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Endspurt Klinik
Innere und Chirurgie
Skript 2Blut, Blutbildung,Atmungssystem
2., vollständig überarbeitete Auflage
143 Abbildungen
Georg Thieme VerlagStuttgart • New York
Autoren/Fachbeiräte
Blut und Blutbildung:Dr. med. Christina PaulTropenklinik Paul-Lechler-KrankenhausPalliativstationPaul-Lechler-Str. 2472076 TübingenDeutschland
Atmungssystem:Dr. med. Franziska TrudzinskiUniversitätsklinikum des SaarlandesInnere Medizin VKirrberger Str. 10066424 HomburgDeutschland
Bibliografische Information der Deutschen NationalbibliothekDie Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in derDeutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sindim Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.
1. Auflage 2013
© 2013, 2018 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Mit Übernahmen aus: Schünke M, Schulte E,Schumacher U. Prometheus. LernAtlas der Anatomie. Illustrationenvon M. Voll und K. Wesker. Stuttgart: Thieme.Umschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeSatz: L42 AG, BerlinDruck: AZ Druck und Datentechnik GmbH, Kempten
ISBN 978-3-13-241203-3 1 2 3 4 5 6
Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-241204-0eISBN (epub) 978-3-13-241205-7
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigenEntwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung er-weitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und me-dikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosie-rung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar daraufvertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt da-rauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fer-tigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformenkann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. JederBenutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettelder verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultationeines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung fürDosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüberder Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist beson-ders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neuauf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applika-tion erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag ap-pellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeitendem Verlag mitzuteilen.
Geschützte Warennamen (Warenzeichen ®) werden nicht immer be-sonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweiseskann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Wa-rennamen handelt.Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich ge-schützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheber-rechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig undstrafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen,Mikroverfilmungen oder die Einspeicherung und Verarbeitung inelektronischen Systemen.
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Inhaltsverzeichnis
Blut und Blutbildung
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1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.1 Blutzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2 Zytokine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111.3 Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2 Veränderungen des roten Blutbildes. . . . . . . . . . 142.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142.2 Eisenmangelanämie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162.3 Blutungsanämien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.4 Megaloblastäre Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192.5 Hämolytische Anämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212.6 Aplastische Anämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292.7 Sekundäre Anämien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
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3 Veränderungen des weißen Blutbildes. . . . . . . . 313.1 Leukozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313.2 Granulozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333.3 Lymphozyten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4 Hämatologische Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.1 Leitbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354.2 Leukämien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364.3 Myeloproliferative Erkrankungen (MPE) . . . . . . . . . . . . . 424.4 Myelodysplastische Syndrome (MDS) . . . . . . . . . . . . . . . 484.5 Lymphome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
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5 Störungen der Blutgerinnung . . . . . . . . . . . . . . . . 675.1 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 675.2 Thrombozytärbedingte Gerinnungsstörungen . . . . . . . . 705.3 Koagulopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755.4 Vaskuläre hämorrhagische Diathesen . . . . . . . . . . . . . . . 805.5 Störungen des Fibrinolysesystems. . . . . . . . . . . . . . . . . . 815.6 Thrombophilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Atmungssystem
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6 Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.1 Anatomie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 836.2 Pathophysiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 856.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 866.4 Diagnostische und therapeutische Eingriffe an der Pleura 956.5 Thoraxchirurgische Prinzipien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
7 Erkrankungen der Atemwege und desLungenparenchyms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
7.1 Lungenfehlbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987.2 Akutes Lungenversagen (ARDS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 987.3 Schlafapnoesyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 997.4 Hyperventilationssyndrom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1007.5 Bronchiektasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1017.6 Atelektasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1027.7 Akute Bronchitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
LERNPAKET 5
7.8 Asthma bronchiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037.9 Chronische Bronchitis und COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1087.10 Lungenemphysem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1127.11 Pneumonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1137.12 Lungenabszess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1187.13 Lungentuberkulose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1197.14 Interstitielle Lungenerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
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8 Erkrankungen des Lungenkreislaufs. . . . . . . . . . 1308.1 Lungenödem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1308.2 Lungenembolie (LE) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1318.3 Pulmonale Hypertonie und Cor pulmonale . . . . . . . . . . 137
9 Tumoren der Bronchien und Lunge . . . . . . . . . . 1409.1 Bronchialkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1409.2 Weitere Lungentumoren und Lungenmetastasen . . . . . 145
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10 Pleuraerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14710.1 Pneumothorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14710.2 Pleuritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15010.3 Pleuraerguss. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15010.4 Tumoren der Pleura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
11 Erkrankungen von Mediastinum undZwerchfell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
11.1 Mediastinum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15411.2 Zwerchfell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
12 Verletzungen von Lunge und Thorax undNotfälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
12.1 Thoraxtrauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15712.2 Fremdkörperaspiration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Inhaltsverzeichnis 5
Blut und Blutbildung
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1 Grundlagen
1.1 BlutzellenGrundsätzlich werden 3 Blutzellpopulationen unterschieden:▪ Erythrozyten (96%)▪ Thrombozyten (3,9 %)▪ Leukozyten (0,1 %).Die Leukozyten lassen sich weiter unterteilen in:▪ Granulozyten (neutrophile, eosinophile und basophile Granu-
lozyten)▪Monozyten▪ Lymphozyten (B-Lymphozyten, T-Lymphozyten und NK-Zel-
len).
1.1.1 Hämatopoese
In der frühen Embryonalperiode (bis zum 5. SS-Monat) wird dasBlut in Leber und Milz gebildet, danach physiologischerweiseausschließlich im Knochenmark. Jede extramedulläre, d. h. au-ßerhalb des Knochemarks stattfindende Blutbildung ab diesemZeitpunkt ist also pathologisch.
Vorgänger aller Blutzellen ist die pluripotente, hämatopoeti-sche Stammzelle (HSC=hematologic stem cell). Aus ihr differen-
zieren sich die myeloische und die lymphatische Stammzelle. Diemyeloische Stammzelle entspricht der Vorläuferzelle für die Gra-nulo-, Thrombo- und Erythroztyen, die lymphatische Stammzel-le derjenigen der T- und B-Lymphozyten sowie der NK-Zellen(Abb. 1.1). Das Verhältnis von Vorläuferzellen der Erythrozytenzu Vorläuferzellen der Leukozyten liegt normalerweise bei 1:2bis 1:3.
Erythropoese
Die Zellen der Erythropoese reifen im Knochenmark und durch-laufen dabei verschiedene Stadien von der Stammzelle überProerythro- und Normoblasten sowie die nicht mehr kernhalti-gen Retikulozyten zu den reifen Erythrozyten. Je nach Entwick-lungsgrad sind die erythropoetischen Vorläuferzellen unter-schiedlich anfärbbar. Tab. 1.1 gibt eine Übersicht über derenmikroskopische Charakteristika.
Die Präsenz von erythropoetischen Vorläuferzellen im peri-pheren Blut ist – mit Ausnahme der Retikulozyten – immer pa-thologisch (z. B. bei Knochenmarkkarzinose, myeloproliferativenErkrankungen).
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Regulation der Erythropoese: Die essenziellen Kofaktoren derfrühen Erythropoese sind Folsäure und Cobalamin (Vitamin B12),da sie die Nukleinsäuresynthese katalysieren. Eisen ist für dieSynthese des Hämoglobins unerlässlich.
Das regulatorische Hormon der Erythropoese ist Erythropoe-tin (EPO), das vorwiegend von den intertubulären Fibroblastender Niere sezerniert wird. Es bindet an Rezeptoren der erythro-poetischen Vorläuferzellen und stimuliert deren Proliferationund Differenzierung. Verschiedene Erkrankungen oder Umstän-de können den EPO-Spiegel verändern (s. u.).
Alte Erythrozyten werden vom monozytären Phagozyten-Sys-tem (retikuloendotheliales System, RES) abgebaut. Aus dem an-fallenden Hämoglobin entsteht Bilirubin, welches über die Galleausgeschieden wird. Das aus den Erythrozyten freigesetzte Eisenwird an Transferrin gebunden und wiederverwertet.
Veränderungen des Erythropoetin-Spiegels im Blut:▪ niedrige EPO-Spiegel: bei chronischer Niereninsuffizienz,
Polycythaemia vera, z. T. bei myelodysplastischem Syndrom(MDS)
▪ hohe EPO-Spiegel:– bei Hypoxie (Aufenthalt in großer Höhe, Rauchen, chro-
nische Lungenerkrankungen, Herzinsuffizienz)– bei paraneoplastischer Produktion durch maligne Tumoren
(Nieren- und seltener Leberzell- und Bronchialkarzinom)– reaktiv als Folge einer Anämie, die nicht durch einen EPO-
Mangel bedingt ist (z. B. Störungen der Hämoglobinsythese,z. T. beim myelodysplastischen Syndrom)
– bei erhöhtem Androgenspiegel.Wenn die EPO-Spiegel erhöht sind, können vermehrt Erythrozy-ten gebildet werden. Dadurch steigen auch die Werte von Hämo-globin und der Hämatokrit (sekundäre Polyzythämie). Näheresdazu im Abschnitt Polyzythämie (S.15).
T/NK-Vorläufer-zelle
lymphatischeStammzelle
B-Immuno-blast
lympho-plasmozytoide
Zelle
Plasma-zelle
B2-Lympho-zyt
Zentro-zyt
Zentro-blast
B1-Lym-phozyt
B-Vorläufer-zelle
natürlicheKiller-Zelle
T-Helfer-
zelle
zyto-toxischeT-Zelle
Thymus
SCF, IL-3, IL-4, IL-7 u. a.
IL-2
, IL-
7, IL
-12
u. a
.
SCF,
IL-2
, IL-
4, IL
-5, I
L-6
u.a.
Baso-philer
Eosino-philer
Neutro-philer Monozyt
Makrophage
Thrombo-zyten
Megakaryozyt
Mega-karyoblast
MonoblastMyeloblast
myeloischeStammzelle
pluripotentehämatopoetische
Stammzelle
SCF,
IL-3
u. a
.
GM
-CSF
, IL-
3, IL
-5 u
. a.
GM
-CSF
, G-C
SF u
. a.
GM
-CSF
, M-C
SF u
. a.
GM
-CSF
, TPO
, EPO
,IL
-11
u. a
.
GM
-CSF
, EPO
, IL-
3 u.
a.
Proerythro-blast
Nor
mob
last
en
Retikulozyt
Erythrozyt
T-Suppres-sorzelle
Knochenmark
peripheres Blut
T-Vorläufer-zelle
Abb. 1.1 Die verschiedenen Reihen der Blutbildung. [aus Baenkler et al., Duale Reihe Innere Medizin, Thieme, 2012]
8 Blut und Blutbildung | 1 Grundlagen
Veränderungen der Erythrozytenmorphologie: PathologischeFormveränderungen von Erythrozyten sind häufig charakteris-tisch und liefern wertvolle diagnostische Hinweise (Tab. 1.2).
LERNTIPP
Hat ein Patient keine Milz mehr (z. B. Zustand nach Splenekto-mie), erkennt man das auch im Blutausstrich. Da dann die Filter-funktion der Milz fehlt, weisen die Erythrozyten der BetroffenenKernreste auf (=Howell-Jolly-Körperchen). Fehlen Howell-Jolly-Körperchen nach einer Splenektomie, ist von einer akzessorischenNebenmilz auszugehen, die die Filterfunktion der Milz übernimmt(sehr selten).
Granulopoese
Granulozyten und Monozyten entstehen aus der myeloischenStammzelle. Die Vorläuferzellen der beiden Zellpopulationensind▪Myeloblasten für Granulozyten▪Monoblasten für die Monozyten.In Tab. 1.3 sind die Reifungsschritte der Leukozyten dargestellt.
Die Reifung der Granulozyten erfordert die Anwesenheit vonG-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) und GM-CSF(Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor). Die-se Faktoren können auch therapeutisch eingesetzt werden, z. B.zur Stammzellengewinnung aus dem Knochenmark, zur primärenoder sekundären Neutropenie-Prophylaxe bei Patienten mit Che-motherapie oder bei einer febrilen Neutropenie bei Patienten mit
bestehenden Risikofaktoren (Sepsis, invasive Pilzinfektion). Übli-cherweise wird synthetisch hergestelltes G-CSF als subkutane In-jektion einmalig (Depot) oder auch über mehrere Tage ver-abreicht.
Treten im Blutbild vermehrt frühe Formen der Granulopoeseauf (z. B. bei einer Infektion), so spricht man von einer Linksver-schiebung. Diese ist somit pathologisch!
Thrombopoese
Thrombozyten sind als Initiatoren der Blutgerinnung essenziell.Entsteht eine Läsion am Endothel, verschließen sie den Defektund bilden den sog. Plättchenthrombus (S.67).
Thrombozyten gehen aus Megakaryozyten im Knochenmarkhervor. Hierbei handelt es sich um Riesenzellen von extremerHyperploidie (16–24-facher Chromosomensatz). Von ihnen wer-den die kernlosen Thrombozyten abgeschnürt, die sich im Blut-ausstrich als kleine Zellen mit sehr hellem Zytoplasma darstellenlassen. Die Abschnürung neuer Thrombozyten aus Megakaryozy-ten wird durch Thrombopoetin stimuliert. Auch dieses wird in-zwischen synthetisch hergestellt und kann therapeutisch ver-wendet werden.
Tab. 1.1 Entwicklungsstufen der Erythropoese
Stufe derErythropoese
Bezeichnung mikroskopische Kennzeichen
1 Proerythroblast ▪ sehr große Zellen (20 µm)▪ sehr großer Kern mit homogenem, basophilem Zytoplasma
2 basophile Erythroblasten ▪ etwas geringerer Kerndurchmesser als Proerythroblasten▪ vergröbertes Kernchromatin
3 polychromatischer Erythroblast ▪ graublaustichiges Zytoplasma▪ etwas kleiner als basophile Erythroblasten
4 orthochromatischer Erythroblast ▪ weitere Zellverkleinerung▪ Kondensation des Kernes bis zu einem Kügelchen
5 Retikulozyten ▪ Charakteristikum: körnige oder fädige Innenstruktur bei Brillant-kresylblau-Färbung (Substantia granulofilamentosa)
▪ Ribonukleoprotein der Ribosomen mikroskopisch in Form eines Zdarstellbar
▪ Reste von Mitochondrien, Ribosomen und RNA, aber kein Kern mehr
6 reifer Erythrozyt ▪ kernlose Zellen (Durchmesser ca. 7,5μm)▪ Diskusscheiben-Form
Abbildungen aus Lüllmann-Rauch, Taschenlehrbuch Histologie, Thieme, 2012
1.1 Blutzellen 9
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PRÜFUNGSHIGHLIGHTS
Blutzellen– Häufige Veränderungen der Erythrozytenmorphologie solltenSie im Blutausstrich erkennen können:– ! Anisozytose– ! basophile Tüpfelung– ! Schistozyten.
Tab. 1.2 Häufige Veränderungen der Erythrozytenmorphologie
Bezeichnung derErythrozyten
Morphologie Beschreibung Ursache
Akanthozyten StechapfelformVorhandensein immer pathologisch
▪ Pyruvatkinasemangel▪ Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel
Anisozytose unterschiedliche Erythrozytengrößenur bei erhöhter Anzahl (> 3%) patholo-gisch
▪ Produktionsstörung▪ gelegentlich auch physiologischer Befund
Anulozyten RingformVorhandensein immer pathologisch
▪ hypochrome Anämien
basophile Tüpfelung blau gefärbte Punktierung im ZytoplasmaVorhandensein immer pathologisch
▪ gestörte Erythropoese (z. B. bei Bleiintoxikation)
Dakryozyten TropfenformVorhandensein immer pathologisch
▪ bei vielen CMPE durch veränderte Knochen-markarchitektur
Howell-Jolly-Körperchen Kernreste in den ErythrozytenVorhandensein immer pathologisch
▪ nach Splenektomie/bei Asplenie
Poikilozytose Formvariabilität der Erythrozytennur bei erhöhter Anzahl (> 3%) patholo-gisch
▪ Produktionsstörung
Schistozyten (= Frag-mentozyten)
fragmentierte Erythrozytennur bei erhöhter Anzahl (> 1 Promille!)pathologisch
▪ künstliche Herzklappen▪ thrombotische Mikroangiopathien (HUS und
TTP)
Sichelzellen SichelformVorhandensein immer pathologisch
▪ Sichelzellanämie
Sphärozyten Kugelformnur bei erhöhter Anzahl (> 3%) patholo-gisch
▪ Kugelzellanämie
Targetzellen schießscheibenartige Verdichtung vonHämoglobin im Inneren der Erythrozytenbei sonst hypochromen ZellenVorhandensein immer pathologisch
▪ Thalassämien▪ Lebererkrankungen▪ ggf. Eisenmangel▪ nach Milzentfernung
CMPE: chronisch-myeloproliferative Erkrankungen; HUS: hämolytisch-urämisches Syndrom; TTP: thrombotisch-thrombozytopenische PurpuraAbbildungen 1, 2 und 4–11 aus Oertel, Oertel, Hämatologische Diagnostik im Blutausstrich, Thieme, 2005; Abbildung 3 aus Haferlach et al., TaschenatlasHämatologie, Thieme, 2012
10 Blut und Blutbildung | 1 Grundlagen
1.2 ZytokineSie spielen eine entscheidende Rolle bei der Neubildung bzw.Reifung von Blutzellen. Zu den Zytokinen zählen:▪ Interferone (IFNα, IFNβ, IFNγ): Sie wirken antiproliferativ und
zytotoxisch, hemmen die Virusreplikation und aktivieren na-türliche Killerzellen (NK-Zellen).
▪ Interleukine (IL-1–18): Sie sind an der Kommunikation derverschiedenen Leukozyten beteiligt und für deren regelrechteAktivierung, Proliferation und Differenzierung verantwortlich.Man unterscheidet zwischen pro- (IL-1) und antiinflammato-rischen (IL-4, IL-10) Interleukinen.
▪Wachstumsfaktoren der Myelopoese (Kolonie-stimulierendeFaktoren, CSF): Sie regulieren Wachstum und Differenzierungder entsprechenden Zellen. Hierzu zählen z. B. der Granulozy-ten-Kolonie-stimulierende-Faktor (G-CSF), der Makrophagen-Kolonie-stimulierende-Faktor (M-CSF), der Granulozyten-Ma-krophagen-Kolonie-stimulierende Faktor (GM-CSF), Erythro-poetin und Thrombopoetin.
▪ Tumornekrosefaktoren (TNF): Sie spielen eine wichtige Rollein der „Akute-Phase-Reaktion“ bei Entzündungen und fungie-ren als Botenstoffe oder sind direkt zytotoxisch, indem sie dieApoptose (z. B. von Tumorzellen) auslösen.
▪ Chemokine: Sie werden während einer akuten Infektion gebil-det. Sie sind wichtig für die Leukozyten-Migration, T-Zell-Akti-vierung, Degranulation von Leukozyten sowie die Hämatopoe-se.
Tab. 1.4 gibt einen Überblick über Produktionsorte und Zielzel-len von Zytokinen, die an der Hämatopoese beteiligt sind.
Tab. 1.3 Schritte der Leukopoese
Stufe derLeuko-poese
Bezeichnung mikroskopische Kennzeichen
1 Myeloblasten sehr große Zellen mit weitem, grießartigem Kern und sehr schmalemZytoplasmaanteil
2 Promyelozyten gröbere Chromatinstruktur als Myeloblasten, oftmals mit Aufhellungs-zone über dem Kern
3 unreifer Myelozyt helleres Zytoplasma und kleinere Zellen als 1 und 2, zahlreicheGranulationen, die diffus im Zytoplasma verteilt sind
4 reifer Myelozyt
5 Metamyelozyt eingebuchteter Zellkern und zahlreiche Granula
6 reife Neutrophile
▪ stabkernige Neutrophile früheste Entwicklungsstufe der reifen Neutrophilen. Bandartiger Kern undhelles, weites Zytoplasma.
▪ segmentkernige Neutrophile Der Kern ist geteilt und die einzelnen Segmente nur noch überEinschnürungen verbunden.
Eosinophile und basophile Granulozyten entwickeln sich analog zu den neutrophilen Granulozyten und zweigen spät in der Reifung von diesen ab. Monozytenentwickeln sich aus eigenen Vorläuferzellen (Monoblasten) ohne mikroskopisch gesicherten Reifungsprozess.Abbildung 1 aus Oertel, Oertel, Hämatologische Diagnostik im Blutausstrich, Thieme, 2005; Abbildungen 2–7 aus Lüllmann-Rauch, Taschenlehrbuch Histologie,Thieme, 2012
1.2 Zytokine 11
LERNPAKET1
1.3 ImmunsystemNeben der Aufgabe des Stofftransports ist das Blut ein wichtigerTräger von Zellen und Molekülen, die zur Immunität beitragen.Man unterscheidet das angeborene (unspezifische) und das er-worbene (spezifische) Immunsystem:▪ unspezifische Abwehr (angeboren):
– chemische Faktoren: Akute-Phase-Proteine, Komplement-system, Interferon, Lysozym
– zelluläre Faktoren: Granulozyten, Makrophagen, NK-Zellen▪ spezifische Abwehr (erworben):
– humorale Immunität: B-Zellen → produzieren Antikörper– zelluläre Immunität: T-Zellen (CD4+: T-Helferzellen, CD8+:
zytotoxische T-Zellen) → produzieren Interleukine und Lym-phokine
Im Blutausstrich imponieren B- und T-Lymphozyten als kleine,weitgehend vom Kern ausgefüllte Zellen mit marginalem Zyto-plasmaanteil. B-Lymphozyten lassen sich von T-Lymphozyten imBlutausstrich nicht unterscheiden, dazu sind durchflusszytome-trische Untersuchungen ihrer Oberflächenmoleküle (z. B. CD4und CD8 bei T-Zellen, CD19 und CD20 bei B-Zellen) notwendig.
1.4 Diagnostik
1.4.1 Blutbild
Ein erster Schritt zur Diagnose hämatologischer Erkrankungenist die Anfertigung eines (kleinen) Blutbildes (Tab. 1.5). Diesesgibt Aufschluss über▪ Anzahl der Erythro-, Leuko- und Thrombozyten▪ Hämoglobinkonzentration (Hb) und Hämatokrit (Hkt): Er-
höhte Werte findet man beispielsweise bei Polyglobulie, Sport-lern und Dehydratationszuständen, erniedrigte bei Eisenman-gelanämie, Blutungen oder auch einer Thalassämie.
▪ Erythrozytenindizes:– mittleres korpuskuläres Volumen (MCV): durchschnittliches
Volumen eines Erythrozyten– mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt (MCH): mittlerer
Hb-Gehalt eines einzelnen Erythrozyten– mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC):
Hämoglobinkonzentration aller zellulären Blutbestandteile.Das Differenzialblutbild enthält zusätzlich eine Aufschlüsselungder verschiedenen Leukozytenpopulationen und Reifungsstadiender Blutzellen und ist in der Regel bei der Abklärung hämatologi-scher Erkrankungen, aber auch bei Infektionen unverzichtbar.Man spricht auch vom „großen Blutbild“.
Indikationen: Das kleine Blutbild wird routinemäßig im Rah-men von Vorsorgeuntersuchungen angefertigt und gehört zu je-dem Ausgangsstatus. Weitere Indikationen sind:▪ V. a. Veränderung einer oder mehrerer Zellreihen (z. B. klinisch
durch Anämie, Infektneigung oder Gerinnungsschwäche) undzur Charakterisierung einer Anämie
▪ Verlaufsdiagnostik bei Entzündungsprozessen (Leukozyten-zahlen)
▪ Verlaufskontrollen unter Therapie, z. B. Chemotherapien. Dieseschädigen in vielen Fällen das Knochenmark und führen zu(meist vorübergehender) Leukopenie, Thrombopenie undAnämie durch Schädigung der jeweiligen Stammzellen imKnochenmark.
Der RDW (red blood cell distribution width bzw. Erythrozyten-verteilungsbreite = EVB) gibt Aufschluss darüber, wie viele Ery-
Tab. 1.4 Hämatopoetische Wachstumsfaktoren des Menschen
Zytokin produziert von Zielzellen
IL-3 T-Zellen Vorläuferzellen von Eosinophilen, Neutrophilen, Lymphozytenund Thrombozyten
SCF (c-kit-Ligand) Stromazellen des Knochenmarks (MSC) diverse Vorläuferzellen, insbesondere Mastzellen
M-CSF Monozyten und Makrophagen Monozyten, Makrophagen
GM-CSF Stromazellen des Knochenmarks, T-Zellen, Endothelien alle Granulozytenpopulationen, Erythrozyten, Megakaryozyten
G-CSF Stromazellen des Knochenmarks, Fibroblasten neutrophile Granulozyten
Erythropoetin (EPO) Fibroblasten des Nierenparenchyms Erythrozyten
Thrombopoetin Makrophagen der Leber Megakaryozyten, Thrombozyten
Tab. 1.5 Blutbild (Normwerte)
Parameter Einheit
kleines Blutbild
Leukozyten 4 000–11000/μl
Thrombozyten 140 000–345000/μl
Erythrozyten ▪Männer: 4,5–5,9 Mio./μl▪ Frauen: 4,1–5,1 Mio./μl
Hämoglobin ▪Männer: 14–17 g/dl▪ Frauen: 12–15,5 g/dl
Hämatokrit ▪Männer: 41–50%▪ Frauen: 37–46%
Erythrozytenindizes ▪MCV: 77–99 fl▪MCH: 28–34 pg▪MCHC: 32–36g/dl
Differenzialblutbild
neutrophile Granulozyten ▪ Segmentkernige: 50–70%▪ Stabkernige:≤5%
eosinophile Granulozyten ≤ 5%
basophile Granulozyten ≤ 2%
Monozyten 2–6%
Lymphozyten 25–45%
Retikulozyten ▪Männer: 0,8–2,5 %▪ Frauen: 0,8–4,1%
MCV: mittleres korpuskuläres Volumen, MCH: mittlerer korpuskulärer Hämo-globingehalt, MCHC: mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration
12 Blut und Blutbildung | 1 Grundlagen
throzyten von welcher Größe in einer Probe vorhanden sind. DasErgebnis wird in Prozent angegeben. Berechnet wird der RDWmit folgender Formel:
RDW ð%Þ ¼ Standardabweichung des Eryvolumens ðSvÞ � 100MCV
Sein Referenzbereich liegt zwischen 11,5 und 14,5 %. Ab Wertenvon 15% liegt eine Anisozytose vor, z. B. bei einer Anämie.
LERNTIPP
Bei der Laborbefundung kann man sich ganz schön mit den ver-schiedenen Einheiten verzetteln. Gefährlich ist das v. a., wenn un-terschiedliche Bezugsgrößen verwendet werden: Die Werte lassensich zwar unterschiedlich ausdrücken, bleiben aber dieselben. Bei-spiel: Sie können die Erythrozytenzahl als 5 Mio./μl oder als 5/plangeben oder den Hb als 140 g/l beziehungsweise als 14,0 g/dl.Hilfreich ist es natürlich, wenn man mit Zehnerpotenzen umgehenkann.
1.4.2 Blutausstrich
Im Blutausstrich lassen sich morphologische und quantitativeVeränderungen der Blutzellen mit dem Mikroskop sicher erken-nen. Indikationen für einen Blutausstrich sind:▪ qualitative Veränderungen von Thrombozyten, Erythrozyten
oder Leukozyten (z. B. Neoplasien, Thalassämien, thromboti-sche Mikroangiopathien)
▪ Diagnostik parasitärer Entzündungen im Blut (z. B. Malaria,Schistosomiasis)
▪ Retikulozytenzählung bei V. a. verminderte oder gesteigerteErythropoese.
PRAXIS Auffällige Einschlüsse in den Erythrozyten können aufeine Malariainfektion hinweisen.
1.4.3 Retikulozyten
Retikulozyten sind Vorstufen der Erythrozyten. Sie enthaltenzwar keinen Kern mehr, aber im Gegensatz zu reifen Erythrozy-ten noch RNA und Zellorganellen. Die Retikulozytenzahl kenn-zeichnet die Aktivität der Erythropoese. Die Zahl wird in Prozentzu den reifen Erythrozyten angegeben. Die Normwerte liegen bei0,8–2,5 % (Männer) und 0,8–4,1 % (Frauen). Zudem kann manden Retikulozytenproduktionsindex berechnen, der die Regene-rationsfähigkeit der Erythropoese widerspiegelt. Er ist insbeson-dere in der Anämiebeurteilung für die weitere Therapie sehrwichtig, da er Aufschluss darüber gibt, ob das Knochenmarküberhaupt produktionsfähig ist. So ist z. B. bei einem MDS (Mye-lodysplastisches Syndrom) der RPI vermindert. Hier helfen dannauch Eisen- oder Folsäuregaben nicht.
Retikulozytenproduktionsindex RPIð Þ
¼ Retikulozytenzahl in % � tatsächlichem HämatokritRetikulozytenshift in Tagen � normaler Hämatokrit ½45�
Unter der Retikulozytenshift versteht man die Verschiebung desReifungsortes der Retikulozyten vom Knochenmark ins Blut ab-hängig vom Hämatokrit. Fällt der Hämatokrit z. B. stark ab, tretendie Retikulozyten früher ins periphere Blut über und verbleibendort länger. Der Retikulozytenshift in Tagen bezeichnet somit dieAnzahl der Tage, die ein Retikulozyt im peripheren Blut vorhan-
den ist. Bei einem Hkt von 45% ist er 1, bei einem Hkt von 25% 2und bei einem Hkt von 15% 2,5. Es gibt Tabellen, aus denen sichder Retikulozytenshift in Abhängigkeit vom Hämatokrit ablesenlässt, sodass man den RPI selbst berechnen kann.
Beispiel: HKT25%, Retikulozyten 20%
RPI ¼ 20 x 0; 252 x 0; 45
¼ 5; 5
Normalfall: RPI = 1Anämie mit adäquater Regeneration: > 2–3 (z. B. nach akuter
Blutung, OP etc.)Anämie mit inadäquater Regeneration: < 2, hier müssen sich
weitere Untersuchungen zur Abklärung der Ursache anschließen.
1.4.4 Knochenmarkuntersuchung
Knochenmark kann entweder durch Knochenmarkaspirationoder -biopsie gewonnen werden. Anders als die Knochenmark-biopsie, bei der nicht nur Zellen, sondern auch Knochenmarkma-trix entnommen wird, lässt sich bei der Aspiration keine Aussageüber die histologische Knochenmarkbeschaffenheit treffen.
In der Klinik führt man wegen der deutlich höheren Aus-sagekraft immer eine Aspiration und eine Biopsie durch. Oftkann in der Aspiration nämlich kein Knochenmarkblut gewon-nen werden (Punctio sicca), außerdem besteht kaum Mehrauf-wand durch die Biopsie. Besteht eine Thrombopenie, gibt manvorab ein Thrombozytenkonzentrat.▪ Knochenmarkaspiration (Abb. 1.2): Entnahme einzelner Kno-
chenmarkzellen (→ zytologische Untersuchung): Das Aspiratwird sofort auf einem Objektträger ausgestrichen und kann fürunterschiedliche Untersuchungen aufbereitet werden:– Zytologie nach Pappenheim-Färbung
a
c d
b
Abb. 1.2 Beckenkammpunktion. a Zuerst sucht man die Punktionsstelleauf, d. h., man tastet von der Spina iliaca anterior superior (Pfeil) zur Spinailiaca posterior superior. b Nach Lokalanästhesie und einer Stichinzision(hier nicht dargestellt) wird die Jamshidi-Nadel unter Drehbewegungeneingeführt. Die Nadel liegt im Markraum, wenn ein plötzlicher Wider-standsverlust spürbar ist. c Der Mandrin wird entfernt. d Knochenmarkwird zusammen mit 2ml EDTA aspiriert (schmerzhaft für den Patienten!).Cave: Nicht zu viel Material aspirieren (ca. 2–4ml). Anschließend wird dasKnochenmark auf Objektträgern ausgestrichen. Für die Beckenkamm-biopsie wird die Jamshidi-Nadel, nachdem der Mandrin entfernt wurde,noch 2–3 cm vorgeschoben. Unter Hin- und Herbewegen der Nadel wirdder Stanzzylinder abgeschert und sofort in ein Pathologiegefäß gegeben.Der Stanzzylinder sollte mind. 1,5 cm lang sein – je länger, umso besser.[aus Hengesbach et al., Checkliste Medical Skills, Thieme, 2013]
1.4 Diagnostik 13
LERNPAKET1
– Zytochemie zum Nachweis bestimmter Zellbestandteile(Spezialfärbungen, z. B. PAS [Glykogen], Peroxidase, BerlinerBlau [„Eisenfärbung“])
– Immunphänotypisierung zum Nachweis von Oberflächen-antigenen durch Fluoreszenz-markierte Antikörper und de-ren Detektion mittels Durchflusszytometrie (FACS)
– Zytogenetik zum Nachweis von Chromosomenaberrationenmittels klassischer Karyotypisierung und Fluoreszenz-in-si-tu-Hybridisierung für bekannte chromosomale Veränderun-gen (z. B. Philadelphia-Chromosom bei CML)
– molekularbiologische Untersuchungen (z. B. PCR) zur Iden-tifizierung von tumorspezifischen Mutationen
▪ Knochenmarkbiopsie: Entnahme einer Gewebeprobe mitKnochenmarkzellen und Matrix (→ histopathologische Unter-suchung). Mit ihrer Hilfe können Umbauprozesse der Kno-chenmarkmikroarchitektur erfasst werden.
Tab. 1.6 zeigt die wichtigsten Indikationen für die Knochenmark-aspiration bzw. -stanze.
PRÜFUNGSHIGHLIGHTS
– ! RDW ist ein Wert, der die Größenverteilung der roten Blutkör-perchen beschreibt und in Prozent angegeben wird.
2 Veränderungen des roten Blutbildes
2.1 GrundlagenEine Verminderung des Hämoglobins oder der Erythrozytenzahlführt zu einem eingeschränkten Sauerstoff- und Nährstofftrans-port und hat damit direkte Konsequenzen für die Versorgung al-ler peripheren Gewebe. Die Anämie, also die Verminderung vonHämoglobin, Hämatokrit oder Erythrozytenzahl, ist die häufigsteVeränderung im Blutbild. Seltener ist die Polyzythämie bzw. Po-lyglobulie, d. h. die Steigerung von Hämoglobin, Hämatokrit undErythrozyten.
2.1.1 Anämien
DEFINITION Definitionsgemäß spricht man von einer Anämie,wenn der Hämoglobingehalt (Hb), der Hämatokrit (Hkt) oder dieErythrozytenzahl den alters- und geschlechtsabhängigen Richt-werten gegenüber erniedrigt sind.– Hb<12,0 g/dl (Frau) bzw. Hb< 14,0 g/dl (Mann)– Hkt < 37% (Frau) bzw. Hkt < 41% (Mann)– Erythrozytenzahl: < 4,1 Mio./μl (Frau) bzw. < 4,5 Mio./μl (Mann).
Einteilung: Tab. 2.1 zeigt die Klassifikation von Anämien anhandder charakteristischen Laborparameter und ihrer Ursache.
LERNTIPP
Verschaffen Sie sich an dieser Stelle schon einmal einen Überblicküber die verschiedenen Anämieformen. Dabei sollten Sie sich v. a.die Konstellationen von MCV und MCH gut einprägen, dann wirdes Ihnen leichtfallen, aus den IMPP-Fallbeispielen die richtigenSchlüsse zu ziehen. Empfehlenswert ist es außerdem, wenn Siesich zumindest einen Vertreter pro Anämietyp merken.
Klinik: Die Symptome einer Anämie resultieren aus der Minder-versorgung des Körpers mit Sauerstoff. Typisch sind generelleBlässe von Haut und Schleimhäuten (besonders der Konjunkti-ven), Müdigkeit, Leistungsabfall, Dyspnoe, Tachykardie mit Palpi-tationen, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl sowie Ohrensausen.Nur bei sehr ausgeprägten Anämien kann auch eine zentrale Zya-nose mit bläulicher Färbung von Lippen und Akren auftreten. Au-ßerdem kann in diesen Fällen über dem Herzen ein Systolikumauskultierbar sein.
Diagnostik: Bei klinischem Verdacht führt das Blutbild zur Si-cherung der Diagnose. Gleichzeitig kann so die Art der Anämieeingegrenzt werden. Erhoben werden die Erythrozytenzahl, Hä-moglobin- und Hämatokritwert, MCH, MCV und MCHC. Weiterewichtige Laborparameter sind:▪ Retikulozyten und Retikulozytenproduktionsindex▪ Serum-Eisen, Serum-Transferrin und Serum-Ferritin: Abklä-
rung einer Eisenmangelanämie▪ Folsäure und Vitamin B12 im Serum: Abklärung einer hyper-
chromen Anämie
Tab. 1.6 Indikationen für Knochenmarkaspiration und -stanze
Indikation Knochenmark-aspiration
Knochen-markstanze
Knochenmarkaplasie + +
myelodysplastisches Syndrom + +
isolierte Verminderung einer Zell-reihe (Anämie, Leukopenie,Thrombozytopenie)
+ –*
chronisch-myeloproliferativeErkrankungen
+ +
akute Leukämien + + (bes. beiPunctio sicca)
Hodgkin-Lymphom (+)– +
Non-Hodgkin-Lymphome (+) +
monoklonale Gammopathien + +
Knochenmarkmetastasen (+ /–) +
Osteopathien (z. B. Morbus Paget,renale Osteopathie)
meist – +
* Wird im klinischen Alltag dennoch oft gemacht (bei Thrombopenie vorabGabe eines Thrombozytenkonzentrats!)
14 Blut und Blutbildung | 2 Veränderungen des roten Blutbildes
Mittels Blutausstrich und Knochenmarkpunktion kann die Ery-throzytenmorphologie bzw. die Blutbildung im Knochenmarkbeurteilt werden. Im Blutausstrich zeichnen sich Anämien durcheine veränderte Erythrozytenmorphologie (Tab. 1.2) und einenreduzierten Hämoglobingehalt aus. Regelmäßig kommt es zueiner Poikilozytose (Formveränderung der Erythrozyten) undeiner Anisozytose (ungleiche Größe der Erythrozyten).
Abb. 2.1 und Abb. 2.2 zeigen das diagnostische Vorgehen beimikro- bzw. nichtmikrozytärer Anämie.
PRÜFUNGSHIGHLIGHTS
Anämien: Grundlagen– !! normozytäre, normochrome Anämie: Erythrozyten undHb↓, MCV und MCH normal.
– ! Bei der Vitamin-B12-Mangelanämie sind die Erythrozyten hy-perchrom.
– !! Allgemeine Anämiesymptome sind u. a. Blässe von Haut undSchleimhäuten, Müdigkeit, Leistungsabfall und Dyspnoe unterBelastung.
– ! Bei schwerer Anämie kann ein Systolikum über dem Herzenauskultierbar sein.
– ! Laborparameter der Anämiediagnostik
2.1.2 PolyzythämieSynonym: Polyglobulie
DEFINITION Erhöhung von Erythrozytenzahl, Hämatokrit und Hä-moglobin (Polyzythämie).
Man unterscheidet folgende Formen:▪ primäre Polyzythämie: tritt im Rahmen von myeloproliferati-
ven Erkrankungen auf (z. B. Polycythaemia vera)▪ sekundäre Polyzythämie: entsteht durch eine gesteigerte Ery-
thropoetinsekretion (Tab. 2.2)▪ relative Polyzythämie: tritt bei Volumenmangel auf (z. B. star-
kes Erbrechen), normale Erythropoetinspiegel.Die klinische Symptomatik entsteht durch die Hyperviskositätdes Blutes (erhöhte Thromboseneigung, arterielle Hypertonie,Durchblutungsstörungen mit Kopfschmerzen, Sehstörungen undOhrensausen sowie Belastungsdyspnoe).
Tab. 2.1 Klassifikation von Anämien
Anämietyp MCH undMCV
Pathophysiologie Erkrankungen weitere Laborparameter
hypochrome mikro-zytäre Anämie
↓ gestörte Hb-Synthese mit Hb-Ab-fall bei gleichbleibender Erythro-zytenzahl
▪ Eisenmangelanämien▪ Thalassämien
▪ bei Eisenmangel: Ferritin ↓ undTransferrin ↑
▪ bei Thalassämie: Eisen ↑,Retikulozyten ↑
normochrome normo-zytäre Anämie
normal Erythrozytenverlust mit angepass-ter Hämoglobinbildung → unver-änderter Hämoglobingehalt proZelle
▪ aplastische Anämien▪ renale Anämien (fehlende
EPO-Synthese)▪ Blutungen▪ hämolytische Anämien (z. B.
Kugelzellanämie)
▪ bei aplastischer/renaler Anämie:Retikulozyten ↓, Haptoglobinnormal
▪ bei Blutungen und hämolyti-schen Anämien: Retikulozyten↑,Haptoglobin ↓
hyperchrome makro-zytäre Anämie
↑ Erythrozytenbildungsstörung →
das unveränderte Hämoglobinwird auf eine geringere Anzahlvon Erythrozyten verteilt
▪ Vitamin-B12- oder Folsäure-mangel
▪ selten: Lesch-Nyhan-Syndromund Orotazidurie (Störung desPyrimidinstoffwechsels)
▪ Retikulozyten normal oder ↓▪ bei Mangelanämie: Folsäure-
bzw. Vitamin-B12-Spiegel ↓
MCH=mittlerer korpuskulärer Hämoglobingehalt, MCV =mittleres korpuskuläres Volumen
↑
Abb. 2.1 Diagnostisches Vorgehen bei mikrozytärer Anämie. [aus Greten, Rinninger, Greten, Innere Medizin, Thieme, 2010]
2.1 Grundlagen 15
LERNPAKET1
2.2 EisenmangelanämieSynonym: sideropenische Anämie
DEFINITION Durch mangelnde Zufuhr, erhöhten Verlust bzw. er-höhten Bedarf an Eisen verursachte Anämie. Der Hämoglobin-gehalt eines einzelnen Erythrozyten ist erniedrigt, deren Gesamt-zahl jedoch normal.
Eisenstoffwechsel: Der Eisen-Gesamtbestand im Körper ist ge-schlechtsabhängig (im Mittel 3,5 g bei Männern und 2,1 g beiFrauen). Zwei Drittel des Eisens (65–70%) ist an das Hämoglobingebunden (Hämoglobin-Eisen) und liegt zusammen mit dem anMyglobin gebundenen Eisen (4%) und den eisenhaltigen Enzy-men (z. B. Cytochrome der Atmungskette) in aktiv verfügbarerForm vor (Funktionseisen). Ein Drittel wird als Speichereisen inForm von Hämosiderin und Ferritin im retikuloendothelialenSystem von Milz, Leber und Knochenmark abgelagert. Im Serumwird Eisen an Transferrin gebunden transportiert.
Der Eisenbedarf beträgt (ebenso wie der tägliche Eisenver-lust) 1–2mg/d. Bei der menstruierenden Frau sowie in derSchwangerschaft ist der Eisenbedarf jeweils erhöht. In der Regel
werden nur 5–20% des mit der Nahrung aufgenommenen Eisensauch wirklich im oberen Dünndarm resorbiert. Allerdings kanndieser Anteil bei Zuständen von Eisenmangel auf bis zu 40% ge-steigert werden, da dann die in den Enterozyten gespeichertenEisenvorräte geleert werden.
In der Nahrung liegt das Eisen in zwei- (Fe2+) und dreiwerti-ger (Fe3+) Form vor. Über das Darmepithel wird fast ausschließ-lich Fe2+ aufgenommen (nur in sehr geringen Mengen auchFe3+ ). Oral aufgenommenes Fe3+wird vorwiegend durch reduzie-rende Agenzien in Fe2+umgewandelt (z. B. Vitamin C, Ferrireduk-tase), welches dann apikal von einem Ionen-Transporter auf-genommen und durch die Zelle transportiert wird. An der baso-lateralen Seite des Enterozyten wird das Eisen durch Oxidationwieder in seine dreiwertige Form überführt und anschließendim Blut an Transferrin gebunden. Makrophagen setzen ihrerseitsEisen aus den Speichern des retikuloendothelialen Systems frei.Dieses Eisen bindet ebenso an Transferrin und wird – gemeinsammit dem Nahrungseisen – den erythropoetischen Zellen zur Hä-moglobinsynthese zugeführt. Normalerweise ist Transferrin zu15–40% mit Eisen gesättigt (gesättigte Eisenbindungskapazität).Die intrazelluläre Eisenaufnahme erfolgt über den Transferrin-rezeptor (TFR). Bei Eisenmangel wird dieser hochreguliert und istdann im Serum als löslicher Transferrinrezeptor (sTFR) erhöht
Abb. 2.2 Diagnostisches Vorgehen bei nichtmikrozytärer Anämie. [aus Greten, Rinninger, Greten, Innere Medizin, Thieme, 2010]
Tab. 2.2 Ursachen der sekundären Polyglobulie
Polyglobulieform Auslöser
absolute Polyglobulie(EPO-Spiegel ↑)
mit pO2 ↓:▪ kompensatorische Steigerung der Erythropoese bei Hypoxie (z. B. chronische Lungenerkrankungen, Herzvitien mit
Rechts-links-Shunt, Aufenthalt in großen Höhen, Kettenraucher)mit normalem pO2:▪ autonome Erythropoetinproduktion: paraneoplastisch (z. B. nichtkleinzelliges Bronchialkarzinom [NSCLC],
Nierenzellkarzinom), verschiedene Nierenerkrankungen (z. B. Zystenniere, Nierenarterienstenose)▪ kompensatorisch gesteigerte Erythropoetinproduktion bei Hämoglobinstörungen (Methämoglobinämie, CO-Hb
bei Rauchern)▪ hormonelle Stimulation der Erythropoese: z. B. Cushing-Syndrom, Therapie mit Steroiden oder Androgenen▪ exogene EPO-Zufuhr (Doping)
relative Polyglobulie(EPO-Spiegel normal)
Exsikkose (starkes Schwitzen, Diarrhö, Erbrechen, Polyurie) mit normaler absoluter Erythrozytenzahl
16 Blut und Blutbildung | 2 Veränderungen des roten Blutbildes
