Epidemiologie zum EHEC-HUS Ausbruch, Mai/Juni 2011, Deutschland Gérard Krause für die Abteilung Infektionsepidemiologie Robert Koch-Institut Abteilung

Epidemiologie zum EHEC-HUS Ausbruch,Mai/Juni 2011, Deutschland

Gérard Krause

für die Abteilung Infektionsepidemiologie

Robert Koch-Institut

Abteilung für Infektionsepidemiologie

Stand 17. Juni 2011

Gliederung

Ablauf der ersten Tage Surveillance Epidemiologische Studien Daten zum EHEC/HUS-Ausbruch Zusammenfassung und erste Schlußfolgerungen

Ablauf der ersten Tage

Ablauf der ersten Tage I

Do. 19.05:– Anruf von Gesundheitsamt: Einladung durch Seuchenreferenten HH– Information des RKI an BfR und BMG

Fr. 20.05:– 1. Team nach HH– Lagebesprechung mit örtlichen Behörden, erste Patienteninterviews

Sa. 21.05:– Erste qualitative Hinweise auf Gemüse an örtliche Lebensmittelbehörde

weitergeleitet– 1. Fall-Kontroll-Studie

Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Ablauf der ersten Tage II So. 22.05:

– Auswertung der 1. Fall-Kontroll-Studie– Erste Europäische Frühwarnung EWRS+ Information an WHO– Warnung an Landebehörden– dpa-Interview Krause: Hinweis auf rohes Gemüse

Mo. 23.05:– Aktivierung des Lagezentrums– Internet-Informationen– Vorbereitung der 2. Fall-Kontroll-Studie

Di. 24.05:– Pressegespräch – Erste offizielle IGV Meldung– Start der 2. Fall-Kontroll-Studie

Ablauf der ersten Tage III Mi. 25.05:

– Identifizierung des Erregers durch RKI– Interdisziplinäre Telefonkonferenz vom RKI organisiert– Telekonferenz mit Gesundheitsbehörden der Länder– Pressekonferenz des Ministers– Pressekonferenz BfR + RKI: Ergebnisse der 2. Fall-Kontroll-Studie,

Verzehrsempfehlung

Do. 26.05:– Internet Information auf Englisch– Epidemiologisches Bulletin– Eurosurveillance-Artikel

…


Surveillance

Surveillance

Fortlaufende reguläre (Routine-) EHEC/HUS Surveillance– Erfassung der nach IfSG übermittelten EHEC/HUS-Fälle,

beschleunigt durch täglichen Datentransfer– Aktive Surveillance (eigene Nachfrage) zur Anzahl der HUS-Fälle in

Kooperation mit Kliniken und der Deutschen Nephrologischen Gesellschaft

Zusätzliche EHEC/HUS Surveillance– Aktive Surveillance (eigene Nachfrage) zu Neuaufnahmen mit

blutigen Durchfällen in Notfallaufnahmen in Kliniken– Labor-Surveillance zur Anzahl positiver EHEC-Befunde– Abfrage der Behandlungskapazität der Kliniken


Validieren, Eingeben und elektronisches

Übermitteln der Daten

Melden EHEC-Nachweis

(IfSG)

Labore

Bundesland-Ebene

Robert Koch-Institut

Lokale Ebene

Ärzte

Internationale Ebene (WHO, ECDC)Nationale Ebene (weitere zuständige Behörden)

Labor-InformationenKlinische Informationen

Melden HUS

(IfSG)

Validieren und elektronische

Übermitteln der Daten

Routine SystemNeu implementiertes System

berichten EHEC/HUS

Berichten EHEC

O104:H4 Nachweis

Ausgewählte Labore

Berichten Kapazität für Behandlung

von HUS-Fällen

Medizinische oder

Nephrologische Abteilungen

Epidemiologischer Informationsaustausch

Berichten Patienten

mit blutigem

Durchfall

Not- aufnahmen

Surveillance blutiger Durchfälle in Notfallaufnahmen in vermehrt betroffenen Gebieten (Stand 16. Juni 2011)

Prozentualer Anteil von Patienten mit blutigem Durchfall an allen Patienten in Notfallaufnahmen nach Altersgruppe und Geschlecht

erste Anzeichen eines Rückgangs?

0

3

6

9

12

15

18

21

24

0

1

2

3

4

5

6

7

8

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mai 2011 Jun 2011

Anz

ahl N

otfal

lauf

nahm

en

Proz

ent a

n al

len

Pati

ente

n de

r Notf

alla

ufna

hmen

Tag der Erhebung

übermittelnde Notfallaufnahmen

weiblich, ≥20 Jahre

männlich, ≥20 Jahre

weiblich, <20 Jahre

männlich, <20 Jahre


0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1213 1415 1617 1819 2021 2223 2425 2627 2829 3031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1314 15

Mai Juni

Erkrankungsbeginn (Durchfall)

Fälle (n)

EHEC (n = 2174)HUS (n = 749)

Mehrere Kohortenstudien

2. Online-Befragung Verzehrsgewohnheiten


Epidemiologische Studien im Zeitverlauf (nach Datum des Beginns)

3. Explorative Befragungen



4. Fall-Kontroll-Studie




Anruf von GesundheitsamtEinladung von Seuchenreferenten HH


12

County Health Department

Robert Koch-Institute

State Health Department

Medical Doctor (HUS)

Laboratory (EHEC)

Week of Notification

28 Su27 Sa26 Fr25 Th24 We23 Tu22 Mo

3. Week after Notification

21 Su 20 Sa19 Fr18 Th17 We16 Th15 Mo





Time of Data Transfer according to the law

All German Clinics for Paediatric Nephrology

active HUSsurveillance(1st/month)

passive surveillance

Routine-Surveillance EHEC/HUS


Epidemiologische Studien

Fall-Kontroll-Studien 1. Fall-Kontroll-Studie (14 Patienten, 16 Kontrollen) in Hamburg

zur Identifizierung möglicher Risikofaktoren auf Basis der explorativen Befragung.

2. Fall-Kontroll-Studie (25 Patienten aus Hamburg und 96 Kontrollen gepaart nach Altersgruppe, Geschlecht und Wohnort), veröffentlicht am 26. Mai 2011

3. Fall-Kontroll-Studie (46 neue Fälle aus Lübeck, Hamburg, Bremen und einer Kontrollgruppe von 2100 Gesunden aus Norddeutschland, die im Rahmen einer Verbraucherbefragung nach ihren Verzehrsgewohnheiten befragt wurden), veröffentlicht am 3. Juni 2011

4. Fall-Kontroll-Studie (etwa 20 neue Fälle aus Bremerhaven, Lübeck und Cuxhaven und 60 gesunden Kontrollen mit entsprechendem Alter, Geschlecht und Wohnort)


Kohorten-Studien 1. Gastronomiebetrieb A

(22 Mitarbeiter, davon 6 Erkrankte), keine Assoziation. 2. Dänische Reisegruppe

(21 Personen, 7 Erkrankte), keine Assoziation 3. Reisegruppe Gastronomiebetrieb B

(38 Personen, 9 Erkrankte), keine Assoziation 4. Schwedische Reisegruppe

(30 Personen, 12 Erkrankte), keine Assoziation 5. Verein A, Gastronomiebetrieb C

(104 Personen, 11 Erkrankte), keine Assoziation 6. Rezeptbasierte Multikohortenstudie

(168 Personen, 31 Erkrankte): Sprossen als einziger RisikofaktorQuelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Die Sprossenfrage

In der vierten Fall-Kontroll-Studie (FKS) hatten 18/26 Fälle (69%) und 73/80 Kontrollen (91%) den Sprossenverzehr verneint.

Unter den "Nein-Sagern" wurden 7 (39%) der 18 Fälle und 37 (51%) der 73 Kontrollen nachbefragt.– Von den 7 „Nein-sagenden“ Fällen, haben 4 auf Nachfrage angegeben, doch Sprossen im angenommenen

Zeitraum verzehrt zu haben.– Alle 37 „Nein-sagenden“ Kontrollen sind bei ihrer Meinung geblieben.

Unter erneut befragten Fällen, die zu einem früheren Zeitpunkt exploriert wurden (also nicht Teil der FKS-4 sind)– 5 (62%) von 8 „Nein-Sagern“ zu „Ja“ gewechselt (95% CI: 24-91%)– Keine der Kontrollen von „Nein-Sagern“ zu „Ja“ gewechselt

Abfrage von Kontrollen nach Sprossen in der ersten FKS– ob eine signifikante Assoziation identifiziert worden wäre ist unklar– hätte trotzdem nur einen kleinen Teil der Fälle erklärt– Und hätte deswegen vermutlich keine Evidenz für eine Festlegung auf Sprossen generiert (WHO 2008: Foodborne disease outbreaks : guidelines for investigation and control ISBN 978 92 4 154722 2)

Nicht die Frage nach Sprossen durch das RKI ist versäumt worden, sondern die Sprossenkonsum ist von Patienten falsch erinnert worden


Clusteruntersuchungen des RKI

41 Cluster vom RKI zusammen mit Task Force EHEC identifiziert– Niedersachsen– Schleswig-Holstein– Mecklenburg-Vorpommern– Hamburg– Hessen– Nordrhein-Westfahlen

Ausgangspunkt für Lebensmittelrückverfolgung


Behördenübergreifende Zusammenarbeit zur Identifikation von Vehikeln und Erregerquelle

Bezirksregierungen

Lebensmittel-

überwachungsämterWirtschaft (vor Ort)

Länderministerien

Lebensmittel Gesundheit

Gesundheitsämter

Epidemiologie menschliche Gesundheit:

Robert Koch-Institut (RKI)

EHEC-Krisenstab

BMELV / BMG

Task Force LM -Epidemiologie

BVL, BfR, RKI, Länder- und EFSA-Experten

Tägliche Abstimmung in Telefonkonferenzen

Inspektion Inspektion

Übersicht Krisenmanagement Lebensmittelsicherheit

Bezirksregierungen

Lebensmittel-

überwachungsämterWirtschaft (vor Ort)Wirtschaft (vor Ort)

LänderministerienLänderministerien

Lebensmittel Gesundheit

Gesundheitsämter

Epidemiologie menschliche Gesundheit:

Robert Koch-Institut (RKI)

EHEC-Krisenstab

BMELV / BMG

Task Force LM -Epidemiologie

BVL, BfR, RKI, Länder- und EFSA-Experten

Tägliche Abstimmung in Telefonkonferenzen

Inspektion Inspektion

Übersicht Krisenmanagement Lebensmittelsicherheit

Weitere epidemiologische Studien

Studien zur Erfassung der Ausscheidungsdauer und Haushaltsübertragungen zur Einschätzung der Bedeutung einer Mensch-zu-Mensch-Übertragung

Online-Befragung zur Erhebung von Verzehrsgewohnheiten der Bevölkerung seit dem 26. Juni 2011

Sero-epidemiologische Studien Repräsentative deutschlandweite Online-

Befragungen zur Krankheitslasterfassung


0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1213 1415 1617 1819 2021 2223 2425 2627 2829 3031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1314 15

Mai Juni


Fälle (n)

EHEC (n = 2174)HUS (n = 749)

Mehrere Kohortenstudien



Epidemiologische Studien im Zeitverlauf (nach Datum des Beginns)








Anruf von GesundheitsamtEinladung von Seuchenreferenten HH


Surveillance blutiger Durchfälle in Notfallaufnahmen in vermehrt betroffenen Gebieten (Stand 16. Juni 2011)

Prozentualer Anteil von Patienten mit blutigem Durchfall an allen Patienten in Notfallaufnahmen nach Altersgruppe und Geschlecht

erste Anzeichen eines Rückgangs?

0

3

6

9

12

15

18

21

24

0

1

2

3

4

5

6

7

8

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mai 2011 Jun 2011

Anz

ahl N

otfal

lauf

nahm

en

Proz

ent a

n al

len

Pati

ente

n de

r Notf

alla

ufna

hmen

Tag der Erhebung

übermittelnde Notfallaufnahmen

weiblich, ≥20 Jahre

männlich, ≥20 Jahre

weiblich, <20 Jahre

männlich, <20 Jahre


Daten zum EHEC/HUS-Ausbruch

Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17. Juni 2011)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+

Altersgruppe

Fä

lle p

ro 1

00

.00

0 E

inw

oh

ne

r d

er

jew

eili

ge

n

Alt

ers

gru

pp

e

männlich

weiblich


0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70+

Altersgruppe

Fä

lle p

ro 1

00

.00

0 E

inw

oh

ne

r d

er

jew

eili

ge

n

Alt

ers

gru

pp

e

männlich

weiblich

Übermittelte HUS-Inzidenz nach Alter und Geschlecht (Stand 17. Juni 2011)

Quelle: Frank C, Werber D, Cramer JP et al. NEJM 2011

Epidemiologische Kurve der EHEC- und HUS-Fälle mit bekanntem Erkrankungsbeginn (Stand 17. Juni 2011)

0

50

100

150

200

250

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 1213 1415 1617 1819 2021 2223 2425 2627 2829 3031 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 1314 15

Mai Juni


Fälle (n)

EHEC (n = 2174)HUS (n = 749)Quelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

Epidemiologische Kurve nach Zeitpunkten(geglättet nach Wochenende und Feiertag)


Zeitverzug beim Meldeweg für HUS, vor und nach dem 20.Mai 2011

1-20. Mai 2011

Ab 20. Mai 2011

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Erkrankungsbeginn bisHospitalisierung in Tagen

Hospitalisierung bis Meldungans GA in Tagen

Meldung ans GA bis Eingangam RKI in Tagen

Erkrankungsbeginn bisMeldung ans GA in Tagen

Erkankungsbeginn bis Eingangam RKI in Tagen

99% der Meldungen

75% der Meldungen

50% der Meldungen

0 5 10 15 20 25 30 35 40






99% der Meldungen

75% der Meldungen

50% der Meldungen


Zeitverzug beim Meldeweg für EHEC, vor und nach dem 20.Mai 2011

0 5 10 15 20 25 30 35 40






99% der Meldungen

75% der Meldungen

50% der Meldungen

1-20. Mai 2011

Ab 20. Mai 2011

0 5 10 15 20 25 30 35 40






99% der Meldungen

75% der Meldungen

50% der MeldungenQuelle: Robert Koch Institut, 20.6.2011

HUS-Inzidenz (Fälle/100.000 Einwohner) nach Expositions- und nach Meldekreis (Stand 17. Juni 2011)


Epidemische Kurve nach Zeitpunkten im Meldevollzug

Zusammenfassung und Schlußfolgerung

Deutschland, 2011: EHEC o104:H4 durch kontaminierte Sprossen

> 3250 EHEC Nachweise, > 850 HUS Todesfälle: 17 EHEC + 32 HUS Dauer: Ende 1. Maiwoche 2011 bis letzte Juniwoche? Entdeckt: 18. Mai 2011 Nachmittags wurde Ga

informiert Erkennen des Ausbruchs bis Identifizierung der

Ursache:– Ca. 3 Wochen

25. 5. Warnung vor Tomaten, Gurken und Salat10. 6. Warnung vor Sprossen

Ähnliche/vergleichbare Ausbrüche

Japan, 1996EHEC O157

(Rettichsprossen)

USA, 2006EHEC O157

(Spinat)

USA, 2008S. Saintpaul

(Chilischoten)

Deutschland, 2011EHEC O104(Sprossen)

Anzahl der Fälle ~12.000 ~210 ~1.500 >3.500

Todesfälle 3-11 3 2 >38

Zeitraum der ersten Erkrankung bis zur

Erkennung des Ausbruchs>7 Wochen ~3 Wochen ~4 Wochen ~2 Wochen

Zeitraum von der Erkennung des Ausbruchs bis zur Identifikation der Infektionsquelle

>4 Wochen ~5 Tage ~7 Wochen ~3 Wochen

Dauer des Ausbruchs ~12 Wochen ~6 Wochen ~16 Wochen >6 Wochen

Erste Vorschläge aus der aktuellen Erfahrung

Ressortübergreifende Koordination und Kommunikation Innerhalb des Gesundheitsressorts

– Surveillance1. Einbindung der Ärzteschaft, bzgl. Meldeaktivität 2. Moderne Informationstechnologie 3. Erreger-Feintypisierung (Diagnostik in primär versorgenden Laboren)4. Mortalitäts-Surveillance

– Intervention1. Personelle Kapazität des ÖGD2. Infektionsepidemiologische Taskforce3. Erfassung der Versorgungskapazität durch die Bundesländer

– Kommunikation1. Risikokommunikation (Bund-Länder)2. Sachgerechter Informationsaustausch (einschl. Fachgesellschaften etc.)

– Forschungsbedarf

Danksagung

Krankenhäuser Gesundheitsämter und Landesstellen Lebensmittel- und Veterinärbehörden Konsiliarlabor und Referenzlabor Andere Abteilungen des RKI

Documents

Epidemiologie zum EHEC-HUS Ausbruch, Mai/Juni 2011, Deutschland Gérard Krause für die Abteilung Infektionsepidemiologie Robert Koch-Institut Abteilung