Hirntod und Umgang mit (potenziellen) Organspendern und ...€¦ · des antidiuretischen Hormons (ADH) zu einem Diabetes insipidus centralis, welcher durch Gabe von Vasopressin behandelt

Hirntod und Umgang mit (potenziellen)Organspendern und Angehörigen

Matthias N. Ungerer, Silvia Schönenberger, Ana Paula Barreiros,

Anne-Bärbel Blaes-Eise, Axel Rahmel

Quelle: KH Krauskopf.

CME-Fortbildung | Topthema

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In den letzten Jahren hat die Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfallsbei schwer hirngeschädigten Patienten an Bedeutung gewonnen. Der Hirntod,definiert als nicht behebbarer Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, desKleinhirns und des Hirnstamms, ist Voraussetzung zur Organentnahme im Rahmeneiner Organspende. Der Artikel stellt die gesetzlichen und organisatorischenRahmenbedingungen vor.

ABKÜRZUNGEN

ADH antidiuretisches Hormon

BGA Blutgasanalyse

CTA CT-Angiografie

DSO Deutsche Stiftung Organtransplantation

EEG Elektroenzephalogramm

EfA Entscheidungsbegleitung für Angehörige

EVD extraventrikuläre Drainage

ICP intrakranieller Druck

IHA irreversibler Hirnfunktionsausfall

MAP mittlerer arterieller Blutdruck

paCO2 arterieller Kohlendioxidpartialdruck

paO2 arterieller Sauerstoffpartialdruck

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EinleitungDie Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls istnicht nur in der neurologischen Intensivmedizin ein wich-tiger und unverzichtbarer Teilaspekt in der Behandlungschwer hirngeschädigter Patienten. Die Diagnose des ir-reversiblen Hirnfunktionsausfalls des Gesamthirns istzwar ein essenzieller Bestandteil der Organspende unddamit auch der Transplantationsmedizin. Darüber hinaushat sie jedoch auch in der Behandlung und Diagnostikund v. a. im Rahmen einer Therapiezieländerung undFortführung der intensivmedizinischen Behandlung zu-nehmend an Bedeutung gewonnen. So wird ca. nur jedezweite Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfallsim Rahmen einer möglichen Organspende durchgeführt.

SpO2 pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung

TPG Transplantationsgesetz

453MN et al. Hirntod und Umgang… Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 453–466

RECHTLICHE RAHMENBEDINGUNGEN

Neues im 2. Gesetz zur Änderung des Transplanta-

tionsgesetzes von 2019 [1]:

▪ Freistellung der Transplantationsbeauftragten auf

Grundlage der Anzahl der Intensivbetten

▪ bessere Vergütung der Entnahmekrankenhäuser

▪ Einrichtung eines bundesweiten neurologischen/

neurochirurgischen konsiliarärztlichen Rufbereit-

schaftsdienstes

▪ Etablierung interner Qualitätssicherungssysteme

zur Erfassung einer nicht erfolgten Feststellung

oder Meldung eines irreversiblen Hirnfunktions-

ausfalls

FALLBEISPIEL

Eine 42-jährige Patientin wird aufgrund eines plötz-

lichen Kopfschmerzereignisses vom Notarzt intubiert

auf eine neurologische Intensivstation aufgenom-

men. In der CT inklusive CTA bei Aufnahme zeigt

sich eine ausgedehnte Subarachnoidalblutung aus

einem linksseitigen Mediaaneurysma mit deutlichem

Liquoraufstau.

Es erfolgt zunächst die Anlage einer extraventriku-

lären Drainage (EVD). Im Laufe der anschließend

durchgeführten diagnostischen Angiografie kommt

es zu einem plötzlichen Anstieg des intrakraniellen

Druckes (ICP) auf Werte > 40mmHgmit einem er-

höhten Förderbedarf der EVD. Die Patientin erhält

bei weiten, lichtstarren Pupillen und Verdacht auf

eine untere Einklemmung eine hirndrucksenkende

Therapie mit Osmofundin, hypertonem NaCl und

Thiopental.

Die Patientin wird anschließend in den OP-Saal über-

führt, wo eine notfallmäßige operative Versorgung

(Clipping) des Aneurysmas erfolgen soll. Der opera-

tive Eingriff verläuft frustran, sodass die Patientin mit

unversorgtem Aneurysma und dauerhaftem ICP

> 40mmHg auf die Station zurückverlegt wird.

Die infauste Prognose bei weiterhin erhöhtem ICP und

nicht zu versorgender aneurysmatischer Blutung wird

mit den Angehörigen besprochen.

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Definition des irreversiblenHirnfunktionsausfalls

Der irreversible Hirnfunktionsausfall wird in der aktuells-ten Fortschreibung der Richtlinie des Transplantations-gesetzes von 2015 von der Bundesärztekammer definiertals „nicht behebbarer Ausfall der Gesamtfunktion desGroßhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms“ [2]. Dieaufgeführten Richtlinien zu den Voraussetzungen undzur Durchführung der Diagnose des irreversiblen Hirn-funktionsausfalls beziehen sich auf die Veröffentlichungvon Brandt et al. [3]. Unterschieden wird zwischen▪ der primären Hirnschädigung durch z.B. Ischämien,

Blutungen, Hirntumoren oder Traumafolgen und▪ der sekundären Hirnschädigung, die als indirekte Ein-

wirkung durch Intoxikationen, Hypoxie oder Herz-Kreislauf-Versagen entsteht.

Der Nachweis des Hirnfunktionsausfalls erfolgt in dreiSchritten (s. a. Infobox): Zunächst müssen die Vorausset-zungen für den Beginn der Diagnostik erfüllt sein, dann er-folgt die Durchführung der klinischen Untersuchung undggf. der apparativen Untersuchungen und abschließendder Nachweis der Irreversibilität der Hirnschädigung.

PRAXIS

Drei Schritte zur Diagnose des Funktionsausfalls

▪ Prüfung der Voraussetzungen vor Beginn der

Diagnostik

▪ Durchführung der klinischen und ggf. der appara-

tiven Untersuchungen

▪ Notwendigkeit des Irreversibilitätsnachweises

RECHTLICHE RAHMENBEDINGUNGEN

Neues im Transplantationsgesetz von 2015

▪ neue Definition des Hirntodes als irreversibler,

vollständiger Hirnfunktionsausfall

▪ neue ärztliche Qualifikationsanforderungen

▪ Etablierung der Duplexsonografie und CT-Angio-

grafie zum Nachweis des zerebralen Zirkulations-

stillstands

mgang… Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 453–466

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TIPP

Entwickelt ein Patient aufgrund der Schwere der

Hirnschädigung mit hoher Wahrscheinlichkeit einen

irreversiblen Hirnfunktionsausfall und kommt somit

Diagnose des irreversiblenHirnfunktionsausfalls

Voraussetzungen

ggf. für eine Organspende in Frage, so sollten bereits

frühzeitig die interne Rücksprache im Team und ein

ausführliches Gespräch mit den Angehörigen des

Patienten über den mutmaßlichen Patientenwillen

vor Einleitung der weiteren Diagnostik erfolgen.

PRAXIS

Voraussetzungen für die Diagnostik des Hirntodes

▪ Nachweis einer Hirnschädigung:

– primär/sekundär

– supra- oder infratentoriell

▪ Ausschluss einer Intoxikation (Anamnese,

ggf. toxikologisches Screening)

▪ Ausschluss eines medikamentös induzierten

Komas

– Propofol und Remifentanil: > 8 h absetzen

– Dormicum und Sufentanil: > 12 h absetzen

– ggf. Spiegelbestimmung, z.B. bei Thiopental

– Cave: Reversible Ursachen für einen komatösen

Zustand sind zwingend vor der Hirntoddiagnostik

auszuschließen.

▪ Ausschluss eines metabolisch oder endokrin indu-

zierten Komas (z. B. Elektrolyte, ggf. Ammoniak,

bestimmen)

▪ Ausschluss eines Kreislaufschocks (z.B. bei Sepsis)

▪ Ausschluss primäre/therapeutische Hypothermie:

– Körpertemperatur > 35 °C bei Einfluss zentral

wirksamer Substanzen

– Cave: Nach therapeutischer Hypothermie ist

frühestens > 24 h nach Erreichen der Normo-

thermie die Hirntoddiagnostik möglich!

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Voraussetzungen für die Durchführung einer Hirntod-diagnostik sind▪ das Vorliegen eines vollständigen Bewusstseinsver-

lusts (Koma),▪ Hirnstammareflexie und▪ Atemstillstand (Apnoe) des Patienten.

Jedoch müssen zuvor zwingend reversible Ursachen füreinen komatösen Zustand des Patienten, wie z. B. Intoxi-kationen oder die Wirkung bestimmter Sedativa, vor Be-ginn der Diagnostik ausgeschlossen werden. Gegebenen-falls sollte die Bestimmung der Blutspiegel, z. B. nachThiopental-Gabe, vor Beginn der Diagnostik erfolgen.

Sobald dieVoraussetzungen für denBeginnderDiagnostikerfüllt sind, sollte – nach Ansicht der Autoren – im Idealfalldie Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO) früh-zeitig informiert werden, um die behandelnden Ärzte be-reits beimGesprächmit den Angehörigen zur Feststellungdesmutmaßlichen Patientenwillens und dann imweiterenAblauf möglichst effektiv unterstützen zu können.

Ungerer MN et al. Hirntod und Umgang… Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerz

Die Prüfung und Feststellung des irreversiblen Hirnfunk-tionsausfalls ist aber auch in Fällen, in denen eine Organ-transplantation nicht möglich ist oder nicht dem mut-maßlichen Patientenwillen entspricht, von großer Bedeu-tung und kann für die Entscheidung zur Therapiebeendi-gung maßgeblich sein.

Personelle Voraussetzungen zur Feststellungdes irreversiblen Hirnfunktionsausfalls

Der irreversible Hirnfunktionsausfall muss von zwei unab-hängigen approbierten Fachärzten mit einer mehrjähri-gen Erfahrung in der Behandlung von schwer hirngeschä-digten Patienten festgestellt werden. Zusätzlich musseiner der beiden Fachärzte entweder Facharzt für Neuro-logie oder Neurochirurgie sein. Als Besonderheit muss beiPatienten vor dem 14. Lebensjahr einer der beiden Unter-sucher Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sein.

Klinische Untersuchung

Drei-Stufen-Schema

Die Feststellung erfolgt auf Basis der aktuellsten Fort-schreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer an-hand eines Drei-Stufen-Schemas.▪ Als Erstes ist für die Diagnose des irreversiblen Hirn-

funktionsausfalls der Nachweis einer akuten, schwer-wiegenden Hirnschädigung unter Ausschluss mögli-cher reversibler Ursachen notwendig.

▪ Anschließend müssen die klinischen Zeichen für denHirnfunktionsausfall erfüllt werden (s.u.). Der Apnoe-Test ist dabei ein spezieller klinischer Test zum Nach-weis des Ausfalls der Spontanatmung (s. Infobox).

▪ Als drittes Kriterium muss die Irreversibilität des Funk-tionsausfalls bei Erwachsenen und Kindern ab dem2. Lebensjahr mit supratentorieller Schädigung ent-weder durch eine zeitversetzte zweite klinische Unter-suchung oder durch eine ergänzende apparative Zu-satzdiagnostik nachgewiesen werden.

455ther 2020; 55: 453–466

PRAXIS

Apnoe-Test

Zweck

Nachweis des Ausfalls der Spontanatmung

Ziel

Provokation der Spontanatmung durch eine

gesteigerte CO2-Retention

Voraussetzung

Ausgangs-paCO2 von 35–45mmHg in der tempera-

turkorrigierten Blutgasanalyse (BGA)

Durchführung

Nachdem der Patient zur Vermeidung einer mög-

lichen Hypoxie der inneren Organe ausreichend

präoxygeniert wurde, wird dieser über 4–10min

gezielt, z. B. mit einer Atemfrequenz von 2/min,

hypoventiliert. Anschließend wird BGA-kontrolliert

ein paCO2-Anstieg bis > 60mmHg toleriert. Bei Pa-

tienten mit chronischer Hyperkapnie gibt es keine de-

finierten paCO2-Grenzwerte. Wichtig ist hierbei, dass

die Auswertung der BGAs weiterhin an die Körper-

kerntemperatur des Patienten angepasst wird.

Auswertung

Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn unter die-

sem paCO2-Anstieg die Spontanatmung weiterhin

ausbleibt.

Stellenwert

Der Apnoe-Test wird trotz potenzieller Komplikatio-

nen wie z. B. kardiovaskulärer Nebenwirkungen und

dem Risiko eines Barotraumas weiterhin als fester Be-

standteil einer jeden Hirnfunktionsausfallsdiagnostik

angesehen [4].

PRAXIS

Klinische Zeichen des irreversiblen

Hirnfunktionsausfalls

▪ Evaluation des Bewusstseinszustandes (Koma)

▪ Beurteilung der Pupillenweite und Lichtreagibilität

ohne Mydriatikum (weit und lichtstarr)

▪ Ausfall des okulozephalen bzw. des vestibulo-

okulären Reflexes

▪ Ausfall des Kornealreflexes

▪ Ausfall der Trigeminusschmerzreaktion

▪ Ausfall des Pharyngeal- und Trachealreflexes

▪ Ausschluss einer Spontanatmung im Apnoe-Test

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Beobachtungszeitraum

Vor der Durchführung einer erneuten klinischen Unter-suchung zur Bestätigung der Irreversibilität des Hirnfunk-tionsausfalls muss ein Beobachtungszeitraum eingehal-ten werden. Der Beobachtungszeitraum, in dem klinischeAusfallsymptome beobachtet werden müssen und derfür die Erfüllung der Kriterien eines irreversiblen Hirn-funktionsausfalls Voraussetzung ist, variiert in Abhängig-keit der Art der Hirnschädigung:▪ Bei der primären Hirnschädigung gelten für Erwach-

sene 12 h Beobachtungszeit.▪ Bei der sekundären Hirnschädigung muss die Beob-

achtungszeit in allen Fällen 72 h betragen.

Ungerer MN et al. Hirntod und U

Bei Säuglingen und Kindern bis zur Vollendung des 2. Le-bensjahres wird ein längerer Beobachtungszeitraum fürdie Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls vo-rausgesetzt:▪ Bei Neugeborenen muss die Beobachtungszeit mind.

72 h betragen.▪ Bei Säuglingen und Kleinkindern bis zur Vollendung

des 2. Lebensjahres muss die Beobachtungszeit mind.24 h betragen.

MerkeDie Ergänzung der apparativen Diagnostik, die indiesem Fall zwangsläufig erfolgen muss, kann frü-hestens nach Ablauf des Beobachtungszeitraumeserfolgen.

Apparative DiagnostikBei Erwachsenen und Kindern ab dem 2. Lebensjahr mitsupratentorieller Schädigung muss die Irreversibilität desFunktionsausfalls entweder durch eine zeitversetztezweite klinische Untersuchung oder durch eine ergänzen-de apparative Zusatzdiagnostik nachgewiesen werden.Bei primär infratentoriellen und kombinierten supra- undinfratentoriellen Schädigungen kann die Irreversibilitäterst bei Vorliegen eines isoelektrischen EEG oder beinachgewiesenem zerebralem Zirkulationsstillstand be-stätigt werden.

Bei Kindern bis zur Vollendung des 2. Lebensjahrs und beiSäuglingen muss in allen Fällen eine ergänzende appara-tive Diagnostik (entweder ein isoelektrisches EEG oderder Ausfall der frühen akustisch evozierten Potenzialeoder der Nachweis des zerebralen Perfusionsstillstands)zur Feststellung der Irreversibilität erfolgen.


▶ Abb. 1 Bei primär infratentoriellen und kombiniertensupra- und infratentoriellen Schädigungen kann die Irre-versibilität des Hirnfunktionsausfalls erst bei Vorliegeneines isoelektrischen EEG oder bei nachgewiesenemzerebralem Zirkulationsstillstand bestätigt werden.Quelle: K.H. Krauskopf.

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Elektroenzephalogramm

Im EEG muss unter standardisierten EEG-Ableitungenund Bedingungen über 30 Minuten hinweg eine „hirn-elektrische Stille“, auch isoelektrisches EEG genannt, fest-gestellt werden (▶ Abb. 1) [5].

Evozierte Potenziale

Der Hirnfunktionsausfall bei supratentoriellen und sekun-dären Hirnschädigungen kann mittels des Ausfalls der in-trazerebralen Komponente der frühen akustischen Po-tenziale und der zerebralen und hochzervikalen Kom-ponenten der somatosensibel evozierten Potenziale fest-gestellt werden [5].

Nachweis eines zerebralenZirkulationsstillstands

Der zerebrale Zirkulationsstillstand kann sowohl duplex-sonografisch als auch mittels computertomografischerAngiografie (CTA) ermittelt werden [5].

MerkeDer Perfusionsstillstand tritt ein, sobald der intrakra-nielle Druck den mittleren arteriellen Druck (MAP)übersteigt und gilt als beweisend für den irrever-siblen Funktionsausfall.

Voraussetzung für diese Untersuchungen ist jedoch einarterieller Mitteldruck > 60mmHg. Unter bestimmtenBedingungen, wie z. B. bei großen offenen Schädel-Hirn-Verletzungen und bei operativ dekomprimierten Patien-ten, kann eine regionale Restperfusion, z.B. aufgrundvon extrakraniellen Anastomosen, bestehen bleiben. Indiesen Fällen muss die Irreversibilität des Hirnfunktions-ausfalls entweder durch eine klinische Untersuchungoder eine zeitversetzte erneute apparative Untersuchungnachgewiesen werden.

Die konventionelle Angiografie ist laut den aktuellenRichtlinien, außer es würde sich aus dieser eine möglichetherapeutische Konsequenz ergeben, zur Dokumentationdes Zirkulationsstillstandes nicht mehr zugelassen. Dazumuss aber ein mittlerer arterieller Druck von > 80mmHgbestehen, da ein solcher Zirkulationszustand in den Hirn-basisarterien nur bei ausreichendem systemischen Blut-druck diagnostiziert werden kann.

MerkeNach der Diagnose des irreversiblen Hirnfunktions-ausfalls werden die intensivmedizinischen Maßnah-men bei Organspendern zur Organerhaltung fort-geführt. Ist der Patient nicht zur Organspende vor-gesehen, müssen die therapeutischen Maßnahmennun zeitnah eingestellt werden.


Todeszeitpunkt und weiteresklinisches Management despotenziellen Organspenders

In Abhängigkeit des (mutmaßlichen) Patientenwillensmuss die intensivmedizinische Therapie bei Patienten,die keiner Organspende zugestimmt hätten, zeitnah be-endet werden, da bei fehlender Aussicht auf Heilung oderLeidenslinderung keine Berechtigung für die Fortführungintensivmedizinischer Maßnahmen besteht.

Organerhaltende Behandlung

Nach der endgültigen Diagnose des Hirntodes beginntdie Phase der organerhaltenden Behandlung für den po-tenziellen Organspender. Nach Eintritt des irreversiblenHirnfunktionsausfalls ist häufig eine zentrale Dysregula-tion der physiologischen Parameter zu verzeichnen. Häu-

457ther 2020; 55: 453–466

▶ Tab. 1 Zielparameter zur Organerhaltung bei Organ-spendern.

Parameter Zielparameter

Blutdruck 100–180mmHg

MAP > 65mmHg

Respiratio paO2 > 100mmHg

SpO2 > 95%

paCO2 35–40mmHg

pH-Wert 7,35–7,45

Elektrolyte Natrium 135–145mmol/l

Temperatur > 35°C

Blutzucker < 200mg/dl

DEFINITION

Zeitpunkt des Todes

Als Todeszeitpunkt des Patienten gilt der Zeitpunkt,

an dem die Diagnostik des irreversiblen Hirnfunk-

tionsausfalls unter Berücksichtigung der oben

aufgeführten Voraussetzungen und Bedingungen

abgeschlossen wurde.

FALLBEISPIEL

Am Folgetag zeigt sich der Thiopental-Spiegel unter

der Nachweisgrenze. Die Pupillen bleiben weiterhin

weit und lichtstarr. Auch nachdem alle Sedativa über

12 Stunden ausgeschlichen sind, zeigt die Patientin

keinerlei Anhalt für Spontanatmung und bleibt ko-

matös.

Bezüglich des zu erwartenden irreversiblen Hirnfunk-

tionsausfalls wird die Deutsche Stiftung Organtrans-

plantation (DSO) informiert und in einem gemeinsam

geführten Gespräch mit den Angehörigen der mut-

maßliche Patientenwille festgestellt. Anschließend

wird mittels Reflexprüfung und dem Apnoe-Test erst-

malig der Ausfall der Hirnstammreflexe durch zwei

Fachärzte mit langjähriger neurologischer und neuro-

chirurgischer Intensiverfahrung festgestellt.

Nach einem Beobachtungszeitraum von 12 Stunden

wird die Prüfung der klinischen Zeichen wiederholt

und der Tod der Patientin durch den Nachweis des

irreversiblen Hirnfunktionsausfalls festgestellt.

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fig kommt es im Rahmen der Hirnschwellung mit Anstiegdes intrakraniellen Druckes aufgrund des Cushing-Refle-xes (Bradykardie und Hypertonie) zu erheblichen Blut-druckschwankungen und einer hämodynamischen Insta-bilität, sodass zum Teil sehr hohe Dosen von Katechol-aminen benötigt werden. Der steigende Katecholamin-bedarf kann wiederum zu einer Minderperfusion der peri-pheren Organe führen.

PRINZIP

Nach Feststellung des irreversiblen Hirnfunktions-

ausfalls sollte nicht mehr der zerebrale Perfusions-

druck, sondern die Erhaltung des peripheren Kreis-

laufs Ziel der Katecholamintherapie sein. Somit stellt

das Katecholamin- und Flüssigkeitsmanagement

eine der wesentlichen Herausforderungen bei der

Versorgung potenzieller Organspender dar.


Respiratorisch entwickeln viele Patienten aufgrund dessteigenden Katecholaminbedarfs, des peripheren Gefäß-widerstands und der Volumensubstitution zur Kreislauf-stabilisierung eine erhöhte Durchblutung der Pulmonal-arterien, was in der Lunge zur Beschädigung des Endo-thels und letztendlich zum Lungenödem führen kann.Die Beatmung sollte grundsätzlich lungenprotektiv mitgeringen Tidalvolumina ähnlich wie bei Patienten mit„Acute Lung Injury“ erfolgen [6].

Mit Ausfall der Funktion der Hypophysen-Nebenrinden-Hormonachse kommt es bei vielen Patienten auch zu Stö-rungen des Stoffwechsels. Potenzielle Organspender nei-gen zu Hyperglykämien und Elektrolytentgleisungen (ins-besondere Hypernatriämien), welche aggressiv zur Or-ganprotektion behandelt werden müssen (▶ Tab. 1). Invielen Fällen kommt es durch unzureichende Produktiondes antidiuretischen Hormons (ADH) zu einem Diabetesinsipidus centralis, welcher durch Gabe von Vasopressinbehandelt werden sollte. Zahlreiche Studien haben ge-zeigt, dass eine organerhaltende Therapie mit hormo-neller Substitution die Erhaltung der Organfunktion beiOrganspendern begünstigen kann [7]. Aufgrund derStoffwechselstörung, des Ausfalls des Kältezitterns undeiner ungesteuerten peripheren Vasodilatation stellensich bei Organspendern häufig hypotherme Körperkern-temperaturen ein, welchen frühzeitig durch aktive undpassive Wärmung entgegengesteuert werden sollte.

Die Zielparameter zur Organerhaltung bei Organspen-dern fasst ▶ Tab. 1 zusammen.


GESETZLICHE RAHMENBEDINGUNGEN

Ermittlung des mutmaßlichenWillens

des Verstorbenen durch Angehörige

Die entscheidungsbefugte Person hat bei ihrer

Entscheidung denmutmaßlichenWillen des Ver-

storbenen zu beachten. Ist der mutmaßlicheWille

nicht ermittelbar, erfolgt eine Entscheidung nach

denWertvorstellungen der entscheidungsbefugten

Person.

Rangfolge der nächsten Angehörigen gemäß

Transplantationsgesetz (TPG)

▪ Ehegatte oder eingetragener Lebenspartner

▪ volljährige Kinder

▪ Eltern, Vormund, Geschwister

▪ Großeltern

Ist kein Angehöriger oder keine nahestehende Person

des Verstorbenen eruierbar, findet im Sinne der

Entscheidungslösung (Zustimmungslösung) keine

Organspende statt.

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Begleitung der AngehörigenDer Umgang und die Kommunikation mit den Angehöri-gen ist bei potenziellen Organspendern eine ganz beson-dere Herausforderung für die behandelnden Ärzte. DieVerantwortung, die der behandelnde Arzt gegenüberdem Patienten, seinen Angehörigen und im Rahmen derOrganspende trägt, wird zunehmend in der Literatur dis-kutiert [8].

In vielen Situationen, v. a. bei jüngeren Patienten, wurdeeine mögliche Organspende innerhalb der Familie zuvornicht angesprochen. Hinzu kommt, dass in vielen Fällendie Möglichkeit einer Organspende und die Indikationfür eine Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfallsbereits kurz nach der Aufnahme auf einer Intensivstationbesprochen werden muss. Die Angehörigen, die bereitsSchwierigkeiten haben, mit dem Akutereignis umzuge-hen, sehen sich in solchen Situationen oft überfordert.

Wichtig ist es, die Angehörigen bereits früh in den Ent-scheidungsprozess mit einzubinden. Sinnvoll ist auch dieVermittlung der schlechten und letztendlich aussichts-losen klinischen Prognose. Der Zeitpunkt, wann einemögliche Organspende angesprochen werden sollte,hängt sehr von den individuellen Umständen ab, sollteaber erst nach Erfüllung der Voraussetzungen für dieDiagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls und beiabsehbarem Eintritt desselben erfolgen. Im Idealfall solltedas Gespräch vom behandelnden Arzt zusammen miteinem Koordinator der DSO geführt werden.

Ärzte und Pflegende auf der Intensivstation sind die ers-ten Ansprechpartner für alle Fragen zur Situation des Pa-tienten. Die Koordinatoren der Deutschen Stiftung Or-gantransplantation (DSO) betreuen den Organspende-prozess und begleiten die Angehörigen in dieser Zeitund auf Wunsch auch darüber hinaus. Die Koordinatorenkönnen von der Klinik hinzugezogen werden, wenn sichdie klinischen Zeichen des eintretenden oder zu erwar-tenden irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (IHA) verdich-ten. Sie beraten sich mit den behandelnden Ärzten überdie bisherige Kommunikation mit den Angehörigen undbesprechen deren weitere gemeinsame Begleitung.

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Gesetzliche RahmenbedingungenDie rechtliche Voraussetzung für eine Organ- und/oderGewebeentnahme ist die Feststellung des Todes durchNachweis des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls einer-seits, die Einwilligung bzw. Zustimmung des Verstorbe-nen, seiner Angehörigen oder einer diesen gleichgestell-ten Person andererseits. Im Januar 2020 wurde bezüglichder gesetzlichen Voraussetzungen das „Gesetz zur Stär-kung der Entscheidungsbereitschaft bei der Organ-spende“ beschlossen, welches voraussichtlich 2022 inKraft treten wird. Es handelt sich hierbei weiterhin um


eine Zustimmungslösung. Dabei wurde auch eine umfas-sendere und regelmäßige Aufklärung der Bürger über dieMöglichkeit der Organspende beschlossen.

Um den Willen des Verstorbenen bezüglich der Organ-spende zu eruieren, muss zuerst geprüft werden, ob eineEntscheidung des Verstorbenen zur Organspende schrift-lich dokumentiert vorliegt oder mündlich bekannt ist.Dabei geht es nicht nur um die grundsätzliche Entschei-dung, sondern auch um den Umfang einer möglichenSpende bzw. Einschränkungen, die getroffen wurden.Die Entscheidung des Verstorbenen ist grundsätzlich bin-dend. Für den Fall, dass die Angehörigen aber berichten,dass der Verstorbene seine Einstellung aktuell geänderthatte, ist das entsprechend zu berücksichtigen.

Wenn keine Entscheidung bekannt ist, liegt es bei denAngehörigen, nach dem mutmaßlichen Willen des Ver-storbenen (s. Infobox) eine Entscheidung treffen. Dabeihat das Transplantationsgesetz (TPG) eine Rangfolge dernächsten Angehörigen bzw. gleichgestellten Personenfestgelegt. Voraussetzung ist dabei immer, dass es inden vorhergehenden zwei Jahren einen persönlichenKontakt gab.

Wurde die Entscheidung vom Verstorbenen zu Lebzeitenauf eine andere Person übertragen, so tritt diese an dieStelle des nächsten Angehörigen.

In Deutschland basiert die Entscheidung für oder gegeneine Organspende am häufigsten auf der Grundlage des

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Dokumentation von Ablauf, Inhalt und Ergebnis der Beteiligung

der Angehörigen oder gleichgestellter Personen

§11 Abs. 1a Nr. 3 TPG zur Überprüfung der Einzelheiten der Einwilligung des Spendersnach §3 TPG oder der Zustimmung anderer Personen nach §4 TPG

Entscheidung des Ver-

storbenen zu Lebzeiten?

Entscheidung des Dritten?

gemäß §2 Abs. 2 i.V.m.§3 Abs. 3 TPG?

Entscheidung eines

Angehörigen/gleich-

gestellte Person?*

Entscheidunggemäß mutmaß-

lichem Willendes Verstorbenen

Entscheidungnach eigenen

Wertvorstellungen

Entschei-

dung zur

Organ-

spende?

keine Organentnahme

Entscheidung des Ver-

storbenen zu Lebzeiten?

kein Widerspruch einesgleichrangigen Angehörigen

„Widerrufsvorbehalt“

ohne Vorbehalt einerWiderrufsfrist

kein Widerruf in dervereinbarten Widerrufsfrist

nur sofernKontakt inden letzten2 Jahren

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

nein

* Angehörige in der Rangfolge ihrer Aufzählung gemäß §1a Nr. 5 TPG:a) Ehegatte/eingetragener Lebenspartnerb) volljährige Kinderc) Elternd) volljährige Geschwistere) Großeltern

▶ Abb. 2 Überprüfung der Einzelheiten der Einwilligung des Spenders nach § 3 TPG (Transplantationsgesetz) oder der Zustimmung anderer Per-sonen nach § 4 TPG (§ 11 Abs. 1a Nr. 3 TPG). Quelle: Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO). Quelle: Deutsche Stiftung Organtransplanta-tion.

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mutmaßlichen Willens des Verstorbenen, der von denAngehörigen eingeschätzt wird (▶ Abb. 2).

In den Fällen, in denen keine Angehörigen auszumachensind, darf in Deutschland, wo die Entscheidungslösunggesetzlich gilt, die eine Sonderform der Zustimmungs-lösung ist, keine Organspende erfolgen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass die Aufgaben undVerpflichtungen eines Betreuers mit dem Tod der zu be-treuenden Person enden und dieser somit nicht in denEntscheidungsprozess involviert werden kann. Eine Aus-nahme besteht, wenn gleichzeitig eine besondere per-sönliche Verbundenheit zwischen Betreuer und betreuterPerson bestand.

Aktuell gilt in Deutschland die Entscheidungslösung. Die-se wird allerdings ab 2022 vom „Gesetz zur Stärkung derEntscheidungsbereitschaft bei der Organspende“ abge-


löst. Dieses sieht weiterhin eine klare Zustimmung vonSeiten des Verstorbenen bzw. dessen Angehörigen vor,aber auch eine umfassende und regelmäßige Aufklärungder Bürger z.B. durch die Hausärzte bzw. in öffentlichenÄmtern. Außerdem wird das Thema Organspende in denLehrstoff des Medizinstudiums integriert sowie in die ob-ligaten Erste-Hilfe-Kurse der Autoführerschein-Ausbil-dung aufgenommen.

Gespräch mit den Angehörigenvon möglichen Organspendern

Ziel des Angehörigengesprächs ist es, zum einen den An-gehörigen alle gewünschten Informationen zum ThemaOrganspende zu vermitteln und zum anderen die Familiebei der Entscheidungsfindung ergebnisoffen zu beglei-ten, um so eine stabile Entscheidung im Sinne des Ver-storbenen zu finden, mit der auch die Hinterbliebenen


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unbelastet weiterleben können. Im Idealfall sollte das Ge-spräch vom behandelnden Arzt zusammen mit einem Ko-ordinator der DSO geführt werden. Die frühzeitige Hin-zunahme eines DSO-Koordinators hat den Vorteil, dassdieser den Familienmitgliedern ausführlich und ohneZeitdruck zur Verfügung steht und umfassende Informa-tionen zu den Abläufen einer Organspende und Trans-plantation aus den unterschiedlichen Perspektiven ver-mittelt.

MerkeWichtig ist dabei, dass den Angehörigen genügendZeit und Raum gegeben wird, um über die Situationund die Frage nach einer Organspende nachzudenkenbzw. diese Frage miteinander zu besprechen. Siemüssen die Möglichkeit haben, über ihre Trauer,ihre Ängste oder Sorgen sprechen zu können. DieEntscheidung sollte keinesfalls hastig oder übereiltgetroffen werden.

Ablauf, Inhalt und Ergebnis des Gesprächs sowie beteilig-te Personen sind vom gesprächsführenden Arzt zu doku-mentieren. Hierfür stellt die DSO eine Leitlinie als Formu-lar zur Verfügung [9].

Falls eine Einwilligung zur Organentnahme gegeben wird,sollte die Familie genaue Informationen erhalten, wie dasweitere Prozedere aussieht. Dies reicht von dem Umfangder für die Spendercharakteristika notwendigen Unter-suchungen, dabei möglicherweise erhobenen unerwar-teten Befunden und ihren möglichen Konsequenzen, derMitteilung des geplanten OP-Zeitpunktes, bis zu weiterenlogistischen Informationen. Das Ausmaß der Informatio-nen hängt dabei immer vom Wunsch und den Bedürfnis-sen der Angehörigen ab.

Im weiteren Verlauf sollte gegenüber den Angehörigenweiter Gesprächsbereitschaft signalisiert werden, da v. a.bei protrahierten Verläufen, bei denen die Feststellungdes Hirnfunktionsausfalls mehrere Tage dauern kann,Fragen und Zweifel bei den Angehörigen entstehen kön-nen. Letztendlich sollten die Angehörigen darauf hin-gewiesen werden, dass der Prozess der Organspende zujeder Zeit beendet und die Entscheidung widerrufen wer-den kann.

Besonders alarmierend für Angehörige sind verbleibendespinale Reflexe des Patienten, welche den Anschein einerRestfunktion des Gehirns und v. a. einer bewussten Reak-tion des Patienten erwecken können [10]. Spinale Reflexekönnen sich in verschiedenen Formen von Muskelzuckun-gen bis hin zu ungerichteten Bewegungen und Erektio-nen manifestieren und z.B. durch taktile Reize provoziertwerden, sodass diese durch den Laien schnell als Lebens-zeichen fehlinterpretiert werden. Daher sollten Angehö-rige frühzeitig über das Auftreten von spinalen Reflexenaufgeklärt werden. Diese Reflexe werden ausschließlich


auf Ebene des Rückenmarks verschaltet und stehen somitnicht im Zusammenhang mit einer kortikalen oder zere-bralen Restfunktion.

Ein besonderes Augenmerk des DSO-Koordinators liegtauf dem Hinweis und dem Angebot der Möglichkeit, sichvon dem Verstorbenen nach der Organentnahme zu ver-abschieden. Das Transplantationsgesetz schreibt vor,dass den Angehörigen diese Möglichkeit obligat genanntwerden muss. Es ist für viele Angehörige von großer Be-deutung, sich selbst noch einmal von dem würdevollenZustand ihres Verstorbenen nach der Organentnahme zuüberzeugen. Bei DSO-Umfragen von Angehörigen vonOrganspendern war die Angst vor Entstellung des Ver-storbenen durch die Organentnahme eine der häufig ge-nannten Bedenken. Aber auch medizinisches Personal inden Kliniken spricht diesen Aspekt häufig an.

RESÜMEE

Der DSO-Koordinator informiert die Angehörigen

des Organspenders über den primären Verlauf der

Operation und unterstützt das Klinikpersonal bei der

postoperativen Abschiednahme.

Angebote zur weiteren Betreuung

In der Novellierung des Transplantationsgesetzes vomApril 2019 wurde aufgenommen, dass im Rahmen einesakuten Organspendeprozesses die Angehörigen vom Ko-ordinator der DSO Informationen zu weiteren Angebotenzur Unterstützung über den Organspendeprozess hinauserhalten sollen. Dazu gehört die Kontaktmöglichkeit beinachträglich auftretenden Fragen. Auf Wunsch erhält dieFamilie ca. 6 Wochen nach der Spende einen Brief mitanonymen Informationen über die Empfänger und denVerlauf der Transplantation. Darüber hinaus bieten dieRegionen der DSO Angehörigentreffen an. Diese Treffenfinden 2- bis 3-mal im Jahr pro Region statt und werdenvon Psychologen und DSO-Mitarbeitern begleitet. Beidiesen Treffen tauschen sich die Angehörigen von Organ-spendern mit anderen Angehörigen und vor allem auchTransplantierten aus.

Entscheidungsbegleitung für Angehörige (EfA)

Die DSO bietet Fortbildungen an, die die Mitarbeiter inKliniken/auf Intensivstationen, die Angehörige von Or-ganspendern begleiten, auf die Gespräche mit Angehöri-gen von möglichen Organspendern vorbereiten. Dazuwurde unter fachkundiger psychologischer Beratung einFortbildungsangebot entwickelt. Speziell geschulte DSO-Koordinatoren organisieren Seminare und stehen für kli-nikinterne Veranstaltungen zur Verfügung.

Die Teilnehmer erhalten Grundlagen zur Führung einesAngehörigengesprächs. Die Seminarinhalte sind ein Mix

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aus fundiertem Hintergrundwissen und Erfahrungs-berichten der Koordinatoren. Zusätzlich werden anschau-liche Beispiele anhand von Lehrfilmen gezeigt oder mitSchauspielern Gespräche nachgestellt und trainiert.

MerkeDie Ansprechpartner bei der DSO informieren überArt und Umfang der Schulungen „Entscheidungs-begleitung für Angehörige (EfA)“ (www.dso.de).

GESETZLICHE RAHMENBEDINGUNGEN

Vorbereitung einer Organentnahme

Maßnahmen, die ausschließlich der Vorbereitung

einer Organentnahme dienen, dürfen erst und nur

dann vorgenommen werden, wenn der irreversible

Hirnfunktionsausfall festgestellt worden ist und eine

Zustimmung zur Organentnahme vorliegt.

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SpendercharakterisierungLiegt eine Einwilligung zur Organspende vor, werden beidem Verstorbenen intensivmedizinische Maßnahmen biszum Zeitpunkt der Entnahme fortgeführt, damit dieFunktion der Organe für die späteren Empfänger erhaltenbleibt (s. o.: Abschn. „Todeszeitpunkt und weiteres kli-nisches Management des potenziellen Organspenders“).

Jede Transplantation birgt neben dem grundsätzlichenimmunologischen Risiko einer Abstoßung auch Risikenim Hinblick auf die potenzielle Übertragung von malig-nen Erkrankungen, Infektionskrankheiten, genetisch be-dingten Erkrankungen oder toxischen Schädigungen.Um die Risiken für die Übertragung von Krankheitenmöglichst auszuschließen, müssen bestimmte bildge-bende und laborchemische Untersuchungen obligatdurchgeführt werden, die im Rahmen der Richtlinie zurSpendercharakterisierung der Bundesärztekammer fest-gelegt und regelmäßig aktualisiert werden. Abhängigvon der individuellen Situation des Organspenders kön-nen darüber hinausgehende Untersuchungen notwendigsein.

Die DSO-Koordinatoren veranlassen gemeinsam mit denbetreuenden Intensivärzten alle notwendigen medizini-schen Untersuchungen. Ziel dieser sorgfältigen Unter-suchung und Charakterisierung des Spenders ist es, mög-liche Erkrankungen und Infektionen des Spenders zu er-kennen, die die Empfänger gefährden könnten. In Labor-untersuchungen werden außerdem die Blutgruppe undGewebemerkmale bestimmt. Beides sind wichtige Datenfür die Vermittlung der Organe.

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Zeitpunkt der UntersuchungDie Erhebung der Anamnese, die körperliche Unter-suchung sowie eine Reihe weiterer Laboruntersuchungenund apparativer Diagnostiken sind die Basis der Organ-und Spendercharakterisierung.

Die Organ- und Spendercharakterisierung ist ein stufen-weiser Prozess. Befunde, die vor der Feststellung des irre-versiblen Hirnfunktionsausfalls im Rahmen der Behand-lung des Patienten erhoben wurden, können zur Organ-und Spendercharakterisierung hinzugezogen werden.Generell sind bei der Beurteilung der jeweiligen Organ-


funktion die zum Zeitpunkt der Befunderhebung vorlie-genden Umstände sowie im Rahmen der Intensivtherapieseitdem durchgeführten Maßnahmen zu berücksichti-gen. Gegebenenfalls kann eine Wiederholung der Unter-suchung angezeigt sein.

Die DSO hält im „Leitfaden für die Organspende“ [9] undin den Verfahrensanweisungen gemäß § 11 des Trans-plantationsgesetzes [11] Informationen und notwendigeFormulare für den Ablauf der Spendercharakterisierungbereit.

Die erhobenen Befunde dienen als medizinische Ent-scheidungsgrundlage für:▪ den Umfang der Organspende▪ den Empfängerschutz▪ die Allokation▪ die Akzeptanz des vermittelten Organs

Meldung an die VermittlungsstelleEurotransplant

Zusammen mit weiteren Angaben zum Organspenderübermitteln die DSO-Koordinatoren die Untersuchungs-ergebnisse an die Vermittlungsstelle Eurotransplant. Dortgleicht ein Computerprogramm die medizinischen Datendes Spenders mit denen der Patienten auf den Wartelis-ten ab und ermittelt die passenden Empfänger. Bei derVergabe der Spenderorgane spielen Aspekte wie Dring-lichkeit, Gewebeübereinstimmung und Erfolgsaussichteine wichtige Rolle. Die Richtlinien für die Organvermitt-lung erstellt die Bundesärztekammer [12].

Entnahme der OrganeIm Rahmen der postmortalen Organspende können Nie-ren, Herz, Leber, Lunge, Pankreas und Dünndarm für eineTransplantation gespendet werden. In der Regel entneh-men die Chirurgen, die auch die spätere Transplantationdurchführen, Herz und Lunge. Nieren, Pankreas und Le-ber entnehmen in den meisten Fällen regionale Entnah-meteams.


KERNAUSSAGEN

▪ Der Hirntod ist definiert als nicht behebbarer

Ausfall der Gesamtfunktion des Großhirns, des

Kleinhirns und des Hirnstamms (irreversibler

Hirnfunktionsausfall).

▪ Die Hirntodfeststellung erfolgt auf Basis der aktu-

ellsten Fortschreibung der Richtlinie der Bundes-

ärztekammer anhand eines Drei-Stufen-Schemas

und besteht aus klinischen und apparativen Unter-

suchungen. es.

MerkeDie DSO organisiert die Entnahmeteams für diejeweiligen Organe.

Bei der Organentnahme ist der respektvolle Umgang mitdem Spender oberstes Gebot. Die Organspende erfolgtunter den gleichen Bedingungen wie jede andere Opera-tion. Die Ärzte verschließen die Operationswunde sorgfäl-tig und übergeben den Spender in würdigemZustand. DieAngehörigen können sich nach der Organentnahme in ge-wünschterWeise von dem Verstorbenen verabschieden.

▪ Nach der endgültigen Diagnose des Hirntodes be-

ginnt die Phase der organerhaltenden Behandlung

für den potenziellen Organspender. Bei Patienten,

die selbst oder deren Angehörige keiner Organ-

spende zugestimmt haben, muss die intensiv-

medizinische Therapie zeitnah beendet werden.

▪ Die gesetzlichen Rahmenbedingungen zur Fest-

stellung des Hirntodes und zur Organentnahme

potenzieller Organspender gibt das Transplanta-

tionsgesetz vor.

▪ Die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO)

ist in Deutschland zuständig für die Koordinierung

von Organspenden.

▪ Die DSO unterstützt die Krankenhäuser in vielfälti-

ger Weise während des Organspendeprozesses

aber auch bei Fortbildungen zum Thema Organ-

spende des medizinischen Personals. Der Haupt-

ansprechpartner der DSO ist hierbei der Transplan- nter

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Angebote der DSOfür die Krankenhäuser

Als Koordinierungsstelle bietet die DSO den Krankenhäu-sern, insbesondere den Transplantationsbeauftragten,vielfältige Unterstützungsmöglichkeiten an. Dazu gehö-ren Schulungen sowie individuelle Bedarfsanalysen füreinzelne Krankenhäuser. Zudem hat die DSO spezifischeUnterstützungsangebote entwickelt, etwa den Leitfadenfür die Organspende sowie die Verfahrensanweisungen,die Handlungssicherheit im Organspendeprozess vermit-teln. Ergänzt wird das Angebot durch ein umfangreichesund von den Landesärztekammern anerkanntes E-Lear-ning-Fortbildungsprogramm, zu dem auch ein „virtuellerSpender“ gehört, der die Anwendung des erworbenenWissens in einer Übungssituation ermöglicht.

PRAXIS

Zentrale Unterstützungs- und Schulungsangebote

der DSO für Krankenhausmitarbeiter

▪ direkte Unterstützung im Organspendeprozess

▪ Beratungs- und Fortbildungsangebot für Klinik-

mitarbeiter

▪ Verfahrensanweisungen

▪ Leitfaden Organspende

▪ TransplantCheck für Excel

▪ DSO.isys+

▪ E-Learning (Grundlagen der Organspende, virtuel-

ler Spender)

tationsbeauftragte in den Krankenhäusern.

▪ Der Betreuung der Angehörigen eines potenziellen

Organspenders kommt große Bedeutung zu.


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Interessenkonflikt

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Erklärung zu finanziellen InteressenForschungsförderung erhalten: nein; Honorar/geldwertenVorteil für Referententätigkeit erhalten: nein; BezahlterBerater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger: nein;Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner,Kinder) an im Bereich der Medizin aktiven Firma: nein; Patent/Geschäftsanteile/Aktien (Autor/Partner, Ehepartner, Kinder)an zu Sponsoren dieser Fortbildung bzw. durch die Fortbil-dung in ihren Geschäftsinteressen berührten Firma: nein.
Erklärung zu nichtfinanziellen InteressenDie Autorinnen/Autoren geben an, dass kein Interessenkon-flikt besteht.

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Autorinnen/Autoren

Matthias N. Ungerer

Dr. med. Seit April 2014 Assistenzarzt in derneurologischen Abteilung der UniversitätsklinikHeidelberg. Klinischer Schwerpunkt: neurologi-sche Akut- und Intensivmedizin.

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Silvia Schönenberger

PD Dr. med. Oberärztin der NeurologischenIntensivstation am Universitätsklinikum Heidel-berg, Klinik für Neurologie. Zusatzbezeichnungund volle Weiterbildungsberechtigung für dieZusatzweiterbildung Intensivmedizin.

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Ana Paula Barreiros

PD Dr. med. Seit 2015 GeschäftsführendeÄrztin der Deutschen Stiftung Organtransplan-tation (DSO) in der Region Mitte. 2010 Habili-tation im Bereich Innere Medizin. Vor Tätigkeitfür die DSO Oberärztin u. a. in der Universitäts-medizin Mainz und am Universitätsklinikum

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Regensburg und dort u. a. für die Versorgung von Lebertrans-
plantierten zuständig. Seit 2007 Dozentin des Masterstudien-gangs „Medizinethik“ der Universitätsmedizin Mainz.

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Anne-Bärbel Blaes-Eise

Fachkrankenschwester für Nephrologie. Seit1994 für die Deutsche Stiftung Organtrans-plantation tätig, seit 2000 als Koordinatorinin der Organspende. Schwerpunkt: Begleitungvon Spenderfamilien in der Akutsituation,besonders jedoch in der Folgezeit. Leiterin

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zahlreicher Workshops für Angehörige und medizinischesPersonal.
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Axel Rahmel

Dr. med. Seit 2014 Medizinischer Vorstand derDeutschen Stiftung Organtransplantation.1997–2005 Oberarzt in der Klinik für Herz-chirurgie und der Klinik für Kardiologie amHerzzentrum der Universität Leipzig; 2005–2014 Medizinischer Direktor der Eurotransplant

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International Foundation, Leiden, Niederlande. Seit 2003Mitglied der „Ständigen Kommission Organtransplantation“der Bundesärztekammer.
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Korrespondenzadresse

Dr. med. Matthias UngererNeurologische Klinik, Universität HeidelbergIm Neuenheimer Feld 400, 69120 [email protected]

Wissenschaftlich verantwortlichgemäß Zertifizierungsbestimmungen

Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungs-bestimmungen für diesen Beitrag ist Dr. med. SilviaSchönenberger, Heidelberg.


Zitierweise für diesen Artikel

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Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55;453–466. doi:10.1055/a-1167-1420Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Artikels: Un-gerer MN, Schönenberger S, Barreiros AP et al. Hirntod undUmgang mit (potenziellen) Organspendern und Angehörigen.Intensivmedizin up2date 2018; 14: 435–447.

Literatur

[1] Richter-Kuhlmann E. Neues Transplantationsgesetz: Der richti-ge Ansatz. Dtsch Arztebl 2019; 116: A-123/B-107/C-107

[2] Klinkhammer G, Richter-Kuhlmann E. Richtlinie zur Feststel-lung des Hirnfunktionsausfalls: Neuer Titel, präzisierte Regeln.Dtsch Arztebl 2015; 112: A1230/B-1028/C-1000

[3] Brandt SA, Walter U, Reimers CD et al. Erhebung der klinischenBefunde des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls (Hirntod): Vo-raussetzungen, Durchführung und pathophysiologischeGrundlagen. Klin Neurophysiol 2016; 47: 5–15

[4] Machado C, Perez J, Scherle C et al. Brain death diagnosis andapnea test safety. Ann Indian Acad Neurol 2009; 12: 197–200.doi:10.4103/0972-2327.56326

[5] Walter U, Brandt SA, Ferbert A et al. Empfehlungen der Deut-schen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funk-tionelle Bildgebung zur Diagnostik des irreversiblen Hirnfunk-tionsausfalls. Klin Neurophysiol 2016; 47: 16–20

[6] Kumar L. Brain death and care of the organ donor.J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2016; 32: 146–152. doi:10.4103/0970-9185.168266

[7] Meyfroidt G. Gunst J, Martin-Loeches I et al. Management ofthe brain-dead donor in the ICU: general and specific therapyto improve transplantable organ quality. Intensive Care Med2019; 45: 343–353

[8] Shemie SD, Simpson C, Blackmer J et al. Ethics guide rec-ommendations for organ-donation-focused physicians: en-dorsed by the Canadian Medical Association. Transplantation2017; 101: (5S Suppl 1): S41–S47. doi:10.1097/TP.0000000000001694

[9] Deutsche Stiftung Organtransplantation – DSO. Leitfaden fürdie Organspende, Deutsche Stiftung Organtransplantation,2017. Im Internet: www.dso.de; Stand: 06.10.2018

[10] Linos K, Fraser J, Freeman WD et al. Care of the brain-dead or-gan donor. Curr Anaesth Crit Care 2007; 18: 284–294

[11] Deutsche Stiftung Organtransplantation – DSO. Verfahrens-anweisungen der DSO gemäß § 11 des Transplantationsgeset-zes. Im Internet: www.dso.de; Stand: 06.10.2018

[12] Bundesärztekammer. Richtlinien für die Wartelistenführungund die Organvermittlung gem. § 16 Abs. 1 S. 1 Nrn. 2 u.5 TPG. Im Internet: https://www.bundesaerztekammer.de/richtlinien/richtlinien/transplantationsmedizin/richtlinien-fu-er-die-wartelistenfuehrung-und-die-organvermittlung/;Stand: 06.10.2018

Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/a-1167-1420Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55:453–466 © Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New YorkISSN 0939-2661

g… Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 453–466

Ungerer

Punkte sammeln auf CME.thieme.de

MN et al. Hirntod un

Diese Fortbildungseinheit ist in der Regel 12 Monate online für die Teilnahme verfügbar.Den genauen Einsendeschluss finden Sie unter https://cme.thieme.de/.Sollten Sie Fragen zur Online-Teilnahme haben, finden Sie unter https://cme.thieme.de/hilfeeine ausführliche Anleitung. Wir wünschen viel Erfolg beim Beantwortender Fragen!

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Frage 1

Welche der folgenden Aussagen zur Qualifikation der Ärzte fürdie Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls bei einem17-jährigen Patienten trifft nicht zu?A Beide Ärzte müssen eine Facharztweiterbildung abgeschlos-

sen haben.B Mindestens einer der Ärzte muss eine Facharztweiterbildung

im Bereich der Pädiatrie abgeschlossen haben.C Einer der Ärzte muss eine abgeschlossene Facharztausbil-

dung als Neurologe oder Neurochirurg haben.D Beide Ärzte müssen über eine mehrjährige Erfahrung mit Pa-

tienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen.E Einer der Ärzte kann eine Facharztausbildung im Bereich der

Pädiatrie mit langjähriger Intensiverfahrung haben.

Frage 2

Unter welchen Umständen ist eine apparative Zusatzdiagnostikzur Diagnose des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls zwangsläu-fig notwendig?A grundsätzlich bei allen minderjährigen PatientenB bei allen Patienten, die mit langwirksamen Sedativa (z.B. Tra-

panal) behandelt wurdenC bei Patienten mit primär infratentoriellen HirnschädenD im Falle des V. a. einen sekundären Hirnschaden (z.B. Hyp-

oxie)E bei Kleinkindern nach dem 2. Lebensjahr

Frage 3

Welche der folgenden Aussagen zum Umgang mit den Angehö-rigen im Rahmen einer möglichen Organspende ist falsch?A Das 2. Gesetz zur Änderung des Transplantationsgesetzes

von 2019 schafft eine klare rechtliche Grundlage für den Aus-tausch von anonymisierten Schreiben zwischen Organemp-fängern und den nächsten Angehörigen der Organspender.

B Entwickelt ein Patient mit hoher Wahrscheinlichkeit einen ir-reversiblen Hirnfunktionsausfall und kommt somit ggf. füreine Organspende in Frage, sollte ein ausführliches Gesprächmit den Angehörigen über den mutmaßlichen Patientenwil-len vor Einleitung der weiteren Diagnostik erfolgen.

d Umgang… Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020

C Im Rahmen eines akuten Organspendeprozesses sollen dieAngehörigen vom Koordinator der DSO Informationen zuweiteren Angeboten zur Unterstützung über den Organspen-deprozess hinaus erhalten.

D Das Gespräch zur Aufklärung über die Organspende mit denAngehörigen hat der DSO-Koordinator, nicht der betreuendeKlinikarzt zu führen.

E Es ist wichtig, Angehörigen genügend Zeit und Raum zu ge-ben, um über die Situation und die Frage nach einer Organ-spende nachzudenken.

Frage 4

Die Novellierung des 2. Gesetzes zur Änderung des Transplanta-tionsgesetzes von 2019 umfasst zahlreiche Neuerungen. Welchegehört nicht dazu?A Bundesweit bzw. flächendeckend wird ein neurologischer/

neurochirurgischer konsiliarärztlicher Rufbereitschaftsdiensteingerichtet.

B Ein neues klinikinternes Qualitätssicherungssystem schafftdie Grundlage für ein flächendeckendes Berichtssystem beider Spendererkennung und Spendermeldung. Dabei sollendie Gründe für eine nicht erfolgte Feststellung des irrever-siblen Hirnfunktionsausfalls oder eine nicht erfolgte Meldungan die Koordinierungsstelle (DSO) intern erfasst und bewer-tet werden.

C Entnahmekrankenhäuser werden künftig für den gesamtenProzessablauf einer Organspende besser vergütet.

D Es erfolgt ein Wechsel von der Zustimmungs- zur Wider-spruchslösung.

E Es gibt verbindliche Vorgaben für die Freistellung der Trans-plantationsbeauftragten.

▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite…

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Fortsetzung…

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Frage 5

Welche dieser Zielparameter ist nicht Teil der organerhaltendenTherapie bei Organspendern?A systolischer Blutdruck > 100mmHgB paO2 > 100mmHgC zerebraler Perfusionsdruck > 60mmHgD Körperkerntemperatur > 35 °CE mittlerer arterieller Druck > 65mmHg

Frage 6

Welche Aussage zum Apnoe-Test ist falsch?A Die BGAs müssen an die Körperkerntemperatur angepasst

werden.B Das Erreichen eines paCO2 von 55mmHg ist beim Apnoe-Test

ausreichend.C Die Dauer der Hypoventilation sollte 4–10min betragen.D Der Patient erhält während des Apnoe-Tests weiterhin Sauer-

stoff.E Ein zentraler Atemstillstand liegt vor, wenn eine Spontan-

atmung des Patienten ausbleibt.

Frage 7

Der mutmaßliche Patientenwille hinsichtlich einer Organspendekann gemeinsam mit Angehörigen ermittelt werden, wenn derPatient selbst sich dazu nicht mehr äußern kann. Der Gesetz-geber hat dazu welche mögliche Rangfolge festgelegt?A Bruder – Tochter – Eltern – GroßmutterB Ehegatte – Eltern – Großeltern – leibliches KindC eingetragener Lebenspartner – volljähriges Kind – Geschwis-

terD Eltern – volljähriges Kind – GeschwisterE Vater – Großmutter – Adoptivtochter – eingetragene Lebens-

partnerin

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Frage 8

Welche der folgenden Aussagen ist falsch?A Ist kein Angehöriger oder keine nahestehende Person des

Verstorbenen zu ermitteln, findet keine Organspende statt.B Hatte der Patient noch zu Lebzeiten die Entscheidung zur Or-

ganspende auf eine andere Person übertragen, so tritt diesePerson an die Stelle des nächsten Angehörigen.

C Angehörigen können den Prozess der Organspende zu jederZeit beenden und die Entscheidung widerrufen.

D Ein zu Lebzeiten bestellter gesetzlicher Betreuer muss in denEntscheidungsprozess für oder gegen eine Organspende in-volviert werden.

E Die Entscheidung, Organspender zu werden, erfolgt auf frei-williger Basis.

Frage 9

Nach der ersten klinischen Untersuchung muss vor der erneutenklinischen Untersuchung zur Bestätigung der Irreversibilität desHirnfunktionsausfalls welcher Beobachtungszeitraum eingehal-ten werden?A keiner, wenn auf eine apparative Diagnostik ausgewichen

werden kannB bis zu dem Zeitpunkt, an dem die Angehörigen die Einwil-

ligung unterschrieben habenC max. 12 Stunden, um die Organschädigung möglichst gering

zu haltenD max. 24 StundenE mind. 72 Stunden bei Neugeborenen und mind. 24 Stunden

bei Kindern bis zum Alter von 2 Jahren

Frage 10

Welcher Reflexausfall gehört nicht zu den klinischen Zeichen desirreversiblen Hirnschadens?A vestibulookulärer ReflexB Rückziehreflex des BeinsC KornealreflexD TrigeminusschmerzreaktionE Trachealreflex

tod und Umgang… Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2020; 55: 453–466

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Documents

Hirntod und Umgang mit (potenziellen) Organspendern und ...€¦ · des antidiuretischen Hormons (ADH) zu einem Diabetes insipidus centralis, welcher durch Gabe von Vasopressin behandelt