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Die notfall- und intensivmedizinische Grundversorgung des Schwerbrandverletzten

H. A. AdAms, P. m. Vogt

Epidemiologie und Versorgungsgrad

Die Epidemiologie der Brandverletzungen ist durch das Überwiegen von Ba gatell ver let­zun gen, eine durch Prä vention (Ar beits schutz, Rauchmelder, verminderter Tabakkonsum usw.) abneh men de In zidenz so wie einen ho hen Anteil von Patienten aus sozialen Rand­gruppen, psy chisch Kran ken und Kindern ge kenn zeichnet [1]. In den USA gingen statio­nä re Auf nah men und To des fälle durch Brand ver letzungen in den Jahren 1971 ­ 1991 um et wa 50 % zu rück [2]. Der An teil an Selbstschä di gungen schwankt international ­ abhän­gig von ethnischen, kul t u rel len, re li giö sen und Gender­Effekten ­ zwischen 0,37 % und 40 % [3]; in Verona lag er von 1984 ­ 1993 bei 4,4 % [4] und in den USA von 1995 ­ 2005 bei 1,95 % [5]. Bei mili tä ri schen Konflikten sind je nach Szenario 10 ­ 30 % der Verwun­deten von Ver bren nungen be trof fen [6, 7], davon sind 20 % als schwer ­ das heißt mit über 20 % ver brannter Körper ober fläche (VKOF) ­ ein zustufen [7].Eine Untersuchung im deutsch spra chigen Raum [8], die zwischen 1991 und 2000 zuletzt et wa 90 % der Spezialbetten für Schwerbrandverletzte in 19 Kliniken er fass te, er brachte für das Jahr 2000 u. a. folgende Ergebnisse:

Es wurden 1.480 Patienten intensivmedizinisch behandelt ­ dies entspricht bis zu •10 % der jährlich in Deutschland zu behandelnden Patienten mit schwereren thermi­schen Ver letzungen [9]. Schwerbrandverletzte machen damit nur einen sehr geringen Anteil aller intensiv medi zi ni sch zu versorgenden Patienten aus; ihre Behandlung ist jedoch mit au ßer or dent lich ho hen Kosten verbunden [10]. Das Verhältnis Männer zu Frauen betrug 72 : 28 (Gesamtzeitraum etwa 70 : 30).•Der Anteil häuslicher Unfälle lag über 50 %, Arbeitsunfälle machten et wa 25 % und •suizidale Handlungen etwa 10 % aus; der Rest verteilte sich auf an dere Ur sachen wie Verkehr oder Verbrechen.Über 70 % der Patienten wurden innerhalb von 4 h und 80 % inner halb von 8 h in •ei nem Brandverletztenzen trum aufgenommen.Pathogenetisch standen bei Erwachsenen die eigentlichen Brandverletzungen im Vor­•der grund, gefolgt von Verbrühungen, Explosionsschäden und Verletzun gen durch elek trischen Strom.Die Gesamtletalität betrug 18,3 % (Gesamtzeitraum 17,5 %).•

Unter Zugrundelegung der genannten Aufnahmezahlen der Spezialkliniken (bei ei nem Er fas sungsgrad von 90 % und 1.480 Patienten = 1.644 Patienten) [8] und der Leis tungs ­ana ly se des Rettungsdienstes 2000/01 [11] (4,4 Millionen Notfalleinsätze, davon 47 % mit Not arzt) liegt die Wahrscheinlichkeit, bei einem Notarzteinsatz auf einen Schwerbrand­ver letz ten zu tref fen, unter 1 ‰. Ein Leitender Notarzt (LNA) wird häufiger mit Brand­ver letz ten kon fron tiert ­ beim Erstautor war dies bei 20 von 82 Einsätzen (= 24 %) der Fall. Insge samt birgt die ge rin ge Erfahrungsdichte ein erhebliches Risiko für Unzuläng­lichkeiten ­ dies so wohl bei der prä kli ni schen als auch bei der klinischen Erst ver sor gung [12]. Andererseits wird der Hand lungsdruck vor allem präklinisch oft überschätzt und ist geringer als bei der Ver sorgung po ly trau matisierter Patienten ­ die Folge schäden der Hit­ze einwirkung sind erst nach meh re ren Stunden voll ausgeprägt, so dass es vor allem auf vo raus schauen des Han deln unter Beach tung der örtlichen Logistik ankommt. Die Feuerwehr Hamburg betreibt die „Zentrale Anlaufstelle für die Vermittlung von Bet­ ten für Schwerbrandverletzte“ (ZA­Schwerbrandverletzte), an die 38 Klini ken an ge­schlos sen sind [10]. Je 18 Kliniken halten Betten für Er wa chsene oder für Kin der vor; in

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zwei Zentren wer den sowohl Kinder als auch Er wach sene behandelt. Ins ge samt ste hen in Deutsch land 183 Bet ten für Schwer brand ver letzte zur Verfü gung; 116 Bet ten sind primär für Erwachsene, 46 Betten primär für Kin der und 21 Bet ten sowohl für Er wachsene als auch für Kinder aus ge wie sen. Damit ist ein adäquater Versor gungs grad ge ge ben.

Pathogenese

Die Schädigung der Haut wird von der Temperatur sowie Dauer und Art der Ein wir kung be stimmt. Hauptursachen für die eigentlichen Brandverletzungen sind:

Flammeneinwirkung, •Verbrühung (oft Kleinkinder in der Neugierphase und Säuglinge),•Explosion oder Verpuffung, •elektrischer Strom. •

Weitere wesentliche Noxen sind das Inhalationstrauma [13], dessen Inzidenz auf 20 ­ 30 % al ler Verbrennungsopfer geschätzt wird, und das Kombinationstrauma:

Das • thermische Inhalationstrauma entsteht durch Einatmung von heißen Gasen mit hit zebe ding ten Schleimhautschäden, die wegen der hohen Wärmeleitfähigkeit der obe ren Atemwege meist auf diesen Bereich be schränkt bleiben und nur selten die tiefen Atemwege erreichen.Das • chemische Inhalationstrauma entsteht durch Einatmung von Brandrauch mit Ruß partikeln und Lun gen reiz stof fen vom Sofort­ oder Latenztyp (z. B. nitrose Gase und Salzsäure) mit Schädigung der oberen und tiefen Atemwege sowie der Al veolen.Darüber hinaus kann es zu einer • Inhalationsvergiftung durch Brandgase wie Koh len­stoff monoxid (CO) und Zyani de (z. B. HCN, Blausäure) kommen.Kombinationstraumen• entstehen bei Verkehrsunfällen oder durch Sprung aus großer Höhe usw.

Die Brandgasinhalation mit Inhalationsvergiftung und Asphyxie ist die Haupttodes ur­sache bei Brän den in ge schlos se nen Räu men.

Pathophysiologie

Allgemeine Pathophysiologie

Ausgedehnte Brandverletzungen sind durch lokale und syste mi sche Stö run gen der Hä mo dy na mik mit trau ma tisch­hypovolämischem Schock und den Verlust der ku ta nen Schran ken funk tion mit gestörter Thermo re gu lation und erhöhter Infek ti ons ge fahr ge kenn zeich net.

Verätzungen mit Säuren und Laugen, großflächige Abschürfungen sowie die to xi sche epider ma le Ne kro ly se (TEN; Lyell­Syndrom) sind der Brandverletzung insbesondere hinsichtlich der kutanen Schranken stö rung verwandt; sie werden ähnlich behandelt, aber hier nicht näher dargestellt.

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Ausmaß der VerbrennungDie Verbrennungstiefe wird wie folgt bewertet (Abb. 1 und Tab. 1):

Grad I ­ Rötung. Auf die Epidermis begrenzt. Juckreiz bis Schmerz.•Grad II a (oberflächlich zweitgradig) ­ Blasen mit rotem Untergrund. Die Dermis ist •nur ge ring betroffen. Starker Schmerz.Grad II b (tief zweitgradig) ­ Blasen mit hellem Untergrund. Die Dermis ist stärker •be trof fen. Starker Schmerz.Grad III (und IV) ­ Gewebe weiß bis verkohlt. Dermis und Anhangsgebilde sind zer­•stört und ggf. tiefe Strukturen be trof fen. Kei n Schmerz.

Abb. 1: Bewertung der Verbrennungstiefe (aus [14]).

Verbrennungsgrad 1. Grad 2. Grad 3. Grad (4. Grad)

2 a ­ oberflächlich 2 b ­ tief

Betroffene Strukturen Epidermis oberflächliche Der­mis

tiefe Dermis komplette Dermis, sub­kutanes Fett, Muskulatur

Aspekt Erythem Erythem, Blasen­bildung (feucht)

Blasenbildung (feucht)

Haut gelb­weißlich bis schwarz, hart, trocken

Sensibilität Juckreiz, Schmerz Schmerz Schmerz kein Schmerz

Nadelstichtest Blutung Blutung variabel keine Blutung

Hautanhangsgebilde fest verankert fest verankert variabel lösen sich ab

Heilung unter asepti­schen Bedingungen

spontan spontan verzögert (längerals 2 ­ 3 Wochen)

verzögert, Ulzerationen

Tab. 1: Verbrennungsgrade und ihre Prognose unter aseptischen Bedingungen (aus [15]).

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Die Ausdehnung der Verbrennung wird mit der Neuner­Regel nach Wallace erfasst (Abb. 2), wobei erstgradige Verbrennungen nicht berücksichtigt werden und für Kinder ei ne modi fi zierte Regel gilt.

Beim Erwachsenen entspricht die gesamte Handfläche, beim Klein kind die Pal mar flä­che 1 % VKOF.

Abb. 2: Bewertung der Verbrennungsausdehnung (aus [14]).

Traumatisch-hypovolämischer SchockDer hypovolämische Schock ist allgemein als Zustand unzureichender Durchblutung vi ta­ler Or gane mit konsekutivem Missverhältnis von Sauerstoff­Angebot und ­Verbrauch infolge in tra va sa len Vo lumenmangels mit kritisch ver min derter kardialer Vorlast definiert [16]. Der trau matisch­hypovol ämi sche Schock bildet eine Unter form und ist durch kri ti­sche Abnah me des zirkulie ren den Plasmavolumens ohne akute Blutung bei gleichzeitiger ausgedehnter Ge webe schä di gung mit Mediatorenfreisetzung gekennzeichnet [16]. Zum Vollbild des insbesondere in der Frühphase des Verbrennungs trau mas von 24 ­ 36 h drohenden traumatisch­hypovolämischen Schocks tragen verschiedene Patho me cha nis­men bei [9, 17, 18, 19]:

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In der zentralen Nekrosezone der tiefen Brandwunde sowie in der umge benden Sta se­•zo ne gehen Erythrozyten und Plasmaeiweiße durch di rek te Koagulation und Gerin­nungs vorgänge verloren.Im unmittelbar betroffenen Areal ist die Kapillarschranke durch direkte Einwirkung •der Noxe und be gleitende Me diatorenfreisetzung gestört; es bildet sich ein lokales Ver bren nungs ödem. Ab etwa 20 % VKOF entwickelt sich beim Erwachsenen ­ neben dem lo kalen ­ • ein ge ne ra li sier tes Ver bren nungsödem auch außerhalb der direkt be trof fe nen Are a le (Abb. 3), das vor al lem nieder mo lekulare Plas ma eiweiße wie Albumin enthält [20, 21]. Ur sa che ist ein media toren in du zier tes Kapil lar leck im Rahmen ei nes SIRS mit konse­ku ti vem Abfall des KOD, was ­ zusammen mit den in den beiden folgenden Punkten be schrie benen systemischen Reaktionen sowie weiteren Pathomechanismen ­ auch als Ver bren nungs krank heit bezeichnet wird [18]. In dieser Phase ist die intra va sale Ver­weil dauer von kolloidalen In fu sions lö sungen ver kürzt und mit dem vermehrten Über­tritt von Makro mo le külen in das In ter sti tium zu rech nen.

Abb. 3: Patient mit generalisiertem Verbrennungsödem.

Der Plas ma­ und Ei weiß ver lust in das In ter stitium ist in den ers ten 8 h nach dem Trau­ma am stärk sten [22]. Das Ödem erreicht nach 12 ­ 18 h das Ma xi mum [22] und nimmt ­ mit zu neh mender Normalisierung der Kapillarpermeabilität 18 ­ 24 h nach dem Trau­ma [19] ­ über 48 ­ 72 h (und auch länger) wieder ab.

Das HZV fällt infolge des Volumenverlustes und durch eine mediatoren indu zier te •Myo karddepression zunächst ab, während die SVR durch traumabedingte Katechol­amin­Freisetzung steigen kann. Ein Teil der Brandverletzten ist da her nor mo­ oder so gar hy per ton, was nicht als Kreislaufstabilität gedeutet wer den darf.Weitere allgemeine Folgen des traumatisch­hypovolämischen Schocks sind Ge rin ­•nungs störungen sowie Hypermetabolismus und tubuläre Nierenschädigung.

Ab 10 % VKOF besteht Schock ge fahr, bei Kindern bereits ab 5 % VKOF.

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Inhalationstrauma Hitze und die Inhaltsstoffe von Brandrauch können die Atem we ge und Alveolen physika­lisch und chemisch schädigen, so dass Plas ma­Transsudat in Al ve olen und Intersti ti um austritt [13]. Nach Erschöpfung der Lymph drainage reichert sich in den Atemwegen schau mi ge Flüs sigkeit an. Ort und Art der Schädigung und damit die Symptome (von leich tem Husten bis zu schwe rer Dys pnoe und Zyanose) hängen von der Wasser lös lich­keit, der Par tikel größe und der Konzentration der Noxe ab, wobei bei Bränden oft meh­rere Noxen freigesetzt werden. Je weniger was ser löslich die Noxe ist, desto tiefer reicht die Schädigung der Atem wege. Initial können nur leichte Beschwerden bestehen, die in der Fol ge ­ ggf. nach symp tom freiem Intervall ­ in einen vital bedrohlichen Zustand über­ge hen, wozu auch syste mi sche Effekte pulmonal freigesetzter Mediatoren beitragen.

Präklinische Versorgung

Erste-Hilfe-Maßnahmen

Die wichtigsten Erste­Hilfe­Maßnahmen beim Brandverletzten sind die Verhinderung ei nes weiteren thermischen Schadens, der Schutz vor Unterkühlung und die Verhin de­rung einer Wund kontamination.

Brennende Personen• werden mit Wasser abge löscht. Ist dies nicht möglich, wer den die Flammen durch eine Feuerlöschdecke, son s ti ge schwer entflammbare De cke oder durch Ausrollen der Person auf dem Boden er stickt. Dabei ist ­ insbesondere bei Strom unfällen ­ auf Ei gensicherung zu ach ten.Zur Minimierung des thermischen Schadens durch Hitzespeicher [9] ­ als schädlich •gel ten Tem pe ra turen > 50 °C ­ werden be trof fene Kleidungs stü cke und Schmuck unverzüglich ent fer nt; fest ver ba ckene Klei dungs teile (Syn the tik) werden um schnit­ten.Eine • anhaltende Küh lung mit Leitungs was ser usw. zum Zweck der Analgesie ist nur bei klein flä chi gen Brandverletzungen bis etwa 1 % VKOF indiziert. Die anhaltende Küh lung groß flächiger Brandver let zun gen (etwa mit Löschwas ser) zur Verminderung des sog. Nach bren nens oder Nachtiefens ist zu unter las sen ­ hier steht vielmehr der Erhalt der Normothermie im Vordergrund [9, 23, 24].Die Kälteanalgesie be ruht weniger auf einer Hitzeab lei tung aus dem Gewebe, in dem sich die Temperatur auch ohne Kältezufuhr rasch norma li siert, sondern mehr auf der veränderten Me dia torenfrei set zung und Schmerz per zep tion im be trof fe nen Are al ­ der Schmerz setzt daher nach Abschluss der Kühlung rasch wieder ein. Anhaltende Kühl­maß nahmen erhöhen jedoch ­ dies insbe son dere bei Pa ti enten in Narkose [25] und bei Kin dern ­ die Gefahr der Hypothermie, zumal nach ini tialer Va so kon strik tion und Been di gung der Kältezufuhr eine reaktive Hyper ämie eintritt [26]. Insgesamt wird die Ödem bildung durch Kühlmaßnahmen nicht wesentlich ver mindert und die Ödemre­sorp tion ver zö gert [27]; das Aufbringen von Eiswürfeln kann ein ver brüh tes Areal zu sätz lich schä di gen [28].Oberflächliche Verätzungen werden ausgiebig mit Wasser gespült und das aus lö sen de •Agens sichergestellt. Jedwede lokale Wundbehandlung ist kontraindiziert. Brandwunden oder Verätzun gen •werden groß flächig mit einem sterilen metall be schich te ten Brand wun den ver band tuch ab gedeckt, das locker fixiert wird. Es sind keine Spe zial verbände erfor der lich, die viel fach nur zur Auskühlung beitragen [9, 23]. Eine Inzision dritt gra di ger Ver bren nun­gen (Escharo tomie) ist präklinisch grundsätzlich nicht indiziert.

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Basisuntersuchung und spezielle Anamnese

Tiefe und Ausdehnung einer Brandverletzung können präklinisch kaum verlässlich bestimmt wer den und werden oft überschätzt.

Eine noch so eindrucksvolle Verbrennung darf nicht dazu verleiten, die gewissen haf te kör per li che Basisuntersuchung des Patienten zu unterlassen [29]. Je nach Unfallhergang kön nen Be gleit ver letzungen vor liegen, die ­ im Gegensatz zum Verbrennungstrauma ­ un mit tel bar le bens be drohlich sein können und vorrangig zu behandeln sind. Daher sind in allen Fäl len die Begleitumstände und der spezielle Traumamechanismus (Brand im Freien oder in ge schlossenen Räumen, Explosion oder Verpuffung, Sturz oder Sprung aus großer Höhe, Ver kehrsunfall mit Fahr zeug ver for mung, Heraus­/Wegschleudern und töd­lichen Verletzun gen anderer Beteiligter usw.) zu be werten, die häufig wert vol le Hin wei se ergeben.

Die körperliche Basisuntersuchung umfasst:Beurteilung des AZ (Bewusstsein, Hautkolorit, Atmung, Atemmuster, Pulskon trol le), •In spektion der Kon junk ti ven (cave petechiale Blutungen bei tho ra kalem Kom pres­sions trau ma) sowie ggf. Prü fung der Kapillarfüllungs zeit.Bei gestörtem Bewusstsein orientierende neurologische Untersuchung mit Beur tei­•lung des Bewusstseins nach der Glasgow Coma Scale (GCS), der extremitätenge­trenn ten mo to ri schen Re aktion (ggf. auf Schmerzreiz) sowie des Pupillenbe fun des.Inspektion von Kopf bis Fuß ­ einschließlich der Rückenpartie ­ zur Erfassung re le ­•van ter Ver let zungen. Selbst kleinste Prell marken können auf schwerwiegende in nere Ver let zungen hinweisen. Palpation von Hals, Thorax und Abdomen zum Ausschluss eines Weich teil em phy sems •und sonstiger Veränderungen.Prüfung des Thorax auf Stabilität sowie seitenvergleichende Auskultation und Perkus­•sion zur Erfassung ei nes Pneumo­ oder Hämatothorax.Palpation des Abdomens zum Nachweis einer ­ seltenen ­ initialen Ab wehr span nung.•Orientierende Prüfung der Stabilität des Beckenringes durch mode ra ten sagit ta len und •la teralen Druck auf die Darmbeinkämme sowie Prüfung der WS und Nie ren la ger auf Klopf schmerz haf tig keit.Patienten mit erhaltenem Bewusstsein sind aufzufordern, die Extremitäten zu be we­•gen; ansonsten werden die Extremitäten palpierend unter sucht und ggf. pas siv durch­be wegt.Schmerzen in der rechten Schulterregion ohne adäquaten lokalen Befund spre chen für •eine Le ber verletzung, während eine Projektion in die linke Schulter für eine Milz ver­let zung spricht (Kehrsches Zeichen).

Darüber hinaus sind bei Brandverletzten insbe son dere fol gende Aspekte zu beachten:Brände oder die Freisetzung ätzender Sub stan zen in ge schlossenen Räumen sind im ­•mer auf ein Inhalations trau ma oder eine Inhalationsvergiftung verdächtig. Wich tige Hin weise sind Gesichtsverbrennungen oder ­verät zun gen, Versen gun gen oder Verät­zun gen der Ge sichts­ und Kopfbe haarung, Ruß spu ren an Zäh nen, Mund höhle und Rachen so wie entsprechende Symptome im Be reich des Hypo pha rynx und des Kehl­kopfs (bei der In tu ba tion). Häufig, aber nicht zwin gend, wird ruß hal tiges Se kret ab ge­hustet oder ab ge saugt. Der pul mo nale Aus kul ta tionsbefund kann in der Früh pha se des Inha la ti ons traumas ­ auch über etwa 24 h ­ noch unauffällig sein. In seltenen Fällen kann eine Verpuffung oder Explosion ein • Barotrauma der Lun ge her beiführen.Viele Brandverletzte leiden unter einer • psychischen Er kran kun g mit Nei gung zur Selbst schädigung, sind drogenabhängig oder weisen andere gravierende Begleiter­kran kun gen wie eine Epilepsie oder eine COPD auf. Durch Fremdanamnese sowie die Feststellung einer Kon taktperson und deren Erreichbarkeit (Rückrufnummer) können

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wert volle Hin weise für die wei tere Behandlung ­ etwa die Fortführung einer vor be ste­hen den Me di kation oder Betreuung ­ ge wonnen werden.

Sicherung der Vitalfunktionen und Herstellung der TransportfähigkeitAtmung ­ A und B nach ATLS®

Wegen der drohenden lokalen und generalisierten Ödembildung soll die Sicherung des Atem wegs bei Brandverletzten voraus schau end ­ aber nicht generell prophylaktisch ­ er fol gen.

Die obligatorische Blitzeinleitung kann ­ je nach AZ ­ mit Midazolam (bis 0,1 mg/kg KG i.v.), Es ke tamin (0,5 ­ 1,0 mg/kg KG i.v.) und Succinylcholin (1,5 mg/kg KG i.v.) erfol­gen. Für die oro tracheale In tu bation ist ­ insbesondere wegen der evtl. Bronchoskopie nach Klinik auf nah me ­ ein möglichst weitlumiger Magill­Tubus zu verwenden. Indikationen zur rechtzeitigen Intubation und Beatmung ­ neben den üblichen Krite ri en wie GCS anhal tend < 9 usw. ­ sind:

Verbrennungen und Verätzungen im Gesichts­ und Mundbereich sowie Anzei chen für •ein Inhalationstrauma mit erwartbarem lokalem Ödem [13].Großflächige Schädigungen auch anderer Körperregionen mit über 20 % VKOF und •erwart barem generalisiertem Ödem.

Bis zum Ausschluss einer CO­ oder Zyanid­Vergiftung (siehe unten) sind die Pa ti en ten zwin gend mit einer FiO2 von 1,0 zu beatmen.

Patienten in Narkose sind ­ vor allem wegen vermehrter Hautperfusion ­ besonders hypo ther mie gefährdet [25]. Daher ist dringend auf suffizienten Wärmeerhalt (Abdek­ken mit Iso lier folie, Auf hei zen des Ret tungsmittels usw.) zu achten.

Kreislauf ­ C nach ATLS®

Zur Abschätzung des Infusionsbedarfs von Brandverletzten sind mehrere For meln gebräuch lich (siehe Abschnitt „Intensivmedizinische Grundversorgung“), deren Anwen­dung wegen der kurzen Rettungszeiten präklinisch jedoch weit ge hend ent behr lich ist. Darüber hinaus wer den die For meln oft nicht korrekt benutzt. Gemäß der Formel nach Baxter [30] ­ ver ein facht an ge geben mit 4 ml x kg KG x % VKOF/24 h, wobei nur zweit­ und dritt gra di ge Schä den in die Be rechnung eingehen ­ er gäbe sich z. B. bei 50 % VKOF und 75 kg KG ein In fu si ons be darf von 7.500 ml in den ers ten 8 h, dem in der Praxis häufig eine deut li che Überinfusion ge gen über steht.

Präklinisch ist grundsätzlich keine vorauseilende Flüssigkeitstherapie erfor der lich ­ für die kur ze präklinische Phase genügt die Orien tie rung an SAP und HR bei einem An­ halts wert für die Flüssigkeitszufuhr von etwa 1.000 ml/h (Kinder 10 ml/kg KG/h). Ein schon präklinisch manifester Schock weist auf eine schwere Begleitverletzung hin.

Zur Flüssigkeitstherapie sind regelmäßig zwei großlumige • peri pher venö se Zu gänge im Bereich der oberen Ex tre mi tä ten oder der V. jugularis externa erforderlich, die bei Be darf eine suf fiziente Flussrate ge währ leis ten. Die Punktion im verbrannten Areal soll nur im Notfall erfolgen. Sofern bei Kindern bis zum 6. LJ die Venenpunktion nach et wa drei Versuchen nicht ge lingt, ist ein intraossärer Zugang indiziert [31, 32]. Die Punk ti on er folgt mit ei ner Spe zial na del ­ ersatzweise einer starken Metall kanüle ­ an der In nen sei te der pro xi malen Tibia am Übergang vom ersten zum zweiten Drittel mit Stich rich tung von der Wachs tums fu ge weg nach distal. Alternativ ist die Punktion oberhalb des In nen knö chels mit proxi maler Stichrichtung möglich. Bei älteren Kin­dern ist die in tra os sä re Punk tion schwie ri ger, aber dennoch mög lich und zu versu­chen.

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Die Flüssigkeitstherapie (siehe Abschnitt „Intensivmedizinische Grundversor gung“) •er folgt vorrangig mit balancierten [33, 34] oder ersatzweise mit sonstigen isotonen Kristalloiden und ­ falls diese un zureichend wirksam sind ­ auch mit künst li chen Kol­loiden [35, 36]. Der Einsatz von hyperosmolaren oder hyperosmolar­hyper on ko tischen Lösungen •wird nicht empfohlen. Wegen der ­ im Vergleich zum hämorrhagischen und traumatisch­hä morrhagischen Schock ­ trägeren Kinetik des traumatisch­hypovolämi­schen Schocks mit entsprechend protrahiertem Infusionsbedarf wird letztlich kein Volumen ein gespart [6, 19], die therapeutische Breite ist gering [37], es drohen Rebound­Phänome [6] mit plötzlicher hämodynamischer Instabilität so wie eine Hypernatriämie und Hy perosmo la ri tät [17].Schwere Begleitverletzungen ­ z. B. nach einem Sprung ­ werden mit künstlichen Kol­•loi den wie bei polytraumatisierten Patienten behandelt [29]; z. B. mit 10 % oder 6 % HES 130/0,4. Im Einzelfall kann hier initial auch eine hyperosmolare oder hyperos­mo lare­hyperonkotische Lösung eingesetzt werden.Der Einsatz von Katecholaminen ist wegen der Reduktion der Hautdurchblutung mit •Pro gression der Ver bren nungsnekrose zu vermeiden. Präklinisch ist ­ als Ultima Ra tio im Sinne einer Reanimation ­ allenfalls die überbrü ckende titrierende Zufuhr von Ad re na lin indiziert.

Analgesie

Bei allen Patienten mit Verbrennungen und Verätzungen usw. ist für eine suffiziente Anal ge sie zu sorgen, ohne dass dazu zwin gend eine Narkoseeinleitung erforderlich ist.

Morphin• wird initial in einer Gesamtdosis von 0,05 ­ 0,1 mg/kg KG titrie rend i.v. in jiziert und die Dosis bei Bedarf erhöht. Die Wirkung hält meh rere Stun den an.Es ketamin• wird in Boli oder kontinuierlich i.v. appliziert. Da die Wirkdauer eines Bolus von 0,125 ­ 0,25 mg/kg KG nur et wa 15 min beträgt, sind ggf. wiederholte Nachin jek tio nen der halben Initialdosis erforderlich. Besser ist die Zufuhr über In fu­sion (Kon zen tration 0,5 mg/ml) oder Sprit zenpumpe (Lösung mit 25 mg/ml). Der Do sis bereich be trägt 0,3 ­ 0,5 mg/kg KG/h, wobei die Spon tan atmung re gel mä ßig erhal ten bleibt. Eine zusätzliche titrierende Sedierung mit • Midazolam (Boli von 1 ­ 2 mg; ini tiale Ge samt dosis je nach AZ etwa 0,05 ­ 0,2 mg/kg KG) ist wertvoll. Ziel ist der schla fend­weck bare Pa tient.

Maßnahmen bei Verdacht auf Inhalationstrauma und ­vergiftung

Die spezielle Therapie eines chemischen Inhalationstraumas infolge Einatmung von Lun gen reiz stof fen ist problematisch und das Evidenzniveau ist gering.

Die • prophylaktische Wirksamkeit des zur antientzündlichen Akuttherapie nach Rauch­gas ex position (bei chemischem Inhalationstrauma) zu gelassenen Beclometason­Spray [38] ist fraglich. Der unkritische prophylaktische Einsatz von inhalativen oder intrave­nö sen Glukokor ti koiden ist ­ auch we gen der inhärent immunsuppressiven Wirkung [39] ­ abzulehnen [9, 13, 23, 24].Bei • manifester klinischer Symptomatik mit Dyspnoe und Bronchospasmus erfolgt zunächst die Inhalation von β2­Mi me ti ka wie Fenoterol (z. B. Bero tec® N 100 µg Dosier­Aerosol; Er wachsene bis 4 Hübe zu 100 µg); sie können auch ver ne belt und übereineSauerstoff-Maskezugeführtwerden.BeiErfolglosigkeitwirdeinβ2­Mi me­ti kum wie Re pro terol (Bronchospasmin® In jek ti ons lösung) langsam i.v. inji ziert (Er wach se ne 90 µg). Additiv kann Theo phyllin (z. B. Bronchoparat®; Initialdosis 5 mg/kg KG) ein ge setzt wer den; bei Patien ten un ter Dauermedikation ist die Dosis

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we gen der gerin gen the ra peu ti schen Breite auf 2 ­ 3 mg/kg KG zu redu zieren. Gluko­kortikoide sind insbesondere bei schwerem Bronchospasmus ­ in Er gän zung zu β2­Mimetika ­ indiziert. Die i.v.­Zu fuhr ist der In ha la tion vor zu zie hen und er reicht auch bereits geschädigte Areale. Es wer den z. B. 250 mg Pred niso lon (Solu­Decor­tin® H) zur Entzün dungs hem mung i.v. in ji ziert; der Effekt tritt je doch erst mit deutli­cher Latenz (etwa 1 h) ein. Ultima Ra tio ist die frak tio nierte i.v.­Zufuhr von Adrenalin (Suprarenin®) in Boli von 50 µg, um neben der Bron cho dilata tion eine Vasokonstrik­tion mit Ab schwel lung der Schleimhäute zu er zwin gen.

Nach gesicherter Brandrauchexposition ist grundsätzlich eine klinische Über wa chung in di ziert. Bei schwerer Hypoxie sind die Intubation und Beatmung mit einer FiO2 von 1,0 und mo de ra tem PEEP (5 ­ 10 mbar) erforderlich.

Auch die spezielle Therapie einer syste mi schen Inhalationsvergiftung durch Brandgase wie CO oder Zyanid ist problematisch und das Evidenzniveau ist eben falls gering.

Im Vordergrund der Therapie der • CO-Vergiftung steht die Sicherung der Vi talfunk tio­nen und die Zufuhr von Sauerstoff (bei Beatmung stets FiO2 1,0). Zur Messung der psaO2 sind nur Pulsoxymeter mit Acht­Wel len län gen­Ab sorptionstechnologie geeig­net (siehe Abschnitt „Überwachung“). Die Halbwertszeit für COHb liegt unter nor mo­barer Zu fuhr von 100 % O2 bei 75 min [40]. Die Indikation zur hyperbaren Oxygenie­rung (HBO­Therapie) ist vor nehmlich im Rah men der stationären Behandlung sowie unter Be achtung der lokalen Logistik [9] und klinisch zu stellen; sie wird ­ un abhängig von der Konzentration des COHb ­ ins beson dere für anhaltend bewusstlose oder anderweitig neu rolo gisch auf fällige Patienten sowie Schwan gere gesehen [41]. Die Er geb nis se werden je doch nicht einheitlich beurteilt ­ in kontrollierten Studien wurde so wohl über eine Ver schlech terung der neurologischen Ergebnisse [42] als auch über ei ne redu zierte Rate an kog ni tiver Dysfunktion [43] berichtet.Eine • inhalative Blausäure-Vergiftung ist präklinisch nicht sicher zu diagnostizieren; da rü ber hinaus ist bei Einwirkung von Brandrauch stets mit ei ner Mischintoxikation unter Ein schluss von CO (und damit von COHb) zu rechnen. Die pro ba to ri sche The­rapie mit dem MetHb­Bildner 4­Dimethylaminophenol (4­DMAP) ist kontraindiziert, weil der Sau er stoff­Transport durch das entste hen de MetHb weiter ­ und ggf. vital bedroh lich ­ be ein trächtigt wür de [9, 13, 44]. Dies trifft für den Ko balt­Kom plex­bildner Hy dro xo coba la min (Cyanokit®; Erwachsene 5 g i.v.) nicht zu. Dem Einsatz ste hen je doch der hohe Preis und das Ar gu ment entgegen, dass die Vitalfunktionen eines lebend ange trof fe nen oder er folg reich reanimierten Patienten regelmäßig durch Beat mung mit ei ner FiO2 von 1,0 ge sichert werden kön nen [13].

ÜberwachungDie technische Basisüberwachung des Brandverletzten umfasst:

Engmaschige os zil lo me trische oder ersatz wei se auskultatorische • Blutdruckmessung; die orientieren de pal pa torische Bestimmung des SAP ist ein Notbehelf.Kontinuierliche • EKG-Ableitung zur Beurtei lung des Herzrhyth mus.Bestimmung der HR ­ möglichst durch Auszählung der mechanischen Ak tio nen (Puls­•oxy meter) ­ sowie begleitend der elektrischen Herzaktionen (EKG).Bestimmung der psaO• 2mittelsPulsoxymetrie(Normalwert≥96%).BeieinerpsaO2 < 90 % (entsprechend ei nem paO2 von etwa 60 mm Hg) ist unver züg lich die FiO2 zu er höhen.

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Bei Patienten mit Inhalationstrauma ist die psaO2 nur bei Verwendung von Geräten mit Acht-Wel len län gen-Ab sorptionstechnologie (mit simultaner Bestimmung von O2Hb, COHb und ggf. MetHb) verwertbar. Puls oxy me ter mit Zwei-Wellenlängen-Absorp-tionstechnologie kön nen die Ab sorp tions spek tren der nicht am Sauerstoff­Transport beteiligten Dys hä mo glo bine COHb und MetHb nicht vom O2Hb unterscheiden und werten sie als oxy ge nier tes Hb.

Bei beatmeten Patienten Überwachung des petCO• 2 mittels Kapnometrie/-gra phie, die je doch die spätere arterielle BGA nicht ersetzen kann. Nur bei ungestörter Ven ti la tion und Per fu sion der Lun ge ist bei einem petCO2 von 35 ­ 40 mm Hg von Nor mo­ventilation aus zu ge hen.

Auswahl der Zielklinik

Patienten mit Kombinationstrauma werden in die nächste geignete Klinik transpor­tiert.

Ge mäß der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin [45] sind fol ­gen de Pa ti enten mit thermischen oder chemischen Verletzungen in ein Brand ver letz ten­zen trum zu ver legen:

Patienten mit Verbrennungen an Gesicht, Hals, Händen, Füßen, Anogenitalre gi on, •Ach selhöhlen, Bereichen über großen Gelenken oder sonstiger kom pli zier ter Lo ka li­sa tion, Patienten ab 15 % VKOF zweitgradig,•Patienten ab 10 % VKOF drittgradig,•Patienten mit mechanischen Begleitverletzungen,•Patienten mit Inhalationstrauma,•Patienten mit (relevanten) Vorerkrankungen oder einem Alter unter 8 bzw. über 60 •Jah ren,Patienten mit elektrischen Verletzungen.•

Der direkte Transport von der Unfallstelle in ein Brand ver letztenzentrum ist nur bei ge ringer Ent fernung und nach vorheriger Anmeldung indiziert. An sonsten werden die Patienten zur Erst versorgung in ein nahe gelegenes Akut krankenhaus gebracht und von dort koordiniert ­ lageabhängig bodengebunden oder im Lufttransport ­ in ein Brandver­letz tenzentrum ver legt. Die Bet ten vergabe erfolgt über die „Zentrale Anlauf stel le für die Vermittlung von Bet ten für Schwer brand verletzte“ (ZA­Schwerbrandverletzte) bei der Feuerwehr Hamburg, Te le fon (040) 42851­3998 oder ­3999.

Klinische Erstversorgung im Brandverletztenzentrum

Die Übergabe des Brandverletzten erfolgt nur bei isolierter Brandverletzung im sog. Auf nah me bad, einem auf etwa 35 °C vorgeheizten Übernah me­ und Erstbehandlungs­raum. Patien ten mit Kombinationstrauma werden dagegen im Schockraum der Klinik über ge ben und zu nächst traumatologisch abge klärt ­ die chi rur gische Notfallversorgung ist stets zeit kritischer als die Ver sor gung der Brandverletzungen und hat damit Vor­rang.

Die korrekte mündliche und schriftliche Übergabe des Patienten durch den Notarzt ist ­ wie beim polytraumatisierten Patienten [29] ­ von un schätzbarer Be deu tung, wobei das Not arzt pro to koll auch nach der Übergabe vervoll stän digt oder erstellt werden kann. Der Notarzt in formiert die übernehmenden Fachärzte für Chir urgie und Anäs the sie gleich zei­tig und nicht ge trennt. Ein Arzt des Notfallteams bleibt beim Pa tienten und sichert die

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Kon ti nuität. In for ma tions ver luste und Fehlinfor ma tio nen neh men mit der Anzahl der Über­ und Wei tergaben zu („stille Post“). Alle diagnostischen und the ra peu tischen Aspek­te sind mög lichst zeitnah gewissenhaft zu dokumentieren.

Zur Übergabe durch den Notarzt gehören ins be sondere:Vermutlicher Unfallzeitpunkt sowie rettungsdienstliche Einsatzdaten.•Unfallanamnese und ­mechanismus mit möglichst präzisen Angaben zur Art der •Hitze­ und Ge walt einwirkung.Initiale Befunde mit besonderer Berücksichtigung des neurologischen Status und von •Schmerzlokalisationen vor Einleitung einer Analgesie oder Anästhesie.Vorläufige Diagnosen, wobei es auf die Hauptdiagnosen ankommt und leich tere Ver­•letzungen zunächst nicht relevant sind. Therapiemaßnahmen und deren Erfolg ­ dabei sind die Kreislaufparameter zusammen •mit dem gleichzeitigen Volumenbedarf zu bewerten.Informationen zur Vorgeschichte (Psychose, Sub stanz missbrauch) und Sozial anam ne­•se des Patienten, möglichst mit Angabe eines Ansprechpartners mit Rück ruf num mer.

Es folgt die eingehende körperliche Basisuntersuchung (siehe oben) des Patienten durch die aufnehmenden Ärzte, wozu der Patient nunmehr vollständig zu entkleiden und insbeson dere auf Strommarken zu achten ist. Die Tubuslage ist unverzüglich durch seiten­ver glei chende Inspek tion und Auskultation (Epigastrium und Tho raxflanken) zu kontrol­lieren; dies ist nach jeder Umlagerung zu wie derholen. Ge fäß zu gän ge sind auf korrekte Lage ­ insbesondere Rück läufigkeit ­ zu kontrollieren. Es ist un ver züglich mit einem Über wa chungs- bzw. Anäs the sie protokoll zu be gin nen, auf dem zumindest SAP, DAP, HR und psaO2 zum Zeitpunkt der Über nah me zu mar kie ren sind. Bei Patienten mit Verdacht auf SHT sind der Pu pil len be fund und die extremitätengetrennte motorische Re ak tion zu erfas sen.

Weitere wichtige klinische Erstmaßnahmen sind: Anlage eines Mehrlumen­ZVK (meist fünflumig) ­ wobei min des tens ein Lu men eine •ho he Fluss rate ermöglichen soll (12 oder 14 G) ­ und Bestimmung des CVP, der ins­be sondere im Ver lauf wert volle Informa tio nen über den Vo lu men status und die rechts­ven tri kuläre Vorlast und Compliance lie fert. Wiederholte Bestimmung der zentralvenösen sO• 2 (Normalwert 70 ­ 75 %) zur globa­len Bewertung der Sauerstoff­Extraktion in der End strom bahn. Anlage einer invasiven arteriellen Druckmessung zur Schlag­zu­Schlag­Über wa­•chung des Kreis laufs und arteriellen BGA ­ at mungsabhängige Schwankungen der arteriellen Druck kur ve weisen auf einen Volumen man gel hin.Anlage eines Blasenkatheters mit Temperaturfühler zur Messung der Urinproduktion •und der Kör perkerntemperatur (KKT).Bestimmung des Körpergewichts.•Überprüfung bzw. Auffrischung des Tetanus­Impfschutzes.•Verhinderung der Auskühlung durch Erhöhung der Raumtemperatur, konsequentes •Ab decken mit Iso lier folie, Verwendung von konvektiven Luftwärmedecken und Er wär mung von Infusionen [46].

Der ZVK ist möglichst in die obere Hohlvene zu platzieren; anderenfalls ist keine vali­de Mes sung des CVP und der zentralvenösen sO2 möglich. Auch bei ho hem Handlungs­druck ist auf die Einhaltung der hygienischen Grundregeln zu ach ten ­ Brand verletzte sind potentiell im munge schwächt und dür fen keiner vermeidbaren zusätz li chen An ti­genlast ausgesetzt wer den. Schon während der Erstversorgung ist eine Stundendiurese von mindestens 0,5 ml/kg KG an zustreben. Eine Auskühlung des Patienten ist zwin­gend zu vermeiden; die kritische Grenze der KKT ­ insbesondere in Bezug auf die Ge rinnungsfunktion ­ liegt bei < 35 °C [47].

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Danach wird der Patient in einer spe zi el len Be handlungswanne mit warmem Wasser, des­in fi zierender Seifenlösung und Bürste subtil gerei nigt und rasiert. Brandblasen werden mit Schere und Pinzette abgetragen. Tiefe und Aus deh nung der Ver bren nung werden genau er fasst und do kumentiert und die Wunden steril abgedeckt. Bei Be darf wird der Verbren nungs schorf (Eschar) durch Einschnitte ent las tet ­ die Escharotomie ist insbe son­dere im Be reich der Extremitäten (zur Sicherung der Per fusion), des Thorax (zur Vermin­derung der Tho rax ri gi diät) und des Abdomens (zur Verrin ge rung des intraabdominellen Drucks) indi ziert. Bei Ver dacht auf In ha lations trauma er folgt eine initiale Bronchoskopie zur Bewertung der Atem wegs schädigung, zur Ab sau gung von Ruß usw. und zur Gewin­nung von Ausgangs ma terial für die mi kro bio lo gische Diagnostik. Dem glei chen Ziel dienen Abstriche von Wun den, Nase, Mund und Leistenregion usw.

Möglichst früh wird Blut für die notwendigen Laboruntersuchungen entnommen:Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe.•Bestimmung des • Hkt und der Hb-Konzentration. Diese Parameter dienen beim Brand­ver letzten ohne relevanten Blutverlust vor allem zur Abschätzung des In fusionsbedarfs ­ ein An stieg von Hkt oder Hb­Konzentration belegt eine Hämokonzentration und damit eine in suf fi zien te Flüssigkeitszufuhr. Bei einem Kom bi nationstrauma dient die Hb­Kon zen tration darüber hinaus der Abschätzung des Blut ver lustes. Arterielle BGA zur Beurteilung der pulmonalen Gasaustausch funk tion und des Säure­•Basen­Haushalts. Gemes se ne Para me ter sind pH, pO2, pCO2, sO2 und die Hb­Kon zen­tration. Der er rechnete BE ist ein In di kator des Schock zu stands und des The ra pie er­fol gs [48, 49]. Ein persistierendes Basen defizit von mehr als 6 mmol/l (z. B. BE ­ 9 mmol/l) belegt eine un zu rei chende Ge we be per fu sion und/oder eine schwere Störung der Leberfunktion mit kon se kutiv er höhter Mor talität [50].Bestimmung der Plasma­Elektrolyte (Na, K, Ca, Cl) zum Ausschluss relevanter Stö­•run gen wie einer Hypokaliämie. Bestimmung der • Blutzucker-Konzentration zum Ausschluss einer Hypo­ oder schwe­ren Hy per glykämie. Bestimmung des • Gerinnungsstatus (Throm bo zy ten­Zahl, Quick­Wert bzw. INR, PTT, AT III, Fibrinogen, ggf. Thrombelastographie) zur Erfassung einer möglichst frühen Aus gangs konstellation.Bestimmung der • Laktat-Konzentration im Plasma (Normalwert 1,5 ± 0,5 mmol/l) zur Abschätzung der Störung der Mi krozirkulation mit Gewebehypoxie, anaerober Gly­ko lyse und Freisetzung von Milch säure. Eine über 6 ­ 12 h persistierende Er hö hung der Laktat­Konzentration > 5 mmol/l (mit korrespondierendem Basendefizit > 5 mmol/l) be legt eine insuf fi zi ente Ge we be perfu sion und/oder schwere Stö rung der Le ber funktion mit kon se kutiv er höh ter Mortalität. Bei schwer ge stör ter Ge we be­perfusion kann ini tial ei ne normale Konzentration vorliegen, ehe in der Re per fu sions­pha se pa tho lo gi sche Werte auftreten. Bestimmung der • CK und CK-MB im Plasma zur Beurteilung des Muskelschadens.Bestimmung weiterer organspezifischer Plasma­Parameter wie GPT (ALT), Kreatinin, •Iso­Amylase, Lipase und Tro po nin.Bestimmung der Blutalkohol­Konzentration, Drogenscreening, Hepatitis­ und HIV­•Se ro logie.

Die reibungslose Zusammenar beit im Team trägt wesentlich zum Be hand lungs erfolg bei; kla re Absprachen sowie enge und kollegiale Zu sam men ar beit sind unver zicht bar. Ein Team ko or dinator sorgt für den reibungs lo sen Ab lauf; er darf den Pa ti en ten nicht ver las sen und si chert die Kon tinuität.

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Intensivmedizinische Grundversorgung

Allgemeine Aspekte

Einschätzung der PrognoseTobiasen et al. [51] ha ben im Jahr 1982 unter Auswertung von insgesamt 1.352 Patienten den „Abbreviated Burn Se verity In dex“ (ABSI) entwickelt und validiert. In die Bewer­tung gehen Ge schlecht (Männer 0, Frauen 1 Punkt), Alter (1 ­ 5 Punkte), ein Inha la ti ons­ trau ma (1 Punkt), eine dritt gradige Verbrennung (1 Punkt) und die VKOF (1 ­ 10 Punkte) ein. Als schwer lebens be droh lich (Überlebenswahrscheinlichkeit 50 ­ 70 %) wurde ein Wert von 8 ­ 9 Punk ten ermittelt. Andere Autoren betonten die Bedeutung von Alkohol­ und Nikotin­Abusus, vorbe ste hen den kardialen und neurologischen Befunden [52] sowie von pulmonalen, re nalen und endokrinologischen Vorerkrankungen [53]. Der ABSI wird unverändert benutzt; sei ne Bedeutung beruht jedoch nicht auf den ­ nur zeitbedingt gülti­gen und durch ver bes ser te thera peu tische Möglichkeiten veränderten ­ absoluten Werten der Über le bens wahrschein lichkeit, sondern auf der Identifizierung der führenden Risiko­faktoren. In der Gesamt schau sind dies VKOF, Alter und Inhalationstrauma [54], während eine Selbst schä digung das Ri si ko nicht erhöht [5].

Die sichere Einschätzung der Prognose ist nur selten möglich ­ neben der VKOF (zweit­ und höhergradig) gehen zahlreiche weitere Faktoren wie Alter, Inhalations­ oder Kom­binations trau ma sowie einschlägige Vorerkrankungen (COPD, koronare Herzkrankheit, verminderte Im mun kom petenz usw.) in die Be wer tung ein.

Wesentliche Risiken und allgemeines VorgehenDer intensivmedizinische Verlauf des Schwerbrandverletzten erscheint in seinen Grund­zü gen zunächst vorhersehbar und entspricht ­ stark vereinfacht ­ einem im Zeitraffer ablaufen den Sepsisgeschehen. Auf diesen grundsätzlichen Verlauf wirken jedoch immer wieder gra vierende zusätzliche Noxen und Einflüsse ein. Dazu zählen insbesondere:

Die durch lokale und generalisierte Ödeme erschwerte Atemwegssicherung mit der •Ge fahr der Asphyxie,eine instabile Kreislaufsituation mit einem innerhalb weniger Stunden stark wech seln­•den Infusionsbedarf,wiederholte ausgedehnte und zeitaufwändige chirurgische Versorgungen mit erheb li­•chen Risiken für Kreislauf und Temperaturerhalt (daher Aufheizen von Intensivbox und OP),jederzeit drohende septische Einschwemmung über die verletzte Haut oder Katheter •usw.

Diese Situation erfordert größte Aufmerksamkeit sowie hohe personelle Präsenz und Kon stanz. Die therapeutischen Entscheidungen beruhen vielfach auf Erfahrung; das Evi­denz ni veau ist nur gering. Insgesamt orientiert sich das Vorgehen ­ bei allen Abweichun­gen im Ein zel fall ­ jedoch grundsätzlich an den gültigen Leitlinien zur Therapie der Sepsis [55, 56].

Die gewissenhafte tägliche körperliche Untersuchung des Patienten von Kopf bis Fuß, die sorgfältige Auswer tung aller tech ni schen Befun de, das kritische Überdenken der Medikation sowie der Notwen dig keit und Liegezeit von Gefäßzugängen und anderen invasiven Maß nah men (was kann weg gelas sen oder entfernt werden?) und die Festle­gung von Tageszielen ­ in einer ge mein sa men Visite des ärztlichen und Pflegedienstes ­ sind unver zicht bar (Abb. 4).

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Analgesie und Analgosedierung Die Basisanalgesie des Brandverletzten erfolgt regelmäßig mit Nicht­Opioiden wie Ibu­profen und Metamizol oder Paracetamol. Der weitere Analgetikabedarf wird durch bedarfsge rechte Bolusgaben von Opioiden wie Piritramid (Erwachsene 0,375 ­ 15 mg i.v.) abgedeckt, bei kur zen schmerzhaften Ein grif fen wie Verbandwechseln ggf. unter stützt durch die titrierende In fu sion von Remifentanil.

Die Analgosedierung des beatmeten Schwerbrandverletzten erfolgt vorwiegend mit Es ke ta min als analgetischer und Midazolam als sedierender Komponente.

Medizinische Hochschule Hannover Stand 01.01.2009 Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Schwerbrandverletztenzentrum Niedersachsen

Untersuchungsmemo und -befund Name: Alter: AZ und Bewusstsein KG: ● Temperatur °C ● Pupillen

● Meningismus � nein � ja ● Motorik

● Analgosedierung mg/h mg/h (mg/h) ⎜RSS: Lunge, Gasaustausch, BGA und Basislabor ● Auskultation, Perkussion ● Rö-Thorax (NNH ?)

● Lagerung ? ● Broncho-/Sekretolytika (Ambroxol) ?

● Beatmung: Muster ⎜FiO2 (< 0,6) ⎜PEEP (5-10/-20 mbar) ⎜I : E (1:2) ⎜AF (< 35/min)

TV ml (5-7 ml/kg Idealgewicht) ⎜AMV l ⎜Pmax (< 35 mbar) ⎜Druckunterstützung mbar

● BGA usw.: pO2 ⎜pCO2 mm Hg ⎜pH ⎜BE mmol/l ⎜Hb g/dl ⎜Laktat ⎜Na ⎜K ⎜Cl ⎜Ca mmol/l Kreislauf und Gerinnung ● Hautturgor, Schleimhäute, Halsvenen ? ● Volumenmangelkurve ? Autotransfusion ?

● EKG, Rhythmus, Herztöne, Troponin ● SAP MAP DAP CVP mm Hg ⎜HR /min

● Katecholamine: Noradrenalin µg/min ⎜Dobutamin µg/kg KG/min (< 15) ⎜Adrenalin µg/min

● Erweiterte Hämodynamik: CI l/min/kg (3-5) ⎜SVRI (1200-2000 dyn x s x cm-5/m2) ⎜SVV % (< 10)

ELWI ml/kg/m2 (3-7) ⎜ITBI ml/m2 (850 - 1000) ⎜Laktat mmol/l (1,5±0,5) ⎜svO2 % (70-75)

● Echokardiographie ? ● Methylenblau ? Vasopressin ?

● Gerinnung: Quick % ⎜PTT s ⎜Heparin IE/h ⎜Thrombozyten /µl ⎜HIT ? Abdomen ● Palpation, Auskultation ● Ernährung enteral ? Letzter Stuhlgang Tage

● Amylase / Lipase ? ● Sonographie Gallenblase usw. ? Niere und Leber ● Diurese, Urin-Konzentration ? ● Nierenlager klopfschmerzhaft ?

● Laborblock Niere ? ● Laborblock Leber ? Stoffwechsel, Endokrinium, Immunsystem ● Blutzucker eingestellt ? ● Spurenelemente und Vitamine zugeführt ?

● Hydrocortison indiziert ? ● Hypo-/Hyperthyreose ausgeschlossen ?

● Leukozyten ? Verlauf ? ● CRP, PCT, Candida-Titer ? Verlauf ?

● Antibiose/Mikrobiologie: Medikamente (Dosis, Tag)

● Liegedauer ZVK / Arterie / Drainagen ? ● Was kann entfernt oder gestrichen werden ? Bewertung - Ziele - Aufgaben

Datum, Uhrzeit, Unterschrift

Ramsay-Sedation-Scale (RSS) - Zielwert 3 oder 4 (BMJ 1974; 2: 656-659): 1 = ängstlich, agitiert, unruhig; 2 = kooperativ, orientiert, ruhig; 3 = wach, reagiert nur auf Aufforderung; 4 = schlafend, prompte Reaktion auf Berührung oder laute Ansprache; 5 = schlafend, träge Reaktion auf Berührung oder laute Ansprache; 6 = keine Reaktion auf Berührung oder laute Ansprache

Abb. 4: Untersuchungsmemo und ­befund zur täglichen Basisevaluierung eines Intensivpatienten.

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Esketamin (erwünschter Dosisbereich beim Erwachsenen 25 ­ 125 mg/h) wirkt durch •eine zentral ver mittelte Freisetzung von Noradrenalin und Adrenalin mit Hemmung der Wiederaufnahme sym pa tho mi metisch und zusätzlich broncholytisch (Literatur bei [57]) sowie zusammen mit Midazolam katecholaminsparend [58]. Darüber hinaus wird die Mo to rik des Magen­Darm­Trakts im Vergleich mit Opioiden weniger beein­trächtigt [59, 60].Als alternative oder zusätzliche analgetische Komponente wird ­ soweit Kreis lauf­•situa tion und Magen­Darm­Motorik dies zulassen ­ Fentanyl benutzt (er wünsch ter Do sis be reich beim Erwachsenen 0,1 ­ 1,0 mg/h).Die schlechte Steuerbarkeit von • Midazolam (erwünschter Dosisbereich beim Erwach­se nen 2,5 ­ 25 mg/h) erfordert eine möglichst geringe, bedarfsadaptierte Basisinfusion ­ sofern nicht besser die Bolusgabe erfolgt ­ und den rechtzeitigen Übergang auf Pro­po fol. Die Verwendung von Propofol wird durch die sympatholytische Wirkung mit ver min­•der ter Nor adrenalin­Freisetzung [61, 62] und einschlägige Vorgaben ­ Einsatz erst ab dem 17. LJ, Maximaldosis 4 mg/kg KG/h, Anwendung nur bis zu 7 Tagen [63] ­ be grenzt. Clonidin (erwünschter Dosisbereich beim Erwach se nen 0,075 ­ 0,45 mg/h) wird •wegen der blutdrucksenkenden und insgesamt schwachen sedierenden Wirkung vor al lem in der Entwöhnungsphase benutzt.Die Zufuhr der volatilen Anästhetika • Isofluran oder Sevofluran über einen Spe zial ver­dampfer im Beatmungssystem ist eine zusätzliche Option ­ der exzellenten Steu er bar­keit (pulmonale Elimination) und broncholytischen Wirkung stehen jedoch die ne ga­ti ven Kreis laufeffekte, hier insbesondere der Abfall der SVR, entgegen.Für kurze schmerzhafte Maßnahmen wie Verbandwechsel wird die An al gesie durch •Remifentanil verstärkt. Ggf. werden zusätzlich auch Neuroleptika wie Haloperidol eingesetzt.•Der Einsatz von Etomidat zur Analgosedierung, aber auch zu allen anderen Maß nah­•men wie einer Kardioversion, ist strikt kontraindiziert. Bereits die einmalige Gabe von Eto midat erhöht durch Suppression der Cortisol­Synthese in der Nebennierenrinde die Letalität von Erwachsenen [39] und Kin dern [64] im septischen Schock.

Die Dosierung der einzelnen Medikamente schwankt je nach Patient stark und macht häufig die Kombination mehrerer analgetischer und sedierender Komponenten erfor­derlich. Das Idealziel der Analgosedierung ist der schlafend­weckbare Patient ­ auch wenn dieses Ziel oft nicht zu erreichen ist, muss eine zu tiefe Analgosedierung mit fehlender neurologi scher Be ur teilbarkeit des Patienten nach Kräften vermieden werden. Durch tiefe Analgosedie rung wird die Mortalität im Vergleich zu einem angepassten Vorgehen er höht [65].

Atemweg und BeatmungAtemwegDie generalisierte Ödembildung des Schwerbrandverletzten (Abb. 3) ermöglicht nur in der Initi alphase noch eine Laryngoskopie, so dass ein einmal platzierter Endotrachealtu­bus si cher fi xiert und die Lage sorgfältig überwacht werden muss ­ Reintubation oder Tu bus wech sel sind in den ersten Tagen kaum möglich. Auch aus diesem Grund ist es wichtig, schon bei der Erstversorgung einen möglichst weitlumigen Tubus mit günstigem Verhältnis von In nen­ zu Außendurchmesser ­ und keinen Spiraltubus ­ zu verwenden, um etwaige Broncho sko pien nicht unnötig zu erschweren.

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Im Interesse einer optimalen Atemwegssicherung wird die Indikation zur Tracheotomie bei Schwerbrandverletzten weit gestellt und bei absehbar protrahierter Beatmung schon in den ersten Tagen ein plastisches Tracheostoma mit Vernähung von Haut und Trachea angelegt,

Neben dem Aspekt der optimalen Atemwegssicherung, die beim Schwerbrandverletzten im Vordergrund steht, geht die Frühtracheotomie im allge mei nen intensivmedizinischen Patien tengut nicht mit einer Senkung der Le talität oder des Pneumonierisikos ein her; die Beat mungs dauer wird jedoch sig ni fikant ver kürzt [66].

BeatmungDie Beatmung orientiert sich am Vorgehen bei akutem Lungenversagen [56, 67, 68]:

Allgemeine Ziele sind Normoventilation mit suffizienter Oxygenierung (paO• 2 etwa 80 ­ 100 mm Hg) und Normokapnie (paCO2 etwa 40 ­ 50 mm Hg, normaler pH­Wert).Im Regelfall wird ein druckkontrolliertes Beatmungsmuster gewählt, ein PEEP von 7 •­ 10 mbar eingestellt und ein TV von 5 ­ 7 ml/kg KG Normalgewicht (bei 170 cm Kör per grö ße et wa 400 ml) bei einem Spitzen druck < 35 mbar angestrebt, wobei es hin sicht lich der beatmungsbedingten Lungenschädigung auf die Scher kräfte und damit auf die Dif fe renz von PEEP und Spitzendruck ankommt.Nach Einstellung von TV und PEEP wird die AF so gewählt (meist > 14/min), dass •Nor mo ventilation gegeben ist.

In der Folge lässt sich die Oxygenierung vorrangig durch Änderung von FiO2, PEEP und I : E beeinflussen, während die CO2­Elimination vorrangig vom AMV abhängt. Bei Patienten mit einer FiO2 von 1,0 kann die Oxygenierung durch Hyper ven ti la tion nicht relevant ver bes sert wer den, weil die alveoläre Kontaktzeit bei maximalem Diffusions­gefälle (FiO2 1,0) re lativ ver min dert und die Totraumventilation anteilig erhöht wird.

Bei zunehmendem Lungenversagen werden die Parameter wie folgt verändert („ver­schärft“):

Zuerst wird die FiO• 2 (bei moderatem PEEP von 7 ­ 10 mbar) bis 0,6 erhöht, weil da mit noch keine sauerstoffbedingte Lungenschädigung verbunden ist.Danach wird der PEEP bis in einen Bereich von etwa 20 mbar (selten hö her) ge stei­•gert. Ggf. wird die Lunge durch Rekrutierungsmanöver geöffnet und durch adap­tierten PEEP offen gehal ten.Anschließend bleibt noch die Veränderung des I : E bis hin zur IRV, was aber nur bei •sonst nicht zu sichernder Oxygenierung indiziert ist.Die Lagerungstherapie (siehe unten) kommt situationsabhängig zum Einsatz.•Auf den Einsatz von Muskelrelaxantien ist möglichst zu verzichten.•

Nach Reduzierung der FiO2 auf 0,6 werden die Parameter in um ge kehrter Rei hen folge ver än dert („entspannt“): Zuerst Normalisierung des I : E, dann Re duktion des PEEP in einen mo deraten Bereich, dann Senkung der FiO2 < 0,6. Bei entspanntem Beatmungs mus­ter ist un ver züglich mit der Entwöhnung zu beginnen, die regel mä ßig über den ASB­Mo­dus er folgt.

Bei allen beatmeten Patienten ist auf die Beseitigung zusätzlicher Noxen (wie Atelek­ta sen, Pneu mo thorax, Pleuraerguss usw.) zu achten und für eine ausreichende Se kre to­lyse (z. B. durch Ambroxol i.v.) und sachgerechte Antibiotika­Therapie zu sorgen.

Die Patienten werden regelmäßig in Rückenlage mit erhöhtem Ober körper (45°) gela gert, was insbesondere die Aspiration von Mageninhalt vermeiden soll. Die basa len dor salen Lun gen abschnitte sind in dieser Position je doch häufig nur unzureichend ven ti liert. Zur bes se ren Ventilation dieser Ab schnitte dienen verschiedene Maß nah men [69], die nur unter Be ach tung des Verletzungsmusters anzuwenden sind:

Komplette Bauchlagerung (180 °) mit Wechsel in Rückenlage etwa alle 12 h,•

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inkomplette Bauchlagerung (135°­Seitenlagerung) mit Seitenwechsel etwa alle 12 h,•kinetische Therapie in speziellen Rotationsbetten (sog. kontinuierliche laterale Rota­•ti ons therapie) vornehmlich bei Kontraindikationen für eine komplette oder in komplette Bauch lagerung.

Eine selektive pulmonale Vasodilatation durch Vernebelung des Prostacyclin­Analogons Ilo prost oder Inhalation von Stickstoffmonoxid (NO­Be at mung) kommt nur nach Aus­schöpfung der kon ven tionellen Maßnahmen in Betracht. Die ex tra kor porale Membran­oxygenierung gilt als Ultima Ratio ­ ohne dass für diese Verfahren bislang eine Reduktion der Letalität belegt werden konnte [67].Die genannten Maßnahmen gelten auch für die Beatmung von Patienten mit Inhalationstrau-ma. Trotz der Tendenz des Inhalationstraumas zur späten klinischen Manifestation darf nicht zu lange mit der Entwöhnung gewartet werden, und insbesondere muss einer beatmungs as so ziierten Pneumonie zuvorgekommen werden [13]. Zur Sekretolyse und Verbesserung der pulmonalen Clearance wird Ambroxol (auch prophy laktisch) infundiert, ggf. ergänzt durch die In halation oder systemische Gabe des Mu kolytikums Acetylcy­stein.β2­Mimetika werden we gen ihrer tachykarden und arrhythmogenen Nebenwirkun­gen sowie der guten Steuerbarkeit mit ra schem Wirkungseintritt nur gezielt, aber nicht prophylaktisch eingesetzt (zur Behand lung des manifesten Bronchospasmus siehe Ab schnitt „Maßnahmen bei Verdacht auf In ha la tionstrauma und ­vergiftung“).Nach der initialen Bronchoskopie im Aufnahmebad sollen weitere Bronchoskopien ­ wie bei allen Beatmungspatienten ­ nur mit kla rer Indikation (z. B. Verdacht auf Atelektase), aber nicht prophylaktisch erfolgen. Auch ei ne sorgfältig und schonend vorgenommene Bron cho sko pie geht stets mit einer gewissen Al te ration der Bronchialschleimhaut einher, und der Ver lust des PEEP während der Bronchoskopie begünstigt einen alveolaren Kol­laps.

Die Beatmung des Schwerbrandverletzten erfordert insbesondere bei Patienten mit Inhala ti ons trauma und chronischen Lungenerkrankun gen ein sehr individuelles Vorge­hen und muss oft durch versuchsweise Einstellung der einschlägigen Parameter (z. B. niedriger PEEP oder verlängerte Exspirationszeit bei COPD oder Asthma bronchiale) optimiert werden.

KreislaufFormeln für die FlüssigkeitssubstitutionZur Abschätzung des Volumenbedarfs von Brandverletzten sind verschiedene For meln und deren Modifikationen gebräuchlich. Dazu zählen die (vereinfachte) Parkland­For mel nach Bax ter [30]

4 ml x kg KG x % VKOF/24 hund die modifizierte Brooke­Formel

2 ml x kg KG x % VKOF/24 h.

In die Berechnung der VKOF gehen nur zweit­ und drittgradige Schädigungen ein. Die Hälf te der errechneten 24 h­Menge soll in den ersten 8 h nach dem Trauma infundiert werden, da in dieser Zeit die Extravasation am stärksten ist. Die genaue Betrachtung der Publikation von Baxter und Shires [30] zeigt jedoch, dass der zu nächst im Tierversuch und danach am Patienten ermittelte Bedarf an Ringer­Laktat­Lö­sung nur 3,5 ­ 4,0 ml/kg KG x % VKOF in 24 ­ 36 h betragen hat, was der Broo ke­Formel na he kommt. Die oben angegebene ver ein fachte, allgemein verbreitete Bax ter­Formel führt dagegen zu einer Überinfusion bis etwa 70 %.

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Die Parkland­Formel nach Baxter ist insbesondere für Katastrophensituationen ge eig­net. An son s ten stellt das errechnete Volumen lediglich einen Schätzwert zur Einleitung der The ra pie dar, die sich in der Folge am tatsächlichen Bedarf orientiert.

Zielgrößen

Die Kreislaufsituation des Schwerbrandverletzten erfordert größte Aufmerksamkeit ­ es han delt sich um ein dynamisches Geschehen, das ständiges Nachsteuern erfordert.

Der individuelle Infusionsbedarf, mit dem ­ wie bei allen Schockformen ­ eine aus rei­chende Perfu sion der End strombahn erreicht werden soll, orientiert sich an folgenden Ziel grö ßen, die nur in der Gesamtschau zu bewerten sind (Tab. 2):

Ein • Anstieg der Hb-Konzentration oder des Hkt als Zeichen der Hämokon zen tra tion muss verhindert werden. Dazu sind regelmäßige Kontrollen ­ initial etwa im Ab stand von 2 h ­ erforderlich. Der MAP soll mindestens 65 mm Hg betragen [56]; zum Erreichen einer suffizienten •Stun den diurese sind ggf. auch höhere Werte erforderlich.Die stündliche • Urinproduktion soll ohne Einsatz von Diuretika oder osmotisch wirk­sa men Substanzen mindestens 0,5 ml/kg KG betragen [17, 19, 37, 56]. Darüber hinaus ist auf die Harn farbe zu achten; ein hochgestellter konzentrierter Harn weist auf ei ne unzu rei chen de Flüssigkeitssubstitution hin. Der CVP soll mindestens 10 ­ 15 mm Hg betragen. Ein CVP < 10 mm Hg belegt re gel­•mäßig ei nen Volumenmangel. Viele Brandverletzte weisen jedoch hö here Wer te um 20 mm Hg auf ­ dies beweist für sich allein weder eine Vo lu men über la dung noch ei nen ausreichenden Volumenstatus. Werte über 25 mm Hg sind da ge gen grundsätz­lich auf eine Vo lu men über la dung bzw. Überwässerung sus pekt und nur im Einzelfall zu tole rie ren.Die zentralvenöse sO• 2 soll mindestens 70 % betragen [56, 70]. Es sind regelmäßige Kon trol len ­ etwa im Abstand von 4 h ­ erforderlich.

Zielgrößen in der ersten Therapiephase•­ Kein Anstieg von Hb oder Hkt­ MAP > 65 mm Hg, ggf. höher­ Stundendiurese mindestens 0,5 ml/kg KG­ CVP 10 ­ 15 mm Hg, ggf. 20 mm Hg­ sO2 zentralvenös > 70 %Praktisches Vorgehen•1. Balancierte Kristalloide2. Gelatine­Lösung3. Dobutamin und erweiterte Überwachung4. Noradrenalin5. Adrenalin

Tab. 2: Kreislauftherapie bei Schwerbrandverletzten ­ Zielgrößen und praktisches Vorgehen.

Eine erweiterte Überwachung mittels Pulskonturanalyse usw. ist in der Frühphase nur bei an haltender hä mo dy na mischer Instabilität erforderlich. Infolge der sym pathoadrenergen Reaktion und der frühzeitigen Me diatorenfrei set zung sind SAP, HR und CVP für sich allein jedoch keine ver lässlichen Indikatoren des Volu men sta tus. Die HR liegt trotz aus ­reichender Vorlast häufig über 100/min, während ­ insbe son de re bei jun gen Patienten ­

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der SAP auch bei Volu men man gel er höht sein kann. Da es keine be stimmende Zielgröße gibt, sind die oben ge nann ten Parameter sowie der indivi du elle Patient mit sei nen Vorer­kran kungen, der Vorme di ka tion und der aktuellen Schä di gung in der Gesamtschau zu bewerten.

Art des Flüssigkeits­ und VolumenersatzesAls Flüssigkeitsersatz wird der Ausgleich von Verlusten aus dem Inter sti ti um und ggf. dem Intrazellularraum bezeichnet. Der Volumenersatz dient dem Ersatz an intravasalem Vo lu men zur Vermei dung einer Hy po vol ämie [34]. Die Art des kristalloiden Volumener­satzes ist beim Brandverletzten wegen der hohen Infusi ons volumina besonders be deut­sam.

Die ini ti a le Volumensubstitution des Verbrennungstraumas erfolgt mit ba lan cier ten Kris tal loi den, die als metabolisierbare Base Azetat und ggf. zu sätz lich Malat ent hal­ten.

Balancierte Lösungen [33, 34, 35] orientieren sich eng an den physiologischen Eigen­schaf ten des Plasmas. Wichtige Merkmale sind Isotonie, ein möglichst physio logi scher Chlo rid­An teil sowie der Zu satz metabolisierbarer Anionen zur Ver meidung einer Di lu­tions azi dose. Die se Aspekte sind sowohl für die ei gent lichen kristal loi den Lösun gen als auch für die Trä ger lö sun gen von Kolloiden re le vant.

Isotonie• liegt vor, wenn die Lösung über eine Osmolalität von etwa 290 mosmol/kg H2O (Streubreite 280 ­ 300 mosmol/kg H2O) bzw. bei Kristalloiden über eine Osmo­larität von etwa 310 mosmol/l verfügt. Viele kristalloide Lösungen sind jedoch hypo­ton, und ihre Zufuhr ist mit der Gefahr von Hyponatriämie und Hirnödem verbun­den. Der • Chlorid-Anteil einer balancierten Lösung soll im Bereich von 103 mmol/l liegen. Ein unphysiologisch hoher Chlorid­Anteil ­ wie in 0,9 % NaCl mit je 154 mmol/l Na+ und Cl­ ­ beeinträchtigt sowohl die Nierenfunktion (sog. Salz­ oder Chlorid­Intoleranz der Niere) als auch die Hämodynamik.Aus galenischen Grün den ent halten auch ba lan cierte Lösungen kein • Bikarbonat (HCO3

­), was bei Zufuhr hoher Volumina mit der Gefahr der Dilutions azi dose einher­geht [71]. Der po ten tiellen Di lutionsazidose wird durch den Zu satz me ta bo lisier ba rer An io nen ent ge gen ge wirkt ­ dies sind Ba sen organischer Säu ren wie Aze tat, Lak tat oder Malat, die im Or ga nismus aus der na he zu unbegrenzt ver fügbaren Kohlen säu re (H2CO3) un ter Ver brauch von H+ und O2 das HCO3

­ freisetzen. Die dies be züglich histo risch do mi nie rende Ringer­Lak tat­Lö sung weist erhebliche Nachteile auf. Sie ist mit etwa 276 mosmol/l deutlich hypoton und damit insbesondere bei Patienten mit SHT kon tra in diziert. Darüber hinaus wird Lak tat vor nehm lich hepa tisch metabo li siert und verbraucht dabei 3 mol O2 pro 1 mol ge bil detem HCO3

­, was pro Liter zu ge führ ter Rin ger­Lak tat­Lö sung den Sau er stoff­Verbrauch des Patienten für etwa 7 min ver dop­pelt [71]. Aze tat wird dagegen rascher sowie le ber unabhängig in der Mus ku la tur me ta­bo lisiert und ver braucht nur 2 mol O2/mol HCO3

­ . Auch Ma lat wird le ber unab hän gig in der Mus ku la tur me ta bo lisiert und ver braucht mit 1 mol O2/mol HCO3

­ noch we ni ger Sau er stoff; die Meta bo li sie rung ver läuft allerdings langsamer als bei Azetat. Letztlich ver fäl schen Azetat und Ma lat nicht die Laktat­Dia gno stik, wie dies bei Zu fuhr ho her Vo lu mi na von Ringer­Laktat der Fall ist [72].

183

Der Einsatz von Kolloiden soll bei manifestem Kapillarleck und damit vor allem in den ersten 12 h nach dem Trauma sehr zurückhaltend erfolgen ­ dies un ter der Vorstellung, dass onko tisch wirksame Makromoleküle in das Inter sti ti um über tre ten und dort ggf. die Ödembildung verstärken. Der Volumeneffekt von künst lichen und natürli chen Kol­loiden ist jedoch auch bei ma ni festem Kapillarleck dem von Kristalloiden überlegen und ein günstiger Effekt auf die in ter sti ti elle Überwäs se rung wahrscheinlich [73, 74, 75, 76].

Bei bedrohlicher Hypotonie, die durch adäquate Zufuhr balancierter Kristalloide nicht zu be he ben ist, wird zusätzlich Gelatine­Lösung infundiert. Auf HES wird wegen der Gefahr rena ler und auch hämostaseologischer Nebenwirkungen [36] verzichtet. Negative Nie­renef fekte ver schiedener Präpa ra tio nen von HES 200 bei Intensivpatienten wurden in mehreren Stu di en belegt [77, 78, 79] und Unterschiede zwischen HES 200 und HES 130 bestanden nicht [80], so dass es sich vermutlich um einen HES­typischen Sub stanz effekt han delt. Re le vante Störungen der Nieren funk tion durch Gelatine­Lö sun gen sind da ge gen nicht ge sichert [81], so dass Gelatine­Lösung als ne phro lo gisch unbe denk lich gilt.

Bei Brandverletzten mit schwerwiegenden Begleitverletzungen bzw. Polytrauma und trau ma tisch­hä mo rrha gi schem oder hämo rrha gi schem Schock [17] erfolgt die initiale Kreis lauf sta bilisierung ­ nicht nur präklinisch, sondern ggf. auch in der Klinik ­ mit künstlichen Kolloiden wie 10 % oder 6 % HES 130/0,4 so wie ggf. mit hy per osmo la ren bzw. hy per osmolar­hyper on ko ti schen Lösungen [29].

Im Schrifttum besteht keine einheitliche Auffassung zur Flüssigkeitstherapie des Schwer­brand verletzten ­ insbesondere sind die Wahl des speziellen Kristalloids und der Ein satz künst li cher Kolloide umstritten.

Die traditionell verwendete und weiter propagierte Ringer­Laktat­Lösung [9] ist den •ba lan cier ten Lösungen durch fehlende Isotonie, höheren Sau er stoff­Ver brauch bei der Me tabolisierung der Anionen und Interaktion mit der Laktat­Dia gnostik deut lich unterle gen. Da weder der Einsatz von Ringer­Laktat­Lösung noch der von balancier­ten Lö sun gen evidenzbasiert ist, erscheint es sinnvoll, die offen sicht li chen patho phy­sio lo gi schen Vorteile der balancierten Lösungen zu nutzen, zumal ihre Verwendung nicht mit wesentlich höheren Kosten verbunden ist.Der Einsatz von künstlichen Kolloiden wird wegen der bei Kapillarleck befürchteten •Ku mu lation im In ter stitium kritisch gesehen. Dies ist pathophysiologisch nachvoll­ziehbar, muss aber gegen die Erhaltung eines suffizienten Perfusionsdrucks abgewo­gen wer den, so dass der Ein satz künstlicher Kolloide ­ insbesondere von Gelatine­Lösung ­ ei ne wich ti ge Option ist. Im US­amerikanischen Schrifttum werden aus wehrme di zi ni scher Sicht darü ber hinaus die logistischen Vorteile der Kolloide (höhe­re Volumen wir kung pro Ein heit) angeführt [6, 7] und der initiale Einsatz von HES propagiert [7].

Im Katastrophen­ und Kriegsfall kann neben der intraossären Infusion [6] auch die orale Flüs sig keitszufuhr relevant werden [6, 82]. Neben der speziellen WHO­Lö sung (Oral Re hy dration Solution/ORS bzw. Oral Rehydration Therapy/ORT) kann eine Lösung auch be helfs mäßig aus Wasser, Salz, Zucker und Natriumhydrogen car bo nat (Natron) herge­stellt und oral oder über eine Magensonde mit stündlich 4 x 250 ml oder mehr zugeführt werden.

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Einsatz von Katecholaminen

Da eine auch nur temporäre Reduktion der Hautdurchblutung zur Progression der Ver­bren nungsnekrose führen kann, ist der Einsatz von Katecholaminen vor allem in der Früh phase des Ver bren nungs traumas möglichst zu vermeiden. Die drohende Vergrö ße­rung der Ver bren nungs nekrose ist jedoch gegen einen unzureichenden Per fusions druck in der Randzone mit konse ku tiver Gewebehypoxie abzuwägen (Tab. 2).

Falls durch Flüssigkeits­ und Volumenzufuhr kein suffi zi en ter MAP von etwa 65 mm •Hg mit suffizienter Diurese erreicht wer den kann, wird zunächst Dobutamin (Dobutrex®) zur Steigerung der kardia len Ino tropie und des HZV ein gesetzt. Dobut­amin[17]isteinweitgehendselektiverβ1­Adrenozeptor­Agonist, der in hö herer Do sis abetwa7,5µg/kgKG/minauchα1-undβ2­Adrenozeptoren stimuliert. Bei Dosen von 2,5 ­ 15 µg/kg KG/min steigt vor allem die myokardiale Kontraktilität, wäh rend HR und SVR weitge hend unbeeinflusst bleiben. HZV und Ko ro narperfusion neh men zu; der myokardiale Sauerstoff­Ver brauch bleibt durch Abnahme des links ventrikulären Vo lu mens und der Wandspannung etwa gleich. Die un ver än derte SVR wird durch gleichzeitige α1-Adrenozeptor-vermittelte Vasokonstriktion und β2­Ad re no zep tor­vermittelte Vasodilatation er klärt. Dosen über 15 µg/kg KG/min sind we gen re le vanter Zunahme von myo kar dia lem Sauerstoff­Ver brauch, HR und SVR obso let. Ins be­sondere bei Patienten mit Volu menmangel kann Do butamin die arterielle Hy po to nie verstärken. Weiter kann Dobuta min eine Tachy arrhythmie auslösen.Noradrenalin• (Arterenol®) ist nur zur Normalisierung einer stark ver min der ten SVR indiziert.Noradrenalin[17]hatvorwiegendα1­adrenerge Effekte und kann damit die Per fu sion in der Randzone der Verbrennungswunde vermindern. Der Einsatz erfolgt in der Vor stel lung, durch Erhöhung der SVR den MAP und damit die systemische, ko ro na re und zerebrale Perfusion zu steigern. Initial werden Dosen von etwa 0,05 µg/kg KG/min ver ab reicht und unter invasiver hä modynamischer Überwachung ange­passt.Adrenalin• (Suprarenin®) ist die Ultima Ratio bei anderweitig nicht zu steigernder Kon­traktilität.Adrenalin [17] erregt dosisabhängig β1-, β2- und α1­Adrenozeptoren. In niedrigerDosisvon0,03-0,1µg/kgKG/minmitvorwiegenderβ-Stimulationsteigendie kar diale Kon trak tilität und das HZV. Mittlere Dosen von 0,1 ­ 0,2 µg/kg KG/min stimulierensowohlα1-alsauchβ-AdrenozeptorenunderhöhendamitNachlastundKontraktilität.BeiDosenüber0,2µg/kgKG/mindominiertdieα1­vermittelte Vaso­kon strik tion. Ein positiv­ino trop und vasodilatierend wirkender Phosphodiesterase­Hemmer (PDE­•III­Hemmer) ­ sog. Inodilator ­ wie Milrinon kann bei geringer Inotropie und hoher Nach last zur Katecholamin­Einsparung führen, was bei Schwerbrandverletzten allen­falls im weiteren Verlauf einer Sepsis eintritt. Ein Versuch ist insbesondere bei Patien­tenmitdekompensierterchronischerHerzinsuffizienzundausgeprägterβ-Blockadegerechtfertigt,weildieWirkungβ-Adrenozeptor-unabhängigerfolgt.DieHWZvonMil ri non (> 2 h) ist we sentlich länger als die der Ka te cholamine (HWZ im Mi nu­tenbereich). Verglichen mit Katecholaminen sind PDE­III­Hem mer weni ger positiv­chronotrop und arrhythmogen.

Jeder protrahierte Einsatz von Katecholaminen erfordert eine erweiterte hämo dy na mi­sche Überwachung. Unter Beachtung der übrigen Zielgrößen (zentralve nö se sO2 > 70 %, Stun den diurese > 0,5 ml/kg KG) wird ein normaler CI (> 3,0 l/m2 KOF) und ein SVRI im unteren Normalbereich (1.200 dyn x s x cm­5/m2 KOF) angestrebt. Eine hyperdy na me Situation [24] soll nicht angestrebt werden [56].

Die arterielle Puls kon turanalyse ist die Methode der Wahl. •Ein Pulmonalar te ri enkatheter ist wegen der höheren Invasivität und begrenzten Liege­•

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dauer allenfalls bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie oder Mitralklappenvitium usw. indiziert. Im Einzelfall kann die transthorakale oder transösophageale Echokardiographie (TTE, •TEE) wesentliche Zusatzinformationen liefern.

Einsatz von HumanalbuminEtwa 24 ­ 36 h nach dem Trauma wird eine Anhebung des KOD angestrebt, die neben der wei te ren hämodynamischen Stabilisierung zur Rückresorption der Verbren nungs ödeme ­ oft un ter zusätzlicher Verwendung von Furosemid ­ bei tra gen soll. Dazu wird hoch kon­zentrierte Humanalbumin (HA)­Lö sung be nutzt; dies auch unter der An nahme, den mit dem Trau ma verbundenen Verlust [20, 21] zu kom pen sieren.

Etwa 48 h lang werden je 4 x 100 ml 20 % HA infundiert. •Unter Beachtung der Ein­ und Aus fuhr kann die Diurese durch be darfs ge rech te Bolus­•ap pli kation von Furosemid (z. B. i.v.­Boli von 20 mg) unterstützt werden.

Bei einem Körperbestand an Albumin von 4 ­ 5 g/kg KG und einer täglichen Syn the se rate von 120 ­ 200 mg/kg KG (10 ­ 15 g bei 80 kg KG), die bei Bedarf verdoppelt wer den kann, ent spricht die o. g. Zufuhr von 80 g HA etwa 25 % des Körperbestandes [83]. Die Bolus ap pli kation von Furosemid erlaubt in dieser Situation eine bessere Be ob ach tung der Medika men tenwirkung als die Zufuhr über eine Spritzenpumpe. 5 % HA ist isoonkotisch und zur Rückresorption der Verbren nungs öde me nicht aus ­reichend KOD­wirksam. Die Zufuhr von GFP zur Anhebung des KOD ist wegen der damit ver bun de nen Trans fu sionsrisiken kon tra indiziert [84]. Darüber hinaus ist GFP iso­onko tisch und eben falls nicht ausreichend KOD­wirksam. Nach der Rück re sorp tionsphase ist die Substitution verminderter Albumin­Kon zen tra tio ­nen im Plasma wegen des hohen extravasalen Albumin­Pools von 60 ­ 75 % und der hohen Aus tauschrate zwischen dem extra­ und intravasalen Kom partiment ­ wie bei son­stigen Ver tei lungsstörungen ­ grundsätzlich nicht in diziert [83, 85]. Insgesamt ist der Einsatz von Hu man albumin jedoch nicht ausreichend vali diert. Nach erster kri ti scher Bewertung in einer Meta ana lyse [86] wurde in der Folge ein Nutzen in be stimmten Sub­gruppen nicht mehr ausge schlossen [87, 88], und das oben dargelegte Vor gehen wird durch einige neuere Unter su chun gen gestützt [89, 90, 91].

Einsatz von Blutkomponenten

Ein anhaltender deutlicher Transfusions be darf kann nicht durch die Verbrennung allein er klärt wer den und belegt regelmäßig einen we sent li chen zusätzlichen Blutverlust, z. B. in Ab do men oder Thorax.

Die Substi tu tion mit Blut kom ponenten und die Behandlung von Gerin nungs stö rungen folgt grundsätzlich dem allgemeinen Vorgehen bei Traumapatienten [29]:

Die Zufuhr von • Blutkomponenten soll restriktiv erfolgen [84], wobei neben der Be ach­tung be stimmter Laborparameter strikte Nor movolämie vorausgesetzt wird und Vor­er kran kun gen wie eingeschränkte kardiopulmonale Reserve und steno sie rende Ge fäß­pro zes se zu beachten sind.Bei Patien ten im traumatisch­hypovolämischem Schock mit ei nem Hb­Wert < 7 g/dl •ist die unverzügliche Trans fusion von Ery thro zyten kon zen traten (EK) ­ zur Zufuhr von Sau erstoff­Trä gern ­ erforderlich. Bei einem Hb­Wert > 10 g/dl ist die Transfusi­on da ge gen nur im Ausnahmefall indiziert [17, 92]. Stets sind eng ma schi ge Hb­Kon­trollen erforderlich und die klinische Ge samt si tu a tion mit ihrer Blutungs dy na mik (wie erwart bare Blut ver luste bei der chirurgischen Versorgung) voraus schau end zu be ach ­ten. Es sind möglichst frische EK mit ge ringer Laktat­Konzentration und ent spre­chend ge rin gem Basendefizit zu verwen den [93, 94]. Die Transfusion von • Gefrierplasma (GFP) ­ zur Substitution der plasmatischen Ge rin­nungs faktoren ­ ist bei einer Restaktivität dieser Faktoren von 30 ­ 40 % er for derlich.

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Als Anhalt kön nen eine Verlängerung der PTT auf das 1,5­fache des Nor mal werts und ein Abfall des Quick­Werts (bzw. Anstieg der INR), der AT III­Aktivität und der Fi bri­ no gen­Konzen tra tion so wie der Throm bo zy tenzahl um mehr als 50 % dienen [17, 92]. Da dieser Grenz bereich ­ ins besondere bei Massiv trans fusion, vor be ste hender Anti­koa gu la tion sowie anderweitiger ma ni fester Blutungs nei gung ­ schwer zu er fas sen ist, wird kli nisch unter den ge nannten Um stän den häu fig nach 4 EK eine Ein heit GFP trans fun diert und die Re lation bei anhal ten der Blu tung bis auf 1 : 1 ge stei gert.Lyophilisiertes Humanplasma• ermöglicht eine rasche Initialtherapie, weil es nicht auf­ ge taut werden muss. Die Indikation zur Transfusion von • Thrombozytenkonzentraten (TK) ­ zur Sub sti tu tion der korpuskulären Gerinnungsfunktion ­ hängt von der Ursache des Throm bo zy ten­man gels bzw. der Thrombozytenfunktionsstörung ab. Bei mani fes ter Blu tung oder Ge rin nungs störung ist bei einer Throm bo zytenzahl < 50.000/µl die Trans fusion von TK zwin gend indiziert, während Kon zen tra tionen > 100.000/µl re gelmäßig keine Sub sti tu tion erfor dern [17, 92]. Eine Vorme di ka tion mit Throm bo zytenaggrega tions­hem mern, die kli ni sche Ge samt situa tion und lo gis ti sche As pekte können eine frühere Trans fusion er for dern. Eine Verdünnungskoagulopathie ist keine Indikation zur isolierten Zufuhr von AT III, •da die pro­ und an tikoa gulatorischen Faktoren ausgewogen durch GFP zu ersetzen sind. Ausnah men sind Patienten mit ­ sehr sel te nem ­ ange bo renem AT III­Mangel sowie einer gegenüber dem Quick­Wert deutlich vermin der ten AT III­Ak ti vi tät. Re kom binanter F VIIa• dient in Ausnahmesituationen mit vital bedrohlicher dif fu ser Blu tung ­ unter strikter Beachtung bestimmter Voraussetzungen ­ als Ultima Ra tio. Vo raussetzungen sind ­ neben einem aus reichenden plasmatischen Ge rin nungs po ten ­tial, einer aus rei chenden Throm bozytenzahl (> 50.000/µl) und ei ner ausreichenden Hb­Kon zentration (> 10 g/dl) ­ der Aus gleich oder besser die Ver mei dung einer Azi­dose (BE ± 2 mmol/l), die best mög liche Sicherung der Nor mo ther mie so wie eine nor ma le Kon zen tration des ionisier ten Kalziums im Plas ma. Die Wir kung von rekom­bi nantem F VIIa er folgt im Kom plex mit Ge webs throm bo plastin (Tis sue fac tor, F III) und da mit be vor zugt am Ort der Gewe be lä sion. Der Effekt kann u. a. an der Ver kür­zung ei ner pa tho lo gisch verlängerten PTT erkannt werden. Als wichtige Ne benwirkung sind le bens be droh li che Throm bo sen be schrie ben [95, 96].

Zum Erhalt der Gerinnungsfunktion ist vorrangig auf Normothermie [97, 98] und Ver­mei dung ei ner Azi dose [99, 100, 101, 102] zu achten ­ diese limitierenden Größen werden in ihren nega ti ven Aus wir kun gen auf die Gerinnung häu fig unter schätzt. Kon­trolle und The rapie der Ge rin nungs funk tion sind Auf gaben der ers ten Stunde und dür­fen nicht bis zur Aufnahme auf die In ten siv station ver scho ben werden.

Sonstige Aspekte Über die genannten Maßnahmen hinaus ist schon bei geringstem Verdacht auf eine kardi­ale Ischämie (z. B. bei neu aufgetretener Rhythmusstörung) ein 12­Kanal­EKG abzuleiten und eine Troponin­Bestimmung durchzuführen ­ im Rahmen des Multiorganversagens sind Myo kard infarkte nicht selten und tragen wesentlich zur Sterblichkeit bei.

Ernährung und Magen-Darm-Trakt

Die Bedeutung des Magen­Darm­Trakts als Schockorgan und damit im Rahmen des Multi or ganversagens wird oft unterschätzt ­ es muss alles getan werden, um die Integri­tät des In tes tinums zu erhalten und eine Keimeinschwemmung zu ver hin dern.

Das ge ne ra li sier te Verbrennungsödem betrifft auch den Magen­Darm­Trakt, mit steigen­dem Infu sions volumen steigt der intraab do minelle Druck bis zur Kompartmentbildung an [103].

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Die frühestmögliche ­ besser fortgesetzte ­ en te rale Er nährung [104, 105] ist die beste Pro phy laxe zum Erhalt der Darmmotilität und gleichzeitig der optimale Weg für die Zufuhr der er for derlichen Kalorien. Der Patient erhält zunächst Tee über eine noch im Auf nah me bad zu le gende Magensonde, die danach regelmäßig durch eine Duo de nal son de mit Ma gendrai na ge er setzt wird. Mit dem Aufbau der enteralen Ernährung wird so früh wie mög lich be gon nen, ohne dass Darmge räusche abgewartet werden. Die parenterale Er näh rung ist nur sub si diär und frühes tens ab dem 2. Tag nach Trauma indiziert. Der Ka ­lo rien bedarf kann nach diversen For meln berechnet werden und wird vielfach überschätzt ­ er liegt auch bei schwe rer Ver bren nung (50 % VKOF) im Be reich von 2.500 ­ 3.000 kcal/d [104]. Vita mi ne und Spu ren elemente wer den zusätzlich i.v. zugeführt.Die Blutzucker­Konzentration soll 150 mg/dl (8,3 mmol/l) nicht überschreiten [56] und wird ggf. durch be darfsgerechte und engmaschig überwachte Infusion von Insulin re gu­liert. Ne ben den bekannten Effekten der Hyperglykämie auf Morbidiät und Mortalität von Intensiv pa ti enten [106, 107] liegen Hinweise vor, dass eine Hyperglykämie beim Schwer­brandverletzten den Protein­Katabolismus erhöht [108]. Alle Patienten erhalten eine Ulkusprophylaxe mit ei nem Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol.Eine Darmatonie wird unverzüglich und abgestuft behandelt, wobei die Gastroparese nach An la ge einer doppelläufigen Duodenal­ und Magensonde nicht im Vordergrund steht und die Datenlage insgesamt unbefriedigend ist [105]:

Lokale Maßnahmen sind Einläufe, die Installation von Röntgen­Kon trast mittel wie •Gas tro grafin® oder die enterale Zufuhr von Erythromycin.Zur systemischen Sti mu lation der Peristaltik dienen Prokinetika wie Metoclo pra mid, •Neo stigmin, Ce ruletid und subantibiotische Dosen von Erythromycin (z. B. 2 ­ 4 x 250 mg i.v.), die unterschiedlich auf die einzelnen Abschnitte des Intestinums wirken. Me toclo pra mid fördert vorrangig die Magenentleerung und stimuliert Duo de num und Jeju num, nicht aber das Kolon, Erythromycin vorrangig die Ma gen ent lee rung, Ceru­letid vor wie gend den Dünndarm und Neostigmin vorwie gend das Kolon ­ daher wer­den oft mehrere Substanzen (z. B. Metoclopramid, Ceruletid und Neostigmin) kombi­niert.

Weitere intensivmedizinische AspekteHier sind einige wichtige Aspekte zu nennen:

Die niedrigdosierte Zufuhr von • Hydrocortison (bis 300 mg/d) ist nur im therapie­refrak tä ren septischen Schock ­ nach Ausschöpfung von Volumen­ und Katecholamin­The ra pie ­ indiziert [56].Als • Nierenersatzverfahren kommen die intermittierende Hämodialyse und die konti­nu ier liche veno­venöse Hämofiltration (continuous veno­venous hemofiltration; CVVH) gleichwertig zum Einsatz, wobei die CVVH bei hämodynamisch instabilen Pati en ten Vorteile bietet [56]. Die • Thrombose pro phylaxe erfolgt überwiegend durch Infusion von unfraktioniertem He parin und im Einzelfall durch subkutane Injektion von niederdermolekularem Hepa rin. Die heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT Typ II) ist nicht selten, so dass sorg fäl tig auf eine Thrombozytopenie, Thrombosen und Embolien zu achten ist.Während ein gesichertes Inhalationstrauma bereits initial kalkuliert und danach gezielt •mit Antibiotika behandelt wird, werden Verbrennungswunden nicht antibiotisch „abge deckt“, son dern regelmäßig erst nach einem Erregernachweis gezielt nach Antibio gramm behandelt.Bei allen pflegerischen, diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen ist streng auf •die Einhaltung der allgemeinen und ggf. speziellen Hygieneregeln (bei Besiedlung mit resistenten Keimen usw.) zu achten [109]. Wegen resistenter Keime isolierte Pati en ten dürfen deswegen jedoch nicht weniger aufmerksam betreut werden.

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Chirurgische Versorgung

Im Vordergrund der chirurgischen Versorgung der Verbrennungsareale [110, 111] steht die zügige Ab tra gung der Nekrosen (Débridement, Nekrektomie) mit Schaffung eines ge eig ne ten Wund grun des für die nachfolgende Deck ung der Hautdefekte, um so einer schweren In fek tion der Wun de mit Gefahr der Sepsis zuvor zu kommen.

Das Débridement erfolgt schicht weise tangential (bis auf die vitale Hautschicht) oder epi­faszial (mit Abtragung der gesamten Haut und Subkutis); bei kleineren Arealen ist auch eine Lokalbehandlung möglich. Die gereinigte Wunde wird permanent mit autologer Spalthaut oder temporär mit allogener oder xe nogener Haut bzw. mit Kunsthaut gedeckt. Der optimale Zeitpunkt für das chirurgische Vor ge hen (so fort in den ersten Stunden, früh bis zum 3. Tag, verzögert vom 3. ­ 6. Tag oder spät) ist u. a. wegen der immunologischen Interaktionen ­ „se cond hit“ in einer Phase poten ti el ler Im mun suppression oder ­stimula­tion ­ nur schwer zu be stim men [18, 112]. In der Praxis han delt es sich um eine sorgfältig abzuwägende Einzel fall ent scheidung, in die insbesondere die Be at mungs­ und Kreislauf­situation des Patienten ein gehen.

Das chirurgische Débridement stellt hohe Anforderungen an die Anästhesieführung. Es han delt sich um vielstündige Eingriffe mit protrahierter Intensivtherapie.

Hauptgefahren sindKreislaufdepression durch Anästhetika,•Keimeinschwemmung mit septischem Schock,•insuffizienter Volumen­ und Flüssigkeitsersatz,•Hypothermie mit konsekutiver Gerinnungsstörung (Grenzwert 35 °C).•

Eine TIVA mit Propofol und Remifentanil ist wegen der sympatholytischen Wirkung wenig ge eignet; als Alternative bietet sich eine vorsichtig dosierte balancierte Anästhesie mit vo la ti lem Anäs the ti kum und Opioid an. Auch wenn alle chirurgischen Möglichkeiten der Blutein spa rung drin gend auszuschöpfen sind [18], können erhebliche Volumenver­schie bungen und Blutverluste eintreten, die häufig unterschätzt werden (Faustregel: bis 1 EK pro 1 % operativ versorgter VKOF). Es kommt hinzu, dass die Dilutionsgrenzen der Pati en ten regelmäßig be reits ausge schöpft sind, so dass frühzeitig mit der Zufuhr von EK und GFP begonnen wer den muss. Da rüber hinaus ist größter Wert auf den Wärmeerhalt zu le gen; der OP ist aufzu hei zen, alle freien Körperstellen sind zur Wärmezufuhr zu nut­zen und In fu sionen und Trans fu sionen sind auf zuwärmen.

Eine große Gefahrenquelle stellt der Transport des Patienten dar. Die intensivmedizini­sche Überwachung und Beatmung sollen möglichst gleichwertig fortgesetzt werden, und es ist größ ter Wert auf die Kontrolle des Atemwegs zu legen.

Interdisziplinäre ZusammenarbeitDie dargestellten intensivmedizinischen Maßnahmen würden ohne die Zusammenarbeit mit an deren Partnern un zureichend bleiben. Wichtige Aspekte in der Behandlung des Schwer brand verletzten ­ neben wöchentlichen Teambesprechungen ­ sind:

Konsiliaruntersuchungen insbesondere durch Augenärzte (bei jeder Augenbeteili­•gung), HNO­Ärzte, Kardio lo gen und Neurologen.Die rechtzeitige Einbindung von Psychiatern insbesondere zur Verhütung einer post­•trau matischen Belastungsstörung und zur Exploration bei Selbstschädigung. Die Mitbetreuung von Patient und Angehörigen durch Seelsorger.•Die frühe Einschaltung des Sozialdienstes ­ häufig sind Wohnung und Ausweise usw. •ver loren gegangen und die Patienten sozial isoliert.Der Kontakt mit Selbsthilfegruppen.•

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Zusammenfassung

Im Zentrum der präklinischen Versorgung des Schwerbrandverletzten steht neben der Si che rung der Vitalfunk tio nen die überlegte Auswahl der Zielklinik unter Beachtung der ört li chen Gegebenheiten sowie der Transportlogistik. Bei der Aufnahme des Patienten im Brand verletztenzentrum sind alle re le vanten Details und insbesondere der soziale Hinter­grund des Patienten zu übergeben ­ einmal entstandene Lücken können nur noch mühsam oder gar nicht mehr geschlossen werden. Der intensivmedizinische Verlauf ist in seinen Grund zü gen zu nächst vorhersehbar und ent spricht einem im Zeitraffer ablaufen den Sepsis geschehen, auf das jedoch immer wieder gra vierende zusätzliche Noxen und Ein­flüsse ­ hier ins be son dere seitens Atemweg, Beatmung und Kreislauf ­ einwirken. Damit stellt die notfall­ und in ten sivmedizinische Grundversorgung des Schwerbrandverletzten ho he Anforderun gen, die nur durch konsequente interdisziplinä re Zusammenarbeit zu erfüllen sind.

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Abkürzungsverzeichnis

AF AtemfrequenzALT Alanin­Aminotransferase; auch: Glutamat­Pyruvat­Transaminase (GPT)AMV AtemminutenvolumenASB assisted spontaneous breathing; unterstützte Spontanatmung ATLS Advanced Trauma Life SupportAT III Antithrombin IIIAZ Allgemeinzustand

BE base excess; Basen­ÜberschussBGA Blutgasanalyse/n

Ca CalciumCl ChloridCI cardiac index; Herzzeitvolumen­Index (bezogen auf die KOF)CK CreatinkinaseCK­MB creatinkinase muscle brain (Vorkommen vor allem im Herzmuskel)CO2 KohlendioxidCOHb Carboxy­HämoglobinCOPD chronic obstructive pulmonary disease; chronisch­obstruktive Lungener­

krankungCRP C­reaktives ProteinCT Computer­Tomogramm; Computer­TomographieCVP central venous pressure; zentralvenöser Druck (ZVD)

DAP diastolic arterial pressure; diastolischer arterieller Druck

EK Erythrozytenkonzentrat/konzentrateEKG ElektrokardiogrammELWI EVLW­Index (bezogen auf die KOF)EVLW Extravasales Lungenwasser

F GerinnungsfaktorFiO2 Inspiratorische Sauerstoff­Fraktion

γ-GT Gamma-GlutamyltransferaseGCS Glasgow Coma Scale; Glasgow­Koma­SkalaGFP Gefrierplasma/plasmenGPT Glutamat­Pyruvat­Transaminase; auch: Alanin­Aminotransferase (ALT)

HA HumanalbuminHb HämoglobinHCO3­ BicarbonatHES Hydroxyethylstärke; ggf. sind zusätzlich die Konzentration, das mittlere

Molekulargewicht und der Substitutionsgrad angegeben; z. B. 10 % HES 130/0,4 für eine 10 %ige HES­Lö sung mit einem mitt leren Molekularge­wicht von 130.000 Dalton (oder 130 kD) und einem Sub stitutionsgrad von 40 %

HIT Heparin­induzierte ThrombozytopenieHIV human immunodeficieny virus; humanes Immundefizienz­VirusHkt Hämatokrit

191

HR heart rate; HerzfrequenzHWZ HalbwertszeitHZV Herzzeitvolumen

I : E hier für: Verhältnis von Inspirations­ zu ExspirationszeitINR international normalized ratioIRV inversed ratio ventilation; umgekehrtes AtemzeitverhältnisITBVI Intrathorakaler Blutvolumen­Indexi.v. intravenös

K KaliumKOD Kolloidosmotischer DruckKOF KörperoberflächeKG KörpergewichtKKT Körperkerntemperatur

LJ Lebensjahr

MAP mean arterial pressure; arterieller MitteldruckMetHb Met­Hämoglobin (Hämiglobin)

Na NatriumNaCl NatriumchloridNNH Nasennebenhöhlen

O2 SauerstoffOP Operationssaal

paCO2 Arterieller Kohlendioxid­PartialdruckpaO2 Arterieller Sauerstoff­PartialdruckpCO2 Kohlendioxid­PartialdruckPCT ProcalcitoninPEEP positive endexpiratory pressure; positiver endexspiratorischer DruckpetCO2 Endtidaler Kohlendioxid­PartialdruckPmax hier für: inspiratorischer SpitzendruckpO2 Sauerstoff­PartialdruckpsaO2 Partielle arterielle Sauerstoff­SättigungPTT Partielle Thromboplastinzeit

Rö RöntgenRSS Ramsay Sedation Scale

SAP systolic arterial pressure; systolischer arterieller DruckSHT Schädel­Hirn­Trauma/TraumenSIRS systemic inflammatory response syndromesO2 Sauerstoff­SättigungsvO2 venöse Sauerstoff­Sättigung (gemischt­ oder zentralvenös)SVR systemic vascular resistance; systemischer GefäßwiderstandSVRI SVR­Index (bezogen auf die KOF)SVV Schlagvolumen­Variation

TV Tidalvolumen; Atemhubvolumen

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TIVA Totale intravenöse AnästhesieTK Thrombozytenkonzentrat/konzentrate

VKOF Verbrannte Körperoberfläche [%]

WHO World Health Organization; Weltgesundheitsorganisation

ZVK Zentraler Venenkatheter

193

Literatur

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