Die Krankheiten der Schilddrüse Von KOberdisse, E. Klein und D. Reinwein

Mit Beiträgen von B.Egloff, Chr. Hedinger, K.Keminger, C.R.Pickardt und P.C.Scriba

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

217 Abbildungen in 324 Einzeldarstellungen, davon 44 farbig, 93 Tabellen

1980 Georg Thieme Verlag Stuttgart • New York

Anschriften F x , L O H , B R U N O , P r i v . - D o z . D r . m e d . , Lei ter des P a t h o l o g i ­

schen I n s t i t u t s , K a n t o n s s p i t a l , 840 1 W i n t e r t h u r / S c l u v e i z

H E D I N C F R , C H R I S T O P H , Prof . D r . m e d . , D i r e k t o r des P a t h o l o ­g i schen I n s t i t u t s der Universi tät Z ü r i c h , K a n t o n s s p i t a l , S c h m e l z b e r g s t r a ß e 12, 8 0 9 1 Z ü r i c h / S c h w e i z

K F . M I N C . F R , K U R F , U n i v . - P r o f . D r . , V o r s t a n d der C h i r u r g i ­schen A b t e i l u n g des Kaiser in-El i sabeth-Spi ta ls der Stadt W i e n , Huglgassc 1-3, I 150 W i e n / Ö s t e r r e i c h

K L E I N , E R I C H , Prof . D r . m e d . , Le i tender C h e f a r z t der S tädt i ­schen K r a n k e n a n s t a l t e n B i e l e f e l d - M i t t e , C h e f a r z t der I . M e d i z i n i s c h e n K l i n i k , Oelmühlenstra lse 26 , 4 8 0 0 Biele­f e l d

O H F R D I S S F , K A R L , Prof . D r . m e d . , e m e r i t . D i r e k t o r der 2. M e ­d iz in i schen Univers i tä tsk l in ik u n d P o l i k l i n i k , S c h l o ß ­m a n n s t r a ß e 3 2 , 4 0 0 0 D ü s s e l d o r f 1

PiCKARiTF, C A R O U N K R., P r o f . D r . m e d . , O b e r ä r z t i n , M e d i ­zinische K l i n i k I n n e n s t a d t der Univers i tä t , Z i e m s s e n s t r a ß e 7, 8 0 0 0 M ü n c h e n 2

R E I N W E I N , D A N K W A R T , P r o f . D r . m e d . , D i r e k t o r der A b t e i ­l u n g für K l i n i s c h e E n d o k r i n o l o g i e der M e d i z i n i s c h e n K l i ­n i k u n d P o l i k l i n i k der Univers i tä t , H u f e l a n d s t r a ß e 5 5 , 4 3 0 0 Essen

ScRißA, P E T E R C , Prof . D r . m e d . , D i r e k t o r der K l i n i k für I n ­nere M e d i z i n , M e d i z i n i s c h e H o c h s c h u l e , R a t z e b u r g e r Al lee 160, 2 4 0 0 L ü b e c k 1

Abkürzungen A C T H A d r e n o e o r t i e o t r o p e s H o r m o n A D H A n t i d i u r e t i s c h e s H o r m o n A g A n t i g e n A K A n t i k ö r p e r AS R A c h i l lesseh nen- Rel axa t i onszei t

A T P A d c n o s i n t r i p h o s p h a t

B E I B u t a n o l ex t rac tah le i o d i n e Bq Beequerel (37 G B q = 1 Ci )

c A M P Z y k l i s c h e s A d e n o s i n m o n o p h o s p h a t C F K o m p l e m e n t b i n d u n g s r e a k t i o n Ci C u r i e C P B A K o m p e t i t i v e 13 r o t e i n b i n d u n gs a n a I y s e C R H C o r t i e o t r o p h i n - r e l e a s i n g - F a k t o r

D 1 T D i j o d t y ros in

e. C). E n d o k r i n e O p h t h a l m o p a t h i e ( O r b i t o p a t h i e ) EPE E x o p h t h a l m u s p r o d u z i e r e n d e r F a k t o r E T R E f f e k t i v e T h y r o x i n - R a t i o

F S H Eol l ike l - s t imul ie rendes H o r m o n FT3 Freies T r i j o d t h y r o n i n FT'4 Freies T h y r o x i n F T B P Freies T h y r o x i n - b i n d e n d e s Prote in F T I Index des freien T h y r o x i n

G H G r o w t h H o r m o n e G T T G l u k o s c t o l e r a n z t e s t

G U G r u n d u m s a t z G y G r a y (0 ,01 Gy = 1 rad)

H L - A Menschl i ches H a u p t -

H i s t o k o m p a ta b i 1 i tä t s- A n t i g e n

H C C J H u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n H G H H u m a n g r o w t h h o r m o n e H T A C S H u m a n thyro id-adenyleye lase s t i m u l a t o r H T S H u m a n t h y r o i d - s t i m u l a t o r H V L H y p o p h y s e n - V o r d e r l a p p e n

IE I n t e r n a t i o n a l e E inhe i t ( = IU) I L A I n s u l i n - l i k e a c t i v i t y 1RI I m m u n r e a k t i v e s I n s u l i n

L A IS L o n g a c t i n g t h y r o i d s t i m u l a t o r

L A T S - P L A T S - P r o t e c t o r L H Lute in is ierendes H o r m o n L F I - R H L H - r e l e a s i n g h o r m o n e LT3 L - T r i j o d t h y r o n i n IT4 L - T h y r o x i n

M I F M i g r a t i o n i n h i b i t i o n fac tor

M I T M o n o j o d t y r o s i n M T S M o u s e t h y r o i d s t i m u l a t o r ( = L A T S )

N B E I N o n b u t a n o l ex t rae tab le i o d i n e N N M N e b e n n i e r e n m a r k N N R N e b en n i e re n r i n d e N T R N o r m a l e ' T h y r o x i n - R a t i o

PB1 Prote in -gebundenes J o d ( P B , 2 7 1 ) P1F P r o l a c t i n r e l e a s e - i n h i b i t i n g fac tor P R L P r o l a c t i n

r a d R o e n t g e n a b s o r b e d dosis R A I U R a d i o a c t i v e i o d i d e u p t a k e r e m Roentgen e q u i v a l e n t m a n rep R o e n t g e n e q u i v a l e n t physica l R T . i U Resin Ti u p t a k e

SRF S o m a t o t r o p i n - r e l e a s i n g fac tor

S T H S o m a t o t r o p i n ; s o m a t r o p i c h o r m o n e

T* T r i j o d t h y r o n i n T.^fD) T r i j o d t h y r o n i n ( k o m p e t i t i v e P r o t e i n -

b i n d u n gsa n a 1 yse, C P B A )

T > ( R I A ) T r i j o d t h y r o n i n ( i m m u n o l o g i s c h b e s t i m m t )

T.i U Ti - i n - v i t r o- Te s t Ta T h y r o x i n T 4 ( D ) T h y r o x i n ( k o m p e t i t i v e P r o t e i n ­

b indungsana lyse )

T a j T h y r o x i n - J o d T 4 ( R I A ) T h y r o x i n ( i m m u n o l o g i s c h b e s t i m m t ) T B G T h y r o x i n - b i n d e n d e s G l o b u l i n T B P A T h y r o x i n - b i n d e n d e s Präa lbumin T D A T h y r o t r o p h i n - d i s p l a c e m e n t a c t i v i t y T e t r a c T e t r a j o d t h y r o e s s i g s ä u r e T G T h y r e o g l o b u l i n T R C T a n n e d r e d - c e l l - T e s t T r i a c T r i j o d t h y roessigsä u re T S H T h y r o i d s t i m u l a t i n g h o r m o n e

Inhaltsverzeichnis

Vorworte I I I

Anschriften V I I

1 Zeittafel zur Geschichte der Schilddrüsenforschung 1 V o n K . O B E R D I S S E , E . K L E I N u n d D . R F . I N W E I N

2 Normale und pathologische Anatomie der Schilddrüse 6 V o n C H R . H E D I N G E R u n d B . E G L O E E

Normale Anatomie 6

Pathologische Anatomie 10 Mißbildungen 10 Regressive Veränderungen 11 Entzündungen 12 Funktionsstörungen 18

H y p o t h y r e o s e 18 Hyperthyreose 21 Euthyreote Struma 22

Geschwülste 24

G u t a r t i g e T u m o r e n 24 A d e n o m 25 Andere A d e n o m e 28

Bösart ige T u m o r e n 29 E i n t e i l u n g 29 Bösart ige epitheliale T u m o r e n 30 M a l i g n e nichtepi thel ia le T u m o r e n 4 2 Andere mal igne T u m o r e n 43 Metastat ische Schi lddrüsentumoren 44

3 Physiologie der Schilddrüse und ihrer Hormone V o n D . R F . I N W E I N

H i stori sch c V o r b e m e r k u ngen

Funktion der Schilddrüse Funkt ione l le E m b r y o l o g i e

Schilddrüsenfunktion bei niederen Tieren H y p o t h a l a m i s c h e u n d hypophysäre K o n t r o l l e Ontogenese

Basisstoffwechsel der Schilddrüse K o h l e n h y d r a t - u n d Energiestoffwechsel . M i t o c h o n d r i a l e A t m u n g E l e k t r o n e n t r a n s p o r t u n d o x y d a t i v e P h o s p h o r y l i e r u n g R N A - u n d D N A - S t o f f w e c h s e l Prote in Stoffwechsel L ip ids to f fwechse l Mucopolysacchar ids to f fwechse l Prostaglandine

T S H - W i r k u n g

Hormonsynthese und -Sekretion Jodstoffwechsel

E x t r a t h y r e o i d a l e j o d i d k o n z e n t r a t i o n D i e thyreoidale J o d a u f n a h m e T r a n s p o r t anderer Ionen u n d H e m m u n g d es Jodi d tra nsports

4 7

48 48 48

49 49 49 49 50

50 50 50 50 51 5 1 5 1

53 53 55 56

56

F a k t o r e n , die den thyreo ida len Jodid-t ra n sp o r t b cci n f 1 u s se n

Biosynthese v o n T-4 u n d T.i V e r t e i l u n g der J o d a m i n o s ä u r e n in der Schilddrüse Z u r V e r t e i l u n g v o n m J unter den Aminosäuren der Schilddrüse M e c h a n i s m u s der J o d i e r u n g in der Schilddrüse H z C h - E n t s t e h u n g Schi lddrüsenperoxydase M e c h a n i s m u s der peroxydasekatalys ier ten Jodi n a t i o n K o n d e n s a t i o n v o n J o d t y r o s i n ( K o p p l u n g ) . . E x t r a t h y r e o i d a l e B i l d u n g v o n Jodaminosäuren

T h y r e o g l o b u l i n u n d ähnl iche Proteine T h y r e o g l o b u l i n Andere Jodprote ine T h y r e o g l o b u l i n s p c i c h e r u n g

H o r m o n s e k r e t i o n Enzyme Sekre t ionsprodukte

H o r m o n t r a n s p o r t Speziesdifferenzen

4 7

58

59

59

60 60 60

61 61

62 64 64 65 65

66 67 68

69 70

Inhaltsverzeichnis IX

Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone 71 Umsatz u n d kinetische Daten 71

Extravasale V e r t e i l u n g der Schilddrüsen­h o r m o n e 7 1

Stoffwechsel der Schi lddrüsenhormone 74 D e j o d i e r u n g 74 K o n v e r s i o n 75 Enterohepatischer Stoffwechsel der Schi lddrüsenhormone 75 A b s o r p t i o n u n d Ausscheidung 76

Wirkungsweise der Schilddrüsenhormone 78 O r g a n - u n d speziesspezifische Unterschiede 78 M u s t e r biochemischer Änderungen d u r c h Schi lddrüsenhormone 79 Subzelluläre W i r k u n g e n 80 W i r k u n g s a n g r i f f 80 W i r k u n g s f o l g e n 80 W i r k u n g s r e g u l a t i o n 8 1

Biologische Wirkungen 83 W i r k u n g e n auf W a c h s t u m u n d E n t w i c k l u n g . . . . 83 W i r k u n g e n auf den Stoffwechsel 85

Energiestoffwechsel 86 T e m p e r a t u r r e g u l a t i o n 86 Eiweißstoffwechsel 87 Kohlenhydrats to f fwechse l 87 Fettstoffwechsel 88 M i n e r a l h a u s h a l t 89 Muskels to f fwechse l 90

Schi lddrüsenhormonanaloga u n d -antagonisten . 90 Tests 90 S t rukture l le Voraussetzungen für eine thyreomimet ischc W i r k u n g 91 Besonderheiten der T4 -verwandten V e r b i n d u n g e n 92 A n t i t h y r o x i n v e r b i n d u n g e n 92

Regulation der Schilddrüsenfunktion 95 N e u r o e n d o k r i n e Regulat ion der Schilddrüse . . . . 96

T R H u n d Prolact in 97 Physiologie der T R H - S e k r e t i o n 97 H y p o t h a l a m u s und TSH-Spiegel 97

Hypophysäre Regulat ion der Schilddrüse 98 S t r u k t u r v o n T S H 98 Bes t immungsmethoden 98 Stoffwechsel v o n T S H 99 K o n t r o l l e d u r c h TSH_ 99

A u t o n o m e Regulat ion der Schilddrüse 100 A u t o r e g u l a t i o n ohne T S H bei Jodüberschuß 100 A u t o r e g u l a t i o n bei Jodmangel 100

Vorgeschichte 132 Körperl iche Untersuchung 134 Rontgenuntersuchungen, C o m p u t e r ­t o m o g r a p h i e 140

A u t o r e g u l a t i o n m i t T S H bei J o d e x z e ß . . . . 1.01 E x t r a t h y r e o i d a l e Regula t ionen 102

Einfluß der T4 -b indenden Proteine 102 Regula t ion der K o n v e r s i o n v o n T4 nach T3 . 103

D i e Schilddrüsenfunktion im Lau fe des Lebens 106 Schilddrüse u n d A l t e r 106

E n t w i c k l u n g der fetalen Schilddrüsen­f u n k t i o n 106 Perinatales V e r h a l t e n der Schilddrüsen­h o r m o n e 107 Schi lddrüsenhormon u n d fetale E n t w i c k l u n g 108 Schi lddrüsenhormon u n d Plazenta 108 Schi lddrüsenhormone bei K i n d e r n 109 Jodstoffwechsel u n d A l t e r 109 Schi lddrüsenhormone bei Erwachsenen . . . . 109 Schi lddrüsenfunktion i n der Schwangerschaft 110

Schi lddrüsenaktivität u n d andere e n d o k r i n e Drüsen 112 N e b e n n i e r e n m a r k u n d Katecho lamine . . . . 112 Nebennierenr inde u n d Schilddrüsen­h o r m o n e 113 Oestrogene u n d Schi lddrüsenhormone . . . . 113 A n d r o g e n e u n d Schi lddrüsenhormone 114 Schi lddrüsenhormon u n d Vasopressin 114 Schi lddrüsenhormon u n d Wachstums­h o r m o n 114 P a r a t h o r m o n u n d Schi lddrüsenhormon . . . . 115

Schilddrüse u n d ex t ra thyreo ida le K r a n k h e i t e n 117 L e b e r k r a n k h e i t e n 117 N i e r e n k r a n k h e i t e n 117 K o n s u m i e r e n d e E r k r a n k u n g e n 118

Schilddrüse und externe Faktoren 120 Temperature inf luß 120 Streß 121 H ö h e , A n o x i e , H u n g e r 121

Körperl iches T r a i n i n g 122 M a l n u t r i t i o n 122

Schilddrüse u n d M e d i k a m e n t e 122 Störungen d u r c h jodhal t ige V e r b i n d u n g e n . . . 122

Änderungen v o n T4, T3, T S H unter Jodid u n d organischen Jodverb indungen 123

Störungen d u r c h jodfre ie V e r b i n d u n g e n 124 In der N a h r u n g v o r k o m m e n d e s trumigene Substanzen 124

Verschiedene M e d i k a m e n t e 125 R e b o u n d - P h ä n o m e n 127

132

Probeexzis ion, A s p i r a t i o n s p u n k t i o n , Z y t o d i a g n o s t i k 140 Jod u n d R a d i o j o d 143

4 Untersuchungsmethoden der Schilddrüse V o n E. K L E I N

X Inhaltsverzeichnis

Laboratoriunismethoden 145 Loka l i sa t ionsdiagnos t ik 145

Das Schreiben einer I so impulskar te 145 Szint igraphie 146 L o k a l i s a t i o n m i t R a d i o p h o s p h o r ( 3 2 P) 147 L o k a l i s a t i o n m i t Ul traschal l u n d T h e r m o g r a p h i c 147

F u n k t i o n s d i a g n o s t i k 150 Jodstof fwechseldiagnost ik 150

T h y r e o i d a l e r J o d u m s a t z 151 K o n z e n t r a t i o n u n d T r a n s p o r t der Schi lddrüsenhormone i m B l u t 157 Der H o r m o n u m s a t z in der Körper­per ipherie 166 B e s t i m m u n g v o n J o d i d i m B l u t 167 B e s t i m m u n g v o n Jod i m H a r n 167 Belastungsuntersuchungen zur Abklärung einer J o d f e h l v e r w e r t u n g 168

Regulat ionsdiagnost ik der Schilddrüsen­f u n k t i o n 168

Suppressionstest 169 TSH-St imula t ions tes t 169 TSH-Reserve-Test 170 T S H ( T h y r o i d S t i m u l a t i n g H o r m o n e ) i m B l u t 170 T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t 170

Die Schilddrüse s t imul ierende I m m u n ­g lobul ine (TSI : T h y r o i d S t i m u l a t i n g I m m u n o g l o b u l i n s ) 171 E x o p h t h a l m u s produz ierender F a k t o r (EPE) 171

U n s p ez i f i s ch e L a b o r a to r i u m s m e th o d e n (Effektivitätsdiagnostik) 171

Der G r u n d u m s a t z 172 Das Serumcholesterin 173 G l u t a t h i o n i m Serum 174 H y d r o x y p r o l i n 174 Creat in instof fwechsel 174 B e s t i m m u n g der 3 2 P - A u f n a h m e v o n E r y t h r o z y t e n i n v i t r o 175 T y rosi n i m PI asm a 175 Serumfermente 175 Achil lessehnenreflexzeit 175

I m m u n d i a g n o s t i k 176 Aggressiv-destrukt ive Autoant ikörper u n d ihre Bes t immungsmethoden 177 St imulierende Schi lddrüsenantikörper ( T h y r o i d S t i m u l a t i n g I m m u n o ­g l o b u l i n s : TSI) 178

Gesichtspunkte für den Einsatz der einzelnen L a b o r a t o r i u m s m e t h o d e n 179

5 Die Hyperthyreose V o n K . O B F R D I S S E

E i n l e i t u n g , D e f i n i t i o n , Klass i f iz ierung His tor i sche V o r b e m e r k u n g e n E p i d e m i o l o g i e Mani fes ta t ionsa l ter Geschlechtsvertei lung Geographische V e r b r e i t u n g

189

Ätiologie und Pathogenese Genetische Faktoren D i e Bedeutung des H L - A 8 - A n t i g e n Die Bedeutung des H y p o p h y s e n v o r d e r l a p p e n -Hypothalamus-Systems

D i e durch H y p o p h y s e n t u m o r e n erzeugte „ s e k u n d ä r e " Hyper thyreose D i e Hyper thyreose ist n icht d u r c h H y p e r p i t u i t a r i s m u s bedingt

Die i m m u n p a t h o l o g i s c h e Genese D i e Bedeutung der die Schilddrüse s t imul ierenden I m m u n g l o b u l i n e TSI Die zelluläre Immunität

D i e Diagnostik der Hyperthyreose mittels biochemisch-technischer Verfahren

D i e i s o t o p e n t e c h n i s c h e l n - v i v o - D i a g n o s t i k . . . D ie m J - Z w e i p h a s e n u n t e r s u c h u n g D i e Lokal i sa t ionsdiagnost ik

Die I n - v i t r o - D i a g n o s t i k D a s G e s a m t t h y r o x i n D a s G e s a m t t r i j o d t h y r o n i n D e r T-i - i n - v i t r o - T e s t Das t h y r o x i n b i n d e n d e G l o b u l i n

Der Suppressionstest

189 190 191 192 192 193

193 193 195

195

196

196 197

199 200

205 206 206 206 206 206 207 207 207 208

D e r T S H - T R H - T e s t 209 Gesamtstoffwechsel u n d G r u n d u m s a t z 210 Die diagnostische Bedeutung der Schi lddrüsenantikörper 210 I n d i k a t i o n e n u n d Tref fs icherhei t der diagnostischen V e r f a h r e n 2 1 0

Pathophysiologic Eiweißstoffwechsel

Serumprote ine Kohlenhydrats to f fwechse l

Pathophysio logic Kl inische Befunde Latente Funkt ionsstörungen i m K o h l e n ­hydrats tof fwechse l Insulinreserve des Inselsystems u n d I n s u l i n e m p f i n d l i c h k e i t der Gewebe Störungen der Schi lddrüsenfunktion b e i m manifesten Diabetes Su l fony lharns to f fe u n d Schilddrüsen­f u n k t i o n W e r t u n g der Befunde

L ip ids tof fwechse l Fettsäuren T r i g l y c e r i d e Cholester in Phosphol ip ide P lasmal ipoprote ine Pol yensäuren Kl inische Bedeutung der Plasmal ipide

Schi lddrüsenhormone u n d Bindegewebe

212 212 213 214 214 215

216

2 1 7

217

218 218 2 2 0 2 2 1 222 222 223 223 2 2 4 224 226

Inhaltsverzeichnis XI

D i e Kl inik der Hyperthyreose 227 Anamnestische Daten 227 Erhebung des Al lgemeinbefundes , I n s p e k t i o n , Palpat ion u n d A u s k u l t a t i o n der Schilddrüse 228

Psychische Veränderungen, Persönlichkeits­struktur und die Frage der psychogenen und zentralnervösen Entstehung der Hyperthyreose 232

D i e Veränderungen der Haut und ihrer Anhangsgebilde 236

D a s kardiovaskuläre System 237 Pathophysiologic 238

D i r e k t e E i n w i r k u n g der Schilddrüsen­h o r m o n e auf den Herzmuskel 238 Interferenz m i t den Katecholaminen 238 M i n u t e n v o l u m e n , Schlagvolumen u n d Herzfrequenz 240 Z i r k u l i e r e n d e Blutmenge u n d Kreis laufzei t . 240 B l u t d r u c k 2 4 1 Pulswellenerscheinungszeit 2 4 1

M o r p h o l o g i s c h e Befunde am H e r z m u s k e l . . . . 2 4 1 Klinische Befunde 2 4 1

Subjektive Beschwerden 2 4 1 Kl inischer Untersuchungsbefund u n d Herzgröße 242 Rhythmusstörungen u n d e l e k t r o k a r d i o -graphische Befunde 242 StauungsiInsuffizienz 243 Hyperthyreose und K o r o n a r i n f a r k t 243 Die T h y r e o k a r d i o p a t h i e u n d die maskierte Hyperthyreose 244 Die W i r k u n g der Digi tal isglycoside bei verschiedenen Eunktionszuständen der Schilddrüse 244 Die Behandlung der Kreislauf­k o m p l i k a t i o n e n 245

D a s blutbildende System 247 Klinische Befunde 248

Das erythrozytare System 248 Hyperthyreose u n d perniziöse Anämie 249 Das leukozytäre System 250 Die B l u t g e r i n n u n g 250

D i e hyperthyreote Osteopathie 2 5 1 Der C a l c i u m - und Phosphatstoffwechsel und die Bedeutung der Neben­schilddrüsen 252 Die Bedeutung des H y d r o x y p r o l i n 253 Histologische Befunde 253 Bemerkungen zu K l i n i k u n d Therapie 254 Die Beziehung der Osteogenesis imperfecta zur Schilddrüsenfunktion 254

D i e hyperthyreote Myopathie 256 Die chronische hyperthyreote M y o p a t h i e . . 256 Myasthenia gravis u n d Hyper thyreose 256 Hyperthyreose u n d periodische Lähmungen 258

DerGastrointestinaltrakt 259 Mundhöhle 2 5 9 Magen 259 Dünndarm 2 6 0 K o l o n 2 6 1

Die Leber 2 6 2 Wechse lwirkungen zwischen Leber u n d Schilddrüse 2 6 2

Die W i r k u n g e n der Hyper thyreose auf P u n k t i o n u n d M o r p h o l o g i e der Leber 262

Pathologische Enzymaktivitäten i m Serum . 263 Kardiovaskuläre Einflüsse 263 M o r p h o l o g i s c h e Befunde 263

Der Einfluß primärer L e b e r e r k r a n k u n g e n auf die Schilddrüse u n d den H a u s h a l t ihrer H o r m o n e 2 6 4

Leberzirrhose 2 6 4 Virushepat i t i s 2 6 4 Die W i r k u n g ant i thyreo ida ler Substanzen . . 265 Die Behandlung v o n Leberschäden bei der Hyperthyreose 265

Nieren und Hyperthyreose. Elektrolyt- und Wasserhaushalt 2 6 6

Die Nieren 266 Die Bedeutung der N i e r e n i m M e t a ­bol ismus der Schi lddrüsenhormone 266 Die N i e r e n bei der Hyper thyreose 2 6 7

E l e k t r o l y t - u n d Wasserhaushalt 2 6 7 Die E lektro ly te i m Serum 268 Nephroka lz inose 268 M a g n e s i u m 2 6 9 Säure-Basen-Haushal t 2 6 9 C a l c i t o n i n 2 6 9

Die Schilddrüsenfunktion u n d der M e t a b o 1 ismus der Schi lddrüsenhormone bei primären N i e r e n e r k r a n k u n g e n 2 7 0

Nephrotisches S y n d r o m 2 7 0 Chronische Niereninsuf f iz ienz 2 7 1 Chronische N i e r e n e r k r a n k u n g e n 2 7 1

Nebennierenrindenfunktion und Hyperthyreose 2 7 2

E i n w i r k u n g e n der Cort icos tero ide auf die Schilddrüse u n d ihre F u n k t i o n , insbesondere bei der Hyper thyreose 2 7 2 Die W i r k u n g e n des Exzesses v o n Schild­drüsenhormonen bei der Hyper thyreose auf die F u n k t i o n der Nebennierenr inde 2 7 4 Zusammentre f fen v o n Hyper thyreose u n d Cushing-Syndrom 275 Z u s a m m e n t r e f f e n v o n Hyper thyreose u n d Addisonscher K r a n k h e i t 276 Therapeutische Konsequenzen 2 7 7

Wirkung und Metabolismus der Katecholamine bei Schilddrüsenerkrankungen 279

Die W i r k u n g der Katecholamine auf die Schilddrüse u n d den M e t a b o l i s m u s der Schi lddrüsenhormone 2 7 9 Die W i r k u n g der Schi lddrüsenhormone auf den M e t a b o l i s m u s der Katecholamine 2 8 0

XII Inhaltsverzeichnis

Reproduktionssystem, Gravidität und Hyperthyreose 282

P a t h o p h y s i o l o g i s c h c V o r b e m e r k u n g e n . . . . 282 Kl inische Befunde 284 D i e Behandlung der Hyper thyreose i n der Gravidität 285 Andere Störungen des we ib l i chen Repro-duktionssystems bei der Hyper thyreose . . . . 286 Männl i che R e p r o d u k t i o n s o r g a n e u n d Hyper thyreose 2 8 7

D i e thyreotoxische Kr ise 289 V o r k o m m e n 289 Auslösende Ursachen u n d Pathogenese 289 Biochemisch-technische Befunde u n d Pathogenese 2 9 1 Interferenzen m i t anderen H o r m o n e n 2 9 1 K l i n i k u n d S y m p t o m a t o l o g i e 292 Dauer , V e r l a u f u n d Letal i tät 293 Prophylaxe u n d Therapie 293

D a s autonome A d e n o m 296 Sz in t igraphischeEinte i lung 298

Das kompensierte a u t o n o m e A d e n o m 298 Das dekompensierte a u t o n o m e A d e n o m . . . 299

Dif ferent ia ldiagnose 301 Therapie 3 0 1

D i e Hyperthyreose im Alter 305

D i e Hyperthyreose in der Kindheit 306 P a t h o p h y s i o l o g i s c h e V o r b e m e r k u n g e n . . . . 306 Klinische Befunde 306 Di f ferent ia ldiagnose u n d Diagnose 307 Therapie 307

D i e Hyperthyreose des Neugeborenen (neonatale Hyperthyreose) 308

Besondere Verlaufsformen 311 T r i j o d t h y r o n i n - H y p e r t h y r e o s e 3 1 1

Pathophysiologische V o r b e m e r k u n g e n . . . . 3 1 1 K l i n i k , Pathogenese, Therapie 3 1 1

Jodinduzierte Hyper thyreose 314 H y p e r t h y r e o s i s f a c t i t i a 317 Die sekundäre Hyper thyreose , die d u r c h trophoblastisches T h y r e o t r o p i n hervorgerufen w i r d , u n d die paraneoplastische Hyper thyreose 318 Schilddrüsenkarzinom u n d Hyper thyreose . . . 319 Struma ovar i i 320 Hyperthyreose u n d I m m u n t h y r e o i d i t i s 3 2 1

D i e Behandlung der Hyperthyreose 322 Al lgemeine M a ß n a h m e n 323

Behandlung m i t T h i o c a r b a m i d e n als a n t i -thyreoidalen Substanzen 323

Geschichtl iche E n t w i c k l u n g 323 Die P h a r m a k o k i n e t i k der T h i o c a r b a m i d e . . 324 W i r k u n g s m e c h a n i s m u s 324 Die H e m m u n g der e x t r a t h y r e o i d a l e n K o n v e r s i o n v o n T4 zu T3 d u r c h P r o p y l t h i o u r a c i l 326 D i e A u s w i r k u n g v o n Jodidgaben bei der B e h a n d l u n g m i t T h i o c a r b a m i d e n 327 I n d i k a t i o n e n zur B e h a n d l u n g m i t T h i o c a r b a m i d e n , die I n i t i a l - u n d die D a u e r b e h a n d l u n g , Therapiefehler 327 Unerwünschte N e b e n w i r k u n g e n der Therapie m i t T h i o c a r b a m i d e n 332 Nachte i l e u n d V o r t e i l e der B e h a n d l u n g m i t T h i o c a r b a m i d e n 333 Zusammenfassung der I n d i k a t i o n e n u n d K o n t r a i n d i k a t i o n e n 334

B e h a n d l u n g m i t Jod id 335 M o n o v a l e n t e I o n e n i n h i b i t o r e n 336

B e h a n d l u n g m i t L i t h i u m s a l z e n 337 V e r w e n d u n g von S y m p a t h i k u s b l o c k e r n 339 Therapie m i t Radio i so topen des Jod 339

Der W i r k u n g s m e c h a n i s m u s der R a d i o j o d ­b e h a n d l u n g 340 Die D o s i e r u n g des 1 3 ]J 3 4 1

In i t ia ler fo lge 343 Begleit therapie 343 K o n t r o l l u n t e r s u c h u n g e n während u n d nach der B e h a n d l u n g 344 Erfolge der R a d i o j o d t h e r a p i e 345 D i e posttherapeutische H y p o t h y r e o s e 345 Das R i s i k o der K a r z i n o m - u n d Leukämie­i n d u k t i o n 348 Das genetische R i s i k o 350

Die B e h a n d l u n g der H y p e r t h y r e o s e m i t 1 2 5 J o d ' 351

Nachte i l e u n d V o r t e i l e der R a d i o j o d ­therapie 352 I n d i k a t i o n zur R a d i o j o d b e h a n d l u n g 352

Bemerkungen zur präoperat iven B e h a n d l u n g v o m S t a n d p u n k t des Internis ten 353

Chirurgie der Hyperthyreose 362

V o n K . K E M I N G R R

Eigenes K r a n k e n g u t 363 O p e r a t i o n s v o r b e r e i t u n g 364

A n t i t h y r e o i d a l e T h e r a p i e 364 ß - R e z e p t o r e n - B l o c k a d e 365 Neurovegeta t ive B lockade 366

Postoperative thyreotox ische Kr isen 366 Peritonealdialyse 367 T o t a l e T h y r e o i d e k t o m i e bei mal igner e n d o k r i n e r O p h t h a l m o p a t h i e 3 6 7 N a c h u n t e r s u c h u n g u n d Ergebnisse 367 K o m p l i k a t i o n e n 368

Z u r konservat iven Therapie der H y p e r t h y r e o s e aus der Sicht des C h i r u r g e n 368

Inhaltsverzeichnis XIII

6 Die endokrine Ophthalmopathie (endokrine Orbitopathie), die endokrine Dermatopathie und die Akropachie 370

V o n K . O B E R D I S S E

D i e endokrine Ophthalmopathie 370 E i n l e i t u n g u n d Begr i f fsbest immung 370 Prävalenz 370 Pathologisch-anatomische Veränderungen . 373

S y m p t o m a t o l o g i e u n d K l i n i k 373 Dif ferenria ldiagnose 374

Biochemisch-technische Möglichkeiten bei der D i a g n o s t i k der euthyreoten F o r m der e n d o k r i n e n O p h t h a l m o p a t h i e 376

Z u r Pathogenese der endokr inen O p h t h a l m o p a t h i e 376 Therapie 378

7 Die erworbene Hypothyreose V o n K. O B E R D I S S F .

E i n l e i t u n g u n d D e f i n i t i o n 388 T e r m i n o l o g i e 389 Klassi f iz ierung 389 Histor ische V o r b e m e r k u n g e n 389 Epidemiologie 3 9 1 M a n i f e s t a t i o n s a l t e r u n d Altersgipfe l 3 9 1 Sexualquotient 392

Ätiologie der erworbenen Hypothyreose 392 D i e i m m u n p a t h o l o g i s c h bedingte H y p o t h y r e o s e u n d die sog. idiopathische F o r m 392 Die iatrogene Hypothyreose d u r c h E i n w i r k u n g ionisierender Strahlen u n d operative E ingr i f fe . . . 395 D i e jodinduzier te Hypothyreose 395

Mechanismus der I n d u k t i o n einer H y p o ­thyreose d u r c h exzessive Jodidmengen 396 Jodid- induzier te Hypothyreose beim Neugeborenen 397

D u r c h periphere Resistenz gegenüber den Schi lddrüsenhormonen hervorgerufene Hypothyreose 397

Das S y n d r o m des niedrigen T r i j o d t h y r o n i n -spiegels 398

D i e Diagnostik der Hypothyreose mittels biochemisch-technischer Verfahren . . . . 4 0 0

Pathophysiologic 402 Der Eiweißstoffwechsel 402 D e r Kohlenhydrats tof fwechsel 403

Pathophysiologische V o r b e m e r k u n g e n . . . . 403 Koinzidenz v o n Diabetes mel l i tus u n d Hypothyreose 4 0 4 Klinische Befunde bei Belastungen 405 W e r t u n g der Befunde 405

D e r L i p i d s t o f f w e c h s e l 406 Der Stoffwechsel der Fettsäuren 4 0 7 Der Stoffwechsel der Tr ig lycer ide 4 0 7 Der Stoffwechsel des Cholester in 4 0 7 Beurte i lung des Arter ioskleroser is ikos 4 0 7 Beurte i lung der P lasmal ipidwerte 408

Spezielle M a ß n a h m e n 379 Behandlungsvorschläge entsprechend der Stadieneintei lung 3 8 0 Al lgemeine M a ß n a h m e n 3 8 0

D i e endokrine Dermatopathie und die Akropachie 383

Klinisches B i l d 383 Pathogenese 383 Therapie 384

A k r o p a c h i e 386

388

Klinik 4 0 9 Subjekt ive Beschwerden 409 O b j e k t i v e Symptome 4 1 0 M a s k i e r t e K r a n k h e i t s b i l d e r 4 1 0

Di f ferent ia ldiagnose 4 1 1

Psychische Veränderungen 4 1 2 Psychotische Zustände i m V e r l a u f der H y p o t h y r e o s e 413

Neurologische Manifestationen 413 L i q u o r cerebrospinalis 4 1 4

Veränderungen an der H a u t und ihren Anhangsgebilden. Karotinämie 415

D a s kardiovaskuläre System 416 Pathologisch-anatomische u n d histologische Veränderungen 417 Pathophys io logic u n d hämodynamische Befunde 4 1 7 Arter iosk lerose u n d H e r z i n f a r k t 418 D i e W i r k u n g der Digi ta l i sg lycos ide 419 Kl in ische Befunde 419 E l e k t r o k a r d i o g r a m m 420 D i e Behandlung der k a r d i a l e n K o m p l i k a t i o n e n 420

Das blutbildende System 422 Ery t h r o z y täres System 422

N o r m o z y t ä r - n o r m o c h r o m e Anämie 422 M i k r o z y t ä r - h y p o c h r o m e Anämie 422 M a k r o z y t ä r - h y p e r c h r o m e Anämie 423 M e g a l o z y t ä r - h y p o c h r o m e Anämie i n K o m b i n a t i o n m i t einer perniziösen A n ä m i e 423

Leukozytäres System 424 B l u t g e r i n n u n g 424 Anämie bei der hypophysären sekundären H y p o t h y r e o s e 424 Z u r T h e r a p i e der hämatologischen Veränderungen 424

XIV Inhaltsverzeichnis

D i e hypothyreote Myopathie 425 Z u r Pathophysiologic des M i n e r a l ­stoffwechsels 426 His to logische Befunde 4 2 7 Kl inische Befunde 4 2 7 Rheumatische Gelenkerscheinungen 428

D e r Gastrointestinaltrakt 429 M u n d h ö h l e 429 M a g e n 429 Dünndarm 429 K o l o n 429

D i e L e b e r 4 3 0

D i e Nieren und der Elektrolyt - und Wasserhaushalt 431

M o r p h o l o g i s c h e Veränderungen 4 3 1 H ä m o d y n a m i k u n d G l o m e r u l u m f i l t r a t i o n . 4 3 1 Tubuläre Transpor tkapazi tä t 4 3 1 D i e Konzentra t ions- u n d Verdünnungs­fähigkeit der N i e r e n 432 Das ant idiuret ische H o r m o n 433 Andere gelöste Stoffe u n d E l e k t r o l y t e 433 Plasmaproteine 433 L i q u o r cerebrospinalis 433 C a l c i u m - u n d Phosphorstof fwechsel 433 M a g n e s i u m 433

Reproduktionssystem, Gravidität und Hypothyreose 434

Gravidität 434 Störungen des weib l i chen R e p r o d u k t i o n s -systems 435 Störungen des männlichen R e p r o d u k t i o n s -systems 435

DieNebennierenr inden 436 Die K o m b i n a t i o n v o n H y p o t h y r e o s e u n d Addinsonscher K r a n k h e i t 438

D a s hypothyreote K o m a 439 D i e C C b - R e t e n t i o n , die H y p o x i e u n d die Veränderungen am R e s p i r a t i o n s t r a k t 439 Hyponatr iämie u n d Wasserhaushal t 440 H y p o t h e r m i e 4 4 1 Kardiovaskuläre Störungen u n d die Bete i l igung des Zentra lnervensystems 441

His tor i sche V o r b e m e r k u n g e n 4 7 2 D e f i n i t i o n des Kret in ismus 472 E i n t e i l u n g des Kret in ismus u n d der kongeni ta len H y p o t h y r e o s e 473

Endemischer Kretinismus 473 V e r b r e i t u n g u n d Pathogenese 473

Der H y p o p h y s e n v o r d e r l a p p e n u n d die Nebennierenr inde 441 Therapie 441

D i e Hypothyreose im Al ter 443 E i n l e i t u n g u n d pathophys io logische V o r b e m e r k u n g e n 443 Klinisches B i l d u n d Prävalenz 444 Ätiologie der Al tershypothyreose 445 Besonderheiten der subkl in ischen H y p o t h y r e o s e i m A l t e r 445 Behandlung der Al tershypothyreose 445

D i e erworbene Hypothyreose des Kindes 446 Prävalenz 447 Ätiologie 447 Kl inische Anzeichen 447 L a b o r a t o r i u m s d i a g n o s t i k 448 Di f ferent ia ld iagnose 449 Therapie 449

D i e hypophysäre und die hypothalamische Hypothyreose 451

Z y t o l o g i e 452 Kl in ische Besonderheiten 453 Die Ergebnisse der F u n k t i o n s d i a g n o s t i k . . . 453 Isolierte T S H - D e f e k t e 456 Isolierter T R H - A u s f a l l 456 Sekundäre Hypophysenvergrößerung bei pr imärer H y p o t h y r e o s e 4 5 7 Die Schi lddrüsenfunktion bei verschiedenen hypophysären u n d h y p o -thalamischen E r k r a n k u n g e n 457 Therap ie der hypophysären H y p o t h y r e o s e . 458

Therapie der Hypothyreose 4 6 1 Die W a h l des Subst i tut ionspräparates 461

G l a n d u l a e thyreoidcac siccatae 461 T h y r o x i n 462 M o n o b e h a n d l u n g m i t T r i j o d t h y r o n i n 466 K o m b i n i e r t e B e h a n d l u n g m i t T h y r o x i n u n d T r i j o d t h y r o n i n 466

B e h a n d l u n g bei kard ia len u n d zerebralen K o m p l i k a t i o n e n 4 6 7 B e u r t e i l u n g des Therapieer fo lgs 4 6 7 B e h a n d l u n g m i t A n a l o g e n der Schilddrüsen­h o r m o n e 468

Versuche, die Adipos i tas m i t Schilddrüsen­h o r m o n e n zu behandeln 468

4 7 2

Pathophys io log ic des endemischen K r e t i n i s m u s 4 7 4 K l i n i k des endemischen K r e t i n i s m u s 476 Therapie u n d P r o p h y l a x e 478

Kongenitale Hypothyreose 478 Ätiologie u n d Pathophys io logic 478

8 Kretinismus und kongenitale Hypothyreose V o n D . R E I N W K I N

Inhaltsverzeichnis XV

H o r m o n synthescstörung (Dyshormogenese) 479

K l i n i k der kongenitalen H y p o t h y r e o s e 483 Störungen der Skelet tre i f img 4 8 4 Störung der G e h i r n e n t w i c k l u n g 484

Geschichte 493 D e f i n i t i o n 493 E p i d e m i o l o g i e 4 9 4

Ätiologie 496 Jodmangel 4 9 7 Strumigene Stoffe in N a h r u n g u n d / oder Wasser 4 9 9 M e d i k a m e n t e SOI Exzessive Jodzufuhr 5 0 1 Hereditäre Defekte 5 0 1 Seltene spezielle Ursachen 502

Pathophys io log ic 502 Jodstoffwechsel 502 Schi lddrüsenhormone 503 T h y r e o t r o p i n s e k r e t i o n 504 Morphogenese 506

K l i n i k derblanden Struma 508 Beschwerden u n d Symptome 508 Kl in i sche Untersuchung 508 In-v i t ro -Parameter 509 Nuklearmediz in i sche I n - v i v o - D i a g n o s t i k , Biopsien 510

D i a g n o s t i k 485 V o r u n t e r s u c h u n g e n für angeborene H y p o t h y r e o s e n 4 8 6 T h e r a p i e , Prognose u n d Prophylaxe 4 8 6

493

U n t e r s u c h u n g der lokalen K o m p l i k a t i o n e n 515

Behandlung der blanden Struma 519 R a d i o j o d t h e r a p i e 519 Schi lddrüsenhormonbehandlung 5 2 0 A n h a n g : S t r u m a n e o n a t o r u m u n d k i n d l i c h e b lande S t rumen 5 2 2 P r o p h y l a x e 5 2 2

Gült ige gesetzliche G r u n d l a g e n u n d geeignete jodier te Salze 523 Z u r Frage des „ J o d - B a s e d o w " 523

Chirurgie der blanden Struma, einschließlich der Rezidivstruma 529

V o n K . K F . M I N G F . R

I n d i k a t i o n 5 2 9 Z u r O p e r a t i o n s t e c h n i k 5 3 0

Struma u n d Gravidität 5 3 1 R e z i d i v s t r u m a 532

Häuf igkei t v o n K r o p f r e z i d i v e n 5 3 2 I n d i k a t i o n zur Rez id ivoperat ion 533

Postoperat ive K o m p l i k a t i o n e n 5 3 4

9 Die blande Struma Begründet v o n E . K L E I N , neubearbeitet v o n P . C . S C R I B A u n d C R . Pl C K A R D T

10 Die bösartigen Geschwülste der Schilddrüse 538 V o n F. K L E I N

Geschichtliches 538 D e f i n i t i o n der Bösartigkeit 538

E i n t e i l u n g der Schi lddr i i scnmal ignome 539 Epidemiolog ie der Schi lddr i i scnmal ignome 541 Pathogenese der Schilddrüsenmalignome 543

Exper imentel le Befunde zur T u m o r -pathogenese 543 Kl inische Erfahrungen zur T u m o r -pathogenese 545

Chronischer Jodmangel u n d endemische Strumen einschließlich Rez id ivs t rumen . . . . 545 S t r a h l e n e i n w i r k u n g 5 4 7 M e d i k a t i o n ant i thyreoidaler Substanzen . . . 549 Weitere pathogenetische Faktoren 549

Pathophysiologic der Schilddrüsen­m a l i g n o m e 550

Klinik der Schilddrüsenmalignome 552 Probleme der Solitärknoten 552 Besonderheiten der einzelnen T u m o r f o r m e n . . 553

Papilläre Karz inome 553 Foll ikuläre Karz inome 554 Medul läre Karz inome ( C - Z e l l - K a r z i n o m ) . . 554 Undif ferenzierte (anaplastische) K a r z i n o m e u n d seltene Karz inome 555

555 Ektopisch entstehende Schilddrüsen­m a l i g n o m e Metastasen u n d I n f i l t r a t i o n e n anderer O r g a n m a l i g n o m e in der Schilddrüse 555 Stadien der T u m o r a u s d e h n u n g 558

D i a g n o s t i k d e r S c h i 1 d d r ü s e n m a 1 i g n o m e 559 Anamnese u n d körperl iche Untersuchung . . . . 559

Mal ignomverdächt ige örtl iche S y m p t o m e . . 559 Mal ignomverdächt ige , örtlich bedingte S y m p t o m e 5 6 0 A l l g e m e i n s y m p t o m e 561 F e r n s y m p t o m e 561

Spezialuntersuchungen 5 6 1 Röntgenuntersuchungen 5 6 1 K e h l k o p f u n t e r s u c h u n g e n 564 N u k l e a r m e d i z i n i s c h e Lokal i sa t ions­d i a g n o s t i k (Szintigraphie) 564 F e i n n a d e l p u n k t i o n u n d Z y t o d i a g n o s t i k . . . 569 Sonographie u n d T h e r m o g r a p h i c 569 Jodstof fwechse ldiagnost ik u n d T u m o r ­m a r k e r bei Schi lddrüsenmalignomen 570 D i a g n o s t i k d u r c h V e r l a u f s k o n t r o l l e 570 Fehldiagnosen bei Schilddrüsen­m a l i g n o m e n 571

XVI Inhaltsverzeichnis

Therapie der Schilddrüsenmalignome 5 7 1 H o r m o n b e h a n d l u n g 572 Operat ive Behandlung 573 R a d i o j o d t h e r a p i e 575 Externe Strahlentherapie 577 C h e m o - u n d zystostat ischeTherapie 578 Behandlungsergebnisse 579

A k u t e T h y r e o i d i t i d e n 595 A k u t - e i t r i g e T h y r e o i d i t i s 595 A k u t - n i c h t e i t r i g e T h y r e o i d i t i d e n 597

A k u t - n i c h t e i t r i g e , bakteriel le T h y r e o i d i t i s . . 597 S trahlenthyreoidi t i s 597 A k u t - t r a u m a t i s c h e T h y r e o i d i t i s 598 A k u t - v i r a l e T h y r e o i d i t i s 600

Subakute T h y r e o i d i t i s 600

12 Seltene Schilddrüsenkrankheiten V o n E. K L E I N

Anästhesie 624 Lagerung 625 Ins t rumente u n d N a h t m a t e r i a l 626

O p e r a t i o n e n bei b landen Strumen 627 A r t e r i e n l i g a t u r 629 Präparat ion des N e r v u s laryngeus recurrens 630 Wundverschluß 631

O p e r a t i o n einzelner S t r u m a f o r m e n 632 E n u k l e a t i o n 632

D i e chirurgische Therapie der bösartigen Geschwülste der Schilddrüse 589

V o n K . K E M I N G E R

Das mal igne Rez id iv 590 Der Sekundäreingri f f 591 Pa l l i a t ivopera t ionen 5 9 1 K o m p l i k a t i o n e n 592 O p e r a t i o n s a r t u n d Ergebnisse 592

594

Chronische T h y r e o i d i t i d e n 603 Lymphozytäre T h y r e o i d i t i s ( I m m u n t h y r e o i d i t i s ) 603 F ibröse T h y r e o i d i t i s 615 Per i thyreoidale chronische T h y r e o i d i t i s (Riedel) 615 Spezifische T h y r e o i d i t i d e n 616

623

624

O p e r a t i o n v o n Basedow-Strumen 632 S truma i n t r a t h o r a c a l i s 632 M e d i a n e Sternofissur 633 R e z i d i v s t r u m a 634 O p e r a t i o n e n bei S t ruma mal igna 635 Tracheopexie bei Tracheomalaz ie 641 T r a c h e o t o m i e 644 O p e r a t i o n bei in tra trachealer S t ruma 644 E ingr i f f e bei S t r u m i t i s 645

11 Die Entzündungen der Schilddrüse (Thyreoiditis) V o n E. K L E I N

13 Die chirurgische Technik bei Schilddrüsenoperationen V o n K . K E M I N G E R u n d P. F U C H S I G , t

Sachverzeichnis 648

9 Die blande Struma Begründet von E.Klein, neubearbeitet von P.C.Scriba und C.R.Pickardt

Geschichte K r o p f v o r k o m m e n u n d Gegenmit te l w a r e n i n China o f f e n b a r schon 2500 a . C h r . , in I n d i e n u m 2 0 0 0 a . C h r . , i n Ägypten u m 1500 a . C h r . u n d i n Westeuro­p a , besonders i n den Alpenländern, einige h u n d e r t Jahre a . C h r . bekannt . Dabei sollen 1500 a . C h r . i n Ägypten Kröpfe oper ier t , v o n G A L E N ( 1 2 9 - 2 0 0 p . C h r . ) das R i s i k o einer Rekurrensschädigung be tont u n d i m 5 . J a h r h u n d e r t p . C h r . in C h i n a bereits m i t ge­t r o c k n e t e m Schilddrüsenpulver behandelt w o r d e n sein. Über die nützliche W i r k u n g v o n getrockneten oder veraschten Algen oder M e e r e s s c h w ä m m e n w a r e n u m C h r i s t i G e b u r t h e r u m schon viele H e i l k u n d i g e in zahlre ichen Ländern i n f o r m i e r t . M a n sprach v o m K r o p f zunächst als „ g o n g r o n a (yoYQtöva) 4 4 , „ chor ion (XtOQiov)", „ B r o n c h o z e l e 4 4 , „ B o t i u m " , „ H e r n i a g u t t u -r is 4 4 oder auch „ T u m o r t u m i d u m 4 4 . Das W o r t „Stru­m a " ist erstmals v o n L . H E I S T E R ( C h i r u r g i e , 1718) u n d v o n A . v o n H A E L E R ( 1 7 0 8 - 1 7 7 7 ) benutz t w o r d e n , n a c h d e m A . V E S A L I U S ( 1 5 1 4 - 1 5 6 4 ) u n d R. C O L O M B O

( 1 5 1 6 - 1 5 5 9 ) erstmals die Schilddrüse als selbständi­ges O r g a n beschrieben hat ten .

S o w o h l operat ive als auch konservat ive Behand­lungsmethoden v o n Kröpfen sind i m M i t t e l a l t e r u n d später v o n den damals f lor ierenden M e d i z i n s c h u l e n ( in A r a b i e n , M o n t p e l l i e r , Salerno, Padua) gepflegt w o r d e n . P. v o n A E G I N A ( 6 2 6 - 6 9 0 ) unterschied bereits Zyste u n d A d e n o m , u n d A L B U G A N I ( 10 . Jahrhunder t ) zwischen angeborenem u n d e r w o r b e n e m K r o p f , dieser operierte n u r bei erheblicher G r ö ß e desselben.

Regelrechte Endemien u n d zugleich das V o r k o m m e n v o n Kre t in i smus s ind zuerst v o n F. P L A T I E R

( 1 5 3 6 - 1 6 1 4 ) , J. S I M L E R ( 1 5 3 0 - 1 5 7 6 ) u n d J. S T U M P F

(1500—1558) in der Schweiz genauer u m g r e n z t u n d abgehandelt w o r d e n . K r o p f u n d S t ruma sind i n m a n ­chen Regionen F a m i l i e n n a m e n ! Sporadische Kröpfe erwähnte i m 14 . Jahrhunder t G . de. C H A U L I A C . A U S

der gleichen Z e i t s tammen auch erste k o n k r e t e V o r ­stellungen über die Ätiologie , nachdem v o m Beginn der Kropfbeschre ibungen an Z u s a m m e n h ä n g e m i t Gebirge , Wasser u n d L u f t v e r m u t e t w o r d e n w a r e n . P A R A C E L S U S ( 1 4 9 3 - 1 5 4 1 ) dachte an ein M i n e r a l d e f i z i t i m Wasser, später w u r d e meist ein Kalz iumüberschuß (hartes Wasser) angeschuldigt . 1867 k o n n t e S A I N T -

L A G E R bereits 43 T h e o r i e n der K r o p f e n t s t e h u n g an­führen. Ein Jodmangel w u r d e erstmals 1849 v o n J . -L. P R k v o s T für die Kropfursache gehalten. V o n 1902 an berichtete M G C A R R I S O N (145) m i t genauen Beobach­tungen in Indien über die s trumigene W i r k u n g v o n d u r c h tierische u n d menschliche Exkre te verunre in ig ­tem Wasser, während erste exper imente l l belegte A n ­

gaben über die kropferzeugende W i r k u n g best immter Gemüsearten v o n C H E S N E Y , C L A W S O N U . W E B S T E R

s tammen (29) . Das 1811 entdeckte Element Jod w u r d e schon 1816 v o n P R O U S T u n d 1820 v o n C o i N D E T m i t E r f o l g zur K r o p f t h e r a p i e benutzt . D e r aus dem 19 . Jahrhundert s tammenden, kausal auch heute k a u m begründbaren J o d b e h a n d l u n g vieler verschiedenartiger E r k r a n k u n ­gen (z.B. T u b e r k u l o s e , Syphi l i s , Arter iosklerose , A r ­throse) begegnen w i r ja i m m e r noch in Hei lanzeigen mancher „ J o d b ä d e r " u n d K u r o r t e . Diese k r i t i k l o s e A n w e n d u n g u n d der d u r c h Überdosierung bedingte „ Jodismus 4 4 belasten n o c h heute die Diskuss ion u m die J o d p r o p h y l a x e . Erste J o d b e s t i m m u n g e n i n L u f t , Was­ser u n d N a h r u n g s m i t t e l n führte ab 1850 C H A T I N

d u r c h , sie ergaben durchwegs j o d a r m e U m w e l t b e d i n ­gungen in K r o p f g e b i e t e n . Diese Untersuchungen w u r ­den ab 1922 d u r c h v o n F E L L E N B E R G (53, 54) bestätigt u n d für M i n e r a l i e n e r we i te r t . A u f die Bedeutung der Gletscherschmelze nach den Eiszeiten für den Jod­mangel i m Boden hat d a n n M E R K E (158) m i t N a c h ­d r u c k hingewiesen. Bereits 1833 u n d 1849 empfahlen B O U S S I N G A U L T u n d G R A N G E eine Jodsa lzprophylaxe . M i t ra t ionaler Begründung gr i f fen erst 1917, nach E n t d e c k u n g des Jodgehalts der Schilddrüse d u r c h B A U M A N N (1895) , M A R I N E u n d K I M B A L L i n den USA nach Studien über den J o d m a n g e l k r o p f der Forelle u n d H U N Z I K E R (1915) , sowie etwas später E G G E N B E R -

G E R in der Schweiz (Schweizerische K r o p f k o m m i s ­s ion , 1922) diese Vorschläge auf m i t dem E r f o l g , daß in den Endemiegebieten beider Länder die K r o p f f r e ­quenz um ein Vielfaches absank. V o n dann ab mach­ten sich viele betroffene Länder diese Er fahrungen zu­nutze. A u f ausführlichere historische Übersichten d a r f ver­wiesen werden (6, 136, 160) .

Definitionen D i e blande Struma ist per d e f i n i t i o n e m eine Aus­schlußdiagnose. N a c h der D e f i n i t i o n der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für E n d o k r i ­nologie (125) handel t es sich u m eine Schilddrüsenver­größerung, die - „nicht entzündlich u n d - n icht mal igne ist u n d - eine euthyreotische Stof fwechsels i tuat ion unter­

häl t 4 4 . Dieser etwas umständl iche T e x t ist in dreifacher H i n ­sicht bemerkenswert : - Bei jeder Ausschlußdiagnose , i m besonderen aber

bei dem hier geforderten Ausschluß anderer m i t

494 9 Die blande Struma

Schi 1 d d rü senvergrößcru ng ei nh ergeh cn der Erk ran-kl ingen muß man e r w a r t e n , daß der übrigbleibende Krankhei t sbegr i f f , hier blande S t r u m a , h ins icht l i ch seiner Ätiologie vielgestalt ig ist. D i e b lande Struma muß per d e f i n i t i o n e m mehr als eine Ursache haben.

- Es ist für jeden einzelnen Patienten m i t einer b lan­den Struma zu f o r d e r n , daß alle anderen Schilddrü­senerkrankungen, die m i t Schi lddrüsenvergröße-r u n g einhergehen können, ausgeschlossen werden . Dabei muß i n jedem Einzelfall über den adäquaten diagnostischen A u f w a n d entschieden werden i m Sinne einer rat ionel len „ S t u f e n d i a g n o s t i k " .

- Die i n der D e f i n i t i o n gegebene Aussage über die euthyreotische S tof fwechse ls i tuat ion ist nur cum grano salis berechtigt . Besonders g ib t es fließende Übergänge zu latenten H y p o - u n d H y p e r t h y r e o s e n ( S . 5 0 5 ) /

Dieser D e f i n i t i o n u n d der gewissen Unscharfe der f u n k t i o n e l l e n Klass i f ika t ion der b l a n d e n Struma tra­gen auch die angloamerikanischen Bezeichnungen „simple g o i t e r " oder y,non-toxic goiter" Rechnung. Der Begri f f Struma ist eine al lgemeine Bezeichnung für Vergrößerungen der Schilddrüse. N a c h P p R E Z u . M i t ­arb . (172) ist die Struma def inier t als „Schi lddrüse , de­ren Seitenlappen ein größeres V o l u m e n als die D a u ­menendglieder des Untersuchten h a b e n " . Die nachfolgende Stadieneinte i lung ( T a b . 9.1) der Strumagröße ist für epidemiologische Studien vorge­n o m m e n w o r d e n . Sie reicht keineswegs aus, u m den L o k a l b e f u n d bei blander S truma i m Einzel fa l l zu be­schreiben. Die Weltgesundhei tsorganisat ion hat ferner eine Def i ­n i t i o n des Begriffs endemische S t r u m a festgesetzt (47): W e n n bei einer epidemiologischen Studie mehr als 10% der Bevölkerung einer Region Kropf träger s ind, so herrscht in dieser eine S t r u m a c n d e m i e . D i e willkür­liche Grenze v o n mindestens 10% w u r d e gewählt , weil dieser Strumabefal l für n icht k o n t r o l l i e r t e , ursächliche U m w e l t f a k t o r e n spricht . W e r d e n die bekannten U m ­w e l t f a k t o r e n e l i m i n i e r t (z .B. d u r c h J o d p r o p h y l a x e ) , so verble ibt eine residuale S t rumahäuf igke i t von weni ­gen Prozent (47, 220 ) . V o n sporadischer S t ruma spricht m a n , w e n n weniger als 1 0 % der Bevölkerung be t ro f fen s i n d . Sporadische Strumen können s o w o h l d u r c h spezielle Ursachen

Tabelle 9.1 Stadien der Schi lddrüsenvergrößerung (aus J. T. Dunn. G. A. Medeiros-Neto [47])

Stadium O-A Keine Struma

Stadium O-B Nur durch Palpation zu er fassende Struma, die selbst bei zu rückgebeugtem Kopf nicht sicht­bar wird

Stadium I Tastbare Struma, die nur bei voll zurückgebeug­tem Kopf sichtbar wird (einschließlich knotiger aber nicht vergrößerter Schi lddrüse)

Stadium II Bei nicht zu rückgebeugtem Kopf bereits sicht­bare Struma, die ohne Palpat ion diagnostiziert werden kann

Stadium III Sehr große, aus erhebl icher Entfernung bereits erkennbare Struma

(z.B. J o d f e h l v e r w e r t u n g e n , iatrogenc Strumen usw.) als auch d u r c h m i l d e Ausprägung derjenigen U m w e l t ­f a k t o r e n bedingt sein, die i m Endemiegebiet s tärker w i r k s a m s ind . U m g e k e h r t ist i m Strumaendemiegebiet m i t d e m vergleichsweise seltenen A u treten v o n Stru­men zu rechnen, die ätiologisch auf die spezielleren Ur­sachen der „ s p o r a d i s c h e n " S t rumen, also Jodfehlver­w e r t u n g e n u s w . , zurückzuführen s ind. Schließlich hat die Wel tgesundhei tsorganisat ion die Schweregrade der S t rumaendemien (Tab. 9.2) def i ­niert , w e i l die Kropfhäuf igkei t al lein die Beeinträchti­gung der V o l k s g e s u n d h e i t z .B . durch Jodmangel n i ch t genau genug beschreibt . Es w i r d also e m p f o h l e n , in endemischen Strumagebie-ten n i c h t n u r die Strumahäuf igkei t u n d die V e r t e i l u n g der S t r u m a g r ö ß e , sondern auch die Schwere des Jod­mangels ep idemio log isch zu untersuchen.

Epidemiologie Die b lande S t r u m a ist in allen Ländern die häufigste endokrine E r k r a n k u n g u n d f indet sich gleicherweise bei al len Rassen u n d bei jedem K o n s t i t u t i o n s t y p (6, 119, 175). Die A b b . 9.1 zeigt die weltweite Verbrei­tung der endemischen S t r u m a , w i e sie sich nach Li tera ­t u r b e r i c h t e n bis zu einer K r o p f k o n f e r e n z der Weltge­sundhei t sorganisa t ion i m Jahre 1952 darstellte. Stati­stiken m i t A n g a b e n v o n prozentualem K r o p f b e f a l l sind jedoch keineswegs i m m e r besonders aufschluß­reich oder m i t e i n a n d e r vergleichbar , wei l teilweise n u r junge M ä n n e r ( R e k r u t e n ) , Adoleszenten, Erwachsene oder auch Säuglinge erfaßt , teilweise alle Kröpfe oder auch n u r solche v o n einer best immten G r ö ß e an regi­striert w u r d e n . A u c h w u r d e n die Klass i f ikat ionen nach S t r u m a g r ö ß e (s. T a b . 9.1) u n d Schweregrad der Endemie (s. T a b . 9 .2) keineswegs durchgehend be­nützt (8 , 4 7 , 175, 219 , 220) . In den schwersten Endemiegebicten ist der K r o p f we­gen der d a m i t zusammenhängenden hohen Frequenz von K r e t i n i s m u s unter anderem ein soziales Problem (47). I m einzelnen h a n d e l t es sich vorwiegend u m ö k o ­nomisch w e n i g ergiebige Landstr iche , schon weil sie meistens schwerer zugänglich sind als die besser ent­w i c k e l t e n Gegenden der betreffenden Länder. Dar ­über h inaus ist seit 1835 bekannt u n d i m m e r wieder auch für D e u t s c h l a n d bestätigt w o r d e n , daß überall die sozial schlechter gestellten u n d vor allem die länd­lichen Bevölkerungsante i le unabhängig von der Q u a n ­tität der N a h r u n g s z u f u h r stärker v e r k r o p f t sind als Angehörige sogenannter gehobener Berufsklassen u n d als S t a d t b e w o h n e r (6, 12, 84 , 161). Dieser G r a d i e n t zwischen Stadt u n d L a n d ist aber, v e r m u t l i c h d u r c h A n g l e i c h u n g der Ernährungsge­w o h n h e i t e n , i n den letzten Jahren geringer geworden (161). Glückl icherweise g i b t es neuere Untersuchungen zur E p i d e m i o l o g i e der b l a n d e n Struma i n der Bundesre­publik Deutschland d u r c h die A u s w e r t u n g v o n 5,4 M i l l i o n e n M u s t e r u n g s u n t e r s u c h u n g e n von HORSTER u . M i t a r b . (108) . D i e Geburten jahrgänge von 1937 bis 1952 wiesen eine m i t t l e r e K r o p f f r e q u e n z v o n 15 ,3%

Epidemiologie 495

A b b . 9 . 1 D ie V e r b r e i t u n g der e n d e m i s c h e n S t r u m a ( schwarze Bez i rke) (aus J. B. Stanbury: J . c l in . Endocr . 13 (19531 1 2 7 0 ) .

Tabelle 9.2 Schweregrade der St rumaendemien (aus J. T.Dunn, G. A. Medeiros-Neio [47])

Grad I Endemische Strumagebiete mit einer durch­schnit t l ichen tägl ichen Jodausscheidung von mehr als 50 ug pro Gramm Creatinin (44,6 nmol /mmol Creatinin) im Urin. Bei d iesem Jod­mangel kann mit einer fur die normale geistige und psychische Entwick lung ausreichenden Schi lddrusenhormonversorgung gerechnet werden.

Grad II Endemische Strumagebiete mit einer mittleren Ur in jodausscheidung zwischen 25 und 50 j jg Jod pro Gramm Creatinin (22,3-44,6 nmol/ mmol Creatinin). Unter d iesen Bedingungen kann es zu Sch i lddrüsenhormonmangel kom­men. Es besteht ein Hypothyreoserisiko. aber kein of fenkundiges Kretinismusrisiko.

Grad III Endemische Strumagebiete mit einer mittleren Ur in jodausscheidung von weniger als 25 ug Jod pro Gramm Creatinin (22,3 nmol /mmol Creatinin). Für diese Bevölkerung besteht ein erhebl iches Risiko bezügl ich des endemischen Kretinismus.

auf, so daß für die erfaßten Altersklassen das Struma­v o r k o m m e n i n der Bundesrepubl ik als endemisch ein­zuordnen wäre . I m einzelnen g i b t A b b . 9 .2 die regionale Häufigkei t i n den Wehrkre i sen wieder . D a e twa 8 5 % der Gemuster­ten i m Bereich ihres Geburtsortes gemustert w u r d e n , ist die Regionalver te i lung als repräsentativ anzusehen. Der Körperfehler N r . 3 8 (Schilddrüse) w u r d e bei den M u s t e r u n g e n zwischen 1950 u n d 1973 weder gradu­iert nach der epidemiologischen Größeneinte i lung der W H O (s. T a b . 9.1) noch nach ganz eindeutigen Funk­t ionskr i te r ien beur te i l t . Daher w u r d e v o n H O R S T E R U .

M i t a r b . (108) der Gebur ten jahrgang 1950 als Stich­

probe näher überprüft . V o n 6798 Gemusterten dieses Jahrgangs m i t d e m in der ganzen Bundesrepubl ik überall gleich häufigen Anfangsbuchstaben des Fami­liennamens N h a t t e n 12.11 den Körperfehler N r . 3 8 . V o n den Betrof fenen wiesen 8 1 , 9 % eine Struma W H O Stadium 1 (nur tas tbar) , 12 ,3% eine Struma Stadium I I (tastbar u n d s ichtbar) u n d etwa 2 % eine große Struma Stadium I I I auf . Diese V e r t e i l u n g s t i m m t m i t den A n ­gaben für die Gesamtgruppe gut überein (108) . Dabei muß d a r a n gedacht w e r d e n , daß die Strumahäu­figkeit bei Frauen 2- bis 3 m a l höher als bei Männern ist (S.497) u n d daß m i t höherem Lebensalter aus der d i f -fusen S t r u ma i m m er h ä u fi ger eine K n o t e n stru ma w i r d . Im H i n b l i c k auf die W i c h t i g k e i t dieser ep idemio log i ­schen Aussage sol l noch auf wenige weitere Untersu­chungen eingegangen w e r d e n . Die Studie der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für E n d o k r i ­nologie (80) hat gezeigt, daß bei 13- bis 15 jährigen Schulk indern beider Geschlechter die Kropfhäufigkeit in der ganzen Bundesrepubl ik eher noch höher ist. I m M i t t e l w u r d e bei 3 2 % der Knaben u n d bei 4 2 % der Mädchen eine vergrößerte Schilddrüse festgestellt, die bei 6% der K n a b e n u n d bei 1 4 % der Mädchen sogar als sichtbar vergrößert eingestuft w u r d e . - Regionale Untersuchungen i n Südbaden (161) bestätigten m i t ei­ner S t rumahäuf igkei t von 2 4 % recht genau die Ergeb­nisse von H O R S T E R (108) . - I m al lgemeinen K r a n k e n ­gut der M ü n c h n e r P o l i k l i n i k w u r d e bei 5 5 % v o n 495 Erwachsenen eine Struma festgestellt (61) . Dabei hat­ten 6,5% der untersuchten Patienten eine röntgenolo­gisch nachweisbare Einengung der Trachea (s. T a b . 9.13) u m die H ä l f t e u n d mehr (!), was v o r a l lem bei den Strumen der Stadien I I u n d I I I gefunden w u r d e . Aber auch bei 9 % der Patienten m i t S t rumen des Sta­diums I f a n d sich schon eine Einengung der Trachea

496 9 Die blande Struma

A b b . 9 .2 K rop fhäu f i gke i t bei G e m u s t e r t e n in de r B u n d e s ­repub l ik D e u t s c h l a n d (aus F. A. Horster u. M i ta rb . [ 1 0 8 ] ) .

auf die Hälf te des n o r m a l e n Lumens . — Für den V o -gclsbcrg (Hessen) w u r d e a u f g r u n d einer A u s w e r t u n g von mehr als 10000 Röntgenschirmbi ldaufnahmen ebenfalls das endemische V o r k o m m e n der S truma ge-zeigt (207) . Diese epidemiologischen Ausführungen mögen genü­gen, u m zu zeigen, daß w i r das Prob lem der endemi­schen Struma in der Bundesrepubl ik endl ich ernster nehmen sol l ten.

Ätiologie Die bekannten Ursachen der b landen S t r u m a , d . h . der nichtentzündlichen u n d n ichtmal ignen Schilddrüsen­vergrößerungen, lassen sich nach heut igen Kenntnis ­sen u n d i n der Reihenfolge ihrer epidemiologischen Bedeutung folgendermaßen o r d n e n ( T a b . 9 . 3 ) . Gemessen an der Effektivität der J o d p r o p h y l a x e ist der Jodmangel of fenbar noch heute der q u a n t i t a t i v w i c h ­tigste F a k t o r für die meisten S t rumaendemien (S. 4 9 7 ) . Es ist aber bereits nach den oben gegebenen umfassen­den D e f i n i t i o n e n der endemischen u n d sporadischen b landen Strumen sicher, daß die blande S t ruma ein p o ­lyätiologisches Leiden darstel l t . D i e genannten ursäch­lichen Faktoren können zweifel los k o m b i n i e r t u n d dadurch potenziert w i r k s a m sein. Letzten Endes

Tabelle 9.3 Ursachen der b landen Strumen

- Mangel an Bausteinen zur Hormonsynthese Jodmangel

- Exogene strumigene Substanzen (Goitrogene) Strumigene Stoffe in Nahrung und Wasser Medikamente Exzessive Jodzufuhr

- Hereditäre Defekte Jodfehlverwertungen (Abortivformen)

- Seltene spezielle Ursachen

k o m m e n heute als Ursachen v o n K r o p f e n d e m i e n n u r noch ein exogener Jodmangel oder strumigene Stoffe i n Wasser und N a h r u n g oder eine K o m b i n a t i o n dieser Möglichkeiten in Betracht (47, 219) . Bei jeder Diskus­sion der Ursachen der blanden Struma muß insbeson­dere beachtet werden, - daß die Struma (47, 161,245) außer bei schwerstem

Jodmangel (Grad I I I , s. Tab..9.2) bei Frauen häufi­ger als bei Männern (s. T a b . 9.4 u n d T a b . 9.12) ist,

- daß z .B . in den meisten Jodmangelgebieten keines­wegs alle d o r t ansässigen Personen einen K r o p f be­k o m m e n , u n d

- daß die Behandlung m i t einem in der N e b e n w i r ­k u n g strumigenen M e d i k a m e n t (z.B. Lithiumprä­parate) keineswegs bei allen Patienten zur blanden Struma führt.

M a n hat für die Erklärung dieser Beobachtungen den Begriff der Manifestationsfaktoren eingeführt (6) , der ursprünglich die Heterogenität des Kropfbefa l l s i n Jodmangelgebieten erklären sollte. - Eine besondere Belastung für den Jodaushalt stellt

die Pubertät dar. Das Wachs tum ist bekannt l i ch schilddrüsenhormonabhängig.

- Auch die Gravidität (37) stellt erhöhte A n f o r d e r u n ­gen an die Schilddrüsenhormonsynthese (u .a . er­höhtes T B G ) . Demnach ist verständlich, daß die Struma bei Frauen häufiger als bei Männern gefun­den w i r d . Je mehr K i n d e r die Frauen haben, desto häufiger werden sie strumareseziert (205) . T a b . 9 .4 zeigt die Häufung der S t rumamani fes ta t ion in den genannten Lebensphasen.

- Änderungen der Ernährungsweise bei steigendem W o h l s t a n d können zur M i n d e r u n g des K r o p f b e f a l ­les i m Endemiegebiet führen (159, 161) . Bei K r o p f ­trägern f inden sich häufig einseitige Ernährungs­weise oder Abneigung gegen den jodreichen See­fisch (97, 159, 256) .

I m weiteren Sinne k a n n m a n aber davon ausgehen, daß für jede einzelne der Strumaursachen das H i n z u ­k o m m e n einzelner oder mehrerer weiterer s t rumigen er N o x e n (s. Tab . 9.3) letztere z u m „Mani fes ta t ionsfak­t o r " werden läßt. Wesentl ich i m Sinne der Prävention ist es, die Strumaursachen womöglich auszuschalten. W e n n die Strumaursache dagegen unvermeidbar is t , wie unter Umständen bei strumigenen M e d i k a m e n t e n , z .B. A n t i k o n v u l s i v a , hat eine frühzeitige Behandlung m i t Schilddrüsenhormonen zu erfolgen. Die gemeinsame pathogenetische Endstrecke (213) der bislang angeführten Strumaursachen ist eine M i n ­derversorgung der Peripherie m i t w i r k s a m e n Schi ld-

Ätiologie 497

Tabelle 9.4 Häufung der Kropfenent-s tehung in Zei ten endokr i ­ner Umste l lung (Düsseldorf 1956-1964)

Zeit der Entstehung 3 0 0 0 erstmalige Strumen 9 Ö*

2 5 2 0 (84%) 480 (16%)

500 Rezidivstrumen 9 Ö*

410 (82%) 90 (18%)

Vor dem 10. Lebensjahr 5 4 - -Während der Pubertät 30 46 1 -Während einer Gravidität 6 - 11 -Postpartal 18 - 27 -Im Klimakterium (2 Jahre vor bis 3 Jahre nach letzter Menses) 28 - 22 -

Bei Männern: Zwischen 45. und 55. Lebensjahr - 22 - 42

Außerhalb der bisher genannten Zeiten 13 28 39

Zahlen in % der Fälle 58

d r ü s e n h o r m o n e n . H i e r a u s result iert eine gesteigerte T S H - S e k r e t i o n (S. 5 0 4 ) . T a b . 9.5 zeigt, daß bei korrek­ter D i f f e r e n t i a l d i a g n o s e eigentlich nur bei der A k r o -megalie eine T S H - u n a b h ä n g i g e , blande Struma beob­achtet w i r d ( 8 1 , 177). Bei 4 7 v o n 7 7 Akromega len des M ü n c h n e r K r a n k e n g u t s ( 6 4 % ) fand sich eine solche S t r u m a (214) . O h n e gesteigerte T S H - S e k r e t i o n k o m m t es also prak­tisch n i c h t z u m A u f t r e t e n blander S t rumen; die Bedeu­t u n g dieser Feststellung für die Diagnose u n d für die T h e r a p i e der b l a n d e n S t ruma sei schon hier unterstr i ­chen.

Jodmangel M i t den beiden E inschränkungen, - daß auch i n Jodmangelgebieten andere strumigene

N o x e n (s. T a b . 9.3) zusätzlich w i r k s a m werden können u n d

- daß S t rumaendemien auch bei ausreichender Jod­versorgung beobachtet w e r d e n ,

muß m a n der Wel tgesundhei tsorganisat ion (47) heute a b n e h m e n , „daß Jodmangel die Hauptursache der en­demischen Struma ist". Für diese A n n a h m e sprechen - die M ö g l i c h k e i t , i m E x p e r i m e n t durch Jodmangel

einen K r o p f zu erzeugen; Übersicht : S T ' U D E R U . M i t ­a r b . (230) ,

- die auf die G e w i c h t s e i n h e i t bezogene J o d a r m u t der endemischen S t r u m a (S.502)

- u n d Untersuchungsbefunde , nach denen i n Ende­miegebieten der Jodgehal t v o n Wasser u n d v o n d o r t

Tabelle 9.5 Diff erent ia ldiagnose der TSH-unabhängigen Schild­drüsenvergrößerung und Schi lddrüsenüberfunkt ion bei Hypo­physenvorder lappeninsuff iz ienz (aus C. R. Pickardt, P. C. Scriba [177])

Struma maligna Metastasen in der Schi lddrüse Thyreoidit is (Hashimoto-Struma) Akromegal ie (Viszeromegalie) Morbus Basedow Autonomes Adenom der Schi lddrüse Thyreotoxicosis factit ia

vorhandenen N a h r u n g s m i t t e l n für M e n s c h u n d T ie r niedriger als außerhalb solcher Gebiete ist. I n der Schweiz be t rug die K r o p f f r e q u e n z i n der Bevöl­k e r u n g bei einem Jodgehalt des Tr inkwassers v o n mehr als 10 u.g/1 (79 nmol/1) nie mehr als 1 0 % ; sie stieg auf 30 bis 5 0 % bei J o d k o n z e n t r a t i o n e n v o n 0,2 bis 2,4 [ig/1 ( 1 , 6 - 1 8 , 9 nmol/1) an (54) . Spätere Untersucher k o n n t e n solche Beziehungen für viele Länder bestätigen u n d fanden ein reziprokes Ver­hältnis zwischen J o d z u f u h r u n d Radio jodavidi tä t der einzelnen Struma (46, 80 , 135, 148, 194, 221) . Solche epidemiologischen Z u s a m m e n h ä n g e werden d u r c h geologische Untersuchungsbefunde gestützt. N a c h diesen f inden sich K r o p f e n d e m i e n bevorzugt in jenen Gebieten, deren Boden sein Jod d u r c h Aus­waschung nach früherer Vergletscherung (Gebirge) oder Überschwemmung (Schweiz, N i e d e r l a n d e , F innland) ver loren hat (158 , 201) .

Die Erfolge der J o d p r o p h y l a x e (S.522) sind dagegen n u r bedingt als Beweis für die „ J o d m a n g e l t h e o r i e " zu verwer ten , wei l die Z u f u h r dieses Elementes den Ef fekt von einigen strumigenen Substanzen (S.499) zu para­lysieren vermag (6, 201) . M a n d a r f n icht v o n der W i r ­k u n g auf die Ursache schließen. Frühere Einwände gegen die Jodmangel theor ie , nach denen in Endemiegebieten v o n Japan, I n d i e n , I t a l i en , E n g l a n d , F innland u n d N o r w e g e n der Jodgehalt des Tr inkwassers n o r m a l oder sogar hoch ist ( 2 0 1 , 234) u n d die K r o p f f r e q u e n z in manchen Gegenden ohne je­den ersichtl ichen G r u n d oder besondere Therapie­maßnahmen spontan zurückging (161) , sind heute me­thodisch überholt oder anders zu interpret ieren . So w u r d e für die Strumaendemie i m Küstenbereich Ja­pans gezeigt, daß hier ausgerechnet eine exzessiv hohe al imentäre Jodaufnahme die Strumaursache ist (47, 234) . Der Rückgang der Endemie i n Südbaden auf al ­lerdings i m m e r h i n noch 2 4 % (!) ist auf /Änderungen der Ernährungsbedingungen zurückzuführen u n d ver­anlaß te die A u t o r e n (161) keineswegs, v o n ihrer For­derung nach einer Jodsa lzprophylaxe i n der Bundesre­p u b l i k Deutschland abzurücken. Es g i b t al lerdings sel­tene Beispiele für S trumaendemien bei ausreichender al imentärer Jodversorgung (47, 60 , 67 , 68 , 143) .

498 9 Die blande Struma

Wicht iger als die Diskuss ion über die Jodmangel theo­rie ist aus heutiger Sicht die Frage, wie in einem Stru-maendemiegebiet festgestellt werden sol l , ob ein a l i ­mentärer Jodmangel (s. T a b . 9.2) vor l iegt . Die Weltge­sundheitsorganisat ion (47) empf ieh l t „für Gebiete m i t mehr als 10% Strumabefa l l der Bevölkerung die U r i n ­jodausscheidung bei 2 % der Untersuchten zu mes­sen. Dies k a n n in Spontanur inen erfolgen u n d sollte in ug Jod p r o G r a m m C r e a t i n i n ( n m o l J o d / m m o l Creat i ­nin) angegeben w e r d e n " . Solche Studien erlauben dann eine Klass i f ika t ion der Strumaendemien nach Schweregraden (s. T a b . 9 .2). V o n den meisten Struma-endemiegebieten der W e l t (Tab. 9.6) weiß m a n heute, daß Jodmangel zumindest ein ätiologischer T e i l f a k t o r ist (200) , auch w e n n nicht alle Berichte methodisch restlos überzeugen.

Tabelle 9.6 Publizierte tägl iche Jodausscheidung in einigen Kropf- f Endemiegebieten (nach Habermann u. Mitarb. [80])

Jodausscheidung Ort bzvv. Gebiet

ug /d (nmol/d)

Autor

Argentinien (Mendoza)

- 24 (189)

Stanburyu. Mitarb. (221)

Chile (Pedregoso)

28 (221)

Beckers u. Mitarb. (9)

Deutschland 3 7 ± 24) (BRD)(München) ( 2 9 2 ± 1 8 9 )

Scnba (211)

Finnland (Aland)

41 (323)

Lamberg u. Mitarb. (134)

Griechenland (Livadi)

13™ 23 ( 1 0 2 - 1 8 1 )

Malamos u. Mitarb. (152,153)

New Guinea 4 - 7 ( 3 2 - 55)

Choufoer u. Mitarb. (31) Buüfieldu. Mitarb. (24)

Indien (Punjab)

10 (79)

Ramalingaswami u. Mitarb. (188)

Italien (Piemont) (S. Pietro, ReggioC.) (Eisack-Tal)

4 2 / 54 (331 / 4 2 6 )

1 4 ± 1.3 ( 1 1 0 ± 10)

2 5 ± 9 ( 1 9 7 ± 71)

Costa u. Mitarb. (35)

DeLuca u. Mitarb. (43)

Platzer u. Mitarb. (183)

Jugoslawien (Krk)

27 (213)

Buzina u. Mitarb. (25)

Mexiko (Tepetlixpa)

25 (197)

Maisterrena u. Mitarb. (148)

Österreich (Tirol)

6 2 ± 26 ( 4 8 9 ± 2 0 5 )

Bauer u. Mitarb. (7)

Thailand (Prae Province)

9 (71)

Suwamk u. Mitarb. (233)

Venezuela (Alto Ventuari)

1 8 ± 14 (142±1 10)

Roche u. Mitarb. (202)

Zaire (Idjwi I.) (Uele Region)

1 2 / 19 ( 9 5 / 1 5 0 ) 18

(142)

Thillyu. Mitarb. (239) Errnans u. Mitarb. (52) De Visscher u. Mitarb. (45)

Bundesrepubl ik Deutschland gesamt

1 5 - 42 ( 1 1 8 - 3 3 1 )

Sektion Schilddruse der D G E ( 8 0 , 215)

Die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für E n d o k r i n o l o g i e hat kürzlich die Verhältnisse in der Bundesrepublik Deutschland überprüft . Fl A HER. MANN u . M i t a r b . (80) k o n n t e n zeigen, daß bei I 3 - bis '15jäh­rigen Schulkindern ( N = 1945) aus 24 verschiedenen O r t e n der ganzen Bundesrepubl ik Deutschland u n d aus unterschiedlichen Schultypen die tägliche U r i n ­jodausscheidung ( A b b . 9.3) zwischen 15 u n d 42 ug ( 1 1 8 - 3 3 1 n m o l / d ) liegt. M i t dem bundesweiten M i t ­te lwert v o n 25,1 tig Jod/g C r e a t i n i n (22,4 n m o l / m m o l Creat inin) liegen w i r gerade an der Grenze der Schwe­regrade I I und I I I für Strumaendemiegebiete (s. T a b . 9 .2)! Die A b n a h m e der Ur in jodaussche idung v o m N o r d e n z u m Süden der Bundesrepubl ik ist s igni­f i k a n t . Der relativ geringe Nord-Süd-Unterschied ist i m H i n b l i c k auf die deutl icheren Unterschiede in der Strumahäufigkeit (s. A b b . 9.2) überraschend u n d weist darauf h i n , daß etwa 25 ug J o d / g C r e a t i n i n (22,3 n m o l / m m o l Creat inin) eine relativ scharfe Grenze m i t

A b b . 9.3 Verg le ich der täg l i chen U r i n j o d a u s s c h e i d u n g nach d i rek ter M e s s u n g und ind i rek te r B e r e c h n u n g . Die A b ­b i ldung enthäl t für j eden Ort mit de r e r s t en Zahl d ie d i rek t c h e m i s c h g e m e s s e n e U r i n j o d a u s s c h e i d u n g in u g / g Crea t i ­nin und mit der zwe i t en Zah l die nach d e m O d d i e - M o d e l l nach d e n R a d i o j o d s p e i c h e r u n g s w e r t e n b e r e c h n e t e n W e r t e der U r i n j odaussche idung p ro 24 S t u n d e n . Es w u r d e j ewe i l s ein Mi t te lwer t für alle Pe rsonen mit u n d o h n e S t r u m a g e b i l ­det . Düsse ldor f = Hilden und Meerbusch; g e m e s s e n e U r i n ­j odwer te aus Essen w u r d e n von D. Reinwein u n d K. Hak­kenberg mi tgete i l t (aus J. Habermann u. Mi ta rb . [ 8 0 ] ) .

Ätiologie 499

einer A r t S c h w e l l e n f u n k t i o n für die M a n i f e s t a t i o n des Jodmangcls darstel len, unterha lb derer „der d e k o m ­pensierte J o d m a n g e r ' m i t Strumaendemie und Ten­denz zu Schi lddrüsenhormonmangel (47) beginnt . Ju­gendl iche m i t Schilddrüsenvergrößerung scheiden si­g n i f i k a n t weniger Jod i m U r i n aus (21,9 ug/g [19,5 n m o l / m m o l ) Crea t in in ) als kropf f re ie Jugendliche (26 ,1 pig/g [23,3 n m o l / m m o l | p < 0 , 0 0 0 5 ) . - Neben diesen chemischen Best immungen der Ur in jodaus­scheidung w u r d e nach methodischer Überprüfung (80) das M o d e l l v o n O D D I E (168) eingesetzt, u m aus den „ n o r m a l e n " Radio jodspeicherungswerten Er­wachsener die Ur in jodaussche idung u n d die a l imen­täre J o d a u f n a h m e i n d i r e k t zu berechnen. Die Daten v o n 5 0 0 0 Erwachsenen bestätigen die niedrige U r i n ­jodausscheidung (s. A b b . 9.3) und ließen ferner be­rechnen, daß die tägliche al imentäre Jodaufnahme i n der Bundesrepubl ik n u r zwischen 30 und 70 ug (236 u n d 552 n m o l ) (80) l iegt. Diese Werte liegen wei t u n ­terha lb des v o n der Weltgesundheitsorganisat ion (47) empfohlenen O p t i m u m s der Jodzufuhr von 150 bis 3 0 0 ug ( 1 , 2 - 2 , 4 umol ) p r o T a g . A u c h bei der A u s w e r t u n g v o n Ernährungsprotokollen (97) w u r d e m i t einer unabhängigen Technik der ali­mentäre Jodmangel i n der Bundesrepublik bestätigt. Leider mangel t es aber an aktuel len Daten über den Jodgehalt der wicht igs ten in der B R D heute gebräuch­l ichen N a h r u n g s m i t t e l (97) . Insgesamt sind sich aber die Deutschen Gesellschaften für E n d o k r i n o l o g i e und für Ernährung e inig (64, 215) u n d halten „die Einfüh­r u n g einer gesetzlichen Prophylaxe m i t jodier tem Kochsalz für e r f o r d e r l i c h " (S.522). D i e Daten über den alimentären Jodmangel in der Bundesrepubl ik Deutschland passen gut zu den ersten Ergebnissen einer europäischen Vergleichsuntersu-chung (133) . - Interessanterweise liegt die alimentäre Joclaufnahme in den Vereinigten Staaten dagegen u m prakt i sch eine Zchnerpotenz höher. Die alimentäre A u f n a h m e v o n ca. 500 j ig (4 uinol) Jod p r o Tag (168) b e r u h t auf einem speziellen Herstel lungsverfahren für B r o t (12 1). In einer weiteren Studie konnte für die USA gezeigt werden (244) , daß n u r ganz wenige Personen weniger als 50 ug Jod/g Creat in in (44,6 n m o l / m m o l Creat in in) i m U r i n ausscheiden und daß bei dieser ca. zehnfach höheren alimentären Jodversorgung der USA die Kropfhäufigkei t n u r 3 , 1 % beträgt. Für diese 3,1 % „ R e s i d u a l k r o p f " (47, 220) müssen andere ursächliche Faktoren als der Jodmangel angenommen werden.

Strumigene Stoffe in Nahrung und/oder Wasser Es handel t sich u m sehr verschiedenartige Stoffe, die teils in Pflanzen, teils i m Wasser v o r k o m m e n und d i ­rekt oder auf dem U m w e g über das Tier (besonders die M i l c h ) zur N a h r u n g gehören. 1928 hat ten C H E S N E Y , C L A W S O N U . W E B S T E R (29) ihre Beobachtungen mitgete i l t , nach denen eine v o r w i e ­gend K o h l enthaltende, aber keineswegs jodarme Kost bei Kaninchen Kröpfe erzeugte, die sich durch Jod ver­hüten ließen. Die chemische N a t u r der strumigenen

Stoffe w a r zunächst u n b e k a n n t , bis M A C K E N Z I E u n d M A C K E N Z I E 1941 das Sul faguanidin u n d später den T h i o h a r n s t o f f als solche erkannten (146) . Bei diesen Versuchen waren die Kröpfe hyperplast isch (S.506). Die T h i o h a r n s t o f f s t r u m e n ließen sich nicht durch Jod­gaben verhüten. Die betreffenden Tiere w u r d e n h y p o -t h y r e o t , der Beweis dafür d u r c h Jodstoffwechselanaly­sen erbracht (5, 1.46). Diese Beobachtungen führten erstmals zu der Erkenntnis , daß der K r o p f A u s d r u c k einer vermehr ten T h y r e o t r o p i n e i n w i r k u n g auf die in ihrer H o r m o n s y n t h e s e gehemmte Schilddrüse ist. Die T h y r e o t r o p i n s p i e g e l i m B l u t dieser Tiere erwiesen sich als h o c h , u n d bei h y p o p h y s e k t o m i e r t e n Tieren ließen sich keine Strumen erzeugen (120) . 1949 w u r d e als K r o p f n o x e verschiedener Pflanzen­p r o d u k t e das 5 - V i n y l - 2 - T h i o o x a z o l i d o n (Goitrin) er­k a n n t (4) :

HoC - NH \

C - S

/ H 2 C - C - C - 0

H H G o i t r i n ähnelt s t r u k t u r e l l vielen synthetischen ant i thy-reoidalen Substanzen ( T h i o u r a c i l e , M e r c a p t o i m i d a -zo l , s. S .323) , die in der Folgezeigt von i h m abgeleitet w u r d e n (4 , 76, 138). W ä h r e n d die kropferzeugende W i r k u n g der zuletzt genannten V e r b i n d u n g e n n u r d u r c h Schilddrüsen­h o r m o n e zu verh indern w a r , gelang dies bei dem 1936 als s t r u m i g e n erkannten Tbiocyanat (Rhodanid) auch d u r c h J o d i d (249, 259) . D i e Substanz k o m m t präfor­m i e r t oder in F o r m natürlicher zyanogencr Glycoside v o r , aus denen sie durch enzymatischen A b b a u frei w i r d . 1952 fand m a n , daß T h i o c y a n a t , ebenso wie Perchlorat und Perjodat, pr imär die Jodidspeicherung der Schilddrüse h e m m t u n d n u r bei gleichzeitigem Jodmangel s t rumigen ist (76, 137, 249 , 259) . Einige der aus Vegetabi l ien isol ierten strumigenen Substan­zen s ind i n Tab .9 .7 aufgeführt. Wei tc rc natürliche G o i t r o g e n e , wie z .B . M e t h y l x a n t h i n e , w u r d e n i n z w i ­schen beschrieben (67, 76, 138, 219 , 249, 259 , 263) . Die divergierenden Angaben über das Ausmaß der s t rumigenen W i r k u n g e n der einen oder anderen Stoff­g r u p p e oder Gemüsear t beruhen auf dem z.B. jahres­zeit l ich schwankenden Gehal t , der gleichzeitigen Ge­g e n w a r t mehrerer s trumigener Substanzen u n d dem unterschiedl ichen Jodgehalt der N a h r u n g (76, 138, 249 , 2 5 9 ) . Sojabohnen u n d Erdnüsse erzeugen i m T i e r e x p e r i m e n t einen K r o p f , teilweise w o h l über einen renalen oder fäkalen T h y r o x i n v e r l u s t (76, 140, 148, 259) .

Pflanzliche Kropfnoxen N a c h der Fintdeckung des experimentel len K o h l k r o p -fes, seiner Pathogenese u n d der verschiedenartigen s t rumigenen N o x e n in zahlreichen v o n Mensch u n d T ieren genossenen Vegetabi l ien schien es möglich, die schon seit Jahrhunderten vermuteten Z u s a m m e n ­hänge zwischen Ernährung u n d K r o p f v o r k o m m e n näher zu präzisieren. Sogenannte „ K r o p f w e l l e n " , ein

500 9 Die blande Struma

Tabelle 9.7 Strumigene Substanzen in Vegetabi l ien

T h i o g l y c o s i d e (Kropfbi ldung durch Schi lddrüsenhormone, nicht durch Jod zu verhüten)

Vorkommen Verbindung Wi rksame chemi ­sche Gruppe

Kreuzblüt lersamen - Dimethy l -Thiooxazol idon

Kohlsamen Rapsarten

Goitrin Progoitrin

Vinyl-Thiooxazol idon Thioglycosid des Vinyl-Thiooxazol idon

Reseda Barbarin Phenyl-Thiooxazol idon

Z y a n o g e n e G l y c o s i d e (Kropfbi ldung durch Jod zu verhüten)

Vorkommen Verbindung Vorstufe der chemisch wi rksamen Gruppe

Weißklee Lotaustralin, Linamerin

Cyanverb indung

Kreuzblütler - Benzyl th iocyanat

Wirsingkohl Glucobrassicin Senföl mit Indol-g ruppe

Neoglucobrassicin Glycosid von Senföl mit Indo lgruppe

sprunghaftes Ansteigen v o r n e h m l i c h der K r o p f f r e ­quenz bei Jugendlichen i n verschiedenen Gegenden M i t t e l e u r o p a s während der durch Ernährungsschwie­r igkei ten belasteten Nachkriegszeit v o n e twa 1944 bis 1948 u n d später w u r d e n auf eine e införmige , mehr als früher aus Vegetabi l ien bestehende K o s t zurückge­führt (184, 192) . Die m i t solchem T e n o r verbreitete Phrase „mir graut v o r K r a u t " (253) v e r l o r indessen dadurch an G e w i c h t , daß die K r o p f w c l l e n v o r w i e g e n d in Gebieten v o r k a m e n , i n denen die K r a n k h e i t ohne­h i n schon endemisch w a r : Thüringen, Bayern , Öster­reich, Tschechoslowakei , Polen. Genauere Beobachtungen kamen aus A u s t r a l i e n (32) . I n den Tälern v o n Queensland m i t endemischem K r o p f v o r k o m m e n w i r d M i l c h v o n Kühen genossen, die bevorzugt ein d o r t wachsendes R ü b e n k r a u t fres­sen, das die Tiere in k r o p f f r e i e n Küstengebieten n icht v o r f i n d e n . I m E x p e r i m e n t w a r dieses K r a u t stark s t rumigen. A u c h in F i n n l a n d erwies sich die M i l c h v o n Kühen aus Kropfgebie ten t i e rexper imente l l als s t ru­migen (171) . E t w a 6 0 % der i n T a s m a n i e n untersuch­ten Schulkinder hatten Kröpfe , v o n denen die Häl f te regelmäßig i m Spätfrühling u n d F r ü h s o m m e r erheb­l ich an G r ö ß e zunahmen u n d anschl ießend wieder kleiner w u r d e . J o d z u f u h r beeinflußte dieses Verha l ten n icht , u n d eine Analyse der Eßgewohnhei ten u n d H e r ­k u n f t der N a h r u n g ergab, daß die K ü h e besonders i n dieser Jahreszeit als s t rumigen erkannte Pf lanzenarten fressen. Bemerkenswerterweise bl ieben t r o t z gleicher M i l c h v e r s o r g u n g i m m e r ein Te i l der K i n d e r selbst i n ­nerhalb einer größeren Famil ie sowie meistens die über 10 Jahre alten K i n d e r verschont (32, 184) . — Einwände

gegen solche V o r s t e l l u n g e n blieben n ich t aus. Es zeigte sich, daß n u r sehr geringe M e n g e n v o n G o i t r i n über K u h m i l c h in die menschliche N a h r u n g gelangen kön­nen, w e i l 9 9 % des Stoffes bereits i m Pansen der Tiere zerstört w e r d e n (76 , 249 ) . In F i n n l a n d erwies sich r h o d a n i d h a l t i g e M i l c h stets zugleich als j o d a r m (171) . Erhöhte Thiocyanatspiege l i m B lut s ind übrigens bei Rauchern bekannt . Ferner w u r d e n Thiocyanatverg i f -tungen bei ant ihypertens iver Therapie m i t N a t r i u m n i -t r o p r u s s i d beschrieben (210) . N a c h einer Gemüse­mahlze i t k a n n z w a r das S e r u m r h o d a n i d auf das 2- bis 3fache des n o r m a l e n Wertes ansteigen, aber erst ein Anst ieg auf m e h r als das 50fache h e m m t die Jodauf­nahme der Schi lddrüse u n d k a n n d a m i t Anlaß zur K r o p f b i l d u n g geben (192) . Al lenfa l l s bei langdauern­der reiner Gemüseernährung , z .B . in der Kriegsgefan­genschaft u n d ausnahmsweise unter anderen Bedin­gungen (Vegetarier?) , ist d a m i t zu rechnen, daß pf lanz­liche Strumigene zu einer essentiellen K r o p f n o x e wer­den. E in interessantes Beispiel für das Z u s a m m e n w i r k e n v o n Jodmangel u n d pf lanz l i chen Strumigenen ist die I d j w i - I n s e l in Z a i r e ( K o n g o ) . T r o t z des gleich ausge­prägten Jodmangels f a n d sich i n einem Te i l der Insel eine S t rumafrequenz v o n 5 4 % ( 1 , 1 % Kret in ismus) gegenüber 5 % i n e inem zwei ten T e i l . I n der ersten Re­g i o n w i r d d e u t l i c h mehr v o n bes t immten N a h r u n g s ­m i t t e l n verzehrt (Cassava = M a n j o k , Bohnen, E r d ­nüsse) u n d mehr T h i o c y a n a t i m U r i n ausgeschieden. T r o t z d e m w u r d e die Strumaendemie d u r c h I n j e k t i o n v o n j o d i e r t e m Öl gebessert (52) .

Kropfnoxen im Wasser Erste wissenschaft l iche Beobachtungen s tammen v o n M c C A R R l S O N ( 145 ) , der die E i n w o h n e r v o n 9 unter­einander gelegenen Dörfern i m H i m a l a j a untersuchte. Die K r o p f f r e q u e n z n a h m v o m höchstgelegenen ersten D o r f m i t 1 1 , 8 % bis auf 4 5 , 6 % i m achten weiter unten gelegenen D o r f z u , während das am niedrigsten gele­gene neunte D o r f k r o p f f r e i w a r . Letzteres hatte eine eigene Quel le , während die Wasserversorgung der üb­rigen Dör fer d u r c h einen einzigen v o n oben nach unten d u r c h Exkremente z u n e h m e n d verschmutzten Kanal er fo lgte . Das Wasser des a m stärksten v e r k r o p f t e n O r ­tes führte bei gesunden Versuchspersonen innerhalb v o n 30 Tagen zu einer K r o p f b i l d u n g , nach vorher igem Kochen oder F i l t r i e ren bl ieb es unschädlich. D i e K r o p f n o x e w u r d e n icht i d e n t i f i z i e r t . Als Ze ichen fäkal ischer V e r u n r e i n i g u n g e n des T r i n k ­wassers gelten N i t r a t e , für die m a n in den N i e d e r l a n ­den u n d in der Ste iermark eine Parallelität zur Struma­häufigkeit f a n d (95) . Verschiedene Berichte über K o l i -verunre in igungen des Tr inkwassers i n Strumagebieten m i t u n d ohne Jodmangel liegen v o r ( 1 5 1 , 2 5 1 , 252) . In K o l u m b i e n persistiert eine Strumaendemie t ro tz Jod­p r o p h y l a x e i n einem Gebiet , i n dem das Tr inkwasser eine s trumigene organische V e r b i n d u n g enthalten sol l , die dem d o r t i g e n Meeressedimentgestein ents tammt (67, 68) . Schließlich w u r d e n ältere Berichte über den Ca lc iumgeha l t (die Wasserhärte) u n d über die F luor -

Ätiologie 501

k o n z c n t r a t i o n i m T r i n k w a s s e r w i e d e r gestützt d u r c h Beobachtungen i m H i m a l a j a , w o bei gle ichem Jod­mangel die S trumahäuf igkei t m i t der W a s s e r h ä r t e u n d d e m F l u o r g e h a l t des Wassers k o r r e l i e r t e (39) , so daß letztere unter Umständen als M a n i f e s t a t i o n s f a k t o r e n des Jodmangels gelten können.

Medikamente Eine b lande S t ruma w i r d i m Gefolge der B e h a n d l u n g m i t zwei G r u p p e n v o n M e d i k a m e n t e n beobachtet : - Antithyreoidale Medikamente i m engeren Sinne:

Diese s ind i m K a p i t e l der B e h a n d l u n g der H y p e r ­thyreose (S.323) abgehandelt . Sie können bei vie­len, aber n i c h t bei allen Patienten b lande S t rumen verursachen (oder auch H y p o t h y r e o s e n , S .324; A b b . 5 . 2 4 ) , w e n n sie in fehlerhaf ter I n d i k a t i o n bei euthyreoten Patienten gegeben w e r d e n .

- A n d e r e M e d i k a m e n t e , m i t oder ohne I n d i k a t i o n a p p l i z i e r t , die i m Sinne der unerwünschten Neben­wirkung s t r u m i g e n s ind (oder auch eine H y p o t h y ­reose b e w i r k e n k ö n n e n ) . Das K a p i t e l über die Phy­siologie der Schi lddrüsenfunktion (S. 124) g i b t hier eine detai l l ier tere Li teraturübers icht .

I m Ganzen ha t m a n den E i n d r u c k , daß die sogenannte iatrogene S t ruma eher seltener g e w o r d e n ist. Gerade i n diesem Z u s a m m e n h a n g ist auch n o c h e inmal zu beto­nen, daß es n u r bei e inem Te i l al ler m i t dem jewei l igen M e d i k a m e n t behandelten Patienten zu einer Schi ld­drüsenvergrößerung k o m m t . So f a n d m a n z .B . bei der L a n g z e i t b e h a n d l u n g m i t L i t h i u m v e r b i n d u n g e n bei 3 , 6 % der Patienten eine S t ruma ( 1 1 , 193) . I m Einzel­fa l l ist es meist n i ch t möglich, zu erkennen, ob andere potenzierende K r o p f n o x e n (s. T a b . 9.3) oder ob denk­bare Besonderheiten des A r z n e i m i t t e l m e t a b o l i s m u s b z w . der M e d i k a m e n t e n e m p f i n d l i c h k e i t eine Rol le spielen. M i t T a b . 9.8 w i r d eine Z u s a m m e n s t e l l u n g ei­niger Pharmaka gegeben, eingetei l t nach d e m nach heutiger A n s i c h t vorwiegenden A n g r i f f s o r t i n der Schi lddrüsenhormonbiosynthese oder i m Schilddrü-senhormonstof fwechse l . Weitere M e d i k a m e n t e wer­den d a z u k o m m e n ; auf einige Übersichten (40 , 75 , 96) u n d weitere L i t e r a t u r (15, 2 1 , 2 2 , 5 6 , 83, 144, 147, 187, 189, 2 0 4 , 216 , 238) sei verwiesen.

Exzessive Jodzufuhr Der Einfluß hoher Joddosen auf die Schi lddrüsenfunk­t ion ist an anderer Stelle ausführlich dargestellt (S. 122, 314) . M i t Ausnahme der regionalen japanischen Endemie (234) scheint die d u r c h exzessive J o d z u f u h r verursachte b lande Struma ( b z w . H y p o t h y r e o s e , S.497) ein eher seltenes Ereignis zu sein (27, 114, 130, 167, 187) . In der Diskuss ion spielt eine fehlerhafte Anpassung (escape) an den W o l f f - C h a i k o f f - B l o c k (akute passagere H e m m u n g der Schi lddrüsenhormon-synthese b z w . O r g a n i f i z i e r u n g des Jodids) bei diesen Einzelfällen eine Rol le , für die verschiedene Ursachen wie Besonderheiten der fetalen Schi lddrüse, vorherbe­stehende H a s h i m o t o - T h y r e o d i t i s oder schilddrüsen­st imulierende I m m u n g l o b u l i n e u n d A b o r t i v f o r m e n genetisch bedingter Jodfeh lverwer tungen v e r m u t e t werden .

Tabelle 9.8 Med ikamentös bedingte blande Struma: Übersicht über einige fakultativ s t rumigene Medikamente und deren vorwie­genden Angriffsort im Schi lddrüsenhormonmetabol ismus

Verminderter Jodidtransport Perchlorat, Thiocyanat

Verminderte Organi f iz ierung des Jodids (Jodination/Peroxyda-se, z. T. auch Jodtyrosinkopplung)

Thiocyanat Propylthiouraci l Methy lmercapto imidazol Carbimazol (auch Lycopuspräparate) Paraaminosal icylsäure (PAS) Ant id iabet ische Sulfonylharnstoffderivate Resorcin Aminog lu te th imid

Gehemmte Schi lddrüsenhormonsekret ion (Thyreoglobul inproteolyse, thyreoidale Dejodierung)

Nitrotyrosine, Jod in hoher Dosis, Lithiumsalze

Gehemmte per iphere T4 -De jod ie rung zu T 3 Propylthiouraci l , Propranolol, jodhal t ige Kontrastmittel, Antiarrhythmika (Amiodarone)

Erhöhte TBG-Spiegel (vermehrter Schi lddrüsenhormonbedarf) Oest rogene, hormonel le Ant ikonzept ion

Verminderte Sch i lddrüsenhormonb indung an Plasmaproteine (mit geste iger tem Schi lddrüsenhormonabbau)

Salicylate, Diphenylhydantoin, Paraaminosal icylsäure, Sulfonylharnstoffderivate, Heparin

Gesteigerter Sch i lddrüsenhormonabbau (z. B. Induktion mischfunkt ionel ler Oxidasen)

Diphenylhydanto in, Barbiturate. Phenothiazine

Hereditäre Defekte N a c h älteren Ber ichten soll bei bis zu 3 8 % aller K r o p f ­träger eine famil iäre Häufung v o n Schilddrüsen­k r a n k h e i t e n sehr verschiedener A r t festzustellen sein (123 , 185). Für Strumaendemiegebiete beweist diese u . U . keineswegs überzufäll ige Häufigkei t auf keinen Fall die W i r k s a m k e i t genetischer F a k t o r e n , da die Fa­m i l i e n m i t g l i e d e r ja i m al lgemeinen den gleichen U m ­w e l t b e d i n g u n g e n , z . B . bezüglich des Jodgehalts der famil ienspezi f ischen Ernährung u n d der s trumigenen F a k t o r e n i n Wasser u n d N a h r u n g ausgesetzt s ind. Bei der sogenannten sporadischen S t ruma weist eine so große Inzidenz i n einer Famil ie al lerdings auf einen erbl ichen D e f e k t h i n . M ö g l i c h e Ursachen b lander S t rumen sind die folgen­den b e k a n n t e n , famil iären oder nichtfamiliären gene­tischen S törungen : - A b o r t i v f o r m e n der bekannten jodfehlv er Wertun­

gen oder Schi lddrüsenhormonunterempfindl ich-ke i t , die bei v o l l e r Ausprägung zu Kre t in i smus b z w . h y p o t h y r e o t e r S t r u m a unter Umständen m i t T a u b ­heit führen (S .479) .

— Genetisch bedingter TBG-Exzess; hier ist i n A n a l o ­gie zur S i t u a t i o n bei h o r m o n e l l e r K o n t r a z e p t i o n (189) an einen vermehr ten Schi lddrüsenhormonbe­d a r f (s. T a b . 9.8) zu denken, der ein Mani fes ta t ions ­f a k t o r für andere K r o p f n o x e n (s. T a b . 9.3) sein könnte .

502 9 Die blande Struma

Umgekehr t w i r d bei einer k o n g e n i t a l e n Struma (S.522) nur ausnahmsweise der Sch luß auf eine erb l i ­che Ursache berechtigt sein, w e i l J o d m a n g e l u n d ant i -thyreoidalc Substanzen t ransplazentar v o l l w i r k s a m sind. Keine allgemeine Gült igkei t haben einzelne Be­richte über angeblich regelmäßig nachweisbare De­fekte des Jodstoffwechsels bei sporadischer blander Struma (3, 4 6 ) , abgesehen d a v o n , daß die E r b l i c h k e i t nicht gezeigt w u r d e . Eine überzufäl l ige Häuf igkei t be­kannter Eormen der J o d f e h l v e r w c r t u n g e n i n J o d m a n ­gel- b z w . Strumaendemicgebieten w u r d e n i c h t gefun­den ( 1 3 1 , 196, 197, 2 5 7 ) .

Seltene spezielle Ursachen H ierhergehören die plötzl ich auf t re tenden Schilddrü­senvergrößerungen d u r c h i n t r a t h y r e o i d a l e B l u t u n g (hämorrhagische Diathese, t r a u m a t i s c h ) u n d bei plötzlich vermehrter A d r e n a l i n W i r k u n g bei Phäo­c h r o m o z y t o m - b z w . H y p e r t o n i e k r i s e n (157) . Weitere seltene S t r u m a f o r m e n s ind die Schi lddrüsenl ipoma-tose (28) u n d die A m y l o i d s t r u m a (165) . Schließlich können neutral is ierende Ant ikörper gegen Schilddrü­senhormone zu K r o p f ( u n d H y p o t h y r e o s e ) führen (93). A u c h bei chronischen V e r l u s t e n v o n Piasmap ro­teinen u n d den an sie gebundenen Schi lddrüsenhor­monen (17, 69, 8 7 , 2 3 1) d u r c h den D a r m oder über die Nieren (z .B. exsudative E n t e r o p a t h i e oder n e p h r o t i ­sches Syndrom) k a n n über die k o m p e n s a t o r i s c h ge­steigerte TSH-Sekre t ion eine b lande (oder h y p o t h y ­reote) Struma entstehen.

Pathophysiologic

Jodstoffwechsel I m M i t t e l p u n k t der P a t h o p h y s i o l o g i c endemischer Strumen steht ein unter 0,1 u ,g% (8 nmol/1) erniedr ig­tes B l u t j o d i d (90, 122, 2 2 8 - 2 3 0 , 2 5 6 ) , was in der Bundesrepubl ik D e u t s c h l a n d auf die unzureichende alimentäre J o d a u f n a h m e zurückzuführen ist (s. T a b . 9 .6). Als A u s d r u c k des exogenen Jodmangels f indet man i n vielen Endemiegebieten b e i m Radio jods to f f ­wechselstudium eine beschleunigte Jodidphase (soge­nannte Raf fung) u n d ein normales oder erhöhtes Ra-dio jodidakkumulat ionsvermögen der S t ruma (Spei­c h e r u n g s m a x i m u m ) . Meis tens ist jedoch die absolute Jodaufnahme p r o T a g geringer als i m Gebiet m i t aus­reichender Jodversorgung, da das Jodangebot aus dem extrathyreoidalen V e r t e i l u n g s r a u m a u f e twa ein Fünf­tel der N o r m oder noch s tärker e r n i e d r i g t ist. Die starke 1 3 1 J - A v i d i t ä t einer solchen S t r u m a ist also Aus­d r u c k des erniedrigten Plasmapools an s tabi lem Jodid m i t der Konsequenz einer erhöhten spezifischen Akti­vität des Jodids i m Plasma nach R a d i o j o d g a b e . D e m ­entsprechend ist die t h y r e o i d a l e 1 3 ^(-Clearance erhöht, w o b e i der i n t r a t h y r e o i d a l e 1 3 1 J - U m s a t z n o r m a l oder beschleunigt sein k a n n . Je ger inger der j o d g e h a l t der S t ruma, d . h . ihr sogenannter H o r m o n j o d p o o l ist, de­sto schneller durchläuft eine e i n m a l aufgenommene M e n g e R a d i o j o d die t h y r e o i d a l e H o r m o n s y n t h e s e u n d

erscheint dann als Bestandteil des H o r m o n j o d s i m Blut . I m Z w e i p h a s e n s t u d i u m m i t 1 3 'J k o m m e n des­halb erhöhte Werte für das P B 1 3 1 I v o r (90, 122, 22 1). Es besteht also auch eine reziproke Beziehung z w i ­schen H ö h e des B l u t j o d i d s u n d dem endogen markier ­ten H o r m o n i m Plasma nach V e r a b r e i c h u n g der Spür­dosis. — Insgesamt hat der V e r l a u f der 1 3 , J-Speiche-rungskurve i m Endemiegebiet daher heute keine dia­gnostische Bedeutung mehr zur f u n k t i o n e l l e n Unter­scheidung zwischen einer b landen Struma u n d einer Hyperthyreose. Die Veränderungen i m Jodstoffwechsel bei Jodmangel sind aber k o m p l i z i e r t e r als hier anhand des Isotopen-verdünnungsprinzips, b z w . auf der Basis der spezifi­schen Aktivität des Jodids i m Plasma nach R a d i o j o d ­gabe beschrieben. Die f u n k t i o n e l l e n Anpassungen des Jodstoffwechsels werden z u m T e i l auch als autoregu­lative Adaptat ionsmechanismen der Schilddrüse ge­deutet. Dieser Begri f f be inhal te t auch Phänomene wie die Z u n a h m e der absoluten J o d a u f n a h m e bei gestei­gerter j o d z u f u h r nach al imentärem Jodmangel , die bei weiterer Steigerung der J o d z u f u h r schließlich wieder zu einer A b n a h m e der absoluten Jodaufnahme führt (194, 230) . A u t o r e g u l a t i o n heißt Änderungen des Jod­stoffwechsels u n d der Schi lddrüsenhormonsekret ion ohne erkennbare Änderung der TSH-Sekre t ion (1 12, 113). Bei experimentel l k o n s t a n t gehaltenem T S H -Einfluß nach H y p o p h y s e k t o m i e s ind Änderungen des Radio jodidtranspor ts u n d der R a d i o j o d i d a k k u m u l a -t ion i n inverser Beziehung z u m stabilen Jodidangebor erkennbar (50, 229 , 230 ) . Kl inische Untersuchungen zum Phänomen der A u t o r e g u l a t i o n sind allerdings spärlich (103) . Selbst in der Bundesrepubl ik f inden sich of fenbar auf G r u n d der regional verschiedenen al imentären Jodver­sorgung Unterschiede (90 , 213) der Radio jods tof f ­wechseldaten; so ist z .B . der beschleunigte 1 3 1 J - U m -satz bei blander Struma in M ü n c h e n ( A b b . 9.4) häufi­ger als in Düsseldorf ( T a b . 9 . 9 ) . Der Gesamtgehalt an stabi lem Jod in der Schilddrüse ist in endemischen Jodmangelgebieten v e r m i n d e r t i m Vergleich zu Gebieten m i t ausreichender al imentärer Jodversorgung (230, 261) . D i e Q u o t i e n t e n M I T / D I I u n d T3/T4 steigen bei exper imente l lem Jodmangel gleichsinnig, jedoch n i c h t ganz paral le l (230) . Der Ge­halt der menschlichen Schilddrüse an Schilddrüsen-

30

20

Nichtver- Struma Struma größerte diffusa nodosa

Schilddrüse n = 267 n = 323 n = 165

24,9

19,8 '/////, 12,4

A b b . 9.4 Häuf igkei t (%) d e s b e s c h l e u n i g t e n 1 3 1 J - U m s a t -zes bei unbehande l te r s o g e n a n n t e r e u t h y r e o t e r S c h i l d ­d rüse ( a u s P . C. Scriba, K. Horn [ 2 1 3 ] ) .

Pathophysiologie 503

Tabelle 9.9 Jodsto f fwechse lbefunde bei 3 0 0 0 blanden Strumen (ohne Rezidivstrumen, Düsseldorf 1 9 5 6 - 1 964)

Zwe iphasen­studium mit 131J

Normale Jodid- und normale Hormonphase

Beschleunigte Jod idphase (sog. jodavide Strumen) mit normaler Hormonphase

Beschleunigte Hormonphase (PB , 3 ' l über 0.3% der Aktivität/1 Serum)

Hormonjod im Serum (PBI in u g % (nmol/ l) . normal 4 ,0 -8 ,0 (31 5-630))

Relation von T 4 / T 3 im Serum (Normal 94 /6 )

Diffuse Strumen

(N 2390 )

2 9 %

6 6 %

5%

Knotenst rumen (N = 61 0) Mehrknot ig Einknotig,

dabei szint igraphisch warm kalt heiß

(N= 310) (N - 1 8 8 ) (N 86) (N 26)

61 %

3 0 %

9%

5 4 %

3 3 %

1 3 %

6 4 %

2 4 %

1 2 %

0

0

1 0 0 %

5,8±0,8 5,7±1,2 6,1 ± 0 , 9 5.7±1,2 6 ,2±0,6 (457±63 ) ( 4 4 9 ± 9 5 ) ( 4 8 1 ± 7 1 ) ( 4 4 9 ± 9 5 ) ( 4 8 9 ± 4 7 )

93/7 95 /5 9 0 / 1 0 8 8 / 1 2 62 /38 (N=48) ( N = 1 2 ) ( N = 1 4 ) ( N = 2 0 ) (N=20)

h o r m o n zeigt bei Jodmangel eine Verschiebung m i t ei­nem A n s t i e g des T V T a - Q u o t i e n t e n (195) . Aus diesen Befunden ergaben sich bereits, lange bevor die T r i j o d -thyroninsp iege l i m Serum r a d i o i m m u n o l o g i s c h ge­messen werden k o n n t e n , H i n w e i s e darauf , daß bei Jodmangel das Verhältnis der beiden Schilddrüsen­h o r m o n e T4 u n d T:> zu Gunsten v o n T3 verändert sein müßte ( 5 1 , 132, 229 , 230 ) .

Schilddrüsenhormone Es ist schon lange b e k a n n t , daß i n verschiedenen En­demiegebieten das T h y r o x i n i m Serum bei Patienten m i t b lander S truma erniedr igt ist oder i m unteren N o r m a l b e r e i c h l iegt , w e n n man es m i t den T a - N o r -malbereichen v o n n i c h t k r o p f i g e n Kontro l lpersonen aus der gleichen Region oder von Gebieten m i t ausrei­chender Jodversorgung vergleicht ( 1 , 30 , 4 1 , 4 3 , 47 , 90 , 127, 170, 176, 213 , 239 , 247 , 261 ) . Dabei treten i m allgemeinen keine Zeichen für eine Schilddrüsenun­t e r f u n k t i o n auf. Dieser Tendenz zu T h y r o x i n m a n g e l stehen bei der b landen endemischen Struma jedoch n o r m a l e oder leicht erhöhte T r i j o d t h y r o n i n w e r t e i m Serum gegenüber ( A b b . 9.5) , das Verhältnis von T3 zu T4 (T3 / T 4 - Q u o t i c n t ) ist also auch i m Serum meßbar zugunsten des T. i verschoben (30 , 4 1 , 90, 1 0 1 , 127, 170, 176, 247 , 261 ) . Diese T . i - M e h r s e k r e t i o n kann als Versuch der Schilddrüse in terpre t ie r t werden , den T a - M a n g e l zu kompensieren , d . h . m i t H i l f e des jodärmeren , aber s toffwechselakt iveren der beiden Schi lddrüsenhormone eine euthyreote Schilddrüsen-h o r m o n v e r s o r g u n g des Körpers zu gewährleisten (vgl . T a b . 9 .11). Es g i b t H i n w e i s e darauf , daß in mi lden En­demiegebieten diese der Ö k o n o m i e des Jodhaushalts dienende kompensatorische Ti-Mehrsekretion auch auf einer thyreoidalen A u t o r e g u l a t i o n beruht , da sich der T 3 / T 4 - Q u o t i e n t z .B . unter ausreichender Jodid-s u b s t i t u t i o n wieder normal i s i e r t , ohne daß eine meß­bare Änderung der Thyreot rop insp iege l i m Serum (103) e i n t r i t t (Tab. 9.10). Nach H y p o p h y s e k t o m i e

k a n n bei Rat ten die d u r c h exper imente l len Jodmangel hervorgerufene T.v M e h r s e k r e t i o n n ich t mehr aufrech­terhal ten w e r d e n (227 , 2 3 0 ) , ein B e f u n d , der die be­v o r z u g t e T . i -Sekret ion bei S t i m u l a t i o n der Schilddrüse m i t T S H noch e i n m a l zeigt (S. 99) . B e k a n n t l i c h k ö n n e n die M e ß w e r t e v o n Schilddrüsen­h o r m o n e n n i c h t i n t e r p r e t i e r t w e r d e n , ohne die Spiegel des thyroxinhindenden Globulins zu berücksichtigen. Für unser Endemiegebie t w u r d e m i t d i rekter r a d i o i m ­m u n o l o g i s c h e r B e s t i m m u n g (104, 179) gezeigt, daß die TBG-Spiegel bei Pat ienten m i t blander S truma der a l tersabhängigen N o r m a l v e r t e i l u n g entsprechen, während nach früheren Untersuchungen in Endemie­

rn" ITT! i m TTI

pg/100 ml

0 40 80 T, (nmol/l)

A b b . 9.5 S e r u m s p i e g e l v o n T h y r o x i n und T r i j od thy ron in bei S t r u m a p a t i e n t e n . A u f g e z e i c h n e t s i nd die T4- u n d T3-S p i e g e l von 44 Pa t i en ten mi t b l ande r S t r u m a ( • = A T S H n o r m a l , N = 34; O = A T S H e r h ö h t , N = 10) u n d 12 Pat ien­ten mi t R e z i d i v s t r u m a ( • = A T S H n o r m a l , N = 8 ; • = A T S H e rhöh t , N = 4). De r N o r m a l b e r e i c h ist als g e s c h l o s ­s e n e s R e c h t e c k m a r k i e r t : JA 6,7 ± 1,3 i.ig/100 ml (86,2 ± 16,7 n m o l / l ) , Ts 116 ± 18 ng /100 m l (1,78 ± 0,28 n m o l / l ) (N = 56. x ± s) (aus K.Horn [99]).

504 9 Die blande Struma

Tabelle 9.10 Ergebnisse der Schi lddrüsenlaborator iumsdia­gnostik bei 16 Strumapatienten vor und nach 4 W o c h e n Behand­lung mit 2 0 0 ug Jodid täglich im Vergleich zu Kontro l lpersonen. Signifikanz vor und nach Jodidgabe: * p < 0 , 0 2 5 ; * * p < 0 , 0 0 2 5 (nach Horn u. Mitarb. [103])

Blande Struma (N = 16) Kontrol l ­vor Kal ium­ nach Kal ium­ personen jodid jodid (N == 58)

(nmol/l) (2 ,52±0,49) (2 ,26±0 .37) (1 ,78+0,28) Serum-T3

(2 ,52±0,49)

(ng/100ml) 1 6 4 ± 3 2 1 4 7 + 2 4 * * 1 1 6 + 1 8

(nmol/l) (95 ,2±29,6) (106 ,8+27 ,0 ) (86 ,2+16 ,7 ) Serum-T4

(ug/100ml) 7,4±2,3 8 , 3 ± 2 . 1 * 6 ,7+1 ,3

T3/T4-Quotient (x10 3 ) 24 ,6±9 ,9 18 ,9+5 ,5* * 18 ,1+4 ,2

Serum-TSH basal 1,4±0,7 1,3+0.5 1,7+0,8 (uE/ml) A 30 min 5,5±4,2 6,5+5,1 9 ,3+5,1

gebieten leicht erhöhte W e r t e gefunden w e r d e n sollen (26) . Bei Schi lddrüsenerkrankungen, die m i t einer p a r t i e l l e n D e s t r u k t i o n des Schilddrüsengewebes einhergehen, k o m m t es z u m vermehrten Übertri t t v o n Thyreoglo­bulin i n das B lu t . Einige A u t o r e n beschrieben i n Stru-maendemiegebieten bei I n d i v i d u e n m i t u n d ohne aus­gebildeter S t ruma erhöhte T h y r e o g l o b u l i n s p i e g e l i m B l u t , die z u m Te i l m i t der G r ö ß e der S t r u m a k o r r e l i e r ­ten (92, 243) . Diese vermehrte T h y r e o g l o b u l i n f r e i s e t -z u n g ins B l u t bei b lander Struma w i r d als A u s d r u c k der S t i m u l a t i o n d u r c h T S H gedeutet, sie spiel t jedoch p a t h o p h y s i o l o g i s t w o h l keine Rol le für die Entste­h u n g der blanden Struma (92) .

B e s t i m m u ngen der ThyreoglobuUnantikörpertiter bei Patienten aus den Endemiegebieten der Bundesrepu­b l i k Deutschland zeigten überdies keine e rhöhte H ä u ­f igke i t posi t iver Befunde (162, 198).

Thyreotropinsekretion Ein A b s i n k e n der freien, n i c h t p r o t e i n g e b u n d e n e n Schi lddrüsenhormone unter eine für den i n d i v i d u e l l e n H y p o p h y s e n v o r d e r l a p p e n erkennbare Schwelle stellt den adäquaten Reiz für eine T S H - M e h r s e k r e t i o n dar. I m Spezialfall des Jodmangels k a n n m a n d a m i t rech­nen, daß autoregulat ive A d a p t a t i o n e n der Schilddrüse u n d Steuerung d u r c h T S H synergistisch zur A u f r e c h t ­erha l tung der er forder l i chen Schi lddrüsenhormon­spiegel zusammenarbei ten (112, 113) . Das thyre-o t r o p e H o r m o n s t i m u l i e r t die H o r m o n s y n t h e s e u n d die H o r m o n f r e i s e t z u n g (S. 98) aus der Schi lddrüse u n d führt darüber hinaus zu einer P r o l i f e r a t i o n des Schi ld­drüsengewebes zuerst d u r c h H y p e r t r o p h i e , dann d u r c h Hyperplas ie (S.506). Unabhängig v o n der Ursache der v e r m e h r t e n TSH-Se­k r e t i o n führt der regulative T S H - A n s t i e g z u m Wachs­t u m proliferationsfähigen Schi lddrüsengewebes i m Sinne einer adaptat iven b z w . Anpassungshyperplasie . A u f G r u n d der beobachteten Veränderungen der T3 /T4-Quot ienten w u r d e schon früh v e r m u t e t , daß bei b landen Strumen erhöhte TSH-Spiegel i m Serum zu

f inden seien (227, 2 2 9 , 230 ) , z u m a l auch die Verände­rungen des Radio jodstof fwechsels d u r c h Schilddrü­sen h o r m o n ap p 1 i k a t i c>n rückgängig gemacht werden können (24, 90 , 122). Inzwischen w u r d e für das t h y r e o t r o p e H o r m o n eine empfindl iche r a d i o i m m u n o l o g i s c h e Best immungs­methode e n t w i c k e l t u n d überdies das synthetische T h y r e o t r o p i n - R e l e a s i n g - H o r m o n zu diagnostischen Z w e c k e n nutzbar . E twas überraschenderweise stellte sich heraus, daß i n milderen Endemiegebieten die TSH-Spiegel bei der M e h r z a h l der S trumaträger nor­mal s ind. So haben i m bayerischen Endemiegebiet (Tab. 9.11) nur e t w a 2 0 % der S t rumapat ienten er­höhte basale TSH-Spiegel u n d / o d e r eine erhöhte T S H - A n t w o r t auf die T R H - S t i m u l a t i o n (180) . Ähnli­che Befunde kamen aus anderen m i l d e n Endemiege­bieten (73, 8 1 , 247 , 254 , 2 6 1 ) , während bei ep idemio­logischen Untersuchungen i n schweren Endemiegebie­ten höhere basale TSH-Spiegel gefunden w u r d e n ( 1 , 30 , 4 2 , 127, 169, 170, 176). Wirkungsintensi tät der strumigenen N o x e n , Schweregrad der Strumaendemie u n d M a ß der T h y r e o t r o p i n m e h r s e k r e t i o n scheinen insgesamt zu korre l i e ren . D a ß i n mi lden Strumaendemiegebieten keine wesent l i ­che T S H - M e h r s e k r e t i o n gefunden w i r d , k a n n unter Berücksichtigung der bekannten kompensator ischen Ts -Mehrsekre t ion (S.503) dem autoregula t iven A d a p ­tat ionsmechanismus der Schilddrüse zugeschrieben werden . M a n dar f ferner f o l g e r n , daß beim einzelnen Patienten m i t b lander S truma u n d n o r m a l e m T S H keine aktuelle Wachstumstendenz besteht, z u m a l das S t rumawachs tum ja bekannt l i ch i n Schüben verläuft. Für das Persistieren der b landen S t ruma bei n o r m a l e m TSH-Spiegel g ibt es heute zwei verschiedene h y p o t h e ­tische Erklärungen. - Die Struma entsteht zunächst unter phasenhaft

vermehrter T S H - S t i m u l a t i o n in Perioden des k l i ­nisch latenten Schi lddrüsenhormonmangels . Dieser M a n g e l w i r d d u r c h die T S H - i n d u z i e r t e f u n k t i o n e l l e S t imula t ion der Schilddrüse behoben, während gleichzeitig die Schilddrüse h y p e r t r o p h i e r t u n d hy-perplasiert . Die TSH-Spiegel normal i s i e ren sich dann in Abhängigkeit v o m Anst ieg der freien per i ­pheren Schi lddrüsenhormone u n d können die er­reichte Schilddrüsenvergrößerung ohne Progre­dienz unterhal ten (169 , 180, 242) . Der nächste Wachstumsschub entsteht jeweils bei v e r m e h r t e m Schi lddrüsenhormonbedarf oder In tens iv ierung ei­ner K r o p f n o x e .

- Die andere Hypothese geht v o n den t i e rexper imen­tellen Befunden v o n B R A Y (18) aus, der zeigen k o n n ­te, daß bei h y p o p h y s e k t o m i e r t e n Ratten unter j o d ­armer Diät T h y r e o t r o p i n s tärker s t rumigen w i r k t . M a n vermutet ferner, daß das bei Jodmangel ver­m i n d e r t jodierte T h y r e o g l o b u l i n resistenter gegen die schi lddrüsenhormonsekret ionsfördernde W i r ­k u n g des T S H ist u n d d a d u r c h mehr T S H er forder­lich ist, u m einen h inre ichenden Anst ieg der Schi ld­drüsenhormonspiegel zu erzielen, was d a n n mehr prol i ferat ive W i r k u n g zur Folge hat (230) . D e m e n t ­sprechend w i r d für die endemische Jodmangel -

Pathophysiologie 505

Tabelle 9.11 Bez iehungen zwischen den Serumspiegeln von T 4 und T 3 und d e m TSH-Anstieg nach i. v. Injektion von 2 0 0 ug TRH bei Strumapat ienten ( x ± s ) (aus K. Horn [99])

Strumapat ienten N Serum-T4

(pg /100 ml) (nmol/l)

fT4-lndex Serum-Tß

(ng/100 ml) (nmol/l)

Serum-TSH basal (mE/l)

A 30 min

(mE/l)

T3/T4-Quotient

(x10 3 )

Blande Struma A TSH normal 34 6 . 2 ± 1,6

(79 ,8±20 ,6 ) 1,7±0.5 4 (2 .24± 0,46)

146 ± 3 0 1.1 ± 0 , 8 8 , 3 ± 5,4 2 5 , 0 ± 8 ,3 4

A TSH erhöht 10 5 ,4± 1,5 3

(69 ,5±19,3 ) 1,6±0,4 4 134 ± 3 3 2

(2 ,06± 0,51) 2 ,4±1,4 2 8 , 7 ± 4,9 2 5 , 9 ± 8 ,5 4

Rezidivstruma 12 5 ,5± 1,5 3

(70 ,8±19,3 ) 1 ,4±0,4 4 132 ± 3 3 2

(2 ,03± 0,51) 3 , 2 ± 1 , 8 4 2 1 , 9 ± 1 3 , 7 4 2 6 , 6 ± 1 3 , 2 4

Alle Strumen 56 5 . 9 ± 1,6' (75 ,9±20,6 )

1 ,7±0,4 4 141 ± 3 2 4

(2,1 7 ± 0,49) 1.7±1,5 13.9±1 1 . 1 3 2 5 , 5 ± 9 .4 4

Normalpersonen 58 6 , 7 ± 1,3 2,4±0,6 116 ± 1 8 1,7±0,8 9 .3± 5,1 18,1 ± 4 , 2 (86 ,2±16 ,7 ) ( 1 .78± 0.28)

Sigmf ikanzur te i le g e g e n das Normalko l lek t iv : 'p <0 .05 ; 2 p < 0 . 0 1 ; ' p < 0 , 0 0 5 ; 4 p < 0 , 0 0 0 5 .

Die Thyrox inwer te s ind im Vergle ich zu den Norma lpe rsonen im Mittel vermindert . Für alle G r u p p e n kann das P h ä n o m e n der kompensa to r i schen Tß-Mehr-sekret ion erkannt w e r d e n . D ie jen igen zehn St rumapat ien ten, die einen erhöhten TSH-Anst ieg nach TRH-Injekt ion au fwe isen , haben zug le ich im Mittel niedr i­gere T4- und T 3-Werte als S t rumapat ien ten mit no rma lem TSH-Anst ieg. Bei der Rez id ivs t ruma s ind der basale TSH-Wert und der T3/T4-Quotient am deut­l ichsten erhöht.

s t ruma eine erhöhte E m p f i n d l i c h k e i t gegenüber der wachstumsfördernden W i r k u n g des T S H diskut ier t (247 , 2 5 4 ) . A u c h für die Persistenz einer Struma könnte diese vermehrte W i r k u n g normaler endoge­ner TSH-Spiegel eine Rol le spielen.

Diese beiden H y p o t h e s e n können hins icht l ich ihrer Bedeutung für die Pathophysio logie der blanden S t ruma bis heute noch n icht ausreichend gegeneinan­der abgegrenzt w e r d e n ; die genannten Mechanismen spielen jedoch sicher auch für die Entstehung der Rezi-d i v s t r u m a eine Rol le . Generell g i l t für die Rezidiv­struma ^ dais d u r c h die O p e r a t i o n die w i r k s a m e n stru-migenen N o x e n n icht beseitigt werden , derart , daß weder der endemische Jodmangel noch eventuell w i r k ­same strumigene Substanzen (s. T a b . 9.3) durch den C h i r u r g e n beseitigt w e r d e n . Das verbleibende Rest-parenehym steht (s. T a b . 9.1.1) sogar unter einer eher höheren endogenen t h y r e o t r o p e n S t i m u l a t i o n .

Abgrenzung zur Hypothyreose In vielen Strumaendemiegebieten, prakt isch aus­nahmslos d u r c h al imentären Jodmangel ausgezeichnet (47) , fiel schon lange die Häufigkeit des Kret inismus m i t u n d ohne S t ruma auf (S .473 ,476 ) . Die Strumaträ­ger der gleichen Gebiete werden in der M e h r z a h l als k l in i sch euthyreot eingestuft , bei schwerstem Jodman­gel ist aber ein unter Umständen beträchtlicher Ante i l dieser Patienten h y p o t h y r e o t (47 , 74) . Während nach der D e f i n i t i o n der blanden Struma (S.493) h y p o t h y r e o t e Strumen jeder Genese nicht in dieses Kapi te l gehören, ist doch die pa thophys io log i -sche Betrachtung der Übergänge zwischen einfacher blander S truma u n d beginnendem, indiv idue l lem Schilddrüsenh o r m o n m ange 1 er fo rder 1 i ch . Akzept ier t m a n , daß der H y p o p h y s e n v o r d e r l a p p e n ein sehr emp­

f indl i cher Sensor für Schwankungen der freien Schild­drüsenhormonspiegel ist u n d d a m i t der Anst ieg der basalen TSH-Spiegel i m Serum über den Schwellen­w e r t v o n ca. 3 uE T S H / m l (mE/ l ) Serum einen Schild-drüsenhormonmangel zumindest i m Bereich der Re­zeptoren der t h y r e o t r o p e n Z e l l e n z u m A u s d r u c k b r i n g t (14, 8 1 , 180), so bedeutet ein erhöhter basaler TSH-Spiegel auch bei n o r m a l e m freiem Schilddrüsen­h o r m o n i m Serum, daß eine präklinische Hypothy­reose v o r l i e g t . O b w o h l Patienten m i t b lander Struma bei leicht erhöhtem, basalem T S H oder erhöhtem T S H - A n s t i e g nach T R H - S t i m u l a t i o n k l in isch euthy­reot w i r k e n , verdeut l ichen sie doch die Übergänge zur manifesten H y p o t h y r e o s e , nämlich Übergänge v o n ei­ner noch ausreichenden Schi lddrüsenhormonversor-g u n g , z u m Beispiel d u r c h kompensator ische T 3 - M c h r -sekret ion (S. 503) , zu dem ersten faßbaren S tadium des Schi lddrüsenhormonmangels m i t ledigl ich erhöhtem T S H . Dabe i muß of fen ble iben, ob die Schilddrüsen-h o r m o n r e z e p t o r e n , z .B . der Leber, des Herzens, des Muske ls u . a . eventuell u n e m p f i n d l i c h e r gegenüber dem Schi lddrüsenhormonmangel s ind , u n d daher die kl inische M a n i f e s t a t i o n des Schi lddrüsenhormon­mangels n o c h ausbleibt , während die t h y r e o t r o p e n Zel len des H y p o p h y s e n v o r d e r l a p p e n s bereits regula­to risch anspringen.

Abgrenzung gegen latente Schilddrüsen-überfunktionszustände P a t h o p h y s i o l o g i s t schwier ig zu deuten ist die Be-f u n d k o n s t e l l a t i o n einer lang bestehenden Schilddrü­senvergrößerung m i t k l inischer „ E u t h y r e o s e " , m i t n o r m a l e n peripheren Schilddrüsenhormonspiegeln (T4 u n d Ti bei n o r m a l e n Proteinbindungsverhältnis­sen), aber m i t suppr imier ten TSH-Spiegeln, die d u r c h

506 9 Die blande Struma

T R H n icht s t imul ie rbar sind (16 , 4 9 , 7 1 - 7 3 , 94) . Die Häufigkeit dieser B e f u n d k o n s t e l l a t i o n w i r d sehr u n ­terschiedlich angegeben, sie soll i n bis zu 2 0 % der Fälle beobachtet w e r d e n . A u c h w e n n m a n i m m e r noch be­stehende Schwierigkei ten m i t der r a d i o i m m u n o l o g i -schen T S H - B e s t i m m u n g bedenkt (82 , 154) , ist doch für einen Te i l dieser Patienten zu v e r m u t e n , daß sie eine latente Hyper thyreose v o m T y p des M o r b u s Ba­sedow haben u n d die Schi lddrüsenvergrößerung d u r c h die pro l i f e ra t ive W i r k u n g der schi lddrüsenst imulie­renden I m m u n g l o b u l i n e ohne k l in i sche Schilddrüsen­überfunktion unterha l ten w i r d . Bei anderen Patienten muß eine intrathyreoidale disseminierte funktionelle Autonomie angenommen w e r d e n (49 , 7 1 , 73 , 163, 200 , 225 , 232 , 236 , 237 , 242) . F ü r beide F o r m e n der „latenten H y p e r t h y r e o s e " g i l t , daß bei passagerer plötzlicher Steigerung des Jodangebots es zu über­schießender Schildd rü sen ho r m o n sek reti o n k o m m en k a n n . Solche kl in isch n icht u n b e d i n g t manifesten hy­perthyreoten Schübe können d a n n eine persistierende Suppression der T S H - S e k r e t i o n h e r v o r r u f e n . Diese Pa­tienten zeigten i n 4 1 % auch einen negativen T.vSup-pressionstest, u n d z w a r u m so häuf iger , je älter der Pa­t ient u n d je inhomogener das S z i n t i g r a m m der Schi ld­drüse w a r (49) . Dieses auch „ M a l a d a p t a t i o n des Schilddrüsengewebes an den endemischen J o d m a n ­g e l " genannte Phänomen (49) b z w . diese Patienten­gruppe sollte nicht den einfachen blanden Strumen zu­geordnet w e r d e n , da - definit ionsgemäß eine H y p e r t h y r e o s e auszuschlie­

ßen ist, - diese Patienten ein H y p e r t h y r e o s e r i s i k o tragen

( Jodexposi t ion) , u n d - sie für eine Sch i lddrüsenhormonbehandlung n ich t

in Frage k o m m e n .

Morphogenese Das T h y r e o t r o p i n s t i m u l i e r t die Schi lddrüse zu einer M e h r p r o d u k t i o n v o n T h y r o x i n u n d T r i j o d t h y r o n i n , die sie auf Dauer jedoch n u r d u r c h H y p e r t r o p h i e lei­sten u n d d u r c h ba ld einsetzende H y p e r p l a s i e u n t e r h a l ­ten k a n n . In Abhängigkeit v o m Lebensalter u n d v o n einer l o k a l innerha lb des Schi lddrüsengewebes unter­schiedlichen E m p f i n d l i c h k e i t gegenüber T S H ble ibt diese Hyperplas ie mehr oder w e n i g e r lange d i f f u s , bis sie über ein k le inknot iges S t a d i u m u n d regressive Ver­änderungen in eine nodöse S t ruma übergeht (6, 230 , 236) . Die verschiedenartigen gewebeeigenen Reakt io­nen, die für die Ents tehung einer d i f fusen oder k n o t i ­gen S t ruma, eines Adenoms oder einer Zyste verant­w o r t l i c h s ind , s ind h i n s i c h t l i c h i h r e r Pa thophys io log ic noch n ich t v o l l zu durchschauen. Das Lebensalter spielt insofern eine Rol le , als jugendl i che Drüsen n ich t so bald zu knot iger Hyperp las ie neigen w i e ältere u n d als die gesunde Schilddrüse o h n e h i n einen Lebens­r h y t h m u s h ins icht l i ch ihrer H i s t o l o g i e u n d auch G r ö ß e aufweis t (115 , 122). Letzterer spielt sich i m subkl inischen Bereich ab, da das O r g a n erst sieht- oder tastbar w i r d , w e n n es das 2- bis 3fache altersentspre­chende N o r m a l g e w i c h t überschritten hat .

I m m e r h i n g i b t es aber erste Vors te l lungen über die Pa­thogenese der unterschiedlichen Kropfbeschaffenhei t . Vorangeste l l t sei eine histologische Einteilung: Struma parenehymatosa. Der n o r m a l e ( K o l l o i d - ) T h y -r e o g l o b u l i n g e h a l t des Fol l ikels ist durch Verbrauch v e r m i n d e r t , die normalerweise eher flache Fol l ike lepi -thelzelle ist h y p e r t r o p h i e r t , w i r d höher u n d das „Zy­l i n d e r e p i t h e l " zeigt apika l Zeichen der Sekretion b z w . R e s o r p t i o n . Bei andauernder S t i m u l a t i o n durch T S H n i m m t die Z a h l dieser k le inen histologisch „akt iven" F o l l i k e l zu (normo- bis mikrofollikuläre Hyperplasie). Dieser histologische Befund — irreführenderweise ge­legentl ich auch noch Struma basedowif icata genannt - , sagt nichts über die Schilddrüsenfunktionslage des Patienten aus. Er w i r d s o w o h l bei hyperthyreoter S t ruma (S .21) , als auch bei h y p o t h y r e o t e r Struma (z .B. übermäßige Behandlung m i t ant i thyreo ida lcn M e d i k a m e n t e n ) , als auch bei euthyreoter Struma (z.B. endemische Jodmangels t ruma) beobachtet . Struma coüoides . Die ausgeweiteten Fol l ike l sind n ich t mehr k u g e l i g , sondern unförmige Säcke , beladen m i t mehr oder weniger gut jod ier tem T h y r e o g l o b u l i n . D e r T h y r e o g l o b u l i n g e h a l t p r o m g D N A u n d der K o l ­lo idgehal t korre l i e ren gut (200) . Das Fol l ike lepi the l ist abgeflacht . Eine solche K o l l o i d s t r u m a kann entstehen, w e n n nach längerer S t i m u l a t i o n d u r c h T S H , z .B . bei Jodmange l , m i t A u s b i l d u n g einer mikrofoll ikulären H y p e r p l a s i e plötzlich wieder Jod zugeführt w i r d (77, 2 2 8 - 2 3 0 ) . D a n n k a n n die Schilddrüse die einmal ge­bi ldeten F o l l i k e l n u r noch m i t T h y r e o g l o b u l i n ( K o l l o ­id) füllen; sie geht aber n icht wieder auf ihre Aus­gangsgröße zurück, es sei denn, m a n s u p p r i m i e r t die T S H - S e k r e t i o n d u r c h zusätzliche Schilddrüsenhor-mongabe . Diese schematische histologische E in te i lung muß u m die makroskopische Klassifikation ergänzt w e r d e n : Struma diffusa. Gle ichmäßige Hyperplas ie (paren­chymatös u n d / o d e r k o l l o i d a l ) . Struma diffusa mit knotiger Hyperplasie . Ungleich­mäßige Adenomknötchen in einer hyperplastischen Schilddrüse, k l in isch meist noch als Struma diffusa i m p o n i e r e n d . Struma nodosa. Umschriebene, k l in isch bereits durch die H a u t tastbare oder szint igraphisch erkennbare, pa­thologisch u n d anatomisch d u r c h B i l d u n g einer binde­gewebigen Kapsel m i t Kompress ion der umgebenden F o l l i k e l , ausgezeichnete A d e n o m e . Degenerative U m ­w a n d l u n g e n z .B . i n Zysten s ind möglich. Es g i b t mehrere typische Beispiele (Nebennierenr inde , Epithelkörperchen) dafür, daß die chronische St imula­t i o n einer e n d o k r i n e n Drüse d u r c h adäquate f u n k t i o ­nelle Reize zu dem pathologisch-anatomischen Phä­n o m e n der stufenweisen E n t w i c k l u n g einer diffusen Anpassungshyperplasie , dann einer d i f fus-adenoma-tösen Anpassungshyperplasie u n d ggf. schließlich auch v o n Adenomen ( 1 6 , 4 9 , 142, 1 6 3 , 1 8 2 , 2 2 8 , 2 3 7 ) führt. Letztere können f u n k t i o n e l l a u t o n o m sein u n d m i t oder ohne k l in i sch faßbare Überfunktion einher­gehen. Sie k o m m e n aber ebenso degenerativ verändert zur Beobachtung ( inakt ive A d e n o m e , B lu tungen , die zu Zysten führen, mögliche mal igne Entar tung?) . Bei

Morphogenese 507

der Schilddrüse, w i e bei den anderen e n d o k r i n e n Drü­sen, ist o f f e n b a r der längerfristige Wechsel v o n S t i m u ­lat ions- u n d Ruhephasen für die E n t w i c k l u n g dieser Heterogeni tät innerha lb der Drüsen B e d i n g u n g . Der Wechsel v o n Phasen vermehrter T S H - W i r k u n g m i t H y p e r p l a s i e u n d i n t e r m i t t i e r e n d e r R u h i g s t e l l u n g , z .B . d u r c h erhöhte J o d z u f u h r m i t result ierender K o l l o ­i d e i n l a g e r u n g , ferner die abwechselnd unterschiedl ich intensive W i r k u n g mehrerer sich potenzierender K r o p f n o x e n u n d schließlich die vergleichsweise eher langsame Anpassung der Gefäßversorgung dürften gemeinsam i m Falle der Schilddrüse die F o r m des E n d ­p r o d u k t s , der b landen K n o t e n s t r u m a , b e s t i m m e n . Autoradiographische Untersuchungen (50 , 163, 197, 2 0 0 , 236 , 237) an operat iv oder b iopt i sch gewonne­nem menschl ichem Schilddrüsenmaterial nach prä­operat iver Radio jodgabe haben hier detai l l ier tere Kenntnisse erbracht : - Eine f u n k t i o n e l l e Heterogeni tät ist bereits i n der

n o r m a l e n menschlichen Schilddrüse nachweisbar (200) .

- Die k l in i sch dif fuse S t ruma zeigt ein Nebene inander ak t iver (hyperplastischer) u n d i n a k t i v e r ( k o l l o i d a ­ler) Bezirke.

- M i t längerer Dauer der S t i m u l a t i o n w e r d e n in der k l in i sch d i f fusen Struma zuerst a u t o n o m e F o l l i k e l u n d dann a u t o n o m e M i k r o a d e n o m e nachweisbar . Die Ursache dieser Autonomie (S .506) , d . h . der T S H - u n a b h ä n g i g e n Schi lddrüsenhormonproduk­t i o n , ist n i ch t geklärt . A u f die Beziehungen z u m au­t o n o m e n A d e n o m (S.298) u n d zur h y p e r t h y r e o t e n K n o t e n s t r u m a (S.298) sei hier verwiesen.

- Kalte K n o t e n können sicher d u r c h Degenerat ion akt iver oder sogar a u t o n o m e r A d e n o m e entstehen. Mögl icherweise g ib t es aber auch a p r i o r i i n a k t i v e A d e n o m k n o t e n . Hierfür spricht die Beobachtung v o n M l l . l . l . R (163) , daß kalte K n o t e n n u r v o n w e n i ­gen ak t iven F o l l i k e l n , akt ive K n o t e n dagegen v o n vielen hyperplast ischen F o l l i k e l n umgeben s ind .

- Die autoradiographischen Befunde lassen keine ganz scharfe A b g r e n z u n g der szint igraphiseh ka l ten oder w a r m e n K n o t e n z u : „In der n o r m a l e n Schi ld­drüse ist ein Fo l l ike l in den ersten Stunden oder T a ­gen nach T r a c e r - A p p l i k a t i o n u m so dichter m i t Ra­d i o j o d gefüllt , je kle iner er ist. In einem w a r m e n K n o t e n ist diese Regel n icht mehr gültig. Einzelne Fo l l ike l oder G r u p p e n v o n F o l l i k e l n enthal ten fast kein R a d i o j o d , während andere sehr intensiv a m Stoffwechsel te i lnehmen. Sogar entsprechende F o l ­l ikel gleicher G r ö ß e können unterschiedl iche M e n ­gen v o n J o d i d a u f n e h m e n " (200) . A u c h die kal ten K n o t e n zeigten a u t o r a d i o g r a p h i s c h eine Heterogeni tät der F o l l i k e l f u n k t i o n u n d wiesen vereinzelt alle unterschiedlich speichernde, kleine Fo l l ike l auf.

Weitere Erkenntnisse über die Heterogenität der F u n k t i o n innerha lb der blanden S t ruma l ieferten b i o ­chemische I n - v i t r o - S t u d i e n m i t operat iv g e w o n n e n e m mensch 1 ichem Schilddrüsenmaterial , m o r p h o l o g i s c h e Untersuchungen sowie Bes t immungen des Jodie­rt! ngsgra des des T h y r e o g l o b u l i n s .

— Kalte K n o t e n zeigen auch in v i t r o einen Defekt des J o d i d t r a n s p o r t s (57) . Da T S H in v i t r o die c - A M P -B i l d u n g des ka l ten Knotens s t i m u l i e r t u n d da c - A M P in v i v o den R a d i o j o d u p t a k e n o r m a l e n Schi lddrüsengewebes möglicherweise n i ch t s t i m u ­l i e r t , w i r d i m Fehlen dieses c -AMP-unabhängigen T S H - E f f e k t s auf die Radio jodspeicherung ein w i c h ­tiger D e f e k t des ka l ten Knotens gesehen (44) . Es könnte ferner aber auch eine i n a p p r o p r i a t e S t i m u -l i e r b a r k e i t der Adenylcyclase des ka l ten Knotens z .B . d u r c h andere P r o t e o h o r m o n e , z .B . G l u c a g o n , i m Sinne der „ R e z e p t o r d e g e n e r a t i o n " bestehen (10) .

— A l l e n i c h t t o x i s c h e n K n o t e n (szintigraphiseh kal t oder w a r m ) zeigten in v i t r o einen D e f e k t der kata-bolen Phase der Schi lddrüsenhormonsekret ion, d . h . der T h y r e o g l o b u l i n p i n o z y t o s e u n d -hydro lyse (109 , 110) . K a l t e K n o t e n weisen eine Störung in der Biosynthese des K o h l e h y d r a t a n t e i l s des T h y r e o g l o ­bul ins a u f (166) . D i e Dejodinaseakt ivi tät ist i n m u l -tinösen S t r u m e n sehr ungleichmäßig ver te i l t (36) .

— Bei Jodmange l zeigten Ratten zwei T y p e n v o n jo ­d ier tem T h y r e o g l o b u l i n , v o n denen der eine lang­sam abgebaut w i r d (126, 230) . Bei al lerdings erheb­l icher Streubrei te ist in der M e h r z a h l der S t ruma­k n o t e n der Jodierungsgrad des Thyreoglobulins ( 1 9 1 , 200) m i t e twa 0,1 % niedriger als in n o r m a l e m Schi lddrüsengewebe ( 0 , 2 % ) .

— I n n e r h a l b b l a n d e r Strumen können höhergradig jo­diertes T h y r e o g l o b u l i n in mikrofol l ikulären A n t e i ­len u n d j o d ä r m e r e s T h y r e o g l o b u l i n i n m a k r o f o l l i ­kulären A n t e i l e n gleichzeit ig v o r k o m m e n (47, 5 1 , 230 ) .

— Konzentra t ionsuntersch iede für verschiedene Pa­rameter zwischen Zystenflüssigkeit u n d Serum w u r d e n beschrieben (66).

Zusammenfassend muß m a n feststellen, daß die E in­zelheiten der E n t w i c k l u n g der b landen S t ruma nodosa m i t ihren vielen m o r p h o l o g i s c h e n u n d f u n k t i o n e l l e n Spielarten u n d m i t den Übergängen z u m Beispiel z u m a u t o n o m e n A d e n o m noch n i c h t geklärt s ind . D i e G r u p p e u m H . S T Ü D K R fo lgerte : „In der n o r m a l e n Schilddrüse s ind die vier Prozesse: J o d i d t r a n s p o r t , T h y r e o g l o b u l i n s y n t h e s e , T h y r e o g l o b u l i n p i n o z y t o s e u n d -Verdauung u n d schließlich Z e l l w a c h s t u m u n d -t e i l u n g genau aufe inander abges t immt u n d ineinander integr ier t . D i e einzige f u n k t i o n e l l e A b n o r m i t ä t , die m a n i n k n o t i g veränderten Kröpfen f indet , ist der Zer­fall dieser I n t e g r a t i o n . Je n a c h d e m , i n we lchem Ver­hältnis zue inander die einzelnen P a r t i a l f u n k t i o n e n s t i m u l i e r t oder gebremst s ind , entstehen ak t ive t h y -reoglobul inre iche oder akt ive t h y r e o g l o b u l i n a r m e , kal te t h y r e o g l o b u l i n a r m e oder kal te t h y r e o g l o b u l i n -reiche K n o t e n i n jeder denkbaren K o m b i n a t i o n " ; u n d „mit den heute zur Verfügung stehenden M e t h o d e n der T h y r e o i d o l o g i e dürfte es k a u m möglich sein, die noch zahlre ichen Probleme in der Pathogenese der eu-thyreoten K n o t e n s t r u m a zu lösen. Es bedarf neuer Wege, v ie l le i cht auf dem Gebiet der O n k o l o g i e , u m diesem Z i e l näher zu k o m m e n . " (zi t iert aus RlEK u . M i t a r b . [ 2 0 0 ] ) .

508 9 Die blande Struma

Klinik der blanden Struma

Beschwerden und Symptome Die Schilddrüsenvergrößerung verursacht häufig keine oder n u r geringe subjektive Beschwerden. Viele Patienten werden erst d u r c h D r i t t e auf ihre S truma aufmerksam gemacht , einige bemerken diese selbst nur d u r c h ein „Engerwerden der K r a g e n " . Das häufig­ste subjektive S y m p t o m ist ein wechselhaftes Druckge­fühl am H a l s , das bei physischen u n d psychischen Be­lastungen, gelegentlich auch i m Liegen als besonders unangenehm em pfunden werden k a n n . Eine häufige Beschwerde ist darüber hinaus das sogenannte Glo­busgefühl, d . h . die Patienten haben besonders auch beim Schlucken das Gefühl eines Fremdkörpers i m Hals . Die vielfältige H N O - ä r z t l i c h e D i f f e r e n t i a l d i a ­gnose des L e i t s y m p t o m s Globusgefühl sollte n icht vergessen werden (116) . Schmerzen i n der Schilddrüsenregion gehören n icht z u m kl inischen B i l d der u n k o m p l i z i e r t e n blanden S t ruma, sondern geben Anlaß z u m Ausschluß z .B . ei­ner frischen i n t r a t h y r e o i d a l e n Blutung, einer akuten oder subakuten T h y r e o i d i t i s oder einer Struma m a l i ­gna. Vegetative Beschwerden u n d Befunde, wie gesteigerte Erregbarkei t , Schlafstörungen, verminder te Leistungs­fähigkeit, uncharakterist ische Herzbeschwerden, T r e m o r der H ä n d e , labiles T e m p e r a t u r e m p f i n d e n (Wechsel v o n Kälteempfindlichkeit u n d Schweißnei­gung) m i t kühlen A k r e n u n d orthostatische Kreis lauf­regulationsstörungen sind weitverbrei tete unspezi f i ­sche Zeichen. Diese werden v o n den Patienten häufig angegeben u n d v o m A r z t i m H i n b l i c k auf die Aus­schlußdiagnose Hyper thyreose (139) auch besonders beachtet. Diese Zeichen dürfen aber dem Krankhe i t s ­b i l d der definit ionsgemäß euthyreoten blanden Struma ursächlich n icht zugeordnet w e r d e n , o b w o h l man i m m e r wieder erleben k a n n , daß z .B . unter einer Schi lddrüsenhormonbehandlung sich einige oder alle Beschwerden rasch u n d wesentl ich bessern. A l l e diese vegetativen Zeichen sind ja bekannt l i ch durch Place-boeffekte u n d Suggestion erheblich zu beeinflußen. Spezifische S y m p t o m e des Schi lddrüsenhormonman-gels lassen sich bei blander Struma anamnestisch k a u m oder n icht überzeugend erfragen. Schwerwiegendere Symptome wie Atemnot m i t u n d ohne Stridor, Heiserkeit, Dysphagie, eine obere Ein­flußstauung m i t venösem präthorakalem Umge­hungskreis lauf oder seltener m i t Ö d e m i m K o p f u n d A r m b e r e i c h u n d sehr selten ein einseitiges H o r n e r -S y n d r o m entstehen als K o m p l i k a t i o n e n i m allgemei­nen erst d a n n , w e n n die Schilddrüse auf G r u n d ihrer G r ö ß e u n d Lage die N a c h b a r o r g a n e , wie Trachea, die N n . laryngeus recurrentes, den Ösophagus , die großen Venen des Halses u n d eventuell die sympathischen Halsgangl ien mechanisch beeinträchtigt . I m A u s n a h ­mefal l k a n n eine massive B l u t u n g i m Schilddrüsenbe­reich zu akuter A t e m n o t u n d zu einem akuten M e d i a -s t ina lsyndrom (19) führen (Not t racheotomie? ) .

Der historische Begr i f f Kropfherz hat heute keine Be­recht igung m e h r ; er hat sich in zu viele Formen der H e r z k r a n k h e i t auflösen lassen. A m ehesten ist noch ein chronisches C o r p u l m o n a l e bei erhöhtem A t e m ­wegswiders tand i m Z u s a m m e n h a n g m i t einer blanden S t ruma als spezifisch anzusehen.

Klinische Untersuchung Die U n t e r s u c h u n g eines Strumapat ienten muß zum Z i e l haben, alle anderen Ursachen für eine Schilddrü­senvergrößerung auszuschließen, u m zur Diagnose der b landen Struma zu k o m m e n . Die blande Struma ist per d e f i n i t i o n e m eine Ausschlußdiagnose (S.493). Auszuschließen s ind - die H y p e r t h y r e o s e v o m T y p des M o r b u s Basedow

(S. 189) , - das a u t o n o m e A d e n o m u n d andere Hyperthyreose­

f o r m e n ohne e n d o k r i n e O p h t h a l m o p a t h i e (S.296), - die H y p o t h y r e o s e (S .289) , - die T h y r e o i d i t i s (S.594) u n d - die S t ruma mal igna (S.538) . Z u n ä c h s t muß bei jedem Strumapat ienten der genaue Lokalbefund festgehalten w e r d e n , u n d zwar wesent­l i ch präziser, als das d u r c h die für epidemiologische Untersuchungen gedachte Stadieneintei lung der Stru­magröße (s. T a b . 9.1) möglich ist. D i e Beurte i lung der Schilddrüse selbst er fo lgt zunächst durch Inspektion, Palpation u n d Auskultation des Organs . Schon d u r c h die Inspekt ion ist bei größeren Strumen die Z u o r d n u n g zu den Stadien I I u n d I I I u n d u . U . die Beschreibung als Struma nodosa (s. A b b . 9.8, 9 .12 u n d 9.16) möglich. Die feinere Beurte i lung erfolgt durch die Palpation, i n d e m man die Finger v o n hinten u m den H a l s des sitzenden Patienten legt ( A b b . 9 . 6 ) . Z u ­erst w i r d der I s thmus, ausgehend v o m R i n g k n o r p e l der Trachea , lokal i s ier t , dann werden m i t den Zeige­f ingern die beiden oberen Pole u n d m i t den anderen Fingern die medialen Ante i le der Seitenlappcn sowie die beiden unteren Pole abgetastet. Dabei lassen sich pa lpator i sch zunächst die Größe u n d die Konsistenz der ganzen Schilddrüse u n d jedes einzelnen Knotens festlegen. Tastet m a n auch n u r einen K n o t e n , so han­delt es sich u m eine S truma nodosa (uninodosa) , sonst l iegt eine S t ruma dif fusa v o r . Die Konsistenz k a n n v o n n o r m a l - w e i c h bis derb oder sogar h a r t reichen; bei prall-elastischen K n o t e n k a n n m a n eine Schilddrüsen­zyste v e r m u t e n . Ferner k a n n m a n bei der Palpat ion schmerzhafte Schilddrüsenareale abgrenzen. Läßt m a n den Patienten schlucken, so werden die unteren Schilddrüsenpole bei allen o r t h o t o p episternal gelege­nen Schilddrüsen besser abgrenzbar , das J u g u l u m w i r d f re i . K a n n m a n die unteren Pole n icht erreichen, so muß m a n m i t einer retrosternalen A u s d e h n u n g rech­nen. Bei dieser U n t e r s u c h u n g w i r d gleichzeitig nach schlecht verschieblichen Schilddrüsenbezirken und nach vergrößerten Lymphknoten v o n den Halsdreiek-ken bis z u m K i n n u n d bis zu den retroaurikulären Sta­t i o n e n gesucht. Selten gel ingt es bereits d u r c h lokale H y p e r z i r k u l a t i o n s z e i c h e n , w i e palpatorisches und auskultatorisches Schwirren der Schilddrüse, A n -

Klinik der blanden Struma 509

A b b . 9.6 T e c h n i k de r S c h i l d d r ü s e n p a l -pa t ion . De r Arz t legt v o n h in ten d ie F inger u m d e n Hals des s i t z e n d e n Pa t i en ten . A u s g e h e n d v o m R i n g k n o r p e l de r Tra­chea w i r d d e r I s t h m u s lokal is ier t , mit d e n Z e i g e f i n g e r n w e r d e n d ie o b e r e n Pole , mi t d e n ü b r i g e n F inge rn d ie m e d i a l e n An te i le und d ie u n t e r e n Pole der S e i t e n l a p p e n pa lpa to r i sch beur te i l t .

h a l t s p u n k t e für eine vermehrte D u r c h b l u t u n g der Schilddrüse w i e bei Hyper thyreose v o m T y p des M o r ­bus Basedow zu g e w i n n e n , was bei den b landen Stru­men w o h l n u r bei schnell entstandenen Kröpfen v o r al ­lem bei Jugendlichen oder bei n i c h t i n d i z i e r t e r a n t i t h y -reoidaler Therapie gesehen w i r d . A u c h ein S t r i d o r ist auskul ta tor i sch u . U . sicherer zu beurte i len . Ein besonders hochsitzender Is thmus (78) u n d ein v e r m e h r t geschwungener H a l s (Schwanenhals) kön­nen zu einer Überschätzung der Schi lddrüsengröße führen. Vergleichende Untersuchungen zeigten, daß die S t r u m a g r ö ß e bei M ä n n e r n unterschätzt u n d bei Frauen überschätzt w i r d i m Verg le ich zur sz int igra-phischen Größenbestimmung (149) . D i e Uns i t t e , die Schilddrüsenlappen oder S t r u m a k n o t e n d u r c h Ver­gleich m i t ihrerseits in der G r ö ß e s tark schwankenden Vegetabi l ien (Pf laumen, M a n d a r i n e n , T o m a t e n usw.) zu beschreiben, sollte zu Gunsten der Angabe der A u s ­d e h n u n g i n Z e n t i m e t e r n verlassen w e r d e n ; m a n k a n n auch das V o l u m e n unter Benutzung des O r c h i d o m e -ters nach Prader schätzen. Erhebl iche Unterschiede in der A u f f a s s u n g f i n d e t m a n bei verschiedenen Untersuchern auch bezüglich der Frage, ab w a n n eine S t ruma als nodös zu bezeichnen ist. Das Operat ionspräparat zeigt häufig K n o t e n i n S t rumen, die palpator isch noch d i f f u s w a r e n ! Unseres Erachtens sollte jedes palpator isch h i n s i c h t l i c h der Konsistenz v o m übrigen Schi lddrüsengewebe ab­

grenzbare, zusammenhängende Areal als Knoten be­zeichnet w e r d e n . Die Bezeichnung Struma nodosa sollte jedoch primär einen palpator ischen Befund wie­dergeben; es geht zu w e i t , jede Inhomogeni tä t i m Szin-t i g r a m m als K n o t e n anzusprechen. Als T a u c h s t r u m a ( A b b . 9.7) w i r d ein K r o p f bezeich­net, den der Patient willkürlich oder unwillkürlich, vollständig oder fast vollständig zwischen episternaler u n d retrosternaler Lage pendeln lassen k a n n . - Viele Patienten berichten über rasche G r ö ß e n s c h w a n k u n ­gen ihrer b landen S t ruma. O h n e daß m a n den Mecha­nismus ( D u r c h b l u t u n g ? ? , Katecholamine??) dieser Größenänderungen k e n n t , muß m a n feststellen, daß k u rzf ris t ige, w iederh ol te Halsumfangs sch wankungen v o n mehreren Z e n t i m e t e r n o b j e k t i v i e r t w u r d e n .

In-vitro-Parameter D a die Diagnose einer b landen Struma eine Aus­schlußdiagnose ist, müssen f u n k t i o n e l l e Störungen, besonders die präklinischen Über- u n d U n t e r f u n k -t ionszustände, ausgeschlossen w e r d e n . Dafür ist die I n - v i t r o - D i agn osti k u n en tbeh r 1 i ch . I n jedem Fall sollten die B e s t i m m u n g der Gesamtthy-roxinspiegel u n d ein Ti-In-vitro-Test (102) , b z w . neu­erl ich die r a d i o i m m u n o l o g i s c h e B e s t i m m u n g des thy-roxinbindenden Globulins (104, 179) , am A n f a n g der F u n k t i o n s d i a g n o s t i k stehen. M i t dieser M e t h o d e n -

A b b . 9 . 7 T a u c h s t r u m a . B lande S t r u m a n o d o s a mit ka l tem K n o t e n . Nach P r e s s e n l iegt de r Kropf ep is te rna l , nach S c h l u k ­ken re t ros te rna l .

510 9 Die blande Struma

k o m b i n a t i o n lassen sich die schi lddrüsenfunktionsun-abhängigen Veränderungen des T B G z u m Beispiel d u r c h vermehrten Oestrogeneinf luß (S. 1.13) u n d die d a d u r c h veränderten Gesamt-T4-Spiegel v o n pr imä­ren, thyreogenen Änderungen der Schi lddrüsenhor­monspiegel abgrenzen. O h n e Kenntnis der W e r t e des Index der freien Schi lddrüsenhormone (fTa = T4 X T3U) oder des T 4 / T B G - Q u o t i e n t e n sind die anderen Schi lddrüsenfunktionsparameter n u r unsicher zu i n ­terpret ieren. Al le rd ings schließt der bei b lander Struma (90, 213) meist normale u n d nie erhöhte f l V Index (oder T 4 / T B G - Q u o t i e n t ) al lein z u m Beispiel eine T3 -Hyperthyreose noch n ich t aus (S .310) . Die B e s t i m m u n g des Gesamttrijodthyroninspiegels bei der b landen Struma ist auch bei gleichzeitiger Berück­s icht igung der P r o t e i n b i n d u n g der Schi lddrüsenhor­mone i m Serum diagnostisch schwieriger zu in terpre ­t ieren, da die Verschiebung des q u a n t i t a t i v e n Verhäl t ­nisses v o n T3 u n d T4 zu Gunsten v o n T.i (erhöhter T 3 / T 4 -Quot ien t , s. S.503) bei der b landen S t ruma häufig zu beobachten ist. In diesen Fällen zeigt die n o r m a l e S t i m u l i e r b a r k e i t der T S H - W e r t e b e i m T R H -Stimulat ionstest das V o r l i e g e n der kompensator i schen T 3 - M e h r s e k r e t i o n (s. T a b . 9.11) b z w . die euthyreote Hypertr i jodthyroninämie (99) . M i t H i l f e der r a d i o ­i m m u n o l o g i s c h e n T 3 -Bes t immung al lein w i r d eine T3 -Hyperthyreose bei n o r m a l e m fT4-Index (oder T 4 / T B G - Q u o t i e n t e n ) also n icht bewiesen. I m Einzel­fa l l muß daher m i t H i l f e des T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t s (S.505) eine kl inisch- latente T 3 -Hyper thyreose v o n einer kompensator ischen I V M e h r s e k r e t i o n unter­schieden w e r d e n . V o r al lem deckt der TRH-Stimulationstest aber bei einer erhöhten TSH-Freisetzung (auch bei erhöhtem T3/T4 -Quot ienten) die Fälle v o n präkl inischem Schi lddrüsenhormonmangel (S.505) auf u n d er laubt die A b g r e n z u n g der Fälle v o n v e r m e i n t l i c h b lander S t ruma, bei denen die TSH-Sekre t ion schon s u p p r i -m i e r t ist (S. 506) u n d die daher z .B . für eine Schilddrü­s e n h o r m o n b e h a n d l u n g n ich t in Frage k o m m e n (49) . Praktisch ist w i c h t i g : - Bei kleineren di f fusen Strumen u n d dem kl in ischen

E i n d r u c k einer Euthyreose k o m m t man zur F u n k ­t ionsbeur te i lung i m al lgemeinen m i t der T4-Be-s t i m m u n g u n d m i t dem fT4-Index b z w . dem T 4 / T B G - Q u o t i e n t e n aus, u m die B e h a n d l u n g der Schilddrüsenvergrößerung m i t Schi lddrüsenhor­m o n e n (S.520) u n d die D o s i e r u n g s k o n t r o l l e e inzu­lei ten.

- Bei größeren (Stadium I I u n d I I I ) u n d bei rasch wachsenden Strumen sowie bei allen R e z i d i v s t r u ­men empf ieh l t sich jedoch schon bei der Erstunter­suchung, m i t H i l f e des T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t s zu­gleich das Ausschlußkriterium für eine k l i n i s c h noch latente Hyper thyreose oder eventuell die Be­stätigung für eine vermehrte endogene T S H - S t i m u -l a t i o n der Schilddrüse zu g e w i n n e n .

- N u r bei T R H - r e f r a k t ä r s u p p r i m i e r t e n TSH-Spie-geln führt d a n n die r a d i o i m m u n o l o g i s c h e Ts-Be­s t i m m u n g diagnostisch wei ter i m Sinne der A b g r e n ­zung v o n T3 -Hyper thyreosen v o n „latenten Schild-

drüsenüberfunkt ionszuständen" m i t aktuel l nor­malen T4- u n d T . v W e r t e n .

W e n i g h i l f re ich b z w . obsolet s ind die unspezifischen Schilddrüsenfunktionskriterien wie Cholester in- u n d G r u n d u m s a t z - B e s t i m m u n g . A u c h die B e s t i m m u n g des proteingebundenen 1 2 7J ( P B 1 2 7 I ) hat heute k a u m eine Berechtigung m e h r ; sie könnte ledigl ich i n Einzelfällen bei einer Dissoziat ion zwischen der spezifischen TA-b z w . T i - B e s t i m m u n g u n d dem P B 1 2 7 I - W e r t auf eine unbekannte I n k o r p o r a t i o n organisch gebundenen Jods (z.B. K o n t r a s t m i t t e l , M e d i k a m e n t e ) oder auf pa­thologische, z i r k u l i e r e n d e Jodprote ine h inweisen . Ebenfalls sehr selten f indet m a n auch bei b landen Strumen k l in isch n i c h t plausibel hohe b z w . n i ch t meß­bar niedrige T4- b z w . T3 -Werte bei der r a d i o i m m u n o ­logischen B e s t i m m u n g , u n d z w a r bei e x t r a k t i v e n b z w . bei direkten M e t h o d e n . W e n n zugleich n o r m a l e T B G -u n d normale T S H - W e r t e vor l iegen, k a n n sich die Er­klärung bei der genaueren U n t e r s u c h u n g (hohe unspe­zifische Tracer -B indung) i n z i rku l ie renden Antikör­pern gegen Schi lddrüsenhormone i m Serum der Pa­tienten f inden (93) . Da bei blander S t ruma Schi lddrüsenautoant ikörper nicht vermehrt gefunden werden (S .504) , ist bei ent­sprechendem V e r d a c h t die B e s t i m m u n g dieser A n t i ­körper neben anderen M e t h o d e n zur d i f f e r e n t i a l d i a ­gnostischen A b g r e n z u n g der I m m u n t h y r e o i d i t i s ge­eignet (S. 613) .

Nuklearmedizinische ln-vivo-Diagnostik*, Biopsien Z u r Schilddrüsenfunktionsdiagnostik ist das 1 3 ' J-Zweiphasens tudium heute n i c h t mehr zu empfehlen . Die indi rekten H i n w e i s e auf eine gesteigerte Schild­drüsenfunktion, w i e erhöhte 1 3 1 J -Speicherung (Raf­fung und M a x i m u m ) u n d beschleunigter m J - U m s a t z erlauben keine sichere D i f f e r e n z i e r u n g zwischen H y ­perthyreose u n d blander S truma (S. 502 ) . Diese d i f fer ­entialdiagnostischen Fragen s ind exakter , weniger ze i taufwendig für den Patienten u n d ohne Strahlenex­pos i t ion des Patienten d u r c h die I n - v i t r o - M e t h o d e n zu klären. Die D o m ä n e der nuklearmediz in ischen I n -vivo-Schilddrüsendiagnostik ist u n d b l e i b t dagegen die Szintigraphie, die heute bei der b landen S t ruma zuerst m i t dem kurz leb igen 99m-Technetium-pertechnetat (129, 174) durchgeführt werden sollte. Z u folgenden diagnostischen Fragen g i b t das Schilddrüsenszinti-g r a m m , in welches p r i n z i p i e l l der gleichzeitige Tastbe­fund eingezeichnet w e r d e n m u ß , bei der Schilddrüsen­vergrößerung A n t w o r t :

- Ist das M u s t e r der Impulsanre i cherung homogen bzw. sind i n t r a t h y r e o i d a l kalte u n d / o d e r heiße Areale, besonders i n palpator ischen K n o t e n s t r u ­men erkennbar?

::' Für die Über lassung der n u k l e a r m e d i z i n i s c h e n I n - v i v o - B e -funde d a n k e n w i r den M i t a r b e i t e r n , v o r a l l en H e r r n P r o f . D r . H . G . H e i n z e , der K l i n i k u n d P o l i k l i n i k für R a d i o l o g i e ( D i r . Prof . D r . J. Lissner) der Universi tät M ü n c h e n .

Klinik der blanden Struma 511

A b b . 9 . 8 a - c L i nksse i t i ge L a p p e n a p l a s i e bei kuge l iger S c h i l d d r ü s e mit ka l tem Bez i rk , a S i ch tba re r S c h i l d d r ü s e n ­k n o t e n e t w a in der Mi t te l l in ie g e l e g e n , b Nat ives 1 3 1 J -Sz in t i -g r a m m mit S p e i c h e r u n g s d e f e k t a m l i nken Rand des e i n g e ­z e i c h n e t e n K n o t e n s . D i f f e ren t i a l d iagnos t i sch war an ein d e ­k o m p e n s i e r t e s a u t o n o m e s A d e n o m zu d e n k e n , c Im 1 3 1 J -S z i n t i g r a m m nach i. m. In jek t ion v o n 2 x 5 IE b T S H k o m m t ke in pa ranodu lä res G e w e b e zur D a r s t e l l u n g . - Der funk t io ­ne l le A u s s c h l u ß e ines d e k o m p e n s i e r t e n a u t o n o m e n A d e ­n o m s er fo lg te übe rd i es bei n o r m a l e m Thy rox i nsp iege l (6,5 u g / 1 0 0 ml [ 8 3 , 7 n m o l / l ] ) d u r c h d e n n o r m a l e n T S H - A n s t i e g im T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t v o n 1,4 auf 13,1 (.iE/ml (mE/ l ) nach 30 m i n . S o m i t hande l t es s ich u m e i n e l inksse i t ige L a p p e n ­ap las ie .

— Ist ein dystop gelegener K n o t e n — v o r al lem auch bei Rez id ivs t rumen - m i t H i l f e der Radionuc l idanre i -cherung als Schi lddrüsengewebe zu identifizieren?

- Reicht eine pa lpator i sch nach u n t e n n icht abgrenz­bare Schilddrüse in den Thorakalraum'i

Z u r Dars te l lung v o n Z u n g e n g r u n d s t r u m e n (S.10, 147, 4 4 7 , 473) u n d bei V e r d a c h t a u f sonstige dystope Strumen ist T e c h n e t i u m n i c h t geeignet, w e i l es auch i n den benachbarten Speicheldrüsen angereichert w i r d . Daher ist hier die spezifischere A3r)-Szintigraphie vor­zuziehen. Plant m a n v o n v o r n h e r e i n eine Radio jodbe­h a n d l u n g der b landen S t ruma (S. 5 1 9 ) , so sollte der für die Berechnung der Strahlendosis er forder l iche Radio-jodspeicherungstest pr imär durchgeführt werden.

a

Ferner ist bei der Di f ferent ia ld iagnose zwischen einer b l a n d e n Struma nodosa m i t w a r m e m K n o t e n u n d ei­nem kompens ier ten a u t o n o m e n A d e n o m das R a d i o ­j o d - Z w e i p h a s e n s t u d i u m v o r u n d unter Ts-Suppres-sion d e m T e c h n e t i u m s z i n t i g r a m m m i t u n d ohne Sup­pression vorzuziehen (89) , da T e c h n e t i u m z w a r gegen ein Konzentrat ionsgefäl le i n der Schilddrüse ange­re icht , n i c h t jedoch i n das T y r o s i n eingebaut w i r d , so daß die E i n h a l t u n g standardisierter Vergleichsbedin­gungen für die Szint igraphie schwer zu gewährleisten ist. D i e E n t w i c k l u n g der G a m m a k a m e r a b r i n g t hier möglicherweise weitere A u s w e i t u n g e n des Einsatzes v o n T e c h n e t i u m ; weitere Fortschr i t te könnten auch e r w a r t e t w e r d e n , w e n n kurzlebigere r a d i o a k t i v e Iso­tope des Jod verbreiteter zur Verfügung stünden.

512 9 Die blande Struma

Praktisch ist w i c h t i g : - N u r bei jugendlichen Patienten m i t k le inen , palpa­

torisch sicher di f fusen Strumen k a n n auf die sz int i -graphische D a r s t e l l u n g o f t verzichtet w e r d e n . Bei allen größeren Strumen auch ohne palpable K n o ­t e n b i l d u n g u n d bei allen nodösen Veränderungen, sowie bei allen Rez id ivs t rumen ist die Schilddrü-senszintigraphie m i t der Frage nach heißen b z w . kal ten Arealen zu f o r d e r n .

- Bei w a r m e n Arealen b z w . isol iert speichernden Schilddrüsenbezirken ist die U n t e r s u c h u n g zu er­w e i t e r n . Es geht u m die Di f ferent ia ld iagnose z w i ­schen i n h o m o g e n speichernden b landen S t rumen einschließlich einseitiger Lappenapiasien (86) u n d kugeliger median gelegener S trumen ( A b b . 9 . 8 a - c ) , besonders aber auch blanden Rez id ivs t rumen einer­seits u n d a u t o n o m e n A d e n o m e n (S.298) anderer­seits: Bei Verdacht auf kompensiertes autonomes A d e n o m ist das 1 3 1 J - Z w e i p h a s e n s t u d i u m m i t T3-Suppressionstest n o t w e n d i g (89) . Bei isol ierten hei­ßen K n o t e n , d . h . bei V e r d a c h t auf dekompensiertes

autonomes A d e n o m , k a n n der Nachweis p a r a n o d u ­lären Schi lddrüsengewebes d u r c h die e m p f i n d l i c h -k e i t s m o d u l i e r t e Szint igraphie (262) erfolgen und kann die A u t o n o m i e der Schi lddrüsenhormonpro­d u k t i o n d u r c h die T R H - r e f r a k t ä r e Suppression der TSH-Spiegel an einem einzigen Untersuchungstag gezeigt w e r d e n .

- Die Sz int igraphie ist ggf. n a c h z u h o l e n , w e n n bei ei­ner v e r m e i n t l i c h einfachen b landen dif fusen Struma H i n w e i s e auf eine H y p e r t h y r e o s e , u n d sei es auch nur eine isol ierte Suppression der TSH-Spiegel beim T R H - T e s t , erhalten w e r d e n .

- Bei sz int igraphiseh kal ten K n o t e n (Arealen) in der S t ruma, darüber hinaus aber auch bei jedem k l i ­nisch suspekten, d . h . derben, rasch wachsenden K n o t e n , auch w e n n dieser szint igraphiseh n icht kal t ist, besonders auch bei R e z i d i v s t r u m e n , sollte die Schilddrüsenpunktion (Feinnadel- oder evt l . Stanz-biopsie) z u m N a c h w e i s einer Schilddrüsenzyste, vor allem aber m i t der Frage nach einer Struma maligna gezielt eingesetzt w e r d e n (S. 137) . Der zytologische

A b b . 9 . 9 a - c A k u t a u f g e t r e t e n e B l u t u n g in das S c h i l d d r ü -s e n p a r e n e h y m be i v o r b e s t e h e n d e r b lande r d i f fuser S t ruma nach kö rpe r l i che r A n s t r e n g u n g an läß l ich e ines U m z u g s (a , b ) . c Im " m T e c h n e t i u m - S z i n t i g r a m m e r k e n n t m a n e inen kalten K n o t e n , d e r im s c h m e r z h a f t e n Bere i ch l iegt. Bei der Fe innade lb i ops ie w u r d e n 6 ml h ä m o r r h a g i s c h e r F lüss igke i t in 3 Po r t i onen asp i r ie r t . Z y t o l o g i s c h f a n d e n s i ch degene ra t i v ve ränder te S c h i l d d r ü s e n e p i t h e l i e n , M a k r o p h a g e n und L y m p h o z y t e n .

Klinik der blanden Struma 513

A b b . 9 . 1 0 a - c A u s g e p r ä g t e r p rä thorakak le r U m g e h u n g s ­kre is lauf bei b lander ep i - u n d re t ros te rna le r S t r u m a , a Ep i -s te rna l , b e s o n d e r s l inks s i ch tba re S t r u m a , a u s g e p r ä g t e H a l s v e n e n s t a u u n g , p rä thoraka ler U m g e h u n g s k r e i s l a u f , b Im 9 9 m T e c h n e t i u m - S z i n t i g r a m m e r k e n n t man ep is te rna l ein h o m o g e n e s S p e i c h e r u n g s m u s t e r , w ä h r e n d in d e n re t ro­s te rna len S c h i l d d r ü s e n a n t e i l e n be ide rse i t s ka l te Area le s i ch tba r w e r d e n , c Im Rön tgenb i l d d e s Thorax im p. a. S t rah ­l engang re t ros te rna le W e i c h t e i l v e r m e h r u n g im Be re i ch des sz i n t i g raph i sch g e s i c h e r t e n S c h i l d d r ü s e n g e w e b e s .

b

Befund ist unter Umständen r ichtungsgebend für die I n d i k a t i o n zur konservativen b z w . operat iven Behandlung . D i e t rotz aufmerksamer Beachtung al­ler k l in ischen, szintigraphischen u n d b iopt ischen H i n w e i s e häufig verbleibende Unsicherheit i m dif ­ferentialdiagnostischen Ausschluß einer Struma m a l i g n a , die i m übrigen i m Münchener K r a n k e n g u t v o n 217 operierten Fällen nur bei 5 4 , 3 % präopera­

t iv d iagnost iz ier t w u r d e (218) , ist heute die zahlen­mäßig überwiegende I n d i k a t i o n zur operat iven Be­h a n d l u n g der re trospekt iv b landen Struma (S.519).

- In der Di f ferent ia ld iagnose gutar t iger Schilddrü­senvergrößerungen k a n n die Feinnadelbiopsie ne­ben Schilddrüsenzysten auch Schilddrüsenblutun­gen (plötzlich einsetzender Schmerz, A b b . 9.9a—c) diagnost iz ieren lassen u n d h i l f r e i c h für die D i a -

514 9 Die blande Struma

gnose der a k u t e n , subakuten u n d chronischen Thy­reoiditis sein (S. 137).

- Bei Rez id ivs t rumen, aber auch bei einer erstmals diagnost izierten S t ruma, f indet m a n gelegentlich palpables, sequestriertes Gewebe außerhalb der schmetterl ingsförmigen Schilddrüsenfigur, z .B . in der M i t t e l l i n i e oberhalb des Is thmus den vergrößer­ten L o b u s p y r a m i d a l i s , oder z .B . oberhalb u n d auch lateral u n d vollständig getrennt v o n den Schilddrü­senlappen (217) , ohne daß ein begründeter Ver­dacht auf eine Struma mal igna vor l i eg t . D i e sz int i -graphische Untersuchung k a n n derart ige dystope Organante i le d u r c h die I m p u l s a n r e i c h e r u n g als ak­tives Schilddrüsengewebe erkennbar w e r d e n lassen. V o n Schilddrüsendystopie also w i r d gesprochen, w e n n Schilddrüsengewebe ohne Z u s a m m e n h a n g m i t der Halsschilddrüse nachweisbar ist ; hierfür ist u . U . die Ganzkörper Szintigraphie m i t R a d i o j o d er­f o r d e r l i c h . Dystopes Schilddrüsengew r ebe f indet m a n außer i m V e r l a u f des D u c t u s thyreoglossus z .B . i m M e d i a s t i n u m , i n der Lunge , selten auch i m O v a r ( T e r a t o m ) .

- D i e I n d i k a t i o n zur Schilddrüsenszintigraphie ist w e i t e r h i n gegeben, w e n n eine Struma p a l p a t o r i s c h gegen die obere T h o r a x a p e r t u r n i ch t abgrenzbar ist. Das gleiche g i l t bei Patienten m i t einem prä thoraka-len Umgehungskre is lauf ohne o r t h o t o p palpables Strumagewebe. I n beiden Fällen können endotho-rakale S t rumen oder Strumaantei le v e r m u t e t u n d i n Lage u n d A u s d e h n u n g d u r c h die Szint igraphie ( A b b . 9.10a—c) beurte i l t w e r d e n . I n diesen Fällen

sind dann natürlich weitere röntgenologische Z u ­satzuntersuchungen n o t w e n d i g .

Echte epidemiologische D a t e n über die Häufigkei t der verschiedenen F o r m e n der blanden Struma fehlen. Z w a r kann man die A n g a b e n von HORSTER u . M i t a r b . (108) über die V e r t e i l u n g der W H O - S t a d i e n I , I I u n d I I I der Strumagröße i m Rekrutena l ter für repräsentativ ha l ten ; sie geben aber keinen Aufschluß über die H ä u ­f igkei t von Knoten oder Zysten usw. Das K r a n k e n g u t anderer Untersucher (Tab . 9.12) ist zugegebenerma­ßen hoch selektioniert . — I m Z e i t r a u m v o n O k t o b e r 1975 bis Februar 1978 w u r d e n in der E n d o k r i n o l o g i -schen A m b u l a n z der M e d i z i n i s c h e n K l i n i k Innenstadt der Universität M ü n c h e n 1056 Patienten m i t di f fuser Struma u n d 1030 Patienten m i t S t ruma nodosa d u r c h die D i a g n o s e n d o k u m e n t a t i o n ( E D V ) erfaßt. Das Ge­schlechtsverhältnis (9:cf) be t rug 3 , 2 : 1 bei S t ruma dif ­fusa u n d bei Struma nodosa 4 , 4 : 1 . V o n den Patienten m i t Struma nodosa h a t t e n 413 ( 4 0 % ) kalte K n o t e n m i t einem Geschlechtsverhältnis v o n 3 , 7 : 1 u n d v o n den kalten K n o t e n waren nachgewiesenermaßen 70 ( 1 7 % ) Zysten .

Außerdem w u r d e n i n diesem Z e i t r a u m 227 Patienten m i t einer blanden R e z i d i v s t r u m a m i t einem Ge­schlechtsverhältnis (o :cf) v o n 8,3 : 1 betreut . 48 F r a u ­en, aber nur 2 M ä n n e r k a m e n nach vorausgegangenen mehrfachen Strumaresekt ionen ( m a x i m a l fünffach!) i n unsere Behandlung. A u c h diese Z a h l e n entstanden natürlich durch hochgradige Selektion eines speziali­stischen Krankengutes .

Tabelle 9 .12 Größe, Beschaffenheit und Sitz von 3 5 0 0 blanden Strumen (einschließlich 500 Rezidivstrumen, Düsseldorf 1 956-1 964)

Größe (l-lll), Sitz und Beschaffenheit Total Erststrumen Rezidivstrumen der Struma (N = 3500) (N = 3000) (N = 500)

% % 9 / o* % 9 \<?

1 16 13 5 , 1 / 1 36 4,3 / 1 II 75 79 5,0 / 1 51 4,1 / 1

III 9 8 3 , 9 / 1 13 2 , 8 / 1

Zusammen 100 100 4,9 / 1 100 4,0 / 1 Davon mit Komplikat ionen 14 9 4 , 4 / 1 42 3,2 / 1

Diffus 75,2 76,6 71,0 Einknotig 10,0 10,0 7,0

Davon szint igraphisch „kalt" 42 45 20 „warm" 52 46 57 „heiß" 6 9 23

Mehrknotig 11,0 11,0 10,0 Davon szint igraphisch „kalt" 26 27 20

„warm" 74 73 80

Tauchstruma 0,8 0,6 2,0

Struma im ehemal igen Ductus thyreoglossus 0,8 0,2 4 , 0 / 1 4,0 4 , 5 / 1

Substernale Struma (mit Halsteil) 2,2 1,6 0 , 9 / 1 6,0 1 , 0 / 1

Zusammen 100 100 100

Im gleichen Zei t raum beobachtete echte dystopische Strumen: 12 (0,34%)

Die Zah len repräsent ieren ein durch spezie l le Z u w e i s u n g in e ine Schi lddrüsenk l in ik hochausgewähl tes Krankengu t , so daß g e g e n ü b e r der Frequenz in der Gesamtbevö l ke rung zu viele große, knot ige und mit Kompl i ka t ionen behaf te te Strumen enthalten sind.

Klinik der blanden Struma 515

Untersuchung der lokalen Komplikationen Schilddrüsenzyste?i können pa lpator i sch auf G r u n d ihrer prallelastischen Konsistenz zu vermuten sein; eine sichere Diagnose ist aber pa lpator i sch n icht mög­l i c h . Bei Schilddrüsenzysten k a n n der sonographische Befund charakter is t isch sein ( 1 6 4 , 1 7 3 , 190 ,240 ) . D i e T h e r m o g r a p h i c (91) hat sich dagegen n icht durchge­setzt. Die Punktion al lein beweist das Vorl iegen einer Schilddrüsenzyste endgültig u n d er laubt zugleich eine weitgehende A s p i r a t i o n der Zystenflüssigkeit . Diese therapeutische Ent las tung p f l e g t n icht von langer Dauer zu sein, so daß schon versucht w u r d e , in den

a

A b b . 9 11a-c Ep i - u n d re t ros te rna le S t ruma W H O I I I . R ö n t g e n o l o g i s c h fand s i ch e in g roße r We ich te i l scha t ten mi t g lat ter B e g r e n z u n g be idse i t s im M e d i a s t i n u m (p. a. S t rah ­l e n g a n g , a), der d e n V o r d e r h e r z r a u m vo l l s tänd ig ausfül l t (b: se i t l i cher S t r a h l e n g a n g ) , c Im Rad io j odsz i n t i g ramm kann d ieser We i ch te i l s cha t t en als s p e i c h e r n d e s S c h i l d d r ü s e n ­g e w e b e ident i f iz ier t w e r d e n . S c h i l d d r ü s e n f u n k t i o n s d i a g n o ­st ik (44 jähr ige Frau aus d e m Landk re i s D i l l i ngen) : T h y r o x i n : 4 ,3 u g / 1 0 0 ml (55 ,3 n m o l / l ) , T 3 U : 3 7 , 9 % (norma l ) , H V I n d e x 1,63 ( le icht e rn ied r ig t ) , T S H basal = 0,3 ^ E / m l (mE/l), 3 0 min nach T R H - S t i m u l a t i o n 1,0 (.iE/ml (mE/l) ( subno rma l ) . The rap ie : Z u n ä c h s t mi t Rad io jod , spä te r Opera t i on .

Zystensack verödende Flüssigkeiten zu installieren (65) . D a die Sicherung einer Zyste nicht identisch m i t der Sicherung der G u t a r t i g k e i t einer S t ruma ist, b le ibt die grundsätzliche I n d i k a t i o n zur O p e r a t i o n z u m i n ­dest des verdächtigen „kalten K n o t e n s " (S.519). Die D a r s t e l l u n g v o n Zystenräumen d u r c h Röntgenkon­t r a s t m i t t e l (241) ist diagnostisch w e n i g s i n n v o l l , wie überhaupt jodhal t ige Röntgenkontrastmit te l auch zu angiographischer Dars te l lung der S trumen (203) n i c h t benutz t w e r d e n sol l ten, solange erstens eine Struma mal igna n i c h t sicher ausgeschlossen ist, zweitens eine

l 3 1 J - T h e r a p i e noch in Frage k o m m t , u n d dri t tens eine unter Umständen n u r grenzwert ige Hyper thyreose sich noch verschlechtern könnte .

516 9 Die blande Struma

Der konvent ione l le Untersuchungsgang bei Verdacht auf retrosternale A u s d e h n u n g einer Struma beinhaltet die Kbntgcnthoraxaufnabme in zwei Ebenen; die ggf. nachgewiesenen Weichtei lschatten sind m i t dem Szin-tigramrn zu vergleichen ( A b b . 9.11a—c). Bei posi t iver Radionuc l idspe icherung d a r f auf das Vor l iegen retro­sternalen Schilddrüsengewebes geschlossen w e r d e n ; umgekehr t schließt aber ein negative S z i n t i g r a m m das Vor l iegen nichtspeichernden Schilddrüsengewebes bei einem röntgenologischen Weichtei lschatten n icht aus u n d h i l f t d i f ferent ia ldiagnost isch n icht wei ter . V e r k a l k t e Areale ( A b b . 9 . 12a -c ) i n einer o r t h o t o p e n oder retrosternalen Struma entsprechen häufig szint i ­graphisch kal ten K n o t e n , ohne daß m a n aus der Ver­

di

c

kalkung eines Strumaknotens i rgendwelche R ü c k ­schlüsse auf die histologische Beschaffenheit b z w . G u t a r t i g k e i t ziehen darf . Schon bei S t rumen des W H O - S t a d i u m s I I fand sich i m K r a n k e n g u t der M ü n c h e n e r Universitäts-Poliklinik bei 4 0 % der Betroffenen eine Einengung desTracheal -lumens u m die Hälf te oder mehr (Tab . 9.13) nach der R ö n t g e n t h o r a x a u f n a h m e (61) . Die röntgenologische B e u r t e i l u n g der Trachea ist bei Spezialeinstellungen er­le ichtert , m a n beschreibt Tracbealverlagerungen und -pelottierungen. Eine beim seitlichen Strahlengang sichtbare Abdrängung des Ösophagus v o n der T r a ­chea k a n n auf retrotracheales Strumagewebe h i n w e i ­sen.

b

A b b . 9 .12a-c Ep is te rna le S t r u m a n o d o s a ca lcarea . a Ep i -s terna l s i ch tbare S t r u m a n o d o s a , b Im R ö n t g e n b i l d f i nde t s ich e ine g r o b s c h o l l i g e Ve rka l kung im Be re i ch d e s s i c h t b a ­ren S t r u m a k n o t e n s , c D ieser k o m m t im " m T e c h n e t i u m -S z i n t i g r a m m als kal ter K n o t e n z u r Da rs te l l ung . O p e r a t i o n s ­präparat : h i s to log i sch kno t i ge Ko l l o i ds t ruma .

Klinik der blanden Struma 517

Tabelle 9 .13 Einengung der Trachea in der p. a. Röntgenthorax-auf nähme bei 4 9 5 nicht ausgewähl ten Patienten der Münchener Universitäts-Poliklinik in Prozent der Untersuchten und unter Berücksicht igung der Strumagröße nach einer älteren W H O -Klassifikation (aus K. W. Frey, M. Engelstädter [61])

Einengung Gesamt Strumastadium der Trachea

0 la Ib II III

0 43 82 17 5 2,5 _ 1/8 28 14 53 27 10 11,5 1/4 16,5 2,5 22,5 39 35 -

1/3 6 1 6 20 12,5 -1/2 5 0,5 1.5 9 25 66 2 /3 1,5 - - - 15 22,5

100 100 100 100 100 1 0 0 %

Eine Trackeomalazie, d . h . die pathologische E r w e i ­c h u n g der T r a c h e a l w a n d durch d r u c k b e d i n g t e de­generative Knorpelveränderungen, k a n n auf G r u n d v o n L u m e n s c h w a n k u n g e n der Trachea v o n mehr als 5 0 % be im Saug- und Preßversuch v e r m u t e t werden ( A b b . 9 .13). O b j e k t i v e r kann die plötzliche Z u n a h m e des Atemwegswiders tands bei der I n s p i r a t i o n m i t H i l f e der Ganzkörperplethysmographie (Druckströ­m u n g s d i a g r a m m , Abb.9 .14a—c) beurte i l t w e r d e n . Letztere M e t h o d e (13) w i r d i m H i n b l i c k auf n i c h t ge­

rade seltene Diskrepanzen zwischen röntgenologi­scher „ T r a c h e o m a l a z i e " u n d chirurgisch ver i f iz ier tem Befund empfohlen . Das bei le icht geöffnetem M u n d und forc ier ter A t m u n g als S t r idor w a h r n e h m b a r e Ste­nosegeräusch k a n n auch bei fixen Stenosen ohne Ma­lazie beobachtet w e r d e n , die ebenfalls in der Ganzkör ­perple thysmographie q u a n t i t a t i v beurte i lbar s ind u n d v o n der Tracheomalazie abgegrenzt werden können. Ferner ist die Ganzkörperplethysmographie z .B . ent­scheidend für die mechanische O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n (S.519) , w e n n der m a x i m a l erreichbare Atemfluß u n ­ter 2 1/s l iegt. M i t der bodyple thysmographischen F u n k t i o n s u n t e r s u c h u n g lassen sich auch funktionelle, w i r k s a m e Stenosen sowie deren L o k a l i s a t i o n erfassen. Liegt die Läsion i n t r a t h o r a k a l , so k o m m t es i m Exspi-r i u m zur Stenose, l iegt sie oberhalb des Jugulums, so f indet sich eine inspirator ische A t e m w e g s w i d e r -standserhöhung (s. A b b . 9 . 1 4 ) . Bei begründetem Ver­dacht er fo lgt die genauere Klass i f iz ierung d u r c h La-ryngotracheoskopie u n d z w a r n i c h t in V o l l n a r k o s e , sondern m i t f l ex ib lem Gerät u n d i n Lokalanästhesie , da die M i t a r b e i t des Patienten er forder l i ch ist. N u r so lassen sich z. B. manche seltene vent i lar t igen Fehl funk­t ionen der Pars membranacea (beispielsweise M e m -b r a n i n v a g i n a t i o n w i e sie gelegentlich bei Patienten m i t A s t h m a bronchia le oder chronischer Bronchi t i s vor­k o m m t ) b z w . malazische Abschni t te der Trachea si­cher dif ferenzieren.

A b b . 9 . 1 3 a u. b T racheoma laz ie im S a u g - u n d P r e ß v e r s u c h . Im pos te r i o r -an te r i o ren S t r a h l e n g a n g (a) e r k e n n t m a n die L inksve r l age rung u n d d ie E inengung de r T rachea e t w a in H ö h e des M a n u b r i u m s te rn i u n d e ine L u m e n s c h w a n k u n g im S a u g -u n d P reßve rsuch , d ie im se i t l ichen S t r a h l e n g a n g (b) in H ö h e der Klav iku la be i e iner D ruckd i f f e renz v o n nur 20 m m H g (2,67 kPa) s tärker ausgep räg t e rkennbar w i r d (vg l . G a n z k ö r p e r p l e t h y s m o g r a p h i e , A b b . 9 .14 ) .

518 9 Die blande Struma

V(l/s) 1,5

1,0

0,5

0

0,5

1.0

1.5

R t o t = R i = R e

R t o t

: / ; R e

A b b . 9 . 1 4 a - c G a n z k ö r p e r p l e t h y s m o g r a p h i e . a N o r m a l k u r v e : Der Pat ient führ t e i n e In - u n d Exsp i ra t ion aus . Der in t ra thora-kale Druck (cm H2O [ kPa ] ) w i r d im V e r h ä l t n i s zu r S t r ö m u n g s g e s c h w i n d i g k e i t a m M u n d g e m e s s e n ( l / s ) . N o r m a l e r w e i s e ve r ­hal ten s ich Druck u n d S t r ö m u n g s g e s c h w i n d i g k e i t l inear z u e i n a n d e r ( N o r m a l w e r t < 3 c m H 2 O / I /S [ < 0 , 3 k P a / l / s ] ) . b D r u c k s t r ö m u n g s d i a g r a m m e be i s c h w e r e r T r a c h e o m a l a z i e , R u h e a t m u n g : G e s a m t w i d e r s t a n d Rtot = 9,5 c m H2O / I /S (0 ,93 k P a / l / s ) , i nsp i ra to r i scher W i d e r s t a n d Ri = 14 ,2 c m H2O / I /S (1,4 k P a / l / s ) , e x s p i r a t o r i s c h e r W i d e r s t a n d Re = 6,1 c m H 2 O / I /S (0,6 k P a / l / s ) . I nsp i ra to r i sche S t e n o s e be i h o c h g r a d i g e r T r a c h e o m a l a z i e (Pat ien t in v o n A b b . 9 . 1 3 ) in fo lge ex t ra thoraka le r S t ruma , c Forc ie r tes A t e m m a n ö v e r : G e s a m t w i d e r s t a n d Rtot = 2 9 , 0 c m H 2 O / I /S (2 ,84 k P a / l / s ) , i nsp i ra to r i scher W i d e r s t a n d Ri = geht g e g e n u n e n d l i c h , e x s p i r a t o r i s c h e r W i d e r s t a n d Re = 10,4 c m H2O (1 ,02 k / P a / l / s ) . K u r v e n i n t e r p r e t a t i o n : H o m o g e n e , ex t ra thoraka l g e l e g e n e A t e m w e g s o b s t r u k t i o n . Bere i t s bei R u h e a t m u n g k o m m t es insp i ra to r i sch be i e iner S t r ö m u n g s g e ­schw ind igke i t v o n 5 0 0 m l / s zu e iner w a a g r e c h t e n K n i c k b i l d u n g , d . h . t rotz z u n e h m e n d e m nega t i ven In t ra tho raka ld ruck k o m m t es zu ke iner w e i t e r e n Z u n a h m e d e s Insp i ra t i ons f l usses . Im E x s p i r i u m ve rha l t en s i ch D ruck u n d S t r ö m u n g s g e ­s c h w i n d i g k e i t t ro tz zusä t z l i che r p e r i p h e r e r B r o n c h i a l o b s t r u k t i o n w e i t g e h e n d l inear . B e i m fo rc i e r t en Insp i r i um läßt s ich soga r t ro tz mass iv z u n e h m e n d e n I n s p i r a t i o n s d r u c k s e i ne A b n a h m e der S t r ö m u n g s g e s c h w i n d i g k e i t d o k u m e n t i e r e n , d . h. nach Er­re i chen des m a x i m a l e n F l u s s e s v o n 5 0 0 m l / s k o m m t bei m a s s i v e m Insp i ra t i onssog ein V e n t i l m e c h a n i s m u s z u m T r a g e n , de r zu e i n e m nahezu v o l l s t ä n d i g e n V e r s c h l u ß d e r T r a c h e a führt . Der Exsp i ra t ions f luß d a g e g e n l ä ß t s i c h l inear z u m a n s t e i g e n d e n D ruck s te ige rn ( B e o b a c h t u n g v o n Häussinger, M e d . Kl in ik Innens tad t der Un ivers i tä t M ü n c h e n ) .

A b b . 9 .15 R ö n t g e n o l o g i s c h e D a r s t e l l u n g v o n o b e r e n Ö s o p h a g u s v a r i z e n , s o g . D o w n h i l l v a r i z e n ( B e o b a c h t u n g v o n Klemm, R ö n t g e n a b t e i l u n g , M e d i z i n i s c h e Kl inik I n n e n ­stadt de r Un ivers i tä t M ü n c h e n ) .

Regelmäßig sollte v o r jeder Strumaresekt ion n i c h t z u ­

letzt aus forensischen Gründen d u r c h den H a l s - N a s e n -

u n d Ohrenfachärzt l ichen Spiegelbefund eine ggf. vor ­

her bestehende, auch latente Rekurrensparese gesi­

chert w e r d e n .

Besonders bei retrosternaler S t rumaausdehnung f i n d e t

m a n i m R a h m e n der oberen Einflußstauung (vg l .

A b b . 9.10) n i ch t ganz selten als Spiegelbild des prä tho-

rakalcn Umgehungskreis laufs hochsitzende, obere

Ösophagusvarizen ( A b b . 9 .15) , sogenannte D o w n ­

h i l lvar izen (55, 2 0 6 ) , die endoskopisch oder d u r c h

Röntgenkontrastuntersuchungen des Ö s o p h a g u s gesi­

chert werden können. Solche Var izen können seltene

Ursache einer Hämatemes i s sein.

Zusammenfassung. Def ini t ionsgemäß ver langt die

Diagnose „b lande S t r u m a " den Ausschluß mal igner

oder entzündlicher S trumen u n d den Ausschluß v o n

H y p o - oder H y p e r t h y r e o s e f o r m e n . In jedem Einzel fa l l

muß entschieden werden über den hierfür adäquaten

diagnostischen A u f w a n d u n d über die eventuelle Er­

w e i t e r u n g des diagnostischen Bas isprogramms. D e r

empir isch-therapeut isch or ient ier te , prakt iz ie rende

Kollege w i r d das junge M ä d c h e n m i t einer p a l p a t o ­

risch sicher di f fusen b landen Struma bis z u m G r ö ß e n ­

s tad ium W H O I I sicher n i ch t selten ohne weitere D i a ­

gnost ik m i t Schi lddrüsenhormonen behandeln u n d ex

j u v a n t i b u s die r icht ige Diagnose „b lande S t r u m a ' 4 be­

stätigen. Eine größere Sicherheit für den Patienten er­

reicht m a n aber zwei fe l los , w e n n man das d i a g n o s t i -

Behandlung der blanden Struma 519

sehe Bas i sprogramm p r i n z i p i e l l einsetzt, zu dem T h y -r o x i n b e s t i m m u n g , Schi lddrüsenhormonbindungstest , T e c h n e t i u m s z i n t i g r a m m außer bei Jugendl ichen m i t k le inen , sicher di f fusen Strumen u n d heute vie l fach auch der T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t gehören. Letzterer u n d die Feinnadelbiopsie vermögen als weitergehende Untersuchungen gerade für di f ferent ia l therapeut ische Entscheidungen wicht ige I n f o r m a t i o n e n zu l ie fern .

Behandlung der blanden Struma Die Therapie der b landen Struma r u h t auf den drei Säulen der O p e r a t i o n , der R a d i o j o d t h e r a p i e u n d der Schi lddrüsenhormonbehandlung. D i e W a h l des fin­den individuellen Patienten geeigneten Verfahrens hängt von G r ö ß e u n d Beschaffenheit der S t ruma u n d v o m A l t e r u n d v o n den R i s i k o f a k t o r e n des Patienten ab. Aus internist ischer Sicht sei in aller Kürze zur Opera­tionsindikation Stel lung g e n o m m e n . M a n unterschei­det heute eine mechanisch begründete O p e r a t i o n s i n ­d i k a t i o n bei den oben beschriebenen mechanischen K o m p l i k a t i o n e n v o n einer s trenggenommen prophy­laktischen I n d i k a t i o n . Eine mechanische I n d i k a t i o n ist z. B. häufig bei Struma permagna gegeben, die ja u . U . sogar v o n h in ten gesehen w e r d e n k a n n ( A b b . 9 . 1 6 a - b ) . Prophylakt i sch b z w . diagnostisch w i r d die O p e r a t i o n zur V e r m e i d u n g einer späteren Struma mal igna b z w . zu deren sicheren Ausschluß durchgeführt , der eben endgültig n u r auf G r u n d einer sicheren histologischen Beurte i lung möglich ist . H e u t e w i r d die S trumaresekt ion v o r w i e g e n d p r o p h y l a k ­tisch/diagnostisch wegen des Vorl iegens kal ter K n o t e n oder auch Zysten und wesentlich seltener aus streng mechanisch begründeter oder kosmetischer I n d i k a t i o n durchgeführt , w o b e i es natürlich Übergänge u n d K o m b i n a t i o n e n zwischen diesen dre i I n d i k a t i o n e n gibt . Z u r I l l u s t r a t i o n der „prophylakt i schen" Opera­t i o n s i n d i k a t i o n sei angeführt , daß i m K r a n k e n g u t der Chirurgischen Universitätsklinik M ü n c h e n 1 5 % der operierten kal ten Knoten einer S t ruma m a l i g n a ent­sprachen, daß i n der gleichen K l i n i k i n den letzten 10 Jahren bei ca. 2000 S t rumaopera t ionen 5 7 % aller Pa­tienten einen kal ten K n o t e n aufwiesen (F. S P E I . S B E R G ,

M ü n c h e n , persönliche M i t t e i l u n g ) u n d daß i m K r a n ­kengut der Endokr ino log i schen A m b u l a n z der M e d i ­zinischen K l i n i k Innenstadt der Universi tät für 5 , 9 % der kal ten K n o t e n das Vor l iegen einer S t r u m a mal igna gezeigt w u r d e (88, 100, 218 , 250) . Natürl ich sind diese Zahlen d u r c h Selektion entstanden u n d k o n t r a ­stieren zu dem geschätzten wahren M a l i g n o m r i s i k o des kal ten Knotens v o n etwa 1 % . D i e häufig d i s k u ­tierte Frage, welche kal ten Knoten oper ie r t werden sol l ten, sei aber ganz al lgemein dahingehend beant­w o r t e t , daß jeder anamnestisch oder p a l p a t o r i s c h ver­dächtige, kalte oder radionucl idspeichernde K n o t e n operiert werden sollte.

A b b . 9 . 1 6 a u. b S t r u m a p e r m a g n a . a G r o ß e S t r u m a , d ie von w e i t e m zu e r k e n n e n ( W H O S t a d i u m III) u n d s c h o n d u r c h In­s p e k t i o n als n o d ö s e i n z u g r u p p i e r e n ist, u n d d ie soga r s c h o n v o n h in ten g e s e h e n w e r d e n k a n n (b ) .

Radiojodtherapie D i e M ö g l i c h k e i t , die b lande S t ruma d u r c h R a d i o j o d ­therapie zu v e r k l e i n e r n , w i r d w o h l i m m e r noch zu zu­rückhaltend genutz t (62 , 6 3 , 105, 118, 124) . Eine N a c h u n t e r s u c h u n g v o n 3 4 9 behandelten Patienten des M ü n c h e n e r K r a n k e n g u t e s (63) zeigte, daß die durch die S t ruma bedingten mechanischen Beschwerden be i 7 0 - 8 0 % der Pat ienten d u r c h eine D o s i e r u n g v o n 1 0 0 0 0 bis 15 000 r d ( 1 0 0 - 1 5 0 Gy) wesentl ich gebes­sert w u r d e n . D e r H a l s u m f a n g n a h m i m M i t t e l u m 1,6—1,8 cm a b , die Sz in t igrammfläche der S t ruma ver-

520 9 Die blande Struma

ringerte sich u m bis zu 2 0 % . Das Durchschni t t sa l t e r dieser Patienten v o n 64 Jahren zeigt, daß diese Thera­pie besonders bei älteren Patienten m i t h o h e m Opera­t ionsr i s iko sehr w e r t v o l l sein k a n n . Sind die l o k a l m e ­chanischen Erscheinungen gebessert, so k a n n m a n i m Anschluß an die Radio jodtherap ie m i t Schilddrüsen­h o r m o n e n eine weitere V e r k l e i n e r u n g anstreben. W i r haben auch schon erlebt, daß nach einer ersten Ver­k le inerung u n d Besserung der oberen Einf lußstauung d u r c h R a d i o j o d (s. A b b . 9.11) es dem C h i r u r g e n leich­ter f i e l , der an sich gegebenen O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n n a c h z u k o m m e n . Das H y p o t h y r e o s e r i s i k o scheint bei dieser I n d i k a t i o n für die Radio jodtherapie eher k le in zu sein (63 , 118). — Besonders empf ieh l t sich diese B e h a n d l u n g s f o r m auch bei b landen Strumarezidiven (223) , w i e d e r u m v o r al ­lem älterer Patienten, da die R e z i d i v o p e r a t i o n be­k a n n t l i c h m i t einem höheren Ris iko einer Rekurrens­parese behaftet ist . Sind die TSH-Spiegel bei vermeint ­l icher blander Struma s u p p r i m i e r t (S .505) , ohne daß eine manifeste H y p e r t h y r e o s e v o r l i e g t , so w i r d m a n sich gerade bei älteren Patienten auch d a n n gerne zu einer R a d i o j o d b e h a n d l u n g entschließen, w e n n die G r ö ß e der Struma noch keine wesentl ichen mechani­schen Beschwerden verursacht .

Schilddrüsenhormonbehandlung Schi lddrüsenhormone w u r d e n beim K r o p f lange gege­ben, bevor m a n die pathophysio logische Basis dieser Therapie kannte (20) . D i e Schi lddrüsenhormonbe­h a n d l u n g der b landen S t ruma, also die konservat ive Therapie i m engeren Sinne, gehört zu den dankbars ten ärztlichen A u f g a b e n . Besonders geeignet s ind natür­l ich Jugendliche m i t di f fusen S t rumen. Bei konsequen­ter N u t z u n g der Möglichkeiten der rechtzeit igen Schi lddrüscnhormonbehandlung der b landen Struma i m jugendl ichen A l t e r , ja bis z u m Abschluß der genera­tionsfähigen Phase h i n , wäre der Großtei l der späteren O p e r a t i o n s i n d i k a t i o n e n zu vermeiden ! W i r teilen den S t a n d p u n k t anderer, daß jede b lande S t ruma di f fusa eine behandlungsbedürft ige E r k r a n k u n g darstel l t (59, 106, 107). Die alte Unterscheidung v o n „Kropf t rägern u n d K r o p f k r a n k e n " verführt zu einer problemat i schen Bagatel l is ierung! M a n hat schon früher Schi lddrüsenhormone in der V o r s t e l l u n g gegeben, die hypophysäre T S H - S e k r e t i o n zu v e r m i n d e r n , u m h i e r d u r c h eine Rückbi ldung der Struma zu ermöglichen, u n d hat dies a n h a n d der Sup­pression der Radio jodspeicherungswerte gemessen (122) . Die Ziele der Schi lddrüsenhormonbehandlung s i n d : - Bei b lander Struma die TSH-Sekre t ion gerade eben

zu s u p p d i n i e r e n , - bei Rez id ivs t ruma ebenso gerade die Grenze der

TSH-Suppression zu erreichen, u n d - zur R e z i d i v p r o p h y l a x e nach S t rumaresekt ion oder

nach Radio jodtherap ie der b landen Struma die TSH-Sekre t ion i m unteren N o r m a l b e r e i c h zu ha l ­ten.

Über die für die Erre ichung der genannten therapeut i ­schen Z i e l e n o t w e n d i g e Dosierung v o n Schilddrüsen­h o r m o n e n weiß m a n heute d u r c h die d irekte radio­i m m u n o l o g i s c h e T S H - B e s t i m m u n g u n d d u r c h den T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t besser Bescheid. Der T R H -St imulat ionstes t er laubte die A u f s t e l l u n g v o n Dosie­r u n g s r i c h t l i n i e n (Tab . 9 .14), an die m a n sich halten k a n n , ohne für jeden einzelnen Patienten etwa auf G r u n d w i e d e r h o l t e r T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t e unter Schi lddrüsenhormontherapie die Dosis einzustellen, quasi t i t r i e ren zu müssen (178, 181). Geht man davon aus, daß die T S H - S e k r e t i o n d u r c h die zugeführten Schi lddrüsenhormone s u p p r i m i e r t werden m u ß , da­m i t ein e inmal entstandener K r o p f wieder kleiner wer­den k a n n , so zeigt T a b . 9.14, daß m a n für etwa je ein D r i t t e l der Patienten m i t blander S t ruma eine halbe b z w . eine dreivierte l b z w . eine ganze Table t te der übli­chen Kombinationspräparate v o n 100 i ig (129 nmol ) T4 plus 20 jLig (31 n m o l ) T3 benötigt . Dabei entspricht eine Table t te dieser Kombinat ionspräpara te etwa 150 ug (193 n m o l ) eines Thyroxin-Monopräparates. Der Streit darüber , ob T 4 - M o n o p r ä p a r a t e vorzuziehen s ind , ist wahrsche in l i ch z iemlich akademisch.

Tabelle 9.14 Schi lddrüsenhormondosierung bei Patienten(%) mit blander Struma (N 1 80) , Rezidivstruma (N = 41) oder zur Rezidivprophylaxe (N = 21) (aus C. R. Pickardt u. Mitarb. [181])

100 \jq (129 nmol) Thyroxin I 20 pg ( 31 nmol) Trijodthyronin

pro Tablette V2 % 1 1 v; r , , Tabl.

A TSH Struma- 60 20 15 5 % normal rezidiv-

prophylaxe

A TSH Blande suppr. Struma 30 30 30 5 5

Rezidiv­struma 20 25 30 15 10

Eür T 4 - M o n o p r ä p a r a t e spr icht : - T h y r o x i n w i r d v o n den schi lddrüsenhormonab-

hängigen Organen i m wesentl ichen nach Bedarf i n T r i j o d t h y r o n i n u mgewa ndel t.

- Bei jeder T . i - M e d i k a t i o n ist m i t flüchtigen Resorp­t ionsg ipfe ln i m z i rkul ie renden B l u t zu rechnen.

Eür Kombinat ionspräpara te spr icht : - Die beobachteten T.vSpitzen spielen i m H i n b l i c k

auf den trägen biochemischen W i r k u n g s m e c h a n i s ­mus der Schi lddrüsenhormone k l in isch w o h l keine Rol le .

- Die physiologische thyreo ida le T .vSekret ion sollte bei der oralen Schi lddrüsenhormonzufuhr n icht ganz vernachlässigt w e r d e n , w e i l n i ch t ganz sicher ist, ob n i ch t z .B . bei i n t e r k u r r e n t e n E r k r a n k u n g e n die Konvers ion des T4 zu T3 insuf f iz ient werden k a n n .

- Die K o n t r o l l e der E inste l lung der Patienten anhand der bi l l igeren u n d zuverlässigeren T h y r o x i n b e -s t i m m u n g ist bei Kombinat ionspräpara ten einfa­cher, da S t rumapat ienten unter T i - M o n o p r ä p a r a -

Behandlung der blanden Struma 521

ten erhöhte T h y r o x i n werte v o n 13—15 u.g/100 ml (167—193 nmol/1) erreichen, ehe die gewünschte Suppression der TSH-Sekre t ion e i n t r i t t .

W i r stehen auf dem S t a n d p u n k t , daß m a n bei guten persönlichen Er fahrungen m i t dem einen oder anderen Präpara t keinen G r u n d hat , seine g e w o h n t e M e d i k a ­t i o n zu ändern. W e n n m a n nur die L a b o r w e r t e u n d die Physiologie der Schi lddrüsenhormonsekret ion be­t rachtet , so wäre möglicherweise die Gabe v o n T h y r o ­x i n u n d T r i j o d t h y r o n i n i m Verhältnis v o n 1 0 : 1 o p t i ­m a l . Erwähnenswer t s ind noch Versuche, eine part ie l le Dis ­soz ia t ion der T S H - s u p p r i m i e r e n d e n u n d s o m i t a n t i -s t rumigenen W i r k u n g einerseits v o n dem s to f fwech­selsteigernden Ef fekt andererseits bei D - k o n f i g u r i e r -ten synthetischen Schi lddrüsenhormonen zu suchen u n d zugunsten der ant is trumigenen W i r k u n g bei der K r o p f b e h a n d l u n g auszunützen (199) . O b w o h l diese Versuche, bestätigt in einer unveröffentl ichten D o p ­p e l b l i n d s t u d i e , e r m u t i g e n d verl iefen, s ind die Hers te l ­lungskosten für reine Präparate o f fenbar zu hoch i m H i n b l i c k auf die günstigen Resultate m i t r i c h t i g dosier­ten L - k o n f i g u r i e r t e n Schi lddrüsenhormonen. Z u r Durchführung der Behandlung m i t Schilddrüsen­h o r m o n e n u n d zur K o n t r o l l e der D o s i e r u n g sei f o l ­gendes Schema e m p f o h l e n . Die Schi lddrüsenhormone sol l ten nüchtern e ingenommen werden wegen der bes­seren u n d gleichmäßigeren Resorpt ion des T h y r o x i n s (258) . Beginnend m i t der Hälf te der zu erwar tenden Dauerdosis sollte man die Dosis in 2- bis 4wöchigen Abständen steigern. Dies er laubt die V e r m e i d u n g i n ­i t ia ler Überdosierungssymptome, die wegen der lan­gen H a l b w e r t s z e i t der addi t iv w i r k s a m e n , endogenen Schi lddrüsenhormone zu erwarten s ind . Bei der Kontrolle der Schi lddrüsenhormonbehandlung der blanden Struma bewähren sich besonders eine sorgfältige Registr ierung der Änderungen der Be­schwerden u n d des L o k a l b e f u n d s ; schließlich geht es pr imär u m die V e r k l e i n e r u n g der bestehenden S t r u m a ! Es ist w i c h t i g , standardisierte Bedingungen für die B lutentnahmen bei K o n t r o l l e n festzulegen. Insbeson­dere sollten 1 2 - 2 4 Stunden, aber n i ch t m e h r , seit der 1 etz ten S ch i 1 d d rüsenh o r m on ein n ah m e v e rs t r i ch en sein, u m die Messung i m Resorpt ionsgipfe l zu vermei ­den, aber t r o t z d e m repräsentative TA- u n d T S H - W e r t e zu erhalten. E t w a 4 W o c h e n nach Absetzen einer sol­chen Suppressionsbehandlung m i t Schi lddrüsenhor­monen ist die TSH-Sekret ion in der Regel d u r c h T R H wieder s t imul ierbar ( 1 1 1 , 246) . Szint igraphische K o n ­t ro l len unter Schi lddrüsenhormontherapie ergeben Bilder schlechter Quali tät . Nach U n t e r b r e c h u n g der Schi lddrüsenhormonbehandlung sol l ten s z i n t i g r a p h i ­sche K o n t r o l l e n n u r bei spezieller I n d i k a t i o n (z .B. su­spekter K n o t e n ) , n icht aber zur rout inemäßigen Be­s t i m m u n g der G r ö ß e n a b n a h m e v o r g e n o m m e n wer­den.

O b u n d w a n n ein T-4-Wert unter Schi lddrüsenhor­m o n b e h a n d l u n g als erhöht zu betrachten ist , hängt ab v o n den TBG-Spiegeln, der Benutzung v o n T t - M o n o -präparaten oder T i / T . v K o m b i n a t i o n e n , der Best im-m u n g s m e t h o d i k usw. Häl t man eine H y p e r t h y r e o s i s

fact i t ia für möglich, so sollte m a n sich zuerst davon überzeugen, daß der T R H - S t i m u l a t i o n s t e s t negativ ausfällt . Ist die TSH-Sekre t ion s u p p r i m i e r t u n d spre­chen die k l in ischen Zeichen für eine Überdosierung, so ist die Dosis zu reduzieren. Gelegentl ich erlebt m a n , daß sich unter Behandlung einer v e r m e i n t l i c h blanden S t ruma m i t Schi lddrüsenhormonen eine der H y p e r ­thyreoseformen demaskiert . D e n früher diskut ier ten ursächlichen Z u s a m m e n h a n g zwischen Schilddrüsen­h o r m o n b e h a n d l u n g u n d Auslösung einer H y p e r t h y ­reose sui generis k a n n m a n heute n i c h t mehr für w a h r ­scheinlich ha l ten (48) . I n den Fällen v o n demaskierter oder interkurrenter Hyper thyreose persistieren Be­schwerden, S y m p t o m e , erhöhte T4-Werte u n d T S H -Suppression nach Absetzen der Schi lddrüsenhormon­b e h a n d l u n g u n d machen natürlich eine K o r r e k t u r des Behandlungsplans e r f o r d e r l i c h . Für die Schi lddrüsenhormonbehandlung von Rezidiv-Strumen b r a u c h t man i m M i t t e l etwas höhere Schild-drüsenhormondosen (s. T a b . 9 .14). Das paßt zu dem B e f u n d , daß die T S H - W e r t e i m M i t t e l bei der Rezidiv­s t ruma höher sind (70, 72 , 99 , 181) , während v o n den T h y r o x i n w e r t e n her gesehen blande Strumen u n d Re-z i d i v s t r u m e n i m Einzel fa l l n icht zu unterscheiden sind (s. A b b . 9.5 u n d T a b . 9 .11). Ganz besondere Beachtung verdient die Rezidivpro­phylaxe m i t Schi lddrüsenhormonen nach Resekt ion einer b landen Struma ( 1 4 1 , 224 ) . Bei konsequenter Schi lddrüsenhormonbehandlung, k o n t r o l l i e r t z. B. m i t einer K r o p f k a r t e für den operierten Patienten (224) , w i r d die Rezidivhäufigkeit u m ein Vielfaches gesenkt. D i e lebenslange E innahme der r i cht igen Schilddrüsen-h o r m o n d o s i s kann den Patienten wahrsche in l i ch weitgehend v o r dem i n der G r ö ß e n o r d n u n g v o n 2 0 - 3 0 % liegenden R e z i d i v r i s i k o schützen. Bei der Re­z i d i v p r o p h y l a x e w i r d die Schi lddrüsenhormondosis so gewählt , daß die T S H - S e k r e t i o n n ich t s u p p r i m i e r t w i r d , sondern daß der T S H - A n s t i e g beim T R H - S t i m u ­lationstest i m unteren N o r m a l b e r e i c h l iegt (s. T a b . 9 . 1 4 ) . — D ie früher geübte, auf den ersten B l i ck* logische, al leinige Jodgabe zur R e z i d i v p r o p h y l a x e nach Strumaresekt ion w a r unbefr iedigend (223 , 224) u n d muß auch w e n i g w i r k s a m sein i n den Fäl len, i n denen der Jodmangel n icht die al leinige Kropfursache w a r .

Die Erfolge der Schi lddrüsenhormonbehandlung der b landen S t ruma sind je besser, desto jünger der Patient u n d desto di f fuser die Struma ist (59, 106, 107) . M a n k a n n al lerdings auch erleben, daß sich kalte K n o t e n unter Schi lddrüsenhormonbehandlung verkle inern lassen. In der L i t e r a t u r f indet m a n die Angabe , daß sich 60-80%) der b landen S trumen bessern oder zu­rückbilden. D i e Dauer der Schi lddrüsenhormonbe­h a n d l u n g sol l te al lerdings n icht unter 18 M o n a t e n lie­gen (59, 107) . I m Gegensatz zur R e z i d i v p r o p h y l a x e nach Strumare­sekt ion muß die konservat ive Schi lddrüsenhormon­behandlung der b landen S t ruma al lerdings n i c h t not ­wendigerweise eine lebenslange B e h a n d l u n g sein. W e n n z.B. nach 2 jähriger B e h a n d l u n g die diffuse S t ruma eines jugendl ichen Patienten sich vollständig

522 9 Die blande Struma

zurückgebildet hat , so ist zum Z e i t p u n k t des A b ­schlusses der körperlichen Rei fung ein Auslaßversucb durchaus berechtigt . M a n sollte das A n h a l t e n des the­rapeutischen Erfolgs durch eine Jodprophylaxe (s.u.) z .B . d u r c h Benützung v o n jodier tem Speisesalz oder auch d u r c h V e r o r d n u n g v o n jodha l t igen T a b l e t t e n si­chern. Den Patienten muß allerdings eingeschärft wer­den, daß sie bei erneutem Struma Wachs tum, Frauen v o r al lem auch während einer eventuellen Gravidi tät , frühzeitig zur W i e d e r a u f n a h m e der Schi lddrüsenhor­m o n b e h a n d l u n g k o m m e n . Rezidive e r f o r d e r n bei der K o n t r o l l u n t e r s u c h u n g eine Überprüfung der D i a ­gnose. Bei sogenannten Therapieversagern der Schilddrüsen­h o r m o n b e h a n d l u n g sollte zunächst unter der Schild-drüsenhormonbehandlung m i t H i l f e des T R H - S t i m u -lationstests geprüft w e r d e n , ob die T S H - S e k r e t i o n überhaupt s u p p r i m i e r t ist. Erst w e n n nach 1 - bis 2 jäh-riger sicher T S H - s u p p r i m i e r e n d e r B e h a n d l u n g kein Therapieer fo lg zu verzeichnen ist, oder e in , unter U m ­ständen auch knot iger , Rest verb le ib t , m u ß entschie­den w e r d e n , ob weitergehende diagnostische u n d the­rapeutische M a ß n a h m e n (Punkt ion? , Operat ion?) er­forder l i ch s ind, oder ob gerade in diesen Fällen eine le­benslange D a u e r b e h a n d l u n g m i t einer etwas reduzier­ten Dosis ganz w i e bei der R e z i d i v p r o p h y l a x e nach Strumaresekt ion zur Sicherung des therapeutischen Tei lerfolgs s i n n v o l l ist.

Anhang: Struma neonatorum und kindliche blande Strumen Dies ist n icht der O r t , das Problem der angeborenen oder frühkindlichen Struma m i t H y p o t h y r e o s e , in schweren Fällen auch Kre t in i smus , z .B . a u f der Basis genetisch bedingter Jodfeh lverwer tungen darzustellen (S.501). In den endemischen Jodmangelgebieten der Bundesre­p u b l i k Deutschland (S.497) f indet m a n aber bei N e u ­geborenen Schilddrüsenvergrößerungen des Stadiums I , seltener I I u n d I I I . N a c h einer persönlichen M i t t e i ­l u n g ( H O M O K I , U l m ) ist die regionale Inzidenz der Neugeborenen-Struma v o n 63 auf 1680 Geborenen (1970/71) u m k n a p p die Hälf te zurückgegangen, seit die M ü t t e r z u m Te i l u n d auf f r e i w i l l i g e r Basis i n der Gravidität eine J o d s u b s t i t u t i o n d u r c h die betreuen­den, kooper ierenden Gynäkologen erhal ten . Bei Neugeborenen m i t Struma neonatorum steigen die Thyrox inspiege l postnata l n i c h t ausreichend an, die physiologisch schon h o h e n , basalen TSH-Spiegel fa l ­len n i ch t zeitgerecht ab, u n d die G e s a m t t r i j o d t h y r o -ninspiegel s ind i m Vergle ich zu gesunden Neugebore­nen n o r m a l b z w . erhöht . N a c h den K r i t e r i e n d e r l n - v i -t r o - D i a g n o s t i k (S.509) haben diese Neugeborenen also bereits einen Schi lddrüsenhormonmangel , der über die K o n s t e l l a t i o n der H o r m o n b e f u n d e bei der blanden Struma des Erwachsenen hinausgeht (85, 226) . Eine s t ichprobenart ige Überprüfung der U r i n ­jodausscheidungen solcher Neugeborener ( Z u s a m ­menarbei t m i t S T U B B E , Gött ingen) zeigte, daß diese u m eine Zehnerpotenz niedriger als bei gesunden Neuge­

borenen der gleichen Region liegen: Unter sofort iger J o d s u b s t i t u t i o n b i lden sich die Strumen innerha lb von etwa 9 Tagen zurück (8,4 ± 4,8 Tage) u n d die T S H -Spiegel fal len bereits in e twa 5 Tagen (4,7 ± 3,5 Tage; in den N o r m b e r e i c h zurück (85, 226) . Eine andere U n ­tersuchung zeigte, daß 5 8 % der Neugeborenen m i t ei­ner S truma eine deut l i ch verzögerte röntgenologische Skelettreife , erhöhte T S H - W e r t e u n d verminderte T4-j o d - W e r t e aufwiesen (98) . Es k o m m t also d a r a u f an , bei Neugeborenen-Strumen die Übergänge z u m Schilddrüsenhormonmangel in den ersten Lebenstagen zu erkennen u n d d u r c h eine frühzeitige J o d s u b s t i t u t i o n (208, 209) , z .B . d u r c h Ka-l i u m j o d i d s a l b e oder orale J o d z u f u h r , n icht n u r eine V e r k l e i n e r u n g der Schilddrüse zu erreichen, sondern auch die A u s w i r k u n g e n des per inatalen Schilddrüsen-h o r m o n m a n g e l s auf die R e i f u n g des Zentralnervensy­stems (58) u n d des Skelettsystems (98, 208 , 209) zu v e r h i n d e r n . Außerdem muß m a n sich darüber i m klaren sein, daß das Screening der Neugeborenen auf angeborene H y ­pothyreosen mit te ls r a d i o i m m u n o l o g i s c h e r TSH-Be-s t i m m u n g so lange überhöht häufig posi t ive Befunde bei J o d m a n g e l - K i n d e r n (85) br ingen w i r d , w i e i n der Bundesrepubl ik Deutsch land keine gesetzliche allge­meine K r o p f p r o p h y l a x e m i t j o d i e r t e m Speisesalz durchgesetzt ist, zumindest aber die werdenden M ü t ­ter v o m Beginn der Gravidität an eine Jodsubst i tu t ion erhalten (47) . Bei etwas älteren Kindern u n d j u g e n d l i c h e n w i r d v o n der M e h r z a h l der Pädiater zur Behandlung der b lan­den S t ruma die Therapie m i t Schilddrüsenhormonen e m p f o h l e n . Die speziellen Dosierungsempfehlungen v o n z. B. 7 (ig (9 n m o l ) T h y r o x i n p r o k g Körpergewicht (260) s ind zu berücksichtigen.

Prophylaxe In allen K o n t i n e n t e n der Erde haben viele Staaten er­folgreiche Programme zur vorbeugenden Bekämpfung der endemischen S t ruma realisiert (47 , 220 ) . Die Wel tgesundhei tsorganisa t ion empf ieh l t die Jodpro­p h y l a x e uneingeschränkt für Länder , die eine den Ver­hältnissen i n der Bundesrepubl ik Deutschland ent­sprechende Strumahäufigkei t (S.496) und gleichzei­tige Jodmange ls i tua t ion (S.498) aufweisen. Als dem zivi l i sator ischen E n t w i c k l u n g s s t a n d der Bundesrepu­b l i k Deutsch land angemessen g i l t die K r o p f p r o p h y ­laxe m i t jodiertem Speisesalz (47, 220) . I n den sogenannten Entwicklungsländern w i r d v ie l ­fach zur S t r u m a p r o p h y l a x e die I n j e k t i o n v o n jodier­tem Öl, welches eine D e p o t f u n k t i o n besitzt, eingesetzt (23 , 38 , 4 7 , 52 , 74 , 150, 155, 156, 186, 219 , 220) . In Tasmanien hat man Brot als V e h i k e l für die J o d p r o ­p h y l a x e benutzt (2, 33 , 34 , 2 2 5 , 248) . D i e jodha l t igen Brotsor ten der Vere in igten Staaten (121) s ind dagegen n i c h t als bewußte p r o p h y l a k t i s c h e M i t t e l zu verstehen, der Jodatzusatz (S.499) erfolgte hier aus backtechni ­schen Gründen. I n unseren Nachbar ländern wie der Schweiz (128 , 2 2 2 , 255) u n d Österreich (7) hat das jodier te Speise-

Behandlung der blanden Struma 523

salz zu einer deut l ichen V e r m i n d e r u n g der S t r u m a h ä u ­f igke i t besonders bei den S c h u l k i n d e r n geführt . Bei den österreichischen Rekruten sank die Strumahäu-figkeit auf zuletzt ca. 3 % (STEINER, persönl iche M i t t e i ­l u n g , v g l . 224 ) . Die N o t w e n d i g k e i t der Jodsa lzprophy­laxe w i r d in diesen Ländern auch heute noch vorbe ­hal t los bejaht. Z w a r ist bekannt , daß n i c h t alle S tru­maendemien d u r c h Jodsa lzprophylaxe z u beseitigen s ind (S. 5 0 0 ) ; andererseits könnte die W i r k s a m k e i t der P r o p h y l a x e m i t j o d i e r t e m Speisesalz n o c h verbessert w e r d e n (79) .

Gültige gesetzliche Grundlagen und geeignete jodierte Salze Die V e r o r d n u n g über diätetische Lebensmit te l (Diät­v e r o r d n u n g ) v o m 2 0 . J u n i 1963 (Bundesgesetzblatt I , Seite 4 1 5 ; vierte Änderungsverordnung v o m 14. A p r i l 1975, Bundesgesetzblatt I , Seite 938) e r laubt i n Para­g r a p h 10 die H e r s t e l l u n g u n d den V e r t r i e b v o n jodier ­ten Speisesalzen m i t einem Jodgehalt zwischen 3 u n d 5 M i l l i g r a m m p r o K i l o g r a m m . Folgende jodierte Speise­salze s ind in der Bundesrepubl ik erhält l ich: - Bayerisches Vol lsa lz (gelbe Packung, nur i n Bay­

ern) , - Bad Reichenhaller Jodsalz (nur i n D r o g e r i e n u n d

A p o t h e k e n der Bundesrepubl ik D e u t s c h l a n d ) , - Dura -Vol l sa lz (nur i n B a d e n - W ü r t t e m b e r g ) , - Lüneburger Vol l sa lz . D i e genannten jodier ten Speisesalze müssen zur K r o p f p r o p h y l a x e empfohlen w e r d e n . Leider ist ihre V e r b r e i t u n g völlig unzure ichend. S o w o h l in der Be­völkerung wie auch in der Kol legenschaft bestehen häufig U n k l a r h e i t e n darüber , welche Speisesalze jo­d ier t u n d als solche zur K r o p f v o r b e u g u n g geeignet s ind. Anlaß zu Verwechslungen geben v o r a l lem soge­nannte Meersalze. Es kann u n d soll nichts Negatives über die Qual i tä t dieser Salze als Speisesalze gesagt werden . Es ist aber er forder l i ch d a r a u f h inzuweisen , daß folgende Meersalze auf G r u n d des i n ihnen gemes­senen u n d in M i l l i g r a m m p r o K i l o g r a m m angegebe­nen Jodgehalts (212) nicht zur K r o p f p r o p h y l a x e ge­eignet s ind : - Südsalz

(Dr . R i t ter u n d C o . , Köln) 0,59 (4,65 u m o l / k g ) , - B iomaris (Biomaris-Gesellschaft ,

Bremen) 0,26 (2,05 m n o l / k g ) , - Vol lmeersalz ( N e u f o r m , Hage)

0,24 (1,89 m n o l / k g ) , - Schneekoppe-Meersalz

(Schneekoppe-Reform G m b H ) 0,46 (3 ,62 m n o l / k g ) ,

- Sei (Salz-Co., Bremen) 0 ,31 (2 ,44 ( i m o l / k g ) . Diese Meersalze enthalten also i m M i t t e l n u r k n a p p 10% des nach der gegenwärtig gültigen Diätverord­n i m g zur K r o p f p r o p h y l a x e zulässigen Jodgehalts . N a c h dem heute gültigen gesetzlichen Stand k a n n m a n aber nur empfehlen, die Bemühungen u m die ver­mehrte freiwillige Benützung der obengenannten jo­dierten Speisesalze zu unterstützen!

Leider ist die Stabilität des Jod in den m i t dem zugelas­senen K a l i u m j o d i d jodier ten Speisesalzen unbefr ied i ­gend. Dies zeigte eine Untersuchung der i n der Bundes­r e p u b l i k Deutschland u n d bei einigen europäischen N a c h b a r n erhältlichen jodier ten Speisesalze (79) . Da­her w u r d e be im Gesetzgeber beantragt , entweder die Stabi l i tät v o n m i t K a l i u m j o d i d jodier ten Speisesalzen d u r c h den Zusatz von N a t r i u m t h i o s u l f a t zu verbes­sern oder aber das Speisesalz m i t K a l i u m j o d a t zu jo-dieren. T o x i k o l o g i s c h e Bedenken gegen die V e r w e n ­d u n g v o n K a l i u m j o d a t erübrigen sich w o h l i m H i n ­b l i c k auf die Tatsache, daß i n den USA, aber auch in A u s t r a l i e n (33) , dem B r o t seit mehr als 15 Jahren Jodat in einer M e n g e zugesetzt w i r d , die zu einer mi t t l e ren täglichen al imentären Jodaufnahme von 500 ug (3,9 [Amol) führte (121) . In dem jüngsten umfangreichen Bericht der F o o d and D r u g A d m i n i s t r a t i o n (235) w i r d geschlossen, daß die zur Z e i t vorl iegenden Daten n icht den Schluß zulassen, daß negative A u s w i r k u n g e n die­ser hohen al imentären Jodaufnahme in den Vere in ig­ten Staaten auf die Häufigkeit bes t immter Schilddrü­senerkrankungen w i e H a s h i m o t o - T h y r e o i d i t i s , j o d i n ­duzierte Hyper thyreose , j od induzier te S t ruma u n d St ruma mal igna bestehen. In der Bundesrepublik Deutschland wären folgende Änderungen der gültigen Diätverordnung v o r d r i n g ­l i c h : - A n h e b u n g des zulässigen Jodgehalts, so daß p r o

K o p f u n d T a g etwa 100 j ig (0,8 u.mol) Jod zusätzlich m i t der N a h r u n g a u f g e n o m m e n würden.

- Änderung der D e k l a r i e r u n g s p f l i c h t derar t , daß die vorgeschriebene abschreckende A u f s c h r i f t „ N u r bei ärztlich festgestelltem J o d m a n g e l " entfällt , da die­ser i n der Praxis n i ch t feststellbar ist.

- Zulassung v o n K a l i u m j o d a t - u n d / o d e r N a t r i u m -thiosulfatzusatz .

Es hat n icht an i m m e r wieder neuen Versuchen gefehlt , auch in Deutschland eine gesetzliche allgemeine Jod­sa lzprophylaxe zu schaffen (117) . Die Sektion Schild­drüse der Deutschen Gesellschaft für E n d o k r i n o l o g i e hat v o r k u r z e m empfohlen (215) , auch in Deutschland eine gesetzliche Basis für eine allgemeine Jodprophy­laxe zu schaffen.

Zur Frage des „Jod-Basedow" Abgesehen v o n der verbreiteten Unwissenhei t über den Jodmangel als gewichtigste Ursache der endemi­schen Struma i n der Bundesrepubl ik Deutschland stand u n d steht der besseren V e r b r e i t u n g der jodier ten Speisesalze u n d der Einführung einer gesetzlichen Jod­sa lzprophylaxe vor a l lem die F u r c h t v o r dem soge­nannten , J o d - B a s e d o w " i m Wege. Bedauerlicher­weise werden ja i n der T a t z .B . nach R ö n t g e n k o n -t ras tmi t te luntersuchungen , d . h . bei grammweiser J o d z u f u h r , i m m e r wieder schwere Hyper thyreosen beobachtet (S .314) . D i e wicht ige Frage, ob die Hyperthyreose d u r c h eine Jodsalzprophylaxe häufiger wird, k a n n aber n u r d i f fe ­renziert b e a n t w o r t e t w e r d e n . Betrachten w i r zunächst die Schi lddrüsenüberfunktion v o m T y p des Morbus

524 9 Die blande Struma

Basedow, bei dem bekannt l i ch die ganze Schilddrüse mehr oder weniger gleichmäßig be t ro f fen ist. Es ist eine Erfahrungstatsache, daß man durch Jodmangel einen M o r b u s Basedow nicht verh indern k a n n . Der M o r b u s Basedow t r i t t v ie lmehr i n Jodmangelgebieten vermehr t i n F o r m der sogenannten T . v H y p e r t h y r e o s e auf. Diese ist k l in isch keineswegs gutar t iger , sie hat le­dig l i ch den N a c h t e i l , daß sie d u r c h die L a b o r a t o ­r iumsdiagnost ik schwieriger zu beweisen ist. Für Ba­sedow-Kranke k a n n man prakt isch v o n einem V o r t e i l d u r c h die J o d p r o p h y l a x e sprechen, indem ihre K r a n k ­heit einfacher zu diagnostizieren wäre . Überdies konnte für die Hyper thyreose v o m T y p des M o r b u s Basedow kürzlich d i r e k t gezeigt w e r d e n , daß diese F o r m bei einer S t r u m a p r o p h y l a x e m i t j od ier tem B r o t in Tasmanien n i c h t häufiger w u r d e (2) . Bei dieser F o r m der J o d p r o p h y l a x e nahmen weder die endokr ine O p h t h a l m o p a t h i e (248) noch die N a c h w e i s b a r k e i t v o n schilddrüsenstimulierenden Antikörpern (2) z u . Der zweiten F o r m der Schilddrüsenüberfunktion lie­gen sogenannte a u t o n o m e A d e n o m e zugrunde . H i e r ­bei l iegt i m Falle eines dekompensierten autonomen Adenoms ebenfalls eine sicher behandlungsbedürft ige Schilddrüsenüberfunktion v o r , die bei Jodsalzprophy­laxe, d . h . bei einer zusätzlichen al imentären M e h r a u f ­nahme v o n bis zu 100 u.g (0,8 u.mol) Jod p r o T a g , ledig­l ich etwas eher u n d einfacher diagnost iz iert würde (230) . — Für Patienten m i t kompensierten autonomen Adenomen der Schilddrüse bzw r . m i t den Vors tadien derselben (16, 4 9 , 7 1 , 142, 232) muß m a n dagegen d iskut ieren , ob d u r c h die Jodsalzprophylaxe eine H y ­perthyreose manifest werden k a n n . Z u diesem T h e m a gibt es eine sehr interessante Beobachtungsserie aus Tasmanien (2, 34 , 225 , 248) . M i t jod ier tem B r o t w u r ­den der Bevölkerung zwischen 80 u n d 300 g (0,63—2,36 u m o l ) Jod p r o T a g zusätzlich zugeführt. I m Z u s a m m e n h a n g m i t dieser M a ß n a h m e kam es vor ­übergehend zu einer Z u n a h m e der Hyperthyreoserate in der Bevölkerung v o n etwa 0 ,03% auf m a x i m a l 0 , 1 3 % . Diese Häufigkei tszunahme t ra f ausschließlich Patienten, die älter als 40 Jahre w a r e n , also diejenige Al tersgruppe , in der das autonome A d e n o m häufiger beobachtet w i r d . Für diese G r u p p e muß m a n also an­nehmen, daß v o r h e r noch kompensierte u n d nicht u n ­bedingt behandlungsbedürft ige a u t o n o m e Adenome in eine Hyper thyreose übergeführt w u r d e n . Zugle ich zeigten diese Untersuchungen aber, daß die H y p e r t h y -reosefrequenz auch in dieser Al tersgruppe nach 2 - 3 Jahren in etwa wieder auf diejenige Frequenz zurück­sank (ca. 0 , 0 5 % ) , die m a n vorher , v o r Einführung der J o d p r o p h y l a x e beobachtete (34, 225 , 248) . D a das a u t o n o m e A d e n o m der Schilddrüse in der ganz überwiegenden M e h r z a h l der Fälle eine direkte Folge­krankheit der b landen endemischen Jodmangels t ruma ist, zu deuten etwa i m Sinne einer fehlgeleiteten Anpas-sungshyperplasie ( 4 9 , 1 8 2 ) , w i r d m a n das Problem der a u t o n o m e n A d e n o m e niemals in den G r i f f b e k o m m e n , w e n n man sich n icht e inmal dazu entschließt, d u r c h eine geeignete J o d p r o p h y l a x e die Häufigkeit der b lan­den S t ruma, d . h . also der V o r k r a n k h e i t , zu senken. I n der T a t w u r d e für Neuseeland gezeigt, daß die J o d p r o ­

p h y l a x e zu einem „ V e r s c h w i n d e n " der autonomen A d e n o m e führte (248) . Betrachtet m a n die Frage des „ J o d - B a s e d o w " m i t die­ser Präzision, so erscheint der Schluß berechtigt , daß das geringe passagere H y p e r t h y r e o s e r i s i k o auf der ei­nen Seite d u r c h den anderseitigen Vorteil der Reduk­t i o n der Häufigkei t der b landen endemischen Struma v o n 15% oder mehr in der Bundesrepubl ik auf 3 % oder weniger u m ein Vielfaches aufgewogen würde.

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