Botond TIMÁR

CHRONISCHE ENTZÜNDUNGEN

01.10.2018

Chronische Entzündungen

FOLGEN DER AKUTEN ENTZÜNDUNG

Heilung (Elimination) – restitutio ad integrumgeringe Schaden (minimale Necrose/Exsudate)Das Gewebe hat ein hohes Regenerationspotential

NarbenbildungSignifikante Nekrose

Chronische Entzündung (Persistenz)

DefinitionChronische Entzündungen

DEF:Sammelbegriff für lang anhaltende (Wochen bis Jahre) lokale oder systemische Langzeitentzündungen, in denen die aktive Entzündunsprozesse, Gewebsschaden und Reparaturmechanismen (Heilung) gleichzeitig vorhanden sind.

Der akute Entzündungsprozess soll zu einer Elimination der auslösenden Noxe führen:

• Mikroorganismen werden abgetötet, • Fremdkörper aufgelöst, • abgestorbenes Gewebe abgebaut und ersetzt.

Unter bestimmten Umständen gelingt diese Elimination nicht und der entzündungsauslösende "Störfaktor" persistiert im Gewebe

– Folge ist eine chronische Entzündungsreaktion.

Chronische Entzündungen

Verletzung

Akute Entzündung Chronische Entzündung

Komplette Heilung /Restitutio ad integrum

Ausgedehnten Gewebszerstörungen /

AbszesseReparatio /Fibrose

Persistenz

Chronische Entzündungen

Persistierende Infektionen• Fakultativ intrazellulär lebende Mikroorganismen

• Mykobacterium tuberculosis• Parasiten (Leishmanien)

• Extrazelluläre Mikroorganismen (Salmonellen in Gallenwegen, Anaerobier in Zahngangränen)

Persistierende Reize (Physikalische und chemische Reize)• Fremdkörper (Silica, Cholesterin, etc.)

Immunerkrankungen• Autoimmunkrankheiten• Allergie

Tumore

Wichtige persistierende Reize

DefinitionChronische Entzündungen

Phasen/Komponente:

I. Infiltration durch Mononukleare Zellen (Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen)

II. Gewebsschaden durch ImmunmechanismenIII. Reparatur (Angiogenesis), Fibroblasten (Ausbildung einer Fibrose)

DefinitionChronische Entzündungen

Primär-chronische Entzündungen

Aetiologie/Pathogenesis/Formen

Sekundär-chronische Entzündungen

Chronisch-rezidivierende Entzündungen

Sekundär-chronische Entzündungen

DefinitionChronische Entzündungen

Aus einer akuten bakteriell-eitrigen Entzündung hervorgegangene Entzündungsform.

Akute fibrinöse EntündungAkute eitrige Entzündung

z.B. chronisches Ulkus, chronische Bronchitis, chronische Pleuritis/Perikarditis, chronische virale Hepatitis etc.

Chronische fibröse Entzündungen

Chronische granulierende Entzündungen

Chronische lymphocytäre Entzündungen

Chronische fibröse Pleuritis

Chronische fibröse Entz.Chronische Entzündungen

Cave!!!Fibrinöse ≠ Fibröse

Akute fibrinöse Pleuritis

Akute fibrinöse Perikarditis Chronische fibröse Pericarditis

- Schwielige Verwachsung- Verkalkung (Panzerherz)

Chronische fibröse Entz.Chronische Entzündungen

Chr. Granulierende Entz.Chronische Entzündungen

Chronische granulierende Entzündung

Tritt typischerweise bei ausgedehnten Gewebszerstörungen auf.Funktionen des Granulationsgewebe :

- Demarkation gesunden von nekrotischem Gewebe- Resorption nekrotischen Gewebes (Organisation)- Reparation von Gewebedefekten

Granulationsgewebe ist von innen nach außen, trizonal aufgebaut:

1 - Resorptionszone,2 - Bindegewebe-Neubildungszone,3 - Bindegewebe-Ausreifungszone.

Chronisch-granulierende Entzündungsreaktion beim chronischen Magenulkus

Histologischer Aufbau: mit oberflächlichem Ulkusschorf (Nekrose). I.Darunter liegen ein kapillarreiches Granulationsgewebe (Reparationszone) II.und der Ulkusgrund mit Narbenbildung (Organisation, Defektheilung). III.

Makroskopie:Tiefe Ulzerationen führen durch Gefäßzerstörung zur Blutung (Pfeil).Der Randwall ist ödematös und entzündlich gerötet.

I.

II.III.

H.pylori

Chr. Granulierende Entz.Chronische Entzündungen

Sekundär chronische EntzündungenChronische Entzündungen

Chronische lymphozytäre Entzündung

Chronische Gastritis Chronische Bronchitis

MikroskopischUnterschiedlich dichte LymphozyteninfiltrateLymphatische Hyperplasie (follikuläre H.)

Primär-chronische Entzündungen

Primär-chronische EntzündungenChronische Entzündungen

von Anfang an chronisch verlaufende Entzündung mit Lymphozytendominanzohne eitrige Entzündungskomponente als Folge von:

• Immunologischer Entzündungsreaktion• mit zytotoxischen Lymphozyten und/oder• Antigen-Antikörper-Reaktion gegen

• Fremd-Antigene oder Auto-Antigene

• Umweltnoxen wie Asbest, Quarz

• Fakultativ intrazellulär lebende Mikroorganismen• bestimmte Keime wie Mycobacterium tuberculosis, Treponema (Syphilis) etc.

Chronische granulomatöse Entzündungen

Chronische lymphocytäre Entzündungen

Komponenten / Zellen: - Lymphozyten- Makrophagen (Hauptrolle)- Riesenzellen- Fibroblasten

Primär-chronische EntzündungenChronische Entzündungen

Im Blut : MonozytIm Gewebe: Histiozyten, Alveolarmakrophagen, Kupfer Zellen, Osteoklasten, Mikrogliazellen

Halbwertszeit: 1 TagPhagozyten

Epitheloidzellen:Diese Spezial-Makrophagen haben sich auf die Sekretion von Proteasen und Makrophagen-Aktivierungszytokinen spezialisiert. Sie verbessern ihre Enzymeffektivität, indem sie sich wallartig und epitheldicht zusammenlagern (daher Name: Epitheloidzellen!)

Makrophagen

Mehrkernige Riesenzellen: Sie entstehen durch Fusion von Makrophagen und Epitheloidzellen.

Granulomatöse EntzündungChronische Entzündungen

Granulomatöse Entzündung (Granulom= umschriebene, knotenartige Anordnung von Monozyten/Makrophagen/Epitheloidzellen und Lymphozyten)

Immun (nicht Infektiös) Granulome (Es gibt Typ IV HSR):Rheumatoide Arthritis Typ =fibrinoide NekroseTyp des Rheumatisches Fiebers =kleine Granulome mit sog. Aschoffzellen

Immun (Infektiös) Granulome:SyphilisTuberkulose Typ=zentrale, käsige NekrosePseudotuberkulose Typ =z.B.: Pilz–Infektion

Non-immun Granulome:Fremdkörper Typ=Fremdkörper-Riesenzellen

Unbekannte Ätiologie:Sarkoidose Typ=nicht verkäsende Granulome

Granulomtyp:

Riesenzellen:

LanghansFremdkörperTouton

Pathogenese/Morphologie:Auf eine Reihe von Noxen (schwer abbaubare Fremdkörper wie Asbestfasern, Mykobakterien) reagiert der Organismus durch Bildung morphologischer Knötchen (Granulome), man unterscheidet:

Granulomatöse EntzündungChronische Entzündungen

GRANULOM

Fibrozyten

Lymphozyten(Th1-Zellen)

Riesenzellen

Nekrose

Epitheloidzellen

RiesenzellenChronische Entzündungen

LANGHANS Charakteristisch ist die hufeisenförmige Anordnung der zahlreichen Zellkerne.

RiesenzellenChronische Entzündungen

FREMDKÖRPER Ungeordnete Zellkerne

RiesenzellenChronische Entzündungen

TOUTON FettnekroseXanthomXanthogranulom

Ring von Kernen durch einen schaumigen Zytoplasma umgeben

KrankheitenInfektiöse Granulome:

TuberkuloseLepraSyphilisToxoplasmose

Immungranulome:SarkoidoseMorbus CrohnAschoff-Knötchen (Rheumatische Granulome)Chronische Polyarthritis (Rheumatoide Granulome)

Fremdkörper:Fremdkörperreaktion

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

nicht verkäsendes Epitehloidzellgranulom (Sarkoidose-Typ)

bindegewebig umgebautes Zentrum,

Langhans-Riesenzellen mit Konchoid-körperchen,

mittlerer Epitheloidzellwall,

äußerer Lymphozytenwall

SarkoidoseM.CrohnToxoplasmoseBerylliose

Vorkommen:

Sarkoidose

SarkoidoseChronische Entzündungen

Lymphknote

Diese granulomatöse Entzündung kann alle OrganeBefallen - in über 90% der Fälle ist die Lunge betroffen

Ätiologie/Pathogeneseungeklärt (!), Fehlantwort des Immunsystems, auffälligeVerminderung von T-Lymphozyten und Verschiebung der CD4/CD8-Ratio zugunsten der T-Suppressorzellen

Morphologiein befallenen Lymphknoten und Organen finden sich die typischen Epitheloidzellgranulome vom Sarkoidose-Typ

Symptome:Schmerzen im Thorax, Atemnot undAngstgefühl.

SarkoidoseChronische Entzündungen

Definition:Nichtinfektiösen entzündlichen Darmerkrankungen sind Morbus Crohn (MC) und Colitisulcerosa (CU)

M. Crohn: wahrscheinlich autoaggressiv bedingte segmentale chronisch-granulomatösetransmurale Entzündung -> kann im gesamten GIT auftreten, bevorzugt im terminalenIleum

extraintestinale Symptome: Erythema nodusum, Uveitis, Arthritis, primär sklerosierendeCholangitis

Ätiologie/Pathogeneseungeklärt, familiär gehäuft, manchmal nachweisbare Antikörper gegen RNA und Kolonenterozyten sprechen für autoimmunologisches Geschehen

Morbus CrohnChronische Entzündungen

Morbus Crohn (Ileus terminalis)

Morbus CrohnChronische Entzündungen

Morphologie

Segmentale Entzündung

Transmurale Entzündung

Epitheloidzellgranulome

Ulzerationen, Stenosen und Fissuren/Fisteln

Gartenschlauchphänomen

Pflastersteinphenomän

Morbus CrohnChronische Entzündungen

Morphologie: makroskopisch fallen auf:

Gartenschlauchphänomen: segmentale Stenosierung

Pflastersteinphänomen: bedingt durch den Wechsel zwischen entzündeter,ödematösverdickter und tiefen fissuralen Ulzerationen

entzündlicher Konglomerattumor: aufgrund des transmuralen Entzündungsprozesses kommtes zur Verklebung und Fistelbildung zwischen benachtbarten Darmabschnitten

Fissur

histologisch:vorherrschend Lymphozyten, eosinophile Granulozyten und Histiozyten

Hyperplasie der nahegelegenen Lymphknoten, in den regionären Lymphknoten kommen Epitheloidzell- (Pfeil) und Mikrogranulome (ohne zentrale Nekrose) vor .

Morbus CrohnChronische Entzündungen

zentrale Schaumzellen (Makrophagen),

ungeordnete Fremdkörperriesenzellen mit intrazellulärem Fremdkörper,

umgebender Lymphozytenwal

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

Fremdkörpergranulom

AsbestoseSilikoseFadengranulom,andere exogene Fremdkörper

Cholesterinkristalle UratMukus

Vorkommen:

Fremdkörpergranulom

Silikon

Holzsplitter

FremdkörpergranulomChronische Entzündungen

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

zentrale fibrinoide Nekrose,

pallisadenartiger Histiozytenwall

Rheumatoides Granulom

Subkutane Rheumaknoten in den Strecksehnen der Gelenke bei rheumatoider Arthritis

Vorkommen:

RAChronische Entzündungen

Rheumatoide Arthritis (primäre chronische Polyarthritis, pcP)

Rheumaknoten

- chronische Entzündung der Synovialmembran der kleineren Gelenke, der Sehnenscheiden und der Bursae.

- Frauen>>Männer- 40. – 50. Lebensjahr- Autoantikörper (IgM) gegen das Fc-Fragment der IgG (Rheumafaktor)Pannus – granulierende, proliferierende Synovialis (kann der Knorpel überwachsen,verdrängen)Rheumaknoten – an den Sehnen der Streckseiten (granulomatöse Entz. - rheumatoides Gr.)

Pannus

Destruktion

GelenkdeformationenMorgensteifigkeitSchwellung

RAChronische Entzündungen

Rheumatisches Granulom

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

fibrinoide Nekrose im Zentrum,

umgebend Histiozyten mit eulenaugenartigem Nukleolus (Anitschkow-Zellen) und

vereinzelten Riesenzellen

Myokarditis bei rheumatischem Fieber

Vorkommen:

- postinfektiöse Zweiterkrankung wegen Pharyngealinfekt mit β-hämolysierendenStreptokokken (Gruppe A) (nach etw 2 Wochen )

- genetischer Prädisposition (HLA-DR4, HLA-DR3)

- mit Antikörperbildung gegen Streptokokken-Antigen und gegen Gewebs-(auto)Antigene wie Sarkolemm, Hyaluronat und neurale Strukturen in Form einer

Kreuzantigenität

Rheumatisches FieberChronische Entzündungen

Rheumatisches Fieber

Herz Haut (Erythema anulare rheumaticum – subkutaner Knötchen)

Nieren (Poststreptokokken-Glomerulonephritis)ZNS (Chorea minor SYDENHAM)Gelenke (akute, „wandernde“ Polyarthritis)sind befallen.

Rheumatisches FieberChronische Entzündungen

Herz (Pankarditis)

Lasègue sagte:Das rheumatische Fieber belecktdie Gelenke und das Gehirn, aberes beißt das Herz.

Streptokokken von Gruppe A und B: Kreuzantikörper gegen MyokardAschoff Knötchen mit zentraler fibrinoide Nekrose! Histiozyten mit Nukleolus (je nach Schnittebene) die wie ein Eulenauge aussehen: Anitschkow-Zellen

Rheumatisches FieberChronische Entzündungen

ENDOKARD

MYOKARD

rheumatisches Granulom

Aschoff Knötchen

Histologisch sind die mischzelligen Granulome durchdas gleichzeitige Auftreten von Epitheloidzellen,Histiozyten und Granulozyten in unterschiedlicherZusammensetzung gekennzeichnet.

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

Mischzelligen GranulomePseudotuberkulose Typ

Mesenteriale Lymphadenitis (Yersinia pseudotuberculosis)Lymphogranuloma venerum (Chlamydia trachomatis)Bilharziose (Schistosomiasis)Katzenkratzkrankheit (Bartonella henselae)

Vorkommen:

KatzenkratzkrankheitChronische Entzündungen

Katzenkratzkrankheit

Erreger: Bartonella Henselae

Infektionskrankheit, die durch -selbst nicht erkrankende - Katzen auf den Menschen (v.a. Kinder) übertragen wird

durch Biss, Kratzen, einfachen Kontakt.

Inkubationszeit: 3-20 Tage

Makr.: am Infektionsort Primärläsion: Papel, Ödem, Rötungregionale Lymphknotenentzündungfieberhafte Lymphadenitis mit retikulär-histiozytären abszedierenden Granulomen

Dg.: Histologie+AnamneseBakterienkulturindirekter Immunfluoreszenz-AntikörpertestBakterienidentifikation (PCR)

Felinose

KatzenkratzkrankheitChronische Entzündungen

Granulomatöse EntzündungenChronische Entzündungen

verkäsendes Epitheloidzellgranulom(Tuberkulose-Typ)

zellfreie verkäsende Nekrose im Zentrum,

Langhans-Riesenzellen,

mittlerer Epitheloidzellwall,

äußerer Lymphozytenwall

Lues (Syphilis) (Treponema pallidum)Tuberkulose (Mycobacterium tuberculosis)

Tuberkuloide Form der Lepra (Mycobacterium leprae), Wegenersche Granulomatose

Vorkommen:

SyphilisChronische Entzündungen

Geschlechtskontakt (Verletzungen)Bluttransfusion,angeborene Syphilis - über die Plazenta (= diaplazentar)

Syphilis - Lues (venerea)

Treponema pallidum, der Erreger der Syphilis, ist ein längliches, spiralartiges Bakterium, das zur Gruppe der Spirochäten gehört.

Die Bakterien gelangen über kleine Haut- und Schleimhautverletzungen inden Organismus, eine transplazentare Infektion ist gleichfalls möglich.

charakteristische Krankheitsstadien :

Stadium I-III

G-

Stadium I.

Stadium I: Im Stadium I der Syphilis entsteht nach ca. 3 Wochen an der Eintrittsstelle eine indurierte Papel (Papula), die ein bis mehrere Zentimeter im Durchmesser misst und sich innerhalb weniger Tage in ein schmerzloses Geschwür umwandelt (Ulcus durum).

- schmerzlos, umgebend lymphangitisches Weichteilödem- hochinfektiös- nachfolgend (3.-5. Wo.), über Lymphangitis Entzündung der regionalenLymphknoten (syphilitische Lymphadenitis)

schmerzloser (indolens) Buboallgemeine Lymphknotenschwellung (6. Wo.)

- evtl. Heilung

SyphilisChronische Entzündungen

SyphilisChronische Entzündungen

Stadium II:

Das Stadium II der Syphilis beginnt nach einem freien Intervall von mehreren Wochen bis Monaten:

- Es kommt zur hämatogenen Aussaat der Treponemen

- im Falle einer bestehenden Schwangerschaft mit Gefahr der diaplazentaren Übertragungauf den Fetus.

Typisch für dieses Stadium sind - Fieber,- eine generalisierte Lymphadenopathie, - ein generalisiertes Exanthem (besonders charakteristisch: das luische Plantar- und Palmarexanthem) sowie an den Schleimhäuten ein typisches Enanthem (Plaques muqueuses);- zudem treten die sehr ansteckenden syphilitischen Warzen auf, die Condylomata lata.

- Dieses Stadium dauert 2–6 Wochen.

SyphilisChronische Entzündungen

Stadium III:

nach 5-10-20 J. große Papeln und Geschwüre an der Haut und an Schleimhäuten(z.B. als Glossitis) Organ- oder Viszeral-Syphilis :

als gummöse und interstitielle Entzündungsubkutane Granulome (Gummen) Perivaskulitis v.a. der parenchymatösen OrganeLeber, Herz-Kreislauf-Systems (kardiovaskuläre Syphilis, Mesaortitis )ZNS - Neurosyphilis (Tabes dorsalis, progressive Paralyse)Skelett - Ostitis, Periostitis

Morphologische Aspekte: Lymphozyten und PlasmazellenFibroblasten, Bindegewebe, Nekrosen, Granulome (epitheloiden Zellen), selten Langhans Riesenzellen

LepraChronische Entzündungen

chronische, nach langer Inkubation schleichend beginnende tropische und subtropischeInfektionskrankheit.Erreger: Mycobacterium lepraeManifestation v.a. an Haut und Nerven (periphere sensible und sympathische Fasern)

an Schleimhäuten - Mund, Larynx, PharynxRES, Augen, Knochen, Hoden

Symptome:beginnt mit uncharakteristischen Schmerzen und Parästhesien

fast immer kutaner - Primäraffekt (Lepraschanker)gefolgt von Haut-, Schleimhaut- und Nervenveränderungen

Polyneuritis mit tastbaren Nervensträngen, Hyperästhesiespäter Lähmungen mit Hyp- und Anästhesie

Folge: Verstümmelungen an Gliedmaßen und Gesicht in fortgeschrittenem Stadium

Einteilung in 2 Haupttypen: L. lepromatosa (L. tuberculoides

Lepra - (Syn:Aussatz, Hansen Krankheit)

LepraChronische Entzündungen

Lepra lepromatosa tuberosa:der besonders beständige Haupttyp - chronisch fortschreitende Bildung makulär-diffus infiltrierender oder knotiger Leprome v.a. inHaut und Schleimhäuten- negative Lepromin-Reaktion, infolge schlechter Abwehrlage positiver Bakterienbefund

facies leontina (leprosa)

LepraChronische Entzündungen

Lepra tuberculoides maculoanaesthetica:

der gutartige Typ mit Lepriden und Nervensymptomen

- positive Lepromin-Reaktion- negativer Bakterienbefund

Ätiologie

Erreger-Mycobacteriumtuberculosis(90%), M. bovis

Opportunistische(Immunsuprimierte) –M.kansasii und M. avium

Pathogenese

obligat aerobe Stäbchenbakterien

spezielle Lipidhülle–Resistenz

Säurefeste Bakterien

Intra- und extrazelluläreVermehrung

Tuberkulose

TuberkuloseChronische Entzündungen

Die Tuberkulose ist eine zumeist durch das Mycobacterium tuberculosis oder M. bovisverursachte granulomatöse Entzündung, die sich in 90% der Fälle an der Lunge manifestiert.

TuberkuloseChronische Entzündungen

TuberkuloseChronische Entzündungen

Ziehl-Neelsen Färbung