Herpes Zoster - ahop.at Zoster_Graz-2005.pdf · Herpes Zoster ist eine virale Erkrankung als Zweitinfektion mit dem Varizella Zoster Virus. In der vorliegenden Arbeit wird der Herpes

Herpes Zoster

Zosterneuralgie

Weiterbildungslehrgang zum zertifizierte/n Schmerzmentor/in

DGKP Wolfgang Miutz Graz 2009

Herpes Zoster - Zoster Neuralgie

Miutz Wolfgang - 2 -

Inhaltsverzeichnis Seite

1. Einleitung 4

2. Der medizinisch-wissenschaftliche Hintergrund des Herpes Zoster 5

2.1. Definition 5

2.2. Epidemiologie 5

2.3. Klinik 5

2.4. Diagnostik 7

2.5. Komplikationen 7

2.5.1. Komplikationen durch die neurogene Ausbreitung

des Varizella Zoster Virus 7

2.5.2. Komplikationen durch Immundefizienz 8

2.5.3. Zosterische Neuralgie 9

3. Therapie 10

3.1. Antiviral 10

3.2. Antiinfektiös 11

3.3. Schmerztherapie 12

3.3.1. Akute Zosterneuralgie 12

3.3.1.1. Analgetika 12

3.3.2. Postzosterische Neuralgie 13

3.3.2.1. Analgetika 13

3.3.2.2. Antikonvulsiva 13

3.3.2.3. Antidepressiva 14

3.3.2.4. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) 14

3.3.2.5. Lokalanästhetika 14

3.3.2.6. Capsaicincreme 14

3.3.2.7. Kälteanwendungen 15

4. Pflegerische Aspekte in der Behandlung des Herpes Zoster 15

4.1. Juckreiz 15

4.2. Verhinderung der Ausbreitung/Minimierung des Infektionsrisikos 16

4.3. Wundversorgung/lokaltherapeutische Maßnahmen 16

5. Was kann die Pflege in Bezug auf Schmerz tun? 18

5.1. Erfassung des Schmerzes 18

5.2. Ablenkungs-Entspannungsmaßnahmen 19



6. Zusammenfassung 19

7. Danksagung 19

8. Literaturverzeichnis 20

9. Internetadressen 20

10. Abbildungsverzeichnis 21

11. Tabellenverzeichnis 21



1. Einleitung

Herpes Zoster ist eine virale Erkrankung als Zweitinfektion mit dem Varizella Zoster Virus.

In der vorliegenden Arbeit wird der Herpes Zoster seitens der Pathogenese, Klinik und

Therapie aus medizinischer und pflegerischer Sicht beschrieben. Insbesonders wird auf eine

wichtige Komplikation – der akuten Zosterneuralgie und der postzosterischen Neuralgie

eingegangen.

Wesentlich in der Therapie ist eine konsequente Schmerztherapie bereits in der Akutphase.

Diese kann den chronischen Schmerz verhindern bzw. zumindest lindern. Hier ist ein

individuelles Vorgehen sowohl von Ärzten als auch von den Pflegepersonen erforderlich,

jeder Patient braucht seine eigens auf ihn abgestimmte Therapie.

Es wird bewusst nicht auf den Entstehungsmechanismus der Schmerzen und die genaue

Wirkungsweise der Medikamente eingegangen da es den Rahmen der Arbeit sprengen würde.

Ich arbeite seit Oktober 2000 an der Universitätsklinik für Dermatologie und Venerologie in

Graz als diplomierter Gesundheits- und Krankenpfleger und über das ganze Jahr kommen

Patienten zu uns die an dieser viralen Infektionskrankheit leiden. Es treten verschiedenste

Stadien der Erkrankung auf, und auch bei dem Schmerzempfinden gibt es Unterschiede.

Die Fragestellungen der vorliegenden Arbeit lauten: „Welchen medizinischen Hintergrund

gibt es? Was sind die Therapieoptionen im medizinischen und pflegerischen Sinne? Was kann

die Pflege im Bezug auf Schmerz tun?“.

Zur Vereinfachung ist in der Arbeit die maskuline Form ausgeschrieben, wobei aber auch

immer die weibliche Form gemeint ist.



2. Der medizinisch-wissenschaftliche Hintergrund des Herpes Zoster

2.1. Definition

Nach einer Infektion mit dem Varizella Zoster Virus können Viren in den Spinalganglien

fortbestehen. Bei einem geschwächten Immunsystem (Krankheit oder Stress) kommt es zu

einem endogenen Rezidiv - dies heißt, dass es zu einer Vervielfältigung der Viren kommt und

sich diese entlang der sensiblen Nerven in die Peripherie verstreuen (vgl. Wulff, 2001, S. 758,

und Fritsch, 2004, S. 300).

2.2. Epidemiologie

Die Inzidenz ist im Durchschnitt 2 - 5/ 1000 /Jahr, steigt mit dem Alter und ist bei

Immunsupprimierten/-defizienten bis zu 1000 x höher im Vergleich zu immunkompetenten

Personen. Herpes Zoster tritt nicht epidemisch, sondern sporadisch auf (vgl. Fritsch, 2004, S.

300).

2.3. Klinik

Herpes Zoster ist eine segmentale Erkrankung mit Beginn von einseitigen auf ein

Nervensegment (Dermatom (siehe URL 1)) bezogenen neuralgiformen Schmerzen, Par- und

Hyperalgesie, Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit und leichten Fieberschüben.

Lymphadenopathie, Juckreiz und Magen-Darm-Störungen können als Begleitbeschwerden

auftreten. An der Haut kommt es zu Beginn zu begrenzten Erythemen (Rötungen) - allerdings

immer streng halbseitig, „gürtelförmig“. Die dem Spinalganglion näher gelegenen Herde

treten früher auf (= kürzester Weg) als die entfernteren Herde. Häufig ist nur ein Segment

betroffen/befallen (siehe Abb. 1), selten zwei oder mehrere (dann eben benachbart).

Im weiteren Krankheitsverlauf kommt es zu herdförmig, angeordneten, unterschiedlich

großen flüssigkeitsgefüllten Bläschen und Blasen auf erythematösem Grund (siehe Abb. 2).

Viele dieser Bläschen stehen isoliert, andere konfluieren. Innerhalb einer Gruppe sind sie

immer im gleichen Entwicklungsstadium, jedoch stehen Blasen unterschiedlichen Alters

nebeneinander. Die kräftige Blasendecke platzt in der Regel selten. Etwa nach einer Woche

kommt es zur Austrocknung der Blasen und es bilden sich bräunliche und gelbliche Krusten.

Die Hautveränderungen verschwinden nach zwei bis drei Wochen vollkommen.

Eine Narbenbildung kann entstehen, wenn es zur nekrotisierenden Entzündung oder

Impetiginisierung (sekundäre bakterielle Infektion) kommt. Es kann häufig an den



Aufliegeflächen das ganze Areal betroffen sein (Zoster gangraenosus). Als schwere

Verlaufsform treten Einblutungen in Form eines Zoster haemorrhagicus auf (siehe Abb. 3).

Prädeliktionsstellen der Herpes Zosterinfektion sind der Kopf (ca. 30 % durch den

Trigeminusbereich) und der Stamm (vgl. Fritsch, 2004, S. 300 und Braun-Falco et al., 2005,

S. 67 ff).

URL 1 Dermatome

Abb. 1 Abb. 2 Abb. 3

Segmentale Blasen auf Zoster haemorrhagicus

Ausbreitung gerötetem Grund



2.4. Diagnostik

Die Diagnostik findet vorwiegend durch (eine oder mehrere der) vier Methoden statt:

1. Klinisches Bild: anhand der Hautveränderungen bzw. der Anamnese

2. Tzank-Test: hierbei wird Sekret direkt aus dem Bläschen analysiert (z.B. vielkernige

Riesenzellen)

3. Blut: virologische Untersuchung und ein Anstieg der Antikörper ist erkennbar

4. Liquorpunktion: Rückenmarkflüssigkeit wird entnommen und Zunahme

der Zellzahl und des Eiweißes wird festgestellt

2.5. Komplikationen

Es werden neben der häufigen pyogenen Superinfektion drei Gruppen von Komplikationen

unterschieden, die meist im höheren Alter auftreten:

1. die neurogene Ausbreitung des Varizella Zoster Virus

2. Komplikationen durch Immundefizienz

3. (post)zosterische Neuralgie

2.5.1. Komplikationen durch die neurogene Ausbreitung des Varizella Zoster Virus:

Häufig kann es zu einem subklinischen Befall innerer Organe entsprechend dem Hautsegment

kommen, z.B. haemorraghische Zystitis, Entzündungen im Gastrointestinaltrakts (vgl. Fritsch,

2004, S. 301).

Zoster ophtalmicus

Eine besonders gefährliche Komplikation bei Herpes Zoster im Gesicht ist der Zoster

ophthalmicus. Ausbreitungsgebiet hierbei ist der erste Trigeminusast – wenn die Nasenspitze

mitbefallen ist, ist auch der Nervus nasocilliaris mitbeteiligt. Etwa bei der Hälfte der Patienten

kommt es zu okulären Komplikationen. Die Augenumgebung und die Lider sind gerötet und

stark geschwollen (Abb. 4). Alle Patienten sollten auch augenärztlich hinsichtlich

Konjunktivitis, Keratitis, Iritis, Augenmuskellähmung untersucht werden (vgl. Braun-Falco et

al., 2005, S. 68).



Abb. 4 Zoster ophtalmicus

Zoster oticus

Der Befall des Ohres beschränkt sich meist nur auf die äußeren Gehörgänge, bei

ausgeprägterem Befund kann es in etwa 50 - 60 % der Fälle zu einer peripheren Facialisparese

kommen (vgl. Braun-Falco et al., 2005, S. 69).

ZNS-Beteiligung des Zosters

Bei einigen Patienten kann auch eine meningeale Mitbeteiligung vorliegen. Kennzeichen

dafür wären Kopfschmerzen, Fieber, Lichtscheue, Erbrechen und Wesensveränderung.

Motorische Ausfälle durch lokale Ausbreitung der Varizella-Zoster-Viren in das Vorderhorn

können manchmal zu Paralysen der peripheren Nerven führen (bei Herpes zoster im

Rumpfbereich kaum auffällig, aber im Gesichtsbereich sehr wohl!). Häufigste Manifestation

ist die Facialisparese, seltener kommt es zu Augenmuskellähmung – diese ist in der Regel

reversibel (vgl. Braun-Falco et al., 2005, S. 69, Fritsch, 2004, S. 301).

2.5.2. Komplikationen durch Immundefizienz

Herpes Zoster Verläufe sind bei immunsupprimierten Patienten/innen schwerer und

komplikationsreicher. Innerhalb kurzer Zeit kommt zu einer exanthemartigen Ausbreitung der

Bläschen, mehrere Dermatome sind betroffen sowie beide Körperhälften (Zoster

generalisatus). Zusätzlich neigen die Blasen auch zur Nekrosebildung, und zu

Komplikationen.

In einzelnen Fällen kommt es auch zu einem systemischen Befall in der Lunge zu einer

Zosterpneumonie, im ZNS zur Meningoenzephalitis, im Herzen zur Myokarditis, in der

Speiseröhre zur Ösophagitis, in der Leber zur Hepatitis (vgl. Braun-Falco et al., 2005, S. 69).



2.5.3 Zosterische Neuralgie

Eine wichtige Komplikation des Herpes Zoster sind Schmerzen, man unterscheidet:

• die akute Zosterneuralgie

• die postzosterische Neuralgie

Die postzosterische Neuralgie wird zu den neuropathischen Schmerzen gezählt.

Neuropathischer Schmerz

Der neuropathische Schmerz entsteht durch Läsionen am Nervengewebe, meist durch eine

Schädigung peripherer Nervenbahnen, seltener auch nach zentralen Nervenverletzungen.

Beispiele dafür wären: postzosterische Neuralgie, Schmerzen bei diabetischer

Polyneuropathie, Rückenmarksverletzungen oder bei Multipler Sklerose.

Die Patienten äußern Schmerzen von brennendem Charakter, einschießende Schmerzattacken

und eine Hyperalgesie sowie Allodynie. Unter diesem Begriff versteht man Schmerzen, die

durch nicht-toxische Reize ausgelöst werden (z.B. Berührungsallodynie: eine Berührung wird

als starker Schmerz empfunden). Aus Studien geht hervor, dass unterschiedliche, scheinbar

gegensätzliche pathophysiologische Mechanismen ähnliche klinische Schmerzsyndrome

auslösen können. Diese Mechanismen können sich sowohl im peripheren als auch im

zentralen Nervensystem abspielen, die nicht von der Ätiologie der Erkrankung abhängen. Bei

der postzosterischen Neuralgie ist wahrscheinlich nicht ein einziger Entstehungsmodus für die

Schmerzen verantwortlich, sondern es kommen mehrere Mechanismen gemeinsam vor- daher

muss eine individuelle Polypharmakotherapie eingesetzt werden (vgl. Baron, 2001, S. 475).

Akute Zosterneuralgie

Die akute Zosterneuralgie kann bereits 4- 5 Tage vor der Hauteruption einsetzen und äußert

sich als brennender, häufig sehr intensiver Dauerschmerz. Es können auch Dysästhesien

(Missempfindungen), Hypästhesien (vermindertes Empfinden) und Hyperalgesien (erhöhtes

Schmerzempfinden) und die, für diese Erkrankung typische Berührungsallodynie auftreten.

Die Beschwerden dauern üblicherweise längstens 4 Wochen an (vgl. Wulff, 2001, S. 758 ff).



Postzosterische Neuralgie

Nach dem Abheilen der Effloreszenzen können sich die Schmerzen chronifizieren. Zum

Zeitpunkt der Abheilung der Hautveränderungen klagen noch ungefähr 12 - 20 % der

Patienten über Schmerzen, einen Monat später 9 - 15 % und nach einem Jahr immerhin noch

2 - 5 % der Patienten. Lang andauernde Schmerzen treten besonders bei Infektionen im

höheren Lebensalter und/oder bei immunsupprimierten Patienten auf. Neben den bereits

vorher genannten Symptomen (siehe akute Zosterneuralgie) kann auch ein quälender Juckreiz

hinzukommen.

Es lassen sich drei verschiedene Schmerzformen unterscheiden:

1. ein brennender, bohrender Dauerschmerz

2. kurze, einschießende, neuralgiforme Schmerzattacken

3. heftigste Berührungschmerzen

Alle Schmerzformen werden zum Teil durch psychische Belastungen und Aufregungen

verstärkt. Die Beschwerden können sich auch in benachbarte Segmente (Dermatome)

ausbreiten, welche in der Akutphase nicht sichtbar betroffen waren.

Die Schmerzintensität wird häufig als quälend und vernichtend beschrieben – die Heftigkeit

dauert auch in der Nacht an. Die daraus resultierenden Folgen sind eine depressive

Stimmungslage, Schlafstörungen, sowie eine Anorexie (vgl. Wulff, 2001, S. 760 ff).

3. Therapie

Der Herpes Zoster wird vorwiegend antiviral, antiinfektiös und analgetisch behandelt.

3.1. Antiviral

Grundlage der systemischen Therapie ist das Mittel Aciclovir und dessen Nachfolgepräparate

(siehe Tabelle 1). Bei einem schwer verlaufendem Krankheitsbild sowie immunsupprimierten

Patienten sollte eine intravenöse Verabreichung erfolgen - bei milderem Verlauf ist die

Meinung geteilt, eher ist eine per os Gabe zu bevorzugen. Mit der Gabe der Mittel soll schon

kurz nach dem Auftreten der ersten Hautsymptome begonnen werden (spätestens in den

ersten 72 Stunden!) um die Viren in der Teilungsphase zu treffen (vgl. Fritsch, 2004, S. 302).



Substanz Dosis Nebenwirkungen Cave

Aciclovir

(Zoviax®)

i.v. 3 x tgl. 5 mg/kg Körpergewicht

für 5 - 7 Tage

(10 mg/kg KG nur bei

immunsupprimierten Pat.)

p.o. 5 x tgl. 800 mg

für 7 Tage

Anstieg der Nierenwerte,

Niereninsuffizienz,

Neurolog. Erscheinungen,

Anstieg der Leberwerte,

Allergische Reaktionen

Eingeschränkte Nieren-

oder Leberfunktion, dann

Dosisanpassung

Valaciclovir

(Valtrex®)

p.o. 3 x tgl. 1000 mg

für 7 Tage

s.o. s.o.

Famciclovir

(Famvir®)

p.o. 3 x tgl. 250 mg

für 7 Tage

s.o. s.o.

Brivudin

(Mevir®)

p.o. 1 x tgl. 125 mg s.o. s.o.

Tabelle 1: Dosierung der gebräuchlichen Virusstatika (Braun–Falco et al., 2005, S. 70)

3.2. Antiinfektiös

Die Therapie richtet sich vorwiegend auf eine lokale Anwendung mit antibakteriellen Salben

und Cremen – gelegentlich auch Infusionsgabe - mit Antibiotika - bei schwerem

Krankheitsbild (z.B. Zoster gangraenosus).

Lokaltherapie

Am Körper kommt eine Zinkschüttelmixtur zur Anwendung, im Gesicht und an der behaarten

Kopfhaut vorwiegend Cremen (z.B. Refobacin® oder Vitawund®).

Die Lokaltherapie wird später ausführlicher im Kapitel „pflegerische Aspekte bei Herpes

Zoster“ beschrieben.



3.3.Schmerztherapie

Schmerz wird von jedem anders erlebt, daher ist immer eine eigens abgestimmte Therapie

nötig. Ungenügend behandelte Schmerzen bedeuten eine unnötig große psychische und

physische Belastung.

3.3.1. Akute Zosterneuralgie

„Insbesondere bei jüngeren Patienten und bei geringer Symptomatik wird eine Therapie mit

Nicht-Opioiden (NSAIR) und / oder schwachen Opioiden oft ausreichen. Bei älteren Patienten

bzw. starken Schmerzen begrenzen häufig Nebenwirkungen den Einsatz stärkerer Opioide.“

(Wulff, 2001, S. 758) Bei diesem akuten Geschehen ist vorwiegend eine Therapie mit einem

Virusstatikum (wie oben erwähnt), mit Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika, oder eine

Sympathikusblockade und der wie später ausführlich beschriebenen Lokaltherapie

vorgesehen.

3.3.1.1. Analgetika

Nichtopioidanalgetika

Bei neuropathischen Schmerzen sind NSAIR (nichtsteroidale Antirheumatika) wie z.B.

Ibuprofen®, Voltaren® und Aspirin® nur wenig wirksam – es kann keine ausreichende

Schmerzlinderung erzielt werden. Nebenwirkungen wie gastrointestinale Ulzera und

Nierenschädigungen sollten auch bedacht werden (vgl. URL 1, S. 8).

Opioidanalgetika

Neuropathische Schmerzen sind opioidsensibel!! Opioide sollten in Form von lang wirkenden

Präparaten eingesetzt werden (oral oder transdermale Systeme – z.B. Tramal®, Oxycodon®

oder Durogesic®). Durch Titration muss eine wirksame Dosis gefunden werden.

Nebenwirkungen wie Obstipation oder Übelkeit sollten vorbeugend mitbehandelt werden.

Vorsicht ist allerdings bei Patienten mit einer Abhängigkeitsvorgeschichte geboten (vgl. URL

2, S. 9).

Sympathikusblockaden

Die Interventionen am Sympathikus werden mit einem Lokalanästhetikum durchgeführt. Die

Therapieoption bringt lediglich eine kurzfristige Verbesserung und hat auch keinen Einfluss

auf die Entwicklung der postzosterischen Neuralgie - daher muss der Schmerztherapeut den

Nutzen und die Gefahr bei dieser invasiven Maßnahme abschätzen (vgl. URL 2, S. 11).



3.3.2. Postzosterische Neuralgie

Für die Therapie ist ein Stufenplan sinnvoll. Es sollte für jeden Patienten eine individuell

abgestimmte Therapie (Wahl der Mittel und jeweilige Dosis) erarbeitet werden. Da meist

ältere Patienten erkranken, muss man besonders auf Nebenwirkung und Wechselwirkungen

mit den anderen Medikamenten der Patienten achten (vgl. Wulff, 2001, S. 761 ff).

Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika, Antikonvulsiva, Antidepressiva sowie lokale

Therapien (wie Lidocainpflaster und Capsaicin) sind die häufigsten Mittel der Wahl. Es

können auch Kälteanwendungen, als auch die Verwendung von einem TENS (transkutane

elektrische Nervenstimulation)-Gerät zu einer Besserung der Beschwerden beitragen.

3.3.2.1. Analgetika

Nichtopioidanalgetika, Opioidanalgetika -- (siehe akute Zosterneuralgie)

3.3.2.2. Antikonvulsiva

„Für viele Antikonvulsiva konnte bei der postzosterischen Neuralgie kein eindeutiger Nutzen

belegt werden.“ (Wulff, 2001, S. 761) Dennoch wurde ein gutes Ansprechen bei zwei

Substanzgruppen bemerkt: Gabapentin (Neurontin®) und Pregabalin (Lyrica®).

Gabapentin wirkt besonders gut gegen blitzartig einschießende Schmerzattacken, den

Brennschmerz und die Hyperalgesie.

Die Dosierung sollte einschleichend begonnen werden. Nebenwirkungen wie anfängliche

Müdigkeit, Schwindel und Knöchelödeme sind beschrieben worden.

Pregabalin wirkt sehr ähnlich und darüber hinaus konnte auch eine schlafverbessernde

Wirkung dokumentiert werden – somit wird eine häufige Nebenerscheinung der Schmerzen

(Schlaflosigkeit) erfolgreich mitbehandelt. Diese Substanz ist höher potent als das Gabapentin

und kann daher auch in 48 Stunden aufdosiert werden. Dieses Medikament ist

chefarztpflichtig – die Kosten werden erst bei einer wirkungslosen Therapie mit Gabapentin

übernommen. Nebenwirkungen gleichen denen wie bei Gabapentin beschrieben.

Beide Präparate werden renal ausgeschieden, daher ist es nötig eine Dosisanpassung bei einer

Niereninsuffizienz vorzunehmen (vgl. URL 2, S. 4 ff).



3.3.2.3. Antidepressiva

Antidepressiva haben neben ihrer antidepressiven auch eine analgetische Wirkung. Die

mittlere Dosis, welche zur Schmerzreduktion nötig ist, liegt unter der Dosis der

antidepressiven Therapie. Daher liegt der Schmerzreduktion keine antidepressive Wirkung

zugrunde. Sie wirken auf die drei Schmerztypen (siehe Kapitel postzosterische Neuralgie). Es

ist eine individuelle Titration in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkung nötig (Cave:

ältere Patienten). Häufigste Nebenwirkungen wären Müdigkeit, Gewichtszunahme,

Schwindel, Miktionsbeschwerden, Brechreiz und vor allen Herzrhythmusstörungen. Vor jeder

Behandlung sollte bei Patienten mit einem kardialen Risiko ab einem Alter von 65 Jahren ein

EKG abgeleitet werden. Ein Beispiel für ein gut wirksames Antidepressivum wäre Saroten®

(vgl. URL 2, S. 5 ff).

3.3.2.4. Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS)

Die Reizleitung wird mittels elektronischer Hautreizung der peripheren Nerven gehemmt. Die

Impulse der Geräte sind in Reizform, Amplitude, Impulsdauer und Frequenz variabel. Gereizt

wird entweder direkt über dem Schmerzareal oder dem Nervenstamm, welcher das

Schmerzgebiet versorgt, damit das reizinduzierte Missempfinden den Schmerzort abdeckt.

Allerdings sollte das Anbringen der Elektroden direkt in den Allodyniebezirken vermieden

werden (vgl. URL 2, S. 12).

3.3.2.5. Lokalanästhetika

Diese Therapieoption wird adjuvant bei gut lokalisierbaren neuropathischen Schmerzen

eingesetzt. Die Pflaster (z.B. Lidoderm®-Pflaster) verhindern ebenfalls die Reizweiterleitung.

Hautreaktionen wie Rötungen und Blasenbildung sind genannte Nebenwirkungen (vgl. URL

2, S. 10).

3.3.2.6. Capsaicincreme

Capsaicin ist ein natürlich vorkommender Pflanzeninhaltsstoff (z.B. Chilischote) und wirkt

durchblutungsfördernd, reizend, wärmend und schmerzlindernd. Die regelmäßige Anwendung

führt zu einem reversiblen Verlust der Schmerzleitung. Die Creme muss 3 - 4 x am Tag und

über 4 - 6 Wochen aufgetragen werden. Als häufigste Nebenwirkung treten Hautreizungen

und Juckreiz, welcher durch die verstärkte Durchblutung bedingt ist auf. Cave Hände: Creme

entweder mit Handschuhe auftragen oder sonst sollte das Händewaschen nicht vergessen

werden (vgl. URL 2, S. 11).



3.3.2.7. Kälteanwendungen

Je nach Fettgehalt der Haut bleibt Kälte durch die isolierende Wirkung des Fettgewebes

länger wirksam als Wärme. Diesen kühlenden Effekt kann man auch bei der postzosterischen

Neuralgie einsetzen. Man benutzt je nach Größe des Hautareals ein Stück Eis oder ein in ein

Eis-Wasser-Gemisch getauchtes Tuch. Die Anwendungsdauer beträgt ca. 5 – 10 min., bzw. je

nach Verträglichkeit (vgl. Margulies et al., 2002, S. 411).

4. Pflegerische Aspekte in der Behandlung des Herpes Zoster

Das Ziel aller pflegerischen Maßnahmen bei Herpesinfektionen ist eine weitgehende

Linderung der Beschwerden (Juckreiz und Schmerzen), die Verhinderung von

Komplikationen und die Ausbreitung der Infektion auf andere Personen (vgl. Margulies et al.,

2002, S. 538).

4.1. Juckreiz

Juckreiz ist ein unangenehm störendes Symptom, welches von dem starken Bedürfnis zu

kratzen begleitet ist. Die Vermittlung dieser Empfindung erfolgt über dieselben Nervenfasern,

welche auch den Schmerz leiten. Diese Kratzreaktion verstärkt oft den Juckreiz und ein

Teufelskreis entsteht. Durch zu häufiges Kratzen kommt es zu einer Zerstörung der

Barrierefunktion der Haut – bei Herpes Zoster kann es dadurch bedingt zu einer

Superinfektion bzw. zu einer Ausbreitung der Erkrankung (Bläscheninhalt ist infektiös)

kommen.

Pflegemaßnahmen:

• Baumwollhandschuhe anbieten

• Saubere Fingernägel kurz schneiden um Verletzungen und Superinfektion

vorzubeugen

• Kälteapplikation (Cool-Pack)

• Baumwollkleidung

• Entlastungsgespräche führen

• Verabreichen von Medikamenten lt. Arztanordnung (Antihistaminika,

Beruhigungsmittel)

(vgl. Margulies et al., 2002, S. 541 ff)



4.2. Verhinderung der Ausbreitung/Minimierung des Infektionsrisikos

Es besteht ein hohes Risiko für immunsupprimierte Patienten/innen an Herpes Zoster zu

erkranken - es kann eine Isolation von Nöten sein. Ebenfalls ist für jenes Pflegepersonal

erhöhte Vorsicht geboten, die noch keine frühere Varizelleninfektion durchgemacht haben.

Für solche Situationen sind Maßnahmen zu treffen.

• Anweisung an immungeschwächte Patienten den Kontakt mit infizierten Personen zu

meiden

• Bei stationären Aufnahmen diese Problematik bedenken

• Steriler Umgang beim Verbandswechsel

• Während einer Schwangerschaft (besonders Frühschwangerschaft) Umgang mit

Herpes Zoster infizierten Personen meiden

(vgl. Margulies et al., 2002, S. 538 ff)

4.3. Wundversorgung/lokaltherapeutische Maßnahmen

Die pflegerischen Tätigkeiten richten sich vorwiegend auf Schmerzlinderung, Vorbeugung

von Verletzungen und Superinfektionen. Sorgfältig durchgeführte Wundkontrollen bzw.

Dokumentationen erlauben eine gute Verlaufskontrolle und helfen weitere Maßnahmen

festzulegen. Beschrieben werden die Größe und die Effloreszenzen. Der Wundverband sollte

einfach und effizient sein (vgl. Margulies et al., 2002, S. 522).

Lokaltherapie

Vor jeder Pflegetätigkeit sollte dem Patienten erklärt werden, welche Tätigkeiten

durchgeführt werden. Zusätzlich sollte noch die Schmerzfrage vorher geklärt werden, denn es

erspart viele Unannehmlichkeiten.

Die anzuwendende Lokaltherapie richtet sich immer nach dem Stadium der Erkrankung bzw.

leitet sich von der Beschreibung der Komplikationen ab.



Bläschen

Ziel in diesem Stadium ist es die Bläschen auszutrocknen, um eine Weiterverbreitung und

eine Superinfektion zu vermeiden.

• Austrocknung durch eine Zinkschüttelmixtur (z.B. Cutimix®) � hat den Vorteil das

sie antibakteriell und kühlend somit auch schmerzlindernd wirkt

• Weiters kann auch ein Puder (z.B. Baneocin®) zum Einsatz kommen

Bei Befall der Augenregion bzw. des Haaransatzes sollte keine Mixtur oder ein Puder

verwendet werden, da die Haare leicht verkleben und die Augen zusätzlich durch die

(herabfallenden) Zinkpartikel gereizt werden können. Im Augenbereich bietet sich eine lokal

wirkende antibiotische Salbe (z.B. Refobacin-Creme®) oder eine blande Creme (z.B.

Bepanthen®) an. Die Augentherapie sollte wie von den Augenärzten empfohlen durchgeführt

werden (meistens Zovirax® Augensalbe und/oder Refobacin® Augensalbe).

Krusten

Die Krusten bedeuten trockene Hautveränderungen, welche im Abheilen sind.

Sie sollten

• nicht entfernt werden (erneutes Infektionsrisiko)

• mittels Heilsalben wie Kamillensalbe, Vitawund® oder Bepanthen® gepflegt werden

Verbandswechsel

Die Wundreinigung erfolgt in der Regel mit einer physiologischen Kochsalzlösung.

Es werden vorwiegend nicht haftende Verbandstoffe verwendet, um einen atraumatischen

Verbandswechsel gewährleisten zu können. Verbände sollen „weiche“ Verbandsmaterialen

beinhalten, um die Reibung auf der Haut zu minimieren, und die Haut vor

Temperaturextremen (wie Zugluft, Hitze und Kälte) zu schützen (bedenke Allodynie).

Die Fixation der Verbände erfordert oft Ideenreichtum, denn im Thoraxbereich bzw. im

Sacral- Oberschenkelbereich ist die Befestigung sehr schwierig. Braune Heftpflaster werden

aufgrund der starken Haftung (und dadurch möglicher zusätzlicher Reizung der Haut) eher

vermieden.



Bewährte Verbandstoffe:

• Adaptic® (Viskosefaser, welche nicht an der Wundoberfläche haftet)

• Baumwolltupfer

• Schlauchmull, welcher mit Watte oder Vliwazell® innen ausgepolstert ist

5. Was kann die Pflege in Bezug auf Schmerz tun?

Der Pflege fällt die Erfassung des Schmerzes, die Verabreichung der Medikamente bzw. die

Durchführung der nicht – medikamentösen Maßnahmen laut Arztanordnung (siehe Therapie

des Herpes Zoster) und der Durchführung von Ablenkungs- und Entspannungsübungen zu.

5.1. Erfassung des Schmerzes

Durch die W-Fragen

• Wo? (Lokalisation; d. h. die Körperregion benennen)

• Wie? (Schmerzqualität; z. B. brennend, stechend, bohrend, dumpf,…)

• Wie stark? (Schmerzintensität; unter Verwendung von Schmerzskalen)

• Wann? (zeitlicher Verlauf, Tageszeit)

• Was wurde bereits gemacht? (Vortherapien)

Als Instrumentarien gibt es die numerische Rangskala, die visuelle Analogskala und die face

pain scale.

Auf der numerischen Rangskala (NRS) kann der Patient seine Schmerzintensität einer Zahl

zuordnen (0 bedeutet kein Schmerz; 10 der höchste vorstellbare Schmerz).

Die visuelle Analogskala (VAS) ist durch zwei Seiten gekennzeichnet. An der Vorderseite ist

(meist) ein spitz-zulaufendes Dreieck (visuelle Komponente). Der Patient kann mittels eines

Balken oder eines Zeigers seine empfundene Schmerzintensität angeben. An der Rückseite

sind die dazugehörigen Zahlen von 0 bis 10. Diese Bezifferung ist für die Dokumentation

wichtig.

Die face pain scale (FPS) ist eine validierte Schmerzskala und kann auch gut bei kognitiv

eingeschränkten Personen angewandt werden. Sie besteht aus 6 „Pilzköpfen“/Abstufungen

(vom lachenden Gesicht bis zum weinenden, schmerzverzerrten Gesicht).

Es wird mindestens zwei Mal pro Tag gefragt bis VAS kleiner gleich zwei ist oder zusätzlich

zur Evaluation ob die Therapie (ein Medikamente oder eine alternative Maßnahme) geholfen



hat. Die Dokumentation erfolgt auf der Fieberkurve und in der Pflegedokumentation.

Nebenwirkungen wie z.B. Obstipation, Übelkeit und Schwindel sollten ebenfalls vermerkt

werden.

5.2. Ablenkungs-Entspannungsmaßnahmen

Die Aufmerksamkeit des Patienten auf den Schmerz wird durch einen anderen Reiz

abgelenkt. Ebenso kann ein angespannter Patient schlecht mit seine Schmerzen umgehen. Das

Ablenken kann durch verschiedenste Techniken wie ein Bild malen, spielen, Erzählungen,

Meditationen und/oder auch beten erfolgen (vgl. Margulies et al., 2002, S. 412).

6. Zusammenfassung

Die vorliegende Arbeit welche ich im Rahmen der Weiterbildung zum zertifizierten

Schmerzmentor verfasst habe umfasst zwei große Themen: Herpes Zoster und dessen

Schmerztherapie.

Im ersten Teil der Arbeit werden die theoretischen Grundlagen des Herpes Zosters wie

Definition, Klinik und Komplikationen und im weiteren die Behandlung der quälenden

Zosterneuralgie (akut und postzosterisch) beschrieben. Die Therapie muss sehr gezielt und auf

jeden Patienten individuell abgestimmt erfolgen.

Im zweiten Teil wird auf die Wichtigkeit der pflegerischen Maßnahmen näher eingegangen.

Neben dem Juckreiz und der Minimierung des Infektionsrisikos ist die Lokaltherapie von

großer Bedeutung. Es ist sehr wichtig, dass Patienten über die Notwendigkeit eines Verbandes

neben der medikamentösen Therapie Bescheid wissen.

7. Danksagung

Ich möchte mich recht herzlich bei Hr. Prof. Peter Wolf für die Bereitstellung der Fotos

bedanken, weiters bei Fr. Doz. Ingrid Wolf für das Korrekturlesen und bei Fr. Stations-

Schwester Brigitte Egger, dass sie mir mit Rat und Tat zur Seite gestanden ist.



8. Literaturverzeichnis

Baron, R.: Medikamentöse Therapie bei neuropathsichen Schmerzen in: Zenz, M.; Jurna, I.

(Hrsg.): Lehrbuch der Schmerztherapie, Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und

Weiterbildung.- Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart, 2001, 2. neu

bearbeitete Auflage.

Braun-Falco, O.; Plewig, B.; Wolff, H.; Burgdorf, W.(Hrsg.): Dermatologie und Venerologie;

Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur;

Tokio; Springer-Verlag; 2005, 5. Auflage.

Fritsch, P.: Dermatologie und Venerologie, Lehrbuch und Atlas; Berlin; Heidelberg; New

York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Singapur; Tokio; Springer-Verlag;

2004, 2. Auflage.

Margulies, A.; Fellinger, K.; Kroner, Th.; Gaisser, A. (Hrsg.): Onkologische Krankenpflege.-

Berlin; Heidelberg; New York; Barcelona; Hongkong; London; Mailand; Paris; Tokio:

Springer-Verlag, 2002, 3. Auflage.

Wulff, H.: Zoster und postzosterische Neuralgie in: Zenz, M.; Jurna, I. (Hrsg.): Lehrbuch der

Schmerztherapie, Grundlagen, Theorie und Praxis für Aus- und Weiterbildung.- Stuttgart:

Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart, 2001, 2. neu bearbeitete Auflage

9. Internetadressen

URL 1: Wikipedia, Dermatome

http://de.wikipedia.org/wiki/Dermatom_(Anatomie) [02.11.2009]

URL 2: AWMF online, Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie:

Therapie neuropathischer Schmerzen

http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/11/030-114.htm [02.11.2009]



10. Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: segmentale Ausbreitung – Foto:

Univ. Klinik für Dermatologie Graz-Fotolabor Seite 5

Abb. 2: Blasen auf gerötetem Grund – Foto:


Abb. 3: Zoster haemorraghicus - Foto:


Abb. 4: Zoster ophtalmicus – Foto:


11. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Dosierung der gebräuchlichen Virusstatika

(Braun–Falco et al., 2005, S. 70) Seite

9

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Herpes Zoster - ahop.at Zoster_Graz-2005.pdf · Herpes Zoster ist eine virale Erkrankung als Zweitinfektion mit dem Varizella Zoster Virus. In der vorliegenden Arbeit wird der Herpes