrung („aliasing“) und das Bild-rauschen („noise“) zu nennen. Diese Artefakte neh-men umso mehr zu, je mehr röntgendichte Mate-rialien sich im Untersuchungsfeld befinden. Somitkann eine Reduzierung auf das kleinstmögliche FOVzu einer deutlichen Abnahme der Artefakte führen.Dennoch sollte nicht unerwähnt bleiben, dass trotz

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Gerätename Hersteller kleinstes FOV(cm)

geringste Auflösung (µm)

effektive Dosisnach ICRP 2007(µSv)

Kosten(Euro)

CS 8100 3D Carestream 4 x 4 75 n.b. 54.999

CS 9000 3D Carestream 5 x 3,7 76 19 – 43 54.999

CS 9300 Select Carestream 5 x 5 90 52 – 87 89.999

Morita 3D Accuitomo 170

Morita 4 x 4 80 48* 224.000

Veraviewepocs 3DF40

Morita 4 x 4 125 15 – 22 76.000

Veraviewepocs 3DR100

Morita 4 x 4 125 26 – 178 100.000

Promax 3D Classic Planmeca 4 x 5 100 12 – 153 79.900

Newtom Giano115 S

QR 5 x 5 75 33 – 78“ 87.200

Newtom VGi QR 6 x 6 75 124 170.000

Orthophos XG 3D Sirona 5 x 5,5 100 64 89.000

PaX-i-3D VATECH/ OrangeDental

5 x 5 120 44 ab 74.900

Tab. 1: Auszug der für endodontische Fragestellungen geeigneten DVT-Aufnahmegeräte nach Herstellern geordnet (n.b. = nicht bekannt,* = Unterkiefermolaren-Region, “ = bei einem FOV von 11 x 8 cm)

effektive Strahlendosis (µSv)

DVT (kleines FOV 4 x 4 cm) 19 – 43

Panoramaschichtaufnahme 2,9 – 11

Einzelröntgenaufnahme (Molar) 0,6 – 5

CT (Schädel bimaxillär) 2 100

Mammographie 700

Ein Tag Hintergrundstrahlung auf Meereshöhe

7 – 8

Kosmische Strahlung während einesFluges Paris – Tokio – Paris

150

Tab. 2: Effektive Strahlendosis verschiedener Röntgentechniken sowie Vergleichswerte

teilweise widersprüchlicher Datenlage DVT-Aufnah-men weniger stark von Artefakten betroffen sindals CT-Aufnahmen.

Mögliche Indikationen einer DVT-Aufnahme für endodontische FragestellungenIm Oktober 2013 löste die von der Arbeitsgemein-schaft der wissenschaftlichen medizinischen Fach-gesellschaften (AWMF) erarbeitete neue S2k-Leit-linie „Dentale Digitale Volumentomographie“ diebisher gültige S1-Empfehlung „Dentale Volumen-tomographie“ ab. Somit verfügt der zahnärztlicheDVT-Anwender zum ersten Mal nicht nur über ei-ne von Experten erarbeitete Handlungsempfehlung(S1), sondern auch über eine strukturierte Konsens-findung eines fachkundigen Gremiums (S2k). Einesystematische evidenzbasierte Leitlinie mit hohemEvidenzgrad (S2e) ist aufgrund der geringen Daten-lage nicht vor dem Jahr 2018 zu erwarten.Die S2k-Leitlinie stellt für den ThemenkomplexEndodontie unmissverständlich klar, dass vor jederDVT-Aufnahme zu einer endodontischen Frage-stellung eine umfangreiche Basisdiagnostik erfolgtsein sollte [5]. Zu dieser Basisdiagnostik gehört auchentsprechend der ALARA („as low as reasonablyachievable“)-Prinzipien der radiologischen Diag-nostik eine strahlungsärmere zweidimensionaleRöntgenaufnahme [6]. Genügt diese nicht, um eineeindeutige Diagnose stellen zu können, kann an-hand dieser Aufnahme das geeignete „field of view“für eine DVT ausgewählt werden. Das FOV soll lautRichtlinie „auf die fragliche Region begrenzt sein“und es soll „eine möglichst hohe nominelle Auflö-sung angestrebt werden, im Sinne einer Voxelgrö-ße von 125 µm oder weniger“ [7]. Als mögliche In-dikationen für eine DVT-Aufnahme in der Endo-dontie werden genannt:

Apikale Veränderungen mit klinischer Symptomatik,die in 2-D-Aufnahmen nicht detektierbar beziehungs-weise räumlich korrelierbar sind.Hier zeigt die DVT-Technologie ihr Potenzial. Miteiner 26 bis 38 Prozent höheren Sensitivität gegen-über Einzelzahnaufnahmen und Panoramaschicht-aufnahmen [8,9] können apikale Entzündungs-prozesse früher und sicherer diagnostiziert und so-mit auch früher behandelt werden. Dies kann fürdie Prognose des betroffenen Zahnes von Bedeutungsein, denn eine Wurzelkanalbehandlung an einemZahn mit einer irreversiblen Pulpitis hat eine Erfolgs-rate von etwa 90 Prozent, ein Zahn mit einer api-kalen Parodontitis (im zweidimensionalen Zahn-

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film diagnostiziert) hingegen eine Erfolgsrate von60 bis 70 Prozent [10-12]. Eine sichere Differenzial-diagnose zwischen einem apikalen Granulom undeiner radikulären Zyste ist zum heutigen Zeitpunktauch mit einer DVT nicht möglich [13]. Nach wievor ist und bleibt die histologische Untersuchungdes kompletten Resektats Goldstandard. Jedoch er-möglicht eine DVT-Aufnahme die deutliche Diffe-renzierung von apikalen Läsionen dentogenen Ur-sprungs von nicht dentogenen Veränderungen wiezum Beispiel Neoplasien.

Wurzelfrakturen, da diese mathematisch bedingt sowieauch klinisch nachgewiesen sicherer identifiziert werdenkönnen als mit 2-D-Aufnahmen.Mehrere Studien, die für die DGZMK-Stellungnahmeherangezogen wurden, zeigen die Überlegenheit ei-ner dreidimensionalen Diagnostik mittels DVT imVergleich zu herkömmlichen zweidimensionalenMethoden [14-16]. Neuere Studien belegen jedoch,dass sowohl die verwendeten DVT-Geräte bezüglichihrer Unterschiede in den Expositionsparametern,der Detektorsensitivität, der Voxeleinstellung undden Rekonstruktionsalgorithmen, als auch der Ein-fluss von röntgendichten Strukturen wie Wurzelfül-lungen beziehungsweise Wurzelstiften aufgrund vonArtefaktbildung einen nicht unerheblichen Einflussauf die Detektion von Wurzellängsfrakturen haben.In der Abbildung 1 kann man eine für eine Vertikal-fraktur typische J-förmige Aufhellung vermuten.Die in Abbildung 2 dargestellte DVT-Aufnahme zeigtdie erschwerte Diagnostik der Wurzellängsfrakturaufgrund der für röntgendichte Wurzelfüllungentypischen Röntgenartefakte. Daher sollte nach Be-funden, die für eine Wurzelfraktur sprechen, dasDVT-Volumen gescreent werden. So bei:· Knochenverlust bis in das mittlere Wurzeldrittelmit Restknochen koronal wie apikal

· Verlust der bukkalen Kompakta· Radioluzenz im Bereich des Übergangs Stift undWurzelkanal

· erweitertem Parodontalspalt zwischen bukkalemKnochen und Wurzeloberfläche.

Somit wird nach dem aktuellen Stand der Literaturdie Indikation für eine DVT-Aufnahme zur Diagnos-tik von Wurzellängsfrakturen nur eingeschränktempfohlen.

Interne zervikale, apikale und externe Wurzelresorptionen.Das rechtzeitige Erkennen von extern wie auch in-tern gelegenen Wurzelresorptionen ist entscheidend

für den Erhalt eines Zahnes [17-20]. Ein Beispiel fürden Informationsgewinn eines DVTs gegenüber ei-ner Einzelaufnahme im Fall einer externen Resorp-tion ist in den Abbildungen 3 und 4 dargestellt.

Anderweitig nicht detektierbare Perforationen und Stift-perforationen, da eine 2-D-Aufnahme eine räumlich kor-rekte Korrelation besonders in bukko-lingualer Richtungnicht zulässt (Abb. 5 und 6) [21].Diese Empfehlung der Leitlinie gilt es ebenfalls beivorhandenen metallischen wie keramischen Stiftenzurückhaltend anzuwenden, da Artefakte eine vor-hersagbare Diagnostik nur begrenzt oder gar nichterlauben [22].

Komplexe Wurzelanatomie und Morphologie.Zu erwähnen wären hier anatomische Besonder-heiten an Prämolaren und Molaren wie das Vorlie-gen eines zweiten beziehungsweise dritten Wurzel-kanals an unteren Prämolaren, eines dritten Wur-zelkanals an oberen Prämolaren und die sichere

Darstellung eines zweiten mesio-bukkalen Kanalsan oberen Molaren sowie eines mesio-zentralenKanals an unteren Molaren, aber auch Anomalienin der Zahnentwicklung wie etwa ein Dens invagi-natus an oberen Frontzähnen [23,24].

Planung und Durchführung endodontischer Chirurgieunter Einbeziehung gefährdeter Nachbarstrukturen.Eine DVT-Diagnostik ist indiziert zur Darstellung derRelation der apikalen Osteolysezone zu wichtigenanatomischen Strukturen wie des N. alveolaris in-ferior oder des Sinus maxillaris [25,26].

Instrumentenfrakturen, wenn die Fragmente mit opti-schen Hilfsmitteln nicht zu detektieren sind.Ein Beispiel hierfür liefern die Abbildungen 7 und 8.

Beurteilung der Qualität von eingebrachten Wurzel-füllungen.Dies hinsichtlich Homogenität und Randständigkeit(Dichtigkeit), Ausdehnung (Wurzelfülllänge) und

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Abb. 1: Zirkumferent um die Wurzel des Zahnes 35 imponierendeOsteolysezeichen in „J-Form“ mit starkem vertikalen Knochenein-bruch distal. Verdacht auf Längsfraktur.

Abb. 2: DVT-Aufnahme mit axialer Schichtung des dritten Quadran-ten. Die blauen Pfeile zeigen den Verlauf des Frakturspalts, der grünePfeil zeigt das Phänomen des „beam hardening“ und der rote Pfeildas sogenannte „scattering“.

Abb. 3: Röntgenkontroll -

aufnahme fünfMonate nachTrauma. Die

Diagnose vor fünfMonaten: un -

komplizierte Kro-nenfraktur 11, 21und 22. Es impo-

niert ein vertikalerKnocheneinbruchmesial des Zahnes22, der bis in das

apikale Wurzel-drittel reicht.

Abb. 4: Ausgeprägte entzündlich bedingte externe Resorption mitlateraler Osteolyse an den Zähnen 22 und 21

Vollständigkeit der Obturation des Wurzelkanal-systems [27].

Diagnose und Behandlung des dento-alveolären Trau-mas, vor allem beim Vorliegen von Wurzelfrakturen,Luxationsverletzungen und Frakturen des Alveolarfort-satzes (Abb. 9a und b).Gerade bei horizontal verlaufenden Wurzelfraktu-ren ist der Frakturverlauf von prognostisch entschei-dender Bedeutung. Je weiter koronal dieser liegt,desto eher besteht eine Kommunikation der Frakturmit dem Sulkus, wodurch eine ständige Rekontami-nation des Bruchspaltes zu erwarten ist [28]. Born-stein et al. [29] konnten zeigen, dass von 44 anhandvon Einzelzahn- und Okklusalaufnahmen unter-suchten Zähnen lediglich 11 Prozent einen Frak-turverlauf im zervikalen Bereich vermuten ließen,während die DVT-Aufnahmen in 68 Prozent einenzervikalen Frakturverlauf darstellten. Auch hin-sichtlich der Sensitivität von Wurzelfrakturen scheintdie DVT-Technik der Einzelzahnaufnahme überle-

gen zu sein [30]. Somit gilt es gerade bei Kindernund Jugendlichen gemäß den ALARA-Kriterien kri-tisch abzuwägen, ob bei Verdacht auf Wurzelfrak-tur beziehungsweise Luxationsverletzung oder aufeine Fraktur des Alveolarfortsatzes eine DVT-Auf-nahme angefertigt werden soll, oder ob die Einzel-zahnaufnahme in Kombination mit einer Aufbiss-aufnahme, die nach wie vor als Standard zu be-trachten ist, zur Diagnosestellung ausreicht.

Intraoperative Diagnostik mithilfe des DVTsNeben der Leitlinie der DGZMK hat die AmericanAssociation of Endodontics in Zusammenarbeitmit der American Association of Oral MaxillofacialRadiology bereits 2011 eine Stellungnahme zu derVerwendung des DVTs in der Endodontie veröffent-licht. Neben den Übereinstimmungen mit der Stel-lungnahme der DGZMK wurde eine intra- bezie-hungsweise postoperative Bewertung von endo-dontischen Behandlungskomplikationen wie über-extendiertes Wurzelfüllmaterial, Instrumentenfrak-

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Abb. 5: Präoperative 2-D-

Diagnostik mitVerdacht auf

Perforation desGlasfaser stiftes

an Zahn 22

Abb. 6: Sowohl die axiale als auch die koronale und die sagittaleSchichtung zeigen im DVT den „extra-axialen Verlauf“ der Stiftbett-bohrung. Die Stiftbettbohrung und der eingebrachte Stift befindensich gerade noch in der Zahnhartsubstanz.

Abb. 7: Die zweidimensio-

nale Röntgen -diagnostik erlaubtes nicht, die Lage-beziehung des In-

strumentenfrag-ments in der me-sialen Wurzel des

Zahnes 16 zum Sinus maxillaris abschließend zu

klären.Abb. 8: Lagebestimmung des frakturierten Wurzelkanalinstrumentszum Sinus maxillaris im DVT

tur, kalzifizierte oder obliterierte Kanalstrukturensowie die Lokalisation von Perforationen als mög-liche rechtfertigende Indikation angeführt. Die in-traoperative Unterstützung durch eine dreidimen-sionale Diagnostik kann iatrogenen Schaden recht-zeitig abwenden und damit maßgeblichen Einflussauf die Prognose der endodontischen Therapie neh-men. Nach Ball et al. [31] bestehen folgende Indi-kationen für eine intraoperative DVT-Diagnostik:· Lokalisation von kalzifizierten Kanalstrukturen· Evaluation von unerwarteten anatomischen Struk-turen

· Evaluation von nicht entdeckten Kanalstrukturenbei Revisionsbehandlungen

· Evaluation von Wurzelresorptionen, iatrogenenWurzelperforationen, Instrumentenfrakturen undüberfülltem Wurzelmaterial.

Die folgende Falldarstellung zeigt ein Beispiel füreine intraoperative DVT-Diagnostik.

Behandlungsfall „natürliche Perforation“AusgangsbefundEin 47-jähriger Patient wurde aufgrund der kom-plexen Wurzelkanalanatomie des Zahnes 26 zurWurzelkanalbehandlung an die Poliklinik für Zahn -erhaltung und Parodontologie der LMU Münchenüberwiesen. Er berichtete von seit Tagen anhalten-den pochenden Beschwerden im linken Oberkiefer.Der Vitalitätstest an Zahn 26 fiel im Vergleich zuden Nachbarzähnen im zweiten Quadranten nega-tiv aus, der Perkussionsbefund dagegen war starkpositiv. Zusätzlich bestand eine deutliche Druck-

dolenz im Bereich der Wurzelspitze. Die vom Über-weiser angefertigte Einzelzahnaufnahme bestätigtedie Diagnose einer symptomatischen apikalen Paro-dontitis. Der PAI (PeriApical Index) nach Orstavikbetrug Grad vier.

TherapieverlaufIn der ersten Sitzung erfolgten nach einer bukkalenInfiltration mit Ubistesin 1:200 000 (3M Espe, See-feld, Deutschland) die Präparation der Zugangs-kavität sowie die Darstellung der vier Kanalein-gänge unter Kofferdam. Nach der Vorbereitung derWurzelkanaleingänge (koronales Preflaring) wur-den endometrische Längenmessungen durchge-führt. Hierbei ergaben sich widersprüchliche Mes-sungen in der palatinalen Wurzel. Sowohl mit demRootZX-Gerät (Morita, Tokio, Japan) als auch mitdem Raypex 6 (VDW Dental, München, Deutsch-land) konnte endometrisch lediglich eine Längevon 16 mm gemessen werden (im Vergleich zu denLängenmessungen in den Wurzeln mb1 25,5 mm,mb2 17,5 mm, konfluierend mit mb1 sowie db24,5 mm). Die Röntgenmessaufnahme bestätigteden Verdacht einer zu kurzen Längenmessung inder palatinalen Wurzel (Abb. 10). Die endometri-sche Längenmessung wurde daraufhin wiederholt,es ergab sich jedoch keine Veränderung zu den zu-vor gemessenen Werten. Daraufhin wurde der palatinale Kanal bis zur en-dometrisch gemessenen Länge mit einem Kalzium-hydroxidpräparat (Ultracal XS, Ultradent Products,South Jordan, USA) gefüllt und provisorisch ver-schlossen. Der Patient wurde darüber aufgeklärt,

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Abb. 9a und b: Darstellung einer horizontal verlaufenden Wurzelfraktur im mittleren Drittel des Zahnes im Zahnfilm (links) und im DVT (rechts)

dass die Ursache für die widersprüchlichen Ergeb-nisse der endometrischen und der radiologischenLängenbestimmungen trotz Einsatz des Mikroskopsund einer zweidimensionalen Röntgenaufnahmenicht visualisiert werden konnte. Der Patient wurdeüber die Möglichkeit einer DVT-Aufnahme sowiederen Risiken (Strahlenexposition) informiert under willigte in diese Maßnahme ein. Daraufhin er-folgte eine Aufnahme mit dem CS 9300 (Care-stream Dental, Rochester, USA) (FOV 5 x 5 cm,90 µm). Hiermit konnte eine fortgeschrittene pulpa-penetrierende, externe, entzündlich bedingte Wur-zelresorption an der palatinalen Wurzel diagnos-tiziert werden (Abb. 11). Dem Patienten wurdenfolgende Behandlungsmöglichkeiten erläutert:· Extraktion des Zahnes oder· Versuch des Zahnerhalts beziehungsweise Reduk-tion des entzündlichen Prozesses zur Regenerationder knöchernen Strukturen für den Fall der Inser-tion eines Implantats bei Verlust des Zahnes 26.

Der Patient entschied sich für den Versuch desZahn erhalts. Die Wurzelkanalbehandlung erfolgtezweizeitig. Nach initialer Aufbereitung mit C Pilot-Handfeilen (VDW) sowie Pathfiles (Dentsply Mai-lefer, Ballaigues, Schweiz) folgten eine chemischultraschallunterstütze Aufbereitung mit NaOCl in2,5-prozentiger Lösung und EDTA in 17-prozentigerLösung sowie die mechanische Aufbereitung derpalatinalen Wurzel sowie der restlichen Wurzelkanä-le jeweils bis zur endometrisch bestimmten Arbeits-länge mit dem Feilensystem MTwo (VDW). Einezweiwöchige Einlage mit einem Calciumhydroxid-präparat schloss sich an. Bei der erneuten Vorstel-

lung war der Patient beschwerdefrei. Der Perkus-sionsbefund war negativ, sodass der palatinale Ka-nal mit MTA grau (Angulus, Londrina, Brasilien)bis zur endometrisch bestimmten Arbeitslänge ver-schlossen wurde. Die Obturation der übrigen Ka-näle erfolgte in vertikaler Kompaktion mit erwärm-ter Guttapercha und dem Sealer Ah plus (DentsplyDeTrey, Konstanz, Deutschland) (Abb. 12).

NachsorgeDer Patient ist in einem Jahr für ein DVT zur Kon-trolle des Heilungsverlaufs wiederbestellt. Dannsoll, falls nötig, über eine kieferchirurgische Inter-ventionen im Sinne einer Resektion der palatina-len Wurzelspitze einschließlich der histologischenAufbereitung des Resektats oder über die Extrak-tion des Zahnes entschieden werden.

FalldiskussionAbschließend lässt sich für diesen Fall festhalten,dass das intraoperativ angefertigte DVT den Patien-ten vor einer möglichen iatrogenen Fehlbehandlung(Überinstrumentierung, Überpressung von Natrium-hypochlorit in die Kieferhöhle und den damit ver-bundenen möglichen Folgen wie Nekrosebildungen)bewahrt hat und eine entscheidende Hilfe für dasAuffinden der „natürlichen“ Perforation war.

SchlussbetrachtungEine möglichst akkurate wie auch profunde Diag-nostik ist die Basis für die tägliche Arbeit. Die zwei-dimensionale Röntgentechnik gilt in der Zahn-medizin nach wie vor als Goldstandard, trotz zahl-reicher Veröffentlichungen, die deren Limitationen

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Abb. 10: Röntgenmessaufnahme desZahnes 26

Abb. 12: Kontrollaufnahme nach derWurzelfüllung

Abb. 11: In allen drei Schnittebenen ist an der palatinalen Wurzel des Zahnes 26eine externe, entzündlich bedingte Resorption zu erkennen, welche die Zahnwurzelbis in die Pulpahöhle und die Kieferhöhlenwand penetriert. Als Nebenbefund istin der Sagittal- und Koronalebene eine hyperdense Struktur am Boden des Sinusmaxillaris zu erkennen, die als chronische Sinusitis zu deuten ist.

unterstreichen. Ungeachtet der Überlegenheit derdreidimensionalen Röntgendiagnostik gilt es ausGründen der Strahlenhygiene den Patienten gemäßden ALARA-Kriterien nur den geringstmöglichenStrahlendosen auszusetzen, um die notwendigendiagnostischen Information zu erhalten. Somitscheint es klar, dass der Einsatz der DVT zum ak-tuellen Zeitpunkt auf Grenzbereiche der endodon-tischen Therapie beschränkt ist und keinesfalls alsRoutinediagnostik vor jeder Wurzelbehandlung an-zuwenden ist. Die DVT-Technologie besitzt jedochdas Potenzial, die endodontische Arbeitswelt ähn-lich zu revolutionieren wie das Dentalmikroskopoder die Nickel-Titan-Instrumente.Zusammenfassend kann man feststellen, dass dieVorzüge einer zusätzlichen diagnostischen Infor-mation durch eine intraoperativ angefertigte DVT-Aufnahme in einigen ausgewählten Fällen das Ri-siko rechtfertigen, das mit einer begrenzten, aberim Vergleich zu Einzelröntgenaufnahmen höherenDosis an Röntgenstrahlung verbunden ist. Denn

„man sieht nur, was man weiß“ (Goethe) und „nurwas man sieht, kann man auch behandeln“ (Pro-fessor Kim, University of Pennsylvania).

HinweisAlle hier dargestellten DVT-Aufnahmen wurdenmit dem CS 9300 (Carestream Dental) angefertigt.Der Autor erhält weder eine finanzielle Unterstüt-zung noch ist er beratend für das UnternehmenCarestream Dental tätig.

Korrespondenzadresse:Dr. Christian Diegritz

OberarztPoliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie

Klinikum der Universität München (KUM)Campus Innenstadt

Goethestraße 70 80336 München

diegritz@dent.med.uni-muenchen.de

Literatur beim Verfasser

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Der Beitrag „Myofunktionelle Therapie mit ganzheitlichen

Aspekten – Eine Komplementärmethode für verschiedene

medizinische Berufsgruppen” in BZB 3/2015, Seite 64 f.,

enthält am Ende einen missverständlichen Hinweis zur

Verordnungsweise. Im Fazit wird Folgendes aufgeführt:

„Da nach Auffassung der KZBV die Verordnung von myo-

funktionellen Maßnahmen nicht zur vertragszahnärztli-

chen Versorgung gehört, müssen entsprechende geneh-

migte Anträge oder Gutachten vorliegen. Das Abrech-

nungsproblem kann nach Ansicht der Referentin auch

mit der Verschreibung einer logopädischen Therapie um-

gangen werden.“

Hierzu stellt die Kassenzahnärztliche Vereinigung Bayerns

Folgendes klar:

„Tatsächlich stellt die myofunktionelle Therapie keine Leis-

tung dar, die zulasten der gesetzlichen Krankenversiche-

rung (GKV) zu erbringen ist. Hierüber hatte die KZVB ihre

Mitglieder zum Beispiel mit Rundschreiben Nr. 3/2005

vom 22.3.2005, dort unter Ziffer 13 auf Seite 8 infor-

miert. Da die myofunktionelle Therapie nicht Gegenstand

der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung

ist, dürfen diese Leistungen nicht zulasten der GKV ver-

ordnet werden.

Eine Verordnung anderer Heilmittel, wie zum Beispiel

von Logopädie anstelle der gewollten myofunktionellen

Leistungen, stellt eine vertragszahnärztliche Pflichtverlet-

zung dar, die eine disziplinarrechtliche Ahndung durch

die KZVB zur Folge haben kann.

Hierbei kann als Disziplinarmaßnahme eine Verwarnung,

ein Verweis oder eine Geldbuße bis zu 10.000 Euro aus-

gesprochen werden. Außerdem erscheint es nicht aus-

geschlossen, dass dieses Vorgehen ebenfalls strafrechtlich

verfolgt wird.”

Wir bitten, diese missverständliche Formulierung im ge-

nannten Beitrag zu entschuldigen.

Redaktion

Klarstellung