Kompetenzfeld Harnwegsinfekte

Dr. med. Jan Herden

Klinik und Poliklinik für Urologie

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www.uk-online.uni-koeln.de

Informationsportal

KF Harnwegsinfekte

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Strukturierung des KF HWI

Mikrobiologie

Gesundheits-ökonomiePädiatrie

Urologie

HWI

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Lernziele Urologie

Definition, Epidemiologie, Klassifikation, Diagnose, Klinik und Therapie

Mikrobiologie Pathogene, Antibiotika, MRSA, ESBL

Gesundheitsökonomie Kosten für Arztbesuche, Antibiotika, nach Umstellen auf KZ Antibiose

Pädiatrie HWI im Kindesalter, Indikation für Antibiose

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Definition und Epidemiologie

Ein Harnwegsinfekt ist eine entzündliche Reaktion des Urothels auf Bakterien, die mit einer Leukozyturie und einer Bakteriurie einhergeht

20-30% der erwachsenen Frauen haben ein- oder mehrmals pro Jahr einen symptomatischen HWI

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Mechanismen der Keimbesiedelung

Aszendierende Infektion:

Häufigste Ursache von HWI

Darmbakterien im Bereich des Perineum und der Vulva aszendierendurch die Urethra, Frauen > Männer

Hämatogene Infektion: seltenTbc., renale und perinephritische Abszesse, Epididymitis

Lymphogene Infektion: selten und ungesichertSpekulationen über die lymphogene Ausbreitung von rektalen Bakterien zuProstata, Blase und inneren weiblichen Geschlechtsorganen.

Direkte Ausbreitung von Nachbarorganen: seltendurch intraperitoneale Abszesse, Fistelung (M. Crohn, Sigmadivertikulitis,Karzinome)

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Erregerspektrum (akute unkomplizierte Zystitis)

Erreger %

Gramnegativ

Escherichia coli 77

Proteus mirabilis 5

Klebsiella pneumoniae 2–3

Andere Enterobacteriaceae 2

Grampositiv

Staphylococcus saprophyticus 3

Staphylococcus aureus 2

Andere Staphylokokken 4

Enterococcus spp. 3

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Bakterielle Virulenzfaktoren

Typ 1-Pili

Diese Bakterien können an spezifischen Zuckersequenzen des Epithels haften

→ verantwortlich für die Bindung am Urothel Typ 2 Pili

Diese Bakterien können an Glykolipid-Rezeptoren der Epithelien haften

→ ermöglicht die Infektion

Vermehrte Adhärenz wird von Fimbrien oder Pili vermittelt.

Die meisten HWI entstehen durch E. coli mit Typ1- und Typ 2-Pili.

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Weibliche Risikofaktoren

• Kurze Urethra

• Gesteigerte sexuelle Aktivität

• Verwendung von Diaphragma/ Spermaziden

• Schwangerschaft (hormonbedingte Weitstellung der Harnwege)

• Postmenopause - verminderte Östrogenkonzentration führt zur Atrophie der vaginalen Schleimhäute - verminderte Besiedelung durch Laktobazillen - vermehrten Besiedelung der Vagina mit Enterobacteriaceae und Anaerobiern

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Männliche Risikofaktoren

• Fehlende Zirkumzision bei Kindern

• Verminderte Sekretion von Zink durch die Prostata

• Geschlechtsverkehr mit einer infizierten Partnerin • Vorhauterkrankungen

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Klassifikation HWI (EAU, European Association of Urology)

Unkomplizierter HWI (Zystitis und Pyelonephritis)

Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis

Urosepsis

Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis

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Unterscheidung unkomplizierter und komplizierter HWI

Ein HWI gilt als unkompliziert, wenn ein normaler Harntrakt ohne funktionelle

und anatomische Veränderungen vorliegt.

Ein komplizierter HWI ist durch das Vorliegen komplizierender Faktoren

gekennzeichnet, welche die Urodynamik wesentlich beeinflussen (anatomisch,

funktionell, strukturell).

2 Kriterien müssen erfüllt sein:

1) Positive Urinkultur,

2) Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste

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Risikoliste komplizierter HWI Selbstkatheterismus Dauerkatheter, DJ-Schiene oder HarnröhrenstentRestharn > 100 mlObstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine)Vesicorenaler RefluxIleum conduit, orthotoper Blasenersatz aus IleumZ.n. Bestrahlung kl. BeckenJeder peri- und postoperativer HWINiereninsuffizienz, Diabetes mellitusImmunschwäche

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Harnwegsinfekte bei Männern

Gelten in der Regel als kompliziert, da häufig eine organische Ursache vorliegt, z.B. eine subvesikale Obstruktion (Prostatahyperplasie, Harnröhrenklappen)

Cave

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Zystitis Pollakisurie

Algurie

retrosymphysäre Schmerzen

Makrohämaturie

Symptome des HWI

Zusätzlich:

AZ↓ Fieber, Schüttelfrost Flankenschmerzen Pyurie Leukozytose CRP-Anstieg Übelkeit Erbrechen

Pyelonephritis

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Diagnostik

Anamnese

Körperliche Untersuchung

Urinstix/ Urinsediment

Urinkultur

Sonografie

(CT-Abdomen)

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Urinbefunde bei HWI

Leukozyturie

ggf. Nitrit pos.

ggf. Erythrozyturie

ggf. Proteinurie

Bakteriurie

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bei steriler Harnblasenpunktion → jeder Keimnachweis pathologisch

vorbestehender Harnblasenkatheterisierung und bei Mittelstrahlurin → Gefahr der Kontamination

Kass’sche Zahl:

105 Keime/ml (oder Kolonie-bildende Einheiten KBE/ml) = HWI

103 bis 104 Keime/ml = bei typischer Klinik ggf. klinisch relevant

Urinkultur

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Diagnostik Pyelonephritis Zusätzlich: Sonographie der Nieren:

Frage: Nierenstau (z.B. durch eingeklemmtes Harnleiterkonkrement)

Bei unklarem Sonobefund: CT Frage: Abszess

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Resistenzlage Deutschland E. coli (ARESC-Studie)

AntibiotikumAntibiotikum %R (R+I)%R (R+I)

FosfomycinFosfomycinMecillinamMecillinamNitrofurantoinNitrofurantoinCiprofloxacinCiprofloxacin

3,63,64,14,19,99,96,86,8

NalidixinsäureNalidixinsäureAmoxicillin/ ClavulansäureAmoxicillin/ ClavulansäureCefuroxim AxetilCefuroxim Axetil

10,810,817,117,110,810,8

TMP/ SMZTMP/ SMZAmpicillinAmpicillin

30,630,666,866,8

Wagenlehner F, Naber KG et al., 2010, Urologe

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Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)

Standardregime bei unkomplizierter Zystitis

Fosfomycin (Monuril ®) 3 gr 1x1 Nitrofurantoin 100 mg 1-0-1 (5-7 Tage) TMP-Sulphamethoxazol (SMX) 160/800mg 1-0-1 3 Tage

(Cotrim ®) * *wenn lokale Resistenzlage < 20%

Alternativ: Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1 3 Tage 500 mg 1-0-0 3 Tage

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Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)

Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin 500 1-0-1 Cephalosporin Gruppe 3 a (Ceftriaxon, …) Aminopenicillin/BLI (Piperacillin/Combactam,…) Aminoglykosid (Gentamycin,…)

Therapiedauer 7-10 Tage

Standardregime bei unkomplizierter PyelonephritisPyelonephritis

Bei Fehlen von Fieber und Leukozytose orale AB Bei stark ausgeprägter Klinik intravenöse AB

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Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)

Standardregime bei komplizierter PyelonephritisPyelonephritis

DauerDauer

Cephalosporin Gruppe 2/ 3aCephalosporin Gruppe 2/ 3a Fluorchinolon*Fluorchinolon* Aminopenicillin/ BLHAminopenicillin/ BLH AminoglykosidAminoglykosid

3-5 Tage nach 3-5 Tage nach Entfieberung oder Entfieberung oder

Kontrolle/ Elimination Kontrolle/ Elimination des komplizierenden des komplizierenden

FaktorsFaktors

Substanzen für die initiale empirische Substanzen für die initiale empirische Behandlung bei schweren InfektionenBehandlung bei schweren Infektionen

Cephalosporin Gruppe 3bCephalosporin Gruppe 3b Fluorchinolon*Fluorchinolon* Acylaminopenicillin/ BLHAcylaminopenicillin/ BLH CarbapenemCarbapenem Kombination: Aminoglykosid, FluorchinolonKombination: Aminoglykosid, Fluorchinolon

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Therapie Pyelonephritis Bei Nierenstau

Harnableitung durch Doppel-J-Schiene oder Nephrostomie

Bei Abszess CT-gesteuerte Punktion

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Asymptomatische BakteriurieAsymptomatische Bakteriurie

Therapie für:- Schwangere Frauen- Vor erwartungsgemäß Schleimhaut traumatisierenden Interventionen im Harntrakt

Keine Therapie für:- Nicht schwangere Frauen- Frauen mit Diabetes mellitus- Ältere Personen, zu Hause lebend- Ältere Personen, in Heimen lebend- Patienten mit Dauerkatheter

Therapie-Empfehlungen der EAU (Guidelines 2010)

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Asymptomatischer HWI in Schwangerschaft

- signifikante Bakteriurie: in 2 Kulturen Mittelstrahlurin ≥105 KbE/µl

-in ~ 30% Übergang in akute Pyelonephritis

- orale Antibiose für 3 Tage Aminopenicillin Cephalosporin

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Chronische/ Rezidivierende HWI

symptomatische Episoden ≥2 pro Halbjahr oder ≥3 pro Jahr

Ca. 10-20 % der Frauen betroffen

→ Erweiterte Diagnostik erforderlich

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Zusätzliche Diagnostik:

- Urinkultur- Sonografie- i.v. Urogramm- MCU (= Miktions-cysto-urethrogramm)- ggf. Zystoskopie

Chronische/ Rezidivierende HWI

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i.v. Urogramm (normal)

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i.v. Urogramm (Abflußstörung links)

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MCU

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Zystoskopie: normale Blasenschleimhaut

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Zystoskopie: Akute Zystitis

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Zystoskopie: Hämorraghische Zystitis

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Prophylaxe bei rezidivierendem HWI

Nitrofurantoin 50 mg 1x1

Ciprofloxacin 100 mg 1x1

Trimethoprim 100 mg 1x1

Trimethoprim-Sulphamethoxazol

40/200 mg 1x1 oder 3x/Woche

Chronische/ Rezidivierende HWI

AB-Therapie für 6-12 Monate

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Antibiotische Prophylaxe chron. HWI

AB für 6-12 Monate nach Langzeitprophylaxe 8x seltener

HWI jedoch: nach Absetzen der AB in 60%

der Fälle Rezidiv innerhalb von 3-4

Monaten

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Weitere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe

gesteigerte Diurese (mind. 1,5 L/d) Harnansäuerung (z.B. Methionin 500mg 3x1) Cranberrysaft (Verhinderung von Adhäsionsvorgängen von

Bakterien) Impfungen (z.B. Urovaxom, Strovac,...) korrekte Genitaltoilette (ph-neutrale Seife,...) einmalige Antibiose nach GV lokale Östrogenbehandlung (Menopause)

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Klassifikation HWI gem. EAU Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und Pyelonephritis)

Komplizierter HWI mit oder ohne Pyelonephritis

Urosepsis

Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis

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Definition Urosepsis HWI mit Systemic inflammatory responsesyndrome (SIRS)

Leukozytose >12.000 oder < 4.000

Temperatur > 38 Grad oder < 36 Grad

Herzfrequenz > 90/minAtemfrequenz > 20x/min oder PaCO2 < 32 mmHg

Hyptonie RR < 90 mmHg

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Diagnostik Urosepsis Körperliche Untersuchung Sonographie Ggf. Computertomographie Labor (Leukoytose?, CRP?, AT III) Urinkultur, Resistogramm

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Therapie Urosepsis Schnelles Handeln erforderlich: Letalität 20-

40% Obstruktion bei Harntransportstörung durch

Nephrostomie oder Doppel-J-Schiene beseitigen

Resistenzgerechte Antibiose Intensivmedizinische Betreuung

Flüssikgeitsgabe, ggf. Katecholamine, Bilanzierung

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Vielen Dank für Ihre

Aufmerk-samkeit!