Chancen und Risiken der chirurgischen Adipositastherapie

Qualitätszirkel Diabetologie Minden

Dr. U. Laverenz

Klinik für Allgemein-, Visceral- und Thoraxchirurgie mit Koloproktologie

Chefarzt Prof. Dr. G. Winde

9. September 2009

Klassifikation

Kategorie BMI [kg/m2]Morbiditäts-

Risiko

Untergewicht <18,5 erhöht

Normalgewicht 18,5-24,9 normal

Übergewicht• Adipositas Grad I• Adipositas Grad II• Adipositas Grad III

25

30-34,9

35-39,9

40

erhöht

hoch

sehr hoch

extrem hochgem. WHO

Adipositas in DeutschlandHohe Prävalenz der Adipositas, Tendenz steigend

Kategorie HäufigkeitVoraussage für

2040

Übergewicht (BMI 25) 52,4%

Grad I (BMI 30-34,9) 23,6%

Grad II (BMI 35-39,9) 12,5-20% 50%

Grad III (BMI 40) 2% 2,5-5% (?)

Qualitätssicherungsstudie „Chirurgische Therapie der Adipositas“

Komorbidität der Adipositas

Stoffwechsel• Typ-2-Diabetes

• Hyperlipidämie / Dyslipoproteinämien

• Hyperurikämie / Gicht

Herz-Kreislauf-System• Hypertonie, KHK

• Herzinsuff., li.-ventr. Hypertrophie

• Schlaganfall, Thrombose/Embolie

Gastrointestinaltrakt• GERD

• Fettleber

• Gallensteinleiden

Stütz- u. Bewegungsapparat • Degenerative Gelenk- u. Rückenerkr.

Atmungsorgane• COPD

• Schlafapnoe

Karzinome• Kolorektale Karzinome

• Mamma-, Endometrium-Ca.

• Prostata-, Nieren-Ca.

• 2,5 Millionen Todesfälle weltweit

• 6-12 fach erhöhtes Mortalitästrisiko

• Verminderung der Lebenerwartung

Männer 12 Jahre / Frauen 9 Jahre (bei morbider Adipositas um ca. 20 Jahre)

Folgen der Komorbidität der Adipositas

Krankheits-Kosten durch Adipositas

5-6% der gesamten Krankheitskosten

20-40 Mrd. € / Jahr

USA: 9,1% (92,6 Mrd. USD)

Deutschland:

Nutzen der bariatrischen Chirurgie

89% geringere Sterblichkeit 5 Jahre postoperativChristou N, et al 2004

immense Kostenersparnis im Hinblick auf Komplikationen und Folgen von Komorbiditäten wie bspw. des Diabetes (diab.

Fußsyndr., Augen-/Nieren-/vaskul. Schädigung) So amortisieren sich die direkten Kosten einer Magen-Bypass-OP

bei insulinpfl. Diabetes bereits nach 8 Monaten

Weiner RA, 2007

in Studien belegte Effekte bzgl. Heilung / Verbesserungzahlreicher adipositasspezifischer Nebenerkrankungen sowieein im Vergleich zur konservativen Therapie anhaltender Gewichtsverlust

Wirksamkeit der Chirurgischen Therapie

Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie)

Sjöström et al. NEJM, 2004; 351: 2683-93

Prospektiv randomisiert

Follow-up (2 Jahre n = 4047, 10 Jahre n = 1703)

Gewichtsverlauf

Follow-up Konservativ Chirurgie p-Wert

2 Jahre 0,1% ↑ 23,4%↓ <0,001

10 Jahre 1,6 % ↑ 16,1%↓ <0,001

Positiver Langzeiteffekt bzgl. Diabetes, Hypertonie, Hyperurikämie, Lifestyle, Hyperlipidämie

Wirksamkeit der Chirurgischen Therapie

Swedish Obese Subjects Study (SOS-Studie)

Sjöström et al. NEJM, 2004; 351: 2683-93

Bariatrische Chirurgie

metabolische Chirurgie

Chirurgische Therapie-Effizienz

Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al (2004) Metaanalyse aus 136 Studien mit 22094 Patienten

- Typ 2 Diabetes:

• 86% Verbesserung (76,8% volle Remission)

Metabolische Effekte:

- Hyperlipidämie:

• 70% Verbesserung

Cardio-/pulmonal:

- Hypertonie:

• 78,5% Verbesserung (61,7% volle Remission)

- Schlafapnoe:

• 85,7% Remission

Gewichtsverslust (EWL):

• Gastric Banding: 47,5%• Gastric Bypass: 61,6%• BPD-DS: 70,1%

Effekte der metabolischen ChirurgieHeilungsraten der wichtigsten Komorbitäten

Nichtalkoholische Fettleberhepatitis 90%

Metabolisches Syndrom 80%

Diabetes Mellitus Typ 2 83%

Chronisch Venöse Insuffizienz 95%

Verbesserung der Lebensqualität 95%

Depression 55%

Obstruktive Schlafapnoe 74-98%

COPD /Asthma 82%

Hypertonus 52-92%

GERD 72-98%

Degenerative Gelekerkrankungen 41-76%

Gicht 77%

gem. ASMBS (American Society for Metabolic & Bariatric Surgery)

Indikation zur chirurgischen Adipositastherapie

Adipositas Grad III (BMI 40) Adipositas Grad II (BMI 35)

mit schweren Begleiterkrankungen (z.B. Diabetes Typ 2)

• konservative Therapie hat versagt

• Alter > 18 Jahre (OP´s an Kindern nur in Studien)

Morbide Adipositas:

Organische Kontraindikationen der chirurgischen Adipositas-Therapie

• Endokrine Ursachen der Adipositas Hypothyreose Cortisolüberproduktion b. M. Cushing

• schwere chronische Leber-/ Magen-Darm-Erkrankungen

• schwere internistische Begleiterkrankungen die das allgemeine OP- u. Narkoserisiko überproportional erhöhen

• konsumierende und immundefizitäre Erkrankungen

Psychische Kontraindikationen der chirurgischen Adipositas-Therapie

• Suchterkrankungen (Alkohol, Drogen)

• endogene Psychosen

• mangelnde Compliance / fehlende Krankheitseinsicht

• Eßstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder, Sweet-Eater)zumindest bei rein restriktiven Therapieverfahren

Bariatrische Eingriffe/Jahr

USA: 13.365 (1998)102.794 (2003)277.600 (2006)

• >80% YRGB (häufigste laparoskopische OP/Jahr)• Operationsquote 1% der morbid Adipösen

D: 1.200 (2005)• OP-Quote <0.1%

Chirurgische Therapiemöglichkeiten

Chirurgisches Prinzip Typische Verfahren (Historie)

Restriktive Operation(quantitative Beschränkung)

• Gastric Banding LABG, (1978 starr, 1990 adjust.)

• Vertical Banded Gastroplasty (1982 Mason)

(VBG, obsolet) • Sleeve-Gastrectomy (1986 Teil der DS-Proz.) (Schlauchmagen) 2003 Einzelprozedur)

Malabsorptive Operation(Resorptionsreduktion)

• Jejunoilealer Bypass (JIB, obsolet) (1954 Kremen)

Kombinationsverfahren

• Gastric Bypass RYGBP (1966 Mason, ´94 lap. Wittgrove)

• BPD / Duodenal switch (1978 Scopinaro / ´86 Hess

´99 lap. DS Gagner)

Andere • Gastric Stimulator (ineffektiv)

Gastric BandingPrinzip:• Flüssigkeitsgefülltes und über einen subcutanen Port steuerbares Silikonband umschließt den oberen Magenteil• der resultierende kleine Vormagen bedingt Restriktion mit schneller Sättigung• Größe der Restriktion ist durch Änderung des Füllungszustandes in gewissen Grenzen justierbar

Vorteile:

• Keine Anämie• Kein dumping• Keine Malabsorption• Techn. rel. leicht erlernbare OP • Kurze Hospitalisierung• Sehr geringe Mortalität

Gastric Banding

Spezifische Komplikationen:

• Band slippage• Band Migration• Band Infektion• Ösophagus-/Pouchdilatation• Übelkeit / Erbrechen• Portkomplikationen• mangelnder Gew.-Verlust (Bandvers.)• notw. Umwandlungs-OP (mit zun. Applikationsdauer bis 30%)

Spät-Komplikationen:

Früh-Komplikationen:• intraop. Blutung• Verletzung von Ösophagus, Magen, Milz mit Konversionsindikation zur off. OP

Gastric Banding

Applikationin Pars-flaccida-Technik

Bandlage oberhalb der Bursaomentalis

Übernähen des Bandes mitcranialen Fundusanteilen

Techniken zur Vermeidung des slippage

Komplikation Anzahl %%

LiteraturTherapie

Migration 1 4,76 0,3-11Gastroskopisch u.

laparoskopische Entfernung

Slippage 3 14,28 1,4-21 Lap. Korrektur

Port-Drehung 2 9,52 0,4-6,8 Portrevision in LA

Port-Infekt 1 4,76 k.A. Port-Explantation

Zeitraum 2002 - 2005, Gesamtkomplikationsrate 33% 7,9-52% im Literaturvergleich

Fazit:Deutlich rückläufige Akzeptanz (ca. 30% Re-OP-Rate), nur sinnvoll bei guter Compliance

Eigene Komplikationen nach Gastric Banding

N=21 lap. Operationen

Gastric Banding

Ideale Indikation Kontraindikation

• BMI (35) 40-45

• Big Eater

• Gute Compliance

• Binge Eating Disorder

• Bulimie

• Ösophagusdysmotilität

• BMI >45

• Sweet Eater

Roux-Y-Magen-BypassPrinzip:

• Verringerung des Magenvolumens von Fussball- auf Golfballgröße• Verbindung des resultierenden kleinen Vormagens mit dem mitlleren Dünndarm• Weniger Nahrungsaufnahme durch schnelle Sättigung• Geringere Nährstoffaufnahme durch Umgehung des Duodenum

Vorteile:• Besserer Gewichtsverlust als nach rein restriktiven Verfahren (u.a. erkauft durch dumping-Problematik)• Rasche Heilung / Verbesserung von Komorbiditäten• geringeres Hungergefühl (Ghrelin-Effekt)• geringere Inzidenz von Eiweiss-Mangel u. Diarrhoe als bei den rein malabsorptiven Verfahren

Nachteile:• Eisen-, Protein-, Vitamin-, Mineralmangel• lebenslange Nachbetreuung erforderlich

Roux-Y-Magen-Bypass

Spezifische Komplikationen:

Früh-Komplikationen:

Spät-Komplikationen:

• Anastomoseninsuff.-/leckage• Lungenembolie• Wundinfekt• GI-Blutung• Respiratorische Insuff.• Mortalität

• Narben-/Trokarhernie• Ileus• Innere Hernien• Anastomosenstenose

• Anastomosenulcus• Restmagendilatation• gastro-gastrale Fistel• Mangelerscheinungen

Biliopankreatische Diversion mit duodenal switch( BPD – DS )Prinzip:

• Vergleichbar mit Bypass (Sleeve-Gastrektomie anstelle des Vormagens)• Verbindung des Ileums mit dem postpylorischen Duodenum• größte Malabsorptionskomponente aller bariatrischen Verfahren (konsequentere Trennung von Verdauungsenzymen und Nahrung)

Vorteile:• wahrscheinlich größter Gew.-Verlust • größere Nahrungsaufnahme als bei rein restr. Verf.• Keine Nahrungsintoleranz (dumping)

Nachteile:• übelriechende Durchfälle (3-4/die) und Flatulenz durch unverdaute Fett- u. Eiweißbestandteile • Eisen-, Protein-, Vitamin-, Mineralmangel größer als beim RYGP• lebenslange Nachbetreuung erforderlich

Biliopankreatische Diversion mit duodenal switch

Spezifische Komplikationen:

Früh-Komplikationen:

Spät-Komplikationen:

• Anastomoseninsuff.-/leckage• Duodenalstumpfinsuff.• Lungenembolie• Wundinfekt• GI-Blutung• Respiratorische Insuff.• Mortalität > RYGP > Sleeve

• Narben-/Trokarhernie• Ileus• Innere Hernien• Anastomosenstenose

• Anastomosenulcus• Mangelerscheinungen• extremer Gew.-Verl.

Sleeve-ResektionWeiterentwicklung der 1982 von Mason eingeführten VBG und der 1990 in England entwickelten Magenstraße & Mill (M&M) Prozedur

Vertical Banded Gastroplasty M&M-Prozedur

Sleeve-ResektionPrinzip:

• Restriktion durch engen Magenschlauch (dauerhafter Gew.-Verlust nur bei 32-44ch resultierendem Restvolumen) • gutes Wirkprinzip nicht allein durch Restriktion erklärbar (Ghrelin-Effekt mit Hunger-Reduktion)• zunächst als Bridging-Verfahren (BMI > 60) vor BPD-DS zur Risiko- Minimierung eingesetzt

32-44ch

Vorteile:

• Keine Anämie• Kein dumping• Keine Malabsorption• Keine Anastomosen• Kürzere OP-Dauer mit (ger. Risiko) • spätere Umwandlung zu Bypass o. BPD-DS möglich (Eignung als Bridging)

• physiologische Nahrungspassage

Sleeve-Resektion

Spezifische Komplikationen:

Früh-Komplikationen:

• Leckage• Milzverl., (Konversion)• Wundinfekt• GI-Blutung (Klammernaht)• Respiratorische Insuff.• Lungenembolie

Spät-Komplikationen:

• Narben-/Trokarhernie• Schlauchmagendilatation (mangelnder Gew.-Verl.)• Fistelbildung

Sleeve-Resektion

Vollständige Fundus-Resektion zur Ausschaltung des Ghrelins und zurVermeidung cardianaher Fisteln

Einsatz vliesarmierter Klammernahtmagazine als Blutungs- u. Leckagenprohylaxe

Sleeve-Resektion

EWL nach Sleeve-Resektion in Abhängigkeit der Schlauchmagengröße

Sleeve-ResektionMetabolismus 1 Jahr postop. im Vergl. zum RYGB

Vidal, Obes Surg 2008

Therapiemöglichkeiten im Klinikum Herford

Nicht invasiv (endoskopisch) Minimal-invasiv (laparoskopisch)

Bioenterics intragastric baloon (BIB)

• Steuerbares Magenband

(bis 2005)

• Sleeve-Gastrectomy

(Seit 2006)

Magenballon (BIB-System)

Wirkungsprinzip restriktiv:

• Partielle Magenfüllung mit resultierendem Sättigungsgefühl

Arbeitsschritte:• Gastroskopie• Ballonapplikation• Ballonfüllung• konsekutive Überwachung

• Medikation von PPI (z.B. Pantozol 40) und eines Antiemetikum für 7-10 Tage

• obligate Entfernung nach 6 Monaten

Magenballon (BIB-System)

• Indikation bereits ab BMI 30• kein Narkose-/OP-Risiko• geringe Komplikationsrate

• Eßstörungen (Bulimie, Binge Eating Disorder, Sweet-Eater)• Suchterkrankungen• Magen-/Duodenalulcus / Thoraxmagen• mangelnde Compliance

Vorteile:

• Deflation (Leckage)• Ulcera, Schmerzen

Kontraindikationen:

• Möglichkeit zur präop. Risiko Minimierung• Gewichtsreduktion 25-30kg und mehr (max. 50kg)• sicheres und bewährtes System (>25.000 mal impl.)

Magenballon (BIB-System)

• limitierter Anwendungs-Zeitraum (6 Mon.)

• rel. Hohe Kosten von ca. 3000 € (nur selten erfolgt die Kostenübernahme durch die Kostenträger)

• Erfolg abhängig von Compliance

Nachteile:

40 behandelte Patienten keine Komplikationen

Eigenes Klientel:

Zusammenfassung

Bariatrische Chirurgie führt bei kalkulierbaremRisiko zur • langfristigen Gewichtsreduktion• Senkung der Mortalität • deutlichen Verbesserung der adipositasbed.

Komorbiditäten

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