Evidenzbasierte Suchttherapie und –medizin, Neuorientierung

der Drogenpolitik und -hilfe

Prof. Dr. Heino Stöver

Institut für Suchtforschung

Fachhochschule Frankfurt am Main

1

1. Evidenzbasierung

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Was heisst Evidenz?

• lat. evidens: ersichtlich, augenscheinlich

• dt.: Deutlichkeit, Gewissheit (Duden)

• engl. evidence: Beweis, Beleg

• Medizin: Evidence-based Medicine (EbM)

• Soziale Arbeit: Evidence-based Practice (EbP)

• Wirksamkeit wissenschaftlich „erwiesen“

• Verobjektivieren – statt „Glauben“: rationale Auseinandersetzung statt Ideologisieren

1. Katja Thane, Universität Bremen 3

Evidenz- vs. Eminenzbasierung

• effizienter und ökonomischer Ressourceneinsatz

• Durchführung von exakt geplanten, randomisierten Kontrollgruppenstudien schwierig

• Gruppenmittelwerte statt Einzelfallorientierung

• Evidenz – Reduktion auf „empirische Befunde“ mit dem höchstmöglichen Geltungsanspruch

• Relevante Wirkfaktoren und Abläufe lassen sich nur mittels qualitativer Prozessforschung identifizieren

• Evidenzbasierung als Gütekriterium: S3 Leitlinien

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Evidenz und Good Practice1

• Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität

• Verhältnispräventive Maßnahmen kaum experimentell zu überprüfen

1. Katja Thane, Universität Bremen 5

Partizipativer Forschungsansatz nötig

• De-Professionalisierung Sozialer Arbeit und Entpolitisierung von Zielen und Problemlagen1

• Verursachungsprozesse und –mechanismen in ihrem Kontext und ihren Lebenswelten analysieren1

• Politische Machtverhältnisse müssen erfasst werden

• Empirisch-fundiertes Reflexions- und Erklärungswissen2

• (ethische) Angemessenheit sozialer Interventionen

• Selbstevaluation einbeziehen

• Praxisbasierte und partizipative Evidenz3

1 K. Thane; 2 Otto et al. 2010, 3 M. T. Wright,

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Kein Zusammenhang zwischen gesetzlicher Änderung und Konsumprävalenz:

Evidenzbasierung der Drogenpolitik?

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2. Harm Reduction

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Harm Reduction & Infektionsprophylaxe

• Konsumutensilienvergabe – Standards

• optimal Bremen: 24/24 7/7: 180 Automaten in 120 Städten >1/2 Mio. Packungen p.J.

• 30% der NutzerInnen würden keine Drogenberatungsszelle aufsuchen2

• 0,5% der JVAs Spritzenabgabe trotz 30% der männl. und >50% der Frauen i.v. – KonsumentInnen sind/waren

• HCV-Prophylaxe zeigt: es braucht eine umfassende Strategie d. Infektionsprophylaxe

1 Beg/Strathdee/Kazatchkine 2015, 2 A. Leicht, Fixpunkt Berlin

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HCV-Infektionsprophylaxe1

• Frühinterventionen HCV-Wissen erhöhen – interaktiv

• Stärkung der HCV-Test-/Therapieangebote

• Anpassung der Interventionen an Setting und Zielgruppe

• JVAs als wichtiges Setting

• Manual-gestütztes Vorgehen2

• „Druck-Studie“ (RKI) zeigt Handlungsbedarf

1 ISFF/ZIS 2008; 2 Aktionsbündnis „Hepatitis C und Drogengebrauch“ Handbuch.

Berlin 2006

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Smoke-It! 1

• Gezielte mediale und personale Interventionen in Verbindung mit der Bereitstellung attraktiver Konsumutensilien fördert bei Opiatkonsumenten die Bereitschaft zu einer Veränderung der Konsumform

1 Stöver/Schäffer 2015

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OST 1

• Wegweisende BÄK-Richtlinien (2010): u.a. PSB

• Medikamentenpalette größer

• Veränderungen BtmVV in 2016: Verbesserung take-home, Versorgung älterer Pat., Konsiliarregelung auf 10 Pat ausgedehnt

• Stagnation bei der Zahl subst. Ärzte

1 Stöver/Schäffer 2015 12

Heroingestützte Behandlung (CH): Zufriedenheitsbefragung 20111

• Lange Öffnungszeiten

• Mitentscheidung bei der Dosis

• Behandelt werden wie ein Mensch, nicht wie ein „Junkie“

• Take-home-Mitgaben

• Keine häufigen Therapeutenwechsel

• Kein Zwang zu Therapien, insbruppentherapien

• Gute Erreichbarkeit des Zentrums

• Angenehme Atmosphäre, Hygiene

• Diskretion

1 A. Kormann 2015 13

Reduktion drogenbezogene Mortalität1

• „Zeus-Studie“: Kommunen mit DKR und Substitution weniger „Drogentote“

• 24 DKRs in D

• Drogenkonsumräume, z.B. Frankfurt: vergleichseise wenig Drogentote

• Jährl. ca. 200.000 Konsumvorgänge von 4.500 NutzerInnen in 4 DKRs =>

1 ZEUS 2002 14

3. Mortalitätsprophylaxe mit Hilfe von Take-Home-Naloxonvergabe

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Naloxoneinsatz USA1

• erstes Naloxon-Vergabeprogramm 1996

• heute: 188 identifizierte lokale Programme mit Abgabe an Familie/Freund_innen für eine bestimmte Person

• 1996- 2012: Naloxonvergabe an 53.032 Personen

• 10,171 erfolgreiche Naloxoneinsätze bei Überdosierungen

1(CDC), C. f. D. C. a. P. (2012). "Community-based opioid overdose prevention programs providing naloxone -

United States, 2010." MMWR - Morbidity & Mortality Weekly Report 61/6: 101-105 16

Naloxoneinsatz Australien2

• 1. Naloxonprogramm

2012-2014

• 160 Naloxon-Ausgaben

• 23 erfolgreiche Naloxon-

Einsätze

2 Anex (2012). Australian Drug Policy: Livesafers.acess to naloxone to http://hrvic.org.au

reduce opioid overdose-related deaths and morbidity. Melbourne Australia.

17

Naloxoneinsatz Deutschland

• Fixpunkt Berlin (seit 1998)

http://www.fixpunkt-berlin.de/fileadmin/user_upload/PDF/Infomaterial/SaferUse/12_naloxon.pdf 18

Naloxoneinsatz Deutschland

Idh Frankfurt (seit 5/2014)

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Naloxoneinsatz Schottland3

• National Take Home Naloxone (THN)

• Erstes staatliches Naloxonprogramm weltweit

• Seit 2010

• 2011-2013: Abgabe von 7291 take home kits

• Davon 1461 bei Haftentlassung

http://www.sdf.org.uk/drug-related-deaths/new-naloxone-training-and-promotional-materials-2013/

3 http://www.naloxone.org.uk/index.php/programme-report

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Naloxoneinsatz Schottland

• Abgabe auch an Familienangehörige /Freund_innen und Professionelle mit Einverständnis der/s Konsumierenden

• 365 erfolgreiche Naloxonvergaben bei Überdosierungen

http://www.sdf.org.uk/drug-related-deaths/new-naloxone-training-and-promotional-materials-2013/ 21

Ergebniss Take-home Naloxon5

• Sichere Anwendung

• Adäquate Vergabe durch Laien nach Training

• Zuwachs an Wissen über Überdosierungsrisiken und -symptome sowie angemessene Reaktionen

• Kein höheres Risikokonsumverhalten

• Unverändert: Absetzen des Notrufs

• Empowerment

• Peer Education

5 Busch, M., A. Grabenhofer-Eggerth et al. (2013). Report on the current state of play of the 2003 Council

Recommen-dation on the prevention and reduction of health-related harm, associated with drug dependence, in

the EU and candidate countries. Vienna.;

Anex (2012). Australian Drug Policy: Livesafers.acess to naloxone to reduce opioid overdose-related deaths and

morbidity. Melbourne Australia.;

Clark et al. (2014): A Systematic Review of Community Opioid Overdose Prevention and Naloxone Distribution

Programs. J Addict Med 2014; 8: 153-163.

22

Zieloffene Suchtarbeit

• Zielvorstellungen der Betroffenen ernst nehmen - Selbstbestimmungsrecht - Selbstkontrollfähigkeiten - vermehrte und frühere Behandlungsinanspruchnahme - Erfolge bei der Überwindung eines problematischen Konsummusters (Körkel/Verthein 2010)

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Reduktionsprogramme (Körkel)

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Suchtprävention partnerschaftlich

• Jugendliche Alkoholszenen: Lebenswelt der Jugendlichen, deren Wichtigkeit und Bedeutung von Konsumpraktiken – ihre Kompetenzen einarbeiten

• „Sucht“ schlägt alle Türen zu

• Der Suchtdiskurs ist autonomieeinschränkend, pathologisierend und damit ausgrenzend

• Konsumszenen als Orte der Identitätsentwicklung akzeptieren

• Alternative Grenz- und Rauscherlebnisse schaffen

• Selbstwirksamkeit fördern statt einseitige Kontroll- und Verbotsszenarien verfolgen.

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Rehabilitation partnerschaftlich

• „Die Suchthilfe muss sich daran messen lassen, inwieweit sie die Selbstbestimmung, das Wunsch- und Wahlrecht und die Beteiligung eines jeden Hilfesuchenden ermöglicht.

• Rehabilitation als Hilfe auf Augenhöhe, die wirkliche Teilhabe ermöglicht und damit unerlässliche Voraussetzungen für Selbstbestimmung und Selbstverantwortung schafft.

• RV/KK als maßgebliche Kostenträger müssen sich daran messen lassen, inwieweit sie die Verhandlungen über Leistungen und Vergütung mit den Suchthilfeeinrichtungen partnerschaftlich führen und dabei Innovationen eine echte Chance bieten. Eine faire Aushandlung der Rahmen-bedingungen kann nur gelingen, wenn das überkommene und mittlerweile unzeitgemäße strukturelle Ungleichgewicht zugunsten der Rehabilitationsträger aufgehoben wird.“ (R. Rosenbrock 2016)

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Harm Reduction ist erfolgreich!

• Integraler Bestandteil der europäischen u. deutschen Drogenstrategie

• Akzeptiert als 4. Säule

• Evidenz-basierter Ansatz

• HIV-Inzidenz in Deutschland auf geringem Niveau

• Baut Brücken in weiter- führende Angebote

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4. Bedarfe: Was erwarten die PatientInnen von der OST und PSB?

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PSB – jeder will sie, aber….

– Was ist mit dem „B“ gemeint?

– weder inhaltlich vorgegeben – was sie ist – was sie leistet, – was sie bewirkt, – wer sie durchführen soll oder – welche Qualitätskriterien zu erfüllen sind, – Welchen Stellenwert i.V. zu psychiatrischen u.

psychotherapeutischen Behandlungen – wer die Finanzierung der PSB sichert? – Die Diffusität und Unklarheit hat Methode…

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PSB – Fragestellungen

• Wie definiert sich die – psychosoziale Behandlung Substituierter?

• – Welche Zielsetzung und Inhalte hat die psychosoziale Behandlung?

• – Wie realisiert sich die psychosoziale Betreuungs- und Behandlungspraxis?

• – Welche Konfliktlinien sind durch die bestehende Praxis identifizierbar?

• – Welche Entwicklungsbedarfe und Handlungsaufgaben lassen sich für die Politik, Praxis und Forschung erkennen?

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Typologie der PSB (Deimel 2012)

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PSB – grundsätzlich orientiert an:

• Ressourcen und Fähigkeiten der KlientInnen, • Erarbeitung eines gemeinsamen Hilfeplans zwischen

KlientIn, Arzt/Ärztin und psychosozialem/r BetreuerIn; • Reduzierung des persönlichen Leids • Stabilisierung und Verbesserung des

Gesundheitszustandes • Regulierung der materiellen Lebenssituation; • sozialer und beruflicher Integration; • Reduzierung substanzbezogener Probleme • Freiwilligkeit und Konsens – WHO Leitlinien =>

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WHO – Empfehlungen:

33

WHO – Empfehlungen:

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5 Punkte Beratungsparadigma (Schmid u.a. 2015)

• Humanistische Grundhaltung

• Recht auf Selbstbestimmung

• Anerkennung des Akzeptanzparadigmas

• Restriktion als Ultima Ratio

• Regelmäßiger persönlicher Kontakt zur Vertrauensperson

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PSB - Problembereiche

• Begrenzte wissenschaftliche Evidenz: v.a. Studien zur Wirksamkeit, Angemessenheit und Zeitpunkt

• Entkopplung in RL d. BÄK bereits vorgenommen

• Sozialgesetzgebung und Föderalismus der Bundesländer

• Trägerpluralität und differierende Organisation

• Differenzierte Sichtweisen durch unterschiedliche Fachverbände – keine Standards

• Versorgungsdiskrepanz zwischen urbanem und ländlichem Raum

• Versorgungsdiskrepanz Freiheit – Haft 36

„Wortmeldung Substituierter“

Befragung von SubstitutionspatientInnen in BW - Februar bis April

2014

Seite 2

• Die Broschüre ist vergriffen, aber als pdf verfügbar:

• http://www.paritaet-bw.de/ paritaet-bw/ bw-net/content/ e153/e175/e297/e32433/ Bro_Substitution_Web.pdf

Ergebnisse der Befragung

Seite 5

Ergebnisse der Befragung

• 8. Verbesserungswünsche für die Substitutionsbehandlung (a. Substituierte)

• Gesundheit Verbesserung der psychischen und physischen Gesundheit (61 %)

• Tagesablauf Befriedigenderen und mit mehr Anregungen gestützten Tagesablauf (35 %)

• Arbeit Berufliche Ausbildung, Beschäftigung, fester Arbeitsplatz (32 %)

• Soziale Situation Verbesserung der persönlichen und familiären Beziehungen (28 %)

• Wohnung Verbesserung der Wohnsituation (26 %)

Seite 14

Ergebnisse der Befragung

• 8. Verbesserungswünsche für die Substitutionsbehandlung (b. Substitutionsärzte)

• Vergabe Bessere Berücksichtigung von Berufstätigkeit und familiären Verpflichtungen bei Substitutvergabe bzw. Rezeptausstellung (58 %)

• Szene-Kontakt Weniger oft aus strukturellen Gründen zwangsläufig mit anderen Drogenabhängigen zusammenzukommen (43 %)

• Mitsprache Verbesserungen bei der Frage einer patientenorientierten Mitwirkung bei Dosierung und Take-Home-Regelungen (10 %)

• Wahlmöglichkeiten Höhere Anzahl an Substitutionspraxen, mehr mitwirkende Apotheken und somit mehr Wahlmöglichkeiten und bedarfsgerechtere Versorgung (9 %)

Seite 15

Ergebnisse der Befragung

• 8. Verbesserungswünsche für die Substitutionsbehandlung (c. Psychosoziale Betreuung)

• Arbeit Bessere Vermittlung in Ausbildung, Beschäftigung und Arbeit (21 %)

• Hilfe Mehr Unterstützung bei Schulden und strafrechtlichen Problemen (21 %)

• Beratung Mehr persönliche Beratung und individuelle Unterstützung (18 %)

• Beziehung Mehr Unterstützung bei Beziehungsproblemen (8 %)

Seite 16

Fazit

• Die Wirklichkeit der Substitutionsbehandlung hat sich in den letzten 20 Jahren deutlich verändert:

– vom ärztlichen Angebot zur Überlebenssicherung - hin zu einem Behandlungsangebot, das ein möglichst normales Leben ermöglichen soll

• Es geht nicht mehr primär um die Orientierung auf den Ausstieg aus einem gesundheitsschädigenden Suchtmittelkonsum,

– sondern um die Ermöglichung einer bestmöglichen Gesundheit und einer größtmöglichen sozialen und beruflichen Teilhabe

• Strukturelle und rechtliche Rahmenbedingungen erlauben noch viel zu wenig

– eine patientengerechte differenzierte Behandlungsplanung und Entwicklungsförderung

Seite 17

5. Forschungsstand zur Wirksamkeit von OST + PSB

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PREMOS-Studienergebnisse1

• Patienten „multimorbid chronisch krank“ und „stabile Abstinenz (Opioidfreiheit) im langfristigen Verlauf ein seltenes Phänomen (<4%) und mit bedeutsamen Risiken (Tod, Abbruch) assoziiert.

• Die langfristige Substitutionstherapie ist effektiv; die prioritären Substitutionsziele (z.B. Haltequote, Sicherung des Überlebens, Reduktion von Drogenkonsum, Stabilisierung (...), gesellschaftliche Teilhabe) werden insgesamt erreicht.“

• „eine signifikante und klinisch relevante Abnahme des kriminellen Verhaltens von opioid-abhängigen Patienten in der Langzeit-Erhaltungstherapie. Erhaltungstherapie senkt drogenassoziierte wie Beschaffungskriminalität.“

• Behandlungsquote ca. 50% aber: „Empfohlene Dosierung bei einem Drittel der Patienten unterschritten“

1 Wittchen et al., (2011); Soyka, Träder et al., (2012): PREMOS-Studienergebnisse

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Forschungsergebnisse I - ZIS

• Heroinstudie: Nutzer der PSB zeigen günstigere Behandlungsergebnisse als Nichtnutzer. Problem der heterogenen Patientenschaft

• Aber: es gibt keine Hinweise darauf, welche Betreuungsformen und psychosoziale Interventionen für welche Klientengruppen wann indiziert sind und wie lange sie durchgeführt werden müssen.

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Forschungsergebnisse II – D. DEIMEL

• Befragung 30 substituierte Heroinabhängige - psychische und psychosoziale Situation und Zufriedenheit mit der PSB

• Hochbelasteten Lebenssituationen - psychosozialer Hilfebedarf in den evaluierten Lebensbereichen: Arbeit, Finanzen, Justiz und soziale Beziehungen.

• Signifikanter Zusammenhang zwischen der sozialen und der psychischen Situation der Substituierten. Patienten ohne eine psychische ko-morbide Störung und Patienten in tagesstrukturierenden Maßnahmen erzielten bessere Behandlungsergebnisse.

• Die psychosoziale Betreuung wurde von den Patienten als gut bewertet. Es wurde deutlich, dass die Notwendigkeit einer professionellen psychosozialen Unterstützung innerhalb einer integrierten Behandlung besteht.

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Weitere Problembereiche 1/2

• Äußerst geringe ambulante psychiatrische und psychotherapeutische Versorgung: Die Situation bleibt „beunruhigend defizitär“ (Soyka, 2006).

• Diamorphinvergabe: Nur für 0,7% der Patienten

• Teilhabe am Arbeitsleben: Mangel an gezielter Förderung PREMOS: Rückgang d Arbeitslosen sinkt über sechs Jahre Behandlung von 51,6 auf 42% ….

• Abstinenzverpflichtung unrealistisch und kontraproduktiv

• Rechtliche Rahmenbedingungen zu einengend und abschreckend

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Weitere Problembereiche 2/2

• Substitutionsärztemangel beheben, aber wie?

• Substitution in ländlichen Bereichen

• Arzt-Patient-Beziehung aus Patientensicht (Schäffer 2012): - 33 % schätzen Praxisatmosphäre als unfreundlich oder gleichgültig ein. - Datenschutz genießt keinen hohen Stellenwert (25%) - Umgang wenig motivierend, empathisch und selbstwertsteigernd - Wunsch nach wirklicher „Behandlung“ von Erkrankungen wird nicht erfüllt. - Test-Angebote mangelhaft

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PREMOS-Empfehlung: Modellprojekt PSB

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Forschungsergebnisse IV – Empfehlungen PREMOS

1. Anpassung der Versorgungsstrukturen und -konzepte sowie der gesetzlichen Bestimmungen für substituierte Drogenabhängige an die Behandlungsprinzipien einer chronischen Erkrankung

2. Verbesserung der Behandlung für ausgewählte Störungsbereiche und Problemgruppen

3. Ausbau und bessere Koordination der Hilfen für Eltern/Mütter mit Kindern

4. Spezifizierung des Bedarfs an PSB und bessere Koordination der Umsetzung

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Weiterempfehlungen/-bildungen

• Entkopplung

• PSB-Behandlungsplan

• PSB-Zertifikatskurs: akzept, DAH, Vista mit LWL

• Masterstudiengang „Suchttherapie und Sozialmangement in der Suchthilfe“ – Frankfurt University of Applied Sciences

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6. Ältere Substitutionspatienten

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Ältere Substitutionspatienten1

• Anzahl der Substituierten hat sich seit 2001 verdoppelt

• Die Zahl der substituierenden Ärzte ist gleichgeblieben

• Mehr als die Hälfte der Substituierten >40 J. • Hohe Komorbidität u. soziale Belastungen • Altersbeschwerden und –erkrankungen treten unter

Drogenabhängigen früher auf als in der Allgemeinbevölkerung (Kämper, 2009; Anderson & Levy, 2003)

• Spezielle Altenheime oder integrierte Angebote?

1 Stöver, H. (2012): Substitution 50+: Wie geht‘s weiter? 13. Interdisziplinärer Kongress für Suchtmedizin, 5.-7. Juli

2012

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Ältere Substitutionspatienten1

• Gesicherte Substitution und psychosoziale Hilfen auch bei gesundheitlichen Einschränkungen

• Rechtliche Rahmenbedingungen für eine Substitutionsvergabe durch ambulante Pflegedienste

• Psychiatrische Fachkenntnisse der professionellen Helfer

– Achtsamkeit gegenüber affektiven Veränderungen

– Ansprache v.a. der männlichen Patienten

• Psychoedukation in Einzel- oder Gruppenangeboten:

– z.B. in der Gesundheitsfürsorge zur Verbesserung der Compliance und Reduktion von Ängsten

– Ernährungsfragen, Verbesserung bzw. Stärkung der körperlichen Fitness

• Gemeinschaftliche Koch- und/oder Sport-/Bewegungsangebote

55 1 Hößelbarth/Stöver, H. (2013): Hilfebedarf älterer Drogenabhängiger: HH

Ältere Substitutionspatienten1

• Arbeit oder Beschäftigungsangebote

• Notwendigkeit von Pflegeangeboten steigt

• Betreute Wohnformen mit Pflegeangeboten Ausweitung bestehender Angebote – ambulante, suchtspezifisch geschulte Hilfe- und Pflegedienste im

eigenen Wohnraum

– Betreute Wohngemeinschaften

– Kooperationsprojekte mit bestehenden Altenheimen

• Enge Kooperation Substitution, Pflegedienste, Drogen- und Altenhilfe – Abbau von Vorbehalten, gegenseitige Fortbildung

1 Hößelbarth/Stöver, H. (2013): Hilfebedarf älterer Drogenabhängiger: HH 56

3. Konsumkontrollprogramme

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Konsumkontrollprogramme

• Basieren auf lerntheoretischen Überlegungen der Gesundheitspsychologie

• Stadienmodell

• Brücke von Überlebenshilfe zur Beratung

• Transtheoretisches Modell der Verhaltensändeurng (Prochaska/DiClimente)

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Stadien der Veränderungsbereitschaft

(nach Prochaska/DiClimente)

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Akzeptierende Drogenarbeit und Konsumkontrollprogramme

• Ergänzung/Erweiterung des Handlungsrepertoires in der Beratung

• Gezielte Einladung zur Veränderung

• Einen Rahmen schaffen der Veränderungen fördert

• Gesprächsangebote schaffen, die den eigenen Konsum reflektieren helfen

• Anwendbar auf alle Drogen z.B. KISS

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• Manualisiertes verhaltenstherapeutisches Selbstmanagementprogramm („Behavioral Self-Control Trainings“, BSCT)

• Selbstkontrollierter Konsum bezeichnet also einen disziplinierten, geplanten und limitierten Substanzgebrauch.

• jeweils für eine Woche im Voraus und getrennt für jede Substanz die Konsummenge und Konsumfrequenz zu planen

KISS – Charakteristika I

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• Hilfe als Auftrag

• Hilfe partnerschaftlich und partizipativ organisieren

• Evidenzen und empirische Befunde beachten

• Manualisierte/standardisierte Programme nutzen

• „Nothing about us without us“!

Fazit

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Kontakt

• hstoever@fb4.fh-frankfurt.de

• www.isff.info

• www.akzept.org => NaSuKo = Nationale Substitutionskonferenz (alle 2 Jahre in Berlin)

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