EVALUATION DE LA GESTION DES DECHETS SOLIDES MEDICAUX … collecte des DSMP, une insuffisance en formation et sensibilisation des ... 1.7. Plan de gestion des déchets solides médicaux

NNeeuuvviièèmmee CCoouurrss ddee MMaaîîttrriissee eenn AAddmmiinniissttrraattiioonn SSaanniittaaiirree

eett SSaannttéé PPuubblliiqquuee

PPrroommoottiioonn ((22000066--22000088))

MMéémmooiirree pprréésseennttéé ppoouurr ll’’oobbtteennttiioonn dduu ddiippllôômmee ddee mmaaîîttrriissee

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JJuuiilllleett 22000088

ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE

INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE

Centre collaborateur de l’OMS

EEVVAALLUUAATTIIOONN DDEE LLAA GGEESSTTIIOONN DDEESS DDEECCHHEETTSS SSOOLLIIDDEESS MMEEDDIICCAAUUXX EETT PPHHAARRMMAACCEEUUTTIIQQUUEESS

AA LL’’HHOOPPIITTAALL HHAASSSSAANN IIII DD’’AAGGAADDIIRR

RESUME

La Croissance démographique, le développement industriel et le

développement de la technologie médicale entraînent une augmentation de la

production des différents types de déchets responsables d’une menace sérieuse

pour l’Homme et l’environnement. Parmi ces déchets, les déchets médicaux et

pharmaceutiques produits par les formations hospitalières, dont la gestion

nécessite une politique d'hygiène appropriée, des moyens humains, matériels et

financiers suffisants, du personnel formé et une réglementation adéquate pour

pouvoir prévenir, si non réduire, tout risque pour les patients, les

professionnels et l'écosystème.

Notre étude s’est proposée d’éclaircir la problématique de la gestion des

déchets solides médicaux et pharmaceutiques (DSMP) au niveau de l’hôpital

Hassan II d’Agadir, et d’évaluer la gestion de ces déchets.

La méthodologie adoptée est une appréciation normative, utilisant comme

démarche l'approche systémique (structure, processus, résultat). Dans un 1er

temps nous avons assimilé les déterminants de la gestion des DSMP à la

structure, la filière de gestion des DSMP au processus proprement dit, les

résultats sont assimilés aux DSMP qui ont été géré et traité. Dans un 2ème

temps, nous avons comparé la structure, le processus et les résultats aux

normes préconisées.

Cependant, la gestion des DSMP au niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir

souffre dans son ensemble d'un certain nombre de contraintes humaines,

matérielles, financières et organisationnelles.

(a) Les contraintes humaines se traduisent par une insuffisance en agents de

collecte des DSMP, une insuffisance en formation et sensibilisation des

différents intervenants dans la filière de gestion des déchets et une insuffisance

en mesures de protection du personnel (gants, vaccination, suivi médical).

(b) Les contraintes matérielles se traduisent par une insuffisance en matériel

de conditionnement des déchets. (c) Sur le plan financier, l’hôpital alloue un

faible budget pour la gestion des déchets (moins de 0,25% du budget total de

fonctionnement de l’hôpital, comme le recommande l'OMS). (d) Quant aux

contraintes organisationnelles, elles se manifestent par l’absence d'un

programme d'hygiène clair, l’absence de plan de gestion des déchets et le

manque d'implication des responsables hospitaliers qui se traduit par une

insuffisance de supervision, de suivi et d'évaluation et une insuffisance de

coordination entre l’hôpital et les collectivités locales.

Toutes les contraintes sus citées, ont fait que le processus de gestion des

DSMP au niveau de l’hôpital est défaillant, malgré l’acquisition d’un appareil

de broyage /désinfection, et malgré l’externalisation de la gestion des DSMP.

L'amélioration de la gestion DSMP au niveau de l’hôpital passe inévitablement

par la levée des contraintes, et l’élaboration d’un plan rigoureux suscitant

l’adhésion effective de tous les intervenants dans la filière de gestion des

DSMP.

Mots clés : Déchets solides, médicaux, pharmaceutiques, gestion, évaluation,

hôpital.

TABLES DES MATIERES

INTRODUCTION…………………………………………………………………........ 1

Partie I- ENONCE DU PROBLEME ET OBJECTIFS DE L’ETUDE…………. 3

1. Présentation du site de l’étude ……………………………………………. 4

1.1. Contexte général …………………………………………………….. 4

1.2. Hôpital Hassan II d’Agadir.......................................................... 5

2. Définition de la problématique …………………………………………… 6

3. Objectifs de l’étude………………………………………………………….. 8

- Objectif général…………………………………………………………. 8

- Objectifs spécifiques…………………………………………………… 8

Partie II- ETAT DES CONNAISSANCES ET CADRE CONCEPTUEL ……... 9

1. ETAT DES CONNAISSANCES…………………………………………... 10

1.1. Définition des concepts………………………………………………. 10

1.2. Textes réglementaires………………………………………………... 14

1.3. Typologie des déchets solides médicaux et pharmaceutiques

et leurs lieux de production……………………………………………….

16

1.4. Estimation de la production des déchets solides médicaux

et pharmaceutiques………………………………………………………...

19

1.5. Risques liés aux déchets solides médicaux et pharmaceutiques 21

1.6. Filière de gestion des déchets solides médicaux


23

1.7. Plan de gestion des déchets solides médicaux


27

1.8. Déterminants de la gestion des déchets solides médicaux

et pharmaceutiques ………………………………………………………..

27

2. CADRE CONCEPTUEL……………………………………………………. 31

Partie III- METHODOLOGIE……………………………………………………….. 32

1. Méthodologie de recherche ……………………………………………….. 33

2. Questions de validité………………………………………………………. 34

3. Population à l’étude………………………………………………………... 35

4. Sources et méthodes de collecte de données…………………………… 35

5. Plan d’analyse des données………………………………………………. 36

6. Considérations éthiques…………………………………………………... 37

Partie IV- PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS,

DISCUSSION ET RECOMMANDATIONS…………………………….

38

1. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS………………... 39

2. DISCUSSION……………………………………………………………….. 48

3. RECOMMANDATIONS…………………………………………………… 53

CONCLUSION…………………………………………………………………………... 56

REFERENCES

ANNEXES

LISTE DES ANNEXES Annexe -1- Catégories des Déchets Médicaux et Pharmaceutiques

Annexe -2- Production moyenne par lit occupé et par jour

Annexe -3- Principales maladies résultant de l’exposition aux déchets à risque

Annexe -4- Circulaires du Ministère de la Santé

Annexe -5- Evaluation des conditions de gestion des déchets médicaux et

pharmaceutiques

Annexe -6- Marché de sous traitance de la gestion des déchets MP à l’hôpital

HASSAN II d’Agadir

Annexe -7- Tri des déchets

Annexe -8- Correspondance concernant la rupture du stock des moyens de

conditionnement des DSMP

Annexe -9- Programme de collecte des DSMP par les collectivités locales au

niveau de l’hôpital HASSAN II d’Agadir

LISTE DES ABREVIATIONS

CHP Centre Hospitalier Provincial

CHR Centre Hospitalier Régional

CPS Cahier des Prescriptions Spéciales

DELM Direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les Maladies

DHSA Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires

DMP Déchets Médicaux Pharmaceutiques

DSMP Déchets Solides Médicaux et Pharmaceutiques

MS Ministère de la Santé

OMS Organisation Mondiale de la Santé

PFGSS Projet de Financement et de Gestion du Secteur Santé

SMD Région Souss Massa Draa

SSI Service des Soins Infirmiers

INTRODUCTION

Aujourd'hui, la question des déchets à l'hôpital se pose avec de plus en plus

d'acuité, ces derniers occasionnent des risques aussi bien pour la santé de

l'homme que pour son environnement sur lequel leur impact prend de plus en

plus d’ampleur et génèrent différentes formes de pollution (sol, air, eau). Diverses

publications et enquêtes ont montré que les conditions actuelles d'élimination des

déchets solides médicaux et pharmaceutiques ne sont pas toujours satisfaisantes.

Si cette situation peut se comprendre, cela n'implique pas que l'on ne tente pas

d'y remédier .En effet, en matière d'élimination des déchets, les établissements

de soins publics et privés sont concernés à double titre : en tant que producteurs de déchets et donc responsables de leur bonne

élimination ;

en tant qu'acteurs de santé soucieux d'une bonne hygiène pour la

protection de la population et de l’environnement ;

Ainsi, l'élimination rationnelle des pollutions est l'une des conditions essentielles

du respect des règles d'hygiène, non seulement à l'intérieur des établissements,

mais également dans l'environnement général. Parmi ces pollutions, celle

imputable aux déchets solides médicaux et pharmaceutiques est sans doute l'une

des plus complexes à résoudre .Ces déchets produits par les établissements de

soins entraînent, en effet, du fait de leur spécificité, des sujétions particulières

quant à leurs modalités de gestion.

De ce fait et conscient de la nécessité et de l'obligation de résoudre la situation

engendrée par la problématique des déchets solides médicaux et

pharmaceutiques au Maroc, le Ministère de la santé est en quête permanente

d’une gestion rationnelle et écologique de ces déchets. Des directives

ministérielles dans ce sens ont été transmises aux hôpitaux publics depuis 1992.

Dans l'ère de la réforme hospitalière, nous nous somme intéressé à cet aspect de

gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques au niveau de l’hôpital Hassan

II d’Agadir ; faire un état des lieux, relever les dysfonctionnements existants et

leurs causes dans le but de suggérer des solutions à leur encontre.

Ce travail s'est intéressé dans sa première partie à la problématique et aux

objectifs de l'étude. Dans sa deuxième partie à l'état des connaissances et au

cadre conceptuel. Dans sa troisième partie à la méthodologie suivie. Puis la

quatrième partie sera consacrée aux résultats, aux discussions et

recommandations jugées nécessaires.

Première Partie

ENONCE DU PROBLEME

ET OBJECTIFS DE L’ETUDE

1. PRESENTATION DU SITE DE L’ETUDE 1.1. Contexte général :

La préfecture d’Agadir fait partie de la région Souss Massa Darâa qui comprend

07 provinces : Tiznit, Chtouk Ait Baha, Taroudant, Inzegane, Ouarzazate et

Zagoura et dont les caractéristiques socio-démographiques sont représentées ci-

dessous :

Océan Atlantique

Province de Taroudannt

Provinces d’Essaouira Et de Chichaoua

Provinces D’Inezgane Ait Melloul

TAMRAGHT

TIQQI

IMSKER

T.OUFELLA

DRARGA

AQSRI

TAMRI

TAGHAZOUTE

BENSERGAOT.IZDAR

AZRARAGUE

AMSKROUD

ASSAKA

IKHARDIDENE

IMOUZZER

IGHALEN

AZIAR

IMSOUANE

SIDI BELKACEM

ANZA

TADRART

AGADIR

SIDI BOUSHAB

Préfecture d’Agadir IO :•Une municipalité•12 communes rurales•4 districts urbains •1 district Agadir Banlieue

•Superficie : 2500 km²•4/5 zones montagneuses•Population 2006•Population totale : 512 000•Population urbaine : 368 432•Population rurale : 143 568

TIKIOUINE

ASSAKA

PREFECTUREAGADIR IDA OUTANANE

1.2. Hôpital Hassan II d’Agadir:

C’est un centre hospitalier préfectoral à vocation régionale bâtit sur une surface

de 19.25 Ha et dont la date de construction remonte à 1963 et celle de l’ouverture

à 1967. Elle a une structure pavillonnaire du fait de son emplacement dans une

région connue sismique, dotée d’une autonomie financière (SEGMA). Constitue

l’un des cinq sites pilotes du PFGSS qui a pour objectif d’améliorer

significativement la qualité des soins et des services avec des outils modernes de

gestion , au regard de la prise en charge des patients. Bassin de desserte (recensement 2004)

Population desservie

Préfecture Agadir idaoutanane

Région Sous Massa Draa

Urbain 382 811 1 401 000 Rural 145 193 1 872 000 Total 528 000 3 273 000

Ressources humaines : Effectif total 526 (au 30 décembre 2007)

Personnel médical 92 17 % Personnel infirmier 326 62% Personnel administratif 45 9% Personnel de soutien 63 12% Personnel biomédical 6 1%

Capacité litière fonctionnelle : 500 lits

En plus des disciplines de base, il existe d'autres spécialités tels que :

Traumatologie, Ophtalmologie, ORL, Neurochirurgie, Chirurgie infantile,

Réanimation médicale et néonatalogie, l'Urologie, Néphrologie, Neurologie;

Pneumologie, Gastroentérologie, Médecine interne, service brûlé, Chirurgie

esthétique, Chirurgie infantile, Biologie et Radiologie, Médecine de travail et

Médecine légale. A noter qu’il existe un centre d’oncologie à vocation régionale

qui est rattaché financièrement au CHP et à sa proximité une maison de vie.

2. DEFINITION DE LA PROBLEMATIQUE

La Croissance démographique, le développement industriel et le développement

de la technologie médicale entraînent une augmentation de la production des

différents types de déchets responsables d’une menace sérieuse pour l’Homme et

l’environnement.

Une gestion inappropriée des déchets médicaux et pharmaceutiques au niveau

des formations hospitalières, accroît les risques traumatiques, infectieux, toxique,

radioactif et psycho émotionnel pour les professionnels de santé et les usagers de

l’Hôpital. Mounier et col. rapportent que la majorité des piqûres (60%) survient lors de

l'élimination du matériel souillé (25).

Au niveau des décharges publiques qui sont souvent non contrôlées pour les pays

en voie de développement, ces déchets s'infiltrent et posent le risque de

contamination infectieuse, toxique ou radioactive du sol et des eaux souterraines,

à l'origine de la pollution de l'écosystème et de l'apparition d'un certain nombre

d'état morbide (choléra, typhoïde...) chez la population (22).

Une étude (OMS) menée en 2002 auprès de 22 pays en voie de développement a

montré que 18 à 64 % des établissements de soins n’éliminent pas correctement

leurs déchets. Les injections par seringues contaminées sont responsable de :

• 21 millions d’hépatite B (32 % des nouveaux cas) ;

• 2 millions d’hépatite C (40 % des nouveaux cas) ;

• 260 000 cas VIH Sida (5 % des nouveaux cas).

Selon l'OMS, une gestion adéquate de ces déchets nécessiterait une politique

d'hygiène appropriée, des moyens humains, matériels et financiers suffisants, du

personnel formé et une réglementation adéquate pour pouvoir prévenir, si non

réduire, tout risque pour les patients, les professionnels et l'environnement (31).

Le Ministère de la Santé au Maroc, conscient de la problématique, a engagé

depuis 1982, des études dans le domaine, des consultations des experts et des

mesures réglementaires et organisationnelles dont les consignes d'application ont

été transmises à l'ensemble des hôpitaux publics.

Notre étude a étayé la problématique de la gestion des déchets solides médicaux

et pharmaceutiques au niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir. Ont été exclus de

l’étude :

• les déchets radioactifs pour lesquels il existe une réglementation

particulière ;

• les corps et les grandes pièces anatomiques destinés à la crémation ou à

l'inhumation ;

• les déchets liquides admissibles dans le réseau d'assainissement et les

déchets qui font l'objet d'une élimination particulière (déchets chimiques

par exemple) ;

3. OBJECTIFS DE L’ETUDE

Notre étude a visé un certain nombre d'objectifs qui sont présentés comme

suit :

Objectif général

Evaluer la gestion des déchets solides médicaux et pharmaceutiques au

niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir.

Objectifs spécifiques

o Faire un état des lieux concernant la gestion des déchets solides

médicaux et pharmaceutiques au niveau de l’hôpital Hassan II

d’Agadir

o Apprécier l'écart existant sur le terrain par rapport aux normes de

gestion préconisées

o Discuter les facteurs qui expliquent ces écarts.

o Proposer des recommandations pour y remédier.

Deuxième Partie

ETAT DES CONNAISSANCES

ET CADRE CONCEPTUEL

1. ETAT DES CONNAISSANCES

1.1. Définition des concepts : DECHET : n.m, d'abord dechié (1270-1280), est le déverbal de déchoir. Par

substitution de suffixe, il a pris la forme déchiet (1328-1342) réduite à déchet. Le

mot a pris au XIVème siècle son sens actuel de quantité perdue dans l'emploi

d'un produit (1328-1342). DECHOIR : v. issu du bas latin "decadere"- tomber -.

En français, le verbe a seulement conservé le sens moral, tomber dans un état

inférieur à celui où on était. (Tiré de "LE ROBERT": Dictionnaire français)

"Les déchets sont les débris, les restes sans valeur de quelque chose ou ce qui

tombent d'une matière qu'on travaille "(le dictionnaire Français Larousse). De

façon plus administrative, la directive européenne 91/56/EEC définit un déchet

comme étant "toute substance que le propriétaire abandonne, destine à l'abandon

ou se trouve dans l'obligation de s'en débarrasser "(33).

Les déchets d'activités de soins sont définis comme étant "des déchets issus des

activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, curatif ou palliatif dans

les domaines de la médecine humaine et vétérinaire". Article R.44-1 du code de la

santé publique française (11). Les déchets d'activités de soins sont le synonyme

des déchets médicaux (3,25).

Cependant, les déchets d'activités de soins ne sont pas uniquement produits à

l'hôpital, ils sont également produits en ambulatoire (8,25). Au niveau de

l'hôpital, ils sont appelés "hospitaliers" ou "concentrés" et au niveau de

l'ambulatoire ces déchets sont dits "diffus"(25).

Les déchets hospitaliers représentent "tous les déchets générés par le

fonctionnement d'un hôpital, tant au niveau de ses services d’hospitalisation et de

soins qu'au niveau des services médico-techniques, techniques, administratifs et

de ses dépendances" (3).

Les déchets hospitaliers peuvent être solides et/ou liquides. Les déchets liquides

concernent essentiellement les eaux usées hospitalières, mais aussi les déchets

chimiques tels que les réactifs de laboratoires, les solvants, les produits de

fixation, les liquides de développement des films radiologiques(fixateur et

révélateur), le sang et dérivés...(16,24). Ce volet ne sera pas abordé dans notre

étude.

Au Maroc, le Dahir n° 1-06-153 du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006), publié

dans le B.O N° 5480 du 15 Kaada 1427 (7/12/2006), portant promulgation de la

loi n° 28-00 relative à la gestion des déchets et à leur élimination. (86Articles),

dans son Titre V (gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques), les

déchets d’activités de soins prennent la nomination de déchets médicaux et

pharmaceutiques (15).

Les définitions qui ont été adoptés par cette loi 28-00 sont les suivantes :

1- Déchets : tout résidu résultant d'un processus d'extraction, exploitation,

transformation, production, consommation, utilisation, contrôle ou filtration, et

d'une manière générale, tout objet et matière abandonnés ou que le détenteur

doit éliminer pour ne pas porter atteinte à la santé, à la salubrité publique et à

l'environnement; 2- Déchets médicaux et pharmaceutiques : tout déchet issu des

activités de diagnostic, de suivi et de traitement préventif, palliatif ou curatif

dans les domaines de la médecine humaine ou vétérinaire et tous les déchets

résultant des activités des hôpitaux publics, des cliniques, des établissements de

la recherche scientifique, des laboratoires d'analyses opérant dans ces domaines

et de tous établissements similaires;

3- Déchets dangereux : toutes formes de déchets qui, par leur nature

dangereuse, toxique, réactive, explosive, inflammable, biologique ou bactérienne,

constituent un danger pour l'équilibre écologique tel que fixé par les normes

internationales dans ce domaine ou contenu dans des annexes complémentaires;

4- Déchets ménagers : tout déchet issu des activités des ménages;

5- Déchets assimilés aux déchets ménagers : tout déchet provenant des

activités économiques, commerciales ou artisanales et qui par leur nature, leur

composition et leurs caractéristiques, sont similaires aux déchets ménagers;

6- Gestion des déchets : toute opération de pré collecte, de collecte, de

stockage, de tri, de transport, de mise en décharge, de traitement, de valorisation,

de recyclage et d'élimination des déchets y compris le contrôle de ces opérations

ainsi que la surveillance des sites de décharges pendant la période de leur

exploitation ou après leur fermeture ;

7- Générateur de déchets : toute personne physique ou morale dont

l’activité de production, de distribution, d’importation ou d’exportation génère

des déchets.

8- Traitement des déchets : toute opération physique, thermique,

chimique ou biologique conduisant à un changement dans la nature ou la

composition des déchets en vue de réduire dans des conditions contrôlées, le

potentiel polluant ou le volume et la quantité des déchets, ou d'en extraire la

partie recyclable ; 9- Elimination des déchets : toute opération d’incinération, de

traitement, de mise en décharge contrôlée ou tout procédé similaire permettant

de stocker ou de se débarrasser des déchets conformément aux conditions

assurant la prévention des risques pour la santé de l'homme et de

l'environnement;

GESTION : selon Larousse: "la gestion, du latin gestion, est une action ou une

manière de gérer, d'administrer, de diriger ou d'organiser quelque chose".

Certains auteurs considèrent la gestion comme un processus. "Le processus de

gestion" regroupe quatre fonctions, étroitement liées les unes aux autres: la

planification, l'organisation, la direction et le contrôle, comme l'a conçu Henri

Fayol (1841-1925). (14)

Dans notre étude, le processus de gestion des déchets solides médicaux et

pharmaceutiques consiste en l'établissement d'une filière de gestion

comprenant: le tri, le conditionnement, le stockage, la collecte, le traitement et

l'élimination de ces déchets.

Le plan d’amélioration de la gestion des DSMP contribue à assurer une gestion

durable de ces déchets en mettant en place des systèmes viables au plan

environnemental, techniquement faisable, socialement acceptable, susceptibles

d’éliminer les risques d’infections et de garantir un environnement sain et

propre, il ambitionne de donner une vision et des orientations majeures d’une

gestion rationnelle des DSMP, mais aussi d’être une base pour le développement

d’un consensus avec les acteurs institutionnels impliqués dans les activités liées

à la gestion des DSMP.

1.2. Textes réglementaires :

Loi n° 11-03 relative à la protection et à la mise en valeur de

l’environnement qui stipule que l’administration et les collectivités

locales et leurs groupements prennent les mesures nécessaires pour la

réduction du danger des déchets, par leur gestion, leur traitement et leur

élimination d’une manière adéquate, susceptible de préserver

l’environnement.

Loi n° 28-00 relative à la gestion des déchets et à leur élimination

o Article 38

Les déchets médicaux et pharmaceutiques doivent faire l'objet d'une gestion

spécifique visant à éviter toute atteinte à la santé de l'homme et à

l'environnement.

Toutefois, certains types des déchets générés par les établissements de soin

peuvent être assimilés aux déchets ménagers sur la base d'un rapport

d'analyse, exigé par la commune et établi par un laboratoire agréé, à condition

que ces déchets soient triés au préalable et ne soient pas contaminés par les

déchets dangereux.

Les modalités de gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques sont fixées

par voie réglementaire. o Article 39

Le rejet, le stockage, le traitement, l'élimination ou l'incinération des déchets

médicaux et pharmaceutiques sont interdits en dehors des endroits désignés

par les plans directeurs régionaux prévus à l'article 10 ci-dessus.

o Article 40

La collecte et le transport des déchets médicaux et pharmaceutiques sont

soumis à une autorisation délivrée par l'administration pour une période

maximale de cinq (5) ans renouvelable.

L'octroi de cette autorisation est subordonné aux conditions précisées à

l'article 30 ci-dessus.

Les conditions et les modalités de délivrance de cette autorisation sont fixées

par voie réglementaire. o Article 41

L'élimination par enfouissement des déchets médicaux et pharmaceutiques

dans les lieux de leur génération est interdite.

Circulaires du Ministère de la Santé (voir annexe 4) :

o Circulaire N° 16/DE/10 sur la création des commissions d’inspection des

établissements de soins.

o Circulaire du 04/07/1994, relative à la création des commissions

d’inspection des établissements de soins.

o Circulaire du 02/11/1992, relative à la propreté et l’hygiène des

établissements hospitaliers.

o Circulaire du 22/11/1992, relative à la propreté, l’hygiène des locaux, la

gestion et le traitement des déchets des établissements de soins ;

o Circulaire n° 230 DHSA/22/, du 22 novembre 1996, relative à la

propreté, l’hygiène des locaux, la gestion et le traitement des déchets

des établissements de soins

o Circulaire° 59/DHSA/20/21, du 28/11/2000, relative au programme

d’hygiène hospitalière, de gestion de traitement des déchets des


Le règlement intérieur des Hôpitaux stipule dans son : o Article 32 : Hygiène hospitalière

Le directeur de l’hôpital met en place un programme de gestion des déchets

hospitaliers notamment en ce qui concerne les modalités et les conditions de

tri, de traitement, de manipulation, de stockage, de transport et de

destruction des déchets hospitaliers. Une signalisation adaptée doit mettre en

garde le personnel de l’hôpital contre les risques liés aux déchets hospitaliers

(27).

1.3. Typologie des déchets solides médicaux et pharmac-

eutiques et leurs lieux de production au dans l’hôpital Pour établir la classification des déchets produits nous devons utiliser une

nomenclature de base, dans le but de trouver un consensus général sur ce concept

et d'instaurer des options de traitement et d'évacuation acceptables. (Voir

annexe1)

La classification internationale de l'OMS distingue (19) :

1. Les déchets sans risque: comparables aux ordures ménagères. Ils

comprennent surtout des déchets provenant du secteur hôtelier et administratif

des hôpitaux.

2. Les déchets très infectieux: comprennent tous les déchets contenant de

fortes concentrations de microbes pathogènes, tels que les cultures microbiennes,

les cadavres d'animaux de laboratoire et d'autres déchets pathologiques très

infectieux.

3. Les déchets infectieux ni coupants ni piquants: comprennent tous les

autres déchets pathologiques et anatomiques, ainsi que les pansements, le sang

et les excréta des patients et tout déchet taché de sang ou d'excréta humains.

4. Les déchets coupants ou piquants: comprennent les seringues jetées, les

scalpels brisés et tout autre déchet piquant ou coupant.

5. Les déchets chimiques et pharmaceutiques: comprennent les résidus de

produits pharmaceutiques et chimiques avec leurs emballages internes.

6. Les déchets spéciaux: comprennent 5 sous catégories:

-Les déchets radioactifs.

-Les résidus de produits cytotoxiques, avec leurs emballages internes.

-Les conteneurs usagés de gaz pressurisés

-Les déchets contenant de fortes concentrations de métaux lourds toxiques

(arsenic, mercure, plomb...) tels que les piles électriques usagés et les

thermomètres brisés.

- Les produits chimiques périmés.

Au niveau national les déchets médicaux et pharmaceutiques sont classés

selon leurs caractéristiques et leur nature comme suit : (projet du décret

d’application de la Loi 28-00) o Catégorie 1 :

a) Déchets comportant un risque d’infection ou contenant des micro-

organismes viables ou des toxines susceptibles de causer la

maladie chez l’homme ou chez d’autres organismes vivants ainsi

que les organes et tissus humains ou animaux non identifiables;

b) Matériel piquant ou tranchant, qu’il ait été ou non en contact avec

un produit biologique ;

c) Produits ou dérivés sanguins a usage thérapeutique

incomplètement utilisés, avariés ou périmés ;

o Catégorie 2 :

a) Médicaments et produits chimiques et biologiques non utilisés,

avariés ou périmés ;

b) Déchets cytostatique et cytotoxique ; Catégorie 3o : Organes et tissus humains ou animaux aisément

identifiables par un non spécialiste ; Catégorie 4o : Déchets assimilés aux déchets ménagers ;

Lieux de production

Déchets ménagers ou assimilables

Administration, cuisine, services

généraux

Services cliniques et Services médico-

techniques

Blocs opératoires et pharmacie

Déchets médicaux et pharmaceutiques

Lieux de production des DSMP dans l’hôpital

1.4. Estimation de la production des déchets solides

médicaux et pharmaceutiques

En règle générale, la production des DSMP dépend de plusieurs facteurs,

notamment les méthodes de gestion, le nombre de lits et le taux d’occupation, le

nombre de patients traités quotidiennement, le degré de spécialisation des soins

pratiqués, le plateau technique, l’utilisation du matériel jetable… (26)

Au niveau du pays, on a un manque de méthodes précises de mesures, c’est

pourquoi les estimations effectuées s’appuient sur les campagnes de pesages

exécutées lors de la mission de terrain et leur extrapolation pour l’ensemble des

formations sanitaires du pays.

Aux Etats Unis, les déchets hospitaliers sont estimés à 158 millions de tonnes

par an (25). En France, les déchets hospitaliers et diffus sont estimés à 1,4

millions de tonnes par an (25). Comparés aux déchets ménagers ou industriels,

les quantités annuelles de déchets d'activités de soins sont faibles. En France, ils

représentent1/20ème des ordures ménagères et environ 1/400ème du total des

déchets produits (25). Certains auteurs estiment que la France est le 1er

producteur européen de déchets hospitaliers, environ 700.000 tonnes par an

(23,35).

La moyenne de production varie d'un pays à un autre: elle est de 1,5 kg/lit

occupé/j au Japon, 2,5 à 4 kg/lit occupé /j à Taiwan, 3,5 kg/lit occupé /j en France

et de 7 à 10 kg/lit occupé /j aux Etats Unis (6,25).

Au Maroc, la production totale hospitalière publique est estimée a 20 400

tonnes /an, dont les déchets ménagers et assimilables 14 300 à 16 300 tonnes/an,

et les déchets médicaux 4 100 à 6 100 tonnes/an (estimée selon la capacité litière

fonctionnelle des hôpitaux publics).

La production unitaire moyenne à l’échelle nationale est estimée à 3 Kg par lit

occupé et par jour (3), avec des variations, selon la discipline hospitalière, allant

de 1,5 à 4,5 kg par lit occupé et par jour (3,6). La nature de la pathologie

constitue un facteur déterminant dans la production des déchets. A titre

d’exemple, un hôpital général de faible capacité produit plus de déchets qu’un

hôpital psychiatrique de plus grande capacité. (Voir annexe2)

Pour cela, il importe de procéder dans chaque établissement de soins, à la

quantification exacte des déchets produits selon une méthodologie rigoureuse.

L’intérêt de quantifier la production journalière des déchets dans chaque

établissement de soins réside dans la connaissance du poids et du volume des

déchets produits quotidiennement (12).

Ceci permettra de :

- Prévoir les besoins en matériel de collecte, de conditionnement et de traitement

des déchets (sacs, conteneurs, poubelles, équipement de traitement, etc.). Par

exemple, pour un service froid de 30 lits, la production journalière se situe

autour de 3 kg / lit occupé / jour. Ce service produira donc environ 90 kg / jour

et aura besoin d’environ de 3 sacs de 50 kg par jour ou de 30 sacs par mois,

dont 75 à 90 % de couleur noire, pour le conditionnement des déchets

ménagers et 10 à 25 % de couleur rouge ou jaune, pour les déchets de soins à

risque.

- Surveiller la qualité du tri des déchets et plus particulièrement sa sélectivité

doit tendre vers la diminution du nombre de sacs de couleur rouge réservés

aux déchets de soins à risque, sans nuire à l’efficacité du tri (par exemple un

plâtre non souillé peut être mis dans un sac noir).

1.5. Risques liés aux déchets solides médicaux et

pharmaceutiques :

Tout individu en contact avec les DSMP est potentiellement exposé aux risques

encourus par ces déchets. Les personnes les plus exposées sont le personnel de

santé, le personnel des laboratoires, de la pharmacie, les patients et les visiteurs,

les personnes qui entrent en contact avec les DSMP à l’extérieur de l’hôpital.

(Voir annexe3)

Parmi ces risques :

Les risques infectieux : les déchets peuvent contenir des micro organismes

viables ou leurs toxines.

La contamination peut intervenir à trois moments :

Lors du conditionnement

Lors de la collecte et du transport

Lors du traitement

Les agents infectieux transmissibles :

Les virus : Hépatite B, C et le VIH

Les bactéries : bactéries multi résistantes

Les parasites et les champignons

Les risques liés aux activités du personnel de santé

La nuisance visuelle

La nuisance olfactive

La nuisance de contact des déchets

Risque traumatique : Les objets piquants et tranchants peuvent entraîner

des piqûres et des blessures dont la taille et la gravité sont variables en

fonction des circonstances de l’accident

Risque radioactif : le risque ionisant (mutagène et tératogène) supérieure à

2 micro curies par kilogramme de poids corporel.

Risque toxique :

Les produits toxiques : Réactifs, mercure, solvants, résidus

médicamenteux, les milieux de culture, les produits de nettoyage et/ ou

d’entretien tels acides bases et produits caustiques, solvants, huiles,

pesticides…

Le risque intervient :

lors du conditionnement

lors de la collecte, de l’entreposage et du transport

lors du traitement

Risque psycho-emotionnel : c’est un risque ressenti qui traduit la crainte

du public, des professionnels de santé ou des agents lorsqu’ils

reconnaissent des déchets souillés par du sang ou par du liquide

biologique, des pièces anatomiques.

Anxiété

Dépression

Baisse du rendement professionnel

Changement de poste

Risque sur l’environnement

1.6. Filière de gestion des déchets solides médicaux et

pharmaceutiques:

Définition : c’est l’ensemble des étapes par lesquelles doivent cheminer les

déchets à l’intérieur puis à l’extérieur de l’hôpital à savoir :

- Identification, tri, conditionnement et étiquetage

- Stockage intermédiaire

- Transport

- Traitement et élimination interne

- Stockage central

- Transport et élimination finale

- Le tri : C’est la première activité dans le processus de gestion des déchets. Elle

s’effectue dès leur génération au niveau des unités de soins. La qualité et la

sélectivité de tri permettent d’éviter que les déchets à risque ne se mélangent avec

ceux assimilable aux ordures ménagères.

Le tri est supervisé par un cadre responsable des déchets désigné par chaque

établissement (26).

- Le conditionnement : c’est l’emballage des déchets suivi de l’étiquetage

(Barrière physique contre les microorganismes pathogènes)

• Déchets solides médicaux et pharmaceutiques non dangereux,

assimilables aux ordures ménagères, à collecter dans des sacs de

couleur noire.

• Déchets piquants ou coupants, qui seront dans tous les cas considérés

comme infectieux, à collecter, dès leur production, dans des collecteurs

rigides et étanches de couleur rouge ou jaune.

• Les déchets infectieux non piquants ni coupants doivent être collectés

dans des sacs étanches de couleur rouge ou jaune.

- Le stockage intermédiaire : Chaque unité de soins doit disposer d’un local de

stockage intermédiaire respectant les caractéristiques suivantes :

- Emplacement loin des malades et proches de la porte du service ;

- Eclairage et aération assurés ;

- Paroi facilement lavable ;

- Existence de points d’eau pour lavage et désinfection ;

- Inaccessible aux chats, insectes et rongeurs ;

- Accessible que pour le personnel autorisé ;

- Le transport

• l’objectif est d’assurer de façon sécuritaire la collecte et l’acheminement

des déchets « à risque » au lieu de stockage central en tenant compte des

caractéristiques des déchets à transporter.

• Outils : Chariots, équipement de protection personnelle (gants, tabliers,

masques ...).

- Le stockage central

• l’objectif est de permettre le stockage sécuritaire des déchets en attendant

l’élimination finale.

• C’est un lieu de stockage provisoire des déchets à l’intérieur de

l’établissement de soins. Il doit disposer de deux locaux distincts : l’un pour

les déchets ménagers (sacs noirs) et l’autre pour les déchets de soins à

risque (sacs rouges ou jaune).

- Prétraitement

L’encapsulation :

Procédé qui peut être envisagé pour les piquants et les tranchants, il consiste

à neutraliser les déchets piquants ou coupants ainsi que les flacons contenant

des résidus de produits chimiques et pharmaceutiques. Les déchets sont

placés dans des ruts métalliques étanches, résistants au poinçonnage,

contenant un désinfectant. Une fois remplis au 3/4, on y coule un liant

constitué de plâtre ou de ciment, puis on les stocke dans les décharges en

attendant leur incinération. Ce procédé est peu coûteux et permet d'éviter les

blessures et les coupures (19). Le broyage /désinfection : (Désinfection thermique et humide)

C’est un procédé de prétraitement qui vise à modifier l’apparence des déchets,

et à réduire la contamination microbiologique. Les déchets broyés et banalisés

ne seront pas différenciés (absence de pollution visuelle) et peuvent par la

suite être mis en décharge avec les ordures ménagères.

Le procédé de désinfection des déchets par voie thermique et humide,

fonctionne selon un principe analogue à celui de l'autoclave: c'est-à-dire par

exposition de ces déchets à la vapeur d'eau, à une pression de 1 bar (100 kPa)

et une température minimum de 120° C pendant une heure (17).

- Traitement final :

L’incinération

C’est un procédé de combustion à haute température (+800°C) des DSMP, qui

sont transformés en gaz et en résidu non combustible. Les gaz de combustion

sont déversés dans l’atmosphère après traitement. L'incinération reste encore

dans l'inconscient la solution la plus radicale et la plus rassurante, donc la

plus recommandée pour éliminer les déchets médicaux (21). Actuellement, la

méthode la plus utilisée est la pyrolyse. Cette incinération peut être "in situ"

ou"centralisée" (20) :

1) L'incinération "in situ": il s'agit d'une installation d'incinération réservée à

l'usage d'un établissement de santé et implantée dans son enceinte.

2) L'incinération "centralisée" (régionale): Il s'agit d'une unité extérieure et

indépendante des établissements de soins. Cette unité est installée, gérée et

exploitée par un organisme indépendant (société privée...) (7).

- La mise en décharge :

C'est" l'installation de déchets par dépôt ou enfouissement dans des cavités

artificielles ou naturelles du sol sans intention de reprise ultérieure" (1).

Trois catégories de décharges (classe I, II, III) sont à distinguer selon les

caractéristiques du site et l'étanchéité du sol.

Les catégories de décharges avec les déchets correspondants (1)

Catégories de sites Nature des sols Déchets admissibles

Classe I Imperméable

Certains types de déchets spéciaux et dangereux (déchets

médicaux...). Nécessité de traitement des

lixiviats.

Classe II Semi-perméable Déchets ménagers et

assimilables aux ordures ménagères.

Classe ln Perméable Déchets inertes: gravats, déblais... .

1 Mémoire INAS – Juillet 2008

1.2. Plan de gestion des déchets solides médicaux

et pharmaceutiques :

Selon les recommandations de l’OMS, chaque établissement de soins devra

préparer un plan même simple de gestion des déchets déterminant les

objectifs, les activités, les intervenants et leurs attributions, les ressources

nécessaires, ainsi que les mécanismes de suivi, de supervision et de contrôle

(37).

1.3. Déterminants de la gestion des déchets solides

médicaux et pharmaceutiques : 1.3.1. Les ressources humaines

La problématique de la gestion des DSMP nécessite la désignation d’un

responsable au sein de l’établissement. Idéalement, une petite commission sera

érigée au sein de l’hôpital et sera chargée d’étudier la problématique des

déchets dans son contexte élargi et de transmettre des avis à la direction (7).

La formation et la sensibilisation du personnel :

La formation et la sensibilisation du personnel fait partie intégrante du plan

de gestion des DSMP. Car, dans de nombreux hôpitaux, il a été constaté que

les erreurs humaines constituent une des causes parmi les plus importantes de

mauvaises pratiques dans le processus de gestion des DSMP (18,30). Ainsi,

l'OMS recommande que le personnel médical, infirmier et d'entretien doit être

formé et sensibilisé concernant les risques engendrés par DSMP sur l'homme

et son environnement, puis sur les précautions à prendre et les méthodes à

appliquer pour une élimination optimale de ces déchets (19,30).


Les mesures de protection du personnel :

Vu l'exposition aux différents risques, l'OMS recommande de protéger le

personnel contre tout risque de traumatisme ou d'infection, en prenant des

dispositions nécessaires: vêtements de protection appropriés, masques et gants

(19,30). En plus de ces mesures, d'autres auteurs préconisent une vaccination

contre l'hépatite B et la tuberculose et une surveillance médicale par le

médecin du travail (suivi médical, dépistage et prévention des risques et

maladies professionnels) (10,28).

L'effectif :

Le personnel nécessaire pour cette gestion est estimé pour chaque hôpital,

compte tenu entre autre, de la capacité litière occupée de l'hôpital, du nombre

de ses unités...

1.3.2. Les ressources matérielles :

Elles concernent le matériel et les équipements de conditionnement, de

stockage, de transport et de traitement des DSMP.

1.3.3. le financement de la gestion des déchets solides

médicaux et pharmaceutiques :

Selon l'OMS, ce coût fait partie des dépenses d'hygiène hospitalière.Son

financement est prévu dans le cadre de ce budget. En Europe, le coût de

l'hygiène hospitalière représente environ 1% du total du budget d'un hôpital et

le coût spécifique de la gestion des déchets représente 0,25% de ce même

budget (19).

Par ailleurs, le coût de traitement des DSMP est variable selon les pays et

selon le procédé de traitement utilisé. Suite à une enquête réalisée par la

commission des communautés européennes, une évaluation des coûts moyens

des principaux modes de traitement et d'élimination a pu être opérée en

Europe (2).


1.3.4. Le programme de gestion des déchets solides

médicaux et pharmaceutiques :

Ce programme applique les grandes orientations de la politique générale en

matière de santé et de l'environnement du pays. Pour pouvoir établir un

programme efficace, l'OMS (30) recommande certaines mesures:

Nécessité d'exécuter une étude au préalable sur les déchets qui sont

produits ou qui sont susceptibles de l'être, pour déterminer leur quantité

et leur typologie.

Etablissement du circuit (plans des bâtiments): circuit propre et sale.

Faire des choix sur les modalités de gestion (tri, conditionnement,

stockage, transport) et les moyens utilisés (humains, matériels,

financiers).

Stratégie de traitement et d'élimination: incinération sur les lieux ou en

dehors de l'hôpital, broyage stérilisation, compactage

Planification individuelle, sectorielle ou régionale.

Faire des études de la faisabilité et de l'intérêt économique.

Faire des études d’impact sur l’environnement

1.3.5. L’implication des responsables hospitaliers :

La réduction des risques liés aux déchets est de la responsabilité de la

direction de l’établissement ou l’hôpital. Pour cela, le directeur doit veiller à la

mise en place d’un programme de gestion des DSMP notamment en ce qui

concerne : les modalités et les conditions de tri, de traitement, de

manipulation, de stockage, de transport et de destruction des DSMP (27).

En France, le Ministère chargé de la santé, en liaison avec le Ministère

chargé de l'environnement, a engagé dès 1982, une politique d'information et

de sensibilisation des gestionnaires des établissements hospitaliers (10).

Cette politique s'est concrétisée en 1988, par la parution d'un guide sur les

déchets solides (10). Chaque responsable peut se référer à ce guide pour

élaborer et mettre en application sa propre démarche de gestion des déchets.


Le guide les oriente également vers les moyens adéquats à utiliser et vers les

possibilités de les améliorer. Cet intérêt s'explique par le fait que dans la

législation européenne, la responsabilité du traitement et d'élimination des

déchets dangereux incombe aux producteurs (principe du "pollueur payeur")

(4).

1.3.6. Le suivi et l'évaluation :

Par le niveau central :

L'OMS recommande les Ministères de Santé des différents pays d'inspecter les

systèmes de gestion des déchets, au niveau des hôpitaux.

En utilisant leurs pouvoirs légaux d'inspection relatifs à l'hygiène

hospitalière (19). Dans ce cadre, le MS marocain a élaboré la circulaire du

04/07/94 relative à la création des commissions d'inspection des établissements

de soins (voir annexe 5).

Par le niveau local:

La gestion des déchets à l'intérieur de l'hôpital, dépend du chef de service de

l'hygiène hospitalière. Celui ci affectera un technicien spécialisé, muni des

moyens nécessaires en main d'œuvre et matériel, à la gestion des déchets. Eh

absence de ce service, le directeur de l'hôpital va designer "un responsable"

pour les déchets (19,30).

Au niveau des hôpitaux publics marocains, selon le règlement intérieur des

hôpitaux, la gestion des déchets relève du bureau d'hygiène hospitalière qui est

sous la responsabilité immédiat de l'infirmier chef du SSI. C'est à ce bureau

d'hygiène hospitalière de procéder à la supervision, au suivi et à l'évaluation

de cette activité au niveau de l'hôpital (27).


1. CADRE CONCEPTUEL DE L’ETUDE D’après les données de la littérature, nous avons pu dégager les facteurs

explicatifs et les conséquences de la gestion des DSMP que nous présentons

comme suit :

Humaines : effectifs, formation,

sensibilisation et protection du personnel

Matérielles : sacs, poubelles, chariots,

locaux, incinérateurs…

Res

sour

ces

Organes responsables : commission

d’inspection, SSI,

Législation, réglementation, guides, procédures de gestion

Stratégie d’hygiène : études, plan d’action,

coordination

Implication des responsables hospitaliers

Suivi et évaluation O

rgan

isat

io

Economie et finance

Environnement : pollution de l’eau, du sol et de l’air

Homme : risque traumatique, infectieux, toxique, radioactif et psycho émotionnel

CONSEQUENCES

DETERMINANTS

Gestion des déchets solides (médicaux et

pharmaceutiques)

Financières : ligne budgétaire


Troisième Partie

METHODOLOGIE


1. Méthodologie de recherche :

La méthodologie adoptée est une évaluation normative, utilisant l'approche

systémique qui consiste à porter un jugement sur une intervention en

comparant les ressources mises en œuvre (structure), et leur organisation

(processus), les services ou les biens produits et les résultats obtenus par rapport

à des normes (14). Ces normes sont des valeurs acceptables "standards".

Dans notre cas :

• la structure est représentée par les ressources utilisées (humaines,

matérielles et financières) et leur organisation (le programme d'hygiène, la

réglementation, la coordination avec les collectivités locales, les organes

responsables d'hygiène, l'implication des responsables hospitaliers, le suivi

et l'évaluation...).

• le processus consiste en l'établissement d'une filière de gestion comprenant

les étapes suivantes: le tri, le conditionnement, le stockage, la collecte, le

traitement et l'évacuation.

• les résultats immédiats en terme de DSMP gérés et traités.

• Les résultats à long terme ou impact, intéressent les conséquences d'une

gestion inappropriée de ces déchets sur la santé de l'homme (personnel,

malades, population) et de son environnement (pollution du sol, eau et air).

Ils ne feront pas partie de notre étude.


2. Questions de validité Nous nous sommes proposé d'étudier la gestion des DSMP au niveau de

l’Hôpital Hassan II d’Agadir pour des raisons suivantes :

• L'intérêt accordé à cette problématique par les responsables du MS : le

coordonnateur régional, le médecin directeur du CHP... ;

• Documenter cette problématique à l'échelle de l’Hôpital, puis émettre des

réflexions et des recommandations qui peuvent être utilisées par la suite ;

• L’Hôpital est l’un des hôpitaux pilotes de la réforme hospitalière;

• L’Hôpital est doté d’un broyeur stérilisateur ;

• L’Hôpital est devenu un CHR qui dessert la région de SMD ;

• La gestion des DSMP à l’hôpital est en voie d’externalisation (Voir annexe6)

La validité interne de l'étude de cas repose sur la qualité et la complexité du

cadre conceptuel et l'adéquation entre le mode d'analyse choisi et ce cadre

conceptuel. La validité interne de la présente étude découle de sa capacité à

mettre à l‘épreuve, de façon simultanée, un ensemble de relations composant le

modèle conceptuel et dépend de la convergence des résultats entre les

différents groupes d’acteurs impliqués dans la gestion des DSMP a l’hôpital.

La validité externe ou la capacité de généralisation des résultats de cette

étude ne repose pas dans notre cas sur les principes de similitude et de

robustesse, puisque certaines conditions liées à la gestion des DSMP a l’hôpital

sont très contextuelles sur des plans tel que le mode de gestion, les outils

implantés et les ressources disponibles, et ceci même si tous les hôpitaux du

Royaume sont soumis aux mêmes dispositions institutionnelles et

réglementaires.

Par contre, un certain degré de validité externe peut être accordé à la présente

étude grâce à un potentiel d’explication des conditions de réussite ou des

obstacles à l’élaboration de tout plan de gestion des DSMP.


3. Population à l’étude : Nous avons procédé à un choix raisonné des unités de soins que nous avons

jugé représentatives : département mère-enfant, unité d’hémodialyse,

département médico-technique (pharmacie, laboratoire d’analyse, anatomo-

pathologie, radiologie).

4. Sources et méthodes de collecte de données : Afin d’accumuler différents points de vue pour investiguer les aspects

convergents, l’étude a fait appel à une variété de sources de données :

L'observation directe : elle nous a permis d'apprécier le processus et

les résultats immédiats de cette gestion. Elle a intéressé toute la filière

d'élimination des DSMP depuis la production jusqu'à l'élimination.

L'observation a été réalisée à l'aide d'une grille d'observation.

Les entretiens semi-directifs : ont été réalisés avec certains

intervenants dans la gestion des DSMP : le directeur, le chef du SSI, les

professionnels de santé, les agents de la société sous traitante, les

responsables de la commune et leurs agents, pour expliciter certains

points qui restent sombres, recueillir les problèmes vécus et les points

de vue des différents intervenants.

La compulsion de certains documents : tels les documents qui sont

en rapport avec les actions menées par les différents intervenants

concernant le processus de la gestion des DSMP, les dossiers du

personnel ou des agents de la société sous traitante pour savoir leur état

de protection, aussi chercher l'existence des circulaires ministérielles,

des guides et procédures de gestion des DSMP.


5. Plan d’analyse des données : Analyse des données issues de l’observation, et de l’exploitation des

documents qui sont en rapport avec les actions menées par les différents

intervenants concernant le processus de la gestion des DSMP. Cette

analyse a permis de dresser un état des lieux sur la gestion des DSMP à

l’Hôpital.

Analyse des données recueillies au cours des entretiens avec les

différents intervenants dont le but d’approfondir l’explication et la

compréhension à propos des facteurs et conditions qui influencent la

réussite de tout plan de gestion rationnelle des DSMP.

Notre étude qui est une appréciation normative, a utilisé comme démarche

l'approche systémique (structure, processus, résultat). Dans un 1er temps nous

avons assimilé les déterminants à la structure, la filière de gestion des DSMP

au processus proprement dit, les résultats sont assimilés aux DSMP qui ont

été géré et traité et les conséquences à l'impact. Dans un 2ème temps, nous

avons comparé la structure, le processus et les résultats aux normes

préconisées.

• Notre référentiel comprend les normes nationales et internationales. Les

normes nationales utilisées pour notre étude sont puisées du guide de

gestion des déchets des Etablissements de Soins (élaboré par le MS/

DHSA), du Dahir n° 1-06-153 du 30 chaoual 1427 (22 novembre 2006),

publié dans le B.O N° 5480 du 15 Kaada 1427 (7/12/2006), portant

promulgation de la loi n° 28-00 relative à la gestion des déchets et à leur

élimination. (86Articles), des circulaires ministérielles relatives à la

propreté et l'hygiène hospitalière, à la gestion et le traitement des

déchets hospitaliers: circulaires du 02/11/1992, du 04/07/94 du 22/11/96

et du 28/11/2000. Les normes internationales sont puisées des directives

de l'OMS.


6. Considérations éthiques : La nature de la recherche est assez sensible, puisqu’elle se réalise dans

un hôpital régional (dessert la région SMD) site du projet pilote de la

réforme hospitalière au Maroc.

Ainsi un entretien préliminaire avec le directeur de l’hôpital a été

nécessaire et déterminant pour la poursuite de la recherche, en

expliquant largement et clairement au premier responsable de l’hôpital

les objectifs de l’étude.

Le respect de la confidentialité et de l’anonymat a été garanti à deux

reprises ; l’une à travers une lettre adressée aux responsables des

différents pôles pour les informer et demander un entretien, l’autre au

début de l’entretien, pour qu’ils puissent prendre la décision de

participer de manière libre et éclairée.


Quatrième Partie

PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS

DISCUSSION

ET RECOMMANDATIONS


1. PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS

Durant notre étude, nous avons pu constater que la gestion des DSMP au

niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir est multisectorielle; il y a plusieurs

intervenants aussi bien à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'hôpital (les

professionnels de santé, les collectivités locales, la société de sous-traitance...).

1.1. Les ressources humaines

-Le personnel responsable de la collecte des DSMP à l'intérieur de l’hôpital est

composé de deux agents da la société sous-traitante, cette collecte se fait au

niveau de toutes les unités 1 fois par jour, 5 jours sur 7 parfois même le samedi

matin dans certaines unités (cas de l’unité d’hémodialyse). Le rythme de la

collecte des déchets est parfois irrégulier (les déchets peuvent séjourner au

sein de l’unité jusqu'à 15jour,-cas du laboratoire d’anatomopathologie- a titre

d’exemple), ceci est dù au manque de temps et à la surcharge de travail selon

l'agent. En plus, ils manquent souvent d’équipements de protection appropriés

(tenues, gants, masques, des bottes, des tabliers ou blouses de travail, des

lunettes de protection etc.) ou alors rechignent à les porter. Ces agents

témoignent aussi qu’ils ne bénéficient pas de formation ou d’encadrement

régulier dans la gestion des DSMP qu’ils manipulent à longueur de journée.

Les responsables de l’hôpital accusent une insuffisance en nombre de ces

agents et c'est à la société sous traitante de remédier à cette situation

inconfortable.

-Le personnel de santé : en règle générale, le personnel médical et paramédical

est relativement conscient des risques liés à la manipulation des DSMP, même

si la majorité n’a pas été formée dans ce sens . A priori, le personnel soignant

(médecins, sages-femmes, infirmiers) dispose d’un niveau de connaissances qui

se traduit, dans la pratique, par des attitudes et comportements relativement

satisfaisants en matière de gestion des DSMP, mais certains comportements 14 Mémoire INAS – Juillet 2008

sont déplorables car la manipulation quotidienne des déchets finit par installer

des attitudes d’indifférence et de banalisation du risque liés aux DSMP. Ainsi,

le port de gants n'a été constaté que chez 22% des professionnels de santé

observés (l cas sur 5). Cette mesure a été respectée surtout au niveau du bloc

opératoire, du laboratoire, de la maternité et de l’unité d’hémodialyse.

Quelques insuffisances de formation et d’information sont notées, notamment

avec le renouvellement continu du personnel de soins et l’arrivée permanente

et massive des stagiaires (la systématisation du tri à la source reste à

parfaire). En plus, on note cependant quelques cas de négligence, des accidents

avec expositions au sang (sans enregistrement et suivi médical). On a

remarqué que ce personnel de santé consacre plus de temps aux tâches de

soins qu’à la gestion des DSMP. Démotivation du personnel du fait des

conditions de travail défavorables: manque de matériel, absence de mesures de

protection, absence d'encadrement, de supervision...

La vaccination et le suivi médical du personnel sont une activité qui vient de

démarrer pendant que nous faisons notre étude car une unité de Médecine de

travail vient d’être instaurée.

1.2. Les ressources matérielles

Le non respect du tri des DSMP est imputable en grande partie au manque de

ces ressources, à coté du manque de formation et de sensibilisation, comme l’a

soulevé la plupart des professionnels de l’hôpital. Le conditionnement des

DSMP utilise des poubelles et des sacs en plastique rouge, en polyéthylène,

ayant une résistance mécanique suffisante, dépourvues de ficelles. Le volume

des sacs varie entre 40 et 100 litres, le nombre utilisé est fonction du rythme

de la collecte, généralement un sac par jour pour chaque unité. Des boites

spécifiques inviolables pour les objets tranchants et piquants de couleur jaune

ou rouge de quantité souvent insuffisante. L'entretien avec les prestataires a

révélé qu'il existe souvent des ruptures de stock. (Voir annexe 7 et 8)


Pour le stockage intermédiaire, aucune des unités étudiées ne possède un local spécifique pour les déchets. Ces derniers sont stockés soit au niveau des toilettes, la salle de soins, le couloir ou même au niveau de la chambre des malades. A l’exception de l’unité d’hémodialyse qui possède un local réserve au dépôt intermédiaire des DSMP avant leur évacuation par l’agent de la société sous traitante. Le transport des déchets vers le local du broyeur stérilisateur se fait par un motocycle muni d’une benne couverte où on met les sacs rouges et les boites inviolables pour les objets tranchants et piquants. Aucune unité étudiée ne possède un local à double chambre pour le stockage des DSMP.

1.3. Les ressources financières

Sur le terrain, les renseignements fournis ne nous permettent pas

d'évaluer correctement le coût de la gestion des DSMP et la part qu'il

représente dans le budget global de l'établissement, il est diluée dans le budget

d'entretien et d'hygiène. Il n'y a pas d'études ni d'évaluations économiques

rigoureuses sur les besoins en ressources, en matière de gestion des DSMP, ni

les dépenses prévues pour optimiser cette gestion, surtout que la

quantification par pesée de ces déchets ne se fait pas et laisse la place a

l’estimation volontaire de l’agent de la société de sous traitance.

1.4. Les contraintes organisationnelles

-L’hôpital ne possède pas de plan clair concernant l'hygiène. Nous avons senti

que cette activité est reléguée au second plan. Il n'y a pas de programme bien

structuré, ni un plan d'action bien établi. Pourtant les circulaires

ministérielles recommandent aux différents hôpitaux, surtout publics

d'élaborer leur plan d'action annuellement (voir annexe 5). Un responsable

nous a confié "il y a eu des circulaires mais ils n'y a pas eu de mesures

d'accompagnement... "


En l’absence d’un responsable pour gérer les DSMP, l’administration de

l’hôpital a désigné une sage femme (de l’unité de la maternité) pour se charger

de la gestion des DSMP et qui a suivi des séminaires sur l’hygiène hospitalière.

Celle ci sous le poids de ses activités a la maternité, relègue la gestion de ces

DSMP au second plan .Malgré une réelle prise de conscience sur l'importance

de l'hygiène, ses interventions en la matière sont limitées et n'obéissent pas à

un plan d'action: les activités de formation et de sensibilisation du personnel

sont absentes, la supervision à l'intérieur ou à l'extérieur des unités est

occasionnelle et non structurée. Pourtant la supervision est une occasion pour

informer et sensibiliser le personnel et aussi une occasion pour s'assurer et

assurer la disponibilité des moyens de travail.

En plus de l’absence de données fiables sur les quantités produites, et l’absence

d’une vision/perception « environnementale » de la gestion des DSMP.

-Le manque d'une coordination effective entre l’hôpital et les collectivités

locales c’est ainsi que l'entretien avec les responsables hospitaliers et des

collectivités locales montre que le type de relation entretenu entre eux est

"ordinaire". Il se limite à l'évacuation des déchets hors de l'enceinte de

l'hôpital. Cependant il est nécessaire de renforcer cette coordination, discuter

de la problématique des DSMP et collaborer ensemble pour trouver un moyen

optimal concernant le transport de ces déchets.

1.5. Le tri et le conditionnement

Le tri n’est pas respecté au niveau des unités étudiées à l’exception de l’unité

d’hémodialyse qui procède au tri des déchets. Les déchets ménagers et

assimilables sont mis dans des sacs noirs, à l'intérieur des poubelles en

plastique noirs, avec couvercles. Les DSMP, dès leur production sont mis dans

des sacs rouges, à l'intérieur des conteneurs en plastique jaunes avec

couvercles, parfois ils sont mélangés aux déchets ménagers. Quant aux objets

piquants et tranchants, certains professionnels les mettent directement dans


les conteneurs inviolables de couleur rouge ou jaune réservés a ces objets,

après avoir capuchonné leurs biseaux; d'autres les isolent dans des flacons de

sérums ou bouteilles en plastique contenant un antiseptique (eau de Javel);

pour eux, c'est une mesure de prévention supplémentaire.

L'entretien avec les professionnels montre que le non respect du tri est dû: - au manque de matériel et équipements: absence de sacs rouges, parfois rupture de stock des sacs noirs, absence de boites spécifiques pour les piquants et tranchants, existence d'une poubelle unique au niveau de l’unité. - à la méconnaissance de cette procédure (tri) par certain personnel, - à la conviction de certains personnels que le tri est inutile, "à quoi sert le tri? Disent ils, puisqu’en fin de compte, tous les déchets se retrouvent pêle-mêle au niveau de la décharge publique ". "Tous les déchets sont dangereux"a dit une infirmière. "J’ai passé 30 années de service a faire la même chose, pas question de changer de comportement "a réplique une deuxième infirmière.

1.6. Le stockage intermédiaire

Seule l’unité d’hémodialyse possède un local spécifique pour les DSMP. Sur les

unités médicaux et médico-téchniques visités; les poubelles des déchets sont

déposées au niveau des toilettes des services dans 51 % des cas, au niveau du

hall ou couloir du service dans 22% des cas. Le stockage se fait au niveau de la

salle de soins dans 19% des cas. Enfin, dans 8% des cas, au niveau même de la

chambre des malades.

Cette conduite est à notre sens non hygiénique et non sécuritaire surtout si on

sait que les poubelles destinées à cet effet contiennent aussi bien les déchets

médicaux à risque que ménagers et qu'elles sont dépourvues de couvercles

dans 1 cas sur 4. Le fait que ces poubelles soient accessibles aux malades et

aux visiteurs, constitue un risque traumatique mais surtout infectieux pour

eux. En plus de la mauvaise odeur et le développement des insectes.


1.7. La collecte et le transport interne

Le rythme de la collecte des DSMP au niveau des unités étudiées est d’une fois par jour dans les meilleurs des cas ;(dans le laboratoire d’anatomopathologie il dépasse 15 jours). Le transport des DSMP au sein des unités se fait par des chariots spécifiques, seulement ces chariots ne sont pas nettoyés et désinfectés quotidiennement (1 à 2 fois/semaine). Et pour réaliser cette collecte, les agents pénètrent les unités (y compris les services septiques tels que le bloc opératoire, la réanimation...), tout en empruntant le circuit commun car il n'existe pas un circuit étudié spécifique pour les déchets.

1.8. Le stockage centralAu sein de l’hôpital Hassan II d’Agadir, lieu de notre étude, il n’existe pas de local pour le stockage central, les DSMP collectés sont acheminés vers le local du broyeur stérilisateur ou ils sont prétraités et y séjournent jusqu'à leur transport vers les bennes éparpillés a l’intérieur de l’hôpital avant l’arrivée du camion de la commune pour l’évacuation vers la décharge public.

1.9. Le prétraitement in situ

Le prétraitement in situ est effectué par broyage stérilisation au sein de

l’hôpital même .les sacs rouges et les conteneurs des piquants et tranchants,

sont vidés de leur contenu pour être réutilisés, ce qui est incompatible avec les

directives internationales de l’OMS qui préconisent te broyage /stérilisation

des DSMP avec leur moyens de conditionnement.


1.10. L’évacuation en dehors de l'enceinte de l'hôpital

L'évacuation des déchets en dehors de l’hôpital se fait en général par

l'intermédiaire des camions à ordures à benne découverte relevant de la

commune. La collecte se fait quotidiennement (y compris les jours fériés).Pour

les placentas et certains déchets médicaux, leur évacuation se fait par un

passage bihebdomadaire (lundi et jeudi), (Voir annexe9). La seule contrainte

qui guète ce rythme est la grève des agents de la commune.

Les cas particuliers :

- la maternité : les placentas sont conditionnés seuls dans des sacs en

plastique noirs et rejoignent la décharge publique, ils ne sont pas traités in

situ.

- le laboratoire: les seringues jetables utilisées pour les prélèvements

sanguins, sont mises dans les conteneurs des piquants et tranchants, les

boites de culture (riches en germes) et les tubes d'hémolyse en matière

plastique rejoignent les sacs rouges des déchets médicaux, le reste du

matériel (en verre) : pipettes, lames, lamelles, tubes à essai, tubes

d'hémolyse, boites de cultures…, est lavé par un antiseptique avant d'être

stérilisé et réutilisé. Alors que le sang, les urines, le liquide céphalo-

rachidien... rejoignent tous les égouts sans traitement préalable.

- la radiologie: les clichés et le liquide de fixation sont récupérés par une société privée (paye 7 dh par Kg de films (clichés ratés) et 3 dh par litre de fixateur), le liquide de révélation rejoint les égouts sans traitement préalable. ''Dans la gestion des déchets une règle d'or dit que le meilleur déchet est celui qui n'est pas produit" (5). Il est donc possible de recycler les bains de développement et de fixation des clichés radiographiques ainsi que les clichés périmés.



-la pharmacie: la procédure de destruction des produits pharmaceutiques

périmés est maîtrisée, cette opération se fait par une commission et

sanctionnée par un procès verbal.

Après avoir passer en revu les différents facteurs explicatifs d’une gestion

inappropriée des DSMP au niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir. Nous allons

les présenter sur le graphique ou Diagramme d'ISHIKAWA (causes - effets).

Insuffisance de formation et de sensibilisation du personnel

Gestion irrationnelle des déchets solides

médicaux et pharmaceutiques

Contraintes matérielles Contraintes humaines

Contraintes financières

Manque de gants, de masques…

Locaux de stockage inadéquats Motivation insuffisante

du personnel

Protection insuffisante du personnel (vaccination, tenue…)

Absence d’études et

d’évaluation économique

Absence d’un programme d’hygiène claire

Absence d’organes responsables permanents (commission d’inspection,

responsable des DSMP, …)

Vide juridique Faiblesse des moyens

financiers

Absence de ligne budgétaire pour les

DSMP

Manque de sacs rouges, de boites inviolables pour les

objets piquants Transport commun des déchets avec camions à

benne découverte

Nombre insuffisant des agents

responsables des déchets

Décharges publiques non contrôlées

Absence de protocole de gestion

Insuffisance de coordination avec les collectivités locales

Manque d’implication des responsables hospitaliers

Insuffisance de supervision et d’évaluation

Contraintes organisationnelles

Insuffisance de poubelles, de chariots et de sacs noirs


1. DISCUSSION

L'écart concernant la gestion des DSMP, constaté sur le terrain par rapport à

notre référentiel se résume de la façon suivante :

Les ressources humaines :

-Le personnel responsable de la collecte des DSMP à l'intérieur de l’hôpital :

est composé de deux agents da la société sous-traitante. Les responsables de

l’hôpital accusent une insuffisance en nombre de ces agents, cependant le

personnel nécessaire pour cette gestion doit être suffisant en nombre et

compétence compte tenu entre autre, de la capacité litière occupée de l'hôpital,

et du nombre de ses unités. Le rythme de la collecte des déchets est irrégulier

(les déchets peuvent séjourner au sein de l’unité jusqu'à 15jour,-cas du

laboratoire d’anatomopathologie- a titre d’exemple), ceci est dù au manque de

temps et à la surcharge de travail selon les agents. Ce rythme est à notre sens

insuffisant pour éviter le risque de développement microbien, surtout en

présence d'un climat chaud (comme le notre), d'où la nécessité de collecter ces

déchets de manière quotidienne, sinon au plus tard 48 heures après la

production.

-Le personnel de santé : ont certains comportements déplorables car la

manipulation quotidienne des déchets finit par installer des attitudes

d’indifférence et de banalisation du risque liés aux DSMP et ne se soucient pas

du tri des déchets.

Les professionnels de santé, ainsi que les agents de collecte des DSMP courent

le risque de traumatismes et d'infections. Ce risque est encore plus important

pour les personnes qui ne bénéficient pas de mesures de protection, d’autant

plus qu’il est préconisé de développer les connaissances, les attitudes et

pratiques pour un changement de comportements dans la gestion des DSMP.

Ils n'ont jamais bénéficié d'une formation ou d'une sensibilisation concernant


la gestion des DSMP. Cependant, la formation et la sensibilisation des

différentes catégories du personnel impliqué dans la gestion des déchets

constituent une étape importante pour obtenir leur adhésion et leur

collaboration.

-Les patients et les accompagnateurs : De manière générale, le public qui

fréquente les hôpitaux (notamment les accompagnants de malades) a besoin de

recevoir des informations sur les exigences d’hygiène en milieu hospitalier et

aussi sur les risques liés aux déchets médicaux. Pour susciter un éveil de

conscience au niveau de cette catégorie d’acteurs, il est nécessaire d’élaborer

un programme «in situ »d’information et de sensibilisation sur les

comportements sécuritaires à adopter dans ces milieux.

Les ressources matérielles

Elles concernent le matériel et les équipements de conditionnement, de

stockage, de transport et de traitement des DSMP. Les responsables de la

gestion des DSMP doivent mette à la disposition au niveau de chaque unité de

soins, le matériel nécessaire au tri selon chaque catégorie de déchets

(conteneurs, poubelles, sacs de couleur spéciale…). Le matériel proposé doit

répondre aux normes de conditionnement tel qu’ils sont définit dans le guide

de déchets des établissements de soins. Une étiquette doit être placée sur les

emballages indiquant la provenance et la date de dépôt des déchets.

-Le tri : Le non respect du tri des DSMP est imputable en grande partie au

manque de ces ressources, à coté du manque de formation et de sensibilisation,

comme l’a soulevé la plupart des professionnels de l’hôpital .Ce qui est

recommandé selon les directives nationales (guide de gestion des déchets de

soins, circulaires) et internationales (OMS), est de séparer les déchets

ménagers et médicaux et les conditionner différemment.


A notre sens, les principales raisons justifiant un tri pertinent à la source sont

de trois ordres :

Raisons de sécurité et d'hygiène : le tri permet d'identifier les déchets à

risque et les isoler. Il permet également de réduire les accidents

traumatiques lors de la collecte et l'élimination des déchets, par un

conditionnement adapté.

Raisons économiques: il faut savoir que le coût de traitement des

déchets médicaux est cinq fois supérieur que celui des déchets

ménagers.

Raisons techniques: l'absence de tri, rend par continuité l'ensemble des

déchets un déchet à risque.

-Stockage intermédiaire : Les unités étudiées au niveau de l’hôpital ne

possèdent pas de local spécifique pour le stockage intermédiaire des déchets

avant leur évacuation, à l’exception de l’unité d’hémodialyse. Le stockage des

DSMP au niveau des unités est une mesure contribuant à la sécurité et à

l'hygiène de l’unité. C'est pourquoi, il a été préconisé d'avoir un local spécifique

pour les déchets, qui doit être aéré, avec un point d'eau, un protocole

d'entretien du local et muni d'un système de fermeture (3).

-Stockage central : L’hôpital n’a pas de local où les déchets seront collectés

avant leur récupération par les agents des collectivités locales pour être

transportés vers la décharge publique. Les DSMP, une fois évacués des unités,

sont censés être stockés d'une façon hygiénique et sécuritaire c'est à dire au

niveau d'un local avec une double chambre séparée, aéré, facilement

nettoyable, muni d'un point d'eau et d'une serrure (26).


Les ressources financières

L’OMS recommande un budget pour la gestion des DSMP au moins de 0,25%

du budget total de fonctionnement de l’hôpital et il doit être prévu dans le

cadre du budget d'hygiène de chaque hôpital (19).

A l’hôpital Hassan II d’Agadir les renseignements fournis ne nous permettent

pas d'évaluer correctement le coût de la gestion des DSMP et la part qu'il

représente dans le budget global de l'établissement, il est dilué dans le budget

d'entretien et d’hygiène, qui souffre toujours d’un manque.

Contraintes organisationnelles :

L’hôpital ne possède pas de plan clair concernant l'hygiène. Nous avons senti

que cette activité est reléguée au second plan. Il n'y a pas de programme bien

structuré, ni un plan d'action bien établi,d’autant plus qu’il n’y a pas de

responsable permanent désigné pour évaluer, superviser, et contrôler la société

de sous traitance de la gestion des DSMP .

En outre le "vide juridique" en la matière fait que les attributions des

différents intervenants sont peu claires, les modalités d'une gestion appropriée

peu connues. Le projet du décret d’application de la loi 28-00 relative à la

gestion des déchets et leur élimination, est en cours d’approbation.


Limites de l’étude :

Les normes utilisées ne sont pas précises (exemple: la quantité

préconisée de sacs, poubelles, ...le nombre d'agents..?) chose qui a rendu

l'appréciation difficile sur le terrain.

La contrainte de temps: Le temps imparti pour réaliser cette étude est

insuffisant. Il nous a fallu un peu plus de temps pour mieux observer la

filière de gestion et interviewer le maximum d'intervenants dans cette

gestion. L'idéal serait d'étudier toutes les unités de l’hôpital avec leurs

différents services, c'est pourquoi nous avons procédé à un choix

raisonné de certaines unités de soins que nous avons jugé

représentatives

C'est une étude cas unique dont la validité externe est faible, nous ne

nous prétendons pas la généralisation des résultats.


2. RECOMMANDATIONS

La gestion des déchets solides médicaux et pharmaceutiques doit être traitée

comme un "système", depuis leur production jusqu'à leur élimination

finale (30). Le tri constitue le maillon faible de la chaîne de gestion des DSMP,

le succès de cette gestion dépend généralement de cette étape. Car un tri trop

restrictif crée un risque d'infection et trop large, il augmente la charge

financière du traitement des déchets (34). Cependant, un tri fiable et pérenne

dans le temps doit répondre aux 5 critères suivants (35) : la simplicité (connu

de tous), la sécurité, la cohérence (avec la réglementation en vigueur), la

stabilité dans le temps et l'évaluation périodique pour garantir la qualité du

tri.

C’est ainsi que nos recommandations émanent des résultats et des écarts

soulevés pendant notre étude, et qu’on présente comme suit :

-Renforcer l’effectif des agents chargés de la collecte, du transport, et du

traitement des DSMP à l’hôpital.

- Former et sensibiliser le personnel impliqué dans la filière de gestion des

DSMP: concernant les risques liés à la manipulation des déchets, la typologie

des déchets, les modalités de leur gestion (tri, collecte, stockage)... etc.

- Informer le personnel et les usagers de l’hôpital concernant le tri et les

circuits de gestion des déchets (édition de plaquettes, affichages...)

- Renforcer l’information, l’éducation et la sensibilisation du public sur

l’importance de la gestion des DSMP dans l’amélioration du cadre de vie, de

l’hygiène environnementale et de la santé.


- Motiver le personnel: les possibilités de formation offertes, les moyens de

protection, la vaccination et le suivi médical sont souvent perçues positivement

par le personnel.

- Assurer une protection suffisante du personnel : en les dotant d'équipements

de travail (tenue, gants, bottes, masques, lunettes..), en assurant leur

vaccination (surtout contre l'hépatite B).

- Doter suffisamment les unités en matériel nécessaire pour l'accomplissement

des tâches relatives à la collecte et le transport des déchets au niveau de

l’hôpital (sacs rouges, poubelles, boites pour les objets piquants et coupants,

chariots à poubelle... etc.).

- Equiper les unités en locaux adéquats de stockage des déchets.

- Prévoir une ligne budgétaire au niveau de la morasse pour les déchets

hospitaliers, et l’alimenter d’environ 0,25% du budget de fonctionnement de

l'hôpital, comme suggèrent les recommandations de l'OMS.

- Instituer des relations de coordination à travers des commissions ou comités

régionaux dans un cadre de collaboration intersectorielle (Ministère

d'agriculture, Ministère d'intérieur, Ministère d'environnement, Collectivités

locales, ONEP...).


- Elaborer un plan clair se rapportant aux différents aspects de la gestion des DSMP: par la détermination des activités à réaliser, les différents intervenants et leurs attributions, les ressources nécessaires, les objectifs à atteindre et les organes de contrôle, de suivi, de supervision. Six stades de base sont recommandés pour l’élaboration de ce plan de gestion des déchets dans l’hôpital :

Stade 1 : Désignation d’une personne responsable de la gestion des déchets au

niveau de l’établissement.

Stade 2 : Avant la mise en place du système de gestion des déchets, le

responsable de gestion des déchets commencera par établir un état des lieux de

la situation actuelle dans son établissement, en réalisant une enquête sur la

gestion des déchets d’activités de soins.

Stade 3 : Formulation des recommandations nécessaires pour l’amélioration

de la gestion des déchets et les mesures nécessaires pour leur exécution.

Stade 4 : Rédaction d’un projet de plan de gestion des déchets d’activités de

soins. L’information et la sensibilisation doivent faire partie intégrante du

plan de gestion proposé. Il devra s’adapter au personnel en fonction de leur

grade d’implication dans la gestion des déchets

Stade 5 : Approbation du plan de gestion par les responsables et

commencement de son exécution.

Stade 6 : Révision du plan de gestion des déchets d’activités de soins.

Il est donc important de rester vigilant, de procéder à des évaluations

régulières et de redonner les informations assez fréquemment si l'on veut

obtenir de bons résultats. Ne pas oublier qu'impliquer les personnes nécessite

un retour d'information (publication des résultats obtenus et des coûts).


CONCLUSION

Les déchets solides médicaux et pharmaceutiques doivent faire l'objet d'une

gestion spécifique et rationnelle visant à éviter toute atteinte à la santé de

l'homme et à l'environnement. D’où la nécessité de faire une étude au

préalable sur les déchets qui sont produits au niveau des hôpitaux ou qui sont

susceptibles de l'être, pour déterminer leur quantité et leur typologie et

programmer ainsi le matériel et les équipements de conditionnement, de

stockage, de transport et de traitement de ces déchets, et le personnel

nécessaire pour cette gestion compte tenu entre autre, de la capacité litière

occupée de l'hôpital, et du nombre de ses unités.

La formation et la sensibilisation du personnel de santé, du personnel

responsable de la collecte des DSMP, des patients et des accompagnateurs

doivent faire partie intégrante du plan de gestion des DSMP, car dans de

nombreux hôpitaux, il a été constaté que les erreurs humaines constituent une

des causes parmi les plus importantes de mauvaises pratiques dans le

processus de gestion des DSMP

Cependant, la gestion des DSMP au niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir

souffre dans son ensemble d'un certain nombre de contraintes humaines,

matérielles, financières et organisationnelles. L'amélioration de cette gestion

passe inévitablement par la levée de ces contraintes qui nécessiterait une

implication des responsables à tous les niveaux et une coordination et une

collaboration intersectorielle harmonieuse et efficace, et la préparation d’un

plan même simple de gestion des déchets déterminant les objectifs, les

activités, les intervenants et leurs attributions, les ressources nécessaires,

ainsi que les mécanismes de suivi, de supervision et de contrôle.


REFERENCES

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27. MS, "Règlement intérieur des hôpitaux", 1993, 106 p. (mise à jour Juillet 2004)

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34. RAMON L et LEBOUCHER L. "Hôpital propre", Gestions hospitalières

n° 314 Mars 1992, pp 210-218. 35. SQUINAZI F. "Définition des besoins hospitaliers en matière de

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Activities (CEHA), Basic steps in the preparation of health care waste management plans for health care etablisements, Amman –Jordan 2002.

Annexes

ANNEXE -1-

Catégories des Déchets Médicaux et Pharmaceutiques

Catégories des déchets Description et exemple de déchets

Déchets infectieux Déchets suspectés de contenir des agents

pathogènes : cultures des laboratoires, déchets

des pansements de soins, déchets infectés des

malades, tissus ayant été en contact avec les

malades infectés, excrétas...

Déchets biologiques Tissus humains ou sérosités : parties du corps,

sang et autres sérosités du corps, placenta,

foetus…

Déchets piquants et coupants Matériel et instruments : seringues et aiguilles,

mandrins, scalpels, ampoules vides, verre cassé,

lames de bistouris, aiguilles…

Déchets chimiques Réactifs de laboratoires, films et produits

utilisés dans l’imagerie médicale, fixateurs,

révélateurs, solvants, colorants, métaux lourds.

Déchets pharmaceutiques Les médicaments et produits pharmaceutiques

périmés, les médicaments contaminés, les

anesthésiques, les vaccins, les dispositifs

médicaux, les produits cytotoxiques…

Déchets radioactifs Liquides provenant de radiothérapie et des

laboratoires de recherche, papier absorbant,

emballages, excrétas et urines des malades

traités, sources scellées.

Conteneurs pressurisés Cylindres à gaz, les canettes aérosols…

ANNEXE -2-

Production moyenne par lit occupé et par jour

PRODUCTION

MOYENNE CATÉGORIE DES DÉCHETS HOSPITALIERS

CAPACITÉ LITIÈRE

FONCTIONNELLE KG/LIT.O/J D.M.A (%) D.M.P (%)

CLF<80 1,5 70 30

80<CLF<120 2 72 28

120<CLF<300 2,5 65 35 300<CLF<500 3 65 35 500<CLF<750 3,5 64 36

750<CLF<1000 4 62 38 CLF> 1 000 4,5 60 40

D.M.A : Déchets ménagers et assimilables D.M.P : Déchets médicaux et pharmaceutiques

ANNEXE -3-

Principales maladies résultant de l’exposition aux déchets à risque (51)

ANNEXE -4-

Circulaires du Ministère de la Santé

o Circulaire N° 16/DE/10 sur la création des commissions d’inspection des


o Circulaire du 04/07/1994, relative à la création des commissions

d’inspection des établissements de soins.

o Circulaire du 02/11/1992, relative à la propreté et l’hygiène des

établissements hospitaliers.

o Circulaire du 22/11/1992, relative à la propreté, l’hygiène des locaux, la

gestion et le traitement des déchets des établissements de soins ;

o Circulaire n° 230 DHSA/22/, du 22 novembre 1996, relative à la

propreté, l’hygiène des locaux, la gestion et le traitement des déchets

des établissements de soins

o Circulaire° 59/DHSA/20/21, du 28/11/2000, relative au programme

d’hygiène hospitalière, de gestion de traitement des déchets des


ANNEXE -5-

Evaluation des conditions de gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques

Région : Souss Massa Daraa …………………………………………………. Province / Préfecture : Agadir……………………………………………………… Identification de l'établissement : Hôpital Hassan II………………………………… I. Conditions de tri et de conditionnement des déchets : - Existe-t-il une séparation entre les déchets médicaux et pharmaceutiques et les déchets

assimilables aux déchets ménagers (non contaminés) au sein de l’établissement ?

oui = 1 non = 0 [__] - L'établissement procède-t-il à une séparation suivant la typologie du guide sur la gestion des

déchets médicaux et pharmaceutiques ? (à risque spécifiques, domestiques)

oui = 1 non = 0 [__] - Existe-t-il des conditionnements particuliers dotés d'un marquage apparent pour les déchets

contaminés ?

oui = 1 non = 0 [__] Si oui, pour les déchets suivants ?

- Aiguilles, seringues ……………..…oui = 1 non = 0 [__] - Objets tranchants ……………..…oui = 1 non = 0 [__] - Autres (préciser) ……………..…oui = 1 non = 0 [__]

Quelle est la destination des conditionnements ? 1 = vers déchets contaminés [__] 2 = vers déchets assimilables aux ordures ménagères [__] - L'établissement est-il équipé de matériel de conditionnement des déchets de type suivant :

- Les sacs en plastique…………………oui = 1 non = 0 [__] - Les poubelles ………………………. oui = 1 non = 0 [__] - Autres (préciser) ……………..… oui = 1 non = 0 [__]

…………………………………………………………………………………

1

Si oui, préciser les capacités du matériel de conditionnement :

- Sacs en plastiques ……………………………………………………. - Poubelles…………………………………………………………. - Autres (préciser) ……………..…..................................................

II. Conditions actuelles de collecte, stockage et transport des déchets médicaux et pharmaceutiques de l’établissement de soins :

- Existe-t-il des portes poubelles adéquat pour la collecte et le transport interne (ou intra hospitalier) des déchets médicaux et pharmaceutiques?

oui = 1 non = 0 [__]

- Les portes poubelles sont-elles lavées et désinfectées périodiquement. ? oui = 1 non = 0 [__] Préciser la fréquence :………………………………………………………..

- Le stockage des déchets médicaux et pharmaceutiques dans la zone de stockage au sein de l’unité de soins est-il au maximum égal à :

1 = 24 heures ? 2 = 48 heures ? 3 = 72 heures ? 4 = + de 72 heures ? [__]

- Quels sont les problèmes rencontrés dans l’établissement pour la collecte intra-hospitalière des déchets médicaux et pharmaceutiques ?

…………………………………………………………………………………………………

2

III. Traitement des déchets in situ (dans l’enceinte de l’établissement)

- L'établissement utilise-t-il des autoclaves pour traiter les déchets contaminés de laboratoire?

oui = 1 non = 0 [__]

- Existe-t-il un appareil de broyage- désinfection dans l’enceinte de l'établissement ?

oui = 1 non = 0 [__]

Si oui, préciser :

• marque du matériel :……………………………………………………. • capacité en kg/heure :…………………………………………………… • date de mise en fonctionnement :……………………………………..... • combustible :……………………………………………………………..

- L'appareil de broyage- désinfection est-il exclusivement utilisé pour les déchets

contaminés? oui = 1 non = 0 [__]

- Recevez-vous des déchets étrangers à votre activité ? oui = 1 non = 0 [__] Si oui D’autres établissements de soins [__] D’autres professionnels de santé [__] Autres (préciser) [__] ………………………………………………………………………………

- La capacité de votre appareil de broyage- désinfection satisfait-elle vos besoins ?

oui = 1 non = 0 [__]

3

IV. Elimination a l'extérieur de l'établissement : Déchets contaminés :

- L'établissement fait-il éliminer ce type de déchets médicaux et pharmaceutiques à l'extérieur ?

oui = 1 non = 0 [__]

Si oui, qui transporte les déchets vers le lieu de traitement ou d’élimination ?

- l'établissement lui- même 1 - les services communaux 2 - une société spécialisée 3 - autres (préciser) 4 [__]

- Y-a-t-il un contrat entre l'établissement et l'éliminateur ?

oui = 1 non = 0 [__]

- Connaissez-vous le mode de traitement ou d’élimination de vos déchets contaminés ?

oui = 1 non = 0 [__] Si oui, préciser le mode : Incinération (Traitement) 1 Broyage – désinfection (Traitement) 2 Décharge contrôlée (Elimination) 3 Décharge sauvage (Elimination) 4 Autres (préciser) 5 [__] Indiquer le lieu :…………………………………………………………………

- Existe-t-il des déchets faisant l'objet d'une élimination particulière ? oui = 1 non = 0 [__] Si oui, lesquels ? Préciser le mode d'élimination

- Médicaments :......................... - Produits radioactifs :……………

4

V. Questions générales :

- Avez-vous procédé à une étude sur l'estimation quantitative des déchets médicaux et pharmaceutiques de votre établissement ?

oui = 1 non = 0 [__]

- Avez-vous procédé à une étude sur l'approche économique de la collecte et de l'élimination de vos déchets médicaux et pharmaceutiques ?

oui = 1 non = 0 [__]

- L'établissement a-t-il désigné une personne responsable des déchets médicaux et pharmaceutiques

oui = 1 non = 0 [__]

- Quels sont vos besoins en formation et information dans le domaine de gestion des déchets médicaux et pharmaceutiques ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… - Quel est le principal problème rencontré dans votre établissement pour l'élimination des déchets médicaux et pharmaceutiques ?

5

ANNEXE -6-Marché de sous traitance de la gestion des déchets MP à l’hôpital HASSAN II

d’Agadir CENTRE HOSPITALIER PREFECTORAL Agadir le 23/04/2007 HOPITAL HASSAN II AGADIR SERVICE DES SOINS INFIRMIERS UNITE HYGIENE HOSPITALIERE

Monsieur le directeur du CHP D’Agadir

A Monsieur le directeur des hôpitaux

Et des soins ambulatoires

S/C De Monsieur le Délégué du Ministère de la santé à Agadir Idaoutanane Objet : Au sujet de l’élaboration d’un projet de dossier type pour la sous traitance de la gestion des déchets d’activités de soins. Réf : Votre correspondance n° 008017 du 29/03/2007 ARTICLE 35 _ Classification des déchets hospitaliers : Deux catégories à ajouter :

Catégorie 5 : Déchets Radioactifs

Catégorie 6 : Déchets Cytotoxiques

ARTICLES 36 Etapes du processus de gestion de déchets :

Tri et conditionnement :

Prévoir des conteneurs spéciaux (3 l, 5 l et 10littres) de préférence avec un seul issu

pour éviter l’introduction de tout autres que les aiguilles et les lames de bistouri.

Prévoir des poubelles (60l et 100 litres) avec couvercle en pédale

Prévoir des sacs de différents couleurs (rouges, marrons, verts et noirs) de

différents tailles : petites, moyens et grandes.

Les sacs et les conteneurs doivent être jetables.

La collecte :

Préparer un circuit typique de la collecte.

Transport :

Prévoir un moyen de collecte (véhicule)

ARTICLES 42 _Gestion du personnel

La tenue de protection des agents sera composée de :

• Combinaison

• Bottes

• Masque

• Badge

• Gants

Visite médicale des agents au moins 2fois/an.

ARTICLE 43_ Exploitation et entretien du système de traitement :

Entretien et la réparation du Broyeur Stérilisateur est sous la responsabilité du titulaire du

marché.

ANNEXE -7- CENTRE HOSPITALIER PREFECTORAL HOPITAL HASSAN II AGADIR SERVICE DES SOINS INFIRMIERS UNITE D’HYGIENE HOSPITALIERE

Tri des déchets selon la catégorie et la couleur des sacs

SACS NOIRS

SACS ROUGES

• Emballages du matériel

stérile ; • Flacons de perfusion sans

tubulure ; • Journaux : Papiers ; • Restes de nourriture ; • Sacs et bouteilles en

plastiques vides ; • Sac du chariot de ménage ; • Sac de poubelle ; Verre ; etc.• Fleurs ; • Plâtres non souillés ; • Emballages divers ; • Couches ; • Bottes à usage unique ; • Coiffes à usage unique ; etc.

• Gants à usage unique ; • Compresses souillées ; • Champs à usage unique

utilisés ; • Matériel à usage unique

utilisé ; • Membranes de dialyse ; • Pansements ; • Plâtres souillés • Poches de drainage et

irrigation ; • Poches de sang et d’urines ; • Prélèvements biologiques ; • Seringues ; • Sondes diverses ; • Tubes divers ; • Tubulures de perfusion

(partie piquante est mise dans le conteneur pour piquant coupant)

• Verre souillé, etc.

CENTRE HOSPITALIER PREFECTORAL Agadir le 24/12/2007 HOPITAL HASSAN II D’AGADIR SERVICES DES SOINS INFIRMIERS

Le chef du Pole soins infirmiers

A

Mr :……………………….. ………………………………

Objet : Tri des objets tranchants et piquants.

Il a été constaté que les boites d’instruments utilisées et remis à la stérilisation

par le BOC, présente un risque d’accidents de blessures au personnel de la

stérilisation, par manque de tri, en renfermant du matériel à usage unique de

nature tranchant et piquant, tel que les lames de bistouris, les aiguilles à

sutures et à injections etc…

Pour réduire le risque d’exposition du personnel, panseurs et anesthésistes

sont exhortes à procéder au tri systématique et évacuation sélective des objets

tranchants et piquants, dans les containers appropriés placés dans les salles

d’opérations.

CENTRE HOSPITALIER PREFECTORAL HOPITAL HASSAN II AGADIR SERVICE DES SOINS INFIRMIERS UNITE HYGIENE HOSPITALIERE

SERVICE DES SOINS INFIRMIERS

A,

M ……………………………… Chef d’unité Du :………….. Suite à une tournée de contrôle effectuée par l’équipe opérationnelle

d’hygiène en présence du chef des soins infirmiers le 06/03/2007 au niveau du

local de stockage central des déchets à haut risque infectieux, on a le regret de

vous informer qu’il y a un mauvais triage des déchets au niveau des unités de

soins.

En effet, les conteneurs sont rapidement remplis de corps de seringues,

cotons, emballage, flacon de médicaments, sparadraps, gants …., alors qui ils

sont destinés exclusivement aux matériels piquants tranchants.

Ceci entraîne un gaspillage important des conteneurs auquel l’hôpital ne peut

faire face.

A cet effet, on compte beaucoup sur votre collaboration pour informer votre

personnel médical, infirmier, stagiaire et les agents de services sur

l’importance du triage comme première étape dans la procédure de gestion

des déchets à haut risque infectieux.

CENTRE HOSPITALIER PREFECTORAL HOPITAL HASSAN II SERVICE DES SOINS INFIRMIERS UNITE D’HYGIENE HOSPITALIERE

Le Directeur de l’Hôpital A

Messieurs les Chefs des unités de soins et de service CHP

OBJET : Gestion des déchets à haut risque Suite à des tournées effectuées par les responsables de l’unité d’hygiène hospitalière, il s’est avéré que le triage des déchets ne s’effectue pas de manière homogène au niveau des structures hospitalières. Il ne vous échappe pas l’impact de cette activité sur l’environnement et par conséquence sur la santé de nos concitoyens. A cet effet je vous invite à être vigilants et veiller personnellement sur cette activité qui relève de votre responsabilité telle que décrite dans la description de vos postes. A titre de rappel, il convient de veiller :

1. Les déchets à haut risque doivent être triés au service et mis dans un sac à part (rouge de préférence) et en aucun cas être mélange avec les déchets domestiques.

2. Les déchets à haut risque de type tranchants et piquants doivent être mis dans des bidons inviolables.

3. Il faut que ces déchets à haut risque soient acheminés vers le dépôt intermédiaire aménagé à cet effet au niveau de l’hôpital.

ANNEXE -8-

Correspondance concernant la rupture du stock des moyens de conditionnement des DSMP

CENTRE HOSPITALIER PREFECTORAL Agadir le 01/03/2007 HOPITAL HASSAN II AGADIR SERVICE DES SOINS INFIRMIERS UNITE HYGIENE HOSPITALIERE

A,

Monsieur le Directeur Objet : Rupture de stock des Sacs Noirs Suites à des tournées quotidiennes effectuées par l’équipe

opérationnelle d’hygiène aux niveaux des unités de soins, j’ai le regret de

vous informer Monsieur le Directeur qu’il y a une rupture des Sacs Noirs au

niveau de l’hôpital ce qui entrave le circuit du triage des déchets (Mélange

des déchets ménagers et déchets infectieux dans les sacs rouges).

Copie transmise à M le chef de service des affaires administratives.

ANNEXE -9-Programme de collecte des DSMP par les collectivités locales au niveau de l’hôpital HASSAN II

N° Secteur d’activité Adresse

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

1 Clinique SALAM Rue d’Oujda X2 Polyclinique CNSS Extension Ennahda X X3 Centre d’hémodialyse

d’Agadir Extension x X X4 Clinque JIHANE Bd. Cheikh Saadi X5 Clinique Spécialisée

Moulay Youssef Bd. Moulay Youssef X6 Clinique TILILA Rue sidi waguague cité sidi

Mohamed X7 Centre d’hémodialyse du

SOUSS Lotissement ILIGH X X8 Clinique ILIGH Lotissement ILIGH X9 Clinique du SOUS Bd.Abderrahim Bouâbid Cité

Hassani X X10 Clinique ASSOULIL Immeuble assouplis Bb.Hassan 2 X11 Clinique Agadir des

Spécialités Bd. Hassan 2 X12 Clinique Al-Massira AV. 29 février X13 Clinique de la Résidence Rue Mehdi Ben toummert

Talborjt X14 Clinique Mokhtar Soussi Bd.Abderrahim Bouâbid

Amsernat X15 Clinique IBN SINA Bd.Hassan 1 Cité Dakhla X16 Clinique INBIAAT Bd. Hassan II X17 Clinique ARGANA Rue de la foire X18 Hôpital HASSAN II R.N n° 1 X X19 Centre de santé 29

février AV 29 Février X20 Laboratoire B.M.H Hôtel de ville X21 Dispensaire Talborjt Près de l’école privée AL -

HODAIGUI X22 Centre diagnostic

yehchach Rue 18 novembre X

Documents

EVALUATION DE LA GESTION DES DECHETS SOLIDES MEDICAUX … collecte des DSMP, une insuffisance en formation et sensibilisation des ... 1.7. Plan de gestion des déchets solides médicaux