H. Madjar

Mamma Sono für Ein- und AufsteigerMamma Sono für Ein- und AufsteigerSun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012

Interdisziplinäres BrustzentrumISO 9001 / OnkozertDKD WiesbadenAukammallee 33D 65191 Wiesbaden0611 / 577612gyn@dkd-wiesbaden.de

• Indikationen zur Brustdiagnostik• Standards zur US- Untersuchungstechnik• Befundung nach US- BI-RADS • Leitlinien – 2003, 2008 und 2012• Wichtige Einsatzgebiete für die Mamma

Sonographie

GliederungGliederung

• Screening / Vorsorge• Differentialdiagnostik unklarer Befunde• Abklärung klinischer Symptome• Interventionelle Abklärung• Operationsplanung - Staging, Multifokalität• Nachsorge / Prothesen

Indikationen in der BrustdiagnostikIndikationen in der Brustdiagnostik

-> kommt morgen!

Vorteile der MammasonographieVorteile der Mammasonographie• Gute Weichteildifferenzierung• Dynamische Untersuchung• Nicht schmerzhaft, keine Strahlung, und

beliebig wiederholbarDichtes Drüsengewebe• prämenopausale Frauen, Schwangere und

Laktierende• HRT (Hormone)• Entzündung• nach Strahlentherapie• (Silicon) Implantate

Voraussetzung zum optimalenVoraussetzung zum optimalenEinsatz der Mamma SonoEinsatz der Mamma Sono

• Erfahrung und Sorgfalt des Untersuchers• Berücksichtigung der Brustanatomie• Systematische Untersuchung und Befundung• Gute Gerätequalität• Kenntnisse der Möglichkeiten und Grenzen

der unterschiedlichen Untersuchungsverfahren

• Gezielter Einsatz von Interventionen

Interlobular connective

tissue

Terminal ducto-lobular unit (TDLU)

Ultraschall Anatomie der BrustAnatomische Struktur Echogenität

Haut hochMamille moderatMilchgang geringSubcutanes Fett geringCooper`sche Ligamente hochBrust Parenchym moderat bis hochRetromammäres Fett geringPectoralismuskel moderat

Brustdichte

Vier Kategorien nach ACR BI-RADS Klassifikation

• Gruppe I Brust Parenchym < 25 %

• Gruppe II Brust Parenchym 25-50 %

• Gruppe III Brust Parenchym 51-75 %

• Gruppe IV Brust Parenchym > 75 %

Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356:

227-36

Mammogr. Detection Detection<12Mo Detection>12 Mo All density by Screen after neg.Screen after neg.Screen.

Odds Ratio=OR OR OR OR OR

< 10 % 1.0 1.0 1.0 1.0 10-25 % 1.6 2.1 2.0 1.8 25-50 % 1.8 3.6 2.6 2.1 50-75 % 2.0 5.6 3.1 2.4 > 75 % 3.5 17.8 5.7 4.7

P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

Untersuchungstechnik Untersuchungstechnik - - SystematischeSystematische SchallkopfführungSchallkopfführung – –

überlappende parasagittale Scansüberlappende parasagittale Scans

Transversale Scans Transversale Scans Radiäre ScansRadiäre Scans

Untersuchungstechnik Untersuchungstechnik - Systematische Schallkopfführung -- Systematische Schallkopfführung -

TangentialeTangentialeScans Scans

Dynamische Untersuchung Dynamische Untersuchung Kompression zur Verbesserung der SchallpenetrationKompression zur Verbesserung der Schallpenetration

unkomprimiert komprimiert

Anatomie der Axillaund der axillären Lymphknoten

- Transversale oder parasagittale Scans (Level I-III) einschließlich V. Axillaris

- Wenn mehrere LK`s auffallen ->

Dokumentation der größten bzw. the largest and

am meisten auffälligen LK`s.

Differentialdiagnostik Ultraschall Mammografie 

N= Ca`s Sensit.% Spez.% Sensit.% Spez.%

Stavros `95 747 125 98.4 67.8 76.8 -  Moss `99 559 256 88.9 77.9 78.9 82.7 Rahbar `99 161 38 95.0 42.0 89.0 42.0 Zonderland`99 4.728 338 91.0 98.0 83.0 97.0 Berg 2004 258 177 83.0 34.0 67.8 75.0

Vergleich US - Mammographie

2003

BI-RADS FOR ULTRASOUND COMMITTEE

• Ellen B. Mendelson, MD, Chair• Gary Whitman, MD, Vice-Chair• Jay Baker, MD• Christopher Comstock, MD• Wendie A. Berg, MD, PhD• Marcela Böhm-Vélez, MD• Marina Feldman, MD, MBA• Helmut Madjar, MD• A. Thomas Stavros, MD• Giorgio Rizzatto, MD• Vanessa V.D. Wear, MD• Margarita Zuley, MD

Tumorkriterien analog ACR®Form rund, oval, irregulärAchse horizontal, vertikal, indifferent, nicht messbarRand glatt, gelappt, unscharf, mikrolobuliert

anguliert, spikuliertBegrenzung Echoreicher Randsaum vorhanden/nicht vorhandenEchogenität echofrei, echoarm, echogleich, echoreich,

komplexSchallfortleitung abgeschwächt, indifferent, verstärkt, gemischtKomprimierbarkeit gut, gering, nicht komprimierbar, nicht

beurteilbarVerschieblichkeit gut, wenig, nicht verschieblich, nicht beurteilbarTumorumgebung Architekturstörung, Coopersche Ligamente,

Haut, Thoraxwand

Tumorkriterien ACR-US-BI-RADS® analogVerkalkungen Makro/ Mikrokalk außerhalb/innerhalb eines

HerdbefundesSpezialfälle Konglomerat von Mikrozysten,

komplexe Zysten, Hautläsion, Fremdkörper, intramammäre Lymphknoten

Durchblutung keine, Gefäße im Tumor/ Randbereich/ im umgebenden Gewebe

+ Quantität verstärkt, leicht verstärkt, nicht verstärkt+ Gefäßzahl+ Gefäßmuster radiär, tangential, irregulär+ 3D Kriterien Kompressionsmuster, Retraktionsmuster+ Lymphknoten Region (Axilla, infra-supraclaviculär, Hals, parasternal)+ LK-Beurteilung unverdächtig, verdächtig, Größe+ Milchgänge regelrecht, erweitert, glatt, unregelmäßig,

Abbruch, Binnenstruktur, Metrik

ACR US – BI-RADS analoge Dignitätseinteilung

Kategorie 0 nicht aussagefähig: Zusätzliche bildgebende Diagnostik

Kategorie 1 negativ: Kein auffälliger Herdbefund, -> Routine follow up

Kategorie 2 benige: Keine Malignitätskriterien, z.B. Zysten

Kategorie 3 wahrscheinlich gutartig: Malignitätswahscheinlichkeit <2%, z.B. Fibroadenom, -> kurzfristiges follow-up (Punktion?)

Kategorie 4 suspekter Befund: Niedrige bis hohe Wahrscheinlichkeit auf Malignität 3-94%, -> Punktion empfohlen

Kategorie 5 hoch suspekt auf Malignität: Fast sicher maligne >95% -> Abklärung notwendig

(Kategorie 6) (Gesichertes Karzinom, z. B. durch Biopsie: Definitive Therapieeinleitung erforderlich)

Wachstum oder Entwicklung suspekter Kriterien beim Follow up -> höhere Einstufung, keine Änderung -> niedrigere Kategorie

Tumordifferenzierung- Fibroadenom -

Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echoarmSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich gutTumorumgebung keine

Architek-turstörung

US BI-RADS 3„wahrscheinlich gutartig“

Tumordifferenzierung- Karzinom -

Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echoarmSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich gutTumorumgebung Architektur-

störung

US BI-RADS 5„maligne“

Tumordifferenzierung- Zyste -

Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echofreiSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich wenigTumorumgebung -

US BI-RADS 2„gutartig“

Form ovalAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echoarmSchallfortleitung verstärktVerkalkungen -Komprimierbar nichtVerschieblich wenigTumorumgebung unauffälligDurchblutung keine

Spezialfall:Septierte Zyste und

Konglomerat von Mikrozysten

BI-RADS 2„gutartig“

Form gelapptAchse horizontalRand glattBegrenzung kein RandsaumEchogenität echofrei/echoarmSchallfortleitung indifferentVerkalkungen -Komprimierbar geringVerschieblich wenigTumorumgebung unauffälligDurchblutung keine

Spezialfall:Komplizierte Zystemit Spiegelbildung

BI-RADS 2„gutartig“

Präoperative SonographiePräoperative Sonographie - Operationsplanung - Operationsplanung

Tumormetrik, StagingTumormetrik, StagingMultifokalität, MultizentrizitätMultifokalität, MultizentrizitätLymphknotenstatusLymphknotenstatusLokalisationLokalisationMamillen- und HautabstandMamillen- und HautabstandMarkierungMarkierungPräparatesonographiePräparatesonographieCHT-VerlaufskontrolleCHT-Verlaufskontrolle

Ultraschall als Methode zurMessung der Tumorgröße

Korrelation mit histologischer Größe (n=55)

Palpation (n=51) 0.68Mammographie (n=45) 0.84Ultraschall(n=52) 0.89Korrekte CHT-Verlaufs-Monitoring bei 35

Patienten: Palpation: 31 / XRM: 20 / US: 31

Forouhi et al. (1994) Br. J. Surgery 81: 223-225(The Edinburgh Breast Unit, Western General Hospital)

Clinical, mammographic and sonographic determination of

breast cancer size

Correlation with histopathologicmeasurement in 31 carcinomas:• palpation 0.79(n=29)• mammography 0.72(n=20)• ultrasound 0.84(n=31)

• Fornage et al. (1987) Cancer 60: 765-771

Preoperative Staging of Breast Cancer palpation, mammography and high resolution US

100 Brustkrebs Patienten41 x T1, 50 x T2, 9 x T3/4

Entdeckung Korrelation mit histol.Tumorgröße

Ultraschall 98 0.91Mammographie 96 0.76Palpation 83 0.74Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3: 185-190

Preoperative Staging of Breast Cancer - classification of 39 multifocal lesions

Multifokalität positiv negativ Sensitivität

Palpation 4 35 10%Mammographie 13 26 33%Ultraschall 34 5 87%

Madjar et al. (1993) Ultrasound Obstet. Gynecol. 3: 185-190

Realtime ultrasound, axillary mammography

and clinical examination in the detection of

axillary lymph node metastases 41 breast cancer patients:

sensitivitypalpation 32 %mammography 39 %sonography 73 %

Pamilo et al. (1989) J. Ultrasound Med 8 (3): 115-120

Metastatic breast carcinoma in axillary lymph nodes: In vitro US detection

40 patients, 45 / 158 lymph nodes metastatic38 / 45 sonographic signs of malignancy

n= sensitivity specificityhilum absent 27 60% 77%disruption of cortex 32 71% 73%long to short axis 20 44% 54%(< 1.5)

Feu et al. (1997) Radiology 205: 831-835

Sensitivity and Specificity of Preoperative Ultrasonography for Diagnosing Nodal

Metastases in Patients with Breast CancerAxilläre LK-Diagnostik n=429Normal: Echoreicher Hilus und Echoarmer Cortex, Ovale

Form, transversaler DM > longitudinaler DM Suspekt: Fehlende Differenzierung Hilus/Cortex (LK

echoarm), exzentrischer Cortex, LK-KonglomeratUS 283 LK`s unverdächtig US 146 LK`s suspekt-> 219 frei, 64 positiv 71 frei, 75 positivSensitivität 54% 43-65%), Spezifität 76% (56-85%),

ppv77%, npv 51% 9 Untersucher, Ergebnisse abhängig von Erfahrung!

Köhler, Ohlinger (2011) Ultraschall in Med.32:393-399

Untersuchungstechnik - Axilläre Lymphknoten -

- Transversale oder parasagittal scans (Level 1-3) einschließlich V. Axillaris

- Falls mehrere Lymph-

Knoten sichtbar sind,

sollten die größten

dokumentiert werden

• 46-J. Pat., I/II• FA o.B., Zyklus irregularis• 12/97 BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J., keine Nachbestrahlung wegen Nervenläsion• Pat. spürte Knoten li Axilla + Druckgefühl• Klin. Bef.: Ø 5 mm Knötchen li Axilla• Rö-Mammo: o. B. US DKD: Beide Mammae o.B. li Axilla: ......

„auffällige axilläre LK`s“

Vor 10 Jahren BET li pT2N1b, 4 x EC, Zoladex 3 J.Knoten li Axilla Ø 5 mmUS+Stanze: Li Axilla LK-Metas L I – IIIEmpf.: Axilla-Revision + CHTTel. Pat.: „Sie war in UKL für 2. Meinung, dort Knochenszinti, CT Knochen und Lunge, dies habe nichts gezeigt, daher wird LK-Meta bezweifelt.“ – Ausführliche Diskussion über Notwendigkeit der OP, ausführliche Beratung; Pat. macht die weitere Behandlung in der Uniklinik

Axilläre LK-Metastasen46 - j. Patientin

Präoperatives Staging und OP-Planung durch Ultraschall

Palpation Rö-Mammo Ultraschall MRTTumorgröße +/- + +++ ++Lokalisation/ (+/-) + +++ +LagebeziehungRänder nach OP (-) + +++ -Multifokalität/ (-) + +++ ++MultizentrizitätLymphknoten (+) - ++ -CHT-Verlauf (+) + +++ -

Operationsplanung Brust und AchselhöhleSchonende Therapie bei maximaler Sicherheit: Möglichst

brusterhaltende OP und Erhaltung gesunder Lymphknoten

Ziel nach S3-LL > 70% brusterhaltende Operationen; DKD 90 %Multifokalität ist keine Kontraindikation, nur Multizentrizität

Alte / neue leitliniengerechte Standards S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla 2008/12

Bei ausschließlicher Mikrometastasierung kann auf eine Axilladissektion verzichtet werden.

Für Patientinnen mit pT1-pT2/cN0-Tumoren, die eine brusterhaltende Operation mit anschließender

Tangentialfeldbestrahlung erhalten und einen oder zwei positive Sentinel-Lymphknoten aufweisen, besteht die Option, auf eine

Axilladissektion zu verzichten.

S3 Leitlinien zur operativen Therapie der Axilla

Axillla Sentinel LKDiagnosesicherung*-SNB-FNP-Stanzbiopsie* wichtig vor neoadjuvanter Chemotherapie bei klinisch negativer Axilla

FEINNADELPUNKTION• Zystenpunktion (Diagnostik und Therapie)

(Differenzierung, Sicherung von benignen Tumoren)

STANZBIOPSIE• Diagnosesicherung benigne/maligne• Definitive OP Planung bzw. neoadjuvante

TherapieVAKUUMBIOPSIE• Diagnosesicherung und Tumorektomie

Interventionelle Diagnostik

• Mastektomie– Thoraxwand und Lympfabflusswege

• Wiederaufbau– Eigengewebe, Expander, Prothese

• Brusterhaltende OP– Lokalrezidiv, Lymphabfluss,

kontralaterale Brust

Nachsorgediagnostik

Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie

BCT n=252; Mastektomie n=349

Alle Tumore < 2 cm; 20 Jahre follow-up

Lokales Rezidiv n. BET 8.8% Mastektomie 2.3%Tod an Brustkrebs BET 26.1% Mastektomie 24.3% Tod alle Ursachen BET 41.7% Mastektomie 41.2%

Veronesi (2002) NEJM 347: 1227-1232

Prognose des Lokalrezidivs nach BET / Mastektomie

Dutch Study Group of Local Recurrence after Breast

Conservation (BORST), 1999 Cancer 14: 437-446

• Risiko korreliert mit Tumorgröße bei Erkennung des Rezidivs

• Das invasive lokale Rezidiv > 1cm Durchmesser erhöht das Risiko für Fernmetastasen• Frühdiagnose des lokalen Rezidivs < 1cm dürfte

therapeutisches „outcome“ bessern

Mediane 5 - J. Überlebenszeit

nach Lokalrezidiv

Haffty BG, Fischer D, Beinfield M, McKhann C. Prognosis following local recurrence in the concervatively treated breast cancer patient. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:293-298

Lokalrezidivnach BET 65 (45-79) %

Thoraxwand-rezidiv n. ME 50 (24-78) %

Axillarezidiv 55 (31-77) %

51-J. Pat. fragliche Narbeninduration rechts unten

1993 tumoradaptierte Reduktionsmastopexie rechts

Rö-Mammo unverändert, Narbenverdichtung beidseits caudal

Rezidivdiagnostik Sensitivität SpezifitätNach BET + RT:Palpation 73 % 25 %Mammographie 36 % 88 %Ultraschall 91 % 69 %Palpation + Mammogr. 82 % 6 %

+ Ultraschall +18 %„Die Sonographie ist in der Rezidivdiagnostik nach BET und Radiatio der Mammographie und Palpation überlegen und sollte als obligate Untersuchungsmethode im Rahmen der Nachsorge eingesetzt werden. Die Aktualisierung der S-3 Leitlinien diesbezüglich scheint zwingend erforderlich.

Riebe (2007) Recurrent Disease after Breast Preserving Therapy and Radiation Therapy for Breast Cancer - Diagnostic Yield of Palpation, Mammography and Ultrasonography. Ultraschall in Med 28: 394-400

N=57 histologische Abklärungen bei V.a. Rezidiv15 benigne (26 %); 42 maligne (74 %)

Sensitivität Spezifität

Palpation 86 % 7 %Ultraschall 91 % 47 %

„ Die Untersuchungen bestätigen die Überlegenheit der Sonographie in der Rezidivdiagnostik. Eine Anpassung der S-3- Leitlinien scheint erforderlich. Die Vorteile liegen vor allem zur Rezidivdiagnostik bei Prothesen auf der Hand“

Günther-Tritsch (2009) Diagnostic Value of Palpation and Ultrasono-graphy for Diagnosing Breast Cancer Recurrence after Mastectomy - A Comparison. Ultraschall in Med 30: 577-584

• 74- j. 0/0, FA -• 2006 brusterhaltende OP links +SNB: pT2 N1 R0 ER+ PR+ Her2neu+• 6xFEC-CHT, Herceptin, AI seit 8/07• Palp.: Verhärtung im Narbenbereich DD Narbe oder Rezidiv?• US rechts unten unklarer Befund?......

Häufiges Problem: Nachsorge nach BEO

• 66- j. Pat., FA -• 2001 neoadjuvanter CHT ->• brusterhaltende OP rechts +Axilla+Nachbestr. Mamma-Ca invas. lob. G2 ypT1c ypN0/30 ER+ PR+ Her2neu-, TAM 5 J• Letzte Rö-Mammo „o.B.“• Palp.: Tastbarer Knoten rechts.• US unklarer Befund rechts......

Problem aus der NachsorgepraxisUS v.a. Rezidiv

• 77 - J. Pat.• FA ++ (Schwester bds.)• 2002 Reduktionsplastik bds.• 2004 BET rechts unten außen pT1b N0/14 M0 invas. dukt. G1, ER +, PR -, Her2neu -• Palp.: Unauffällig• Rö-Mammo: ACR II. Rechts zentral brustwandnah

12x8 mm gruppierter Mikrokalk und zunehmende Verdichtung, nur mlo.....

Problem: Nachsorge nach BETRö-Mammo v.a. Rezidiv

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•Implantate–Zur kosmetischen Brustergrößerung–Zur Rekonstruktion nach Mastektomie

•Implantatlokalisation–Subcutan–Subpectoral

•Diagnostische Fragestellung–Implantatsitz, Serome, Hämatome, Symptomabklärung–Ruptur, Alterung, Bleeding, Granulome–Rezidivnachweis oder Ausschluss

•Diagnostische Methodik–Klinische Untersuchung, Mammographie, Ultraschall, MRT

Probleme nach Prothesenimplantation

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Probleme nach Prothesenimplantation

• 62 - J. 0/0, FA –• 1996 subcut.Mastektomie links+WA wegen DCIS• Palp.: o.B.• Rö-Mammo: - • US 2010:.....

Prothesendiagnostik nach subcutanerMastektomie und Wiederaufbau

Was bringt die Mammasonographie?

• Abklärung von klinischen Symptomen und unklaren Mammographien

• Zuverlässige Tumordifferenzierung• Operationsplanung, Staging, Multifokalität und

Chemotherapie – Verlaufskontrolle• Interventionelle DiagnostikUnd in der Nachsorge unverzichtbar!• Vorsorge? - Mehr dazu morgen!