Brust Ultraschall und Screening- Ist das kompatibel?

H. MadjarInterdisziplinäres BrustzentrumISO 9001 / OnkozertDKD WiesbadenAukammallee 33D 65191 Wiesbaden0611 / 577612gyn@dkd-wiesbaden.de

Sun & Sound, Kos 23.5. - 30.5. 2012

Standards in der BrustdiagnostikStufe 3- Leitlinie Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. Konzertierte Aktion Brustkrebs- Früherkennung in Deutschland. Zuckschwerdt Verlag, 2003 / 2008

Interdisziplinäre S 3-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie des

Mammakarzinoms der Frau. Deutsche Krebsgesellschaft. Zuckschwerdt Verlag, 2004

/ 2008 / 2012European guidelines for quality assurance in

Mammography screening, 4th Edition, 2006

S3 Leitlinie zur Früherkennung des Mammakarzinoms 2003

• < 50. LJ nur Tastuntersuchung– Bei auffälligem Tastbefund -> Mammographie

• 50.-69. LJ Mammographie• Mammographie B1-2: Rö-Kontrolle alle 2 Jahre• Mammographie B 3: Rö-Kontrolle in 6 Monaten• Mammographie B4-5: US zur Kontrolle ob US-

gezielte Punktion möglich ist.

Aktuelle unlösbare Fragen und endlose Diskussionen

in der S3 – Leitlinienkommissionzum Thema Screening/Vorsorge

• Was bringt die Mammographie?Hält sie das was sie verspricht?

• Wie ist der Stellenwert des Ultraschalls zu bewerten?

• Könnte man das derzeitige Screening optimieren?

ZielwertEUL

MSZWiesbaden

In situ 10-20-% 13,0%

Inv. 10 mm 25 % 37,0 %

Inv. < 15 mm > 50 % 66,0 %

Inv. Stad.II+ <25 % 23,9%

Röntgen- Mammographie ScreeningPilotstudie in Wiesbaden

Versprechen beim Mammographie - Screening

Mortalitätsreduktion bei Frauen >50 J. 30-40%Früherkennung senkt die Zahl fortgeschrittener

KarzinomeDadurch geringere Radikalität der Therapie,

Senkung der MastektomierateBei Frauen < 50 J. ist die Effektivität unsicher, daher kein Screening.Aber 30% der Patientinnen sind prämenopausal!

Mortality Ratesin GB

Mammographie Screening (NL)

> 40.0000 Frauen < 50 J 50-69 J>70 J

Intervall - Ca`s 43 % 18 % 12 %Screening entdeckt 50 % 66 % 54 %Nie teilgenommen 7 % 17 % 35 %

(Petronella et al. (1994) JNCI 86

-> Denkanstöße für ein besseres Mammographie/US- Screening

Seer data 9/2010

Age Group # cases sum of YPLL %

> 50 yrs. 462351 2162545.6 46.35 %

< 50 yrs. 120938 2502936.3 53.65 %

Total 583289 4665481.9

S3 Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Mammakarzinoms 2008

A 3 Früherkennung, Mammographie-ScreeningDie Früherkennung von Brustkrebs ist neben der weiteren Verbesserung der Therapie die aussichtsreichste Möglichkeit, Diagnose und Behandlung von Brustkrebserkrankungen zu optimieren, infolge die Brustkrebssterblichkeit zu senken und die gesundheits- und krankheitsbezogene Lebensqualität von Frauen zu verbessern. Das Ziel dabei ist, die Entdeckung von Mammakarzinomen als präinvasive Form oder als frühes invasives Stadium, in dem die 5-Jahres-Uberlebensrate bei adäquater Therapie uber 90 % liegt. Der zunehmende Nachweis präinvasiver Befunde lässt dabei auf einen präventiven Beitrag zur Senkung der Inzidenz hoffen. Die mit der sekundären Prävention mögliche Verbesserung der Heilungschancen ist im frühen Tumorstadium durch weniger radikale und damit weniger belastende Therapieansatze möglich (Albert, US et al. 2004).

S3 Leitlinie Mammakarzinom 2012Das Ziel ist es, die Anzahl der in höheren Stadien (T2+) entdeckten Karzinome zu verringern und damit die Mortalität effektiv zu senken. Die mit der sekundären Prävention mögliche Verbesserung der Heilungschancen ist im frühen Tumorstadium durch weniger radikale und damit weniger belastende Therapieansätze möglich (Albert, US et al. 2004). Die zunehmende Detektion von DCIS und deren Behandlung hat bisher zu keiner evidenten Reduktion der Gesamt-Inzidenz invasiver Tumoren geführt. Hier ist das Problem der Über-Therapie bedenkenswert, vor allem der älteren Frauen mit kleinem low-grade DCIS. Die Entscheidung zu einer möglichen "wait-and-see"- Strategie sollte in der multidisziplinären Konferenz getroffen werden unter der Maßgabe einer dokumentierten Follow-up- Strategie. Die aktuelle Datenlage zum Ausmaß der Überdiagnose im Screening besagt, daß bei 8,8/1000 gescreente Frauen der Tod an Brustkrebs verhindert wird, 4,3/1000 werden überdiagnostiziert (Duffy 2010).

S3 Leitlinie zur Früherkennung des Mammakarzinoms 2012

In Deutschland ist das Mammographie-Screening für Frauen ab dem Alter von 50 Jahren bis zum Ende des 70. Lebensjahres Bestandteil der Richtlinie über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Beschluss des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, am 15. Dezember 2003, Bundesanzeiger Nr. 1 (S. 2) vom 3. Januar 2004) (BMG 2004).Für das Mammographie-Screening ist für die Gruppe von Eingeladenen versus nicht eingeladen Frauen die Mortalitätsreduktion als gesichert anzusehen. Während Goetsche 15% angibt, schwanken nach aktuellen Publikationen zur Bewertung randomisierter Studien (dort wurde die Mortalitätsreduktion in der Gruppe der eingeladenen versus der Nicht-Eingeladenen errechnet) zwischen 15 - 30% (Goetsche 2009, Nelson 2009, Duffy 2010, Tabar 2011). Für die Bewertung laufender Programme, wo die exakte Berechnung durch zahlreiche bestehende Einflußfaktoren erschwert ist, schwanken die Zahlenangaben zwischen 10 und 44%!

• Die Mammographie ist gut zur Mikrokalkerkennung, aber schlecht zur Differenzierung von Weichteiltumoren

• Dichtes Brustgewebe, geringe Entdeckungsrate

• Unklare Befunde durch Überlagerungen

• Statische Bildgebung

• Entzündungen

• Nach Strahlentherapie

• Strahlenbelastung bei jungen Frauen und Hochrisikopatientinnen

Probleme der Mammographie

Mammasonographie Ca-EntdeckungJahr n zusätzl.Ca`s/1000

Eagan & Eagan 1984 2 530 1Giusepetti et al. 1989 11 254 1

Madjar et al. 1994 1 016 4Gordon & Goldenberg 1995 12 706 4Buchberger et al. 1999 6 113 3Kaplan 2001 1862 3Kolb et al. 2002 13 547 3Crystal 2003 1517 5Leconte 2003 4236 4Berg et al. 2008 2809 4Corsetti et al. 2008 9157 4Buchberger et al. 2009 17000 4

Kelly et al. 2009 4419 5,2

Sonographische Entdeckung von asymptomatischen Tumoren Gordon et al. (1995) Cancer 76

12.706 asymptomatische Frauen (klinisch und mammographisch unauffällig)

Sonographische Entdeckung:1.575 solide Tumoren 44 Karzinome

Sonographisches Screening Kolb et al. (1998) Radiology 207

11.220 asymptomatische Frauen

- 3.626 mit dichtem Parenchym -> Entdeckung von 11 Karzinomen

(0,3% nur durch Ultraschall)- Grössenverteilung wie 61 nicht tastbare,

durch Mammographie-Screening entdeckte Ca`s

Sensitivität von Mammographie und Sonographie in Abhängigkeit von der Dichte der Brust (BI-RADS)

40

50

60

70

80

90

100

II III IV

Dichtegrade

%

Mammographie

Sonographie

Kolb et al., Radiology 2002

n = 22.000

Brustdichte

Sensitivität von Mammographie und Sonographie in

Abhängigkeit von der Dichte der Brust (BI-RADS)

Sensitivität von Mammographie und Sonographie für das Mammakarzinom bei

symtomatischen Frauen altersbezogen Sensitivty of mammography and sonography in detecting breast cancer in symptomatic women

relating to age

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

<=35 36-40 41-45 46-50 51-55

Alter

Sens

itivi

tät %

Mammography

Sonography

Houssami AJR 2003

Combined Screening With Ultrasound and Mammography vs Mammography Alone in Women at Elevated Risk of

Breast CancerMulticentric study including 2809 women with 41 carcinomas

Detection rate/1000 womenXRM 7.6 XRM + US 11.8 (+ 4.2/1000)

Accuracy XRM 0.78XRM + US 0.91 (+12 cancers only US detected)

W.A. Berg et al. (2008) JAMA 299, 18

Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: evidence on

incremental cancer detection and false positives. Corsetti V., Houssami N. et al. (2008) Eur J Cancer 44

25.572 Frauen davon 9.157 Brustdichte ACR 3-4 mit unverdächtiger Mammographie -> US Screening

> 37 Karzinome zusätzlich entdeckt = +40% Zusätzliche Entdeckungsrate beiFrauen < 50 J.: 33%, Frauen > 50 J.: 51% aber überwiegende Zahl der Karzinome < 50 J.

Früherkennung: pTis-pT1b US 64,8%; Rö 35,5%pN1 US 13,5%, Rö 31.3%

US unklar 4,9% benigne, Biopsien 0,9%

Boyd et al (2007) Mammographic Density and Risk of Breast Cancer. Engl J Med 356:

227-36

Mammogr. Detection Detection<12 Mo Detection>12 Mo All Density by Screen after neg.Screen after neg.Screen.

OR OR OR OR

< 10 % 1.0 1.0 1.0 1.0 10-25 % 1.6 2.1 2.0 1.8 25-50 % 1.8 3.6 2.6 2.1 50-75 % 2.0 5.6 3.1 2.4 > 75 % 3.5 17.8 5.7 4.7

P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

IGEL Angebote der Frauenärzte

Bedeutung der Mammasonographie für die Brustkrebsfrüherkennung in der gynäkologischen

Praxis

21 / 87 primär sonographisch entdeckte KarzinomeMammographisch positiv 8 negativ 13Tastbefund positiv - negativ 21

Histologie n =DCIS 1Invasiv duktal 16Invasiv lobulär 3Invasiv tubulär 1

Mittlere Tumorgröße 12,6 mm (5 – 27 mm)Mittleres Alter 56,6 Jahre (43 – 83 J.)

0

1

2

3

4

5

6

TIS pT1a pT1b pT1c pT2

Verteilung der Tumorgrößen bei 21 Karzinomen, die im Rahmen der Ultraschall- Vorsorge erkannt wurden (IGEL)

2009 Anfrage des BVF bei KBVWegen Mitteilung der Brustdichte

Im Mammographie- Screeningbefund

KBV Brief Dr. Pfandzelter (4. 6. 2009)Stellungsnahme der Referenzzentrumsleiter zur ergänzenden

Mamma-Sonographie bei dichtem Drüsengewebe .... Von der Durchführung der Mamma-Sonographie im Rahmen von

Abklärungsuntersuchungen insbesondere im Zusammenhang mit der

Übermittlung von Klassifikationen des Befundes und der

Drüsenkörperdichte aus dem Mammographie-Screening wird seitens der

Leiter der Referenzzentren des Mammographie-Screening-Programms

darauf hingewiesen, dass nach derzeitigem wissenschaftlichen

Erkenntnisstand keine Grundlage für die systematische Durchführung

ergänzender Mamma-Sonographien bei dichtem Drüsenngewebe

vorliegt. Die Referenzzentrenleiter begründen dies wie folgt: .......

Offener Brief an die KBV (Kassenärztliche Bundesvereinigung)

Zum Rundschreiben der KBV vom 4.6.2009 betreffend ergänzender Mammasonographie bei dichtem

Drüsengewebe –Stellungnahme der Referenzzentrumsleiter des

MammographiescreeningprogrammsDas Mammographiescreening darf den Standard der

Brustkrebsfrüherkennung ( komplementäre Mammadiagnostik) nicht behindern

In der von der KBV verbreiteten Stellungnahme der Referenzzentrumsleiter lehnen diese die von frauenärztlicher

Seite gewünschte Mitteilung der Brustdichte in der Befundung unter Hinweis auf nicht ausreichende Evidenz der

ergänzenden Sonographie bei dichtem Drüsengewebe zur Brustkrebsfrüherkennung ab.

„State of the art“ der Brustkrebsfrüherkennung ist die komplementäre Mammadiagnostik

Mit ihrer Stellungnahme fallen die Referenzzentrumsleiter hinter den von der Radiologie selbst – vor Einführung des Mammographiescreenings – vertretenen und empfohlenen

Standard in der Mammadiagnostik zurück, nämlich der sogenannten komplementären Mammadiagnostik

(Tastuntersuchung, Mammographie, Sonographie). (Nach wie vor erhalten wir von radiologischen mammadiagnostischen

Zentren Befundberichte, in denen von obligatorisch durchzuführender Sonographie bei röntgendichter Mamma die

Rede ist.) Dieser Standard ist so auch in der überarbeiteten S-3-Leitlinie

zur Brustkrebsfrüherkennung formuliert (1).

Organisatorische Vorgaben des Mammographiescreeningprogramms entsprechen nicht S-3-Leitlinie

Brustkrebsfrüherkennung Dass die Referenzleiter mit der Bemühung von Evidenzgraden gegen die

Empfehlung neuester Leitlinien, die ja selber auf der Analyse von Evidenzgraden aufbaut, argumentieren, ist ungewöhnlich. Es scheint,

dass organisatorische Abläufe des Mammographiescreenings selbst und angestrebte niedrige Wiedereinbestellungsraten zur Abklärung die Sicht

auf eine optimale Frühdiagnostik des Mammakarzinoms trüben.

Mammographiescreeningzentren können sich auf die Mammographie beschränken

Es wäre möglich, dass die Screeningzentren nur für die mammographische Befundung und die weitere Abklärung

mammographisch suspekter Befunde zuständig sind und bleiben könnten. Das Screeningprogramm muss sich aber in ein umfassenderes

Konzept von Brustkrebsfrüherkennung einordnen und sollte dieses fördern, nicht aber behindern.

Das Vorenthalten der Mitteilung der Drüsendichte und das Vorenthalten der komplementären Sonographie hat mögliche

rechtliche und ethische ImplikationenEthisch wie auch rechtlich ist es erforderlich, betroffene Frauen mit

Dichte ACR 3-4 und auch den behandelnden Frauenarzt auf die eingeschränkte Wertigkeit der alleinigen Mammographie in diesen

Fällen hinzuweisen. Der Frau mit hoher Drüsendichte (aber auch nicht nur dieser) muss die Möglichkeit einer ergänzenden Sonographie

angeboten werden, wenn sie – was anzunehmen ist – eine möglichst genaue Früherkennung wünscht und dafür ein eventuelles Risiko einer

erhöhten Biopsierate einzugehen bereit ist (2,3). Es entspricht nicht dem gegenwärtigen Stand von geforderter Aufklärung und

Patientenautonomie („informed consent“), wenn nicht die Frau selbst in ihrem eigenen Interesse entscheidet, sondern die organisatorischen

Interessen der Screeningzentren für die Frau entscheiden.

Die Effektivität der Mammasonographie als Früherkennungsmethode ist belegt

Durch eine Vielzahl an Studien ist die Bedeutung der Mammasonographie zur Diagnostik des asymptomatischen

mammographisch okkulten Mammakarzinoms vor allem bei röntgendichter Mamma seit etwa 10 Jahren gut belegt

(4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Hier nur von einzelnen Untersuchern zu sprechen und damit einen niedrigen Evidenzgrad zu verwenden,

beschreibt die Datenlage nicht mehr korrekt.Man kann heute davon ausgehen, dass die Mammasonographie auf

hohem Niveau bei unausgewähltem Klientel (d.h. einem Klientel um oder über 30% Anteil von Patienten mit Dichte ACR 3-4) das invasive Mammakarzinoms mit zur Mammographie mit mindestens gleicher,

wahrscheinlich überlegener Sensitivität detektiert (14,15), das DICS mit Mikrokalk hingegen wird besser mit der Mammographie erkannt.

Aus der Tatsache der Fühdiagnostik asymptomatischer Mammakarzinome kann berechtigterweise auf eine Senkung der Mortalität geschlossen werden. Für die Mammasonographie ist

genügend belegt, dass sie invasive Frühkarzinome in einem ähnlichen Stadium wie die Mammographie erkennt (14,15, 16).

Die alleinige Mammographie bei Patientinnen mit hoher Drüsendichte ist unzureichend

Gegen die Mammographie als alleinige Früherkennungsmethode spricht, dass sie gerade im Kollektiv

mit dem höchsten Brustkrebsrisiko (neben den BRCA Mutationsträgern), nämlich dem mit hoher Dichte die

geringste Sensitivität aufweist (wahrscheinlich unter 50% (3). Hier scheint eine ärztliche Gewissensfrage berührt zu werden, wenn für diese Frauen und die sie behandelnden Ärzte keine

adäquate Beratung vorgesehen ist.

Welche Konsequenzen hat das?-In Deutschland keine!

-In Österreich ist das kombinierteScreening Rö-Mammo / US 2007

erfolgreich angelaufen-International sind mehrere US-

Screeningstudien in Vorbereitungund....

DEGUMStufe 1

Gyn

DEGUMStufe 1Mamma

DEGUMStufe 2

Gyn

DEGUMStufe 2Mamma

VIELEN DANK