Kompetenzfeld HypertonieKompetenzfeld Hypertonie

Herzzentrum der Universität zu KölnHerzzentrum der Universität zu KölnKlinik III für Innere MedizinKlinik III für Innere Medizin

Priv.-Doz. Dr. R. PfisterPriv.-Doz. Dr. R. Pfister

Kompetenzfeld Hypertonie – LernzieleKompetenzfeld Hypertonie – Lernziele

Die Studierenden sollen…Die Studierenden sollen…

● …die Gründe für die Hypertoniebehandlung nennen…● …die Gründe für die Hypertoniebehandlung nennen…

● …die Grundlagen der Blutdruckmessung beschreiben… ● …die Grundlagen der Blutdruckmessung beschreiben…

● …die Diagnose arterielle Hypertonie nach WHO / ● …die Diagnose arterielle Hypertonie nach WHO /

Hochdruckliga stellen…Hochdruckliga stellen…

● …das Konzept der Hypertoniebehandlung erläutern… ● …das Konzept der Hypertoniebehandlung erläutern…

…können…können

Warum behandeln wir Warum behandeln wir Patienten mit hohem Blutdruck?Patienten mit hohem Blutdruck?

Folgen des Bluthochdrucks

Deutsche Hochdruckliga e.V.

Todesursache bei unbehandelter Hypertonie

Deutsche Hochdruckliga e.V.

Statistisches Bundesamt Statistisches Bundesamt

Anteil ausgewählter Todesursachen 2001Anteil ausgewählter Todesursachen 2001– Deutschland –– Deutschland –

BösartigeBösartigeNeubildungenNeubildungen

25,7%25,7%

5,9%5,9%

4,9%

4,1%12,1%12,1%

47,3%47,3%Krankheiten der Krankheiten der AtmungsorganeAtmungsorgane

Krankheiten der Krankheiten der VerdauungsorganeVerdauungsorgane

NichtnatürlicheNichtnatürlicheSterbefälleSterbefälle

ÜbrigeÜbrigeSterbefälleSterbefälle

KrankheitenKrankheitendes Kreis-des Kreis-

laufsystemslaufsystems

übrige Krankheitenübrige Krankheitendes Kreislaufsystemsdes Kreislaufsystems

Krankheiten des cerebro-Krankheiten des cerebro-vaskulären Systemsvaskulären Systems

Herzinsuffizienz und Herzinsuffizienz und mangelhaft bezeichnete mangelhaft bezeichnete HerzkrankheitenHerzkrankheiten

sonstige ischämische sonstige ischämische HerzkrankheitenHerzkrankheiten

MyokardinfarktMyokardinfarkt

22,8%22,8%

20,1%20,1%

15,0%15,0%

24,0%24,0%

18,1%18,1%

ProzentProzent

100100

5050

00

Lebenserwartung abhängig vom Blutdruck

Deutsche Hochdruckliga e.V.

Mit Hypertoniebehandlung

Deutsche Hochdruckliga e.V.

Wir behandeln Patienten Wir behandeln Patienten mit hohem Blutdruck, weil:mit hohem Blutdruck, weil:

- hoher Blutdruck verbreitet ist - hoher Blutdruck verbreitet ist

- ein starker Risikofaktor für Morbidität - ein starker Risikofaktor für Morbidität und Mortalität istund Mortalität ist

- unsere Behandlung effektiv Blutdruck - unsere Behandlung effektiv Blutdruck und das assoziierte Risiko senken kannund das assoziierte Risiko senken kann

Blutdruck kann man nicht spüren – Blutdruck kann man nicht spüren – man kann ihn aber messenman kann ihn aber messen

Möglichkeiten

Invasiv Nicht-invasiv

(Intensivstation) Riva-Rocci (Korotkow):

auskultatorisch manuell

Oszillometrisch:

automatisch

Blutdruckmessung IBlutdruckmessung I

Standardisierte Technik:Standardisierte Technik:

– Ausruhen des Pat. für 5 MinutenAusruhen des Pat. für 5 Minuten– Richtige Größe der Blutdruckmanschette, Breite der Richtige Größe der Blutdruckmanschette, Breite der

Manschette mindestens 40% des OberarmumfangsManschette mindestens 40% des Oberarmumfangs– Blutdruckmessgerät regelmäßig eichenBlutdruckmessgerät regelmäßig eichen– RR beider Arme messenRR beider Arme messen

Blutdruckmessung IIBlutdruckmessung II

– Manschette auf Manschette auf HerzhöheHerzhöhe, ca. , ca. 2,5cm über Ellenbeuge2,5cm über Ellenbeuge

– Arm entspannt, nicht komplett Arm entspannt, nicht komplett gestreckt auflegengestreckt auflegen

– Stethoskop medial über A. Stethoskop medial über A. brachialis (tasten)brachialis (tasten)

Blutdruckmessung IIIBlutdruckmessung III

– Aufblasen der Manschette bis 30 mmHg über Aufblasen der Manschette bis 30 mmHg über Verschwinden des Radialis-PulsesVerschwinden des Radialis-Pulses

– Abfall des Blutdruckes 2 mmHg / Sek.:Abfall des Blutdruckes 2 mmHg / Sek.:• 1.hörbarer Ton (Phase I Korotkoff) = 1.hörbarer Ton (Phase I Korotkoff) =

systolischer Blutdrucksystolischer Blutdruck• Verschwinden der Töne (Phase V Korotkoff) = Verschwinden der Töne (Phase V Korotkoff) =

diastolischer Blutdruckdiastolischer Blutdruck

– 2 Blutdruckmessungen, 1 Minute Abstand2 Blutdruckmessungen, 1 Minute Abstand

Blutdruckmessung IVBlutdruckmessung IV

GefässgeräuscheGefässgeräusche

Deutsche Hochdruckliga e.V.

Blutdruckmessung VBlutdruckmessung V

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

No sound

Clear sound

Muffled sound

Muffled sound

No sound

Phase 1

Phase 3

Phase 4

Phase 5

Muffling Phase 2

Auscultatory gapNo sound

mm Hg

Systolic BP

Diastolic BP

Possible readings:184 / 100136 / 100184 / 86 = correct136 / 86

Korotkoff sounds

Auskultatorische LückeAuskultatorische Lücke

Blutdruckmessung VIBlutdruckmessung VI

Automat:

- Manschette oberhalb des Daumengrundgelenks-Anzeige beugeseitig

-CAVE: Rhythmusstörungen,Zittern…

Wann liegt Hypertonie vor?

Blutdruck messenBlutdruck messen

Hypertonie keine HypertonieHypertonie keine Hypertonie

Behandlung keine BehandlungBehandlung keine Behandlung

?

Ziele der Diagnostik bei Patienten mit HypertonieZiele der Diagnostik bei Patienten mit Hypertonie

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

Wann liegt Hypertonie vor (WHO, Hochdruckliga)?

wenn an mindestens 2 unterschiedlichen Tagen

in 2 unterschiedlichen Messungen

der Blutdruck >140/90 mmHg ist (bei Selbstmessung >135/85 mmHg)

CAVE:

dies ist nur eine vereinfachte Extrapolarisation aus Praktikabilitätsgründen

z.B. Weisskitteleffekt,

Episodische Hypertonie

Ambulante 24-Stunden Blutdruckmessung(ABDM)

Deutsche Hochdruckliga e.V.

130/80

24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)

Normalwerte bei der ABDM:Normalwerte bei der ABDM:

• GesamtGesamt < 130/80 mmHg< 130/80 mmHg

• Tagesmittelwert Tagesmittelwert < 135/85 mmHg< 135/85 mmHg

• NachtmittelwertNachtmittelwert < 120/75 mmHg< 120/75 mmHg

• Werte > 140/90 mmHgWerte > 140/90 mmHg

tagsüber < 25 %; nachts < 20 %tagsüber < 25 %; nachts < 20 %

• Nächtlicher Blutdruckabfall (Schlafphase)Nächtlicher Blutdruckabfall (Schlafphase)

> -10% Abfall> -10% Abfall

24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)

Tagesmittel 130/79 mmHg

Nachtmittel 114/65 mmHg

24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)24-Stunden-Blutdruckmessung (ABDM)

Tagesmittel 170/103 mmHg

Nachtmittel 151/88 mmHg

Wann liegt Hypertonie vor?

Blutdruck messenBlutdruck messen

Hypertonie keine HypertonieHypertonie keine Hypertonie

>>140/90140/90 <140/90<140/90

KHK Sterblichkeit abhängig von systol. Blutdruck

Deutsche Hochdruckliga e.V.

Ziele der Diagnostik bei Patienten mit HypertonieZiele der Diagnostik bei Patienten mit Hypertonie

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

2.2. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

Definition und Klassifikation vonDefinition und Klassifikation von Blutdruckbereichen in mmHg (Hochdruckliga) Blutdruckbereichen in mmHg (Hochdruckliga)

systolisch diastolisch

Optimal <120 <80

Normal <130 <85

Hoch Normal 130 – 139 85 – 89

Leichte Hypertonie (Schweregrad 1) 140 – 159 90 – 99

Mittelschwere Hypertonie (Schweregrad 2) 160 – 179 100 – 109

Schwere Hypertonie (Schweregrad 3) ≥ 180 ≥ 110

Isolierte systolische Hypertonie ≥ 140 < 90

Wenn systolischer und diastolischer Blutdruck in unterschiedliche Kategorien fallen, sollte Wenn systolischer und diastolischer Blutdruck in unterschiedliche Kategorien fallen, sollte die höhere Kategorie Anwendung finden.die höhere Kategorie Anwendung finden.

Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie der Deutschen Hochdruckliga 2008Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie der Deutschen Hochdruckliga 2008

2 Patienten mit Hypertonie

Patient A

RaucherDiabetikerMikroalbuminurieErhöhtes CholesterinZ.n. Herzinfarkt

64%

Patient B

Nicht-RaucherNormaler BZ-Normales Cholesterin

2%

Risiko für kardiovaskuläre Erkrankung in nächsten 10 Jahren:

Ziele der Diagnostik bei Patienten mit HypertonieZiele der Diagnostik bei Patienten mit Hypertonie

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

2.2. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

3.3. Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen EndorganschädenEndorganschäden

4.4. Ermitteln des individuellen Risikos des PatientenErmitteln des individuellen Risikos des Patienten

Risikostratifikation von kardiovaskulärRisikostratifikation von kardiovaskulärgefährdeten Patienten (Hochdruckliga)gefährdeten Patienten (Hochdruckliga)

Blutdruck (mmHg)

Normal Hochnormal Grad 1 Grad 2 Grad 3

keine anderen RF

1 bis 2 RF

3 RF oder Endorgan-schäden oder DM

Klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung

Risikoklassifizierung (10-Jahres-Risiko für Schlaganfall, Herzinfarkt oder Tod in %)

30%20-30%15-20%<15%

Prognose – bestimmende FaktorenPrognose – bestimmende Faktoren

Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen

Endorganschäden Folge- und Begleiterkrankungen

• Blutdruck• Rauchen• Dyslipidämie• Alter:

Männer > 55Frauen > 65

• Familienanamnese• Bauchfettleibigkeit

(M ≥ 102 cm, F ≥ 88 cm)• Plasmaglucose

nüchtern ≥ 125 mg/dl, pathologische Toleranz

• Diabetes mellitus

• Linksherzhypertrophie

• Hinweis auf Arterienwandverdickung

• Mikroalbuminurie

• Proteinurie oder leichte Kreatininerhöhung

• Erhöhte Pulswellen-geschwindigkeit

• Verminderter Knöchel-Arm-Index

• Zerebrovaskuläre Erkrankungen

• Ischämische Herzerkrankungen

• Nierenerkrankung

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit

• Fortgeschrittene Retinopathie

Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie der Deutschen Hochdruckliga 2008Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie der Deutschen Hochdruckliga 2008

Risikostratifikation von kardiovaskulärRisikostratifikation von kardiovaskulärgefährdeten Patientengefährdeten Patienten

• Neben dem Schema der Deutschen Hochdruckliga können zur Neben dem Schema der Deutschen Hochdruckliga können zur Bestimmung des kardiovaskulären Risikos auch andere Bestimmung des kardiovaskulären Risikos auch andere Schemata verwandt werdenSchemata verwandt werden

– Framingham Risiko ScoreFramingham Risiko Score

– Procam ScoreProcam Score

– SCORE-System (ESC)SCORE-System (ESC)

• Die verschiedenen Score Systeme ziehen Risikofaktoren z.T. Die verschiedenen Score Systeme ziehen Risikofaktoren z.T. unterschiedlich heran und gewichten sie differentunterschiedlich heran und gewichten sie different

Ziele der Diagnostik bei Patienten mit HypertonieZiele der Diagnostik bei Patienten mit Hypertonie

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

2.2. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

3.3. Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen EndorganschädenEndorganschäden

4.4. Ermitteln des individuellen Risikos des PatientenErmitteln des individuellen Risikos des Patienten

5.5. Ermitteln der Behandlungsstrategie für die Ermitteln der Behandlungsstrategie für die individualisierte Therapie individualisierte Therapie

Ursachen der Hypertonie

…

…

Idiopathisch Ursache behandeln!

Sekundäre Hypertonie

•Auffälligkeiten in Basisuntersuchung (Kreatinin, Kalium,…)

•Blutdruckkrisen

•Grad 3 Hypertonie

•Therapierefraktär trotz >3 Medis

•Beginn <30. LJ oder >60. LJ.

•Fehlende nächtl. Blutdruckabsenkung (non-dipper)

-> weiterführende Diagnostik

Ziele der Diagnostik bei Patienten mit HypertonieZiele der Diagnostik bei Patienten mit Hypertonie

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

2.2. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

3.3. Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen EndorganschädenEndorganschäden

4.4. Ermitteln des individuellen Risikos des PatientenErmitteln des individuellen Risikos des Patienten

5.5. Ermitteln der Behandlungsstrategie für die Ermitteln der Behandlungsstrategie für die individualisierte Therapie:individualisierte Therapie:

Ziel ist Senkung des kardiovaskulären Risikos, nicht Ziel ist Senkung des kardiovaskulären Risikos, nicht eines einzelnen Messwertes !!!eines einzelnen Messwertes !!!

Behandlung nach kardiovaskulärem RisikoBehandlung nach kardiovaskulärem Risiko

Blutdruck (mmHg)

Normal Hochnormal Grad 1 Grad 2 Grad 3

keine anderen RF keine Maßn. keine Maßn. Therapie Therapie Therapie

1 bis 2 RF Monitoring Monitoring Therapie Therapie Therapie

3 RF oder Endorgan-schäden oder DM

Monitoring Therapie Therapie Therapie Therapie

Klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung

Monitoring Therapie Therapie Therapie Therapie

Blutdruckgrenzen für den Beginn einerBlutdruckgrenzen für den Beginn einerHochdrucktherapieHochdrucktherapie

(( 130/80) 130/80)NierenerkrankungenNierenerkrankungen

(( 125/75) 125/75)Proteinurie >1 g/TagProteinurie >1 g/Tag

130/80130/80DiabetesDiabetes

140/90140/90Diastolische ± systolische HypertonieDiastolische ± systolische Hypertonie

BeginnBeginn

SBP / DBP mmHgSBP / DBP mmHgParameterParameter

Behandlung des Bluthochdrucks

1. Schritt

Billig und nebenwirkungsfrei:Billig und nebenwirkungsfrei:

Veränderungen der Lebensgewohnheiten!Veränderungen der Lebensgewohnheiten!

Behandlung anderer Risikofaktoren (Rauchstop)Behandlung anderer Risikofaktoren (Rauchstop)

Blutdruckveränderung durch ÄnderungBlutdruckveränderung durch Änderung der Lebensumstände der Lebensumstände

-11.4 / -5.5-11.4 / -5.5DASH DiätDASH DiätErnährungErnährung

-10.3 / -7.5-10.3 / -7.53x/Woche3x/WocheSportSport

-4.6 / -2.3-4.6 / -2.3- 2.7 Gläser/Tag- 2.7 Gläser/TagAlkohol-ReduktionAlkohol-Reduktion

-7.2 / -5.9-7.2 / -5.9- 4.5 kg- 4.5 kgGewichts-AbnahmeGewichts-Abnahme

-5.8 / -2.5-5.8 / -2.5< 6g/Tag< 6g/TagSalzreduktionSalzreduktion

SBP/DBPSBP/DBP

mmHgmmHgZielgrößeZielgrößeIntervention Intervention

Result of aggregate and metaanalyses of short term trials. Miller ER et al. J Clin Hyper 1999:Nov/Dec:191-8.

Behandlung nach kardiovaskulärem RisikoBehandlung nach kardiovaskulärem Risiko

Blutdruck (mmHg)

Normal Hochnormal Grad 1 Grad 2 Grad 3

keine anderen RF keine Maßn. keine Maßn. medikamentös medikamentös medikamentös

1 bis 2 RF Monitoring Monitoring medikamentös medikamentös medikamentös

3 RF oder Endorgan-schäden oder DM

Monitoring medikamentös medikamentös medikamentös medikamentös

Klinisch manifeste kardiovaskuläre Erkrankung

Monitoring medikamentös medikamentös medikamentös medikamentös

Lebensstil ändern Lebensstil ändern und wartenund warten

2. Schritt

Medikamente:Medikamente:

Welche und wie?Welche und wie?

Medikamentöse Hypertonietherapie

• Blutdrucksenkende Medis, die nachweislich Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse senken

• Wirkung über 24h: erhöht Compliance und vermindert RR- Schwankungen

• Beginn mit niedriger Dosis, Kontrollmessung vor Einnahme

• Präparatwahl nach Effekt und Nebenwirkungen auf Begleit-/Folgeerkrankungen

• Monotherapie-Kombinationstherapie

BetablockerBetablocker DiuretikumDiuretikum Kalzium-Kalzium-antagonist*antagonist* ACE-HemmerACE-Hemmer ATAT11-Blocker-Blocker

Therapieschema bei arterieller Hypertonie Therapieschema bei arterieller Hypertonie

Nach Hochdruckliga 2008Nach Hochdruckliga 2008

BetablockerBetablocker DiuretikumDiuretikum Kalzium-Kalzium-antagonist*antagonist*

BetablockerBetablocker ACE-HemmerACE-HemmerKalzium-Kalzium-antagonist*antagonist*

BetablockerBetablocker ACE-HemmerACE-Hemmer

MonotherapieMonotherapie

Zweifach-Zweifach-kombinationenkombinationen

Kalzium-Kalzium-antagonist*antagonist*

oderoder

plusplus

plusplus

ATAT11-Blocker-Blocker

DiuretikumDiuretikum

ATAT11-Blocker-Blocker

ACE-HemmerACE-Hemmer ATAT11-Blocker-Blocker

*Untergruppen beachten!*Untergruppen beachten!

Hypertensiver Notfall

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

2.2. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

3.3. Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen EndorganschädenEndorganschäden

4.4. Ermitteln des individuellen Risikos des PatientenErmitteln des individuellen Risikos des Patienten

5.5. Ermitteln der Behandlungsstrategie für die Ermitteln der Behandlungsstrategie für die individualisierte Therapieindividualisierte Therapie

Hypertensiver Notfall

1.1. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

2.2. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

3.3. Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen EndorganschädenEndorganschäden

4.4. Ermitteln des individuellen Risikos des PatientenErmitteln des individuellen Risikos des Patienten

5.5. Ermitteln der Behandlungsstrategie für die Ermitteln der Behandlungsstrategie für die individualisierte Therapieindividualisierte Therapie

Hypertensiver Notfall

Der absolute Blutdruckwert bestimmt nicht, ob es ein Notfall ist!

Notfall:Notfall: hoher Blutdruck und dadurch akute Endorganschädigung:

Hirnblutung, Enzephalopathie, Retinalblutung, Linksherzinsuff. mit Lungenödem, Angina pectoris, Aortendissektion

-> Therapie schnell und i.v., aber nicht zu stark (max. 25% des RR)

z.B. mit Nitroglycerin, Urapidil, Furosemid, Clonidin

Sehr hoher Blutdruck (>220/120) ohne Endorgansymptomatik:

Dringliche Therapie oral, Senkung über 24-48h

Zusammenfassung

1.1. Notfall ist Notfall, sonst:Notfall ist Notfall, sonst:

2.2. Verifizieren der BluthochdruckdiagnoseVerifizieren der Bluthochdruckdiagnose

3.3. Bestimmen des Schweregrades der HypertonieBestimmen des Schweregrades der Hypertonie

4.4. Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen Ermitteln von möglichen, bereits vorhandenen EndorganschädenEndorganschäden

5.5. Ermitteln des individuellen Risikos des PatientenErmitteln des individuellen Risikos des Patienten

6.6. Ermitteln der Behandlungsstrategie für die Ermitteln der Behandlungsstrategie für die individualisierte Therapieindividualisierte Therapie

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!!!