Hämaturie -Abklärung

Symposium 30.01.2014

Vereinigung Zürcher Internisten

World Trade Center

Dr. med. J. Bleisch, Chefarzt Nephrologie/Dialyseze ntrum

"Roter Urin"

� Hämaturie

� Hämoglobinurie

� Myoglobinurie

� Andere: Porphyrie, Alkaptonurie, Medikamente

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"Rötlich gefärbter" Urin: Erster diagnostischer Schritt ?

���� Das Zentrifugieren des Urins ist überflüssig, da di e Streifentests die Myoglobulinurie + Hämoglobinurie von der Hämaturie bestens unterscheiden.

���� Urin-Zentrifugation und Sedimentuntersuchungen in der Praxis sind obsolet geworden.

���� Das Zentrifugieren des Urins ist der erste diagnostische Schritt beim "roten Urin".

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"Rötlich gefärbter" Urin: Erster diagnostischer Schritt ?

���� Das Zentrifugieren des Urins ist überflüssig, da di e Streifentests die Myoglobulinurie + Hämoglobinurie von der Hämaturie bestens unterscheiden.

���� Urin-Zentrifugation und Sedimentuntersuchungen in der Praxis sind obsolet geworden.

���� Das Zentrifugieren des Urins ist der erste diagnostische Schritt beim "roten Urin".

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Algorhythmus bei Patienten mit "rotem Urin"

Zentrifugation

Roter Urin

Überstand «rötlichÜberstand hellSediment «rot» (Ec’s im Sediment)

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Hämaturie

Streifentest

Hämo- oder Myoglobulinurie

PorphyrieMedikamente

+ -

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Verursacht Randen einen roten Urin ?

���� Ausserordentlich seltenes Phänomen (< 1:10’000)

���� Ca. 14% der Bevölkerung scheidet nach Randengenuss das rote Pigment Betanin aus, der Urin färbt sich rot.

���� Bei ca. 14% der Bevölkerung färbt sich der Urin rot , aber nur bei gleichzeitigem Genuss von Rotwein.

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Verursacht Randen einen roten Urin ?

���� Ausserordentlich seltenes Phänomen (< 1:10’000)

���� Ca. 14% der Bevölkerung scheidet nach Randengenuss das rote Pigment Betanin aus, der Urin färbt sich rot.

���� Bei ca. 14% der Bevölkerung färbt sich der Urin rot , aber nur bei gleichzeitigem Genuss von Rotwein.

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Roter Urin nach Randengenuss:

Bei ca. 14% der Bevölkerung nach Randengenuss:

���� rot gefärbter Urin.

Grund: Ausscheidung von rotem Pigment Betanin

Pathophysiologisch:vermehrte intestinale Absorption von Betanin bei ca. 14% der Bevölkerung (auch abhängig von gleichzeitiger Oxalat- und Eisenkonzentration im Magen-Darm -Trakt)

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Hämaturie: Begriffe

A Mikrohämaturie= falls Urin makroskopisch unauffällig und imUrinsediment > 3 Ec/GF

B Makrohämaturie= ”roter oder brauner” Urin, nach ZentrifugierenÜberstand hell, im Sediment Ec’s

C Transiente/persistierende Hämaturie

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Hämaturie: Initiale Überlegung - Abklärung: 3 Fragen

A Hinweise in der Anamnese/FA etc. ?

B Hämaturie: glomerulär ?extraglomerulär ?

C Hämaturie: transient ?persistierend ?

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Hämaturie: Anamnese !!

� Dysurie ?

� Kürzlicher respiratorischer Infekt ?

� Positive Familienanamnese ?

� Einseitiger Flankenschmerz ?

� Kürzliche starke körperliche Anstrengung ?

� Orale Antikoagulation ?

� Zyklische Hämaturie bei Frauen ?

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Differentialdiagnose der Hämaturie

Die Differenzierung der extraglomerulären/ glomerulären Hämaturie…

���� … erfolgt immer durch die Nierenbiopsie

���� … kann in vielen Fällen durch die Bestimmung der Proteinurie + des Sedimentes erfolgen

���� … ist ein Hobby klinischer Nephrologen und für diePraxis (Zuweisung Urologe ? Nephrologe ?) nichtrelevant !

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Differentialdiagnose der Hämaturie

Die Differenzierung der extraglomerulären/ glomerulären Hämaturie…

���� … erfolgt immer durch die Nierenbiopsie

���� … kann in vielen Fällen durch die Bestimmung der Proteinurie + des Sedimentes erfolgen

���� … ist ein Hobby klinischer Nephrologen und für diePraxis (Zuweisung Urologe ? Nephrologe ?) nichtrelevant !

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Differentialdiagnoseglomeruläre vs. extraglomeruläre Hämaturie

Extraglomerulär

� Farbe: rot-pink

� Proteinurie <500 mg/24h

� Ec-Form normal

� Keine Ec-Zylinder

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Glomerulär

� Farbe: ”coca cola”

� Proteinurie >500 mg/24h

� Ec-Form dysmorph

� ev. Ec-Zylinder (wenn vorhanden, dann pathognomonisch für GN)

Glomeruläre dysmorphe Erythrozyten

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Isomorphe Erythrozyten bei Patienten mit Nephrolithiasis

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Urinsediment: Erythrozytenzylinder

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Urinsediment: Hyaline/granulierte Zylinder

Urinsediment: Fettkörnchenzylinder

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

� Zuweisung durch HA wegen belastungsabhängiger(asymptomatischer) Makrohämaturie

� PA: ehemalige Spitzensportlerin (Tennis); rezidivierende Tonsillitiden, Tonsillektomie vor 20 J.

� JL: erstmals Makrohämaturie nach 5 km -Lauf, 2 weitere Episoden nach 2 h Tennisspielen.

� Urinsediment beim HA: Mikrohämaturie (transient), EW neg., Lc 0-5/GF.

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

� Klinische Befunde: sportliche "Patientin", unauffälliger Status, BD re 105/70, li 110/75

� Labor: Hb 10.3 g/dl, Ferritin 32 ng/ml, S-Krea 83 µmol/l, EW 64 g/dl, S-Ca 2.76 mmol/l

� Urinsediment (2x): Ec 10-30/GF, Lc 0-5/GF, EW (+)

� 24h-Urin: Krea-Cl 110 ml/min., Proteinurie 250 mg

� Serologie: RF/AST/ANCA neg., ANA 1:160

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

� ����Erstbeurteilung(DD asymptomatische, rezidivierende, anstrengungsabhängige Makrohämaturie)

���� "Exercise induced" Hämaturie ?

���� Chronische GN ?

> DD unklare grenzwertige hypochrome Anämie

> DD Hyperkalzämie

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

Weitere Diagnostik ?

���� Bei der typischen Anamnese (Makrohämaturie nachSport) erübrigen sich weitere Abklärungen

���� Die "Exercise induced" Hämaturie kommt nur beiKontakt-Sportarten vor

���� Bei erhöhten ANA (1:160) sollte immer eine Nierenbiopsie erfolgen

���� Weitere Abklärungen (Sonographie, ev. Zystoskopie) sind indiziert, da die Hyperkalzämie nicht erklärt ist und bei "Exercise induced" Hämaturie die Ec’shäufig glomerulär sind.

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

Weitere Diagnostik ?

���� Bei der typischen Anamnese (Makrohämaturie nachSport) erübrigen sich weitere Abklärungen

���� Die "Exercise induced" Hämaturie kommt nur beiKontakt-Sportarten vor

���� Bei erhöhten ANA (1:160) sollte immer eine Nierenbiopsie erfolgen

���� Weitere Abklärungen (Sonographie, ev. Zystoskopie) sind indiziert, da die Hypercalcämie nicht erklärt is t und bei "Exercise induced" Hämaturie die Ec’shäufig glomerulär sind.

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

� Nierensonographienormale Grösse und Konturen beider Nieren (110 mm)>untere Kelchgruppe bds. kleinere Verkalkungen>pyelo-urethraler Übergang rechts: 17x15 mm Konkrement

� Verlaufsdiagnose(asymptomatische) anstrengungsabhängige Hämaturie bei Nephrolithiasis (!!!)

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Fallvorstellung: J. P -D. 28.02.1959

� Laborintaktes PTH 10.6 pmol/l (Norm -6.8)S-Calcium 2.76 mmol/lnormale Nierenfunktion

���� Dg. eines primären Hyperparathyreoidismusmit Nephrolithiasis bds. und "atypischer Klinik"(asymptomatische Makrohämaturie nach Sport)

Verlauf: Parathyreoidektomie (inferiores Adenom), ESWL (bei grössenstabilen Konkrementen)

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Exercise induced hematuria

� Auch bei Nicht Kontaktsportarten vorkommend

� Aetiologie unbekannt: durch renale Ischämiebedingt? (erhöhte Angiotensin II-Konz., erhöhter glomerulärer Druck?)

� Häufig: dysmorphe (glomeruläre) Ec’s.Wenige Tage bis max. 1 Woche nach Sport: keineMikrohämaturie mehr nachweisbar !

� Prognose: Gut (keine Langzeitprobleme bekannt)

� CAVE: DD Myoglobulinurie (Rhabdomyolyse)DD Marschhämoglobinurie (Hämolyse)

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Differentialdiagnose Hämaturie – Altersabhängigkeit

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Differentialdiagnose Hämaturie

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Transiente vs. persistierende Hämaturie

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Transiente(Mikro)Hämaturie bei jüngeren Patienten (< 35 Jahre)

� Falls "einmalig":keine weitere Diagnostik

Persistierende(Mikro)Hämaturie resp. transiente Mikrohämaturie bei älteren Patienten (> 35 Jahre)

� Weitere Abklärung notwendig !!

(Erweiterte) Abklärung der Hämaturie

Zystoskopie� immer bei Makrohämaturie

(Ausnahme: aktueller HWI, glomeruläre Hämaturie)

� immer bei persistierender Mikrohämaturie und ≥ 1 Risikofaktor für Urothel-/Nierenkarzinom

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(Erweiterte) Abklärung der Hämaturie

"Uro-CT"� Bei allen Patienten mit (nicht glomerulärer)

persistierender Hämaturie

� Bei allen Patienten mit ≥ 1 Risikofaktor für Urothel-/Nierenkarzinom

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Risikofaktoren für Urothel-/Nierenkarzinome

� Alter >35 Jahre ?

� Nikotin-Anamnese ?

� Berufliche Exposition (Farbindustrie, Kontakt mit aromatischen Aminen) ?

� Makrohämaturie ?

� St. n. Bestrahlung des Abdomens/Beckens ?

� St. n. Therapie mit Endoxan/Cyclophosphamid ?

� Analgetika/Phenacetin-Abusus ?

� Chronische rezidivierende Zystitis ?

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Risikofaktoren für Urothel-/Nierenkarzinome

���� Alter >35 Jahre ?

���� Nikotin-Anamnese ?

���� Berufliche Exposition (Farbindustrie), Kontakt mit aromatischen Aminen) ?

���� Makrohämaturie ?

���� St. n. Bestrahlung des Abdomens/Beckens ?

���� St. n. Therapie mit Endoxan/Cyclophosphamid ?

���� Analgetika/Phenacetin-Abusus ?

���� Chronische rezidivierende Zystitis ?

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Zusammenfassung (1): Hämaturie

� Häufiges Problem

� Häufig: transiente Hämaturie

� Falls transient + Alter <35 Jahre ���� Risiko eines Malignoms ������������

� Urin-Streifentest

� Sensitivität für Mikrohämaturie ++

� CAVE: falsch positiv

� Falls + ���� immer: Urinsediment

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Zusammenfassung (2): Hämaturie

� Indikation für "urologischen" work up(Zystoskopie/CT/ev. Sono/MRI) grosszügig stellen

vor allem bei

� Alter >35 Jahren

� Persistierender Hämaturie

� Makrohämaturie

� Risikofaktoren für Malignom

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Zusammenfassung (3): Hämaturie

� Unterscheidung von glomerulärer zu extraglomerulärer Hämaturie:

����Proteinurie + Sedimentsuntersuchung entscheidend

� bei gleichzeitiger Niereninsuffizienz "nephrologischer" work up (und urologischer work up nicht vergessen…)

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Fragen ?

Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit…

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