DOI: 10.1111/j.1610-0387.2007.06296.x Fallberichte 397

© The Authors • Journal compilation © Blackwell Verlag, Berlin • JDDG • 1610-0379/2007/0505-0397 JDDG | 5˙2007 (Band 5)

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ZusammenfassungDie Psoriasis pustulosa ist eine akutauftretende Form der Psoriasis mitgeneralisierter Pustelbildung. Immun-pathogenetisch spielt der Entzün-dungsmediator TNF-� eine wichtigeRolle. Daher haben wir zwei Patientin-nen, die auf etablierte Therapien nichtansprachen, mit dem TNF-�-Antago-nisten Infliximab behandelt. In beidenFällen besserte sich der Haut- und All-gemeinzustand nach einmaliger Be-handlung innerhalb von drei Tagensignifikant, ohne dass unerwünschteArzneimittelwirkungen auftraten. In-fliximab scheint daher geeignet, ins-besondere bei therapieresistentenFormen der Psoriasis pustulosa, be-reits durch eine einmalige Behand-lung eine rasche Beendigung desakuten Schubes herbeizuführen undwird in dieser Arbeit als verträglicheOption zur initialen Behandlung desschweren Psoriasis-pustulosa-Schu-bes diskutiert.

SchlüsselwörterPsoriasis pustulosa – Infliximab – TNF-alpha – Biologics

EinführungDie Psoriasis pustulosa ist eine akute, po-tentiell lebensbedrohliche und in Schü-ben auftretende Variante der Psoriasis[1]. Etwa 3 % der Psoriatiker leiden un-ter dieser Form [2]. Ähnlich wie bei derPsoriasis vulgaris spielen auch in der Pa-thogenese der Psoriasis pustulosa akti-vierte T-Zellen und Granulozyten eineRolle. Im Vergleich zur Psoriasis vulgarisist das Zytokinprofil der Psoriasis pustu-losa stärker TNF-�- als IFN-�-domi-niert [3]. Das proinflammatorische Zy-tokin TNF-� induziert die Expressionvon spezifischen Adhäsionsmolekülen(ICAM-1) und Chemokinen (IL-8, Gro-�und MCP-1). Daher ist das Granulo-zyteninfiltrat innerhalb der Epidermisnoch ausgeprägter als bei der Psoriasisvulgaris. Es bilden sich neutrophile Abs-zesse, die klinisch als Pusteln sichtbarsind.Wir berichten über zwei Patientinnen,die von uns mit dem TNF-�-blockieren-den Antikörper Infliximab (Remicade®)behandelt wurden.

FallberichtPatient IAnamnese: Seit dem 7. Lebensmonat be-stand bei der 24-jährigen Patientin einein Schüben – meist infektgetriggert undmit starker Reduktion des Allgemeinbe-findens – auftretende generalisierte Pso-riasis pustulosa (Typ Zumbusch). Thera-peutisch wurden bisher topischeVitamin-D-Präparate, topische und sys-temische Kortikosteroide, Retinoide, Fumarsäureester und systemischePUVA-Therapie eingesetzt. Nach einemsymptomfreien Intervall von acht Jahrenexazerbierte die Psoriasis pustulosa. BeiReduktion der Steroidtherapie mit initial80 mg Prednisolon verschlechterte sichder Hautbefund massiv. Klinischer Befund (Abbildung 1a): Sub-erythrodermie mit multiplen kleinen Pusteln an Hals, Oberkörper, Oberarmenund Oberschenkelinnenseiten. Nichtpus-tulöse Areale mit groblammelärerSchuppung.

DiagnostikLabor:Pathologika: CRP: 2,2 mg/dl (< 0,5),Leukozyten 14,86 Tsd./�l (4,0–10,0),segmentkernige Neutrophile 13,4Tsd/�l (1,6–8,0), LDH 318 U/l (135–214). Urinkultur: P. mirabilis, E. coli, S.aureus

SummaryPustular psoriasis is a severe form ofpsoriasis with a generalized pustulareruption. Since TNF-� plays an import-ant role in pustular psoriasis, we trea-ted two patients who had not respon-ded to established therapy regimentswith the TNF-� antagonist infliximab.Both patients showed significant im-provements of their skin eruption andtheir general condition within threedays after treatment and without anyside effects. We suggest that inflixi-mab is a therapeutic option for severetherapy-resistant pustular psoriasisbecause a single well-tolerate dosesignificantly ameliorates the patient’scondition.

Keywords pustular psoriasis – infliximab – TNF-alpha – biologics

Infliximabtherapie bei Psoriasis

pustulosa

Treatment of pustular psoriasis with infliximab

Carsten Weishaupt, Dieter Metze,Thomas A. Luger, Sonja StänderKlinik und Poliklinik für Hautkrankheiten, Universitätsklinikum Münster

JDDG; 2007 • 5:397–400 Eingereicht: 20. 10. 2006 | Angenommen: 12. 01. 2007

Unauffällige Befunde: BSG, RF, Waaler-Rose-Test, ASL, AST, Elektrolyte, Leber-und Nierenwerte, übriges Blutbild, Ra-chenabstrich, Blutkultur aerob und ana-erob, Abstrich aus Pustel: Staphylococcusepidermidis (pastorex-negativ), Röntgen-Thorax: unauffälliger Befund

Patient IIAnamnese: Bei der 16-jährigen Patientinbestand seit dem 9. Lebensjahr eine Pso-riasis vulgaris vom Plaque-Typ mit chro-nisch stationärem Verlauf. Bisher wurdemit UV-Bestrahlung oder topischen

Steroiden und Vitamin-D-Analoga the-rapiert. Nach kortikosteroidhaltigen i.v.Injektionen exazerbierte die Psoriasis mitmassiver Pustelbildung. Das Allgemein-befinden der Patientin war deutlich redu-ziert. Es bestanden starke Hautschmer-zen im Bereich der betroffenen Areale. Klinischer Befund (Abbildung 2a): Gesicht:Erythem mit Schuppung. Extremitäten:erythematöse Plaques mit gruppierten Pus-teln und Krusten insbesondere der Unter-arme und Kniekehlen. Rumpf: Suberythro-dermie, disseminierte teils konfluierendePusteln. Hände und Füße waren frei.

DiagnostikHistologie (Abbildung 2 d): Die Epider-mis war psoriasiform verbreitert und teilsortho-, teils parakeratotisch verhornt.Intraepidermal fanden sich neutrophileAbszesse. Im oberen Korium war ein peri-vaskuläres, aber auch ein diffus interstiti-elles Infiltrat erkennbar, das vornehmlichaus neutrophilen Granulozyten und we-nigen Lymphozyten bestand.Labor: Pathologika: Leukozyten 28,03Tsd/�l (4,0–10,0), neutrophile Granu-lozyten 25,5 Tsd/�l (1,6–8,0), GPT 41U/l (10–35), �-GT 45 U/l (< 38), LDH

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Abbildung 2: Verlauf der Psoriasis pustulosa von Patientin II unter Infliximabtherapie. (a) Vor Infliximab (b) 24 h nach Infliximab (c) 6 d nach Infliximab(d) Histologie der Psoriasis pustulosa.

Abbildung 1: Verlauf der Psoriasis pustulosa von Patientin I unter Infliximabtherapie. (a) Vor Infliximab (b) 24 h nach Infliximab (c) 96 h nach Infliximab.

281 U/l (135–214), Vit B12 166 pg/ml(243–894), Urin-Sediment: Bakterien + Unauffällige Befunde: BSG, CRP, AST,ASL, ANA, Elektrolyte, Glukose, Nie-renwerte, Bilirubin, GOT, AP, PCHE,GLDH, übriges Diff.-BB, Hepatitis-Se-rologie, Kreatinin-ClearancePrädispositionsdiagnostik: HLA B-13,B-17, B-27, Cw6 und DR-7 negativRachenabstrich: Candida albicansRöntgen-Thorax: unauffällig Sonographie Abdomen: leichte Hepato-megalie, sonst unauffälligHNO-ärztliches Konsil: kein Infektfokus

Therapie und VerlaufWir führten, zunächst flankiert von einertopischen und systemischen (30 mgPrednisolon/Tag, nur Patientin I) Stero-idapplikation, eine Therapie mit Inflixi-mab durch. Infliximab wurde in einerDosierung von 4 mg/kg/KG bei Patien-tin I und 5 mg/kg/KG bei Patientin IIintravenös appliziert. Die unterschiedli-chen Dosierungen ergaben sich aus denfür das unterschiedliche Gewicht erhält-lichen Packungsgrössen des Präparates.Bereits 72 h post infusionem waren beibeiden Patientinnen keine Pusteln mehrzu beobachten und die erythematösenHautveränderungen waren abgeblasst.Der Allgemeinzustand war gebessert unddie Hautschmerzen von Patientin IIzurückgegangen. Es zeigte sich eine ra-sche Desquamation der betroffenenHautareale (Abbildung 1 und Abbildung2 a–c). In beiden Fällen traten keine un-erwünschten Arzneimittelwirkungen auf.Milde Rezidive zwei Wochen nach Infli-ximabgabe konnten bei Patientin I mittopischen Steroiden und Vitamin-D-Präparaten erfolgreich therapiert werden.Drei und sechs Monate später kam es er-neut zur Exazerbation. Nach Monothera-pie mit Infliximab heilten die Herde je-weils innerhalb von drei Tagen ab.Patientin II zeigte fünf Tage nach erfolg-ter Infliximabbehandlung erneut Erupti-onsdruck mit Ausbildung von Pustelnim Bereich des Rumpfes. Daraufhinwurde die Therapie auf topische Steroideund Methotrexat umgestellt.

DiskussionDie Behandlung der Psoriasis pustulosagestaltet sich häufig schwierig, da sie invielen Fällen nicht auf topische, sondernnur auf systemische Behandlungen an-spricht. Auf Grund des hohen Leidens-druckes der Patienten ist eine rasche Be-

endigung des Psoriasisschubes wichtig.Sind systemische Steroide als initialeTherapie nicht erfolgreich, wird übli-cherweise mit alternativen Therapiefor-men wie Retinoiden, PUVA-Therapie,Cyclosporin A und MTX therapiert. Infliximab ist ein chimärer, monoklona-ler IgG1-Antikörper, der TNF-�blockiert [4]. Auf diese Weise greift Infli-ximab spezifischer als die etablierten Me-dikamente in den Pathomechanismusder Psoriasis pustulosa ein. Studien ha-ben bereits ausgezeichnete Behandlungs-erfolge mit wenigen unerwünschten Arzneimittelwirkungen in der Monothe-rapie der chronischen, therapierefrak-tären Plaquepsoriasis dokumentiert [5].Die häufigsten unerwünschten Arznei-mittelwirkungen waren Infusionsreak-tionen, verzögerte Überempfindlichkeitbei wiederholter Gabe und Infektionen.Eine kardiale Verschlechterung wurdebei bekannter Herzinsuffizienz beobach-tet. Eine Wirkungshemmung durch An-tikörperbildung gegen Infliximab wurdein 25–37 % der Fälle nachgewiesen. Die hier demonstrierten Fälle zeigen ein-drücklich, dass ein akuter Schub der Pso-riasis pustulosa mit Infliximab rasch (2–3 Tage) und mit wenigen unerwünschtenArzneimittelwirkungen behandelt wer-den kann. Auch andere Autoren [3, 4, 6,7] haben ein ähnlich rasches Ansprechender pustulösen Psoriasis auf Infliximabbei gleicher Dosierung (5 mg/kg Körper-gewicht) beobachtet. Der Abstand derInfliximabgaben wurde, wie für unserePatientinnen, zumeist symptomassozi-iert gewählt. Es ist zu spekulieren, ob die„klassische“ Induktions- und Erhal-tungstherapie (Woche 0, 2, 6 und alle 8Wochen) zu einer geringeren Rezidivrateführt. Mit diesem Schema behandeltePatienten hatten nach 10 Wochen Sym-ptomfreiheit gezeigt [6, 8]. Möglicher-weise hätte ein solches Schema bei Pati-entin II zum Erfolg geführt. Leiderkonnte sich die Patientin nicht für eineweitere Infliximabtherapie entscheiden.Insbesondere der Verlauf bei Patientin IIweist auf eine nur kurzzeitige Wirkungvon Infliximab hin, wie sie schon zuvorbeschrieben worden war [3, 4, 9]. Wiebei Patientin I wurden aber auch erschei-nungsfreie Perioden von mehr als achtWochen nach Infliximabtherapie [4, 6]berichtet. Der Einsatz von Infliximab ist daherzunächst in der raschen und verträgli-chen Beendigung des akuten Schubes zu

sehen. Aus ökonomischen Gründen istder Einsatz von Infliximab (2450.– bis4100.– Euro/Behandlung) gut abzuwä-gen. Eine kombinierte Therapie mitMTX und Cyclosporin ist kostengünsti-ger (ca. 800.– Euro/Monat). Jedoch isteine effektive Wirkung erst 4–8 Wochennach Therapiebeginn zu erwarten. Infli-ximab ist anderen TNF-�-Blockern, wieEtanercept oder Adalimumab, für dieseAnwendung vorzuziehen, da ein rasche-rer Wirkungseintritt und eine höhereAnsprechrate zu erwarten ist. In schwe-ren, therapieresistenten Fällen der Pso-riasis pustulosa – insbesondere beiNichtansprechen auf Steroide – scheintdaher der „Off label“-Einsatz von Inflixi-mab lohnenswert. Für diese Indikationwurde Infliximab bereits in die Leitliniender British Association of Dermatolo-gists aufgenommen [10]. <<<

InteressenskonfliktKeiner.

KorrespondenzanschriftPD Dr. S. StänderKlinik und Poliklinik für HautkrankheitenUniversitätsklinikum MünsterVon-Esmarch-Str. 58D-48149 MünsterTel.: +49-25 1-83 56 53 4Fax: +49-25 1-83 52 55 9E-Mail: sonja.staender@uni-muenster.de

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4 Lisby S, Gniadecki R. Infliximab (Re-micade) for acute, severe pustular anderythrodermic psoriasis. Acta Derm Ve-nereol 2004; 84: 247–8.

5 Reich K, Nestle FO, Papp K, OrtonneJP, Guzzo C, Li S, Dooley LT, GriffithCE, EXPRESS study investigators. Infliximab induction and maintenancetherapy for moderate-to-severe psoria-sis: a phase III, multicentre, double-

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10 Smith CH, Anstey AV, Barker JN, Bur-den AD, Chalmers RJ, Chandler D,Finlay AY, Grifitths CE, Jackson K,McHugh NJ, McKenna KE, ReynoldsNJ, Ormerod AD. British Associationof Dermatologists guidelines for use ofbiological interventions in psoriasis2005. Br J Dermatol 2005;153: 486–97.

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