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Entzündungspathologie
Internetversion Vorlesung Pathologie I (6)
• Definition • Ursachen• Kennzeichen• Symptome: lokal und allgemein• Einteilung
– Nach Art des Exsudates– Nach Schnelligkeit des Beginns und Dauer der
Entzündung
• Entzündung – Beteiligte Zellen
Allgemeine Pathologie - Entzündung
Definition der Entzündung
• Die Entzündung ist die Reaktion des Organismus auf die Einwirkung einer schädigenden Noxe.
• Ziel der Entzündungsreaktion ist die Noxe zu beseitigen, den Schaden zu begrenzen (Demarkation), die untergegangenen Zellen abzuräumen (Organisation) und durch Parenchym (Regeneration) oder eine Narbe zu ersetzen.
Ursachen der akuten Entzündung
• Mechanisches Trauma• Chemische Schädigung
- Säuren, Laugen, Phenole- physiologische Substanzen am falschen Ort
• Ultraviolett- oder Röntgenstrahlung• (Extreme) Kälte oder Hitze• Reduktion des arteriellen Blutzuflusses• Schädigung durch lebende Organismen
- Bakterien, Viren, Parasiten, Würmer, Pilze• Immunologisch
- überschießende Reaktionen- fehlgesteuert (z. B. autoaggressiv)
Grundsätzlicher Ablauf der Entzündung
– Örtliche Zirkulationsstörung• Ektasie der Blutgefäße mit erhöhter Permeabilität
– Exsudation von Blutplasma ins umgebende Gewebe
– Transmigration von Blutzellen• Neutrophile Granulozyten, Monozyten, evtl.
Erythrozyten (hämorrhagisch)
– Proliferation und Differenzierung ortständiger Zellen und immigrierter Blutzellen• Monozyten Makrophagen, Epitheloidzellen, etc.• Proliferation kleiner Blutgefäße und Fibroblasten
Hämostase
Exudation
Proliferation
Regeneration
Maturation
Thrombozyten, Fibrin, WachstumsfaktorenNeutrophile, Monozyten, IL, TNF, IGF
Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen, KollagenFibronektin, Proteoglykane, PDGF, TGF-, TNF-, FGF
Keratinozyten, EGF,TGF-, Kollagenfasern
Fibroblasten, TGF-b, Wasserentzug,Kollagenfibrillen-Vernetzung
Zeit
Phasen der EntzündungS
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Symptome der Entzündung
• Lokale Leitsymptome der Entzündung:– Tumor Schwellung– Rubor Rötung– Calor Wärme– Dolor Schmerz– Functio laesa
Funktionseinschränkung
• Allgemeinsymptome der Entzündung:– Fieber– Leukozytose (neutrophile Granulozytose)– Tachykardie– Erhöhte BSG
FreisetzungchemischerMediatoren
FreisetzungchemischerMediatoren
SchädigungSchädigung
Erhöhung derPermeabilität inkleinen Gefäßen
Erhöhung derPermeabilität inkleinen Gefäßen
Relaxation derglatten Muskulatur
von Arteriolen
Relaxation derglatten Muskulatur
von Arteriolen
Erhöhung deshydrostatischen
Drucks in kleinen Gefäßen
Erhöhung deshydrostatischen
Drucks in kleinen Gefäßen
Exsudation vonÖdemflüssigkeit inden Extrazellulär-
raum
Exsudation vonÖdemflüssigkeit inden Extrazellulär-
raum
Erhöhter Blutflussin Kapillarenund Venolen
Erhöhter Blutflussin Kapillarenund Venolen
CalorCalor RuborRubor TumorTumor DolorDolor
Einteilung der Entzündung • nach Schnelligkeit des Beginns und Dauer
der Entzündung:– Akut
• Plötzlich auftretend, schnell, heftig verlaufend (z.B. akute Appendizitis)
– Perakut• sehr schneller Beginn, oft mit erheblichen
Gewebsschäden– Subakut/Subchronisch
• eine Zwischenform– Chronisch
• Primär chronisch (z.B. chronische Polyarthritis)– Von vornherein chronischer Verlauf
• Sekundär chronisch (z.B. chronische Hepatitis C)– Aus einer akuten Entzündung hervorgegangen, bei der
die Heilung ausblieb• Chronisch-rezidivierend (z.B. eitrig exazerbierte
chronische Cholezystitis)– Akuter Entzündungsschub einer chronischen
Entzündung
Einteilung der Entzündung• nach Art des Exsudates
– Seröse Entzündung• Eiweißreiches Exsudat (ohne Fibrinogen bzw. Fibrin)
– Fibrinöse Entzündung• Fibrinreiches Exsudat
– Eitrige Entzündung• Eitriges (Granulozytenreiches) Exsudat
– Allgemeine eitrige Entzündung– Spezialformen eitriger Entzündungen
» Abszess - Eiteransammlung in einem durch die Entzündung entstandenen Hohlraum
» Empyem - Eiteransammlung in präformiertem Hohlraum
» Phlegmone - diffuse Ausbreitung von Granulozyten– Hämorrhagische Entzündung
• Erythrozytenreiches Exsudat bei schwerer Gefäßschädigung
– Nekrotisierende Entzündung• Nekroseentstehung durch Erreger oder
Zirkulationsstörung
• nach Art des Exsudates (1/3)– Seröse Entzündung
• Eiweißreiches Exsudat (ohne Fibrinogen bzw. Fibrin)
• Oft folgenlose Ausheilung (Restitutio ad integrum)– Durchgangsstadium oder am Rande schwererer
Entzündungen – Seröser Schnupfen
– Fibrinöse Entzündung• Fibrinreiches Exsudat (evtl. serofibrinös)
– Fibrinöse Begleit-Pleuritis, -Peritonitis, -Perikarditis bei» Pneumonie» Darmentzündung
» Herzinfarkt (Pericarditis epistenocardica) » Operationen
– Urämie (sog. Zottenherz)– Pseudomembranöse Kolitis und (Grippe)tracheitis
• nach Art des Exsudates (2/3)– Eitrige Entzündung
• An neutrophilen Granulozyten und oft auch an Monozyten reiches Exsudat – oft bakterielle Ursache
• Übergangsformen: serös-eitrig, fibrinös-eitrig
• Eitrige Entzündungen:– Eitrige Meningitis– Bronchopneumonie– Eitrige Pyelonephritis
• Spezialformen eitriger Entzündungen:– Abszess - Eiteransammlung in einem
durch die Entzündung entstandenen Hohlraum
– Empyem - Eiteransammlung in einem präformierten Hohlraum
– Phlegmone - diffuse Ausbreitung neutrophiler Granulozyten im Gewebe
• nach Art des Exsudates (3/3)– Hämorrhagische Entzündung
• Erythrozytenreiches Exsudat bei schwerer Gefäßschädigung (Gefäße nur alteriert, aber nicht zerstört – sonst Blutung)– Milzbrand (Exotoxine)– Pocken– Pest– Virusgrippe
– Nekrotisierende Entzündung• Entzündung durch Nekrosen
gekennzeichnet (bedingt durch nekrotisierende Noxen oder Mikrozirkulationsstörung)– Bakterielle Endokarditis– Chemische (Säure, Lauge) Ösophagitis– Pankreatitis– Typhus abdominalis
Zellen der Entzündung
• Akute Entzündung (bakteriell)– Neutrophile Granulozyten– Monozyten (-> Makrophagen)
• Akute Entzündung (viral)– Lymphozyten
• Chronische Entzündung– Lymphozyten, Plasmazellen, (Eosinophile
Granulozyten)
• Granulationsgewebe (Organisation)– Neutrophile Granulozyten, Makrophagen,
Fibroblasten, kleine Gefäße, ggf. Lymphozyten und Plasmazellen
• Granulomatöse Entzündung– Lymphozyten, Epitheloidzellen (=
spezialisierte Makrophagen), Riesenzellen
Verlaufsformen der akuten Entzündung
• Exsudatauflösung• Regeneration/Organisation• Postinfektiöse Zweiterkrankungen• Chronifizierung• Hämatogene Erregeraussaat
BakteriämieFungämieSepsisSeptikopyämie
OrganisationEine akute Entzündung wird organisiert, wenn• der Gewebeschaden zu ausgedehnt ist, oder• ein Abtransport von Exsudat und Zelldebrisnicht möglich ist.
Abräumaktion der Makrophagen
Einsprossen von Kapillaren
Granulationsgewebe mit Fibroblasten
Bindegewebsbildung und Vernarbung
Wundelat. vulnus, gr. trauma
DefinitionTrennung des Gewebezusammenhangs auf äußeren und inneren Körperober-flächen mit oder ohne Gewebeverlust
Ursache von Wunden• durch äußere Einwirkungen
- GelegenheitswundenUnfälle, Verletzungen, etc.
- Operationswunden• durch Krankheiten
- Gefühlsstörungen/SchmerzlosigkeitKoma, diabetische Neuropathie
- Lähmungen- Durchblutungsstörungen
Arteriosklerose, diabetische Angiopathie
Hämostase
Exudation
Proliferation
Regeneration
Maturation
Thrombozyten, Fibrin, WachstumsfaktorenNeutrophile, Monozyten, IL, TNF, IGF
Fibroblasten, Makrophagen, Endothelzellen, KollagenFibronektin, Proteoglykane, PDGF, TGF-, TNF-, FGF
Keratinozyten, EGF,TGF-, Kollagenfasern
Fibroblasten, TGF-b, Wasserentzug,Kollagenfibrillen-Vernetzung
Zeit
Phasen der Wundheilung - NarbenbildungS
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Epidermis
Dermis
Blutung imSubkutanenFettgewebe
Phase der Hämostase (Latenzphase)
Phase der Exudation
• zentral von oben: Inzision der Haut mit Pfropf (Mitte unten) aus Thrombozyten, Fibrin und Granulozyten im Bereich des Defektes
Phase der Exudationbeginnende Phase der Proliferation
• oben: Inzision mit verschließendem Pfropf
• unten: subkutanes Fettgewebe mit Einblutung und beginnender granulierender Entzündung an den Rändern
Phase der Proliferation
beginnende Phase der Regeneration
• links von oben nach unten: Plattenepithel, Fibrin, Einblutung
• rechts von oben nach unten: Plattenepithel, älteres Granulationsgewebe mit neugebildeten Gefäßen und Fibroblasten
Phase der Proliferationbeginnende Phase der
Regeneration
• rechts und Mitte: neugebildete Gefäße, dazwischen Fibroblasten mit beginnender Kollagenbildung
• unten und links: neutrophile Granulozyten (dunkel, segmentiert) und Fibrin (rot)
Narbelat. cicatrix
Definition• Endphase und Ergebnis der Wundheilung • Narbengewebe entwickelt sich über einen
Zeitraum von Wochen bis Monaten• Bildung elastischer Fasern frühestens
nach 50 Tagen• Nach 100 Tagen sind in der Dermis erst
70% Reißfestigkeit erreicht• Auch „altes“ Narbengewebe kann
sich verändern!
Narbentypen
• „Normale Narbe“ keine Therapie
• Sonderformen
• Atrophe Narbe• Hypertrophe Narbe Therapie ?• Keloid
HistologischeKriterien
Bindegewebe
Kollagenstruktur
Orientierungder Fasern
Myofibroblasten(-SMA-positiv)
Keloid
vermehrt
verbreiterte undhyalinisiertekollageneFasern
regellos orientiert
nicht vorhanden
HypertropheNarbe
vermehrt
zartere undweniger distinkteFasern
wellig, parallelzur Epidermis
reichlich vorhanden
KlinischeKriterien
Wachstum
Größe
Symptome
Lokalisation
Verlauf
HypertropheNarbe
auf dasursprünglicheWundgebietbegrenzt
Vertikale Höhe< wenigen cm
Kein Juckreiz
Keine bevorzugteLokalisation
ca. 4 Wochen,Spontanregressionmöglich
Keloid
Infiltrativ undexpansiv über die Wunde hinaus
0.5 – 20cm
Starker Juckreiz
Schultern, Kinnprästernal,Ohrläppchen
3 Mo. – Jahre,Spontanregressionselten
Risikofaktoren für Keloidbildung
• Keloide in der eigenen Vorgeschichte• Genetische Prädisposition• Ethnische Zugehörigkeit
- dunkelhäutigere Rassen• Erhöhte Wundspannung nach
chirurgischen Exzisionen- insbesondere über knöchernen Strukturen
Genetik des Keloids• Familiäre Häufung• Erhöhte Konkordanz bei eineiigen Zwillingen• Autosomal-dominanter Erbgang (Marneros et al. 2001)
- inkomplette klinische Penetranz- variable Expression
• Assoziation mit HLA-DQA1, DQB1, DRB1 (Lu et al. 2008, Brown et al. 2009)
• Polymorphismen (bisher nicht nachgewiesen)- TGF- Gen- Metallothionein-Promotor Gen
• Bisher kein Nachweis spezifisch regulierter Gene in Mikro-Array-Analysen
Chronische Entzündung
Chronische Entzündung
Eine chronische Entzündung entwickelt sichimmer dann, wenn das auslösende Agens nichtbeseitigt werden kann und den Entzündungs-prozess unterhält
Chronische Entzündungen können aber auchprimär ohne vorangegangene akute ReaktionAuftreten (z. B. primär chronische Polyarthritis)
Pathomechanismus der chronischen Entzündung
• Verminderung der Granulozyten• Zunahme der Lymphozyten und Plasmazellen• Persistenz der Makrophagen; eventuell
Ausbildung von Riesenzellen• Ständiger Organisationsversuch
KapillareinsprossungFibroblastenproliferationAusbildung einer Fibrose
Chronische Entzündung
Die chronische Entzündung ist histologisch an der Ausbildung der folgenden chronischenEntzündungsformen erkennbar:
•Chronisch-nichteitrige Entzündung•Chronisch-eitrige Entzündung•Granulomatöse Entzündung
Chronisch-nichteitrige Entzündung
Chronische Entzündung ohne eitrigeGewebeeinschmelzung
• Immunologische Entzündungsreaktion mitzytotoxischen Lymphozyten und/oderAntigen-Antikörper-Reaktionen
• Umweltnoxen• Bestimmte Keime
Chronisch-nichteitrige Entzündung
Ätiologische Faktoren• Endogen: Allergiker, Atopiker, Mukoviszidose• Exogen: Rauchen, Industriegase, Nebel, Viren
Bakterien
Beispiel: Chronische BronchitisPathogenetische Kettenreaktion der Raucherbronchitis:Rauchen > Hemmung der Kinozilienaktivität > beeinträchtigte Clearance > Verweilen der Schadstoffe > Schädigung der Flimmerepithelien > Becherzellmetaplasie > vermehrte Schleimbildung > fehlender Abtransport > chronische Bronchitis > chronischer Hustenreiz
Chronisch-eitrige Entzündung
• Chronisch-mukopurulente EntzündungBesiedelung von schleimhautbesetzten Hohlräumenmit pyogenen Keimen > chronische Schleimhaut-schädigung > Plattenepithelmetaplasie > Schleim-hautatrophieBeispiele: Chronisch-mukopurulente Bronchitis
Chronisch-mukopurulente Rhinosinositis• Chronisch-granulierende Entzündung
Durch Neubildung eines kapillarreichen, resorptivenMesenchyms (= Granulationsgewebe) gekenn-zeichnete, chronische Entzündung
Chronisch-granulierende Entzündung
Funktionen des Granulationsgewebes• Demarkation gesunden von nekrotischem Gewebe• Resorption nekrotischen Gewebes (= Organisation)• Reparation von Gewebedefekten (= Defektheilung)
Beispiele:• Nekrosedemarkation• Chronischer Abszeß• Chronische Fistel• Chronisches Ulkus
Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen mit einem bis mehrereMillimeter großen Knötchen aus Entzündungszellen
Granulomzellen• Makrophagen• Epitheloidzellen (entstehen aus Makrophagen)• Mehrkernige Riesenzellen (entstehen durch
Verschmelzung von Makrophagen und/oderEpitheloidzellen)- Ungeordnete Riesenzellen- Geordnete Riesenzellen
Granulomformen
• Epitheloidzellige GranulomeDurch relativ toxische Substanzen (z. B. Mycobakterien) verursachte scharf begrenzte Knötchen mit zahlreichen Epitheloidzellen
- Granulome vom Sarkoidosetyp- Granulome vom Tuberkulosetyp
• Histiozytäre GranulomeDurch wenig toxische Substanzen (z. B. Urate,Fremdkörper) verursachte unscharf begrenzteknötchenförmige Ansammlungen von phago-zytierenden Histiozyten
- Rheumatisches Granulom- Rheumatoides Granulom- Fremdkörpergranulom
MERKE!Eine granulomatöse Entzündung ist nicht synonym mit einer granulierenden Entzündung
Granulom vom SarkoidosetypNicht-verkäsende Epitheloidzellgranulome ohnezentrale Nekrose, mit kollagenfaseriger Umman-telung und häufiger zentripedaler Fibrosierung
Beispiele:- Sarkoidose (= Morbus Boeck)- Morbus Crohn- Berylliose- Primär-biliäre Zirrhose (PBC)- Exogen-allergische Alveolitis
Granulom vom TuberkulosetypGroße umschriebene Granulome aus Epitheloid-zellen mit zentral-verkäsender Nekrose undUmmantelung durch Lymphozyten
Beispiele:- Tuberkulose- Lepra- Syphilis (Lues)
Granulom vom PseudotuberkulosetypMischzellige, meist schlecht umschriebeneGranulome aus Makrophagen (= Retikulozyten)und Epitheloidzellen mit zentral granulozytäreinschmelzender Nekrose
Beispiele:- Yersinia pseudotuberculosis- Listeriose- Histoplasmose- Kryptokokkose- Abdominaltyphus
Rheumatisches GranulomHistiozytäres Granulom um fibrinoide Kollagen-nekrose im Myocard, Endocard und GelenkenSynonym: Aschoff-Knötchen
1.Phase: Racheninfektmit ß-hämolysierendenStreptokokken (A) >Antikörper-Bildung2.Phase: Zwei Wochenspäter Zweiterkrankungmit Polyarthritis, Endo-myocarditis, Uveitis oderGlomerulonephritis
Rheumatoides Granulom (Rheumaknoten)Histiozytäre Granulome um fibrinoide Kollagen-nekrose in der Subkutis und um Gelenke beider rheumatoiden Arthritis
Pathogenese: Freilegung von Auto-Antigenen undBildung von Autoanti-körpern im selben Gewebe
FremdkörpergranulomHistiozytäre Granulome, die ins Gewebe gelangteoder im Gewebe freigesetzte Materialien um-geben, die der Organismus kaum oder gar nichtabbauen kann
• Kristalline FK• Metallische FK• Polymerisate
- Gewebezerstörung- Fibrose