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Hypo- und Hyperthyreose in der Hypo- und Hyperthyreose in der SchwangerschaftSchwangerschaft
Alois [email protected]. Klinik für Innere Medizin IIIAbteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Definition
normales TSH
normales fT4
TSH(mU/L)
fT4 (ng/mL)1.660.76
3.77 mU/L
0.5 mU/L
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Euthyreose
ManifesteHyper-
thyreose
LatenteHyper-
thyreose
0.1 mU/L
0.001 mU/L
0.01 mU/L
LatenteHypo-
thyreose
Manifeste Hypo
thyreose10.0 mU/L
5 10 15 20 25 30 35 40 Gestationswoche
TSH-Normbereich in der SchwangerschaftMedian und 95% Konfidenzintervall, 343 gesunde Schwangere
Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001 38:329
1. Trimenon 2. Trimenon 3. Trimenon
1.2
0.1
3.5
2.3
0.8
0.03
3.1
1.1
0.03
3.5
1.3
0.13
TSH
(mU
/L
2,5 3,0 3,0
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Hypothyreose während der SS
normales TSH
normales fT4
TSH(mU/L)
fT4 (ng/mL)1.660.76
3.77 mU/L
0.5 mU/L
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
LatenteHypo-
thyreose
Euthyreose
Manifeste Hypo
thyreose
ManifesteHyper-
thyreose
0.1 mU/L
0.001 mU/L
LatenteHyper-
thyreose0.01 mU/L
Infertilität (Anovulation) Autoimmunität?
↓ SS-Rate bei IVF2
KomplikationenSchwangerschaftshypertonie Präeklampsie (mH > LH)
Plazentagewicht, PlacentaablösungSectio-Rate (mH)1
Postpartale Blutungen 1,4
Anämie1
Postpartale Thyreoiditis (TPO Ak +)1
fetalKomplikationen (nicht behandelt, mH)
Abort (mH/(LH))1
Frühgeburt (mH1/LH3) u. Geburtsgewicht intrauteriner Fruchttod? (mH/LH)1
WachstumsretardierungNeonatales Atemnotsyndrom1
Häufiger intensivpflichtig (mH/LH)4
Beeinträchtigung der neuro-psycholo-gischen Entwicklung(mH/(LH?))
AusprägungBeginnDauerTherapiequalität der Hypothyreose
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; LaFranchi SH et al. Thyroid 2005; Allan WC et al. J Med Screen 2000; Casey BM et al. Obstet Gynecol 2005; Matalon S et al. J Reprod Med 2006; Haddow JE et al. N Engl J Med 1999; 1Krassas GE et al Endocr Rev 2010; 2 Poppe K et al. Nat Clin Pract Endo Metab 2008; 3 De Vivo A et al. Thyroid 2010; 4 Casey M et al. Obstet Gynecol 2005
Prävalenz: Latente (2-3%), (0.3-0.4%) manifeste Hypothyreose
maternal fetal
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Komplikationen der Hypothyreose in der Schwangerschaft1
Mütterliche Hypothyreose und mittlere kindliche IQ Punktezahl*
Seren von 25,216 Schwangeren, bei 62 TSH > 98. Perzentile (~mH), 48 davon unbehandelt
8 Jahre alte Kinder von Müttern mit unbehandelter Hypothyreose während der SS hatten signifikant niedrigere IQ Punkte als Kontrollen
Die IQ Punkte von Kindern behandelter Mütter glichen denen der KontrollkinderKontrollen, n = 124
unbehandelte Hypothyreose, n = 48
nach JE Haddow et al., N Engl J Med 1999
94 96 98 100 102 104 106 108
IQ Score
Kontrollen
Unbehandelt(p = 0.005)
*Wechsler Intelligenz Test für Kinder
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Primäre Sterilität (Kinderwunsch seit 3 Jahren)
SD-Palpation: eher fest, nicht sicher vergrößert
30jährige Frau mit Kinderwunsch Anamnese
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
TSH: 4.62 µE/ml T4: 99 µg/dlT3: 1.35 ng/dlSD-AK (TPO; TG) negativ
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Frau mit Kinderwunsch Labor
Autoimmun-thyreoiditis
Normal-befund
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Frau mit Kinderwunsch Ultraschall
Latente Hypothyreose bei Autoimmunthyreoditis, typische Sonografie bei negativen Autoantikörpern
?
Raber W & Gessl A Clin Endocrinol 2003
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Frau mit Kinderwunsch Diagnose
Euthyrox 75 µg ½ Tabl für 1 Woche dann 1-0-0
?
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Frau mit Kinderwunsch Therapie
Niedrig! (< 2.5 U/mL)1
Bei TSH ≥ 2.5 behandeln (bzw. wenn TSH > 15 E/mL) höhere Fertilitätsrate2, besserer IVF Outcome3
Wenn TSH unter 1.2 E/mL (bei Frauen unter T4 Th) nur 17% benötigen höhere Dosis im Verlauf der SS4
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; 2 Raber W et al. Human Reprod 2003 3 Kim CH et al. Fertil Steril 2010; 4 Abalovich M et al. Thyroid 2010
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Frau mit Kinderwunsch präkonzeptionelles TSH
„immer gesund“, keine SD-Erkrankung bekannt, keine SD-Medikamente
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
29 jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche
TSH 1.9 E/mLfT4 normal TPO-Ak 750 IU/ml (< 28 IU/ml)TG-Ak 110 IU/ml
Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
29 jährige, 10. SSW 10. Schwangerschaftswoche
Bei Entbindung:40% TSH >3.0 E/mL 16% TSH >4.0 E/mL1
Kontrolle der SD-Funktion während (und nach) der Schwangerschaft bei allen Frauen mit positiven SD-AK
Assoziation mit höherem Risiko für Abort und Frühgeburt, postpartale Thyreoiditis, niedriges Geburtsgewicht2
1 Glinoer D, et al. J Clin Endo Metab 1994; 2 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Thangaratinam S et al. BMJ 2011
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis 10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv
10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv
Vorstellung in der 32. SSW mit Zuweisungsdiagnose „Hypothyroxinämie“
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Schwangere mit Schilddrüsenproblem Schilddrüsenproblemung
TSH 2.3 (0.44-3.77 mU/mL)fT4 0.70 (↓) (0.76-1.66 ng/dL)
fT4 = freies T4
T4 = L-Thyroxin ( = Gesamt-T4)
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Schwangere mit Schilddrüsenproblem Laborbefunde
Patientin: fT4 0.70 ng/dl
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Hyperthyreose während der SS
normales TSH
normales fT4
TSH(mU/L)
fT4 (ng/mL)1.660.76
3.77 mU/L
0.5 mU/L
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
LatenteHypo-
thyreose
Euthyreose
Manifeste Hypo
thyreose
ManifesteHyper-
thyreose
0.1 mU/L
0.001 mU/L
LatenteHyper-
thyreose0.01 mU/L
Keine Schwangerschafts-Probleme1
1 Casey BM et al. Obstet Gynecol 2006; 2 El Baba KAE et al. Int J General Med 2012
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Latente Hyperthyreose während der SS supprimiertes TSH – weiterer Verlauf
Prävalenz: latente Hyperthyreose (1.7%) 2
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH
14.SSW 25.SSW
US kein Basedow, TRAK negativ, fT3 normalsehr häufig (bei 10-20%) TSH unterhalb des Referenzbereichs bzw. supprimiert - transient! durch hCG
Beta-hCG 85% Sequenzhomologie mit TSH beta-Kette
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche supprimiertes TSH, weiterer Verlauf
SS-Hypertonie: häufig!FrühgeburtAbort, Plazentaablösung, intrauteriner
Fruchttod vor ATD bei 45%1
Präeklampsie: 2-3 x
schwere Eklampsie: 5 x
Herzinsuffizienz: 20 x
Thyreotoxische Krise: bei 1-2%Gestationsdiabetes2
Wachstumsretardierung (SGA)
1-5% fetale und neonatale Hyperthyreose(durch plazentar übertragene TSH-R-Ak)
Tachykardie, fetale Struma, Hydrops fetalisniedriges Geburtsgewicht (<2500g) 2,5 x WachstumsretardierungFortgeschrittenes KnochenalterNeonatale MortalitätFruchttod, TodgeburtZentrale Hypothyreose
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Gardiner-Hill H. Lancet 1929; 1 Sahu MT et al. Arch Gynecol Obstet 2010; Millar LK et al. Obs Gyn 1994; Ain KB et al. J Clin Endo Metab 1987; Abalovich M et al. J Clin Endo Metab 2007
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Komplikationen der Hyperthyreose in der Schwangerschaft1
maternal fetal
Prävalenz: manifeste Hypothyreose (0.1-0.4%), meist Typ Basedow1
Je nach Schweregrad
Basedow in Remission, früher Thyreostatika
Aktuell Basedow unter Thyreostatika
Frühere Radiojodtherapie oder Operation
Keine TSH-R Ak Bestimmung (praktisch
immer normal)
TSH-R Ak früh (≤ 22.Wo) in SS
Risiko vernachlässigbar
im 3. Trimester TSH-R-Ak wiederholen um Risiko neonataler Hyperthyreose abzuschätzen
TSH, fT4, T3 aus Nabelschnurblut!*falls > 2-3x über oberen Normbereich: Hyperthyreoserisiko
De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Chan & Mandel Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; Laurberg P et al., Eur J Endo 1998 und 2009; Luton D et al. J Clin Endo Metab 2005
TSH, fT4, T3, aus Nabelschnurblut + 4-7 Tage später (verzögerte neonatale Hyperthyreose!)
Fetale Hyperthyreose-Zeichen? (1:10,000) HF↑, Herzversagen, Wachstumsrate↓ bzw. im US fetale Struma, Hydrops, beschleunigtes Knochenalter (alle 4-6 Wo. ab 20. SSW)
niedrig erhöht*
Hyperthyreose Typ Basedow und SS TSH-R Ak Bestimmung
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
keine weitere Abklärung
Thiamazol wenn nötig
Verlauf der TSH-R Ak nach SD-OP oder Radiojodtherapie
Laurberg P et al. Eur J Endo 2008
„Immediate worsening“ (1. Jahr)
Jahre
RadiojodOperation
Medikamente
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
20jährige Frau mit Hyperthyreose5 Monate nach Partus
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Typ Morbus Basedow
20jährige Frau mit Hyperthyreose5 Monate nach Partus
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Partus Anfang 10 . 09
20jährige Frau mit HyperthyreoseLaborkontrolle am 8.3.10
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
1 W
o 2
TL/T
ag, d
ann
1-0-
0
20jährige Frau mit HyperthyreoseWeiteres Vorgehen
1 W
o 2
TL/T
ag, d
ann
1-0-
0 2 W
o 2
TL/T
ag, d
ann
1/2
3-3-
3 PT
U/T
ag
3-3-
3 PT
U/T
ag
1 W
o 1
TL/T
ag, d
ann
1/2
3-3-
3 PT
U/T
ag
3. Schwangerschaft
3-3-
3 PT
U/T
ag
10.01.11
! - < 0.01 1.40 + 140 + 1.9
2-1-
1 PT
U/T
ag
2. Schwangerschaft
12.SSW
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Abort in der 8. SSW, daher wieder TL
Schwangerschaft! Umstellung auf PTU
Pat. hat PTU pausiert,mit Dolmetsch Bedeutung Erklärt Ko in 2 Wochen
Schwangerschaft! Umstellung auf PTU
Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufig in der SS
Normbereiche in der SS anders
maternale und fetale Komplikationen bei manifester Hypothyreose (Dosiseffekt)
Latente Hypothyreose harmloser
Latente Hyperthyreose per se harmlos, aber:
Hyperthyreose unbedingt zum Spezialisten
1 Stagnaro-Green A et al. Clin Obstetr Gynecol 2011; Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2011; 2 Momotani N et al. J Clin Endo Metab 1997
Zusammenfassung© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013